MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky Kvalita života u osob po bilaterální kochleární implantaci Diplomová práce Brno 2015 Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Lenka Hricová, Ph.D. Autor práce: Bc. Renáta Kuběnová

2 Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, s vyuţitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. V Brně dne Renáta Kuběnová

3 Poděkování Děkuji PhDr. Lence Hricové, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce, poskytnuté rady a připomínky a vstřícný přístup při jejím zpracování. Děkuji také vše informantům a respondentům za jejich ochotu, čas a poskytnuté informace k výzkumné části práce.

4 Obsah Úvod Sluch Anatomie a fyziologie sluchového ústrojí Klasifikace sluchových vad a jejich etiologie Základní pojmy z akustiky Diagnostika sluchového postiţení Sluchové postižení Vývoj dítěte se sluchovým postiţením Systém rané péče o dítě se sluchovým postiţením Individuální sluchová protetika Komunikace osob s kochleárním implantátem Kochleární implantát Stavba a funkce kochleárního implantátu Historie kochleárních implantací Kochleární implantace Bilaterální kochleární implantace Kvalita života u osob po bilaterální kochleární implantaci Cíl výzkumu a metody Charakteristika výzkumného vzorku Případové studie a vyhodnocení dotazníkového šetření Závěry výzkumného šetření Závěr Shrnutí Seznam použité literatury Seznam příloh... 76

5 Úvod Kochleární implantát je funkční smyslová náhrada pro pacienty s velmi závaţnou oboustrannou senzoneurální poruchou sluchu, jejíţ funkce spočívá v obcházení poškozených vláskových buněk a přímé stimulaci vlákna sluchového nervu elektrickými impulsy, imituje tedy funkci poškozené kochley. Oboustranný implantát na rozdíl od jednostranného implantátu umoţňuje především, lepší lokalizaci zdroje zvuku, lepší rozumění v hluku v souvislosti se sociálním prostředím, zlepšení schopnosti komunikace a tím i lepší přístup ke vzdělávání a u včasně oboustranně implantovaných se nově ukazuje významný přínos při vyzrávání sluchových drah mozku. Tématem kochleárních implantací jsem se zabývala uţ ve své bakalářské práci, kde jsem zaměřila výzkum na výsledky podstoupení kochleární implantace v dospělém věku. Rozšiřující se diskuze na téma oboustranných kochleárních implantací, které jsem zaznamenala především na internetových diskuzích, mě podnítili, abych částečně navázala na bakalářskou práci a v diplomové práci se věnovala problematice oboustranných implantací, které začaly být od poloviny roku 2014, kdy se u nás začalo oboustranně implantovat, aktuální. Diplomová práce se skládá ze tří teoretických a jedné praktické kapitoly. První kapitola se věnuje sluchovému ústrojí, jeho anatomii a fyziologii, dále popisuje základní pojmy z akustiky, vysvětluje dělení sluchových vad, jejich příčiny vzniku a zahrnuje také jejich diagnostiku. Druhá kapitola popisuje specifika vývoje dítěte s postiţením sluchu a systém rané péče o děti s tímto typem postiţení. Zahrnuta je zde také individuální sluchová protetika, s výjimkou kochleárního implantátu, kterému se věnuje kapitola následující, a způsoby komunikace osob s kochleárním implantátem. Třetí kapitola uţ se věnuje samotnému kochleárnímu implantátu, popisu jeho stavby a funkce, historii kochleárních implantaci u nás i ve světě, popisu celého procesu kochleární implantace zahrnující předoperační vyšetření, samotnou operaci a pooperační rehabilitaci. Poslední část třetí kapitoly poskytuje základní informace o bilaterálních kochleárních implantacích o situaci bilaterálních kochleárních implantacích v České republice. Čtvrtá kapitola zahrnuje kvalitativní a kvantitativní výzkum, jeho výsledky jsou zpracovány do případových studií a do grafů a tabulek. Cílem výzkumu je zjistit zkušenosti oboustranně implantovaných osob, příp. rodičů implantovaných dětí se zákrokem a 5

6 jejich spokojenost s uţíváním dvou implantátů a také názor veřejnosti zajímající se o tuto problematiku (uţivatelů kochleárního implantátu, kandidátů na implantaci, rodičů dětí s implantátem apod.) na situaci bilaterálních kochleárních implantaci v České republice a na význam uţívání druhého implantátu. 6

7 1 Sluch 1.1 Anatomie a fyziologie sluchového ústrojí Sluch je pro rozvoj osobnosti zcela zásadním smyslem. Je jedním ze smyslů, který pracuje nepřetrţitě, ani bychom si to nějak zvlášť uvědomovali. Lidské společenství se opírá o komunikaci na základě mluveného slova, coţ vyţaduje citlivé a velice rychlé zpracování zvukové energie. Nedostatečná moţnost vnímat sluchové podněty, zejména řečové informace, způsobuje nedostatečnou stimulaci sluchových a řečových center v mozku. Bez zajištění péče o jedince se sluchovým postiţením dojde k poruše rozvoje řeči, k omezení rozvoje myšlení a v důsledku k omezení sociálního uplatnění (Skřivan, J. 2000; Dlouhá, O., Černý, L. 2012). Sluchový orgán se u savců nachází v nejtvrdší kosti v těle, ve spánkové kosti, a obsahuje jak nejmenší kůstky, tak nejmenší svaly (Skřivan, J. 2000). Sluch je dán správnou funkcí všech částí sluchového analyzátoru, to je částí periferní, která zajišťuje zachycení zvuku, jeho transformaci na nervový vzruch a převedení do nitrolební a tvoří ji ucho zevní, střední a vnitřní (auris externa, media, interna) a části centrální, která je tvořena čtyřmi neurony sluchové dráhy a mozkovou kůrou. (Hofmanová, M. 2008; Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Periferní část sluchového ústrojí je anatomicky a vývojově svázána s ústrojím rovnováţným (organum vestibulocochleare ústrojí statické a sluchové) (Hloţek, Z. 2012). Periferní sluchový systém Zevní ucho se skládá z boltce a vnějšího zvukovodu. Boltec je kornoutovitá chrupavka pokrytá jemnou kůţí a napomáhá směrovému slyšení. Zevní zvukovod (pokračování boltce) má tvar trubice, je dlouhý 2 3 cm, má část chrupavčitou i kostěnou a je zakončen bubínkem, za kterým se nachází střední ucho. (Mrázková, E. 2006; Hofmanová, M. 2008). Zvukovod je díky svému anatomickému uspořádání současně akustickým rezonátorem. (Hloţek, Z. 2012) Střední ucho je pruţně spojeno s blankou bubínkovou, na kterou se přenášejí zvukové kmity ze zvukovodu. Má tvar dutiny, která je vyplněna vzduchem a vyúsťuje Eustachovou trubicí do nosohltanu. Stěny trubice jsou splasklé, ale při kaţdém 7

8 polknutí se tuba rozevírá, čímţ je umoţněno vyrovnávání vzdušného tlaku v dutině s tlakem okolí. Ve středním uchu jsou uloţeny tři kůstky (kladívko, kovadlinka, třmínek). Sluchové kůstky jsou nejmenšími z 206 kostí dospělého člověka a spolu tvoří tzv. řetěz kůstek. Na bubínek je připojeno kladívko, na něj navazuje kovadlinka a třmínek (nejmenší kůstka), který je vloţen do oválného okénka vnitřního ucha (Kollár, A. 2008; Hofmanová, M. 2008). Vnitřní ucho je uloţeno ve skalní kosti (část kosti spánkové) a nacházejí se v něm receptory rovnováţného a sluchového ústrojí. Sluchové ústrojí je tvořeno hlemýžděm (cochlea), který vypadá jako chodbička v kosti stočená do podoby hlemýţdí ulity, která má dva a půl závitu. V této kostěné chodbičce plave ve zvláštní tekutině perilymfě zcela uzavřená soustava blanek, která je také vyplněna tekutinou endolymfou. Rozdílným sloţení perilymfy a endolymfy se vytváří chemická energie, kterou se napájejí smyslové buňky. (Skřivan, J. 2000; Lejska, M. 2003). Vlastním orgánem sluchu je tzv. Cortiho orgán, který je uloţený v hlemýţdi na bazilární membráně. V Cortiho orgánu se mění mechanické vlnění zvuku na nervové podněty. Vlastními receptory Cortiho orgánu pro vnímání zvuku jsou vnitřní a vnější vláskové buňky (tyto buňky mají na svém horním konci drobný porost -,,vlásky (mikrocilie) Vláskové buňky jsou kryté membránou a stereociliemi. (Hloţek, Z. 2012; Dlouhá, O., Černý, L. 2012). Vnější vláskové buňky zesilují slabé akustické mechanické podněty, silné podněty naopak tlumí. Vnitřní vláskové buňky se podílejí na převodu mechanického akustického podráţdění na nervový vzruch. Poškození vláskových buněk je neléčitelné, jejich zánik je trvalý.(hloţek, Z. 2012; Kollár, A. 2008). Obr. Č. 1: Sluchové ústrojí 8

9 Centrální sluchový systém Sluchová dráha jako senzitivní nervová dráha je označováno seskupení nervových buněk a vláken, přes které jsou propojeny smyslové receptory s mozkovou kůrou (část vzestupná, aferentní, dostředivá) a opačně. Nervové buňky, které se na této dráze seskupují do okrsků, jsou označovány jako nervové uzly, jádra. V nich dochází k,,přepojování na vyšší nebo niţší etáţ i k částečnému nebo úplnému vzájemnému převedení signálu na protilehlou stranu (kříţení nervové dráhy). Ve sluchové dráze se popisují čtyři hlavní jádra a jádra přídavná vmezeřená. Bipolární nervové buňky prvního jádra jsou jedním pólem svými výběţky v kontaktu s vláskovými buňkami a jejich osové výběţky (axony) tvoří sluchový nerv a napojují se na jádra v prodlouţené míše (první podkorová centra). Vstupem sluchového nervu do prodlouţené míchy končí periferní část sluchové dráhy a začíná její centrální část. Druhé jádro v prodlouţené míše je tvořeno seskupením dvou jader a na jejich úrovni dochází ke kříţení sluchové dráhy nebo mezistranové komunikaci. Část nervových vláken ale prochází přímo bez kříţení. Za druhým jádrem je několik vmezeřených jader. Třetí jádro tvoří colliculus lateralis, čtvrté jádro je tvořeno nervovými buňkami, jejichţ axony končí v temporálním laloku (korová centra). Sluchová dráha a její vazby na další nervové dráhy se uplatňují při prostorovém vnímání zvuku a v řadě vrozených reflexů (Hloţek, Z. 2012). Fyziologie sluchu Zvuk, který má dostatečnou hlasitost a dostatečný akustický tlak se šíří vzduchem jako zvuková vlna zevním zvukovodem a způsobí vychýlení bubínku. Pohyb bubínku se pak přenáší středoušním systémem na řetěz kůstek a přes ně na oválné okénko vnitřního ucha. (Škodová, E., Jedlička, I. 2007; Dlouhá, O., Černý, L. 2012). Škodová E., Jedlička I. (2007, s. 450) uvádí, ţe podmínkou správného přenosu energie zvukového vlnění je volný zevní zvukovod a vzdušné středouší umožňující volný pohyb sluchových kůstek. pohybem oválného okénka vzniká vlna v perilymfě (převodní funkce ucha) a postupuje podél blanitého hlemýţdě přes jeho vrchol zpět k okrouhlému okénku, které vykoná opačný pohyb neţ okénko oválné ve smyslu ke středoušní dutině. Vlna postupující perilymfou podle své frekvence v určitém místě nejvíce podráţdí hlemýţď, 9

10 pohybem tektoriální membrány dojde k podráţdění stereocilií a na vláskových buňkách vzniká první nervový potenciál. Potenciál se šíří sluchovým nervem a sluchovou dráhou aţ do mozkové kůry, kde je vnímán jako zvukový vjem (percepční funkce ucha) (Škodová, E., Jedlička, I. 2007; Šlapák, I. 1995). 1.2 Klasifikace sluchových vad a jejich etiologie Porucha sluchu je takové postižení sluchové funkce, které je přechodného charakteru a kvalita sluchu se může vrátit po vhodné intervenci k normálním hodnotám. Vada sluchu je trvalým stavem bez moţnosti nápravy (Houdková, Z. 2005, s. 18). Sluchové poruchy dělíme podle místa vzniku na: - Převodní nedoslýchavost (hypacusis conductiva) nedoslýchavost je způsobena poškozením mechanismu převodu mechanické energie ve vnějším nebo středním uchu (zvukovod, bubínek, řetěz kůstek aţ po oválné okénko včetně) Převodní poruchy a vady sluchu jsou poměrně časté, ale nikdy nevedou k úplné hluchotě, protoţe percepce je zachována pomocí kostního vedení zvuku. V tomto případě se jedná pouze o zeslabení, které je pro všechny kmitočty zhruba stejné, a nedochází k ţádnému zkreslení vjemu zvuku. Maximální pokles sluchu nepřekročí 60 db (Hloţek, Z., 2012; Hrubý, J. 2010). Etiologie: vrozené vývojové vady (zevního a středního ucha, atrézie zvukovodu, malformace sluchových kůstek), rozštěpové vady v orofaciální oblasti, ucpání vnějšího zvukovodu cerumenem (ušním mazem), zánětlivé příčiny (akutní nebo chronické středoušní záněty), hypertrofie adenoidní tkáně, procesy v oblasti středního ucha přerušení řetězu kůstek po traumatu, cholesteatom cysta ve středním uchu, otoskleróza znehybnění ploténky třmínku nárůstem kostní tkáně v oblasti oválného okénka) (Dlouhá, O., Černý, L. 2012; Hrubý, J. 2010). - Percepční nedoslýchavost (hypacusis perceptiva - sensoneuralis) jedná se o poškození ve vnitřním uchu nebo vyšších etáţích sluchové dráhy. Důsledkem je narušené vnímání (percepce) zvuku charakteristické větším poklesem sluchu v oblasti vysokých tónů, hluboké tóny jsou vnímány lépe. Pacienti tuto poruchu vnímají spíše jako změnu kvality poslechu vnímají relativně dobře okolní 10

11 hluky a hlasy, ale kvůli ztrátě vnímání vysokých tónů mluvené řeči špatně rozumí. (Hrubý, J. 2010; Škodová, E., Jedlička, J. 2007). Percepční nedoslýchavost se dále dělí na: Nedoslýchavost kochleární (periferní, neurosenzorická) lokalizována v Cortiho orgánu Etiologie: poškození struktur vnitřního ucha: pre-, peri- a postnatální infekce, krvácení do CNS, novorozenecká ţloutenka, traumata, ototoxické látky, Menierova choroba (ušní šelest, závrať, nedoslýchavost), presbyakuzie (postupné odumírání vláskových buněk vlivem stárnutí), poškození hlukem, metabolické změny (např. diabetes mellitus) Nedoslýchavost suprakochleární (centrální) lokalizována kdekoliv v dalším průběhu sluchové dráhy Etiologie: demyelinizační léze, ateroskleroza, roztroušená skleróza, zánětlivá poškození (boreliosa, neuroviry, meningitida, meningoencefalitida, neurinom akustiku vestibulární schwannom (nádor vestibulokochleárního nervu), traumata, komoce, kontuze (Dlouhá, O., Černý, L. 2012; Hrubý, J. 2010). - Smíšená nedoslýchavost (hypacusis mixta) na výsledném poškození sluchu se podílí nedoslýchavost převodní i percepční, převodní sloţka můţe být přechodnou poruchou např. při středoušních zánětech, tubárních katarech apod. (Hloţek, Z.2012; Dlouhá, O., Černý, L. 2012). Podle stupně postižení rozlišujeme: Normální sluch Lehké poškození sluchu Střední poškození sluchu Těţké poškození sluchu 0 25 db db db db Velmi těţké poškození sluchu 81 db a více Klasifikace sluchových vad dle WHO (in Horáková, 2012, s. 15). 11

12 Z audiometrického hlediska se za normální sluch povaţuje slyšení nejslabších zvuků, tzn., ţe člověk bez problémů rozumí např. šeptané řeči, slyší tikot hodinek nebo šumění listů ve větru. Lehká aţ středně těţká nedoslýchavost pak způsobuje komunikační problémy v hlučnějším prostředí, např. při hovoru více lidí najednou apod. U osob s těţkou nebo velmi těţkou nedoslýchavostí se bez vhodných kompenzačních pomůcek objevuje jen velmi špatná nebo ţádná reakce na mluvenou řeč nebo hlasitější zvuky, např. zvuk vysavače, hudba z reproduktoru apod. Za praktickou hluchotu se povaţuje stav, sluchu, který přesahuje ztráty 90 db, kdy osoba neslyší a nereaguje na zvuky, jako je hluk motoru auta ve vyšších obrátkách, hluk sekačky na trávu apod. (Horáková, R. 2012). Vznik sluchových vad způsobuje řada příčin. Podle doby vzniku rozlišujeme: - Vrozené vady sluchu (hereditární) vady a poruchy sluchu vzniklé před obdobím fixace řeči způsobují poruchu vývoje řeči, a tím i komunikačních schopností. Vady a poruchy menšího stupně vedou pouze k opoţděnému vývoji řeči. Vady a poruchy sluchu těţšího stupně mohou při dlouhodobém výskytu způsobit trvalý defektní vývoj řečové funkce. Komunikační obtíţe jsou tím větší, čím dříve sluchová vada vzniká. (Lejska, M. 2003). Geneticky podmíněné můţe se jednat o autozomálně dominantní formu, kdy je porucha genetické informace přenášená z generace na generaci. Tento typ je však vzácný. Častěji jsou genetické poruchy sluchu způsobeny autozomálně recesivní formou (aţ % z genetických vad). V současné době je známo přibližně 30 genů, které jsou odpovědné za autozomálně recesivní nesyndromickou ztrátu sluchu. Jeden z nejčastěji se objevujících je gen GJB2 pro connexin 26 (protein důležitý pro normální funkci vnitřního ucha). Mutace tohoto genu je dosti rozšířená. Sluchová vada se můţe vyskytovat izolovaně, jako jediné postiţení (nesyndromická) nebo společně s jinými vadami jako syndrom (syndromová), např. Usherův syndrom (současné postiţení sluchu a zraku), Pendredův syndrom (postiţení sluchu a štítné ţlázy) (Horáková, R. 2012, s. 19). Kongenitálně získané 12

13 prenatálně negativní vlivy na plod v průběhu těhotenství, zejména v 1. trimestru (toxoplasmóza, CMV, antibiotika s ototoxickým účinkem, RTG záření apod. perinatálně během porodu nebo bezprostředně po něm (protahovaný porod, asfyxie, nízká porodní hmotnost (pod 1500 g), vlásečnicové krvácení do labyrintu, krevní inkompatibilita, novorozenecká ţloutenka - Získané vady sluchu (postnatální) Získané před fixací řeči (prelingválně, přibliţně do 6. roku) řeč se nevyvíjí, získané řečové stereotypy se rozpadají a dítě se dále komunikačně vyvíjí jako neslyšící, příčinami mohou být infekční choroby (meningitida, meningoencefalitida, příušnice, herpetické infekty, horečnaté stavy, zarděnky apod.), onemocnění CNS (roztroušená skleróza), traumata hlavy a uší, úrazy hlavy, ozáření a chemoterapie, opakované hnisavé záněty středního ucha Získané po fixaci řeči (postlingválně, kdykoliv po ukončení vývoje řeči) poranění v oblasti hlavy a vnitřního ucha, dlouhodobé působení silné hlukové zátěţe (nad 85 db), hlučné pracovní prostředí, akustické trauma, hormonální, metabolické poruchy, imunitní a krevní poruchy, presbyakuzie, degenerativní onemocnění apod. (Lejska, M. 2003; Horáková, R. 2012). 1.3 Základní pojmy z akustiky Zvuk je označení pro všechny tlakové změny, které se šíří v pružném prostředí a které jsou schopné vyvolat u lidí sluchový vjem (Hloţek, Z. 2012, s. 9) Druhy zvuků: Tón zvuk s pravidelným kmitočtem - Čistý tón nejjednodušší zvuk, kmity úplně pravidelné, čisté tóny jsou harmonické a v přírodě se téměř nevyskytují. Protoţe prakticky kaţdý zvuk je sloţitější, při vyšetření sluchu se vyuţívají nejčastěji právě čisté tóny (Hrubý, J. 2010; Mrázková, E. 2006). - Složený tón spojení harmonických kmitů, prakticky všechny přirozené tóny jsou sloţené 13

14 - Výška tónu je dána kmitočtem, čím je kmitočet vyšší, tím vyšší i tón, fyzikálním vyjádřením výšky tónu je frekvence (jednotka Hz). Šum představuje zvuk s nepravidelným kmitočtem, nejčastější zvuky v přírodě (Hloţek, Z. 2012; Mrázková, E. 2006). Řeč je po akustické stránce složitý komplexní signál. Tento rychlý sled zvuků, které mají v závislosti na čase různé složení, sílu i výšku, je vytvářen artikulací (Hloţek, Z. 2012, s. 17). Výška lidského hlasu závisí na délce hlasivek (u muţů asi 18 mm, u ţen asi 12 mm) a jejich napínání, které se působením příslušného svalstva můţe měnit. Různé zabarvení hlasu, které rozeznáváme hlavně podle samohlásek, vzniká rezonancí hrtanové, ústní a nosní dutiny. (Mrázková, E. 2006). Jednotlivé hlásky jsou kmitočtově a časově formovány ve třech rezonačních prostorech, které určují tzv. formanty hlásek (hlavní kmitočtové složky hlásek). Kaţdá hláska je charakterizována alespoň jedním charakteristickým formantem. Většinou ji ale charakterizují alespoň formanty dva (jejich velikost, postavení a vzájemný poměr). Jestliţe jedinec s nedoslýchavostí rozpozná pouze jeden z hlavních formantů hlásky, pak nemusí hlásku rozpoznat a můţe dojít k záměně s hláskou podobnou. Podle toho, v jakém rezonančním prostoru hláska vzniká, jakým způsobem a s jakým podílem hrtanového hlasu, můţeme hlásky dělit na hluboké (o, ó, u, ú, m, h, l, p), střední (a, á, e, é, d, t, j, ch) a vysoké (s, z, c, f, i, í). Formanty hlubokých hlásek spadají do frekvenční oblasti pod 800 Hz, vysoké hlásky se pohybují ve frekvenční oblasti nad 3000 Hz (Hloţek, Z. 2012, s. 17). Zdravý lidský sluch je schopen slyšet zvuky v kmitočtovém rozsahu asi 16 Hz aţ Hz (Hrubý, J. 2010). Pro běţný ţivot člověka je nejvíce významná oblast Hz. Pro komunikaci je pak nejdůleţitější oblast Hz. V této oblasti se totiţ nachází hlavní část akustické energie řeči, proto tyto frekvence nazýváme frekvence řečové. (Lejska, M. 2003). Muţský hlas se pohybuje v kmitočtovém rozsahu od 125 do 6000 Hz, ţenský a dětský hlas bývá posazen přibliţně o Hz výš. Osoba s nedoslýchavostí, jejíţ porucha postihuje frekvence nad Hz tak můţe mít větší obtíţe s porozuměním ţenského a dětského hlasu neţ hlasu muţského. Pro plnohodnotný technický přenos řeči (telefon apod.) je nutné přenášet 14

15 akustický signál v pásmu od 300 do 3000 Hz. Pokles citlivosti sluchu na kmitočtech vyšších neţ 3000 Hz se neprojeví horším porozuměním řeči. Dlouhou dobu si jedinec se sluchovým postiţením takové postiţení ani nemusí uvědomovat. Nemívá totiţ komunikační obtíţe ani ve zhoršených akustických podmínkách (hluk, prodlouţený dozvuk apod.) (Hloţek, Z. 2012). Sluchový práh (práh slyšení) je nejmenší intenzita, která u dané osoby způsobí sluchový vjem, práh není pro všechny frekvence stejný (Mrázková, E. 2006, s. 19). Rozlišujeme: - Ideální práh na hladině intenzity 0 db - Individuální práh práh sluchu konkrétního člověka - Práh nepříjemného slyšení nejniţší intenzita zvuku, která vyvolává akusticky nepříjemný vjem - Práh hmatu nejniţší intenzita zvuku vyvolávající hmatový vjem (kolem 120 db) - Práh bolesti nejniţší intenzita zvuku způsobující bolest (kolem db) (Lejska, M. 2003; Hrubý, J. 2010) Sluchové pole označuje oblast zvuků, které je zdravý slyšící člověk schopen vnímat, rozlišovat příp. jim rozumět, zaznamenat jej lze pomocí intenzity a frekvence (Lejska, M. 2003, s. 21) Vzdušné vedení zvuku zvukové vlny jsou vedeny přes vnější zvukovod, bubínek, střední ucho, a tím se rozkmitají tekutiny vnitřního ucha Kostní vedení zvuku nitroušní tekutiny se rozkmitají přímým přenosem vibracemi lebky, na rozdíl od vzdušného vedení tedy dochází k přímému přenosu kostmi lebky přes kostní pouzdro labyrintu. U člověka bez postiţení sluchu se kostní vedení při běţném slyšení uplatňuje velmi málo. (Mrázková, E. 2006) 1.4 Diagnostika sluchového postižení Nauka o sluchu a jeho vyšetřování se nazývá audiologie (Dlouhá, O., Černý, L. 2012). Vyšetřovací metody v audiologii dělíme na subjektivní a objektivní. Při pouţití subjektivních metod se nelze obejít bez aktivní spolupráce klienta. U objektivních metod tato aktivní spolupráce klienta není potřebná, naopak akustické projevy nebo 15

16 motorická aktivita vyšetřovaného klienta mohou velmi negativně ovlivnit provedení vyšetření nebo ho úplně znemoţnit (Hloţek, Z. 2012). Anamnéza Podrobná anamnéza je základní informací, která je potřeba ke správnému audiologickému vyšetření. V rámci podrobné rodinné anamnézy jsou zjišťovány informace, zda se v rodině vyskytovaly poruchy sluchu (je nutno odlišit, jestli se jednalo o získanou poruchu, po zánětech středouší, při práci v hlučném prostředí, po prodělaném infekčním onemocnění, poruchy ve stáří). U dětí jsou zjišťovány podrobné informace o průběhu těhotenství, případných lécích uţívaných matkou nebo prodělaných onemocněních. Dále jsou v rámci anamnézy potřebné informace o tom, kdy potíţe začaly, jestli je příznak přítomen stále nebo jen občas, zda se zhoršuje nebo je stále stejný, jednostranný nebo oboustranný, pokud se jedná o šelest, jaký má charakter (tón vysoký, hluboký, šum apod.). Zda pacient trpí závratí nebo má bolesti v uchu (Novák, A. 2003). Vyšetření otorinolaryngologické Vyšetření sluchu předchází základní otorinolaryngologické vyšetření, jehoţ součástí je otoskopie. V rámci vyšetření je sledován stav nosní a krční sliznice, morfologický nález na patře, stav nosohltanu, tonzil. Tím lze objevit řadu indicií, které napomohou k vysvětlení výsledků audiologického vyšetření a obtíţí pacienta (Dlouhá, O., Černý, L. 2012). Klasická sluchová zkouška Mezi klasické sluchové zkoušky patří vyšetření hlasitou řečí, šepotem a vyšetření ladičkami. Klasické sluchové zkoušky patří mezi nejstarší metody vyšetření sluchu. Jejich cílem je orientačně stanovit závaţnost a stranovou orientaci nedoslýchavosti (vyšetření hlasitou řečí a šepotem), případně typ nedoslýchavosti (ladičkové zkoušky) (Hloţek, Z. 2012). - Vyšetření hlasitou řečí (vox magna), vyšetření šepotem (vox sibillans) - zjišťuje se vzdálenost, na kterou pacient dovede opakovat předříkávaná slova. Na hlasitou řeč i na šepot se vyšetřuje kaţdé ucho zvlášť, při vyšetření hlasitou řeči je nutné nevyšetřované ucho maskovat hlukem, aby nedošlo ke zkreslení výsledku vyšetření. K tomuto maskování se pouţívá Barányho ohlušovač. Při šepotu se nevyšetřované ucho pouze ucpává. Předříkávaná slova by měla 16

17 obsahovat hluboké tóny (např. škola, okno) i vysoké tóny (např. tisíc, měsíc), aby byly zachyceny eventuelní poruchy v celé oblasti frekvenčního rozsahu sluchu. U převodních poruch není rozdíl mezi šepotem a hlasitou řečí, u percepčních poruch jsou hůř slyšet vysoké tóny. Výsledkem vyšetření je vzdálenost v metrech, na kterou je vyšetřovaný schopen správně opakovat slova. Pro nepoškozený sluch je vzdálenost u hlasité řeči 10 m a u šepotu 6 m. (Škodová, E., Jedlička, J. 2007; Hofmanová, M. 2008). - Vyšetření ladičkami je součástí základního vyšetření sluchu, mělo by upřesnit typ sluchové poruchy Rinneho zkouška porovnává vzdušné a kostní vedení u kaţdého ucha zvlášť. Rozezvučená ladička se přiloží k uchu před zvukovod, a jakmile vyšetřovaný přestane tón ladičky slyšet, přitiskne se ladička patkou na kost za boltcem (processus mastoideus) (Škodová, E., Jedlička, J. 2007, s. 455). Je sledováno, kde pacient slyší ladičku déle. Pokud pacient slyší ladičku lépe vzdušným vedením (ladička před zvukovodem), výsledkem je Rinne pozitivní (pravděpodobná percepční nedoslýchavost) pokud pacient slyší ladičku déle kostním vedením (ladička na kosti za boltcem), výsledkem je Rinne negativní (pravděpodobná převodní nedoslýchavost) (Novák, A. 2003). Weberova zkouška srovnává kostní vedení v pravém a levém uchu. Rozezvučená ladička se přitiskne patkou na kost lebky ve střední čáře (na čelo, temeno hlavy, kořen nosu, eventuelně na bradu nebo zuby). Pacient má určit, odkud vnímá zvuk. V případě nepoškozeného sluchu by měl zvuk slyšet uprostřed hlavy, tedy z obou stran stejně. Pokud ho vnímá ze strany, pak na této straně je převodní porucha nebo na straně opačné porucha percepční (Škodová, E., Jedlička, J. 2007). Subjektivní audiometrie - Tónová audiometrie je základním vyšetřením v audiologii. Cílem vyšetření je stanovení prahu sluchu pro čisté tóny vzdušným a kostním vedením. Toto vyšetření neposkytuje úplnou informaci o činnosti sluchového orgánu, protoţe neurčuje, jak pacient řeči rozumí (Dlouhá, O., Černý, L. 2012). Provádí se v tichých vyšetřovacích komorách pomocí audiometru (generátor čistých frekvenčně nastavitelných tónů a šumů). Vyšetřuje se vţdy nejdříve lepší 17

18 ucho. Pacient sedí v tiché komoře s nasazenými sluchátky, do sluchátka je pouštěn přerušovaný tón o frekvenci 1000 Hz, který je postupně zesilován, aţ dosáhne síly, kterou pacient zaslechne. Tak je zaznamenána prahová intenzita pro tuto frekvenci. Dále je pak prahová intenzita zaznamenávána u niţších a vyšších frekvencí neţ 1000 Hz. Druhým krokem je vyšetření kostního vedení, k čemuţ se pouţívá kostní vibrátor přiloţený na kost za ušní boltec. Rozkmitáním kosti vzniká sluchový vjem ve vnitřním uchu. Postup je stejný jako při vyšetření vzdušného vedení (Lejska, M. 2003). Výsledkem vyšetření je grafické znázornění sluchového prahu pro vzdušné a kostní vedení, které se nazývá tónový audiogram (Dlouhá, O., Černý, L. 2012). - Slovní audiometrie (řečová) neposkytuje informace o tom, jak je zpracován slovní signál, ale jestli pacient slovům rozumí. V české slovní audiometrii se vyšetřuje srozumitelnost slov, která jsou uspořádána do fonetiky vyváţených dekád, proporcionálně k českému jazyku a jsou v nich zastoupena slova jedno, dvou a tříslabičná (Hofmanová, M. 2008). Pacientovi je z nahrávky prezentována sestava deseti slov v různých intenzitách, vyšetřovaný tato slova nahlas opakuje a počítá se procentuální úspěšnost opakovaných výrazů. Celá sestava má hodnotu 100%, tedy kaţdé slovo 10%. Kritériem je tzv. práh srozumitelnosti řeči (intenzita, na které bylo rozuměno 50 % slov). Rozdíl slovní audiometrie provedené před a po korekci sluchadly je významným ukazatelem efektu sluchadla (Škodová, E., Jedlička, J. 2007; Lejska, M. 2003). - Speciální nadprahové testy tyto testy mohou přinést informace pro diagnostiku kochleární a suprakochleární léze. Mezi nejrozšířenější patří: Recruitment SISI test Zkoušky na adaptaci a únavu Šumová audiometrie Audiometrické vyšetření ušních šelestů (Dlouhá, O., Černý, L. 2012) 18

19 Objektivní audiometrie Objektivní vyšetřovací metody na rozdíl od metod subjektivních nejsou ovlivněny mírou spolupráce pacienta, proto jsou vyuţívané u pacientů, u kterých není spolupráce moţná, zejména u malých dětí (Škodová, E., Jedlička, J. 2007). - Tympanometrie (impedanční audiometrie) vyšetření stavu převodního aparátu s pomocí změn tlaku v zevním zvukovodu, měří se zde odpor (impedance) a poddajnost (compliance) bubínku. Normální hodnoty vylučují postižení středního ucha, patologické hodnoty být i vlivem chyby vyšetření (nevylučují normální stav) (Hofmanová, M. 2008, s. 40) - Vyšetření stapediálního reflexu (vyšetření reflexů třmínkového svalu) - vyšetření spočívá v prezentaci dostatečně intenzivního tónu nebo šumu do zevního zvukovodu, tím je vyvolána kontrakce třmínkového svalu (musculus stapedius), který ovlivňuje přenos zvuku a vzniká tak stapediální reflex. Pomocí vyšetření lze stanovit i unavitelnost sluchového orgánu (tzv. decay test) (Novák, A. 2003; Dlouhá, O., Černý, L. 2012). - Otoakustické emise (OAE) vyšetření je zaloţeno na registraci akustické energie, kterou produkuji zevní vláskové buňky v Cortiho orgánu jako reakci na zvuk. Tuto akustickou energii lze velmi citlivým mikrofonem registrovat v zevním zvukovodu jako OAE. Akustické emise jsou prokazatelné pouze u ztrát menších neţ 20 db. Výhodou tohoto vyšetření je jeho časová nenáročnost a objektivita. Vyšetření OAE je tedy ideální pro screeningové programy nebo jako první vyšetření při podezření na postiţení sluchu (Dlouhá, O., Černý, L. 2012; Škodová, E., Jedlička, J. 2007). - Sluchové evokované potenciály jsou projevy mozkové elektrické aktivity, které mají časový vztah k definovaným zvukovým stimulům. Podávají informaci nejen o funkci sluchového systému, ale i o vztazích k topicky souvisejícím oblastem centrální nervové soustavy. Po stimulaci akustickými nebo verbálními podněty lze zaznamenat odpovědi v průběhu centrální sluchové dráhy a z oblastí primární sluchové kůry a primární asociační oblasti (Dlouhá, O., Černý, L. 2012, s. 84). Kmenové sluchové evokované potenciály (BERA brainstem evoked response audiometry) při tomto vyšetření jsou registrovány odpovědi struktur mozkového kmene na zvukové podněty. Vyšetření BERA je důleţité k potvrzení postiţení sluchu u malých dětí a také 19

20 k frekvenčnímu zpřesnění prahů jejich sluchu, aby bylo moţné co nejlépe nastavit parametry sluchadel (Novák, A. 2003; Dlouhá, O., Černý, L. 2012). Korové sluchové evokované potenciály (CERA cortical evoked response audiometry) registrovány jsou odpovědi z mozkové kůry. Vyšetření se vyuţívá ke sledování abnormit, které jsou vysvětlitelné percepčními řečovými problémy a poruchou centrálního sluchového zpracování (Dlouhá, O., Černý, L. 2012). Ustálené potenciály (SSEP steady state evoked potentials ) vyšetřují se ustálené evokované potenciály, coţ jsou opakované evokované potenciály se základní frekvenční sloţkou, která v časovém úseku zůstává konstantní v amplitudě a fázi. Ustálené odpovědi mohou být vyvolány frekvenčně specifickými podněty. Vyšetření je jednoduché a rychlé, provádí se ve spánku. Zachycené odpovědí jsou zaznamenávány do grafu a z něj je moţné odvodit tzv. odhadovaný audiogram prahového slyšení (Dlouhá, O., Černý, L. 2012; Horáková, R. 2012). Shrnutí Sluch je dán správnou funkcí sluchového analyzátoru, to je částí periferní, která zahrnuje zevní, střední a vnitřní ucho a části centrální tvořenou neurony sluchové dráhy a mozkovou kůrou. V souvislosti se sluchovým postižením rozlišujeme podle trvalosti stavu termíny sluchová vada a sluchová porucha. Sluchové vady lze dělit podle místa vzniku, doby vzniku a podle stupně postižení. Diagnostice sluchového postižení se věnuje nauka, která se nazývá audiologie, vyšetřovací metody se dle spolupráce pacienta dělí na subjektivní a objektivní. Kapitola také definuje základní pojmy z akustiky jako je zvuk, tón, šum, řeč, sluchový práh, sluchové pole, vzdušné a kostní vedení zvuku. 20

21 2 Sluchové postižení 2.1 Vývoj dítěte se sluchovým postižením Obecně lze říci, ţe čím dřív sluchové postiţení vznikne, tím závaţnější jsou důsledky. Celkový vývoj dítěte nejvíce omezují vrozené nebo prelingválně vzniklé percepční vady. Psychický vývoj dítěte se sluchovým postiţením závisí ve značné míře také na adekvátnosti jeho výchovného vedení (Vágnerová M. 2004). Rozdíl mezi dítětem se sluchovým postiţením a dítětem bez postiţení je zpočátku téměř nepostřehnutelný. Při porodu je sluchové ústrojí dítěte jiţ dobře vytvořené, ale schopnost slyšet se během prvního roku ţivota teprve vyvíjí (Říčan P., Krejčířová D. 2006). V prvních měsících ţivota jsou pro dítě důleţitější zrakové a taktilně kinestetické podněty neţ podněty sluchové. Předřečový vývoj se také příliš neliší, protoţe neslyšící dítě také začíná broukat jako dítě slyšící, ale tyto projevy postupně ustávají, jelikoţ dítěti chybí zpětná vazba a proto nezačne ţvatlat (Vágnerová M. 2004). Po půl roce začíná dítě reagovat na rostoucí počet tichých i velmi tichých zvuků a otáčí hlavičku za zvuky (Říčan P., Krejčířová D. 2006). Tyto projevy u dítěte se sluchovým postiţením chybí, dítě nereaguje úlekem, pohybem nebo pláčem na neočekávané hlasité zvuky, neotáčí hlavu ve směru zvuku, nenapodobuje zvuky okolí, neprobudí se, kdyţ je kolem hluk apod. Tyto odlišnosti by mohly rodiče přivést k podezření na poruchu sluchu (Herdová, S. in Horáková, R. 2012). Mezi 9. a 10. měsícem se u intaktního dítěte objevuje reakce na výzvu. Pomocí některých výzev, např. Jak jsi veliký? Udělej paci paci, můţeme zjišťovat, ţe dítě začíná rozumět řeči (Říčan P., Krejčířová D. 2006). V tomto období můţeme u dítěte se sluchovým postiţením pozorovat, ţe na tyto výzvy nereaguje, pokud mu pohyb nepředvedeme, dále ţe dítě neţvatlá nebo neukazuje na známou osobu či věc (Herdová, S. in Horáková, R. 2012). V batolecím věku dochází u dítěte bez postiţení k rychlému rozvoji řeči a s tím souvisejících kognitivních sociálních schopností a dovedností. Sluchová vada je příčinou závažnějšího opoždění řeči, které ovlivňuje rozvoj i v dalších oblastech. Míra opoţdění řeči vţdy závisí především na rozsahu sluchové vady a na kompenzaci postiţení. U dítěte dochází k podnětové deprivaci nejen v souvislosti se sluchovou vadou, ale také můţe souviset s postojem rodičů. Můţe jít o projev neinformovanosti a nezkušenosti, kdy rodiče nevědí, co by vlastně měli dělat. Rodina s dítětem se 21

22 sluchovým postiţením potřebuje odborné vedení, podporu a je třeba jí pomoci zvolit vhodný způsob komunikace se svým dítětem. Nejpozději do dvou let jeho věku by měl být stimulován rozvoj komunikačního systému, který nejlépe odpovídá jeho moţnostem. V případě, ţe dítě je neslyšící (má jen malé zbytky sluchu), je vhodným způsobem komunikace znakový jazyk. Ten se ale musí slyšící rodiče sami nejdříve naučit. Naopak pokud se jedná o neslyšící rodiče, pro něţ je znakový jazyk běţným způsobem dorozumívání, pak se tyto děti neslyšících rodičů rozvíjejí lépe a vzájemný kontakt je pro obě strany více uspokojující. Komunikace mluvenou řečí můţe být vzhledem ke stupni postiţení nevhodné. Dítě s malými zbytky sluchu nemůţe tímto způsobem komunikace získat dostatek srozumitelných informací a jeho řečové dovednosti pak zaostávají. Proto také bývají tyto děti často povaţovány za mentálně postiţené (Vágnerová M. 2004, s. 224). Vývoj mluvené řeči bývá u dětí s těţkým sluchovým postiţením opoţděn i v předškolním věku. Nedostatečnost sluchové percepce se projevuje artikulační nepřesností, narušením melodie a rytmu řeči, malou slovní zásobou a primitivnější stavbou věty. Dítě není schopné adekvátně vnímat mluvní vzor a ze stejného důvodu nemůže korigovat ani svůj vlastní projev (Vágnerová M. 2004, s. 225). Sluchové postiţení má velký dopad na psychický vývoj dítěte. Mezi významné faktory vyplívající ze sluchového postiţení a ovlivňující psychický vývoj dítěte patří: - Doba vzniku sluchové vady a stupeň ztráty sluchu jedná se o nejkritičtější faktory, k nezávaţnějším důsledkům dochází u hluchoty vrozené nebo získané v raném věku - Narušený vývoj řeči negativně ovlivňuje vývoj všech poznávacích procesů i socializace. Myšlenkové pochody se opírají především o konkrétní činnosti (např. o manipulaci s předměty a pozorování), obtíţněji se tvoří obecné pojmy, objevuje se chudá slovní zásoba a problémy s významovým obsahem i gramatickou formou textu - Pokud se nedívají, nemají žádné informace děti se sluchovým postiţením jsou ochuzeny o náhodné a bezděčné učení, chybí jim kontinuita dění, coţ má závaţné důsledky nejen pro jejich současné chování, ale i pro chápání událostí a předvídání budoucnosti - Omezené komunikační moţnosti působí negativně nejen na rozvoj poznávacích schopností, ale i na rozvoj sociální. Děti nechápou motivy jednání svého okolí, neorientují se v mezilidských vztazích, mají moţnost získat jen málo 22

23 smysluplných sociálních zkušeností, protoţe ty k nim pronikají chaoticky. Neslyšící dítě ve slyšící rodině je bezbranné, neschopné vyjádřit své potřeby a pocity. - Mnohé z hlavních příčin postiţení sluchu jsou zároveň příčinami dysfunkcí centrálního nervového systému (nedonošenost, perinatální hypoxie, zarděnkový syndrom, meningitida a další). Mnoho problémů v učení a chování nebo průkazné poruchy chování, eventuálně učení, nemusí tedy být jen důsledkem sluchové vady, ale je nutné je chápat ve vztahu k etiologii sluchové vady. - Situace v rodině v literatuře je uváděno, ţe 90% dětí se sluchovým postiţením se rodí slyšícím rodičům. Slyšící rodiče mohou postiţení svého dítěte vnímat jako vlastní selhání. Pokud se rodiče nedovedou s negativními pocity vyrovnat, má to v budoucnu špatný vliv na emoční a kognitivní vývoj dítěte, jeho sebevědomí a můţe dojít i ke komplikaci vztahu rodič dítě. - Citová a podnětová deprivace školy pro sluchově postiţené se zřizují jako internátní a více neţ polovina této populace tak ţije mimo rodinu prakticky aţ do dospělosti. Citová a podnětová deprivace pak poznamenává zrání osobnosti neslyšících a negativně ovlivňuje rodinné vztahy (Říčan P., Krejčířová D. 2006). 2.2 Systém rané péče o dítě se sluchovým postižením Raná péče o jedince se sluchovým postiţením by měla být komplexní, provázaná mezi resortem školství, zdravotnictví a resortem sociálním (Horáková R. 2012). Cílem včasné intervence je minimalizovat neţádoucí dopady sluchového postiţení na osobnost jedince s postiţením a zajistit podmínky pro maximální rozvoj jeho osobnosti a uplatnění ve společnosti (Langer J., Souralová E. 2013; Horáková R. 2012). Národní plán vyrovnávání příleţitostí pro občany se zdravotním postiţením popisuje ranou péči jako systém služeb a programů poskytovaných dětem ohroženým v sociálním, biologickém a psychickém vývoji, dětem se zdravotním postižením a jejich rodinám, s cílem předcházet postižení, eliminovat nebo zmírnit jeho následky a poskytnout rodině i dítěti možnosti sociální integrace (in Horáková R s. 31). Raná péče poskytuje rodině podporu, podává ucelené informace z oblasti zdravotní a sociální péče, kompenzačních pomůcek a rehabilitace, zvyšuje samostatnost rodiny a její nezávislost na státních institucích. Měla by probíhat v přirozeném prostředí dítěte, 23

24 tedy v rodině a za účasti rodičů (Houdková Z. 2005) Sluţby rané péče jsou chápány jako sluţby sociální prevence (Zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních sluţbách) (Horáková R. 2012). Raná péče Tamtam Poskytovatelem sluţby rané péče je Raná péče Čechy pro klientské rodiny z Čech, pro rodiny z moravských a slezských krajů poskytuje stejnou sluţbu Raná péče pro Moravu a Slezsko. Raná péče Čechy i Raná péče pro Moravu a Slezsko jsou významnou součástí komplexu sluţeb pro rodiče a děti se sluchovým postiţením, poskytovanou organizací Centrum pro dětský sluch Tamtam, o. p. s. (dříve Federace rodičů a přátel sluchově postiţených, o. s.) ( Centrum pro dětský sluch Tamtam, o. p. s. poskytuje sluţby rané péče rodinám dětí se sluchovým a kombinovaným postiţením od narození do 7 let věku. Sluţby rané péče Tamtam mohou vyuţít také rodiče, kteří sami mají sluchové postiţení, bez ohledu na to, zda jejich dítě slyší nebo ne. Raná péče Tamtam vychází vstříc potřebám kaţdé rodiny, především potřebě klidu a bezpečného domácího prostředí bez nutnosti dojíţdění za odborníky, proto jsou terénní sluţby poskytovány bezplatně na území celé České republiky. ( Konzultace s poradcem probíhají v rodinách v rozmezí 4 6 týdnů. Kaţdá rodina má svého poradce rané péče, na kterého se můţe i mezi jednotlivými konzultacemi obracet telefonicky nebo em. Poradci rodinám v prvních obdobích po sdělení diagnózy dítěte pomáhají s řešením aktuálních problémů týkajících se odborných vyšetření, kompenzačních pomůcek, komunikačního systému, sociálních potřeb, rodinných vztahů, výchovných a vzdělávacích otázek a mnoha dalších - podle individuálního zadání každé klientské rodiny. Provázejí děti a jejich rodiny obdobím od stanovení diagnózy až k nástupu do předškolního zařízení. Poradci zapůjčují dětem do domácího použití vhodné pomůcky a hračky. Pokud má rodina zájem, může dostat kontakt na jinou rodinu, která jí je ochotná předat své zkušenosti s dítětem. Klientské rodiny mohou vyuţívat i další služby Centra pro dětský sluch Tamtam, například setkávání rodičů a dětí spojené s přednáškami, ambulantní logopedické, psychologické a pedagogické poradenství nebo přípravu na audiometrické vyšetření ( Rodiče také mohou navštěvovat kurz znakového jazyka, videotrénink interakcí, mohou vyuţít tlumočnické sluţby nebo se účastnit různých 24

25 týdenních a víkendových pobytových akcí (Langer J., Souralová E. 2013; Základní sluţby rané péče Tamtam jsou poskytovány bezplatně, v případě zájmu rodiny o sluţby rané péče musí rodina sama udělat první krok a Centrum pro dětský sluch Tamtam kontaktovat, protoţe Tamtam si klienty nevyhledává ( Speciálně pedagogické centrum pro sluchové postižené (SPC) Speciálně pedagogická centra pro sluchově postiţené jsou školská účelová zařízení, která jsou významnou součástí komplexní péče o jedince se sluchovým postiţením a jejich rodiny (Langer J., Souralová E. 2013; Horáková R. 2012). Zabezpečují diagnostické, poradenské a terapeutické činnosti a jsou většinou zřizována při školách pro sluchově postiţené. Základní tým pracovníků speciálně pedagogického centra tvoří speciální pedagogové (logoped a surdoped), psycholog a sociální pracovník. Centrum poskytuje bezplatné sluţby dětem, rodičům, příp. zákonným zástupcům, školám a školským zařízením. Podmínkou pro poskytnutí sluţeb je písemný souhlas ţáka, příp. zákonného zástupce. (Horáková R. 2012). Komplex sluţeb a aktivit poskytovaných speciálně pedagogickým centrem je definován ve vyhlášce č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských sluţeb ve školách a školských zařízeních (Langer J., Souralová E. 2013; Horáková R. 2012). Ve vyhlášce jsou jednotlivé činnosti center rozděleny na standardní činnosti společné (pro všechna SPC) a standardní činnosti speciální (specifické činnosti center dle zaměření na určitý typ postiţení). Mezi standardní činnosti společné patří.: - Depistáţ - Komplexní speciálněpedagogická a psychologická diagnostika - Včasná intervence - Tvorba plánu péče o ţáka (strategie komplexní podpory ţáka, pedagogicko psychologické vedení apod.) - Přímá práce s ţákem (individuální, skupinová) - Metodická činnost a konzultace pro zákonné zástupce, pedagogy (podpora při tvorbě individuálního vzdělávacího plánu) - Sociálně právní poradenství - Krizová intervence - Kariérové poradenství pro ţáky s postiţením 25

26 - Pomoc při integraci ţáků s postiţením do škol hlavního vzdělávacího proudu, instruktáţ a úprava prostředí - Zapůjčování rehabilitačních, kompenzačních pomůcek a odborné literatury - Ucelená rehabilitace pedagogicko psychologickými prostředky - Všestranná podpora přirozeného psychomotorického a sociálního vývoje ţáků v duchu tzv. ucelené rehabilitace - Vedení dokumentace centra a příprava dokumentů pro správní řízení - Koordinace činností s poradenskými pracovníky škol, s poradnami a středisky výchovné péče - Zpracování návrhů k zařazení do reţimu vzdělávání ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami - Zpracování návrhů individuálních vzdělávacích plánů - Tvorba, návrhy a nabídka speciálních pomůcek podle individuálních potřeb ţáků (Vyhláška č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských sluţeb ve školách a školských zařízeních) Mezi standardní činnosti speciální, které poskytuje speciálně pedagogické centrum pro sluchově postiţené patří: - Budování a rozvoj komunikačních dovedností ţáka (orální komunikace, vizuálně motorická komunikace) - Nácvik odezírání - Nácvik čtení s porozuměním - Kurzy znakového jazyka pro zákonné zástupce, pedagogické pracovníky, školy a školská zařízení - Spolupráce s odborným zdravotnickým zařízením, klinikou ORL - Cvičení na rozvoj nepostiţených smyslových funkcí - Nácvik pouţívání kompenzačních pomůcek - Individuální a skupinové terapie pro zákonné zástupce vedené psychologem - Rodinná a krizová terapie, terapie pro neslyšící zákonné zástupce - Instruktáţe pro zákonné zástupce - Sluchová výchova, rozvoj motoriky dítěte - Nácvik činností pro vyšetření audiometrem a příprava na audiometrické vyšetření 26

27 - Příprava na kochleární implantaci a následná rehabilitace (Vyhláška č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských sluţeb ve školách a školských zařízeních; Horáková, R. 2012) Z uvedeného přehledu vyplívá, že škála činností, které poskytují speciálně pedagogická centra pro sluchově postižené, je velmi široká. Veškeré aktivity je možné rozdělit do následujících okruhů komplexních služeb: - Specifický výcvik dětí se sluchovým postiţením - Specifický výcvik rodinných příslušníků - Komplexní diagnostika dítěte - Psychorehabilitační pomoc rodině - Sociální poradenství - Podpora integrace ve škole hlavního vzdělávacího proudu Pracovníci speciálně pedagogického centra se kromě výše uvedených činností nad rámec svého základního působení podílí také na sluţbách v rámci rané péče, jelikoţ pouhé dvě pobočky rané péče Tamtam mohou stěţí naplnit potřeby celé republiky (Langer J., Souralová, E. 2013). V České republice je momentálně 13 speciálně pedagogických center pro sluchově postiţené, z nichţ tři jsou v Praze a dále jsou pak v Plzni, Českých Budějovicích, Liberci, Hradci Králové, Brně, Olomouci, Ostravě, Valašském Meziříčí, Ivančicích a Kyjově (Horáková, R. 2012). 2.3 Individuální sluchová protetika Hlavním cílem sluchových protetických pomůcek je zmenšit komunikační potíţe a sociální izolaci jedince se sluchovým postiţením (Hloţek, Z. 2012). Nejrozšířenější protetickou pomůckou pro osoby se sluchovým postiţením jsou tzv. individuální zesilovače zvuku neboli sluchadla. Účelem sluchadel je účinnější přenos zvuku do vnitřního ucha tak, že sluchadla zvuk v závislosti na svém nastavení patřičně zesílí. Tím pádem jsou sluchadla určena pouze osobám se zachovanými zbytky sluchu, protoţe u osoby s hluchotou ani maximální zesílení nedokáţe vyvolat sluchový vjem (Langer, J. 2013, s. 35). Základními součástmi kaţdého sluchadla jsou mikrofon, který zvuk z okolního prostředí zachytí a přemění na elektrický signál, zesilovač, který tento signál zesílí a upraví (u digitálního systému tento úkon provádí počítačový čip) a reproduktor (v 27

28 případě kostního vedení vibrátor), který signál přemění zase na zvuk a vysílá jej zpět do prostředí (Havlík, R. 2007; Langer, J. 2013). Zdroj elektrické energie představuje jednorázová baterie o velikosti několika milimetrů. V současné době se pouţívají zinkairové baterie s provozní ţivotností maximálně 3 4 týdny, u vícekanálových a aktivnějších sluchadel se ţivotnost zkracuje, třeba i jen na tři dny (Dlouhá O., Černý L. 2012). Další součástí je pak vypínač, případně další ovládací prvky a zařízení (např. přepínač indukčního snímače, zvukovodová hadička, regulátor hlasitosti apod.) (Langer, J. 2013). U jednoduchých sluchadel je míra zesílení ovlivněna pouze intenzitou vstupního zvuku, u sofistikovanějších typů je vstupní signál v reálném čase podrobně analyzován a zesílení je různé pro různá frekvenční pásma v závislosti na vyhodnocení vstupu. Jinak pro signál odpovídající řeči, jinak při řeči na pozadí hluku, jinak v samotném hluku, při hudbě nebo v případě, ţe na mikrofon fouká vítr. Většina dražších sluchadel je schopna měnit citlivost mikrofonů směrově v závislosti na úhlu, pod kterým vstupuje řečový nebo naopak rušivý signál. Některá sluchadla jsou schopna bezdrátové komunikace s jinými zařízeními (mobilní telefony, televize), některá mezi sebou bezdrátově komunikují zprava doleva a naopak (výměna stranově závislé informace o vstupním zvuku) nebo jsou některá sluchadla schopna se postupně učit měnit své nastavení podle preferencí uţivatele. Preferované reţimy (např. míru zesílení, uvolený poslechový program, dobu zapnutí) také mohou ukládat do paměti a data jsou k dispozici audiologovi pro další úpravy nastavení (Dlouhá O., Černý L. 2012, s. 103, 104). Sluchadla se dělí dle konstrukčního provedení (případně tvaru nebo vzhledu) na sluchadla: - Krabičková (kapesní) jejich vývoj byl ukončen koncem osmdesátých let minulého století, kvůli svým velkým rozměrům byl tento typ vytlačen menšími sluchadly. Analogová elektronika s baterií a mikrofonem je uloţena v malé krabičce, sluchátko (vkládá se do ucha) je se sluchadlem spojeno slabým, ohebným vodičem. Tato sluchadla se ještě občas vydávají zejména dětem do 3 let věku nebo naopak starším osobám kvůli snadnému ovládání pomocí větších ovládacích prvků (Hloţek, Z. 2012; Langer, J. 2013). - Brýlová jedná se o technicky překonanou variantu sluchadel, která byla oblíbená hlavně koncem padesátých a v průběhu šedesátých a sedmdesátých let. Analogová elektronika byla uloţena v bočnicích brýlí, které ale musely být 28

29 poměrně silné a obruby tak nemohly sledovat módní trendy brýlí. Ve variantě s kostním vibrátorem se brýlová sluchadla donedávna pouţívala u jedinců, kteří potřebovali k přenosu zvuku vyuţít kostního vedení. Tato varianta je dnes nahrazena sluchadly ukotvenými do kosti (BAHA), v provedení se vzdušným vedením je nahradila sluchadla závěsná (Hloţek, Z. 2012). - Závěsná (BTE behind the ear) jsou nejrozšířenějším typem sluchadel v České republice, protoţe dosahují optimálního poměru vysokého výkonu a příznivé ceny. Celá elektronická část je umístěna v jednom pouzdru. Zesílený zvuk je veden hadičkou do zvukovodu, ve kterém je individuální ušní tvarovka. Tento typ dokáţe výkonově pokrýt celý rozsah sluchových ztrát, má velkou výdrţ baterií a snadné ovládání (Hloţek, Z. 2012; Langer, J. 2013). Závěsná s otevřeným zvukovodem (open-ear, open-fit) vhodné pro menší vady sluchu (do ztrát db) bazokochleárního typu, prakticky nezesiluje hlubší frekvence Závěsná s externím reproduktorem (CRT canal receiver technology, RIC receiver in the canal) jedná se o nejnovější trend ve výrobě sluchadel. Pouzdro je jako u typu BTE, ale mikrofon je externě mimo pouzdro, ve zvukovodu, připojen jen elektrickým vodičem. Odpadají tak akustické ztráty ve zvukové hadičce a sluchadlo přináší vyšší výkon při niţší spotřebě, má menší rozměry. Dochází k omezení okluzního efektu a rezonancí. Je vhodné pro vady sluchu aţ do prahu 110 db (Dlouhá O., Černý L. 2012). - Nitroušní nitroušní sluchadla jsou kompaktním zařízením, jehoţ vnější tvar je vţdy přizpůsoben individuálnímu tvaru boltce a zvukovodu uţivatele (Langer, J. 2013). Jejich výhodou je menší nápadnost, lepší směrové slyšení a dobré uloţení v uchu, kde je sluchadlo lépe chráněno a lépe drţí a tak nevypadne ani při náročném sportu. Nevýhodou je, ţe nejsou vhodná pro těţké sluchové vady a pro osoby s chronickými záněty zvukovodů a středouší (Kašpar, Z. 2008). Nitroušní sluchadla se dle velikosti a umístění v uchu dělí na boltcová (ITE in the ear), zvukovodová (ITC in the canal) a kanálová (CIC completely in the canal). Čím je sluchadlo menší, tím je menší jeho výkon a hodí se tak pro kompenzaci lehčích sluchových vad. Největší z nich je ITE, nejmenší pak CIC (Langer, J. 2013). Sluchadla ITE a ITC jsou vhodné pro ztráty do 80 90dB. Sluchadlo CIC je celé skryté ve zvukovodu, nevyčnívá, je vhodné pro ztráty do 29

30 60 70 db a jsou u něj pouţívány nejmenší sluchadlové baterie s nutností častější výměny (Dlouhá O., Černý L. 2012). Podle způsobu zpracování akustického signálu rozlišujeme sluchadla: - Analogová sluchadla jsou historicky starší a funkčně jednodušší. Převádějí pomocí mikrofonu zachycený zvuk na analogický (spojitý) elektrický signál, který je následně zesílen (dle daného individuálního nastavení) a poté převeden reproduktorem na změny akustického tlaku (zvuk). Výhodou těchto sluchadel je nízká cena a nízká spotřeba energie, nevýhodou je ale niţší výkon a kvalita poslechu. - Digitální tato sluchadla analogový elektrický signál navíc prostřednictvím digitálního měniče (původně analogový signál je přeměněn na řadu čísel), mikroprocesoru a aktuálního nastavení softwaru sluchadla detailně zpracují (vyfiltrování rušivých a nadbytečných zvuků, zesílení atd.). Upravená data jsou následně předána do analogového měniče a do reproduktoru, který je přemění zpět na zvuk. Digitální sluchadla poskytují v současné době nejvyšší poslechový komfort, bohuţel jsou však pro řadu lidí nedostupná kvůli vysoké ceně (Langer, J. 2013, s. 43). Dle způsobu vedení zesíleného zvuku rozlišujeme: - Sluchadla pro vzdušné vedení patří sem valná většina závěsných, nitroušních a kapesních sluchadel - Sluchadla pro kostní vedení na rozdíl od sluchadel pro vzdušné vedení mají místo reproduktoru zabudovaný malý vibrátor, který je náhlavní sponou přitisknut ke skalní kosti. Vibrace pak rozechvívají lebku, přes kterou se zvukové vlny dostanou aţ k hlemýţdi (Langer, J. 2013). Sluchadlo BAHA je upevněno zevně na titanovém šroubu implantovaném do kosti v retroaurikulární oblasti. BAHA umoţňuje stabilní a čistý přenos zvuku na kost, je vhodným řešením pro převodní vady u pacientů s atrézií zvukovodu nebo chronickým zánětem středouší Dlouhá O., Černý L. 2012; Hloţek, Z. 2012). Přestoţe se sluchadla stále zdokonalují, nejsou schopna úplné kompenzace kochleární vady sluchu. Jedinec se sluchovým postiţením je i se sluchadly na rozdíl od jedince bez postiţení více rušen okolním hlukem, potýká se se zhoršenou srozumitelností řeči při 30

31 větší vzdálenosti od mluvčího a hlavně při rychlejším tempu řeči. Funkce kochley je totiţ postiţena na více úrovních, neţ je pouhé sníţení citlivosti pro slabší zvuky. Uţivatelé sluchadel proto většinou vyţadují od ostatních komunikujících ohledy a trpělivost (Dlouhá O., Černý L. 2012). Osoby s lehčími vadami sluchu mohou kromě sluchadel pouţívat i tzv. osobní zesilovače. Jejich mikrofon zesiluje zachycený zvuk a přenáší ho bezdrátově nebo drátově do sluchátek. Zachycený zvuk je zesilován komplexně, míru zesílení lze upravit ovladačem. Osobní zesilovače vyuţívají především osoby se získaným postiţením sluchu, které si nemohou zvyknout na sluchadla, případně se se svým postiţením ještě neztotoţnili (Langer, J. 2013). 2.4 Komunikace osob s kochleárním implantátem Jedinci se sluchovým postiţením tvoří velmi různorodou skupinu, proto se techniky a formy komunikace případ od případu mohou lišit. Samostatnou skupinu pak tvoří jedinci s kochleárním implantátem, u nichţ lze předpokládat, ţe při komunikaci budou preferovat mluvenou řeč s odezíráním (Horáková, R. 2012). Sluchový zisk a především schopnost vyuţít kochleární implantát pro porozumění sluchovým a řečovým podnětům je ale individuální a záleţí na mnoha faktorech. Nejoptimálnější je situace, kdy je jedinec s kochleárním implantátem schopen rozumět mluvené řeči bez odezírání, např. při telefonování (Svobodová, K. 1997). I tak ale mohou nastat situace, při kterých si úspěšný uţivatel kochleárního implantátu musí k porozumění odezíráním dopomáhat (např. v hlučném prostředí, při hovoru více osob apod.) (Kuběnová, R. 2013). V případech, kdy není moţné rozvinout sluchovou funkci do této míry, lze u jedinců s kochleárním implantátem pozorovat výrazně zlepšenou schopnost odezírat a výrazný rozvoj řeči a zájmu o komunikaci ve všech formách řeči (Svobodová, K. 1997). Odezírání představuje přijímání informací zrakem a chápání jejich obsahu na základě pohybů mluvidel, mimiky obličeje, gestikulace rukou a celkových postojů těla, situačních faktorů a kontextu obsahu mluveného (Krahulcová, B. 2002, s. 193). Kvůli svým limitujícím faktorům však odezírání nemůţe zcela nahradit sluchovou cestu příjmu akustickým informací, jedná se pouze o její nedokonalou alternativu a doplněk (Langer, J. 2013). 31

32 Osoba se sluchovým postiţením sleduje především pohyby mluvidel a ty přijímá jako kinémy. Kiném podle Alicha (1969, in Krahulcová, B. 2002, s. 195) je jednoduchý mluvně pohybový útvar, zrakem odlišitelný od jiných mluvně pohybových útvarů. Jednomu kinému ale neodpovídá pouze jeden foném, ale i několik fonémů. Zatímco samohlásky lze poměrně dobře odezřít, ze souhlásek je moţné zrakem určit asi jen třetinu. Pro české hlásky rozlišujeme dvanáct kinémů, z toho pět pro samohlásky ( a,á, e,é, i,í, o,ó, u,ú ) a sedm pro souhlásky: bilabiální kiném p,b,m, labiodentální kiném f,v, lingvoalveolární kiném t,d,n, ť,ď,ň, kiném ostrých sykavek c,s,z, kiném tupých sykavek a Ř č,š,ţ,ř, lingvoalveolární a vibrační kiném l,r,j některé hlásky pak nejsou nijak viditelné a nemají tak vůbec svůj kiném. Mezi tyto hlásky patří k,g,h,ch (Krahulcová, B. 2002). Vizuální obraz izolovaně vyslovovaných hlásek je ale odlišný od jejich vizuálního obrazu, jsou-li spojovány a vyslovovány v kombinaci s dalšími hláskami do slov (tzv. koartikulace hlásek). Koartikulací izolovaných hlásek dochází ke specifickým změnám jejich faciálního obrazu, který se ve výsledné podobě můţe od základního kinému výrazně lišit, případně mohou některé hlásky úplně zaniknout (Langer, J. 2013). Z toho důvodu je pro úspěšné odezírání důleţitá schopnost předvídat a logicky doplňovat mezery nebo mnohoznačnosti ve výpovědi mluvící osoby. Úspěšnost odezírání je ovlivněna také rozsahem slovní zásoby, jazykovým vývojem především v morfologické a syntaktické oblasti a nadáním pro řeč (Krahulcová, B. 2002). Důleţitou roli při odezírání hrají vnitřní a vnější podmínky. U vnitřních podmínek se jedná o psychický stav ovlivněný např. momentálním zdravotním stavem, nemocemi a bolestmi, únavou pozorností, emoční a motivační stránkou, mírou uspokojení potřeb atd. K vnějším podmínkám patří dokonalý a nepřerušovaný zrakový kontakt, vhodné osvětlení, vzdálenost mluvící osoby, řeč, její tempo, rytmus, způsob artikulace a aktuální situace (Strnadová, V. in Horáková, R 2012). Pro zajištění optimálních podmínek by měly být dodrţeny tyto zásady: - Vhodná vzdálenost komunikačních partnerů (0,5 4 m) - Stejná výšková úroveň očí odezírajícího a úst mluvícího - Dobrá viditelnost na ústa mluvícího zepředu - Osvětlení obličeje mluvícího zepředu nejlépe bílým rozptýleným světlem - U ţen je vhodné mírné zvýraznění okrajů rtů rtěnkou - U muţů oholená tvář (bez kníru nebo plnovousu) 32

33 - Absence rozptylujících prvků na hlavě a obličeji (výrazné náušnice, piercing, výrazné líčení apod.) - Lehce zvýrazněná, ne však přehnaná a nepřirozená artikulace - Lehce sníţené tempo řeči - Artikulace nesmí být narušována neţádoucími pohyby (např. ţvýkání, smích) - Volit výrazy a slova, u kterých lze předpokládat, ţe je odezírající zná - Dodrţovat logickou a systematickou skladbu projevu, neodbíhat od hlavní dějové linie, nenarušovat kontext - Pamatovat na to, ţe odezírání je velmi vyčerpávající činnost a nemělo by tedy trvat více neţ minut v kuse (u dětí max minut) (Langer, J. 2013). Schopnost odezírat je označována jako talent, nadání nebo vloha, která se dá cíleným tréninkem poměrně dobře rozvíjet (Langer, J. 2013). Vývoj schopnosti odezírat probíhá na základě intenzivního tréninku v několika stupních: - Primární odezírání (ideovizuální, globální, pasivní) dítě se sluchovým postiţením při odezírání sdružuje faciální obraz s představou, nikoli s artikulovaným slovem. Je to jednoduchá vstupní forma odezírání, při níž dítě na základě častého opakování zvládne význam několika komunikačních situací. - Lexikální odezírání (vizuálně fonetické, technické) tohoto stupně dosahuje jedinec se sluchovým postiţením v období vyvozování hlásek a slov nebo na začátku metodického nácviku odezírání u ohluchlých - Integrální odezírání (ideativní, rozumové) nejvyšší stupeň odezírání, jehoţ základem je poznávat fatální formu mluveného slova, uložit do zrakové paměti globální obraz slova nebo celé věty a z celku usuzovat na význam, obsah výpovědi (Krahulcová, B. 2002, s. 199, 200). Shrnutí Část druhé kapitoly se věnuje dítěti se sluchovým postižením, jeho vývoji a zařízením, které dětem s tímto postižením mohou poskytovat ranou péči. Vývoj dítěte se sluchovým postižením se v důsledku postižení samozřejmě liší od vývoje intaktního dítěte, a to především od měsíce, kdy u dítěte s vadou sluchu chybí reakce na zvuky, reakce na výzvu, neobjevuje se žvatlání. Raná péče je poskytována Ranou péčí Tamtam a Středisky rané péče pro sluchově postižené. Pro kompenzaci sluchových vad jsou stále 33

34 nejrozšířenější pomůckou sluchadla, která zvuk v závislosti na svém nastavení patřičně zesílí. V kapitole je také popsána komunikace jedinců s kochleárním implantátem, která většinou probíhá mluvenou řečí s odezíráním. 34

35 3 Kochleární implantát 3.1 Stavba a funkce kochleárního implantátu Kochleární implantát je funkční smyslová náhrada pro pacienty s velmi závažnou oboustrannou senzoneurální poruchou sluchu, kteří ze sluchadel nemají (téměř) žádný přínos pro porozumění řeči. Funkce kochleárního implantátu spočívá v obcházení poškozených vláskových buněk a přímé stimulaci vlákna sluchového nervu elektrickými impulsy, imituje tedy funkci poškozené kochley (Hudáková, A., Hronová, A. 2005, s. 30; Langer, J. 2013). Zvukový signál, zachycený mikrofonem, je převeden na sled elektrických impulsů, které jsou přeneseny do implantovaného obvodu umístěného pod kůţí za boltcem, kde jsou dále zpracovány. Z tohoto obvodu vycházejí elektrody zavedené ve vnitřním uchu, které dráţdí vlákna sluchového nervu a tím vyvolávají sluchový vjem (Langer, J. 2013). Vnitřní (implantovaná) část kochleárního implantátu obsahuje indukční přijímač (přijímací cívka) a elektrodový svazek aţ s 24 elektrodami. Konec tohoto svazku je mikrochirurgickou technikou zaveden intrakochleárně do blízkosti sluchového nervu. Elektrická energie nutná k aktivaci jednotlivých elektrod je získávána bezdrátově přes indukční přijímač, který je uloţen pod kůţí za boltcem. Vnější část implantátu je tvořena bateriemi, mikrofonem, programovatelným řečovým procesorem a vysílací cívkou (Hloţek, Z. 2012). Tato vnější část je aţ na vysílací cívku umístěna v pouzdře, můţe se jednat buď o závěsný typ, kdy je pouzdro podobné závěsnému sluchadlu a nosí se za uchem nebo typ krabičkový pro malé děti nošený pod oděvem v malém batůţku (Hloţek, Z. 2012; Muknšnáblová, M. 2014). Správná vzájemná a neměnná poloha vysílací a přijímací cívky je vymezena dvojicí permanentních magnetů, z nichţ jeden je umístěn v přijímací cívce v operované části kochleárního implantátu pod kůţí, a druhý je umístěn ve vysílači vnější části implantátu (Hloţek, Z. 2012). Pomocí dálkového ovladače pak můţe např. rodič dítěte s implantátem zkontrolovat správnou funkci procesoru, tedy stav implantátu a stav baterie (Muknšnáblová, M. 2014). 35

36 Obr. Č. 2: Schéma kochleárního implantátu: 1) řečový procesor, 2) vysílací cívka, 3) svazek elektrod, 4) sluchový nerv Historie kochleárních implantací Vedení vzruchu nervy objevil a popsal v roce 1791 Luigi Galvani v památném pojednání De viribus electricitatis in motu musculari commentarius. Dalším důleţitým mezníkem byl rok 1800, kdy Alessandro Volta publikoval princip elektrochemického článku. Následující rozvoj neurověd a výzkum elektrických aktivit hlemýţdě vedly k vývoji přístrojů registrujících změny elektrických potenciálů sluchové dráhy a také k myšlence přímého dráţdění sluchového nervu pomocí změn elektrického proudu (Kabelka, Z. in kol. autorů 2013). První kochleární implantát zavedli v roce 1957 francouzský chirurg Charles Eyries a fyzik Andre Djourno. Jednoduchá elektroda byla zavedena do oblasti nervu sacularis u dospělého pacienta s hluchotou a oboustrannou parézou lícního nervu (Kabelka, Z. in kol. autorů 2013). Přístroj fungoval asi rok, pacient slyšel zvuky, lépe odezíral a mohl dokonce rozlišit i několik slov. Pro nedostatek finanční podpory byl ale slibně se rozvíjející projekt uzavřen (Kabelka, Z. in kol. autorů 2013; Hrubý, J. 1998). V roce 1961 profesor William House voperoval pětielektrodový systém se vzdálenou referenční elektrodou do scala tympany zcela neslyšícímu pacientovi. Své výsledky se 36

37 ale odváţil zveřejnět aţ v roce 1973, kdyţ jiţ mezitím popsal profesor Blair Simmons ze Stanfordu výsledky pokusné akutní stimulace při místním umrtvení z roku Simmons také implantoval elektrodové pole s konektorem procházející kůţí v roce Od roku 1972 začal House ve větším měřítku implantovat pacientům jednokanálovou kochleární neuroprotézu, která byla navrţena neslyšícím elektroinţenýrem Jackem Urbanem (Hrubý, J. 1998). O rok později House a Urban popsali efekt kochleární implantace u neslyšících pacientů při pouţití vícekanálového implantátu (Novák, A. 2003). Právě vývoj vícekanálových systémů přináší významnou změnu v oblasti kochleárních implantací a je spojen se jménem Dr. Greame Clark. V roce 1978 jiţ jako profesor univerzity v Melbourne provedl první implantaci vícekanálovým přístrojem u dospělého pacienta (Kabelka, Z. in kol. autorů 2013). Z tohoto implantátu se později vyvinula dnes nejrozšířenější kochleární neuroprotéza Nucleus, která byla uvedena na trh v roce 1982 (Hrubý, J. 1998; Nosková, M. 2013). Důleţitým stimulem pro kochleární implantace u dětí bylo schválení jednoho z komerčních implantátů pro děti od dvou let udělené FDA (Food and Drug Administration) v roce Mezi další důleţité mezníky patří také implantace do nucleus cochlearis v prodlouţené míše v roce 1993, výroba systému s 24 elektrodami v roce 1997, miniaturizace řečového procesoru s umístěním za uchem v roce 1998, měření odpovědi sluchového nervu implantátem a vývoj perimodiolárního svazku elektrod v roce Vývoj jde velmi rychle kupředu a nové typy kochleárních implantátů přinášejí celou řadu zlepšení, která se týkají zejména uţivatelských funkcí (Kabelka, Z. in kol. autorů 2013). V Československu byla první jednokanálová kochleární neuroprotéza sestrojena v roce 1984 týmem Ing. Jaroslava Hrubého. Implantována byla aţ o tři roky později, v roce 1987 profesorem Janem Betkou, DrSc. dospělému pacientovi, který ohluchl po úraze (Kabelka, Z. in kol. autorů 2013; Hrubý, J. 1998). Československý kochleární implantát byl voperován postupně deseti pacientům, z nichţ minimálně jeden byl schopen rozumět uzavřenému souboru slov bez dopomoci odezíráním. Po otevření trhu v roce 1989 byl československý implantát překonstruován s vyuţitím nejmodernějších materiálů ze zahraničí. Otevření trhu ale umoţnilo také dovoz mezitím uţ značně zdokonalených implantátu ze zahraničí (Hrubý, J. 1998). Program kochleárních implantací byl v České republice zahájen v roce 1993, rok po úspěšné operaci prvního 37

38 českého dítěte. Operaci provedl světově uznávaný prof. Dr. Dr. Ernst Lehnhardt. Díky tomuto úspěšnému zákroku byl na Klinice ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole vytvořen tým odborníků, který dovedl další dvě děti k implantaci. Byly to první implantace vícekanálové neuroprotézy v České republice. Ernst Lehnhardt převzal nad prvními implantacemi patronaci a klinika dodnes vyuţívá základní principy jemné chirurgie jím vypracované. V roce 1999 byl pracovišti ORL přiznán statut Centrum kochleárních implantací u dětí v České republice, byla vypracována kritéria pro implantace dětí a dospělých a počty implantovaných postupně narůstaly (Kabelka, Z. in kol. autorů 2013). V roce 2012 vzniklo v Brně první moravské Centrum kochleárních implantací při Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF MU a FNUSA, o rok později vzniklo Centrum také v Ostravě v rámci Otorinolaryngologické kliniky FN Ostrava ( Kochleární implantace Do programu kochleární implantace jsou kandidáti vybírání podle přísných kritérií, protože úspěšná implantace předpokládá kromě správného technického a operačního provedení a individuálních zdravotních faktorů také vysoké nasazení všech zúčastněných osob v předoperační přípravě, a zejména v období pooperační rekonvalescence a rehabilitace. Zcela nezbytnou podmínkou pro zařazení jedince do implantačního programu je neporušená funkce sluchového nervu a sluchového centra v mozku (Langer, J. 2013, s. 53). Stav sluchového nervu je v rámci předoperační přípravy vyšetřován pomocí promotorní stimulace nebo magnetickou rezonancí. Je nutné splňovat také audiologické podmínky, tzn. oboustranná hluchota nebo těţká nedoslýchavost, kde sluchadla s maximálním výkonem nemají efekt na rozvoj řeči. Tento faktor je zjišťován audiologickým, foniatrickým a logopedickým vyšetřením. Průchodnost hlemýţdě je vyšetřována výpočetní tomografií, absenci poruchy vyšších etáţí sluchové dráhy a CNS by mělo dokázat neurologické vyšetření. Důleţité je také vyšetření psychologické, k vyloučení závaţných psychopatologických rysů kandidáta. Kandidát by měl mít vlastnosti a schopnosti umoţňující spolehlivé naprogramování řečového procesoru a vyuţití implantátu (Hádková, K. 2012). Součástí předoperačních vyšetření je také ještě vyšetření otorinolaryngologické, oční, příp. pediatrické (Hudáková, A., Hronová, A. 2005). Velmi podstatným kritériem je i informovanost kandidáta, příp. jeho rodičů o moţnostech, omezeních a rizicích kochleární implantace a 38

39 souhlas s pravidelnými kontrolami a aktivní účast na dlouhodobé rehabilitaci po operaci (Hádková, K. 2012). Kochleární implantace je plně hrazena zdravotní pojišťovnou a o její vhodnosti na základě výsledků vyšetření rozhoduje vícečlenná komise sloţená z odborných lékařů, psychologa, zástupce ministerstva zdravotnictví, zástupce zdravotní pojišťovny a zákonných zástupců rodičů dětí se sluchovým postiţením (Muknšnáblová, M. 2014). Samotná operace probíhá v celkové anestezii pacienta a trvá asi dvě aţ tři hodiny. Během zákroku je vnitřní část implantátu zavedena pod kůţi za uchem, kde je vytvořeno mělké lůţko v kosti a s pomocí mikroskopu je zaveden jemný svazek elektrod do hlemýždě (Hádková, K. 2012). Zhruba čtyři až šest týdnů po operaci je implantát poprvé zapojen a je naprogramován řečový procesor. V průběhu prvního roku je řečový procesor průběžně přenastavován (tzv. ladění nebo mapování ) tak, aby rozsah stimulace jednotlivých elektrod co nejvíce vyhovoval individuálním potřebám pacienta (Langer, J. 2013, s. 54). Během prvního roku probíhá nastavování přibliţně desetkrát do roka (u malých dětí častěji neţ u dospělých), později jsou intervaly prodluţovány. Nastavení řečového procesoru je nezbytné kontrolovat po celý ţivot uţivatele implantátu, a to zhruba jednou aţ dvakrát za rok (Hudáková, A., Hronová, A. 2005). Nezbytným předpokladem pro správné vyuţití implantátu je důsledná a kvalitní pooperační rehabilitace. U dospělých osob a u starších dětí postlingválně ohluchlých je rehabilitace jednodušší a kratší neţ u dětí od narození neslyšících nebo ohluchlých nelingválně, u nichţ trvá i několik let (Hudáková, A., Hronová, A. 2005). Rehabilitace se skládá ze tří fází: detekce (zjištění zvuku), diskriminace (rozlišování) a identifikace (rozeznávání) (Langer, J. 2013). Výsledky rehabilitace závisejí na správně určených indikacích, šetrně provedeném chirurgickém zákroku a profesionálně vedené a sledované rehabilitaci (Kabelka, Z. in kol. autorů 2013, s.10). V ideálním případě je uţivatelům implantátu umoţněna lepší identifikace zvuků z okolí, snazší orientace v prostředí slyšících i rozumění při telefonickém hovoru (Langer, J. 2013). 39

40 3.4 Bilaterální kochleární implantace Vědomosti ohledně kochleárních implantací u dětí se značně v posledních třiceti letech značně rozšířily. V posledním desetiletí došlo k nárůstu povědomí o bilaterálních kochleárních implantacích u dětí a také zpráv o zisku tohoto zásahu a oboustranné kochleární implantace u dětí s těţkým sluchovým postiţením se v mnoha zemích staly běţnou praxí (Papsin, B. C., Szyfter, W. 2013). Je velmi dobře známo, ţe sluchová percepce slyšících osob, tedy binaurální slyšení (oběma ušima), je mnohem kvalitnější neţ slyšení monaurální (jedním uchem). Dnes jsou bilaterální kochleární implantáty nabízeny rostoucímu počtu neslyšících osob, dospělých i dětí, aby jim byly také poskytnuty výhody, které vyplívají z binaurálního slyšení. Pro mnohé neslyšící osoby oboustranné implantace představují ideální volbu, protoţe oboustranný implantát poskytuje sluchové vjemy, které nejsou k dispozici při stimulaci pouze jednoho ucha (Litovsky, R. 2008). Bilaterální kochleární implantace tedy přináší řadu moţných výhod a to zejména v oblasti lokalizace zvuku, vnímání řeči a kvality zvuku (Cooper, H. 2006). U včasně oboustranně implantovaných jedinců se dokonce nově ukazuje významný přínos při vyzrávání sluchových drah mozku (Kabelka, Z in V oblasti lokalizace mají bilaterální implantáty potenciál ke zlepšení lokalizace především v horizontální rovině. Konkrétně se jedná o lepší určení zdroje pohybujícího se zvuku, identifikaci mluvčího během skupinové konverzace, zlepšení povědomí o zvucích okolního prostředí, coţ má vliv na pocit bezpečnosti daného jedince, analýzu zvukového prostředí (rozlišení různých zdrojů zvuků v prostředí) a určení zdroje zvuku, který je mimo dohled (zlepšení schopnosti umístění zvuků za posluchačem nebo ve zhoršených světelných podmínkách). Naopak vertikální rovina není zdokumentována jako potencionální výhoda binaurálního slyšení (Cooper, H. 2006). Binaurální mechanismy velmi výrazně zvyšují schopnost jedince porozumět mluvené řeči jak v tichém, tak i v hlučném prostředí v některých případech aţ o 60% ve srovnání s monaurálním slyšením. Osoba s dvěma kochleárními implantáty tedy potom nemá obtíţe s porozuměním v nepříznivých akustických podmínkách např. hlučných restauracích, školních třídách nebo skupinových setkáních, tak jako je tomu u jedinců, kteří mají vadu sluchu kompenzovánu pouze na jednom uchu (Peter, B. R. 2006). Tím 40

41 pak mizí pocity izolace od společnosti a jedinci vzrůstá sebevědomí a komunikabilita (Kabelka, Z in U dětí s dvěma implantáty dochází oproti dětem s jedním implantátem k výraznějšímu rozvoji řeči. Také je zde mnoho kvalitativních výhod v oblasti vnímání zvuků, které zahrnují přirozenější a vyváţený zvuk a celkové usnadnění naslouchání. Zvuk vnímaný bilaterálním slyšením se také jeví ostřejší a plnější. Dalším přínosem oboustranného implantátu je, ţe stimulací obou uší dochází ke sníţení sluchové deprivace jedince. Jedinec se sluchovým postiţením v ţivotě pak také jistě ocení fakt, ţe v případě, kdy jeden implantát přestane fungovat, tak není odkázán na ticho, ale vyuţívá druhý implantát (Cooper, H. 2006). Je nutné vzít v úvahu i to, ţe při zapojení obou uší uţivatel má vţdy další zisk z ucha lepšího, coţ je především zřejmé u asymetrických uší předoperační předpovědi u jednostranných implantací, které ucho bude lepší, je stále velmi obtíţná a nespolehlivá (Kabelka, Z in Kaţdá operace má svá rizika, coţ se týká také oboustranných implantací. U jednostranné kochleární implantace dochází k redukci zbytků sluchu na implantovaném uchu, takţe u oboustranných implantací se jedná o závaţnější důsledek, protoţe zbytky sluchu jsou redukovány na obou uších (Cooper, H. 2006). Nevýhodou uţívání dvou implantátů můţe být finanční náročnost. Kromě zvýšených nákladů spojených s operací a druhým vnitřním zařízením, coţ u nás financuje pojišťovna, se s dvěma implantáty zdvojnásobí náklady spojené s údržbou hardware, které si uţ alespoň z části hradí sám uţivatel (např. šňůry, kabely, baterie, řečové procesory atd.) ( U bilaterální implantace rozlišujeme, zda se jedná o implantaci synchronní nebo metachronní. Při synchronní implantaci jsou oba implantáty voperovány během jednoho zákroku. Pacienti absolvují pobyt v nemocnici i narkózu pouze jednou. Tato moţnost je mnohem méně finančně nákladná neţ metachronní implantace, kdy jsou implantáty voperovány ve dvou oddělených operacích. Časový interval mezi první a druhou operací můţe být v rozsahu týdnů aţ let ( Časový faktor provedení druhé implantace je velmi důleţitý. Pokud se nevyvine odpovídající spojení korových vrstev auditorního a jazykového kortexu vyššího řádu a to i za předpokladu, že se dosáhne prodloužení životnosti nestimulovaných vláskových buněk v hlemýždi, zůstane využití druhého implantátu omezeno, bez ohledu na to, zda 41

42 uživatel je již úspěšným uživatelem jednoho implantátu. Z praktického hlediska se tedy doporučuje implantovat oboustranně v jedné době, nebo krátce po sobě (Kabelka, Z in Bilaterálně se v České republice implantuje od poloviny roku Dětí s oboustrannou kochleární neuroprotézou je u nás nyní asi 20, číslo ale roste kaţdým týdnem (informace z března 2015). Dospělých s oboustranným implantátem je velmi málo, řádově jednotky, pojišťovna u nich výkon nehradí (Mgr. Holmanová, J., informace z přednášky). V červnu 2014 byla na pojišťovně schválena kritéria pro indikaci bilaterální kochleární implantace závazná pro všechna implantační centra a pro všechny zdravotní pojišťovny. Z kritérií vyplývalo, ţe druhostranná kochleární implantace můţe být provedena max. do 1 roku po první operaci, a to pouze u dětí, které byly operovány po ( V říjnu 2014 ale byla schválena nová implantační kritéria, ze kterých vyplývá, ţe oboustranná implantace u dětí s vrozenou hluchotou do 3 let standardem. To znamená, ţe takový dětský kandidát je vţdy oboustranně implantován, pokud není stanoveno jinak (rodiče si nepřejí, vícečetné handicapy apod.). Implantace je obligatorně synchronní (v jedné době), můţe být i metachronní (ve dvou dobách, ale od první implantace nesmí uplynout doba delší neţ 3 roky) (MUDr. Skřivan, J., CSc prostřednictvím ové komunikace). Shrnutí Kochleární implantát je funkční smyslová náhrada, která převádí zvukový signál na sled elektrických impulzů, které jsou přeneseny do implantovaného obvodu pod kůží za boltcem, kde jsou dále zpracovány. Z obvodu vycházejí elektrody zavedené ve vnitřním uchu, které dráždí vlákna sluchového nervu a tím vyvolávají sluchový vjem. Do programu kochleární implantace jsou kandidáti vybíráni podle přísných kritérií, jednou z nezbytných podmínek je správná funkce sluchového nervu a sluchového centra v mozku. V posledním desetiletí došlo k nárůstu povědomí o bilaterálních kochleárních implantacích a také o zisku, který dva implantáty přináší, bilaterální implantace u dětí s těžkým sluchovým postižením se tak v mnoha zemích staly běžnou praxí. 42

43 4 Kvalita života u osob po bilaterální kochleární implantaci 4.1 Cíl výzkumu a metody Hlavním cílem práce je zjistit zkušenosti a názory oboustranně implantovaných osob, příp. rodičů implantovaných dětí (v čem vidí největší přínos oboustranného implantátu, jaká byla cesta k získání oboustranného implantátu, jaká negativa jsou spojena s uţíváním dvou implantátů apod.). Dílčí cíle se týkají názoru veřejnosti zajímající se o tuto problematiku (uţivatelů kochleárního implantátu, kandidátů na implantaci, rodičů dětí s implantátem apod.) na situaci bilaterálních kochleárních implantaci v České republice, přínos oboustranného implantátu a jejich případného zájmu o druhý kochleární implantát. V souvislosti s těmito uvedenými cíly práce byly vytvořeny následující výzkumné otázky: Výzkumná otázka 1: Dokáţe jedinec se dvěma kochleárními implantáty porozumět mluvené řeči bez odezírání? Výzkumná otázka 2: Přináší oboustranný implantát nějaká omezení či nevýhody? Výzkumná otázka 3: V čem vidí uţivatelé oboustranného kochleárního implantátu jeho největší výhodu? Výzkumná otázka 4: Jak velký je zájem uţivatelů kochleárního implantátu (příp. rodičů dětí s implantátem) o druhý implantát? Výzkumná otázka 5: Jaký je názor uţivatelů kochleárního implantátu na vývoj situace bilaterálních implantací v České republice? K dosaţení výše uvedených cílů byl pouţit kvalitativní a kvantitativní výzkum. V rámci kvalitativního výzkumu odpovídalo pět informantů na předem připravené a elektronickou formou zaslané otázky, osobní setkání vzhledem ke vzdálenosti bydliště všech z informantů nebyla moţná. Informanti z řad dospělých implantovaných odpovídali na stejných 31 otázek (viz příloha č. 1), informanti z řad rodičů implantovaných dětí odpovídali na stejných 25 otázek (viz příloha č. 2). Z odpovědí na otázky bylo vypracováno pět případových studií. 43

44 V rámci kvantitativního výzkumu byl 48 respondenty vyplňován elektronický dotazník zveřejňovaný na internetu, jehoţ výsledky jsou zpracovány do grafů a tabulek. 4.2 Charakteristika výzkumného vzorku U kvalitativního výzkumu tvořila výzkumný vzorek skupina pěti informantů. Dva z nich byli dospělí jedinci, uţivatelé dvou kochleárních implantátů, kterým byl druhý implantát voperován dodatečně. Jedním z nich je muţ původem Čech, ale nyní ţijící v zahraničí, kontakt na něj se podařilo zjistit přes SUKI, druhým je muţ ze sousedního Slovenska, který byl kontaktován přes sociální síť na internetu, ve skupině věnující se kochleárním implantátům. Zbývajícími třemi informanty jsou maminky dětí se dvěma implantáty, dvěma dětem bylo druhé zařízení také voperováno aţ později, jednomu najednou v rámci synchronní operace. Jedna z informantek je ze Slovenska a kontaktování proběhlo také přes sociální síť, dvě maminky jsou z České republiky a kontakty byly získány přes Tamtam Olomouc a přes sociální síť. V rámci kvantitativního výzkumu bylo prováděno dotazníkové šetření, jehoţ cílovou skupinou byli osoby zajímající se o problematiku kochleárních implantátů, tedy uţivatelé kochleárního implantátů, rodiče, příp. příbuzní dítěte s implantátem, kandidáti na kochleární implantaci apod. dotazník byl zveřejněn na sociální síti ve skupině věnující se kochleárním implantátů a na portálu Dotazník vyplnilo celkem 48 respondentů, sloţení respondentů viz graf č. 1. Výzkumný vzorek 17 % 39 % 44 % uživatel kochleárního implantátu rodič dítěte, které má kochleární implantát Jiná 44

45 Graf č. 1: Sloţení výzkumného vzorku Počet Složení výzkumného vzorku respondentů Uţivatel kochleárního implantátu 19 Rodič dítěte, které má kochleární implantát 21 Jiná 8 Z výzkumného vzorku je nejpočetnější skupina rodičů dětí s kochleárním implantátem v počtu 21 (44 %) a dále je výzkumný vzorek tvořen samotnými uţivateli implantátu v počtu 19 (39 %). Ţádnou ze zvolených moţností si nevybralo 8 respondentů, z nichţ 5 doplnilo, ţe jsou kandidáti na kochleární implantaci, 2 z nich jsou rodiče dítěte, které je kandidátem na implantaci a 1 z respondentů je babička vnoučka, který je uţivatelem implantátu. 4.3 Případové studie a vyhodnocení dotazníkového šetření Případové studie Informant č. 1 Pohlaví: muž Věk: 33 Typ sluchové vady: % hluchota U informanta č. 1 se sluchová vada projevila ve čtyřech letech. Kompenzace sluchadly umoţnila komunikaci mluvenou řečí s odezíráním, i kdyţ srozumitelnost byla horší. První implantace proběhla v únoru roku 2011, tedy ve věku 29 let, druhá implantace byla provedena v červenci roku Rozhodování pro druhou operaci nebylo nijak dlouhé, informant byl podle zjištěných informací přesvědčen, ţe druhý implantát pro něj bude velkou výhodou a přínosem. Ani získání schválení k druhému implantátu nebylo nijak obtíţné, po dotazu informanta na tuto moţnost se situace začala ihned řešit, došlo ke schválení a naplánování zákroku. Operace byly provedeny na Slovensku, odkud informant pochází, ve FN v Košicích. 45

46 Po první implantaci se nevyskytly ţádné pooperační potíže, po druhé implantaci uţ nastala komplikace, a to nadměrné hromadění vody v tkáni. Doba nastavování druhého implantátu byla proti prvnímu kratší, u prvního implantátu trvala asi 4 6 měsíců u druhého jen asi měsíc. Východiskem bylo nastavení implantátu prvního a poté se nastavení uţ jen dolaďovalo, upravovala se intenzita a citlivost na zvuky. Při nastavování pro první implantaci informant pouţíval během prvních měsíců na druhém uchu sluchadlo, jednak ze zvyku a jednak ještě nebyl procesor úplně nastavený tak aby mu to vyhovovalo. Po nastavení prvního implantátu vnímal informant dříve neslyšené zvuky jako např. zpěv ptáků apod., po nastavení implantátu druhého popisuje, ţe slyšel snad všechno. Po první implantaci proběhla jen velmi krátce logopedická péče, s druhým zařízením nebyla nutná vůbec. Zvykání na nošení dvou implantátů nebylo nijak problematické, informant musel spíše jen více věnovat pozornost tomu, aby si před náročnějšími aktivitami jako je např. sport nebo koupání sundal implantáty oba a ne jen jeden, jak byl doposud zvyklý. Informant má kochleární neuroprotézy značky Neurelec, pojištěny je nemá. S uţíváním dvou implantátů došlo k velkému zlepšení v oblasti komunikace, informant uvádí velmi výrazné zlepšení srozumitelnosti, protoţe uţ není potřeba, aby se díval na ústa mluvčího, rozumí i bez odezírání. I přesto ţe bez odezírání mluvené řeči rozumí, přetrvává někdy sledování úst mluvčího ze zvyku. Výrazné zlepšení srozumitelnosti lze zaznamenat i při pobytu v hlučnějším prostředí, ve kterém se informant často pohybuje a pracuje, proto je pro něj významné ţe i v takových podmínkách řeči rozumí. Při hovoru více osob není porozumění dokonalé, ale i zde je zlepšení proti uţívání jen jednoho implantátu. Informant uvádí zachycení asi % z hovoru při uţívání dvou implantátů. S oboustranným implantátem je schopen také lokalizovat slyšený zvuk. Porozumění během telefonického hovoru jak známým, tak i neznámým osobám bylo na dobré úrovni uţ i s jedním implantátem, a to s pomocí indukční smyčky, kterou pouţíval k telefonování uţ před první implantací, se sluchadly. Nošení dvou implantátů usnadnilo informantovi i poslech hudby, kterou má rád. Při sledování televize se uţ nyní obejde i bez skrytých titulků, vyuţívá je pouze u sledování filmů či seriálů z internetu. Významný přínos lze vidět ve schopnosti vnímat řeč v cizím jazyce. Neţ byl informant uţivatelem obou kochleárních neuroprotéz, nedokázal rozeznat jednotlivá slova cizího jazyka, coţ uţ nyní dokáţe, i kdyţ se cizím jazykem sám nedorozumívá. 46

47 Informant se ani přes sluchové postiţení nikdy neidentifikoval s komunitou Neslyšících (jazyková a kulturní menšina, jejíţ členové jsou na svou jedinečnost vycházející z hluchoty hrdí), s nikým z nich není v kontaktu a vţdy se tedy řadil spíše mezi slyšící. Uţívání dvou kochleárních neuroprotéz můţe přinášet také určité problémy či omezení. Jako problematickou vidí informant především vyšší spotřebu baterií. A protoţe má jeden z implantátů ne úplně vhodně umístěn, má trochu obtíţe při nošení brýlí, závěsná část tlačí zároveň na ucho a na kůţi. Kochleární implantáty byly několikrát v opravě, a to hlavně z důvodu poruch jednotlivých částí, ale vše se vyřešilo v rámci záruky. V jednom případě byl řečový procesor vyměněný za nový. Omezení vnímá ve sportu, kde např. při cyklistice musí dávat pozor, aby zařízení neztratil. Zvýšená pozornost je nutná například i v blízkosti kovových předmětů, kdy se magnet implantátu můţe k předmětu přichytit. Protoţe byl informantovi druhý implantát voperován dodatečně, má tedy moţnost srovnání slyšení s jedním nebo s dvěma implantáty. Informant uvádí, ţe se jedná o výrazné zlepšení ve sluchové percepci proti jednomu zařízení, i kdyţ se podle něj nedá říct, ţe by slyšení bylo lepší o 100%, ale třeba o 50 60%. Sám vidí největší přínos uţívání oboustranného zařízení v lepší srozumitelnosti, orientaci v prostoru a schopnosti komunikace v hlučném prostředí. Díky bilaterální implantaci se informantovi zvýšilo sebevědomí, coţ mu následně pomohlo i v získání zaměstnání, kde nemá problémy při komunikaci na poradě, telefonování nebo řízení auta. Jako jedinou nevýhodu vidí vyšší spotřebu baterií, coţ ale dle něj i tak stojí za to. Výsledek oboustranné implantace u informanta dokonce předčil jeho očekávání. Rodičům dětí se sluchovým postiţením by informant bilaterální kochleární implantaci určitě doporučil, především z důvodu velmi pozitivního vlivu na komunikaci dítěte a jeho následné uplatnění ve společnosti. Informant č. 2 Pohlaví: muţ Věk: 59 Typ sluchové vady: náhlá ztráta sluchu v důsledku Morbus Meniére 47

48 Informant byl od narození slyšící, sluchová vada se u něj projevila aţ v pozdějším věku. Sluchová vada se na levém uchu projevila aţ v jeho asi 32 letech, k úplnému ohluchnutí došlo pak náhle v květnu roku Do té doby tedy informant komunikoval mluvenou řečí, po úplném ohluchnutí probíhala komunikace pomocí posunků a znaků. Informant pochází z České republiky, ale uţ dlouhodobě ţije v Německu. Zde mu také ihned po ohluchnutí byla lékařem ORL doporučena oboustranná kochleární implantace. Informant tak nejdříve začal zjišťovat, co vlastně kochleární implantát je, o oboustranné implantaci ţádné speciální informace nezjišťoval a nakonec se rozhodl pro jednostrannou implantaci, která proběhla v Berlíně listopadu roku 2007, tedy půl roku po ztrátě sluchu. Na neimplantovaném uchu pak nosil silné sluchadlo, se kterým registroval zvuky, ale mluvené řeči v podstatě nerozuměl. Informant tak časem došel k závěru, ţe mu ţádné sluchadlo příliš nepomůţe a ţe tedy podstoupí kochleární implantaci i na druhém uchu. Rozhodování pro druhou operaci ale nebylo úplně jednoduché, informant musel zvaţovat ztrátu posledních zbytků svého sluchu, nakonec ale v únoru 2013 podstoupil implantaci i na druhém uchu, taktéţ v berlínské nemocnici Charité Virchow Klinikum. Získat souhlas k druhostranné kochleární implantaci není ani pro dospělého v Německu problém. Od roku 2006 tam má kaţdý pacient na druhý implantát právní nárok, za předpokladu, ţe mu ho lékař doporučí. Právní nárok vznikl na základě soudního rozsudku, kdy nejvyšší německý sociální soud rozhodl, ţe ohluchlý člověk má právo na dva implantáty, protoţe i zdravý člověk pouţívá dvě uši. Pooperační obtíže se vyskytly u obou zákroků, po první implantaci trpěl informant lehkými závratěmi, slabým cukáním lícního nervu v důsledku dráţdění sluchového nervu proudem a také ztrátou chuti. Všechny obtíţe časem vymizely. Po druhé operaci se vyskytl v důsledku smrkání otok v okolí oka po vniknutí vzduchu Eustachovou trubicí pod kůţi v místě implantace. Komplikace zmizela po 6 týdnech pouţíváním kompresního obvazu v místě implantace. Nastavování řečového procesoru u prvního implantátu trvalo cca 12 měsíců, k nastavení procesoru u implantátu druhého stačilo jen 4 5 měsíců k dosaţení zhruba stejné kvality slyšení. Po 1. nastavení druhého KI jsem okamţitě rozuměl řeči stejně jako i u prvního KI. Kvalita sluchu byla ale u druhého implantátu po nastavení lepší neţ u prvního. Informant uvádí, ţe svou roli sehrálo to, ţe od nastavení druhého procesoru 48

49 neočekával ţádné zázraky, takţe byl spíš jen pozitivně překvapen a ţe navíc mozek uţ věděl, jak "zvuk" s KI vypadá. V Německu je doporučená minimální logopedická péče v délce 10 hodin (10 návštěv u logopeda), kterou informant po obou implantacích absolvoval, delší péče nebyla zapotřebí. Po první implantaci se hodně trénovali slabiky (pa,ba, ma...) a jednoslabičná slova - muk - buk - kluk v němčině, druhá logopedická péče uţ byla zábavnější, trénovalo se např. poznávání hudebních nástrojů apod. S druhým implantátem si informant zvykal na to, ţe znovu po skoro 40 letech má moţnost binaurálního slyšení a ţe dokáţe rozpoznat, odkud zvuk přichází, coţ byla příjemná změna. Nepříjemnější změnou byla nutnost mít vţdy u sebe připravených více baterií, protoţe se dvěma procesory je třeba také dvakrát vice baterií. Informant má na prvním implantovaném uchu implantát Sonata s procesorem OPUS 2 a na druhém uchu implantát Concerto také s procesorem OPUS 2, oba od firmy Med-el, pojištěny je nemá. V Německu totiţ v případě krádeţe, nezaviněné ztráty nebo neúmyslného poškození procesoru hradí zdravotní pojišťovna náhradní procesor v plné výši. Teprve pokud by došlo k další ztrátě, poţadovala by pojišťovna spoluúčast na vzniklých nákladech. Informant uţ s jedním implantátem běţně komunikoval mluvenou řečí, nyní rozumí i bez odezírání. V hlučnějším prostředí není porozumění vţdy dobré, podle německého testu OLSA ale dokáţe informant porozumět při hlasitosti hovoru 65dB a okolním hluku 67dB. Mezi skupinou hovořících osob je porozumění moţné, vţdy ale závisí na směru, síle hlasu a okolním šumu. Se dvěma implantáty informant dokáţe lokalizovat slyšený zvuk. Telefonovat začal zhruba za rok a půl po první implantaci, telefon si tak stále přikládá k dříve operovanému uchu. Problematické můţe být pouze volání s neznámou osobou za nepříznivých akustických podmínek (mluvčí telefonuje během jízdy autem, pobytu v hlučném prostředí apod.). Zlepšení s druhým implantátem nepozoruje při telefonickém hovoru, ale hlavně při hovoru přes Skype, kdy zvuk jde nahlas přes dva reproduktory PC a porozumění tak jen s jednou neuroprotézou nebylo moţné. Co se týká hudby, tak ani oboustranný implantát neumoţňuje informantovi rozpoznat melodii. Hudbu v rádiu ani na CD neposlouchá, jen občas zprávy v rádiu. Televizi nyní sleduje bez skrytých titulků, coţ bylo dříve s jedním implantátem moţné jen s pomocnou technikou (indukční smyčka, FM-přenos). Informant hovoří šesti cizími jazyky, které se naučil uţ v době před ohluchnutím. Dorozumět se jimi pak dokázal i s jedním implantátem, proto s druhým implantátem v této oblasti přínos nevidí. 49

50 Připouští však, ţe je moţné, ţe se dvěma kochleárními implantáty se cizímu jazyku lze snadněji naučit, protoţe dotyčný slyší lépe. Informant znakový jazyk neovládá a i uţ s jednou kochleární neuroprotézou se cítil jako slyšící, s nikým z Neslyšících proto ani není v kontaktu. Zato se ale pravidelně setkává s jinými uţivateli kochleárních implantátů, se kterými toho má hodně společného. Jako jediný hlavní problém uţívání oboustranného implantátu informant vidí nutnost mít vţdy v zásobě více baterií kvůli dvojnásobné spotřebě. Omezením kochleárního implantátu je také to, ţe není vodotěsný a reaguje uţ i na vlhkost (mrholení, pot). Takţe nastává problém při namáhavé manuální práci, spojené s pocením. Informant obvykle pracuje jen s jedním zařízením nebo někdy dokonce sundává oba, aby nedošlo k navlhnutí, uţ i při nepatrném mrholení nosí na hlavě čepici. Dodává ale, ţe tyto problémy mají i jen jednostranně implantovaní a nemají tudíţ souvislost s druhou implantací. I informant č. 2 má díky dodatečné implantaci druhé kochleární neuroprotézy moţnost srovnání uţívání jednoho nebo dvou implantátů. Podle něj se rozhodně jedná o zlepšení, protoţe druhostranná implantace mu zlepšila kvalitu poslechu a s tím také kvalitu života, jak soukromého, tak pracovního. Největší přínos bilaterální implantace vidí v získání prostorového slyšení, lepšího porozumění z důvodu sníţení úrovně rušivé ozvěny v místnosti, porozumění ve společnosti více osob a poslechu televize či autorádia bez nutnosti dalších pomůcek. Jako velké plus vnímá také to, ţe v případě vybití baterií u jednoho procesoru, pokud nemá ihned moţnost výměny baterií (např. během řízení auta), vyuţívá k poslechu procesor druhý. Ţádné nevýhody speciálně u bilaterální implantace informant nevidí, podle něj nevýhody kochleárního implantátu vyplívají z konstrukce přístroje a neliší se, jestli je to u jednoho nebo u dvou implantátů. I kdyţ informant delší dobu váhal s rozhodnutím, jestli si nechat voperovat i druhou neuroprotézu, implantace nakonec splnila jeho očekávání. Poţitek z poslechu se dvěma implantáty si uţívá ale teprve letos (1 rok od druhé implantace) a domnívá se, ţe se tento poţitek časem ještě zvýší, aţ bude druhé ucho rovněţ plně stabilizované. Informant rodičům dětí se sluchovým postiţením oboustrannou kochleární implantaci jednoznačně doporučuje s odůvodněním, ţe uţívání dvou kochleárních neuroprotéz značně usnadňuje rozvoj řeči i práci ve škole. Na druhé straně si nemyslí, ţe děti v prvním roce ţivota musí okamţitě prodělat oboustrannou implantaci, ale ţe určitě stačí, 50

51 kdyţ dostanou nejdřív jeden implantát a druhý třeba aţ po 1 2 letech. Informant uvádí, ţe by také velmi přál druhý implantát generaci bývalých implantovaných dětí (v letech ), které mezitím dospěly a které by určitě dva kochleární implantáty i jako dospělí, protoţe druhý implantát je přínosem jak pro děti, tak pro dospělé a byla by chyba dávat druhý implantát jen dětem. Informant č. 3 Pohlaví: muţ Věk: 9 Typ sluchové vady: úplná hluchota Ke sluchové vadě chlapce došlo ve 2,5 letech a krátce po ohluchnutí, v roce 2009 proběhla první implantace. Maminka chlapce z internetu časem začala zjišťovat informace o moţnosti bilaterální kochleární implantace. Hlavně kvůli moţnostem lepší orientace v prostoru a snadnější komunikace se rodiče chlapci jednoznačně rozhodli pro tento zákrok. Následovalo odeslání ţádost a bezproblémové schválení, operace pak proběhla dva roky od operace první, v dubnu 2011 v Bratislavě (chlapec pochází ze Slovenska). Ani po jednom ze zákroků se u chlapce nevyskytly ţádné pooperační obtíže. Doba nastavování druhého implantátu byla proti prvnímu kratší. Pooperační logopedická péče u chlapce stále probíhá. Zvykání na druhý implantát bylo u chlapce bezproblémové, implantáty má chlapec značky Nucleus Freedom a Nucleus 5, ţádný z nich nemá pojištěný. Před implantací probíhala komunikace u chlapce pomocí vlastních posunků, učil se také odezírat. Se dvěma implantáty nastala velká změna k lepšímu, chlapec dokáţe za příznivých podmínek porozumět mluvené řeči uţ bez odezírání, jeho komunikační schopnost se dále rozvíjí. Chlapec nejdříve navštěvoval základní školu pro sluchově postiţené, nyní ale bude přestupovat do základní školy hlavního vzdělávacího proudu. Nemá problém ani s porozuměním v hlučném prostředí nebo při hovoru více osob mezi sebou, televizi můţe bez obtíţí sledovat i bez skrytých titulků. Okruh přátel, se kterými se chlapec stýká, jsou zejména slyšící vrstevníci. 51

52 Největší omezení, které pro chlapce vyplívá z uţívání implantátů, se projevuje při náročnějších aktivitách, hlavně ve sportu, ţádnou zásadní nevýhodu u oboustranného implantátu ale nevidí. Chlapci byl druhý implantát voperován dva roky po první implantaci, největší přínos druhého implantátu vidí maminka u chlapce především ve výrazném rozvoji komunikační schopnosti mluvenou řečí, snazší orientaci v prostoru a také v moţnosti poslechu s druhým implantátem, pokud u jednoho dojde k vybití baterií. Bilaterální kochleární implantace v tomto případě také splnila očekávání, rodiče chlapce zákrok jednoznačně doporučují. Informant č. 4 Pohlaví: muţ Věk: 3 Typ sluchové vady: vrozená oboustranná hluchota U chlapce se jedná o vrozenou sluchovou vadu, která byla hned po narození diagnostikována a uţ raném věku, v září 2012 proběhla první implantace. Informace o bilaterální kochleární implantaci maminka získala od lékaře foniatra, ve Speciálně pedagogickém centru, Centru pro dětský sluch Tamtam z internetu a referencí. Rozhodování, zda podstoupit i druhostrannou implantaci u chlapce, nebylo pro rodiče jednoduché a trvalo zhruba rok a půl. Nakonec se ale rodiče hlavně kvůli přínosu v oblasti prostorového slyšení a porozumění v hlučném prostředí rozhodli pro absolvování zákroku u syna. Ve FN Motol podali rodiče žádost o druhou implantaci a nemocnice oslovila pojišťovnu, která zaplacení zákroku schválila, i kdyţ schválení neproběhlo hned jednoznačně a bez problémů. Operace také proběhla v Praze v Motole. Po prvním zákroku se ţádné pooperační problémy nevyskytly, po druhé operaci ale došlo k zánětům v místě jizvy. Co se týká nastavování řečového procesoru, tak to zatím stále probíhá, chlapec má za sebou teprve třetí nastavení a zatím tedy nelze říct, jak dlouho ještě potrvá. První reakce na slyšení s druhým kochleárním implantátem nebyly úplně pozitivní. V situacích, kdy měl rehabilitovat jen implantát nový a starý odloţit, chlapec odmítal poslouchat jen s novým implantátem. S novým implantátem totiţ nerozuměl, musel se to učit. Po tříměsíční rehabilitaci nového kochleárního 52

53 implantátu se pak porozumění se starým i novým procesorem srovnalo a nyní je uţ chlapec zvyklý nosit oba procesory. Pooperační logopedická péče stále ještě probíhá, pokroky jsou ale proti pooperační rehabilitaci po prvním zákroku výrazně rychlejší. Chlapec má implantáty značky Nucleus, typy Nucleus 5 a Nucleus 6, oba má pojištěné. Před implantacemi probíhala komunikace kombinací všech moţných způsobů, tedy totální komunikací. Nyní se dvěma implantáty dítě uţ neznakuje, dříve pouţívaným znakům uţ nerozumí, dorozumívá se pouze mluvenou řečí, někdy si pomáhá odezíráním, i kdyţ je schopen za vhodných podmínek rozumět i bez odezírání. Chlapec navštěvuje mateřskou školu logopedickou, komunikace zde mezi ostatními dětmi nebo učiteli probíhá bez problémů. Většinou dokáţe porozumět i v hlučnějším prostředí nebo při hovoru více osob, své kamarády má mezi slyšícími vrstevníky. Na úplné srovnání slyšení s jedním nebo dvěma implantáty je v tomto případě vhledem k teprve třetímu nastavování ještě docela brzy, uţ teď ale lze zaznamenat výrazný rozvoj komunikační schopnosti. Ţádnou nevýhodu bilaterální implantace zatím maminka neshledala, občas se ale najdou situace, kdy je nošení dvou procesoru docela omezující, např. chlapci vadí, kdyţ si s nimi nemůţe lehnout ani na jeden bok, aniţ by ţádný procesor nepřekáţel. Prozatím tedy oboustranná kochleární implantace splnila očekávání u rodičů dítěte, kteří by také zákrok rozhodně doporučili. Informant č. 5 Pohlaví: ţena Věk: 6 Typ sluchové vady: získaná oboustranná hluchota U dívky došlo ke sluchové vadě v pěti letech po prodělané meningitidě, kdy infekce zničila vláskové buňky v hlemýţdi. Rodiče dívky získali od lékaře informace o oboustranné kochleární implantaci, kterou jim tak navrhl a oni bez dlouhého rozmýšlení souhlasili. Pro jejich dceru to byla jediná moţnost, jak získat zpět sluch, na který byla celý svůj dosavadní ţivot zvyklá. Velmi důleţité zde bylo načasování, pokud by se totiţ implantovalo pouze jedno ucho, u druhého by došlo k osifikaci hlemýždě a 53

54 druhá implantace by uţ později nebyla moţná. Problematické pak ale bylo získání souhlasu od pojišťovny, které kladné vyjádření k zákroku trvalo poměrně dlouho a souhlas rodiče dostali aţ 12 hodin před samotnou operací. Operace proběhla dva měsíce po ohluchnutí dívky, v červenci 2014 v Centru kochleárních implantací v Brně. U dívky se ţádné pooperační problémy nevyskytly, nastavování řečových procesorů ještě probíhá. První reakce na poslech s dvěma implantáty nebyla nijak výrazná, procesory byly totiţ nastavené poměrně dost potichu, aby si dívka postupně zvykala. Maminka uvádí, ţe první dny to bylo tedy spíše zklamání, ale po druhém nastavení, které proběhlo za 4 dny po prvním, uţ byl znát rozdíl. Dívka začala rozeznávat jednotlivá slova, byla schopna jednoslovný výraz zopakovat, i kdyţ mluvící osoba stála za jejími zády. Nošení dvou implantátů přijala naprosto bez problémů, pouze jednou se stalo, ţe si je nechtěla nasadit a to hned první den po aktivaci. Odůvodňovala to tím, ţe se jí nelíbí, jak zní její hlas. Od té doby uţ ale nebyl problém, nyní je chce mít nasazené pořád. Dívka navštěvuje Speciálně pedagogické centrum, kde probíhá logopedická péče. Implantáty má značky Med-el typ Opus 2, oba má pojištěné. Po ohluchnutí komunikace probíhala ze strany dívky mluvenou řečí, rodiče pouţívali ke komunikaci s ní gestikulaci, coţ bylo, jak popisuje maminka docela náročné. Po implantaci došlo zpět k obnovení plnohodnotné mluvené komunikace jako před ohluchnutím. Dívka navštěvuje základní školu hlavního vzdělávacího proudu, komunikace s učiteli a spoluţáky probíhá bez problému, mluvenou řečí. Všechny kamarády má mezi slyšícími vrstevníky. Pro porozumění si nemusí dopomáhat odezíráním, rozumí i bez něj, dokáţe porozumět i v hlučnějším prostředí, nebo kdyţ hovoří více lidí mezi sebou, i kdyţ, jak popisuje maminka, nejspíš ne vţdy úplně dokonale. Televizi dívka rozumí i bez skrytých titulků, nemá problémy ani s lokalizací slyšeného zvuku. Podle maminky uţívání oboustranného implantáty zatím není spojeno s ţádnými problémy ani omezeními, jen je samozřejmě třeba dbát zvýšené opatrnosti o oblast hlavy tam, kde je voperována vnitřní část zařízení. Ţádnou nevýhodu také nevidí. Maminka vidí největší přínos bilaterální implantace v moţnosti prostorového slyšení a spoustě dalších výhod, protoţe vidí, ţe druhý implantát je výrazná změna k lepšímu. Uvádí, ţe je vidět velký rozdíl, kdyţ má dcera nasazený jen jeden implantát. 54

55 Výsledky bilaterální kochleární implantace u jejich dcery jednoznačně splnily očekávání rodičů, dívka se z ticha vrátila zpět do světa zvuků, coţ vnímají jako zázrak. Vyhodnocení dotazníkového šetření V této části jsou odpovědi z dotazníků zpracovány do tabulek a grafů, doplněných komentářem. Dotazník je tvořen 10 otázkami, z nich první otázka je zaměřena na sloţení výzkumného vzorku a je tedy zpracována uţ v podkapitole 4.2. Měl/a byste zájem o druhý implantát? 27 % 73 % ano ne Graf č. 2: Zájem o druhý implantát Měl/a byste zájem o druhý implantát? (pro Vás nebo Vaše dítě) Počet respondentů Ano 35 Ne 13 Otázka číslo dvě zjišťuje zájem respondentů o oboustranný kochleární implantát (pro sebe, dítě). Z výzkumného vzorku 35 respondentů (73 %) odpovědělo na otázku kladně, tedy ţe by o druhý implantát zájem měli, 13 respondentů (27 %) by o druhý implantát zájem nemělo. 55

56 Důvody proč ANO 13 % 14 % 36 % 37 % prostorové slyšení lepší porozumění ve společnosti více osob rychlejší rozvoj řeči dítěte Jiná Graf č. 3: Důvody proč ANO Pokud jste u otázky č. 2 zaškrtl/a ANO: Z jakého důvodu? Počet respondentů Prostorové slyšení 32 Lepší porozumění ve společnosti více osob 33 Rychlejší rozvoj řeči dítěte 12 Jiná 11 Pokud na otázku č. 2 respondenti odpověděli pozitivně, coţ odpovědělo 35 respondentů (73 %), u otázky č. 3 vybrali důvody tohoto rozhodnutí ze tří uvedených moţností, bylo moţné zvolit i více odpovědí. Nejvíce respondentů v počtu 33 (37 %) zvolilo jako hlavní důvod pro druhý implantát lepší porozumění ve společnosti více osob, coţ bylo ale téměř vyrovnané s moţností prostorového slyšení, kterou zvolilo 32 respondentů (36 %). Moţnost rychlejšího rozvoje řeči dítěte zvolilo 12 respondentů (14 %). 11 respondentů doplnilo vlastní důvody, kdy 6 u nich uvedlo stejný důvod, tedy výhodu poslechu druhým implantátem, pokud u jednoho dojde k vybití baterií, nebo poškození. 3 respondenti uvedli jako důvod přirozenost binaurálního slyšení. Dále se pak ještě objevily důvody lepšího rozvoje mozku a vnímání při binaurálním slyšení, menší 56

57 únavnost z poslechu v souvislosti s lepším porozuměním a odstranění neţádoucího hluku. Tyto důvody uvedl vţdy jeden respondent. Důvody proč NE 5 % 28 % 39 % 28 % jeden implantát je dostačující větší finanční náročnost nemožnost uchování případných zbytků sluchu Jiná Graf č. 4: Důvody, proč NE Pokud jste u otázky č. 2 zaškrtl/a NE: Z jakého důvodu? Počet respondentů Jeden implantát je dostačující 5 Nemoţnost uchování případných zbytků sluchu 5 Větší finanční náročnost 7 Jiná 1 Pokud respondenti u otázky č. 2 uvedli, ţe o druhý implantát by zájem neměli, coţ uvedlo 13 respondentů (27 %), v otázce č. 4 rozhodnutí odůvodňují výběrem ze tří moţností, opět zde šlo zvolit i více moţností najednou. Nejvíce byla jako důvod odmítání druhého implantátu zvolena větší finanční náročnost, zvolilo 7 respondentů, dále 5 respondentů zvolilo odpověď, ţe jeden implantát je dostačující, 5 respondentů má obavy ze ztráty veškerých zbytků sluchu a 1 respondent uvedl jako vlastní odpověď, ţe uţ je sám uţivatelem dvou kochleárních implantátů. 57

58 Myslíte, že počet bilaterálních implantací v ČR je dostatečný? 6 % 13 % 81 % ano, počet prováděných oboustranných implantací je dostačující ne, počet prováděných oboustranných implantací není dostačující Jiná Graf č. 5: Názor na dostatečnost prováděných bilaterálních implantací v ČR V ČR bylo dosud (říjen 2014) implantováno 14 dětí. Myslíte, Počet že počet prováděných bilaterálních implantací je v ČR respondentů dostatečný? Ano, počet prováděných oboustranných implantací je dostačující 6 Ne, počet prováděných oboustranných implantací není dostačující 39 Jiná 3 V otázce č. 5 byl zjišťován názor respondentů na situaci bilaterálních kochleárních implantací v České republice. Naprostá většina respondentů v počtu 39 (81 %) je toho názoru, ţe se v České republice zatím provádí bilaterální implantace velmi málo a počet zákroků tak vzhledem k potřebnosti není dostatečný. Pouze 6 respondentů (13 %) se vyjádřilo, ţe počet prováděných oboustranných implantací u nás je dostačující. 3 respondenti nezaznačili ani jednu z nabídnutých odpovědí a napsali vlastní názor. 2 respondenti uvedli, ţe vzhledem k tomu, ţe je u nás tento zákrok zatím v začátcích, tak čísla implantovaných odpovídají realitě, ale ţe snad brzy porostou, 1 respondent uvedl, ţe tuto situaci nedokáţe posoudit. 58

59 Stanou se bilaterální implantace v ČR brzy standardem stejně jako v zahraničí? 2% 8 % 34 % 56 % ano snad ano, ale bude to nejspíš ještě dlouho trvat ne nemám tušení Graf č. 6: Standard bilaterálních implantací v ČR Myslíte, že provádění bilaterálních implantací se v ČR stane standardem stejně jako v zahraničí? Počet respondentů Ano 16 Snad ano, ale bude to nejspíš ještě dlouho trvat 27 Ne 1 Nemám tušení 4 56 % dotazovaných (27 respondentů) doufá, ţe bilaterální kochleární implantace se u nás začnou standardně provádět, jako je to uţ nějakou dobu v zahraničí, ale ještě delší dobu potrvá, neţ se tak stane. 34 % (16 respondentů) se domnívá, ţe tato situace opravdu za nedlouho nastane, 8 % (4 respondenti) uvedlo, ţe nemá představu, jak se bude situace dále vyvíjet, a 1 respondent (2 %) se domnívá, ţe se tento zákrok v České republice standardně provádět nebude. 59

60 Přináší druhý implantát výrazné zlepšení proti jednomu implantátu? 6 % 6 % 88 % ano, myslím, že se jedná o výrazné zlepšení nemám představu ne, myslím, že se jedná o zanedbatelný rozdíl Jiná Graf č. 7: Názor na přínos druhého implantátu Myslíte si, že druhý implantát přináší výrazné zlepšení proti jednomu implantátu? Počet respondentů Ano, myslím, ţe se jedná o výrazné zlepšení 42 Ne, myslím, ţe se jedná o zanedbatelný rozdíl 3 Nemám představu 3 Otázka č. 7 zjišťuje názor respondentů na přínos druhostranného kochleárního implantátu. Naprostá většina dotazovaných, tedy 88 % (42 respondentů) je přesvědčena, ţe uţívání dvou kochleárních implantátů přináší výrazné zlepšení ve sluchové percepci proti uţívání pouze jednoho implantátu. Pouhých 6 % (3 respondenti) se domnívají, ţe rozdíl je zanedbatelný a 6 % (3 respondenti) odpovědělo, ţe nemá představu, jak významné zlepšení můţe druhý implantát přinášet. 60

61 Jaký máte názor na nové podmínky bilaterální kochleární implantace? 4 % 13 % 83 % s podmínkami souhlasím, jsou adekvátní nesouhlasím, podmínky jsou moc přísné Jiná Graf č. 8: Kritéria bilaterální kochleární implantace Z nových kritérií vyplývá, že druhostranná kochleární Počet implantace může být provedena max. do 1 roku po první respondentů operaci to pouze u dětí, které byly operovány po Jaký máte na tyto podmínky názor? S podmínkami souhlasím, jsou adekvátní 7 Nesouhlasím, podmínky jsou moc přísné 39 Jiná 2 V otázce č. 8. dotazovaní vyjadřovali názor na kritéria oboustranných implantací v České republice, která byla stanovena v červnu Z kritérií vyplývalo, ţe druhostranná kochleární implantace můţe být provedena max. do 1 roku po první operaci, a to pouze u dětí, které byly operovány po Většina dotazovaných v počtu 37 (77 %) vyjádřila s těmito podmínkami nesouhlas, protoţe kritéria splňovalo jen malé mnoţství dětí se sluchovým postiţením a zájem o dva implantáty je mnohem větší. 7 respondentů (15 %) s podmínkami souhlasí a 2 respondenti nevybrali ani jednu s odpovědí a uvedli vlastní názor, 1 respondent nedokázal situaci posoudit a 1 respondent uvedl, ţe podmínky jsou uţ jiné. 61