UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE. Katedra fyzioterapie

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Katedra fyzioterapie Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po extrakci OS materiálu pro tříštivou zlomeninu proximálního humeru Bakalářská práce vedoucí práce Mgr. Alena Kozáková vypracovala Lenka Rosenmüllerová Praha, 2012

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně, pod odborným vedením Mgr. Aleny Kozákové a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze dne Lenka Rosenmüllerová

3 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. jméno a příjmení: katedra: datum vypůjčení: podpis:

4 Poděkování Děkuji Mgr. Aleně Kozákové, vedoucí práce, za odborný dohled, ochotu a rady k mé bakalářské práci. Zároveň děkuji fyzioterapeutům rehabilitačního oddělení Oblastní nemocnice Kladno za vstřícnost projevenou při absolvování mé souvislé odborné praxe, za poskytnutí odborných informací ohledně práce s pacienty a umožnění zpracování mé bakalářské práce. Samozřejmě děkuji za ochotu, čas a trpělivost pacientce Z. J. a svolení k zaznamenání průběhu její terapie.

5 ABSTRAKT Název práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po extrakci OS materiálu pro tříštivou zlomeninu proximálního humeru Cíle práce: Cílem této bakalářské práce je popsat problematiku tříštivé zlomeniny proximální části humeru řešené osteosyntézou s následným odstraněním osteosyntetického materiálu pro jeho selhání. Hlavním cílem je se zaměřit na účinnost používaných fyzioterapeutických postupů. Součástí práce je kazuistika pacienta s uvedenou diagnózou. Metoda: První, obecná, část práce se zabývá teorií uvedené problematiky. Popisuje anatomii, kineziologii a biomechaniku ramenního pletence, dále charakterizuje samotnou diagnózu zlomeniny proximální části humeru, možné komplikace, metody léčby a nejčastěji užívané metody při rehabilitační péči o pacienta s touto diagnózou. Druhá, speciální, část je zpracována formou kazuistiky pacienta po extrakci OS materiálu pro tříštivou zlomeninu proximálního humeru a zahrnuje vstupní fyzioterapeutické vyšetření, krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán, návrh terapie, popis všech terapeutických jednotek, výstupní fyzioterapeutické vyšetření a závěr zahrnující zhodnocení efektu zvolené terapie. Speciální část je sepsána na podkladě informací získaných během práce s pacientkou při souvislé odborné praxi, která probíhala od do v Oblastní nemocnici Kladno. Výsledky: Klinický stav operované horní končetiny pacientky se po absolvování fyzioterapeutických jednotek změnil. Došlo ke snížení bolestivosti, zmenšení otoku a zvýšení kloubního rozsahu v ramenním kloubu do všech směrů. Klíčová slova: fyzioterapie, kazuistika, osteosyntéza, ramenní pletenec, zlomenina proximálního humeru

6 ABSTRACT Title: Case study of physiotherapy treatment of a patient after removal of osteosynthetic material for comminuted fracture of the proximal humerus Objectives: The objective of this bachelor s work is to describe issues of comminuted fracture of the proximal humerus which is treated with osteosynthesis with subsequent removal due to failure. The main objective is to focus on efficiency of physiotherapy methods which are used. The part of work is also case study of a patient with referred diagnosis. Method: The first general part of work deals with referred issues. It describes anatomy, kinesiology and biomechanics of shoulder girdle then characterize diagnosis of a fracture of the proximal part of humerus, possible complications, methods of treatment and the most often used methods in rehabilitation care of a patient with this diagnosis. The second special part is processed as case study of a patient after removal of osteosynthetic material for comminuted fracture of the proximal humerus and it includes input physiotherapy examination, short-term and long-term physiotherapy plan, suggestion of therapy, description of all the physiotherapy units, output physiotherapy examination and conclusion which contains an evaluation of effect of chosen therapy. The special part is written on the basis of information which are earned during the work with the patient in continuous professional experience which took place from 23rd January to 17th February 2012 in Oblastní nemocnice Kladno (Regional hospital Kladno). Results: Clinical condition of the operated upper limb a patient has changed after completed physiotherapy units. Painfulness was decreased, swelling was reduced, mobility in the shoulder joint was increased to all directions. Keywords: physiotherapy, case study, osteosynthesis, shoulder girdle, fracture of the proximal humerus

7 OBSAH 1 ÚVOD ČÁST OBECNÁ ANATOMIE PLETENCE HORNÍ KONČETINY KINEZIOLOGIE PLETENCE HORNÍ KONČETINY BIOMECHANIKA KLOUBNÍCH SPOJENÍ PLETENCE HORNÍ KONČETINY ZLOMENINA PROXIMÁLNÍ ČÁSTI HUMERU Klasifikace zlomenin Průběh lékařského vyšetření Léčba Osteosyntéza Komplikace zlomenin proximální části humeru FYZIOTERAPEUTICKÁ PÉČE O PACIENTA PO ZLOMENINĚ PROXIMÁLNÍHO HUMERU Fyzioterapeutické metody Fyzikální terapie ČÁST SPECIÁLNÍ METODIKA PRÁCE ANAMNÉZA VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Status praesens Vyšetření aspekcí Vyšetření palpací Antropometrie Goniometrie Vyšetření svalové síly dle Jandy Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Neurologické vyšetření Vyšetření ADL Závěr vstupního vyšetření KRÁTKODOBÝ A DLOUHODOBÝ FYZIOTERAPEUTICKÝ PLÁN Krátkodobý fyzioterapeutický plán Dlouhodobý fyzioterapeutický plán PRŮBĚH TERAPIE Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka

8 3.5.7 Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Status praesens Vyšetření aspekcí Vyšetření palpací Antropometrie Goniometrie Vyšetření svalové síly dle Jandy Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Neurologické vyšetření Vyšetření ADL Závěr výstupního vyšetření ZHODNOCENÍ EFEKTU TERAPIE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY ŽÁDOST O VYJÁDŘENÍ ETICKÉ KOMISE UK FTVS 6.2 NÁVRH INFORMOVANÉHO SOUHLASU 6.3 FOTOGRAFIE A RTG SNÍMKY Z PRŮBĚHU VYŠETŘENÍ A TERAPIE 6.4 SEZNAM OBRÁZKŮ 6.5 SEZNAM TABULEK 6.6 SEZNAM ZKRATEK 9

9 1 Úvod Cílem mé bakalářské práce je zhodnotit účinnost zvolené fyzioterapeutické péče u pacientky po odstranění osteosyntetického materiálu, který byl použit jako fixace tříštivé zlomeniny proximální části humeru. V první, obecné, části práce jsou uvedeny všeobecné informace o anatomii, kineziologii a biomechanice pletence horní končetiny a ramenního kloubu. Dále je podrobně popsána diagnóza zlomeniny proximálního humeru, včetně klasifikace zlomenin a léčby, kde je především charakterizována metoda osteosyntetické fixace. Uvedeny jsou také možné komplikace vyskytující se při vzniku či hojení zlomenin. Důležitou součástí jsou také informace o fyzioterapeutických metodách a postupech uvedené v souvislosti s diagnózou. Jedná se buď o ucelený terapeutický program zaměřený konkrétně na terapii pacientů po zhojení tříštivé zlomeniny proximální části humeru či všeobecně vhodné postupy, které lze u dané problematiky využít. V druhé, speciální, části je zahrnuta kazuistika fyzioterapeutické péče o pacientku. Cílem speciální části je propojit teoretické informace s informacemi z praxe a klinickými projevy diagnózy u pacientky a brát na ně zřetel při návrhu a provedení terapie. Dále tato část obsahuje fyzioterapeutické vyšetření, cíle, návrh a průběh terapie a shrnuje výsledky a efekt zvoleného terapeutického postupu. Kazuistika byla zpracována během souvislé odborné praxe v Oblastní nemocnici Kladno od 23. ledna do 17. února 2012, práce s pacientkou probíhala pod vedením supervizora. 10

10 2 Část obecná 2.1 Anatomie pletence horní končetiny Pletenec horní končetiny, cingulum membri superioris, se skládá ze sternoklavikulárního a akromioklavikulárního kloubu a kloubně na něj navazuje skloubení glenohumerální, neboli ramenní kloub (viz. Obr. č. 1). Tyto klouby mezi sebou spojují kost pažní, humerus, lopatku, scapula a klíční kost, clavicula. Kost pažní, humerus, je dlouhá kost, která se dělí na hlavici, caput humeri, tělo, corpus humeri a distální konec, condylus humeri. Caput humeri tvoří hlavici ramenního kloubu a její osa svírá s osou kosti úhel 130. Oblast hlavice obsahuje anatomický krček, collum anatomicum, což je místo úponu kloubního pouzdra, pod hlavicí jsou dva hrboly, větší, tuberculum majus, a menší, tuberculum minus. Tato a další místa na kosti jsou místy svalových úponů. Oblast těsně pod oběma hrboly je někdy nazývána jako chirurgický krček, collum chirurgicum. Lopatka, scapula, má tvar trojúhelníku, má tři okraje: horní, margo superior, střední, margo medialis, a zevní, margo lateralis. Dále také úhly: horní, angulus superior, dolní, angulus inferior, a zevní, angulus lateralis, a plochy: zadní, facies posterior, a přední, facies anterior. Je umístěna ve svalstvu zad, ve výši žebra. Obsahuje důležité útvary, které jsou místy pro úpony svalů. Prostřednictvím nadpažku, acromion, který vybíhá z hřebene lopatky, spina scapulae, je lopatka spojena s klíční kostí. Cavitas glenoidalis při angulus lateralis tvoří kloubní jamku ramenního kloubu. Kost klíční, clavicula, je spojena svým zevním koncem s nadpažkem lopatky a vnitřním koncem s hrudní kostí (6). Sternoklavikulární kloub, articulatio sternoclavicularis, spojuje facies articularis sternalis na klíční kosti s incisura clavicularis na rukojeti hrudní kosti. Mezi tyto kloubní plochy je vložen chrupavčitý discus articularis. Akromioklavikulární kloub, articulatio acromioclavicularis, spojuje zevní konec klavikuly s akromiem. Kloub ramenní, articulatio humeri, patří již mezi klouby volné horní končetiny a je spojen s pletencem horní končetiny. Je to kloub kulovitý a spojuje cavitas glenoidalis lopatky s caput humeri pažní kosti. V okolí spojení pletence horní končetiny se vyskytují také vazy, ligamenta, které napomáhají k upevnění kostěných struktur a jako součásti kloubů také k jejich stabilizaci (6, 25). 11

11 Obr. č. 1 - pletenec horní končetiny a ramenní kloub (6) Cévní a nervové zásobení horní končetiny vychází ze složitých nervových a cévních pletení, které lze najít v oblasti pletence horní končetiny (viz. Obr. č. 2). Důležitým místem je fossa axillaris, podpažní jáma, která obsahuje arteria subclavia, ze které se větví arteria brachialis a plexus brachialis, z jehož tří nervových svazků vznikají kromě menších nervových větví nervus axillaris, nervus radialis, nervus musculocutaneus, nervus medianus a nervus ulnaris (9). Obr. č. 2 - pohled z ventrální strany na oblast fossa axillaris (9) 12

12 2.2 Kineziologie pletence horní končetiny Horní končetina je v podstatě teleskopicky se zkracující a prodlužující systém článků (8). Pro cílenou manipulaci horních končetin je důležitá základní stabilita osového systému. Vedoucí je dominantní končetina a nedominantní podporuje její funkci, čímž navzájem spolupracují. Kineziologicky je pletenec horní končetiny nazýván kořenovým segmentem. Pasivní komponentu tvoří klíční kost, lopatka a jejich spoje a aktivní komponentu svaly pletence. Stavba pletence svým charakterem zajišťuje velkou mobilitu a zároveň maximální možnou stabilitu horní končetiny. Lopatka provádí posuvné pohyby do elevace (55 ), deprese (5 ), abdukce s protrakcí (10 ) a addukce s retrakcí (10 ). Rotační pohyby mění polohu dolního úhlu a sklon kloubní jamky ramenního kloubu, anteverze (dolní úhel od páteře asi 30 ) a retroverze (dolní úhel k páteři asi 30 ). Pohyblivost lopatky je určena vlastnostmi svalů v okolí a pohyblivostí v akromioklavikulárním a sternoklavikulárním kloubu. Elevace je prováděna horní částí m. trapezius a m. levator scapulae, deprese dolní částí m. trapezius, protrakci a anteverzi dělá m. serratus anterior a retrakci střední část m. trapezius a m. rhomboideus major et minor. V ramenním, glenohumerálním, kloubu jsou prováděny pohyby flexe (do 90 bez souhybu lopatky), elevace (do 180 ), což je pokračování abdukce od 90, extenze (do 20 ), abdukce (do 90 stupňů bez souhybu lopatky), addukce, vnitřní a zevní rotace (do 90 ). Flexi provádí m. deltoideus, m. coracobrachialis a krátká hlava m. biceps brachii, extenzi pak m. latissimus dorsi, m. teres major a m. deltoideus. Abdukci zajišťuje m. deltoideus (nad 90 ), m. supraspinatus a m. serratus anterior, addukci m. pectoralis major, m. latissimus dorsi a m. teres major. Zevní rotaci provádí m. infraspinatus a m. teres minor a vnitřní rotaci m. subscapularis, m. latissimus dorsi a m. teres major (8, 13). Většina pohybů pletence horní končetiny při běžných denních činnostech probíhá diagonálně a ve více segmentech současně. Skupina dvou svalů, které se upínají na dvě vzdálená pevná místa tvoří svalovou smyčku a pohyblivý segment je mezi nimi zavěšen tak, že ho mohou zmíněné svaly fixovat i jím tahem pohybovat. Několik svalů či svalových smyček vzájemnou fyzikální i funkční vazbou tvoří svalový řetězec, což je útvar funkčně řízený z centrálního nervového systému. Při cvičení v rámci fyzioterapeutické péče o pacienty po zlomenině proximální části humeru lze využívat otevřený či uzavřený řetězec (31). 13

13 Otevřený řetězec tvoří paže - pletenec ramenní - paže - předloktí; scapula - m. supraspinatus - humerus - m. biceps brachii - předloktí - scapula - m. coracobrachialis - humerus - m. triceps brachii - předloktí. Uzavřený řetězec tvoří paže - pletenec ramenní - paže - předloktí; scapula - m. deltoideus - humerus - m. brachialis - ulna; scapula - m. biceps brachii - radius (flexe-supinace); scapula - m. triceps brachii - ulna (extenze); humerus - m. triceps brachii - ulna (extenze); humerus - m. brachioradialis - radius (flexe). Řetězec zpevňující pletenec ramenní je hrudník - clavicula - m. deltoideus - humerus - m. deltoideus - scapula - svaly lopatkových smyček - hrudník (31). 2.3 Biomechanika kloubních spojení pletence horní končetiny Sternoklavikulární kloub má sedlový tvar a jeho pohyb lze dobře sledovat při palpaci. Kloubní pouzdro je krátké a tuhé a kvůli mělké kloubní jamce v hrudní kosti musí být zesíleno sternoklavikulárními vazy. Tři stupně volnosti charakterizují pohyb klíční kosti. V transverzální rovině je to posunutí do protrakce a retrakce, v sagitální rovině posunutí do elevace a deprese a v rovinně rotací rotace kolem podélné osy. Hlavním významem kloubu je rotace klíční kosti kolem osy při provedení abdukce v ramenním kloubu. Klavikulární rytmus popisuje souhru pohybu v glenohumerálním kloubu a pohybu klíční kosti. Každých 10 abdukce v glenohumerálním kloubu je spojeno se 4 elevace klíční kosti, to platí do 90 abdukce. Pouzdro akromioklavikulárního kloubu je shora zesíleno korakoklavikulárním vazem. Pohyb v tomto kloubu probíhá prostřednictvím lopatky, která se pohybuje ve třech směrech, a to do rotace kolem vertikální osy, rotace kolem horizontální osy ve frontální rovině a rotace kolem horizontální osy v sagitální rovině. Akromioklavikulární kloub je častým místem úrazů, které vznikají mechanismem přenosu síly. Vykloubení kloubu vzniká vlivem přenosu síly na jeho šikmé kloubní plochy přes ramenní kloub. Poranění a bolestivost vzniká také působením přímé síly na akromion zespodu při pádu na abdukovanou horní končetinu. Správné postavení skapulotorakálního spojení určuje správnou funkci lopatky a závisí na jejím postavení. Její dolní část má svírat 30 s frontální rovinou, tzn. úplné přitisknutí lopatky k hrudníku. V tomto fyziologickém postavení určuje lopatka nastavení kloubní jamky glenohumerálního kloubu pro dosažení optimálního kontaktu s hlavicí humeru a tím i kvalitního pohybu (10, 21). 14

14 Rozsah pohybu v glenohumerálním kloubu je největší ze všech kloubů lidského těla. Vysvětlením této skutečnosti je poměr velikostí ploch kloubní jamky lopatky a kloubní hlavice humeru, který je 1:3. Velikost kontaktní plochy kloubní jamky je zvětšována vazivovou chrupavkou na jejím okraji. Důležitou funkci při pohybu, udržení hlavice v kloubní jamce (zajištění kloubu proti subluxaci), mají vazy (ligamentum coracohumerale a ligamentum glenohumerale) a svaly rotátorové manžety (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis). Stabilita kloubu závisí na velikosti kloubní jamky, sklonu kloubní jamky v sagitální rovině (ve smyslu míry naklopení lopatky do retrakce), retroverzi hlavice humeru, pevnost svalů a vazů kolem kloubního pouzdra. Vliv atmosférického tlaku na stabilizaci glenohumerálního kloubu je malý, proto je tento kloub ve většině případů nejméně stabilním kloubem v lidském těle. Není nosným kloubem, nejčastější příčinou jeho obtíží je proto nadměrné používání a přetěžování, úrazy či zánětlivá onemocnění. Přitažení hlavice do kloubní jamky pomocí svalů a vazů působí proti vlivu tíhové síly horní končetiny a odpovídá zátěži o hmotnosti 6,5 kg. Kompresí obou ploch proti sobě vzniká odolnost vůči jejich vzájemnému posunutí. Základními pohyby jsou abdukce, addukce, flexe, extenze zevní a vnitřní rotace (10, 21). 2.4 Zlomenina proximální části humeru Zlomenina proximální části humeru patří mezi nejčastější akutní úrazová poškození ramene. Počet zlomenin proximálního humeru tvoří 4 až 5% všech zlomenin v celé populaci. Výskyt ostře stoupá ve stáří, kdy je tento úraz (po zlomeninách distálního radia a krčku kosti stehenní) druhým nejčastějším úrazem u pacientů starších 65 let, kteří tvoří 71% všech případů. Zlomeniny často vznikají pádem na nataženou horní končetinu. Většina zlomenin proximálního humeru je nedislokovaná nebo mírně dislokovaná, vzniká těsně pod hrboly humeru, tedy v chirurgickém krčku, nebo odlomením velkého hrbolu humeru a po zhojení dochází k uspokojivému výsledku, co se týče funkčnosti končetiny. 15 až 20% těchto zlomenin je dislokovaná a k léčbě musí být zvolen chirurgický zákrok (1, 19, 26, 29). 15

15 2.4.1 Klasifikace zlomenin Klasifikační systém zlomenin proximálního humeru je nezbytný pro určení přesné diagnózy a léčby. Musí být detailní a komplexní, aby zachytil všechny faktory nutné pro určení typu zlomeniny konkrétního případu a pomohl tak zajistit vhodnou léčbu. Většina zlomenin proximálního humeru je nedislokovaná, proto musí být odlišena od dislokovaných, jejichž léčba je odlišná. Prvním krokem pro správné sestavení klasifikačního systému je důkladná znalost anatomie a pořízení přesného rentgenového snímku, který poskytne přehledný obraz anatomických struktur. Existuje několik postupně vytvořených klasifikací zlomenin (27). Nejstarší je Kocherova klasifikace (viz. Obr. č. 3). Pochází z roku 1896 a je založena na určení anatomické úrovně lomu. Lomné linie jsou celkem 3: linie probíhající anatomickým krčkem, epifýzou a chirurgickým krčkem (32). Obr. č. 3 - klasifikace dle Kochera (27) Obr. č. 4 - klasifikace dle Codmana (27) Dalším typem je klasifikace dle Codmana z roku 1934 (viz. Obr. č. 4). Je to rozdělení proximálního humeru na 4 segmenty: a) velký hrbol, b) malý hrbol, c) hlavice humeru a d) diafýza humeru (27, 32). 16

16 Při diagnostice zlomenin proximálního humeru se často používá klasifikace dle Neera z roku 1970 (viz. Obr. č. 5). Jedná se o rozdělení dvou-, tří- a čtyřúlomkových zlomenin. Je založena na patologické anatomii zlomenin a zároveň pracuje s rozšířením klasifikace dle Codmana, což znamená obrovský rozvoj rozpoznání typu zlomeniny proximálního humeru a tím i větší přesnost diagnostiky a umožnění efektivněji zvolené terapie. Klasifikace pracuje se segmenty z již zmíněné klasifikace dle Codmana, konkrétně s přítomností dislokace jednoho či více z nich. Pokud je kostní fragment vzdálen více než 1 cm nebo je natočen o více než 45, je považován za dislokovaný. Zlomeniny jsou dle uvedené klasifikace rozděleny do třech kategorií. Kategorie I tvoří fraktury s malou dislokací bez ohledu na počet úlomků. Do kategorie II, III a IV se řadí zlomeniny s dislokací, kdy osová odchylka úlomku přesahuje uvedených 45 (1, 16, 28). Obr. č. 5 - klasifikace dle Neera (32) AO klasifikace (Arbeitsbemeinschaft für Osteosynthesefragen) se využívá pro posouzení nejen zlomenin proximálního humeru, ale i u zlomenin dalších kostí v těle. Dělí zlomeniny na typy A, B a C (1). (viz. Obr. č. 6) 17

17 Obr. č. 6 - AO klasifikace (1) Typ A tvoří extraartikulární, jednohnisková (unifokální) zlomenina s neporušeným cévním zásobením. Typ B znamená extraartikulární, dvouohniskovou (bifokální) zlomeninu s možným poškozením cévního zásobení a typ C představuje kloubní zlomeninu s vysokou pravděpodobností poškození cévního zásobení. Každý typ je ještě rozdělen na skupiny a podskupiny, které závisejí na umístění, přesunu, dislokaci, zaúhlení a zarovnání zlomeniny, což vede k mnoha dalším možnostem třídění a dělení zlomenin (1, 27) Průběh lékařského vyšetření Nejprve je pacientovi odebrána anamnéza, kde se zjišťuje, čas a okolnosti úrazu a mechanismus vzniku úrazu - energie, místo a směr působící násilí. Energie nebo síla působící násilí může být vysokoenergetická (dopravní nehoda, pád z výšky, sportovní úraz), kdy bývají následkem tříštivé zlomeniny a výrazné poškození měkkých tkání nebo nízkoenergetická (prosté pády při chůzi, zakopnutí), jejímž následkem jsou jednoduché zlomeniny bez významného poškození měkkých tkání. Směr působící násilí (torze, ohyb, přímý náraz na kost) je důležitý pro případné využití léčebné metody repozice (3). 18

18 Dále probíhá klinické vyšetření, během kterého je brán zřetel na nepřirozenou polohu končetiny, netypický tvar, lokalizaci bolesti, omezení rozsahu pohybu, na inervaci a periferní prokrvení a stav měkkých tkání. Následuje rentgenové vyšetření, kdy je provedena základní projekce v zadopřední a boční projekci a pak případně speciální projekce, kdy základní projekce nedostačuje. Výsledky tohoto vyšetření mají pro diagnostiku zásadní význam (2, 3) Léčba Zvolení léčby vychází z výsledků lékařského vyšetření. Všeobecné cíle léčby zlomenin jsou: obnovení délky a osy končetin, zhojení zlomeniny a obnovení funkce. Dle výsledků vyšetření a zařazení zlomeniny do klasifikační skupiny se volí způsob léčby. Terapie zlomenin pak probíhá na principech zachování cévního zásobení kostních úlomků a měkkých tkání v okolí, repozice zlomeniny, stabilní fixace zlomeniny a časné rehabilitace. Způsoby léčby jsou konzervativní, což je nejčastěji fixace sádrovým obvazem, dále funkční, která se používá u stabilních zlomenin (jedná se o fixaci ortézou), nebo operační, což je osteosyntéza. Repozice zlomenin je napravení kostních segmentů do postavení fyziologického tvaru kosti. Lze ji provádět otevřeně, kdy jsou kostní fragmenty manipulovány do požadovaného postavení a dále pak může navazovat osteosyntéza. Zavřená repozice umožňuje přemístit kostní segmenty bez chirurgického zákroku pomocí tahu, čehož se využívá i při nitrodřeňovém hřebování. Během interferenční repozice se úlomky napravují pomocí částečně fixovaného implantátu. Toto řešení vyžadují fraktury s dislokací úlomků. Následuje kontrolní rentgenové vyšetření a současné doporučení fixace paže v addukčním postavení. Operační řešení je nutné u luxačních či otevřených zlomenin, případně s přítomností poraněných nervů a cév, nebo u zlomenin, u kterých nelze provést repozice. U tříštivých zlomenin je jediným možným způsobem řešení operační léčba. O výhodách a nevýhodách konzervativní a operační léčby se stále diskutuje, jelikož pro oba typy jsou popisovány jak velmi dobré, tak i neuspokojivé výsledky (3, 15, 29). Kvůli odlišnosti úrazů nelze pro terapeutické přístupy vytvořit určitý standart, je nutno ke každému případu přistupovat individuálně a volit nejvhodnější léčbu dle aktuálních příznaků. Otázkou je také dostatečná délka a způsob následné fixace paže. Na jedné straně je nutná určitá doba pro konzervativní způsob léčení, při kterém musí během klidového režimu proběhnout optimální hojení zlomeniny a vytvoření svalku. Na straně druhé je riziko vzniku dystrofických poruch a retrakce ramenního kloubu, k čemuž při delší imobilizaci směřují struktury měkkých tkání v okolí ramenního kloubu (3). 19

19 Nepříznivé hojení zlomeniny může být důsledkem několika faktorů, mezi které patří právě nepřiměřená délka imobilizace po úrazu či operaci, což může souviset s velkou ztrátou funkčnosti celé horní končetiny, to vede k obrovskému handicapu, kdy se může stát, že bude pacient ekonomicky nesamostatný a průběh rehabilitační léčby, která je dlouhodobá, začne zanedbávat, tím pádem se zlepšení a kvalita výsledků dostaví ještě později nebo vůbec (3) Osteosyntéza Osteosyntéza je stabilizace kostních úlomků, fragmentů, pomocí implantátů, které jsou připevněny ke kosti pomocí hřebů. Dojde tak ke znehybnění kostních fragmentů a je pak umožněn pohyb přilehlých kloubů bez rizika dislokace zlomeniny. Osteosyntéza je určena pro pacienty s dobrou kvalitou kosti, nelze proto počítat s využitím u starších pacientů. Existuje zevní a vnitřní osteosyntéza. Zevní se využívá při otevřených zlomeninách montáží mimo kožní kryt. Vnitřní osteosyntéza je dlahová, která se podle funkce dělí na kompresní, neutralizační, přemosťující a podpůrné a podle tvaru na širokou, úzkou, samokompresní, nízkokontaktní, úhlovou, T a L dlahy a nitrodřeňovou, kdy se používají Kirschnerovy dráty (K-dráty), Enderovy pruty, nitrodřeňové hřeby, rekonstrukční a retrográdní hřeby (např. Marchetti-Vicenzi). Tyto metody využívající hřeby (např. Targon PH) a dlahy speciální konstrukce (např. Philos) fungují na principu úhlové stability těchto implantátů, což znamená, že šrouby jsou uzamčeny v předem definovaném směru tak, aby nedocházelo k migraci šroubů. Indikace osteosyntézy je u diafyzárních a metafyzárních zlomenin dlouhých kostí. Na několik týdnů po operaci je pacientovi předepsána fixace ortézou a po zhojení začíná pacient rehabilitovat (3, 23, 26). Obr. č. 7 - osteosyntéza stabilní dlahou a šrouby (29) 20

20 2.4.4 Komplikace zlomenin proximální části humeru Zlomeniny proximálního humeru různé klasifikace mohou být doprovázeny komplikacemi. Komplikace vzniknou jako důsledek úrazu nebo mohou vznikat během léčby. Patří mezi ně posttraumatická artritida, avaskulární nekróza, srůsty měkkých tkání, infekce, vytvoření pakloubu, poranění nervu nebo zhojení v nesprávném postavení. Řešením je většinou reoperace, což je pro organismus pacienta vždy nežádoucí zátěž (27). Posttraumatická artritida se vyskytuje u glenohumerálního kloubu často po zlomeninách proximálního humeru. Jde o degenerativní poúrazové onemocnění, které se objevuje jako důsledek dislokovaných tří- až čtyřúlomkových zlomenin řešených konzervativně či osteosyntézou. Klinicky se onemocnění projevuje těžkým oslabením, značnou bolestivostí, ztuhlostí a funkčním zhoršením v postiženém kloubu. Kostní abnormality a potíže v oblasti měkkých tkání mohou být výrazným zdrojem bolesti a ztuhlosti nad a za artritickou kloubní plochou. Příčinou posttraumatické artritidy je obyčejně avaskulární nekróza hlavice humeru a zhojení v nesprávném postavení v kloubu. Dalšími možnými příčinami jsou paklouby chirurgického krčku humeru s částečně resorbovanou hlavicí, zhojení v nesprávném postavení hrbolů či diafýzy humeru, chronické neléčené dislokace a opakující se subluxace glenohumerálního kloubu. Pacientům s mírným stádiem posttraumatické artritidy je indikována konzervativní léčba, kam se řadí fyzioterapie, modifikace cvičení, doporučení k vhodnému provádění denních aktivit a užívání protizánětlivých medikamentů. Pokud konzervativní léčba není účinná, přistoupí se na chirurgickou léčbu, která zahrnuje náhradu hlavice humeru nebo totální endoprotézu ramenního kloubu (11). Avaskulární nekróza je komplikace, která se může objevit u tří- až čtyřúlomkových zlomenin. Projevuje se ztuhlostí a bolestivostí v kloubu. Ke vzniku kromě zlomeniny přispívá také rozsáhlé porušení měkkých tkání, hlavně následkem odlomení obou hrbolů hlavice humeru, s nimiž se současně odlomí i úponové šlachy svalů rotátorové manžety. Řešením je totální endoprotéza ramenního kloubu nebo náhrada hlavice humeru (27). Pakloub vzniká jako komplikace hojení zlomeniny proximálního humeru hlavně v oblasti chirurgického krčku humeru. Vyžaduje vždy chirurgickou léčbu. Nejedná se o častou komplikaci, ale je vždy spojena s dysfunkcí ramenního klubu a bolestivostí. Může pramenit z dislokace fraktury v počátku hojení, příliš agresivní rehabilitace nebo při nedodržování určitých pravidel při rekonvalescenci (př. nadměrné zatěžování končetiny) (12, 19). 21

21 Pak může přispět i nesprávná funkce či poškození měkkých tkání, jako jsou svaly rotátorové manžety, šlacha m. biceps brachii nebo vlákna m. deltoideus. Další příčinou může být také neadekvátní pooperační fixace horní končetiny. Konzervativní léčba, medikamentózní a fyzioterapeutická, je určena pro pacienty bez výrazných obtíží, jako je omezení kloubního rozsahu nebo bolestivost. V ostatních případech se využívá operační léčba úpravou vnitřní fixace či artroplastikou (12, 19). Zhojení zlomeniny v nesprávném postavení může být důsledkem selhání operační i konzervativní léčby, kdy dojde ke zhojení dislokovaných kostních úlomků v nesprávném postavení. Jde o bolestivou a oslabující deformitu, která donutí pacienta vyhledat další léčbu (7). Občasnou komplikací léčby je selhání fixačního materiálu a následná nutnost řešení. Selhání osteosyntézy se řeší reoperací a úplným odstraněním osteosyntetického materiálu. Poranění nervu může být klasifikováno jako poranění na základě anatomické lokalizace nebo na základě stupně poranění. Léze dle anatomické lokalizace se dělí na supraklavikulární a infraklavikulární. Supraklavikulární léze zahrnují poškození nervového kořene či přenosu, jsou nepřístupné chirurgické léčbě, a proto mají špatnou prognózu. Infraklavikulární léze mají příznivější prognózu a jsou přístupné chirurgické rekonstrukci nervu, pokud nedojde k samovolnému obnovení. Nervová poranění se dále dělí podle stupně poškození nervu: neurapraxie, axonotméza a neurotméza. Neurapraxie je útlak nervu způsobený dočasným tlakem na nervový kmen a je plně reverzibilní během krátké doby. Axonotméza vzniká při úrazu přerušením nervového vlákna v periferním nervu, dochází pak k regeneraci rychlostí 1-3 mm za den, je plně reverzibilní za dlouhou dobu, ale může zanechat trvalé následky. Neurotméza je úplné přerušení nervu a je nutný chirurgický zásah (30, 31). Při zlomeninách proximální části humeru může dojít k lézi n. axillaris, respektive při operační léčbě, kdy může být při zavádění hřebu pro fixaci osteosyntézy tento nerv zasažen. N. axillaris je nerv, který zajišťuje motorickou inervaci m. deltoideus a m. teres minor. Při poškození někdy dojde až k paréze tohoto nervu a tím i k dysfunkci m. deltoideus. Funkční vyřazení m. teres minor není klinicky příliš významné. Dysfunkce m. deltoideus při paréze n. axillaris se ale může projevit až při znemožnění provedení abdukce v ramenním kloubu nad 90, kdy m. deltoideus fyziologicky přebírá funkci m. supraspinatus. K postižení n. axillaris může dále dojít kompresí ve foramen humerotricipitale a spatium quadrilaterale společně s a. circumflexa humeri posterior kvůli snižování trofiky svalů v této oblasti po traumatu (20, 26, 30). 22

22 2.5 Fyzioterapeutická péče o pacienta po zlomenině proximálního humeru Fyzioterapeutická péče o pacienta po zlomenině proximálního humeru může být specifická, jako ucelený fyzioterapeutický program, nebo nespecifická, která využívá metody používané u veškerých poranění oblasti pletence horní končetiny a ramenního kloubu. Žádoucí je nejprve provést fyzioterapeutické vyšetření, které se u uvedené diagnózy skládá z vyšetření stoje, vyšetření dechového stereotypu, analýzy chůze, vyšetření měkkých tkání, kloubní vůle, antropometrie, goniometrie, vyšetření svalové síly, zkrácených svalů, neurologického vyšetření a vyšetření ADL (14). Zahraniční autoři uvádějí vesměs velmi podobné návrhy cvičení, kdy se v počátku provádějí kyvadlová cvičení dle Codmana bez i se zátěží. Důraz se klade hlavně na prevenci nežádoucích souhybů při provádění pohybu v ramenním kloubu, zvyšování rozsahu v ramenním kloubu a snižování bolesti pomocí pozitivní či negativní termoterapie. Po dvou až čtyřech týdnech se přidává pasivní cvičení v ramenním kloubu v poloze vleže a lehká cvičení bez zhoršování bolesti. Po 8 týdnech se zvětšuje kloubní pohyblivost pomocí cvičení prováděných proti gravitaci, přidává se izometrická kontrakce svalů rotátorové manžety a pasivní protahování měkkých tkání. Tento koncept cvičení je příkladem nespecifické rehabilitace a lze ho s různými modifikacemi použít i u ostatních poranění v oblasti ramenního kloubu (5, 16, 27). Pro úspěšnost fyzioterapeutického programu je potřebné blíže upřesnit cíle dílčích úseků celé fyzioterapeutické péče. Také se snažit předejít pozdnímu začátku a nesprávnému pojetí rehabilitace, jako je například kladení velkého důrazu na zvětšení kloubního rozsahu v ramenním kloubu do flexe bez ošetření okolních struktur a tolerování vzniku špatných pohybových stereotypů se souhyby. Hlavní podmínkou programu je co nejvíce zkrátit dobu pacientovy pracovní či sportovní neschopnosti. Klade se důraz jak na zvyšování kloubního rozsahu, tak i na reedukaci pohybů se správnou svalovou souhrou, která zachová stabilizační i dynamické funkce pletence horní končetiny a především na prevenci dystrofických změn způsobených dlouhodobou imobilizací. Proto se s fyzioterapií začíná již od prvního týdne po úrazu či operaci, nejdéle do 3 týdnů u konzervativně léčených pacientů a do 4 týdnů u operačně řešených zlomenin. Vše závisí na objektivním i subjektivním stavu pacienta a na schopnosti a ochotě jeho spolupráce (2, 22). 23

23 Průběh fyzioterapie je rozdělen do 4 fází: I. subakutní fáze - prevence vzniku reflexních a dystrofických změn, II. obnova pohyblivosti lopatky vůči hrudníku, III. nervosvalová stabilizace glenohumerálního kloubu a IV. obnova specifické motoriky lopatkového pletence (2, 22). I. fáze - prevence vzniku reflexních a dystrofických změn Tato fáze navazuje na období imobilizace, které je různě dlouhé. Začíná v rozmezí několika dnů až 2 týdnů od úrazu či operace. Pacient na doporučení nosí nepřetržitě ortézu. Cílem této fáze je sestavit terapii tak, aby se předcházelo vzniku dystrofických změn. Lze využít techniky, které umožňují přes periferii a přístupná místa reflexně ovlivnit nedostupná místa, tzn. techniku reflexní stimulace nebo manuální lymfodrenáže. Zlepšením segmentové pohyblivosti páteře, ve smyslu kostovertebrálních spojů, lze ovlivnit již v této fázi také pohyblivost lopatky. Koriguje se držení těla, kdy se klade důraz na inhibici souhybů ramenních kloubů do elevace a protrakce při snaze o funkční svalovou koordinaci prováděním izolovaných pohybů trupu do extenze a lateroflexe. Pokud je pacient schopen dosáhnout této svalové koordinace bez nežádoucích souhybů, obnova motoriky pletence horní končetiny bývá rychlejší a optimálnější (2, 22). II. fáze - obnova pohyblivosti lopatky vůči hrudníku Pokud je pacientovi umožněno odkládat ortézu, může se přistoupit k další fázi rehabilitace. Je důležité manuálně propracovávat měkké tkáně v okolí lopatky. Dolní úhel lopatky je místo, kde se nacházejí úpony několika svalů (m. latissimus dorsi, m. teres major, m. rhomboideus major, m. serratus anterior) a jeho uvolnění má klíčový význam pro obnovu motoriky lopatky (2). Další tkáně, které je třeba ovlivnit jsou úpony m. levator scapulae na horním úhlu lopatky, m. sternocleidomastoideus a m. trapezius na klíční kosti a akromionu a také měkké tkáně v oblasti akromioklavikulárního skloubení a processus coraroideus. Efekt při obnově motoriky lopatky má i ošetření úponů svalů m. serratus anterior, m. latissimus dorsi na kaudálních žebrech. Dochází zde ke kontaktu s dýchacími svaly jako je bránice a m. transversus abdominis, proto je možné do terapeutických technik zařadit manuální stimulaci i dechovou fyzioterapii, díky které lze svaly také ovlivnit. Nutné je ošetřit také zadní axilární řasu. Hlavním cílem této fáze je co nejvíce zvýšit pohyblivost lopatky vůči hrudníku do všech směrů. Lze využít techniku mobilizace lopatky, ale od druhého až čtvrtého týdne se začíná s aktivním cvičením (2). 24

24 Pacient je zainstruován k provádění kyvadlových pohybů opřením se o předloktí zdravé horní končetiny o lehátko se spuštěnou druhou horní končetinou přes okraj. Pacient je postupně veden k provádění pomalých řízených pohybů vycházejících z ramenního kloubu, opisuje kolečka či osmičky v přesných směrech a je nutno rozvinout schopnost zastavit se v krajních pozicích a chvíli setrvat. Nejprve pacient provádí cvičení bez zátěže, po zvládnutí základních instrukcí uchopí do ruky např. naplněnou 0,5 l PET láhev za hrdlo. Pro zvýšenou koncentraci pacienta je možné pohyby cíleně spojit s nádechem a výdechem. V tomto období na počátku rehabilitace je také nezbytné uvolnit zvýšené svalové napětí m. biceps brachii, m. subscapularis a m. latissimus dorsi a zároveň facilitovat m. triceps brachii, který bývá ve sníženém napětí a sníženě aktivní, pro správnou spolupráci s okolními svaly. Napomoci mohou oporné reakce o loket, předloktí či akrum, kdy dojde k funkčnímu zapojení svalů při balančních aktivitách pletence horní končetiny (2). III. fáze - nervosvalová stabilizace glenohumerálního kloubu V této fázi by mělo dojít k obnovení nervosvalové kontroly stability glenohumerálního kloubu a také k nervosvalové náhradě funkce měkkých tkání kolem kloubu, které obyčejně zajišťují pasivní stabilizaci glenohumerálního kloubu. Využívá se cvičení v předklonu trupu a provádění řízených kyvadlových pohybů v otevřených kinematických řetězcích (napomáhají ke zvýšení pohyblivosti lopatky) a posléze v zavřených kinematických řetězcích (podporují svalovou koordinaci - kontrolovaná flexe v ramenním kloubu a výdrž a kontrolovaná extenze). K podpoře centrace a stabilizace glenohumerálního kloubu lze využít nácvik zatěžování horních končetin tlakem rukou do osobní váhy a pomocí údajů na displeji zatížení kontrolovat. Dalším stupněm cvičení je tlak do labilních ploch (overball a míče různé velikosti a tuhosti) různými směry při stálém udržení centrace v glenohumerálním kloubu, nejdříve v připažení, pak v upažení a vyšších polohách (2). IV. fáze - obnova specifické motoriky lopatkového pletence Poslední fáze rehabilitace má za úkol obnovit motorické funkce ramenního kloubu, umožnit pacientovi navrátit se zpět do svého pracovního a sportovního života bez omezujících následků. Pro zahájení této fáze musí být pacient schopen udržet paži v 90 flexi ve stoji a velikost kloubního rozsahu musí být kolem 135 do flexe a abdukce v ramenním kloubu a pohyblivost lopatky musí být přiměřená. Při nekomplikovaném hojení lze této fáze dosáhnout již čtyři až pět týdnů po úrazu či operaci. Cvičení se skládá z nácviku schopnosti rychlé změny z koncentrické kontrakce na excentrickou a naopak (2). 25

25 Při cvičení se využívá Thera-Bandu, jehož vlastnosti umožní cvičení proti odporu a tak i změnu typu kontrakce. Ideální a doporučené cvičení probíhá v diagonálních směrech (po vzoru metody PNF s využitím posilovacích technik např. rytmické stabilizace). Zapojují se zejména zevní rotátory paže jak při cvičení proti odporu, tak i při nácviku přesného dávkování síly např. pinkáním míčku proti stěně (2). Je nutné provádět cílené protahování m. latissimus dorsi, m. pectoralis major, m. pectoralis minor a m. biceps brachii, aby se předcházelo ovlivnění postavení lopatky při jejich případném zkrácení. Poslední stupeň cvičení je silový a vytrvalostní trénink, který se zahajuje cvičením v zavřených kinematických řetězcích pomocí vzporů, které představují současnou aktivaci trupových a pletencových svalů. Provádí se kliky od nejnižších poloh a nejmenší vzdálenosti rukou až po nejvyšší polohy s větší vzdáleností rukou pro větší zapojení abduktorů paže. Pokud je dosaženo aktivního provedení flexe v ramenním kloubu nad 135 a kvalita pohybů do všech směrů je optimální, může být rehabilitační léčba ukončena a pokračovat pouze autoterapií, která může být po dobu šesti měsíců od úrazu kontrolována a upravována (2) Fyzioterapeutické metody Jednotlivé fyzioterapeutické metody, které lze využít v různých fázích fyzioterapeutické péče o pacienta po zlomenině proximálního humeru. Dechová fyzioterapie je součástí léčebné tělesné výchovy a využívá se v klinických oborech (interní lékařství, pediatrie, chirurgie) v předoperační nebo pooperační péči. Využívá se k reedukaci dýchání, na udržení či zlepšení jeho funkce, na zklidnění po ukončení cvičební jednotky. Sleduje se typ dýchání, směr dechové vlny. Vdech je vždy aktivním a výdech převážně pasivním dějem. Součástí této metody je lokalizované dýchání, využití vlivu změny polohy těla či horních končetin na dýchání (13). Techniky měkkých tkání léčí mechanickou funkci měkkých tkání pro úpravu jejich elasticity a pohyblivosti navzájem a proti ostatním strukturám. Práce s měkkými tkáněmi je důležitá, jelikož obklopují všechny složky pohybové soustavy a umožňují jejich vzájemný pohyb. Aby byl tento pohyb možný, je nutné obnovit i schopnost pohybu měkkých tkání. Těmito technikami dochází k ovlivnění kůže, podkoží, fascií a svalů. Spočívají v počátečním dosažení předpětí protažením či posunutím měkké tkáně a následném udržení nezměněného tlaku či tahu, kdy se čeká na fenomén uvolnění, které může trvat několik sekund. Během terapie se nesmí objevit bolest (24). 26

26 K ovlivnění měkkých tkání, např. při péči o jizvu či odstraňování otoku, lze využít také metodu míčkování, která využívá měkké míčky o průměru 2, 5, 7 nebo 9 cm a v rámci péče o jizvu také tlakovou masáž (24). Mobilizace kloubů horní končetiny je technika pro zvětšování kloubní vůle odstraněním kloubních blokád. Důležitá je výchozí poloha pacienta a kloubu, fixace a manuální kontakt terapeuta, dosažení předpětí a následná mobilizace či manipulace (24). Post-izometrická relaxace je léčebná metoda zaměřená na relaxaci svalových spazmů a spoušťové body ve svalech (Trigger Points). Vyžaduje aktivní spolupráci nemocného. Nejdříve je nutné dosáhnout polohy, kdy je sval v maximálním protažení, čímž se dosáhne předpětí. V této poloze klademe nemocnému odpor a instruujeme ho k udržení svalu v kontrakci zachováním polohy, tato fáze trvá deset vteřin, pak vyzveme nemocného, aby se nadechoval a s výdechem uvolnil kontrakci. Během relaxace dojde dekontrakcí k prodloužení svalu, čímž se opět dosahuje předpětí a postup se opakuje tříkrát až pětkrát. Lze využít také metodu post-izometrické relaxace s následným protažením, kde je princip podobný s metodou post-izometrické relaxace s tím rozdílem, že při pacientově výdechu a uvolnění terapeut dopomáhá pasivnímu protažení svalu (24). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace je technika, kdy se provádějí pohyby v diagonálním směru se současnou rotací, kloubní plochy jsou postaveny tak, aby umožňovaly maximální prodloužení svalu. Důležitý je sled pohybu v pohybovém vzorci (timing), jde o druh svalové kordinace. Pohyb je manuálně veden terapeutem, ten podle potřeby volí kombinace a rozsah složek pohybu (pohyb pasivní, s částečnou dopomocí, částečně proti odporu, proti odporu), zároveň pohyb facilituje (tlakem do kloubu, tahem z kloubu) a odporem a tlakem úchopu řídí směr pohybu. Součástí tohoto konceptu je využití posilovacích technik (např. výdrž - relaxace - aktivní pohyb) a relaxačních technik (např. pomalý zvrat - výdrž - relaxace) (13, 17). Léčebná tělesná výchova je metoda, která využívá cvičení v poloze na zádech, na boku, na břiše, vsedě a ve stoji. Postupuje se od jednoduchých cviků v nízkých polohách ke složitějším cvikům v dalších polohách, dle kondice a zdravotního stavu pacienta lze využívat různé cvičební pomůcky. Metoda zahrnuje pasivní a aktivní cvičení. Při zvyšování kloubního rozsahu a svalové síly v ramenním kloubu lze provádět pohyby do všech směrů, i diagonálně, nejdříve pasivně, pak s dopomocí, aktivně a dále i se zátěží. Posilování může začít po uvolnění kloubního rozsahu do všech směrů, lze využít izometrické kontrakce proti odporu kladenému terapeutem. Průběh veškerého cvičení je nutné sledovat a případně korigovat nežádoucí souhyby (18). 27

27 2.5.2 Fyzikální terapie Termoterapie je metoda fyzikální terapie. Zahrnuje pozitivní termoterapii, kdy se teplo do organismu přivádí a negativní termoterapii, kdy se teplo odvádí. Oba druhy mohou být použity jako celková či částečná procedura a využívá se jako součást léčby, prevence a rehabilitace. Po zlomeninách proximálního humeru lze aplikovat lokální kryoterapii, jejíž analgetický, antiflogistický a myorelaxační účinek se využívá v traumatologii a ortopedii po čerstvých kontuzích či distorzích, svalových křečích nebo při otocích po luxacích a frakturách. Následně po odeznění otoku lze aplikovat lokální teplo, které má kromě účinku na resorpci, změkčení vaziva, imunobiologického účinku a vyvolávání hyperemie také spasmolytický a analgetický účinek, čehož lze využít pro podporu relaxace hypertonických svalů v oblasti ramenního kloubu (4). Laser je zkratka názvu Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, tzn. světlo zesilované pomocí stimulované emise záření. Fyzikální princip spočívá v produkci koherentního monochromatického záření z oblasti mikrovln či viditelného záření (4). Magnetoterapie. Nízkofrekvenční pulzní magnetické pole (PMP) lze u diagnózy zlomeniny proximálního humeru využít pro svůj vazodilatační, analgetický, antiflogistický, myorelaxační, spasmolytický a antiedematózní účinek (4). Elektrostimulace nebo impulzoterapie využívá účinek přesně tvarovaných impulzů střídavého proudu. Při jedné z možných komplikací zlomeniny proximálního humeru, kterou je paréza n. axillaris, lze využít např. pulzní proud monofázický exponenciální s přiložením elektrod na m. deltoideus. Aplikace elektrostimulace na podkladě I/t křivky, což je forma hodnocení dráždivosti a vyjadřuje intenzitu elektrického proudu potřebnou k vyvolání podráždění při zkracování doby trvání impulzu (4). 28

28 3 Část speciální 3.1 Metodika práce Bakalářskou práci jsem zpracovala během souvislé odborné praxe, která proběhla v termínu od 23. ledna do 17. února 2012 v Oblastní nemocnici Kladno pod odborným dohledem fyzioterapeutů rehabilitačního oddělení. Obsahem této části práce je zpracování a zaznamenání průběhu a výsledků fyzioterapeutické péče o pacientku po extrakci osteosyntetického materiálu pro tříštivou zlomeninu proximální části humeru. Pacientka docházela na terapii ambulantně 3x týdně a za uvedené časové rozmezí absolvovala celkem 8 terapeutických jednotek, z toho první a poslední obsahovala především vstupní a výstupní kineziologické vyšetření, před každou jednotkou ještě podstoupila magnetoterapii (20 minut) a během jednotky elektrostimulaci (5 minut). Každá terapeutická jednotka probíhala pod vedením supervizora ve cvičebně, kde byl k dispozici polohovací terapeutický stůl a pomůcky a několik jednotek proběhlo také v tělocvičně, kde jsou k dispozici různé cvičební přístroje připevněné na stěnách, které pacientka mohla využívat i pro samostatné cvičení pro zvětšování kloubního rozsahu a za stejným účelem lze využít závěsný aparát, který umožní cvičení v odlehčení končetiny a v pokročilejší terapii i cvičení se závažím pro zvýšení svalové síly. Při vyšetření byly použity pomůcky: krejčovský metr, umělohmotný dvouramenný goniometr, neurologické kladívko. Při terapii jsem využila míček na míčkování (o průměru 7 cm), overball, dřevěnou tyč (80 cm dlouhá), dále výše uvedené přístroje v tělocvičně. Během terapeutických jednotek byly využity metody: Techniky měkkých tkání dle Lewita, Míčkování, Post-izometrická relaxace (i s následným protažením) dle Lewita, Mobilizace kloubů horní končetiny dle Lewita, Proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabatha, Léčebná tělesná výchova - analytické cvičení (pasivní, aktivní cvičení, izometrická kontrakce - př. tlak dlaně do overballu, kyvadlové pohyby). Před zahájením terapie byla pacientka seznámena s plánovaným průběhem vyšetření a následné terapie a svým podpisem potvrdila informovaný souhlas, jehož návrh je uveden v příloze (viz. Příloha 6.2). Etická komise UK FTVS schválila projekt pod jednacím číslem 042/2012 (viz. Příloha 6.1). 29

29 3.2 Anamnéza Vyšetřovaná osoba: Z. J. (žena) Ročník: 1947 Diagnóza: - hlavní: st.p. extrakci OS materiálu pro tříštivou frakturu prox. konce humeru vlevo S 42.2 tříštivá fraktura prox. konce humeru; zavřená - vedlejší: E11 DM II. typu (na PAD - perorální antidiabetika) E 78.5 hyperlipidémie E 79.0 hyperurikémie (bez dnavých projevů) I 10 morbus hypertonicus E 66.9 obezita Anamnéza (přímá) RA: Matka a otec zemřeli na rakovinu, bratr (70 let) má srdeční obtíže, dcera trpí epilepsií, syn zdravý. OA: a) předchozí onemocnění: Běžná dětská onemocnění, r popáleniny obličeje (nyní bez obtíží), r odstranění dělohy a vaječníků, r vnitřní zánět žil (léčí se), r odstranění štítné žlázy, r operace karpálního tunelu oboustranně, r st.p. TEP kolenního kloubu LDK, r st.p. TEP kolenního kloubu PDK, r při běžném preventivním vyšetření diagnostikován DM II. typu (glykémie kolem 8 mmol.l -1 ), hyperlipidémie, hypertenze a hyperurikémie. b) nynější onemocnění: Dne ráno pacientka po cestě na nákup zakopla a upadla na levý bok, zvláště na ramenní kloub LHK. Poté byla odvezena na ortopedii, provedeno RTG vyšetření a prokázána tříštivá zlomenina proximální části humeru. Odpoledne proběhla operace - osteosyntéza na ortopedickém oddělení Oblastní nemocnice Kladno. Dne proběhlo kontrolní RTG vyšetření, kde se potvrdilo selhání OS materiálu - vysunutí prostředního šroubu. Od hospitalizována a provedena extrakce veškerého OS materiálu. Do doporučena fixace LHK a ramenního kloubu ortézou. Nyní pociťuje bolesti ramenního kloubu LHK při změnách počasí, vnímá ztuhlost a pocit omezení kloubního rozsahu. Od dochází na rehabilitaci. 30

30 GA: Menstruace od 13 let, 2 spontánní porody bez komplikací, menopauza od r po gynekologické operaci (odstranění dělohy a vaječníků). FA: AGEN ; ENTYROX 100, 125 (obden); FURON (2x týdně); MILURIT ; RHEFLUIN 1-0-0; SIOFOR ; TULIP 0-0-1; VEROSPIRON AA: ACYLPYRIN SpA: Od 9 do 19 let česká házená, později turistika (do období potíží s kolenními klouby). Abusus: Abstinent, kouří příležitostně, kávu pije slabou 1x denně. PA: Nyní ve starobním důchodu, dříve provozní elektrikář, opravář telefonů v Poldi Kladno. SA: Žije s manželem v přízemí rodinného domu a rodinou dcery, která obývá 1. patro, při chůzi po schodech používá 1 FH. Předchozí rehabilitace V. r a r rehabilitace po TEP kolenních kloubů na Rehabilitační klinice Malvazinky. Po operaci - osteosyntéze ramenního kloubu LHK rehabilitace - LTV během hospitalizace na ortopedickém oddělení a po propuštění od x RHB ambulantně na rehabilitačním oddělení v Oblastní nemocnici Kladno - TMT (jizvy, lopatkové svaly), LTV na NFP (centrace), LTV individuální kondiční a analytické cvičení (s dopomocí, periferně aktivně), posilování, LTV pod dohledem na přístrojích (postupně cvičení flexe, extenze, abdukce a addukce ramenního kloubu LHK v závěsu v odlehčení - dosažení pasivního pohybu flexe a abdukce v ram. kl. LHK do 90. Od po extrakci OS materiálu rehabilitace ambulantně na rehabilitačním oddělení Oblastní nemocnice Kladno. 31

31 Výpis ze zdravotní dokumentace lékařská zpráva z ortopedie: - z provedena operace - osteosyntéza - tříštivé zlomeniny proximální části humeru LHK dlahou TARGON PH LONG 265 mm. Přítomen otok ramenního klouhu LHK, aktivní kloubní rozsah do flexe a abdukce cca 30. RTG vyšetření (humerus LHK ve 2 projekcích, tříštivá fraktura prox. metafýzy humeru s výraznou rotací hlavice, v bočné projekci patrný dlouhý fragment do prox. diafýzy humeru. Předepsána RHB 12x od (viz. výše). - z kontrolní RTG vyšetření - selhání části OS materiálu - kraniální migrace proximálního hřebu, indikace k extrakci OS materiálu - z kontrolní vyšetření po extrakci OS materiálu pro selhání, do doporučena fixace LHK a ram. kl. ortézou - z kontrolní RTG vyšetření z postavení ve zlomenině i ramenním kloubu LHK dobré, předepsána RHB 12x od (viz. Indikace k rehabilitaci) Indikace k rehabilitaci Obnovení kloubního rozsahu (pasivního i aktivního), svalové síly a funkce ramenního kloubu LHK. Od předepsána RHB 12x - TMT - jizvy, svaly v oblasti lopatky a ramenního kloubu LHK, LTV individuální - kondiční a analytické metody (s dopomocí + periferie aktivně), postupně cvičení v závěsu, LTV na NFP, posilování s progresí, magnetoterapie, elektroterapie - elektrostimulace n. axillaris - pulzní proud monofázický exponenciální (200ms/1000ms; 5 minut; cca 20 ma - do výskytu svalového záškubu). 32

32 3.3 Vstupní kineziologické vyšetření - provedeno ; 8:20; 31. den po operaci Status praesens subj.: pacientka popisuje bolesti (pnutí) ramenního kloubu LHK v oblasti hlavice humeru při změnách počasí nebo v krajních polohách pohybů (flexe, abdukce) prováděných s dopomocí PHK, bolesti ji budí ze spaní při změnách polohy, někdy se neobejde bez užití analgetik, spí na zádech nebo na pravém boku obj.: orientovaná v čase a prostoru, ochotná spolupracovat, dominantní strana - pravá výška: 172 cm ; hmotnost: 110 kg; BMI: 37,18 (obezita II. stupně) Vyšetření aspekcí a) Statické vyšetření Vyšetření stoje - zezadu: baze úzká, paty zakulacené, pravé chodidlo více rotováno zevně, kontury lýtek, podkolenní jamky, kontury stehen, subgluteální rýhy symetrické, kontury gluteálních svalů nevýrazné, ale symetrické, pravá taile více konkávní, levá paže v addukčním postavení a silnější než pravá, ramenní kloub LHK výše než vpravo (i prsty levé ruky dosahují výše než prsty pravé ruky), hlava mírně rotována vlevo - zboku: zprava i zleva symetrické kontury lýtek i stehen, oploštění bederní a hrudní páteře, flekční postavení loketního kloubu LHK výraznější než na PHK, ramenní kloub LHK v protrakci, krční páteř a hlava v extenčním postavení - zepředu: baze úzká, kontury bérců, kolenní klouby, kontury stehen symetrické, ramenní kloub LHK výše než vpravo, levá ruka výše, hlava mírně rotována vlevo b) Dynamické vyšetření Vyšetření dechového stereotypu - typ dýchání horní hrudní, směr dechové vlny distoproximální, s výraznou aktivitou horní části hrudníku a prominencí dolních žeber 33

33 Analýza chůze Baze širší než při stoji, rytmus pravidelný, odvíjení chodidla od podložky není fyziologické - pata se dotkne podložky a pak dopadne rovnou celé chodidlo, pracuje jako celek, není aktivní oblast prstů, poslední kontakt s podložkou v metatarzálních kloubech, nevýrazná extenze v kyčelních kloubech, laterální posun pánve chybí (chůze spíše kolébavá), minimální souhyb trupu, souhyb ramenního kloubu LHK žádný, výraznější elevace ramenního kloubu při chůzi než při stoji, LHK při chůzi převážně v addukčním postavení v ramenním kloubu a mírně flekčním v loketním kloubu Vyšetření palpací Pacientka při vyšetření seděla na lehátku s chodidly opřenými o podložku. Ramenní kloub LHK s mírným otokem, s vyšší teplotou než na PHK. Vyšetření reflexních změn dle Lewita Vyšetření reflexních změn měkkých tkání proběhlo v oblasti ramenního kloubu (hlavice humeru, v oblasti mezi lopatkami a svalů uvedených v Tab. č. 1.) kůže: v oblasti ramenního kloubu LHK (oblast hlavice humeru a m. deltoideus) ve zvýšeném napětí s patologickou bariérou, snížená posunlivost a protažitelnost - jizvy - 1. jizva - na přední straně ramenního kloubu LHK, 4,5 cm dlouhá, zhojená, bez sekrece, bez strupu, tužší na laterální straně, mírně zarudlá v okolí 2. jizva - 3,5 cm kaudálně od 1. jizvy, 2 cm dlouhá, zhojená, bez sekrece, bez strupu, tužší, mírně zarudlá v okolí 3. jizva - ve spodní části m. biceps brachii LHK, 4 cm nad loketní jamkou, 3,5 cm dlouhá, zhojená, bez sekrece, bez strupu, tuhá v celé délce, mírně zarudlá v okolí podkoží: snížená posunlivost a protažitelnost fascie: s patologickou bariérou v oblasti m. biceps brachii a m. deltoideus svaly: viz. Tab. č. 1 - při vyšetření pacientka ležela na zádech a na břiše, dle lokalizace svalů 34

34 svalové napětí svaly pravá strana levá strana střední část m. trapezius dolní část m. trapezius m. subscapularis b b m. biceps brachii b horní část m. trapezius b b m. levator scapulae b b m. triceps brachii m. deltoideus b m. serratus anterior m. pectoralis major - přední axilární řasa m. latissimus dorsi - zadní axilární řasa b Tab. č. 1 - vstupní vyšetření svalového napětí palpací legenda: - snížené napětí; - zvýšené napětí, nebolestivé; b - zvýšené napětí, bolestivé; - normotonus Vyšetření kloubní vůle dle Lewita Vyšetření provedeno na obou HKK. - klouby PHK - bez patologického nálezu - klouby LHK - IP klouby, MP klouby, zápěstí, loketní kloub - bez omezení ramenní kloub ventro-dorzální posun - nevyšetřen pro bolest při výchozí poloze kaudální posun - nevyšetřen pro bolest při výchozí poloze laterální posun - nevyšetřen, bolestivý akromio-klavikulární kloub vyšetření fenoménu šály - nevyšetřeno pro bolest při výchozí poloze sterno-klavikulární kloub ventro-dorzální posun - bolestivý, omezený kranio-kaudální posun - bolestivý, omezený lopatka (skapulo-thorakální kloub) abdukce lopatky a oddálení dolního úhlu dorzálně - nelze provést 35

35 3.3.4 Antropometrie PHK (cm) LHK (cm) délka HK (akromion - daktylion) délka paže (akromion - lat. kondyl humeru) délka předloktí (olecranon - proc. styl. ulnae) délka ruky (spojnice proc. styl. ulnae a radii - daktylion) obvod paže relaxované obvod paže při kontrakci svalu obvod loketního kloubu obvod předloktí obvod zápěstí obvod přes hlavičky metakarpů Tab. č. 2 - vstupní antropometrické vyšetření Goniometrie Kloubní rozsahy na HKK byly měřeny dvouramenným umělohmotným goniometrem. PHK LHK kloub aktivní pohyb pasivní pohyb aktivní pohyb pasivní pohyb ramenní S S S S F F F F T T T T R R R R loketní S S S S zápěstí a prsty symetrické, bez omezení Tab. č. 3 - vstupní vyšetření kloubních rozsahů HKK aktivní pohyb pasivní pohyb krční páteř S S F F R R Tab. č. 4 - vstupní vyšetření kloubních rozsahů krční páteře 36

36 3.3.6 Vyšetření svalové síly dle Jandy PHK LHK pohyb (st.) (st.) lopatka addukce 5 3 kaudální posunutí a addukce 5 X elevace 5 3 abdukce s rotací 5 3 ramenní kloub flexe 5 2 extenze 5 2 abdukce 5 2 addukce 5 2 horizontální abdukce 5 2 horizontální addukce 5 2 vnitřní rotace 5 2 zevní rotace 5 2+ loketní kloub flexe 5 4 extenze 5 4 zápěstí a prsty svalová síla bpn Tab. č. 3 - vstupní vyšetření svalové síly dle Jandy legenda: st. 5 - normální stupeň - 100% svalové síly; st. 4 - dobrý stupeň - 75% svalové síly; st. 3 - slabý stupeň - 50% svalové síly; st. 2 - velmi slabý stupeň - 25% svalové síly; st. 1 - záškub - 10% svalové síly; st. 0 - žádný stah X - nevyšetřeno z důvodu omezení kloubního rozsahu v ramenním kloubu LHK Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy svalové zkrácení svaly pravá strana levá strana horní část m. trapezius 1 2 m. levator scapulae 1 2 m. sternocleidomastoideus 1 2 Tab. č. 4 - vstupní vyšetření zkrácených svalů dle Jandy legenda: 2 - velké zkrácení; 1 - malé zkrácení; 0 - nejde o zkrácení 37

37 3.3.8 Neurologické vyšetření Vyšetření povrchového čití segment pravá strana levá strana C6 (radiální strana HK - k palci a 2. prstu) C7 (dorzální strana HK - ke střednímu prstu) C8 (ulnární strana HK - k prstu) Tab. č. 5 - vstupní vyšetření povrchového čití legenda: - snížené; - zvýšené; - neporušené Vyšetření monosynaptických reflexů reflex pravá strana levá strana bicipitový (C5-C6) fyziologicky výbavný fyziologicky výbavný tricipitový (C7) fyziologicky výbavný fyziologicky výbavný radiopronační (C6) fyziologicky výbavný fyziologicky výbavný flexorů prstů (C8) fyziologicky výbavný fyziologicky výbavný Tab. č. 6 - vstupní vyšetření monosynaptických reflexů Vyšetření ADL Před úrazem pacientka bez obtíží zvládala veškeré denní činnosti. Pacientka dle svého sdělení zvládá samostatně sebeobsluhu, co se týče stravování, péče o zevnějšek a oblékání (HKK, DKK a trupu). Při obouvání má potíže se zavazováním tkaniček. Při koupání se neobejde bez pomoci dcery. 38

38 Závěr vstupního vyšetření Při vyšetření stoje a chůze bylo znatelné změněné postavení ramenního kloubu LHK, kdy je oproti PHK výraznější addukce a elevace a hlava je mírně rotována vlevo. Měkké tkáně v oblasti ramenního kloubu LHK mají patologickou bariéru, jizvy mírně zarudlé a tuhé, v hypertonu jsou pak svaly m. trapezius (střední část), m. subscapularis, m. biceps brachii, m. deltoideus, m. serratus anterior, m. pectoralis major a m. latissimus dorsi. Kloubní vůle je omezena ve sterno-klavikulárním kloubu a omezena je i pohyblivost levé lopatky. LHK je o 2 cm delší, obvody paže a předloktí jsou větší než na PHK kvůli otoku. Aktivní rozsahy ramenního kloubu LHK jsou minimální do všech směrů, pasivní jsou omezené. Aktivní a pasivní rozsahy krční páteře jsou omezené při provedení rotace a lateroflexe vpravo. Svalová síla je omezena v pohybech v ramenním kloubu LHK do všech směrů, vlevo jsou zkráceny i svaly m. trapezius (horní část), m. levator scapulae a m. sternocleidomastoideus. 39

39 3.4 Krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán Krátkodobý fyzioterapeutický plán V rámci předepsaných 12 terapeutických jednotek by mělo být docíleno uvolnění jizev, měkkých tkání v oblasti ramenního pletence vlevo (pohyblivost lopatky vůči hrudníku) vlevo, zvýšení pasivní (odstranění elementů bránících rozsahu pohybu - kloubní blokády, ztuhlost měkkých tkání, svaly v hypertonu) a aktivní kloubní pohyblivosti (posílení svalů) v ramenním kloubu LHK. Dále by mělo být dosaženo aktivní 0 extenze v loketním kloubu LHK a protažením zkrácených svalů i ke zvětšení rozsahů pohybů krční páteře ve směru rotace a lateroflexe vpravo Dlouhodobý fyzioterapeutický plán Dosažením cílů uvedených v krátkodobém fyzioterapeutickém plánu by mělo dojít k postupnému navrácení fyziologického postavení v ramenním kloubu LHK při sedu, stoji, chůzi a dosažení plné funkčnosti ramenního kloubu LHK při sebeobsluhování a běžných denních činnostech. Všechna cvičení je nutno provádět v korigovaném držení ramenního kloubu a vůbec celého těla při sedu a stoji. Vhodné by bylo doplnit fyzioterapeutickou péči o ergoterapii, kde by pacientka dostala instrukce ke správnému nácviku ADL. Do volnočasových aktivit lze v rámci rehabilitace opět zapojit turistiku, při které je možné využívat trekingové hole pro zvýraznění souhybu paží při chůzi. Nebo začít navštěvovat lekce zdravotního plavání a pro rozvoj pohyblivosti v ramenním kloubu LHK využívat různé modifikace plaveckých stylů, především znaku a kraulu. Pro pacientku by byl v nadcházející době také vhodný pobyt v lázeňském zařízení pro poskytování komplexní péče. 40

40 3.5 Průběh terapie Terapie probíhala 3x týdně. Před každou terapeutickou jednotkou proběhla aplikace magnetoterapie na LHK. Během každé terapeutické jednotky byla aplikována elektrostimulace na n. axillaris. - předepsané parametry aplikace magnetoterapie: (přístroj: DIMAP) plochý příložný aplikátor na ramenní kloub LHK, pulzní magnetické pole, indukce magnetického pole 90 mt, frekvence 20 Hz, doba aplikace 20 minut - předepsané parametry aplikace elektroterapie: (přístroj: PHYACTION) elektrody přiložené na m. deltoideus LHK (anoda proximálně, katoda distálně) pulzní proud monofázický exponenciální, délka stahu 200 ms, délka pauzy 1000 ms, intenzita - prahově motorická - do viditelného záškubu (od 18 do 25 Hz), doba aplikace 5 minut Terapeutická jednotka Cíl dnešní terapeutické jednotky: 1) vstupní kineziologické vyšetření 2) instrukce k autoterapii Návrh terapie: 1) kineziologické vyšetření 2) vysvětlení provedení 2 cviků k samostatnému cvičení Provedení: 1) kineziologické vyšetření 2) provádění aktivních kyvadlových pohybů v ramenním kloubu LHK bez zátěže do různých směrů při předklonu s oporou o lehátka či o stůl a uchopování výše položených předmětů levou rukou s dopomocí PHK Výsledek: Provedeno kineziologické vyšetření, pacientka zainstruována k autoterapii. Oba cviky pacientce vyhovují, jsou téměř bez bolesti. 41

41 3.5.2 Terapeutická jednotka Status praesens: - subj.: dnes pacientka popisuje stejnou bolest jako při minulé terapii, v noci se probudila bolestí a neobešla se bez použití analgetik - obj.: stav měkkých tkání a kloubní rozsahy v ramenním kloubu LHK shodné se stavem Cíl dnešní terapeutické jednotky: 1) uvolnění jizev, kůže, podkoží a fascií 2) uvolnění pohyblivosti lopatky 3) uvolnění svalů v hypertonu 4) protažení zkrácených svalů v oblasti krční páteře 5) zvětšování kloubního rozsahu v ramenním kloubu LHK 6) elektrostimulace n. axillaris pro posílení m. deltoideus 7) instrukce k autoterapii Návrh terapie: 1) tlaková masáž a míčkování jizev, techniky měkkých tkání na kůži, podkoží a fascie 2) mobilizace lopatky 3) metoda PIR na svaly v hypertonu 4) PIR s následným protažením 5) LTV analyticky pasivně a aktivně s dopomocí 6) elektrostimulace (viz. 1.5 Průběh terapie) 7) kontrola cviků zadaných při minulé terapeutické jednotce a instrukce k péči o jizvu a další Provedení: 1) tlaková masáž a míčkování jizev, techniky měkkých tkání na uvolnění kůže, podkoží a fascií v oblasti ramenního kloubu LHK (oblast m. biceps brachii a m. deltoideus) 2) mobilizace lopatky dle Rychlíkové krouživým pohybem 3) manuální uvolnění přední a zadní axilární řasy, metoda PIR dle Lewita na m. biceps brachii a m. subscapularis 4) PIR s následným protažením na m. trapezius (horní část), m. levator scapulae a m. sternocleidomastoideus 5) vleže na zádech pasivní a aktivní pohyby v ramenním kloubu LHK s dopomocí do flexe, abdukce a vsedě do horizontální addukce a extenze 6) elektrostimulace (viz. 1.5 Průběh terapie) 42

42 7) pokračovat i nadále v samostatném provádění aktivních kyvadlových pohybů a pohybů LHK s dopomocí PHK a provádět péči o jizvu s aplikací masti při masáži, korekce postavení ramenního kloubu LHK při stoji a vsedě, nácvik správného dechového stereotypu (brániční dýchání) Výsledek: Prokrvení jizvy, nepatrné uvolnění měkkých tkání a lopatky, kloubní rozsahy udrženy, nezvětšeny, pacientka pociťuje silnější bolesti než při příchodu. 43

43 3.5.3 Terapeutická jednotka Pacientka se omluvila z dnešní terapeutické jednotky Terapeutická jednotka Status praesens: - subj.: pacientka uvádí zhoršení stavu po minulé terapeutické jednotce, co se týče bolestivosti, v noci použití analgetik - obj.: stav měkkých tkání a kloubní rozsahy v ramenním kloubu LHK shodné se stavem Cíl dnešní terapeutické jednotky: 1) uvolnění jizev, kůže, podkoží a fascií 2) uvolnění pohyblivosti lopatky 3) uvolnění svalů v hypertonu 4) protažení zkrácených svalů v oblasti krční páteře 5) zvětšování kloubního rozsahu v ramenním kloubu LHK 6) elektrostimulace n. axillaris pro posílení m. deltoideus 7) instrukce k autoterapii Návrh terapie: 1) tlaková masáž a míčkování jizev, techniky měkkých tkání na kůži, podkoží a fascie 2) mobilizace lopatky 3) metoda PIR na svaly v hypertonu 4) PIR s následným protažením 5) LTV analyticky pasivně a aktivně s dopomocí 6) elektrostimulace (viz. 1.5 Průběh terapie) 7) kontrola cviků zadaných při minulé terapeutické jednotce a instrukce k péči o jizvu a další Provedení: 1) tlaková masáž a míčkování jizev, techniky měkkých tkání na uvolnění kůže, podkoží a fascií v oblasti ramenního kloubu LHK (oblast m. biceps brachii a m. deltoideus) 2) mobilizace lopatky dle Rychlíkové krouživým pohybem 3) manuální uvolnění přední a zadní axilární řasy, metoda PIR dle Lewita na m. biceps brachii a m. subscapularis 4) PIR s následným protažením na m. trapezius (horní část), m. levator scapulae a m. sternocleidomastoideus 44

44 5) vleže na zádech pasivní a aktivní pohyby v ramenním kloubu LHK s dopomocí do flexe, abdukce a vsedě do horizontální addukce a extenze 6) elektrostimulace (viz. 1.5 Průběh terapie) 7) pokračovat i nadále v samostatném provádění aktivních kyvadlových pohybů, přidat zátěž uchopením malého závaží (naplněná 0,5 l PET lahev), a pohybů LHK s dopomocí PHK a provádět péči o jizvu s aplikací masti při masáži, korekce postavení ramenního kloubu LHK při stoji a vsedě, nácvik správného dechového stereotypu (brániční dýchání) Výsledek: Prokrvení jizvy, nepatrné uvolnění měkkých tkání a lopatky, kloubní rozsahy flexe a abdukce v ramenním kloubu LHK zvětšeny, pacientka pociťuje zklidnění bolesti. 45

45 3.5.5 Terapeutická jednotka Status praesens: - subj.: v noci se poprvé pacientka obešla bez použití analgetik - obj.: měkké tkáně volnější, jizvy volnější, hypertonické svaly bez bolesti při palpaci, kloubní rozsahy do flexe a abdukce shodné se stavem a zevní a vnitřní rotace v ramenním kloubu LHK s volnějším dopružením Cíl dnešní terapeutické jednotky: 1) uvolnění jizev, kůže, podkoží a fascií 2) uvolnění pohyblivosti lopatky 3) uvolnění svalů v hypertonu 4) protažení zkrácených svalů v oblasti krční páteře 5) zvětšování kloubního rozsahu v ramenním kloubu LHK 6) nervosvalová stabilizace glenohumerálního kloubu LHK 7) posílení svalů pro provedení flexe a abdukce v ramenním kloubu LHK 8) elektrostimulace n. axillaris pro posílení m. deltoideus 9) instrukce k autoterapii Návrh terapie: 1) tlaková masáž a míčkování jizev, techniky měkkých tkání na kůži, podkoží a fascie 2) mobilizace lopatky 3) metoda PIR na svaly v hypertonu 4) PIR s následným protažením 5) LTV analyticky pasivně a aktivně s dopomocí 6) tlak LHK do labilní plochy (overballu) 7) izometrická kontrakce na flexory a abduktory ramenního kloubu LHK; PNF 8) elektrostimulace (viz. 1.5 Průběh terapie) 9) doporučení dalších cviků v rámci autoterapie Provedení: 1) tlaková masáž a míčkování jizev, techniky měkkých tkání na uvolnění kůže, podkoží a fascií v oblasti ramenního kloubu LHK (oblast m. biceps brachii a m. deltoideus) 2) mobilizace lopatky dle Rychlíkové krouživým pohybem 3) manuální uvolnění přední a zadní axilární řasy, metoda PIR dle Lewita na m. biceps brachii a m. subscapularis 46

46 4) PIR s následným protažením na m. trapezius (horní část), m. levator scapulae a m. sternocleidomastoideus 5) vleže na zádech pasivní a aktivní pohyby v ramenním kloubu LHK s dopomocí do flexe, abdukce a vsedě do horizontální addukce a extenze 6) vleže na zádech, HKK podél těla, tlak dorzálním směrem do overballu pod dlaní LHK a poté tlak mediálním směrem se zřetelem na korekci postavení v ramenním kloubu LHK 7) pasivní provedení pohybu v maximálním rozsahu do flexe v ramenním kloubu LHK, aktivní výdrž v dosažené poloze a následné provedení pomalé extenze (excentrická kontrakce) - totéž z abdukce do addukce v ramenním kloubu LHK; - provedení posilovací techniky výdrž - relaxace - aktivní pohyb na periferii LHK (zápěstí a předloktí) pomocí flekčního a extenčního vzorce 1. diagonály a flekčního vzorce 2. diagonály 8) elektrostimulace (viz. 1.5 Průběh terapie) 9) pokračovat i nadále v samostatném provádění aktivních kyvadlových pohybů se záteží (zvyšovat počet opakování), provádět péči o jizvu s aplikací masti při masáži, dále cvičení s tyčí pro zvýšení rozsahu pohybu do flexe a abdukce v ramenním kloubu LHK s dopomocí PHK s udržením korigovaného držení ramenního kloubu LHK při cvičení a využitím bráničního dýchání ke koncentraci, autoterapie na m. biceps brachii a m. trapezius a m. levator scapulae (na principu PIR) Výsledek: Uvolnění měkkých tkání, zlepšení pohyblivosti lopatky, zvětšení pasivního rozsahu pohybu v ramenním kloubu LHK do flexe, extenze, abdukce a zevní a vnitřní rotace. Částečné protažení zkrácených svalů. Pacientka cítí po terapii snesitelnou bolest. 47

47 3.5.6 Terapeutická jednotka Status praesens: - subj.: v noci se pacientka obešla bez použití analgetik, po minulé terapeutické jednotce pocítila zhoršení bolesti, které, ale, večer přestalo - obj.: měkké tkáně volnější, jizvy volnější, lopatka lépe pohyblivá, hypertonické svaly bez bolesti při palpaci, pasivní kloubní rozsahy do flexe a abdukce shodné se stavem a zevní a vnitřní rotace v ramenním kloubu LHK s volnějším dopružením Cíl dnešní terapeutické jednotky: 1) uvolnění svalů v hypertonu, protažení zkrácených svalů v oblasti krční páteře 2) zvětšování kloubního rozsahu v ramenním kloubu LHK 3) nervosvalová stabilizace glenohumerálního kloubu LHK 4) posílení svalů pro aktivní provedení flexe, extenze, abdukce a addukce v ramenním kloubu LHK 5) elektrostimulace n. axillaris pro posílení m. deltoideus 6) instrukce k autoterapii Návrh terapie: 1) metoda PIR na svaly v hypertonu, PIR s následným protažením 2) LTV analyticky pasivně a aktivně s dopomocí 3) tlak LHK do labilní plochy (overballu) 4) izometrická kontrakce na flexory a abduktory ramenního kloubu LHK, aktivní pohyby s odlehčením 5) elektrostimulace (viz. 1.5 Průběh terapie) 6) kontrola cviků v rámci autoterapie Provedení: 1) manuální uvolnění přední a zadní axilární řasy, metoda PIR dle Lewita na m. biceps brachii a m. subscapularis, PIR s následným protažením na m. trapezius (horní část), m. levator scapulae a m. sternocleidomastoideus 2) vleže na zádech pasivní a aktivní pohyby v ramenním kloubu LHK s dopomocí do flexe, abdukce a vsedě do horizontální addukce a extenze 3) vleže na zádech, HKK podél těla, tlak dorzálním směrem do overballu pod dlaní LHK a poté tlak mediálním směrem se zřetelem na korekci postavení v ramenním kloubu LHK 48

48 4) pasivní provedení pohybu v maximálním rozsahu do flexe v ramenním kloubu LHK, aktivní výdrž v dosažené poloze a následné provedení pomalé extenze (excentrická kontrakce) - totéž z abdukce do addukce v ramenním kloubu LHK, aktivní cvičení flexe, extenze, abdukce a addukce s odlehčením v závěsném aparátu (opakování pohybů 10x) 5) elektrostimulace (viz. 1.5 Průběh terapie) 6) pokračovat i nadále v samostatném provádění aktivních kyvadlových pohybů se záteží (zvyšovat počet opakování), provádět péči o jizvu s aplikací masti při masáži, dále cvičení s tyčí pro zvýšení rozsahu pohybu do flexe a abdukce v ramenním kloubu LHK s dopomocí PHK s udržením korigovaného držení ramenního kloubu LHK při cvičení a využitím bráničního dýchání ke koncentraci, autoterapie na m. biceps brachii a m. trapezius a m. levator scapulae (na principu PIR), zvětšování kloubní pohyblivosti v ramenním kloubu LHK pomocí sunutí LHK po stole (např. válení válečkem na těsto) Výsledek: Zvětšení rozsahu pohybu v ramenním kloubu LHK do flexe, abdukce a zevní a vnitřní rotace. Protažením zkrácených svalů zvětšeny rozsahy pohybu krční páteře do rotace a lateroflexe vlevo. Pacientka necítí bolest, ale uvolnění pohyblivosti v ramenním kloubu LHK. 49

49 3.5.7 Terapeutická jednotka Status praesens: - subj.: v noci se pacientka obešla bez použití analgetik, prováděla cviky v rámci autoterapie - obj.: měkké tkáně volnější, jizvy volnější, lopatka lépe pohyblivá, hypertonické svaly bez bolesti při palpaci, pasivní kloubní rozsahy do flexe, abdukce, zevní a vnitřní rotace v ramenním kloubu LHK větší, volnější, aktivní žádné Cíl dnešní terapeutické jednotky: 1) uvolnění svalů v hypertonu, protažení zkrácených svalů v oblasti krční páteře 2) zvětšování kloubního rozsahu v ramenním kloubu LHK 3) nervosvalová stabilizace glenohumerálního kloubu LHK 4) posílení svalů pro aktivní provedení flexe, extenze, abdukce a addukce v ramenním kloubu LHK 5) elektrostimulace n. axillaris pro posílení m. deltoideus 6) instrukce k autoterapii Návrh terapie: 1) metoda PIR na svaly v hypertonu, PIR s následným protažením 2) LTV analyticky pasivně a aktivně s dopomocí 3) tlak LHK do labilní plochy (overballu) 4) PNF; aktivní pohyby s odlehčením 5) elektrostimulace (viz. 1.5 Průběh terapie) 6) kontrola cviků v rámci autoterapie Provedení: 1) manuální uvolnění přední a zadní axilární řasy, metoda PIR dle Lewita na m. biceps brachii a m. subscapularis, PIR s následným protažením na m. trapezius (horní část), m. levator scapulae a m. sternocleidomastoideus 2) vleže na zádech pasivní a aktivní pohyby v ramenním kloubu LHK s dopomocí do flexe, abdukce a vsedě do horizontální addukce a extenze 3) vleže na zádech, HKK podél těla, tlak dorzálním směrem do overballu pod dlaní LHK a poté tlak mediálním směrem se zřetelem na korekci postavení v ramenním kloubu LHK 50

50 4) provedení posilovací techniky výdrž - relaxace - aktivní pohyb na periferii LHK (zápěstí a předloktí) pomocí flekčního a extenčního vzorce 1. diagonály a flekčního vzorce 2. diagonály; aktivní cvičení flexe, extenze, abdukce a addukce s odlehčením v závěsném aparátu (opakování pohybů 12x) + cvičení na přístrojích v tělocvičně (viz. Příloha 6.3 Foto č. 12, 13, 14, 15, 16) 5) elektrostimulace (viz. 1.5 Průběh terapie) 6) pokračovat i nadále v samostatném provádění aktivních kyvadlových pohybů se záteží (zvyšovat počet opakování), provádět péči o jizvu s aplikací masti při masáži, dále cvičení s tyčí pro zvýšení rozsahu pohybu do flexe a abdukce v ramenním kloubu LHK s dopomocí PHK s udržením korigovaného držení ramenního kloubu LHK při cvičení a využitím bráničního dýchání ke koncentraci, autoterapie na m. biceps brachii a m. trapezius a m. levator scapulae (na principu PIR), zvětšování kloubní pohyblivosti v ramenním kloubu LHK pomocí sunutí LHK po stole (např. válení válečkem na těsto) Výsledek: Zvětšení rozsahu pohybu v ramenním kloubu LHK do flexe, abdukce a zevní a vnitřní rotace. Protažením zkrácených svalů zvětšeny rozsahy pohybu krční páteře do rotace a lateroflexe vlevo. Pacientka necítí bolest, ale uvolnění pohyblivosti v ramenním kloubu LHK. 51

51 3.5.8 Terapeutická jednotka Status praesens: - subj.: v noci se pacientka obešla bez použití analgetik, prováděla cviky v rámci autoterapie - obj.: měkké tkáně volnější, jizvy volnější, lopatka lépe pohyblivá, hypertonické svaly bez bolesti při palpaci, pasivní kloubní rozsahy do flexe, abdukce, zevní a vnitřní rotace v ramenním kloubu LHK větší, volnější, aktivní žádné Cíl dnešní terapeutické jednotky: 1) uvolnění svalů v hypertonu, protažení zkrácených svalů v oblasti krční páteře 2) zvětšování kloubního rozsahu v ramenním kloubu LHK 3) nervosvalová stabilizace glenohumerálního kloubu LHK 4) posílení svalů pro aktivní provedení flexe, extenze, abdukce a addukce v ramenním kloubu LHK 5) elektrostimulace n. axillaris pro posílení m. deltoideus 6) instrukce k autoterapii Návrh terapie: 1) metoda PIR na svaly v hypertonu, PIR s následným protažením 2) LTV analyticky pasivně a aktivně s dopomocí 3) tlak LHK do labilní plochy (overballu) 4) izometrická kontrakce na flexory a abduktory ramenního kloubu LHK, aktivní pohyby s odlehčením 5) elektrostimulace (viz. 1.5 Průběh terapie) 6) kontrola cviků v rámci autoterapie Provedení: 1) manuální uvolnění přední a zadní axilární řasy, metoda PIR dle Lewita na m. biceps brachii a m. subscapularis, PIR s následným protažením na m. trapezius (horní část), m. levator scapulae a m. sternocleidomastoideus 2) vleže na zádech pasivní a aktivní pohyby v ramenním kloubu LHK s dopomocí do flexe, abdukce a vsedě do horizontální addukce a extenze 3) vleže na zádech, HKK podél těla, tlak dorzálním směrem do overballu pod dlaní LHK a poté tlak mediálním směrem se zřetelem na korekci postavení v ramenním kloubu LHK 52

52 4) pasivní provedení pohybu v maximálním rozsahu do flexe v ramenním kloubu LHK, aktivní výdrž v dosažené poloze a následné provedení pomalé extenze (excentrická kontrakce) - totéž z abdukce do addukce v ramenním kloubu LHK, aktivní cvičení flexe, extenze, abdukce a addukce s odlehčením v závěsném aparátu (opakování pohybů 12x) 5) elektrostimulace (viz. 1.5 Průběh terapie) 6) pokračovat i nadále v samostatném provádění aktivních kyvadlových pohybů se záteží (zvyšovat počet opakování), provádět péči o jizvu s aplikací masti při masáži, dále cvičení s tyčí pro zvýšení rozsahu pohybu do flexe a abdukce v ramenním kloubu LHK s dopomocí PHK s udržením korigovaného držení ramenního kloubu LHK při cvičení a využitím bráničního dýchání ke koncentraci, autoterapie na m. biceps brachii a m. trapezius a m. levator scapulae (na principu PIR) Výsledek: Zvětšení rozsahu pohybu v ramenním kloubu LHK do flexe, abdukce a zevní a vnitřní rotace, pasivního i aktivního. Protažením zkrácených svalů zvětšeny rozsahy pohybu krční páteře do rotace a lateroflexe vlevo. Dosažení aktivní extenze do 0 v loketním kloubu LHK. Pacientka necítí bolest, ale uvolnění pohyblivosti v ramenním kloubu LHK. 53

53 3.5.9 Terapeutická jednotka Cíl dnešní terapeutické jednotky: 1) posílení svalů pro aktivní provedení flexe, extenze, abdukce a addukce v ramenním kloubu LHK 2) výstupní kineziologické vyšetření Návrh terapie: 1) izometrická kontrakce na flexory a abduktory ramenního kloubu LHK; PNF; aktivní pohyby s odlehčením 2) kineziologické vyšetření Provedení: 1) pasivní provedení pohybu v maximálním rozsahu do flexe v ramenním kloubu LHK, aktivní výdrž v dosažené poloze a následné provedení pomalé extenze (excentrická kontrakce) - totéž z abdukce do addukce v ramenním kloubu LHK; provedení posilovací techniky výdrž - relaxace - aktivní pohyb na periferii LHK (zápěstí a předloktí) pomocí flekčního a extenčního vzorce 1. diagonály a flekčního vzorce 2. diagonály; aktivní cvičení flexe, extenze, abdukce a addukce s odlehčením v závěsném aparátu (opakování pohybů 15x) 2) kineziologické vyšetření Výsledek: Provedeno kineziologické vyšetření, pacientka zainstruována k autoterapii. Pacientka pociťuje zlepšení, co se týče uvolnění pohyblivosti v ramenním kloubu LHK oproti začátku terapie. 54

54 3.6 Výstupní kineziologické vyšetření - provedeno ; 8:00; 49. den po operaci Status praesens subj.: pacientka již nepociťuje žádné bolesti, během spánku se objede bez užití analgetik, provádí doporučenou autoterapii obj.: orientovaná v čase a prostoru, ochotná spolupracovat, dominantní strana - pravá výška: 172 cm ; hmotnost: 110 kg; BMI: 37,18 (obezita II. stupně) Vyšetření aspekcí a) Statické vyšetření Vyšetření stoje - zezadu: baze úzká, paty zakulacené, pravé chodidlo více rotováno zevně, kontury lýtek, podkolenní jamky, kontury stehen, subgluteální rýhy symetrické, kontury gluteálních svalů nevýrazné, ale symetrické, pravá taile více konkávní, levá paže silnější než pravá, levá paže v mírném addukčním postavení, hlava v prodloužení páteře - zboku: zprava i zleva symetrické kontury lýtek i stehen, oploštění bederní a hrudní páteře, krční páteř v extenčním postavení, ramenní kloub PHK v extenčním postavení více než LHK - zepředu: baze úzká, kontury bérců, kolenní klouby, kontury stehen symetrické, ramenní kloub LHK výše než vpravo, levá ruka výše, hlava v prodloužení páteře 55

55 b) Dynamické vyšetření Vyšetření dechového stereotypu - typ dýchání horní hrudní, směr dechové vlny distoproximální, s výraznou aktivitou horní části hrudníku a prominencí dolních žeber Analýza chůze Baze širší než při stoji, rytmus pravidelný, odvíjení chodidla od podložky není fyziologické - pata se dotkne podložky a pak dopadne rovnou celé chodidlo, pracuje jako celek, není aktivní oblast prstů, poslední kontakt s podložkou v MP kloubech, nevýrazná extenze v kyčelních kloubech, laterální posun pánve chybí (chůze spíše kolébavá), minimální souhyb trupu, souhyb ramenního kloubu LHK žádný Vyšetření palpací Pacientka při vyšetření seděla na lehátku s chodidly opřenými o podložku. Vyšetření reflexních změn dle Lewita Vyšetření reflexních změn měkkých tkání proběhlo v oblasti ramenního kloubu (hlavice humeru, v oblasti mezi lopatkami a svalů uvedených v Tab. 1) kůže: v oblasti ramenního kloubu LHK (oblast hlavice humeru a m. deltoideus) ve zvýšeném napětí s patologickou bariérou, snížená posunlivost a protažitelnost - jizvy - 1. jizva - na přední straně ramenního kloubu LHK, 4,5 cm dlouhá, zhojená, bez sekrece, bez strupu, volná, mírně zarudlá v okolí 2. jizva - 3,5 cm pod 1. jizvou, 2 cm dlouhá, zhojená, bez sekrece, bez strupu, volná, mírně zarudlá v okolí 3. jizva - ve spodní části m. biceps brachii LHK, 4 cm nad loketní jamkou, 3,5 cm dlouhá, zhojená, bez sekrece, bez strupu, volná, mírně zarudlá v okolí podkoží: snížená posunlivost a protažitelnost fascie: s patologickou bariérou v oblasti m. biceps brachii a m. deltoideus svaly: viz. Tab. č. 7 - při vyšetření pacientka ležela na zádech a na břiše, dle lokalizace svalů 56

56 svalové napětí svaly pravá strana levá strana střední část m. trapezius dolní část m. trapezius m. subscapularis m. biceps brachii horní část m. trapezius m. levator scapulae m. triceps brachii m. deltoideus m. serratus anterior m. pectoralis major - přední axilární řasa m. latissimus dorsi - zadní axilární řasa Tab. č. 7 - výstupní vyšetření svalového napětí palpací legenda: - snížené napětí; - zvýšené napětí, nebolestivé; b - zvýšené napětí, bolestivé; - normotonus Vyšetření kloubní vůle dle Lewita Vyšetření provedeno na obou HKK. - klouby PHK - bez patologického nálezu - klouby LHK - IP klouby, MP klouby, zápěstí, loketní kloub - bez omezení ramenní kloub ventro-dorzální posun - nevyšetřen pro bolest při výchozí poloze kaudální posun - nevyšetřen pro bolest při výchozí poloze laterální posun - nevyšetřen, bolestivý akromio-klavikulární kloub vyšetření fenoménu šály - nevyšetřeno pro bolest při výchozí poloze sterno-klavikulární kloub ventro-dorzální posun - bolestivý, omezený kranio-kaudální posun - bolestivý, omezený lopatka (skapulo-thorakální kloub) abdukce lopatky a oddálení dolního úhlu dorzálně - lze provést, tuhá bariéra 57

57 3.6.4 Antropometrie PHK (cm) LHK (cm) délka HK (akromion - daktylion) délka paže (akromion - lat. kondyl humeru) délka předloktí (olecranon - proc. styl. ulnae) délka ruky (spojnice proc. styl. ulnae a radii - daktylion) obvod paže relaxované obvod paže při kontrakci svalu obvod loketního kloubu obvod předloktí obvod zápěstí obvod přes hlavičky metakarpů Tab. č. 8 - výstupní antropometrické vyšetření Goniometrie Kloubní rozsahy na HKK byly měřeny dvouramenným umělohmotným goniometrem. PHK LHK kloub aktivní pohyb pasivní pohyb aktivní pohyb pasivní pohyb ramenní S S S S F F F F T T T T R R R R loketní S S S S zápěstí a prsty symetrické, bez omezení Tab. č. 9 - výstupní vyšetření kloubních rozsahů HKK aktivní pohyb pasivní pohyb krční páteř S S F F R R Tab. č výstupní vyšetření kloubních rozsahů krční páteře 58

58 3.6.6 Vyšetření svalové síly dle Jandy PHK LHK pohyb (st.) (st.) lopatka addukce 5 3+ kaudální posunutí a addukce 5 X elevace 5 3+ abdukce s rotací 5 3+ ramenní kloub flexe 5 2+ extenze 5 2+ abdukce 5 2+ addukce 5 2+ horizontální abdukce 5 2 horizontální addukce 5 2 vnitřní rotace 5 2 zevní rotace 5 2+ loketní kloub flexe 5 4 extenze 5 4 zápěstí a prsty svalová síla bpn Tab. č výstupní vyšetření svalové síly dle Jandy legenda: st. 5 - normální stupeň - 100% svalové síly; st. 4 - dobrý stupeň - 75% svalové síly; st. 3 - slabý stupeň - 50% svalové síly; st. 2 - velmi slabý stupeň - 25% svalové síly; st. 1 - záškub - 10% svalové síly; st. 0 - žádný stah X - nevyšetřeno z důvodu omezení kloubního rozsahu v ramenním kloubu LHK Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy svalové zkrácení svaly pravá strana levá strana horní část m. trapezius 1 1 m. levator scapulae 1 1 m. sternocleidomastoideus 1 1 Tab. č výstupní vyšetření zkrácených svalů dle Jandy legenda: 2 - velké zkrácení; 1 - malé zkrácení; 0 - nejde o zkrácení 59

59 3.6.8 Neurologické vyšetření Vyšetření povrchového čití segment pravá strana levá strana C6 (radiální strana HK - k palci a 2. prstu) C7 (dorzální strana HK - ke střednímu prstu) C8 (ulnární strana HK - k prstu) Tab. č výstupní vyšetření povrchového čití legenda: - snížené; - zvýšené; - neporušené Vyšetření monosynaptických reflexů reflex pravá strana levá strana bicipitový (C5-C6) fyziologicky výbavný fyziologicky výbavný tricipitový (C7) fyziologicky výbavný fyziologicky výbavný radiopronační (C6) fyziologicky výbavný fyziologicky výbavný flexorů prstů (C8) fyziologicky výbavný fyziologicky výbavný Tab. č výstupní vyšetření monosynaptických reflexů Vyšetření ADL Před úrazem pacientka bez obtíží zvládala veškeré denní činnosti. Pacientka zvládá samostatně sebeobsluhu, co se týče stravování, péče o zevnějšek a oblékání (HKK, DKK a trupu). Při obouvání má potíže se zavazováním tkaniček. Při koupání se stále neobejde bez pomoci. 60

60 Závěr výstupního vyšetření Při vyšetření stoje a chůze již není přítomna elevace ramenního kloubu LHK, již není tolik rotována hlava vlevo. Měkké tkáně v oblasti ramenního kloubu LHK jsou volnější, jizvy méně zarudlé a volnější, v hypertonu jsou stále svaly m. trapezius (střední část), m. subscapularis, m. biceps brachii, m. deltoideus, m. serratus anterior, m. pectoralis major a m. latissimus dorsi, ale již bez bolesti při palpaci. M. biceps brachii již neomezuje svým zvýšeným napětím aktivní provedení 0 extenze v loketním kloubu LHK. Kloubní vůle omezena ve sterno-klavikulárním kloubu, ale pohyblivost levé lopatky je zvětšena. LHK je o 2 cm delší, obvody paže a předloktí jsou větší než na PHK, ale otok je mírnější. Aktivní rozsahy ramenního kloubu LHK do flexe a abdukce se zvětšily na 30, do extenze na 20 a pasivní rozsahy jsou ve stejných směrech i v zevní a vnitřní rotaci také větší. Aktivní a pasivní rozsahy krční páteře jsou při provedení rotace a lateroflexe vpravo nepatrně zvětšené, ale stále omezené. Svalová síla je v pohybech do flexe, extenze, abdukce a addukce v ramenním kloubu LHK nepatrně větší, což dokazuje zvětšení aktivního rozsahu pohybu do těchto směrů. Mírně zkráceny, jsou svaly m. trapezius (horní část), m. levator scapulae a m. sternocleidomastoideus na levé straně. Zvětšila se mírně také svalová síla pohybů levé lopatky díky zvýšení pohyblivosti lopatky mobilizací. 3.7 Zhodnocení efektu terapie U pacientky vymizela bolestivost při palpaci svalů v hypertonu i při provádění aktivních pohybů v odlehčení. Byla zvětšena pasivní i aktivní pohyblivost do flexe, extenze, abdukce, addukce, zevní a vnitřní rotace v ramenním kloubu LHK, čemuž napomohlo i uvolnění měkkých tkání a pohyblivosti lopatky v této oblasti a částečně bylo změněno i postavení v ramenním kloubu při stoji a chůzi. Aktivní pohyblivosti napomohly použité posilovací techniky PNF, cviky s excentrickou kontrakcí, cvičení v odlehčení v závěsu a také poctivé provádění autoterapie. Bolestivosti mohla napomoci i zvolená magnetoterapie, provádění technik měkkých tkání a PIR na hypertonické svaly. Také došlo k částečnému protažení zkrácených svalů v oblasti krční páteře a nepatrně se zvětšily rozsahy pohybu do rotace a lateroflexe vpravo. V loketním kloubu LHK již je možné provést aktivní extenzi do O, což je způsobeno relaxací m. biceps brachii. Pacientka je schopna se při cvičení koncentrovat na korigované držení ramenních pletenců (vsedě i ve stoji) a zároveň na nácvik bráničního dýchání, které také prováděla v rámci autoterapie. 61

61 4 Závěr Cílem této práce bylo popsat problematiku tříštivé zlomeniny proximální části humeru řešené osteosyntézou s následným odstraněním osteosyntetického materiálu pro jeho selhání a zhodnotit účinnost zvolených fyzioterapeutických postupů. Během zpracovávání obecné části jsem se seznámila s uvedenou problematikou teoreticky z pohledu obecné anatomie, kineziologie a biochemie pletence horní končetiny a dále vyhledávání a prostudování zdrojů mi umožnilo zjistit a zpracovat tuto diagnózu z pohledu jejího výskytu, principů lékařského vyšetření, metod léčby, případných komplikací i rehabilitační péče. Ve speciální části jsem pak pracovala s pacientkou s touto diagnózou s výskytem komplikace parézy n. axillaris a selhání osteosyntetického materiálu, takže podstupovala opakovanou fyzioterapeutickou péči. Měla jsem proto příležitost si ověřit, že na úspěšnost fyzioterapeutické péče a vůbec celkového léčení má vliv i psychický stav a motivace pacienta ke cvičení, které je mnohdy bolestivé a přináší zlepšení velmi pomalu. Je tedy důležitá trpělivost terapeuta i pacienta a značná variabilita přístupu ve smyslu přizpůsobování volených metod terapie aktuálnímu stavu pacienta a brát ohled na to, zda zvolená terapie přináší výsledky u konkrétního pacienta, jelikož průběh léčby může být vlivem různých faktorů u každého pacienta se stejnou diagnózou jiný. 62

62 5 Seznam použité literatury 1. ATHWALL, G. S.; RISPOLI, D. M.; SANCHEZ-SOTELO, J. Classification and imaging of proximal humerus fractures. The Orthopedic Clinics of North America. 2008, roč. 39, č. 4, s , ISSN BASTLOVÁ, P.; KROBOT, A.; MÍKOVÁ, M.; SKOUMAL, P.; FREIWALD, J. Strategie rehabilitace po frakturách proximálního humeru. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2004, roč. 11, č. 1, s. 3-18, ISSN BROŽÍK, J.; FERKO, A.; KOČÍ, J.; ŽVÁK, I. Traumatologie ve schématech. Praha: Grada, s. ISBN CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada, s. ISBN COPELAND, S. A. Fractures of the proximal humerus. Current Orthopaedics. 1995, roč. 9, č. 4, s ČIHÁK, R. Anatomie vydání. Praha: Grada, s. ISBN DINES, D. M.; JEFFREY, A. S. Proximal humerus malunions. The Orthopedic Clinics of North America. 2000, roč. 31, č. 1, s , ISSN DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1. vydání. Praha: Grada, s. ISBN ELIŠKOVÁ, M.; NAŇKA, O. Přehled anatomie. 2. vydání. Praha: Galén, s. ISBN FETTO, J.; GROSS, J. M.; ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. 1. vydání. Praha: Triton, s. ISBN FLATOW, E. L.; WIATER, J. M. Posttraumatic arthritis. The Orthopedic Clinics of North America. 2000, roč. 31, č. 1, s , ISSN GALATZ, L. M.; IANNOTTI, J. P. Management of surgical neck nonunions. The Orthopedic Clinics of North America. 2000, roč. 31, č. 1, s , ISSN HALADOVÁ, E a kol. Léčebná tělesná výchova. Brno: NCO NZO, s. ISBN HALADOVÁ, E.; NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: NCO NZO, s. ISBN HELWIG, P.; KONRAD, N. P.; STROHM, P. C.; SÜDKAMP, N. P. Locking plates in proximal humerus fractures. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechosl. 2007, roč. 74, s

63 16. HODGSON, S. A.; MAWSON, S. J.; SAXTON, J. M.; STANLEY, D. Rehabilitation of two-part fractures of the neck of the humerus. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2007, roč. 16, č. 2, s HOLUBÁŘOVÁ, J.; PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. 1. část. Praha: Karolinum, s. ISBN HROMÁDKOVÁ, J. Fyzioterapie. Jinočany: H a H, s. ISBN CHEUNG, E. V.; SPERLING, J. W. Management of proximal humeral nonunions and malunions. The Orthopedic Clinics of North America. 2008, roč. 39, č. 4, s , ISSN JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy.1. vydání. Praha: Grada, s. ISBN JANURA, M.; JANUROVÁ, E.; KROBOT, A.; MÍKOVÁ, M. Ramenní pletenec z pohledu klasické biomechaniky. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2004, roč. 11, č. 1, s , ISSN KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Praha: Galén, s. ISBN KŘIVOHLÁVEK, M.; LUKÁŠ, R.; ŠRÁM, J.; TALLER, S. Použití úhlově stabilních implantátů při ošetření zlomenin proximálního humeru - prospektivní studie. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechosl. 2008, roč. 75, s LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. vydání. Praha: Sdělovací technika, spol. s.r.o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně, s. ISBN MACKIN, E. J. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 5. vydání. St. Louis: Mosby, ISBN MAGOVERN, B.; RAMSEY, M. L. Percutaneous fixation of proximal humerus fractures. The Orthopedic Clinics of North America. 2008, roč. 39, č. 4, s , ISSN MATSEN, F. A.; ROCKWOOD, CH. A. The Shoulder. Philadelphia: W.B. Saunders, s. ISBN x 28. NEER, CH. Four-segment classification of proximal humeral fractures: Purpose and reliable use. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2002, roč. 11, č. 4, s PŘIKRYL, P. Bolesti ramenního kloubu. Med. Pro Praxi. 2008, roč. 5, č. 6, s

64 30. STEINMANN, S. P.; THROCKMORTON, T. W.; ZARKADAS, P. C. Neurovascular injuries in shoulder trauma. The Orthopedic Clinics of North America. 2008, roč. 39, č. 4, s , ISSN VÉLE, F. Kineziologie. 2. vydání. Praha: Triton, s. ISBN WILLIAMS Jr., G. R.; WONG, K. L. Two-part and three-part fractures. The Orthopedic Clinics of North America. 2000, roč. 31, č. 1, s. 1-23, ISSN

65 6 Přílohy 6.1 Žádost o vyjádření etické komise UK FTVS

66 6.2 Návrh informovaného souhlasu INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu ( 23 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás žádám o souhlas k vyšetření a následné terapii. Dále Vás žádám o souhlas k nahlížení do Vaší zdravotní dokumentace osobou získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v rámci praktické výuky a s uveřejněním výsledků terapie v rámci bakalářské práce na FTVS UK. Byla jste oslovena studentkou 3. ročníku bakalářského studia fyzioterapie na FTVS UK v Praze pro zpracování a záznam fyzioterapeutické péče Vaší diagnózy v rámci bakalářské práce. Cílem sledování je zaznamenání průběhu a výsledků fyzioterapeutického vyšetření a zvolené terapie. Terapeutické jednotky budou probíhat ve spolupráci s odborným fyzioterapeutem. Nejprve bude provedeno vstupní kineziologické vyšetření, na jehož základě bude zvolena vhodná terapie, která bude provedena během 8 terapeutických jednotek po 20 minutách a přizpůsobována aktuálnímu stavu. Při poslední jednotce bude provedeno výstupní kineziologické vyšetření pro zhodnocení efektu terapie. Při vyšetření a terapii budou použity neinvazivní metody. Forma sledování bude především pohledem, pohmatem a s využitím fyzioterapeutických zkoušek a vyšetření (vyšetření stoje, chůze, svalového napětí, rozsahů pohybů, svalové síly) pro zjištění projevů a změn na pohybovém aparátu souvisejících s Vaší diagnózou. Terapie nezpůsobí zhoršení stavu a průběhu rekonvalescence, může se ovšem objevit snesitelná bolest např. v krajních polohách při technikách zvětšujících rozsah pohybů a svalovou sílu. Osobní data nebudou v této studii uvedena. Získané informace, výsledky nebudou zneužity. Dnešního dne jsem byla odborným pracovníkem poučena o plánovaném vyšetření a následné terapii. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a měla jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií. Souhlasím s nahlížením níže jmenované osoby do mé zdravotní dokumentace a s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie. Datum: Osoba, která provedla poučení: Podpis osoby, která provedla poučení: Vlastnoruční podpis pacienta:..

67 6.3 Fotografie a RTG snímky z průběhu vyšetření a terapie Foto č. 1 - RTG snímek proximálního humeru po úrazu Foto č. 2 - RTG snímek z s OS dlahou Foto č. 3 - RTG snímek z po odstranění OS materiálu pro selhání

68 Foto č. 4 - vstupní vyšetření stoje zepředu Foto č. 5 - vstupní vyšetření stoje zboku Foto č. 6 - výstupní vyšetření stoje zepředu Foto č. 7 - výstupní vyšetření stoje zboku

69 Foto č. 8 - jizvy při vstupním vyšetření Foto č. 9 - jizvy při výstupním vyšetření Foto č cvičení pro stabilizaci glenohumerálního kloubu tlakem do overballu mediálním směrem Foto č cvičení s tyčí do abdukce v ramenním kloubu LHK

70 Foto č cvičení v odlehčení v závěsném aparátu do flexe a extenze v ramenním kloubu LHK Foto č cvičení v odlehčení v závěsném aparátu do abdukce a addukce v ramenním kloubu LHK Foto č cvičení v tělocvičně pomocí aparátu pro zvětšování rozsahu do flexe v ramenním kloubu

71 Foto č cvičení v tělocvičně pomocí aparátu pro zvětšování rozsahu do flexe v ramenním kloubu 2 Foto č cvičení v tělocvičně na náčiní pro zvětšování aktivního rozsahu flexe v ramenním kloubu