9. PŘÍLOHY. 9.1 Kazuistika 1

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "9. PŘÍLOHY. 9.1 Kazuistika 1"

Transkript

1 9. PŘÍLOHY 9.1 Kazuistika 1 Kazuistika 1 Bakalářská práce Student: Jiří Otta Pracoviště: Centrum Paraple Supervizor: Zdeňka Faltýnková, vedoucí fyzioterapeutka Datum: Vyšetřovaná osoba: J. Ž. - muž Ročník narození: 1987 Diagnóza: paraplegie DK s poruchou čití Anamnéza: RA: všichni jsou zdrávi, rodiče i sourozenci žijí OA: před úrazem nebyl nemocen, léky nebral Úrazy: autonehoda fraktura L1 s prominencí do páteřního kanálu, luxace Th12/L1 Operace: operace v souvislosti s úrazem fixace obratlových těl transpedikulárně Th12/L2 Abusus: nekouří, alkohol příležitostně Sport: před úrazem aktivně hrál fotbal, v současnosti hraje závodně ping pong, dále velmi rád plave, jezdí na handbiku a hraje florbal AA: alergii neuvádí FA: neužívá žádné léky PA: student Technické univerzity v Brně SA: trvalé bydliště má u rodičů v Třebíči v bariérovém rodinném domě, jinak žije s přítelkyní v bytě v Brně NO: 4 roky a 4 měsíce po traumatu páteře při autonehodě fraktura L1 (neurologicky Th11 ) Předchozí rehabilitace: 9/ 2006 Luže Košumberk 68

2 4/ 2007 Centrum Paraple Indikace k RHB: rekondiční pobyt pro zlepšení stability sedu v paraplegii a bolest v oblasti Th/L páteře Status present: klient se cítí dobře, bez subjektivních potíží, bolesti nepociťuje, pozitivní, komunikuje, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, váha = 82 kg, výška = 194 cm, BMI = 21,78, tep ( klidový ) před aktivitou = 60/min/60 sekund po aktivitě = 75/min Vstupní vyšetření fyzioterapeutem KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Aspekce Klient je bez známek ikteru, cyanózy, dekubitů a varixů na DKK, barva kůže světlá, dech klidný, dýchání abdominální, bez permanentního močového katétru, hydratace v normě Celkový vzhled Klient je v dobré fyzické kondici, zdráv, s normální trofikou, postava normostenická, mezomorfní somatotyp, atrofie dolních končetin, postava bez výrazných asymetrií. poloha vsedě: bez vertiga, sed stabilní A) pohled zezadu mohutné vyvinutí svaloviny pletenců ramenních, napětí m. trapezius pars cranialis bilat., levé rameno nepatrně výše než pravé, asymetrie v oblasti lopatek L lopatka v elevačním postavení a abd. ( margo med. není přitisknut k páteři a odstává ), P lopatka symetrická a přitisknuta k páteři, výrazné oploštění Th/L páteře a nedostatečně vytvořená hrudní kyfóza, což vytváří propadlinu mezi lopatkami, taile vlevo užší než vpravo, zvýšené napětí mm. paravertebrales v oblasti Th/L páteře, zvýšený konvex L páteře vlevo a Th páteře vpravo B) pohled zboku předsunuté držení hlavy, ramena v protrakci, sed udržuje bez zhroucení do zádové opěrky, nedostatečně vytvořená zakřivení páteře v sagitální rovině plochá záda C) pohled zepředu 69

3 ramena v protrakci, klíčky asymetrické levá klíční kost více kraniálně a napětí m. sternocleidomastoideus výraznější vlevo, napětí v oblasti m. pectoralis minor pod klíční kostí vpadlé důlky, stranová asymetrie v oblasti hrudníku s prominencí dolního oblouku žeber vlevo, nedostatečná aktivita mm. obliquii vlevo s viditelnou konvexitou trupu vlevo, pupek tažen k silnějšímu kvadrantu doprava poloha vleže: na zádech: postavení ramen je v mírné protrakci, dýchání je lokalizováno na dolní hrudní a spíše břišní úsek, hlava držena symetricky v prodloužení páteře, zvýrazněné odstávání dolního oblouku žeber vlevo, pupek tažen doprava, neúplná extenze v kyčelních kloubech a přepadávání do zevně rotačního postavení, v kloubech nedosáhne plné extenze, hlezenní klouby v plantární flexi vyšetřovaný vleže: výrazná atrofie plegických DKK s prominencí skeletu pánevního kruhu a obratlů v oblasti Th/L přechodu s místním hypertonem paravertebrální svaloviny jízda na vozíku: - metodicky správně odvíjí paže po odrazu od obručí směrem vpřed a volně kmihem vrací paže do extenze s vyvěšením v ramenech bez jejich elevace - dokáže jízdu po zadních hlavních kolech, přenese váhu pouze na zadní kola - přejede překážku cca 2 cm vysokou - vyjede do prudkého kopce cca přesuny: samostatný bez nutnosti asistence pro přesuny z vozíku na zem, na postel, WC, do vozidla a zpět Palpace - snížená posunlivost kůže vůči podkoží v oblasti vpadlých důlků pod klíčními kostmi nad mm. pectorales minores, snížená protažitelnost a posunlivost fascia pectoralis spf., profunda a clavipectorální fascie - jizva v oblasti Th10 L2 napravo od processi spinosi podélně při páteři klidná, dobře zhojená, nebolestivá, posunlivá vůči podkoží, bez srůstů - hypertonus a bolestivost s výskytem trigger-poitů a reflexních změn na m. trapezius pars cranialis bilat., m. supraspinatus bilat., m. pectoralis major et minor bilat., m. levator scapulae bilat. 70

4 zkrácené svaly: m. pectoralis minor bilat. viditelný tonus, tažení ramene do protrakce a vpadlina v podklíčkové oblasti, palpačně bolestivé, m. pectoralis major bilat. st. 2, m. trapezius pars cranialis st. 1, m. iliopsoas + m. rectus femoris + hamstrings + m. triceps surae + tensor fascie latae st.2, zkrácení m. rectus abdominis dynamické rozvíjení páteře: - Stibor 3cm - Schober 5cm - Čepoj 3cm - Ottova inkl./ rekl. 3cm/ 2,5cm - snížený rozvoj a pohyblivost v oblasti L páteře zvýšená mobilita a rotabilita v oblasti Th11/Th12 vyšetření pohybových stereotypů - stereotyp posazování: při posazování je pupek přetahován silnějším pravým břišním kvadrantem doprava nahoru a žeberní oblouk vlevo zvýšil svou prominenci. Není vytvořena dostatečná síla na posazení, ve fázi zdvihnutí lopatek od podložky dojde ke zvýšení bederní lordózy a mírné aktivitě m. iliopsoas. - stereotyp abdukce v rameni: při abdukci pravé Hk zůstává rameno v depresi, ve fázi abdukce cca kolem 70 nastupuje výrazný úklon trup doleva pro insuficienci šikmého břišního svalstva a vzpřimovače trupu/ při abdukci levé Hk zůstává rameno v depresi, až v konečné fázi 90 dochází k nepatrnému úklonu trupu doprava Svalová síla vyšetření dle Jandy Hkk svalová síla bez snížení, dokáže vyvinout výraznou sílu proti odporu. Svalovina ramenního pletence- rotátorová manžeta, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi jsou bez snížení svalové síly a výrazně hypertrofované. Břišní svalstvo poměrně v dobrém stavu, svalová síla vzpřimovače páteře v oblasti bederní páteře nízká, nesvede mírný předklon bez pomoci Hkk. Svalový test Hlava a krk Pohyb Svaly Stupeň svalové síly Strana pravá Stupeň svalové síly Strana levá 71

5 Flexory krku m. sternocleidomastoideus mm. scalleni Extenzory krku krční porce m. rector trunci Trupové svalstvo Pohyb Svaly Stupeň svalové síly Extenzor trupu m. erector trunci( pars thoracica ) 5 m. erector trunci ( pars lumbalis ) 3 Flexe trupu m. rectus abdominis 4 Flexe trupu s rotací vpravo Flexe trupu s rotací vlevo m.obliqus int. abdominis dx. m. obliquus ext. abdominis sin. m.obliqus int. abdominis sin. m. obliquus ext. abdominis dx. Elevace pánve m. quadratus lumborum bilat DKK Adduktory st.1 Flexory kyčle: m. iliopsoas st. 1 Ostatní svalové skupiny na dolních končetinách nevykazují žádný záškub, jsou plně plegické. Goniometrie - vyšetřeno orientačně: poloha vleže na zádech - ROM na Hkk: - ramenní kloub bilat. S 0 170, F 170 0, T 0 140, R loketní kloub bilat. S předloktí bilat. R zápěstí bilat. S , F ROM na Dkk: - kyčelní kloub - bilat. S ( natažené koleno )/ S ( pokrčené koleno ), F , R

6 - kolenní kloub bilat. S hlezenní kloub bilat. S , R Neurologické vyšetření Vědomí Klient je plně spolupracuje, řeč přiléhavá. Vyšetření hlavových nervů I - nevyšetřeno II bez poruchy visu a perimetru III, IV, VI oční štěrbiny symerické, pohyb bulbů všemi směry, bulby symetrické, bez nystagmu, zornice stejně široké V - výstupy na obličeji palpačně nebolestivé, čití v pořádku, masseterový reflex a korneální reflex výbavný VII bez asymetrií, mimické svalstvo funkční na obou stranách, symetrické vrásky i nasolabiální rýha VIII sluch v pořádku, bez nystagmu, Hautant a Romberg bez nálezu IX, X bez neurologického nálezu XI motorická funkce m. sternocleidomastoideus a trapezius v pořádku XII jazyk symetrický, plazí středem, pohyblivost všemi směry Krk Symetrický, pulzace karotid symetrická, pohyblivost všemi směry stranově shodné HK hypertrofie pletenců ramenních, svalovina paží výrazně vyvinuta, normální svalový tonus, pasivní hybnost v plných rozsazích, aktivně všechny pohyby pletence ramenního, v lokti i ruce, svalová síla bez snížení reflexy šlachookosticové - C5-8 symetrické, normoreflexie Pyramidové jevy negativní Mozečkový funkce - v pořádku, bez nálezu Břicho břišní reflexy - výbavné, normoreflexie mediopubický, cremasterový nevýbavné DK plegie 73

7 Pro adduktory a flexory kyčelního kloubu dle svalového testu st. 1, jinak celé Dk st. 0. Reflexy nevýbavné, aktivní hybnost žádná, svalová hypotonie, svalová atrofie, bez spasticity, pyramidové jevy iritační negativní. Senzitivita čití Exterocepce Dotyk po dermatom Th10 je citlivost normální, Th11 a Th12 narušené, dotyk vnímán jako tupý, od L1 anestezie Bolest - po dermatom Th10 je citlivost normální, Th11 a Th12 narušené, bolest vnímána jako tupá, od L1 anestezie Tlak - po dermatom Th10 je citlivost normální, Th11 a Th12 narušené, od L1 anestezie Teplota - po dermatom Th10 je citlivost normální, Th11 a Th12 narušen, od L1 anestezie Grafestézie - po dermatom Th10 je citlivost normální, Th11 a Th12 narušené, již bez schopnosti určení obrazce, od L1 anestezie Diskriminace - po dermatom Th10 je citlivost normální, Th11 a Th12 narušené, již bez schopnosti rozlišení bodů, od L1 anestezie Interocepce Polohocit Hk v pořádku, Dk bez polohocitu Pohybocit - Hk v pořádku, Dk bez pohybocitu Palestezie na Dkk necítí vibraci vůbec, na SIAS bilat. cítí do st. 3, na os sacrum cítí do st. 4 Spasticita Spasmus vyvolat lze, sám však není přítomen, klonus sám spontánně nenastupuje. Testováno do dorzální flexe na m. triceps surae bilat. - Aschwort 1+ Funkční hodnocení mobilita / ADL: ve všech aktivitách samostatný bez potřeby asistence stoj: chodítko předloketní + plastové ortézy chůze: bradla + plastové ortézy Závěr vyšetření: Hlavním nálezem je asymetrie v oblasti dolního trupu, nestejná svalová síla trupového svalstva, malá síla vzpřimovače trupu. Celá levá strana trupového svalstva zahrnující vzpřimovač trupu bederní oblasti, šikmé břišní svaly a bránice se jeví slabší 74

8 než strana pravá, což vede k asymetrii v držení trupu v sedě na vozíku a vede k nefyziologickému zakřivení páteře Cíl dnešní terapeutické jednotky: - Protažení svalstva přetěžovaného horního trupu, pletenců rameních, dolních končetin - Mobilizace klíčových kloubů - Posílení trupového svalstva pro zvýšení stability sedu - Aktivace břišního dýchání Návrh terapie: 1. část pasivní pohyby, mobilizace, protažení poloha na zádech - trakce LS páteře pákou o Dk terapeuta a ve vyvěšení pánve rozkývat do stran, trakce páteře při maximálně flektovaných Dkk v zaklínění o Dkk terapeuta a za kolena provést trakci na celou páteř - mobilizace SI v trojflexi klientových Dkk v opoře o DK ter. - nespecifická mobilizace L/ S páteře dle Mojžíšové (osmičky, odkulení), mobilizace SI (odkulení) trojflexe Dkk v opoře o Dk terapeuta - protažení hamstrings, m. triceps surae, TMT na Achillovu šlachu, mobilzace kloubů plosky Lisfrank, Chopart, subtalární kloub, plantární a dorzální vějíř, reflexní masáž plosky - protažení adduktorů dle Patrick sign, protažení m. tensor fascie latae - globální pasivní pohyby a nespecifická mobilizace v kyčelním kloubu - mobilizace pletence ramenního dle Bobath k. - PIR m. trapezius pars cranialis, m. levator scalulae, m. pectoralis minor poloha na boku - mobilizace kyčle dle Bobath k. - mobilizace pletence ramenního - protažení m. iliopsoas, m. rectus femoris dle Bobath k. - PIR m. trapezius pars cranialis a m. levator scapulae - protažení postranní fascie šikmých břišních svalů, m. latissimus dorsi - v rotaci uvolnění bederní páteře, současně PIR Zbojanovou antigravitační metodou pro m. pectoralis major 75

9 na břiše - protažení m. iliopsoas s pomocí podložení femuru - protažení m. rectus abdominis vzpřímením na loktech, poté na natažených Hkk 2. část aktivní cvičení vleže na zádech - Dkk na válci lokalizované abdominální dýchání na aktivaci svalstva břišního lisu a bránice - Dkk na válci klient drží v Hkk velký gymball a snaží se zastabilizovat ramenní pletenec a udžet míč na místě proti námi kladenému odporu, stabilizace dolního trupu na podložce a chytání a odhazování gymballu před sebe i do diagonál na boku - vzepření na předloktí, centrovaný ramenní pletenec aktivně napřímit trup a svrchní Hk se vytahuje diagonálně proti druhé Hk do dálky (aktivní udržení pozice, vychylování trupu) - diagonály pro pánev dle Kabata, posteriorní deprese lopatky dle Kabata posilovací i relaxační techniky na čtyřech - poloha na čtyřech udržení stabilní pozice (vychylování trupu a pánve laterolaterálně a kraniokaudálně ) - poloha na čtyřech v opoře o předloktí prodýchání a uvolnění dolního trupu Provedení a výsledek: - velké zkrácení m. iliopsoas a m. triceps surae - při lokalizovaném dýchání stranová asymetrie L strana se méně rozvíjí v oblasti dolního oblouku žeber oproti straně P) - po provedení PIR m. trapezius pars cranialis, m. levator scapulae a m. pectoralis minor došlo ke snížení palpační citlivosti a hypertonu (palpačně normotonus ) - v poloze na P boku při provádění diagonály anteriorní elevace dle Kabata je menší svalová síla oproti straně P a také vetší unavitelnost - v poloze na čtyřech lze snáze pánev vychýlit na P stranu to svědčí o nižší aktivitě šikmých břišních svalů na L straně Status present: klient se cítí dobře, bez subjektivních potíží, bolesti nepociťuje, pozitivní, komunikuje, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, váha = 82 kg, 76

10 výška = 194 cm, BMI = 21,78, tep (klidový) před aktivitou = 70/min/60 sekund po aktivitě = 80/min Cíl dnešní terapeutické jednotky: - Protažení svalstva přetěžovaného horního trupu, pletenců rameních, dolních končetin - Mobilizace klíčových kloubů - Posílení trupového svalstva pro zvýšení stability sedu - Aktivace břišního dýchání Návrh terapie: 1. část pasivní pohyby, mobilizace, protažení viz část aktivní cvičení vleže na zádech - Dkk na válci lokalizované abdominální dýchání na aktivaci svalstva břišního lisu a bránice - Dkk na válci klient drží v Hkk velký gymball a snaží se zastabilizovat ramenní pletenec a udžet míč na místě proti námi kladenému odporu, stabilizace dolního trupu na podložce a chytání a odhazování gymballu před sebe i do diagonál na boku - vzepření na předloktí, centrovaný ramenní pletenec aktivně napřímit trup a svrchní Hk se vytahuje diagonálně proti druhé Hk do dálky (aktivní udržení pozice, vychylování trupu) - diagonály pro pánev dle Kabata, posteriorní deprese lopatky dle Kabata posilovací i relaxační techniky na čtyřech - poloha na čtyřech udržení stabilní pozice (vychylování trupu a pánve laterolaterálně a kraniokaudálně ) - poloha na čtyřech v opoře o předloktí prodýchání a uvolnění dolního trupu v tureckém sedu - aktivace břišního svalstva a m. erector trunci pars lumbalis placing do rotací, latoflexe a flexe trupu dle Bobath k. - užití gymballu válení míče dopředu, do stran, přehmatávání po míči a válení do polokruhu před sebou v mírném předklonu 77

11 - chytání a odhazování míče dopředu i v diagonálách vkleče - podepřené nárty a pod hýžděmi válec stabizace ve vzpřímeném sedu - na obou stranách míče latoflexe, oběma Hkk po míčích dopředu, opora o míče a trupem do rotace Provedení a výsledek: viz zlepšení aktivace vzpřimovače trupu v bederní oblasti - zlepšení aktivity břišní stěny na L straně při lokalizovaném dýchání Status present: klient se cítí dobře, bez subjektivních potíží, bolesti nepociťuje, pozitivní, komunikuje, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, váha = 82 kg, výška = 194 cm, BMI = 21,78, tep (klidový) před aktivitou = 70/min/60 sekund po aktivitě = 80/min Cíl dnešní terapeutické jednotky: - Protažení svalstva přetěžovaného horního trupu, pletenců rameních, dolních končetin - Mobilizace klíčových kloubů - Posílení trupového svalstva pro zvýšení stability sedu - Aktivace břišního dýchání Návrh terapie: 1. část pasivní pohyby, mobilizace, protažení viz část aktivní cvičení viz využití válce - navalit se břichem přes válec a vyvěsit pánev a Dkk pro trakci páteře - na malém válci Dkk obkročmo v zanožení, opora o předloktí stabilizace pletenců ramenních, hlava v prodloužení páteře vychylování ze stabilní polohy valením válce do stran Provedení a výsledek: viz zvýšení jistoty u cvičení v kleku

12 Status present: klient se cítí dobře, bez subjektivních potíží, bolesti nepociťuje, pozitivní, komunikuje, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, váha = 82 kg, výška = 194 cm, BMI = 21,78, tep (klidový) před aktivitou = 70/min/60 sekund po aktivitě = 70/min Cíl dnešní terapeutické jednotky: - Protažení svalstva přetěžovaného horního trupu, pletenců rameních, dolních končetin - Mobilizace klíčových kloubů - Posílení trupového svalstva pro zvýšení stability sedu - Aktivace břišního dýchání Návrh terapie: 1. část pasivní pohyby, mobilizace, protažení viz část aktivní cvičení viz využití válce viz v oblasti symfýzy opora o válec, trup přes válec ve vzporu na pažích, páteř tvoří přímku posuny válcem vytváření labilních pozic pro aktivaci trupového svalstva, vychylování hlavy, ramen a pánve - stejná poloha zvedání pánve ke stropu posunovat válec směrem k pažím Provedení a výsledek: viz na krátkou chvíli je klient schopen vydržet v mírném předklonu v tureckém sedu bez podpory Hkk Status present: klient se cítí dobře, bez subjektivních potíží, bolesti nepociťuje, pozitivní, komunikuje, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, váha = 82 kg, výška = 194 cm, BMI = 21,78, tep (klidový) před aktivitou = 70/min/60 sekund po aktivitě = 80/min Cíl dnešní terapeutické jednotky: - Protažení svalstva přetěžovaného horního trupu, pletenců rameních, dolních končetin - Mobilizace klíčových kloubů - Posílení trupového svalstva pro zvýšení stability sedu 79

13 - Aktivace břišního dýchání Návrh terapie: 1. část pasivní pohyby, mobilizace, protažení viz část aktivní cvičení viz poloha na zádech Dkk svázány popruhem k sobě opřeny na míči snaha udržet Dkk na míči a stabilizovat trup - stejná poloha zapojení břišního dýcháná - stejná poloha posunování míčem, snaha udržet stabilně trup - stejná poloha v Hkk míč tlak do míče ve směru diagonál pro aktivaci šikmých břišních řetězců - stejná poloha jedna Hk v abdukci, 90 flexi v lokti a ZR tlak do lokte a snaha ho udržet na místě - stejná poloha v Hkk míč kontralaterální rotace Hkk a Dkk na míči Provedení a výsledek viz v pozici na čtyřech již ne tak výrazná asymetrie v aktivitě trupového svalstva na L straně - na krátkou chvíli je klient schopen vydržet v mírném předklonu v tureckém sedu bez podpory Hkk - při břišním dýchání již dochází k aktivnímu stažení dolních žeber na obou stranách s nepatrnou asymetrií na L straně Status present: klient se cítí dobře, bez subjektivních potíží, bolesti nepociťuje, pozitivní, komunikuje, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, váha = 82 kg, výška = 194 cm, BMI = 21,78, tep (klidový) před aktivitou = 60/min/60 sekund po aktivitě = 70/min Cíl dnešní terapeutické jednotky: - Protažení svalstva přetěžovaného horního trupu, pletenců rameních, dolních končetin - Mobilizace klíčových kloubů - Posílení trupového svalstva pro zvýšení stability sedu - Aktivace břišního dýchání 80

14 Návrh terapie: 1. část pasivní pohyby, mobilizace, protažení viz část aktivní cvičení viz poloha na zádech - Dkk na válci, Hkk v předpažení chytání míče, s míčem do vzpažení, návrat zpět a v konečné fázi odhození - nácvik vyšší labilní polohy na velkém válci stabilizovat vzpřímený sed s podporou o Hkk Provedení a výsledek: viz Status present: klient se cítí dobře, cítí únavu, spánek nedostatečný, bolesti nepociťuje, pozitivní, komunikuje, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, váha = 82 kg, výška = 194 cm, BMI = 21,78, tep (klidový) před aktivitou = 80/min/60 sekund po aktivitě = 80/min Cíl dnešní terapeutické jednotky: - Protažení svalstva přetěžovaného horního trupu, pletenců rameních, dolních končetin - Mobilizace klíčových kloubů - Posílení trupového svalstva pro zvýšení stability sedu - Aktivace břišního dýchání Návrh terapie: 1. část pasivní pohyby, mobilizace, protažení viz poloha vsedě, Dkk natažené terapeut zezadu za klientem na míči rotace trupu a vytažení Hk do ZR - část aktivní cvičení - viz poloha vsedě, Dkk natažené terapeut zezadu za klientem na míči placing trupu do lateroflexe, flexe, extenze dle Bobath k. - Hkk v upažení placing trupu do lateroflexe, v lateroflexi selektivně klopení pánve 81

15 - Hkk ve předpažení balanční reakce, vedení hkk do flexe, extenze, lateroflexe a rotace trupu Provedení a výsledek: - v pozici na čtyřech výrazné posílení břišní stěny na L straně nepatrná asymetrie - při lokalizovaném dýchání již dokáže klient aktivně rozvíjet v oblasti dolních žeber na L straně a stáhnout žebra, při palpaci dolních žeber zvýšení aktivity a zapojení bránice na L straně Status present: klient se cítí dobře, bez subjektivních potíží, bolesti nepociťuje, pozitivní, komunikuje, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, váha = 82 kg, výška = 194 cm, BMI = 21,78, tep (klidový) před aktivitou = 70/min/60 sekund po aktivitě = 80/min Cíl dnešní terapeutické jednotky: - Protažení svalstva přetěžovaného horního trupu, pletenců rameních, dolních končetin - Mobilizace klíčových kloubů - Posílení trupového svalstva pro zvýšení stability sedu - Aktivace břišního dýchání Návrh terapie: 1. část pasivní pohyby, mobilizace, protažení viz část aktivní cvičení viz Provedení a výsledek: viz Status present: klient se cítí dobře, bez subjektivních potíží, bolesti nepociťuje, pozitivní, komunikuje, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, váha = 82 kg, výška = 194 cm, BMI = 21,78, tep (klidový) před aktivitou = 70/min/60 sekund po aktivitě = 80/min Cíl dnešní terapeutické jednotky: - Protažení svalstva přetěžovaného horního trupu, pletenců rameních, dolních končetin 82

16 - Mobilizace klíčových kloubů - Posílení trupového svalstva pro zvýšení stability sedu Návrh terapie: 1. část pasivní pohyby, mobilizace, protažení viz část aktivní cvičení viz poloha ve vzpřímeném sedu na velkém válci stabilizace sedu s oporou o Hkk - stejná poloha obě Hkk opřeny o ramena terapeuta vedení do flexe trupu, rotace, lateroflexe - v Hkk míč valení po míči dopředu, míč zdvihnout nad válec před sebe, do stran - stejná poloha opora o jednu Hkk a druhou vytáhnout do vzpažení - obě Hkk do předpažení a udržovat tuto pozici, vytvoření labilnějších pozic postrkováním do válce ze stran Provedení a výsledek: viz Status present: klient se cítí dobře, již pociťuje výraznější únavu, bolesti nepociťuje, pozitivní, komunikuje, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, váha = 82 kg, výška = 194 cm, BMI = 21,78, tep (klidový) před aktivitou = 60/min/60 sekund po aktivitě = 80/min Cíl dnešní terapeutické jednotky: - Protažení svalstva přetěžovaného horního trupu, pletenců rameních, dolních končetin - Mobilizace klíčových kloubů - Posílení trupového svalstva pro zvýšení stability sedu - Symetrizace sedu na vozíku Návrh terapie: 1. část pasivní pohyby, mobilizace, protažení viz část aktivní cvičení viz

17 Výstupní kontrolní vyšetření Došlo ke stabilizaci a symetrizaci svalstva dolního trupu. Výrazně se zvýšila svalová síla vzpřimovače trupu v oblasti bederní páteře. Sed na vozíku se díky symetrizaci aktivity trupového svalstva symetrizoval, klient díky posílení vzpřimovače trupu dokáže mnohem lépe manévrovat a pociťuje větší jistotu v přesunech do vozu. Palpace Palpačně nebolestivé svalstvo pletence ramenního ani krku. Došlo k symetrizaci aktivity a práce bránice při schopnosti stažení dolních žeber. vyšetření pohybových stereotypů - stereotyp posazování při posazování je pupek ve střední čáře a kliet dokáže již zvednout dolní úhly lopatek o 10cm nad podložku - stereotyp abdukce v rameni abdukce symetrická pro obě strany Extenzor trupu - m. erector trunci ( pars thoracica ) st. 5 / ( pars lumbalis ) st. 4 Flexory a přední rotátory trupu - m. rectus abdominis st. 4 - m. obliqus ext. abdominis dx. st. 4 / sin. st. 4 - m.obliqus int. abdominis dx. st. 4 / sin. st. 4 Elevace pánve : - m. quadratus lumborum st. 4 bilat. zkrácené svaly : m. pectoralis minor bilat. zmenšení protrakčního držení a snížení palpační bolestivosti, m. pectoralis major bilat. st. 1, m. trapezius pars cranialis st. 1, m. iliopsoas + m. rectus femoris + hamstrings + m. triceps surae + tensor fascie latae st. 1 Autoterapie: - nácvik břišního dýchání a aktivace břišního lisu - trakce bederní páteře o gymball - cvičení na velkém míči ve vzporu na Hkk a snaha stabilizovat trup - protahování svalstva pletence ramenního - s therabandem cvičení 1. diagonály extenční 2. diagonály flekčního vzorce pro Hk Kódy: 21225, 21003, 21215,

18 Dlouhodobý plán: - nácvik břišního dýchání a aktivace břišního lisu - trakce bederní páteře o gymball - cvičení na velkém míči ve vzporu na Hkk a snaha stabilizovat trup - protahování svalstva pletence ramenního - s therabandem cvičení 2. diagonály flekčního vzorce pro Hk - pro uvolnění horního trupu plavání v bazénu - pokračování v nácviku stabilizace trupu v labilnějších polohách na válci, míči atd. Seznam zkratek: DKK: dolní končetiny bilat.: oboustranně TF: tepová frekvence BMI: body mass index SS: svalová síla DG: dechová gymnastika TMT: techniky měkkých tkání sin. et dx.: vlevo a vpravo HKK: horní končetiny 85

19 9.2 Kazuistika 2 Kazuistika 2 Bakalářská práce Student: Jiří Otta Pracoviště: Centrum Paraple Supervizor: Zdena Faltýnková, vedoucí fyzioterapeutka Datum: 8/ 2010 Vyšetřovaná osoba: M. E. - muž Ročník narození: 1985 Diagnóza: spastická tetraplegie (C6) Anamnéza: RA: všichni jsou zdrávi, oba rodiče žijí OA: před úrazem nebyl nemocen, léky nebral Úrazy: autonehoda 12/ fraktura C6, kontuze plic a fluidothorax Operace: operace v souvislosti s úrazem přední operativní přístup k fixaci obratle C6 tříštivé fraktury, tracheostomie Hospitalizace: - akutní: ARO Střešovice - subakutní: RHB FN Motol - rehospitalizace: Malvazinky Sport: před úrazem aktivně nesportoval, v dnešní době začíná jezdit na handbiku AA: alergii neuvádí FA: neužívá žádné léky PA: student vysoké školy v Plzni SA: trvalé bydliště má u rodičů v Kadani, bezbariérový byt, vlastní řidičský průkaz od 5/2005 NO: 9 let a 2 měsíce po traumatu páteře při autonehodě fraktura C6 Předchozí rehabilitace: Jánské Lázně (1x 6měsíců - dekubitus na os sacrum 14dní přerušil, 2x 2-3měsíce) > soukromá rehabilitační zařízení 86

20 Indikace k RHB: rekondiční pobyt pro zlepšení stability sedu, uvolnění horní hrudní páteře a bolestivých ramenních pletenců Status present: klient pociťuje mírnou únavu, jinak se cítí dobře, bolesti pociťuje v oblasti Th/L páteře a pletenců ramenních, pozitivní, komunikuje, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, bez dušnosti. váha = 82 kg, výška = 178 cm, BMI = 25,88 (mírná nadváha), tep (klidový) před aktivitou = 70/min/, 60 sekund po aktivitě = 85/min Vstupní vyšetření fyzioterapeutem KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Aspekce Klient je bez známek ikteru, cyanózy, dekubitů a varikozit na Dkk, barva kůže světlá, dech klidný, dýchání horní hrudní, bez permanentního močového katétru, hydratace v normě. Celkový vzhled Klient se necítí být v dobré fyzické kondici, po cca 100m jízdy na vozíku se zadýchává, jinak zdráv, postava spíše normostenická, avšak v oblasti břicha výrazný nárůst tukové hmoty (silná abdominální obezita), mezomorfní somatotyp, atrofie dolních končetin, v držení těla v sedu na vozíku jsou výrazně asymetrie. poloha vsedě: A)pohled zezadu ochablý sed ve vozíku, zešikmení pánve mírně doprava, m. glutei méně rozvinuty vpravo, taile vpravo užší než vlevo, zvýšený konvex L páteře vpravo a Th páteře vlevo, kyfotizace L páteře, hyperkyfóza Th páteře, levé rameno více vysunuto dopředu, asymetrie v oblasti lopatek levá i pravá lopatka v elevačním postavení a abd. (margo medialis scapulae není přitisknut k páteři a odstává, výrazněji vlevo), obě ramena přibližně ve stejné výši, ostrý přechod C/Th páteře, C páteř hyperlordóza (v reklinaci), přechod AO s hyperextenzí, zvýšené napětí v oblasti zadních šíjových svalů a m. trapezius pars cranialis bilat. B)pohled zboku není schopen udržet aktivní napřímení páteře - zhroucení do zádové opěrky, nedostatečně vytvořená zakřivení páteře v sagitální rovině kyfotizace L páteře a hyperkyfóza Th páteře, ramena v protrakci, předsunuté držení hlavy 87

21 C)pohled zepředu pravá Dk ve výraznější ZR, zešikmení pánve doprava, mírný úklon trupu doprava, v oblasti břicha výrazný tukový polštář, prominence dolních úhlů žeber bilat., exspirační postavení hrudníku (zhoršená kapacita plic a dechové exkurze), ramena v protrakci, zvýšené napětí v oblasti m. pectoralis minor pod klíční kostí vpadlé důlky, zvýšené napětí m. sternocleidomastoideus bilat., hlava držena v ose těla bez rotací a úklonu poloha vleže: na zádech: hlava držena symetricky v prodloužení páteře, postavení ramen je v mírné protrakci, Hkk v neúplné extenzi v loketních kloubech, atrofie flexorové strany předloktí, dýchání je lokalizováno na horní hrudní úsek, zvýrazněné odstávání dolního oblouku žeber bilat., neúplná extenze v kyčelních kloubech a přepadávání do zevně rotačního postavení, v kloubech nedosáhne plné extenze, hlezenní klouby v plantární flexi a mírné inverzi Palpace - snížená posunlivost kůže vůči podkoží v oblasti vpadlých důlků pod klíčními kostmi nad mm. pectorales minores, snížená protažitelnost a posunlivost fascia pectoralis spf., profunda a clavipectorální fascie - jizva v oblasti Th10 L2 napravo od processi spinosi podélně při páteři klidná, dobře zhojená, nebolestivá, posunlivá vůči podkoží, bez srůstů - hypertonus a bolestivost s výskytem TrPs a reflexních změn na m. trapezius pars cranialis bilat., m. supraspinatus bilat., m. pectoralis major et minor bilat., m. levator scapulae bilat. - hypertonus m. sternocleidomastoideus bilat, tenderpoints v m. scalleni anteriores et medii bilat. (blokace costa prima), pozitivní Erbův bod - blokace ve sternoclaviculárním a acromioclaviculární skloubení - snížená mobilita lopatky kaudálně - snížené rozvíjení Th úseku páteře do extenze a lateroflexe bilat. - snížená posunlivost thorakolumbální fascie kaudálně - snížení mobility SI bilat. horní i dolní úsek zkrácené svaly: m. pectoralis major bilat. viditelný tonus, tažení ramene do protrakce a vpadlina v podklíčkové oblasti, palpačně bolestivé, m. pectoralis major bilat. st. 2, m. trapezius pars cranialis st. 1, m. iliopsoas + m. rectus femoris + hamstrings + m. triceps surae + tensor fascie latae st. 2, 88

22 dynamické rozvíjení páteře: - Stibor 3cm - Schober 5cm - Čepoj 3cm - Ottova inkl./ rekl. 3cm/ 2,5cm - snížený rozvoj a pohyblivost v oblasti L páteře a Th páteře zvýšená mobilita a rotabilita v oblasti Th11/Th12 vyšetření pohybových stereotypů - stereotyp posazování: při posazování je pupek přetahován silnějším pravým břišním kvadrantem doprava nahoru a žeberní oblouk vlevo zvýšil svou prominenci. Není vytvořena dostatečná síla na posazení, ve fázi zdvihnutí lopatek od podložky dojde ke zvýšení bederní lordózy a mírné aktivitě m. iliopsoas. - stereotyp abdukce v rameni: při abdukci pravé Hk je rameno taženo do elevace a dolní úhel lopatky je výrazně zevně rotován a lopatka jde zprvu do addukce k páteři, poté je kraniálně tažena a sklouzává do protrakce. Ve fázi cca kolem 70 nastupuje výrazný úklon trup doleva pro insuficienci šikmého břišního svalstva a vzpřimovače trupu/ při abdukci levé Hk zůstává rameno v depresi, od 30 pohybu nastupuje převaha m. trapezius cranialis a lopatka je tažena do elevace, až v konečné fázi 90 dochází k nepatrnému úklonu trupu doprava. - poloha na čtyřech v opoře o předloktí klient se do této polohy sám nedostane. Po zaujetí polohy dokáže na dobu pěti vteřin udržet trup v napřímení, hlavu v prodloužení krční páteře. Projevuje se však výrazná insuficience dolních fixátorů lopatek a převaha fixátorů horních, což má za následek odstávání vnitřních hran lopatky, jejich kraniální tažení a tendence posunu do addukce. Po instruktáži je klient na krátkou dobu aktivovat dolní fixátory a stabilizovat tak lopatku. Svalová síla vyšetření dle Jandy Svalový test Flexory krku: - m. sternocleidomastoideus st. 5 bilat. - mm. scaleni st. 5 bilat. Extenzory krku: 89

23 - krční porce m. erector trunci st. 5 bilat. Horní končetiny Pletence ramenní Pohyb Svaly Stupeň svalové síly Strana pravá Stupeň svalové síly Strana levá elevace ramen m. trapezius pars 5 5 cranialis addukce lopatek m. trapezius pars 3 4 k páteři medialis kaudální posun m. trapezius pars 3 4 lopatky caudalis horizontální m. deltoideus pars 4 4 extenze spinalis horizontální m. pectoralis major 3 4 flexe zevní rotace v ramenním kloubu m. infraspinatus m. teres minor 4 4 vnitřní rotace v ramenním kloubu abdukce se zevní rotací lopatky (propulze) ventrální flexe extenze abdukce m. subscapularis 4 4 m. serratus anterior 3 4 m. deltoideus pars clav. m. triceps cap. longum m. latissimus dorsi m. supraspinatus m. deltoideus pars. acrom

24 Loketní kloub Pohyb Svaly Stupeň svalové síly Strana pravá Stupeň svalové síly Strana levá flexe v lokti m. briceps brachii 5 5 extenze v lokti m. triceps brachii m. anconaeus 1 1 Zápěstí Pohyb Svaly Stupeň svalové síly Strana pravá extenze s radiální dukcí extenze s ulnární dukcí m. extensor carpi radialis longus et brevis Stupeň svalové síly Strana levá 5 5 m. extensor carpi ulnaris 5 5 flexe s radiální dukcí m. flexor carpi radialis 1 1 flexe s ulnární dukcí m. flexor carpi ulnaris 0 0 Prsty Pohyb Svaly Stupeň svalové síly Strana pravá extenze v IP kloubech m. extensor digitorum communis Stupeň svalové síly Strana levá 4 4 flexe v MCP mm. lumbricales 1 1 abdukce v MCP addukce v MCP flexe v IP1 flexe v IP2 extenze v MCP kloubech mm. interossei dorsales mm. interossei palmares m. flexor digitorum spf. m. flexor digitorum prof. mm. lumbricales

25 Palec Pohyb Svaly Stupeň svalové síly Stupeň svalové síly Strana pravá Strana levá extenze v MCP m. extensor pollicis 4 4 brevis flexe v MCP m. flexor pollicis 1 1 brevis abdukce v MCP m. abductor pollicis 1 1 longus et brevis addukce v MCP m. adductor pollicis 0 0 opozice v MCP flexe v IP extenze IP m. opponens pollicis m. flexor pollicis longus m. extensor pollicis longus Extenzor trupu: - m. erector trunci ( pars thoracica ) st. 3/ ( pars lumbalis ) st. 0 Flexory a přední rotátory trupu: - m. rectus abdominis st. 1 - m. obliqus ext. abdominis bilat. st. 1 - m.obliqus int. abdominis bilat. st. 1 Elevace pánve : - m. quadratus lumborum bilat. st. 0 DKK Všechny svalové skupiny na dolních končetinách nevykazují žádný záškub, jsou plně plegické. Goniometrie vyšetřeno orientačně: poloha vleže na zádech ROM na Hkk: - ramenní kloub bilat. S , F 150 0, T 0 130, R loketní kloub bilat. S předloktí bilat. R zápěstí bilat. S , F ROM na Dkk : - kyčelní kloub 92

26 - bilat. S (natažené koleno)/ S (pokrčené koleno), F , R kolenní kloub bilat. S hlezenní kloub bilat. S , R Neurologické vyšetření Vědomí Klient je při vědomí a spolupracuje. Vyšetření hlavových nervů I - nevyšetřeno II bez poruchy visu a perimetru III, IV, VI oční štěrbiny symerické, pohyb bulbů všemi směry, bulby symetrické, bez nystagmu, zornice stejně široké V - výstupy na obličeji palpačně nebolestivé, čití v pořádku, masseterový reflex výbavný, korneální VII bez asymetrií, mimické svalstvo funkční na obou stranách, symetrické vrásky i nasolabiální rýha VIII sluch v pořádku, bez nystagmu, Hautant a Romberg bez nálezu IX, X bez neurologického nálezu XI motorická funkce m. sternocleidomastoideus a trapezius v pořádku XII jazyk symetrický, plazí středem, pohyblivost všemi směry Krk Symetrický, pulzace karotid symetrická, pohyblivost všemi směry stranově shodné. Páteř Statické držení v sedu na vozíku V oblasti C/Th páteře je výrazná prominence obratlového trnu C6, hyperkyfotizace Th páteře, mírné skoliotické držení páteře s naznačenou dextro skoliotickou křivkou v L páteři a sinisto skoliotickou křivkou v Th páteři, kyfotizace L páteře v celé délce, retroverze pánve, sed na os sacrum celkově ochablé držení osového orgánu. Dynamické vyšetření páteře na podložce 93

27 Aktivní napřímení páteře možné do oblasti dolní hrudní páteře. Snížení rotability a pohyblivosti Th páteře. Snížení rozvíjení páteře do extenze v Th/L páteři, výrazná hyperextenze v L/S přechodu. HK Hypertrofie v oblasti šíjových svalů m. trapezius cranialis bilat., hypotrofie v oblasti m. triceps brachii a ventrální straně předloktí, hypotonie v m. triceps brachii a flexorech zápěstí a prstů bilat., svalový tonus zvýšen v m. biceps brachii Aschwort 1+ bilat., pasivní hybnost v plných rozsazích, aktivně všechny pohyby pletence ramenního, v lokti pouze flexe, předloktí supinace, zápěstí extenze, není možná extenze lokte a flexe zápěstí. Reflexy šlacho-okosticové r.bicipitový C5 výbavný, normoreflexie r.tricipitový C7 nevýbavný, areflexie r.styloradiální C6 hyporeflexie r. flexorů prstů C8 nevýbavný, areflexie Pyramidové jevy iritační bez nálezu, negativní Zánikové jevy Mingazinni pokles o 15cm za 20s, přičemž byla značná aktivita m. trapezius cranialis a došlo k elevaci ramen Dufour pokles paží s vyjádřením pronace o 15cm za 20s Rusecký pokles zápěstí do roviny předloktí za 20s bilat. Barré nevyšetřeno pro neschopnost abdukce prstů Mozečkové funkce - v pořádku, bez stranové asymetrie Břicho břišní reflexy areflexie r. epigastrický (Th7 8) r. mesogastrický (Th9 10) r. hypogastrický (Th11-12) mediopubický, cremasterový nevýbavné, areflexie 94

28 DK plegie Reflexy nevýbavné, aktivní hybnost žádná, svalová hypotrofie, zvýšený svalový tonus m. iliopsoas, flexorů kolene a m. triceps surae (klidové troj-semiflekční postavení), rychlým posunem pately kaudálně lze vyvolat klonus m. quadriceps, rychlou dorziflexí hlezna lze vyvolat klonus m. triceps supae), pyramidové jevy iritační negativní, bez svalových kontraktur. Senzitivita čití Exterocepce Pro kvality: dotyk, bolest, teplota, grafestézie, diskriminace - v dermatomu C5 plná citlivost bilat., na pravé Hk hypestezie v dermatomu C6 a C7, na levé Hk normestézie v dermatomu C6 a hypestézie v C7, od C8 dermatomu na Hkk anestézie bilat., na trupu normestézie Th2 Th4, od Th4 dermatomu níže anestézie Interocepce Polohocit (Statestézie) Hk - v oblasti MCP a IP kloubů ruky snížení citlivosti, Dk bez polohocitu Pohybocit (Kinestézie) - Hk v pořádku, Dk bez pohybocitu Palestezie na Dkk necítí vibraci vůbec, na SIAS bilat. a na os sacrum necítí, na processus styloideus radii bilat. cítí do st. 5, na epicondylus medialis bilat. cítí do st. 6 Spasticita Spasmus vyvolat lze, sám však není přítomen, klonus sám spontánně nenastupuje. Testováno do extenze na m. biceps brachii bilat. - Aschwort 2 Mobilita / ADL: WC: s asistencí, močový měchýř automatický (exprese poklepem každých cca 2-3h.) osobní hygiena: obličej si opláchne, zuby vyčistí sám koupání (vana): nutná asistence oblékání: horní trup zvládne sám, Dkk s asistencí, obouvá sandále funkčnost pravé Hk: podepíše se sycení: zvládá sám, uvaří si jednodušší pokrmy nákupy: s asistencí naložení a vyložení vozíku jízda na vozíku: 95

29 - odraz o obruče kol vozíku probíhá dlaněmi bez aktivního úchopu, při odrazu dochází k výraznému vtočení paží do vnitřní rotace a k protrakci ramenních pletenců spolu s jejich elevací, po odrazu od obručí směrem vpřed kmihem vrací paže do extenze s přetrvávající elevací ramen, brzdí pomocí MCP kloubů na dorzu ruky (kůže mozolovitá a zatvrdlá, místy odřeniny) - jízdu po zadních hlavních kolech nedokáže, nepřejede nerovnost ani cca 2 cm vysokou, vyjede do kopce se sklonem cca 10, sjede kopec se sklonem cca 15 řízení automobilu: ruční ovládání při řízení vozu, asistence pro naložení vozíku do vozu a zpět přesuny: - samostatný bez nutnosti asistence pro přesuny z vozíku na zem - nutná asistence u přesunu z vozíku postel, WC, do vozidla a zpět stabilita sedu na vozíku: - bez opory o horní končetiny není klient schopen napřímení páteře a udržení trupu ve vertikále - s oporou o jednu horní končetinu se udrží do 5s a poté dojde k ochabnutí trupu Závěr vyšetření: Hlavním nálezem je výrazné přetížení oblasti šíje a ramenních pletenců. Oba mm. trapezii pars cranialis palpačně bolestivé, hrudník v exspiračním postavení, břišní svalstvo plegické prominuje břišní stěna, spasticita Dkk flekčního charakteru. Takřka nulová svalová síla trupového svalstva a nedostatečná aktivace dolních fixátorů lopatek vede k nedostatečnému napřímení hrudního úseku páteře a protrakčně elevačnímu postavení ramen, která jsou permanentně přetížena. Klient není v sedu ve vozíku pro jiné aktivity příliš stabilní a využívá ke kontrole stability významně horní končetiny. Zešikmení pánve vpravo možné kompenzovat podložením. 96

30 Terapie Status present: klient pociťuje mírnou únavu, jinak se cítí dobře, pozitivní, komunikuje, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, subjektivně pociťuje po větší zátěži (např. delší jízda na vozíku, cca 100 a více metrů), že má sníženou kapacitu plicní a nemůže se dodýchnout a zadýchává se, bolesti pociťuje v oblasti Th/L páteře a pletenců ramenních. váha = 82 kg, výška = 178 cm, BMI = 25,88 (mírná nadváha), TF (klidová) před aktivitou = 70/min/, 60 sekund po aktivitě = 85/min Cíl dnešní terapeutické jednotky: 1. pasivní část 1. Techniky měkkých tkání na oblast šíje a přetěžovaného horního trupu, pletenců rameních a zvýšení mobility hrudníku 2. Uvolnění, mobilizace a napřímení v oblasti L páteře a L/S přechodu páteře 3. Nespecifická mobilizace L páteře a mobilizace SI skloubení 4. Techniky měkkých tkání na oblast zkrácených svalů na Dkk. 2. aktivní část 1. Snaha o aktivaci hlubokých svalových struktur kolem páteře (autochtonní muskulatura) pro napřímení celého úseku páteře od L Th p. a snížení zapojování pomocných dýchacích svalů do klidového dechového streotypu a aktivace bráničního dýchání 2. Snaha o aktivaci hlubokých svalových struktur kolem páteře (autochtonní muskulatura) pro napřímení celého úseku páteře od L Th p. a dosažení lepší aktivace stabilizačních svalů lopatky a pletence ramenního v opoře 3. Stabilizace lopatky v opoře (uzavřený kinematický řetězec) 4. Zvýšení posturální kontroly a stabilizace trupu Začínáme z nižších, posturálně méně náročných pozic, do vyšších, náročnějších a labilnějších pozic a poloh. 97

31 Návrh terapie: Pasivní část Techniky měkkých tkání na oblast šíje a přetěžovaného horního trupu, pletenců rameních a zvýšení mobility hrudníku - uvolnění kůže a podkoží v oblasti šíje - rozvolnění fascií na hrudníku fascia clavipectoralis, fascie m. obliquus externus abdominis na laterální straně hrudníku, fascia pectoralis spf. et prof. - PIR m. sternocleidomastoideus, mm. scalleni ant. et medii., m. trapezius cranialis bilat., m. levator scapulae, m. pectoralis major, m. pectoralis minor - mobilizace sternoclaviculárního, acromioclaviculárního skloubení bilat., prvního žebra bilat. dle Mojžíšové, mobilizace obou lopatek na boku a na zádech dle Bobath konceptu - zvýšení posunlivosti a pohyblivosti thorakolumbální fascie provedení kaudálně dle Lewita - zvýšení mobility Th páteře do extenze placing trupu do extenze, lateroflexe a rotace bilat. dle Bobath koncept se zadním přístupem Uvolnění, mobilizace a napřímení v oblasti L páteře a L/S přechodu páteře - zvýšení rozvíjení L páteře do extenze placing trupu do extenze dle Bobath konceptu, protažení L páteře do extenze o balanční válec - trakce L páteře při závěsu přes pokrčenou Dk terapeuta Nespecifická mobilizace L páteře a mobilizace SI skloubení - nespecifická mobilizace L páteře dle Mojžíšové osmičky, odkulení (rotace L páteře) - mobilizace SI křížový hmat vleže na břiše, dle Mojžíšové Techniky měkkých tkání na oblast zkrácených svalů na Dkk. - Protažení m. iliopsoas dle Bobath konceptu na boku, protažení hamstrings (flexory kolenního kloubu), m. triceps surae, m. tibialis posterior bilat. - nespecifické mobilizace přednoží a periferních kloubů Dk bilat. Aktivní část 98

32 Snaha o aktivaci hlubokých svalových struktur kolem páteře (autochtonní muskulatura) pro napřímení celého úseku páteře od L Th p. a snížení zapojování pomocných dýchacích svalů do klidového dechového streotypu a aktivace bráničního dýchání - techniky z Vojtovy reflexní lokomoce reflexní otáčení 1 (RO1) Snaha o aktivaci hlubokých svalových struktur kolem páteře (autochtonní muskulatura) pro napřímení celého úseku páteře od L Th p. a dosažení lepší aktivace stabilizačních svalů lopatky a pletence ramenního v opoře - techniky z Vojtovy reflexní lokomoce - Reflexní plazení - prvky z metodiky Brunkow Stabilizace lopatky v opoře - poloha na čtyřech končetinách s oporou o předloktí a obě kolena s podporou válce pod břichem k zamezení zvýšené bederní lordózy Zvýšení posturální kontroly a stabilizace trupu - sed na balanční čočce s podporou terapeuta za zády klienta sedícím na gymball nácvik udržení se ve vertikále k oporou o Hkk Provedení a výsledek: - Po provedení TMT na oblast zatuhlé oblasti šije a hrudníku, došlo k okamžité úlevě pacienta od bolestí a zlepšení pohyblivosti C/Th páteře, a snížení výskytu reflexních změn. - Po zmobilizování sternoclaviculárního skloubení došlo k uvolnění m. sternocleidomastoideus, zmobilizováním prvního žebra do VR došlo palpačně ke snížení napětí v mm. scalleni ant. et medii, avšak je nutné další terapii zopakovat. - Po zmobilizování lopatky klient uvedl uvolnění a pocit úlevy od bolestí v ramenních pletencích a rameno se uvolnilo z protrakčního držení. - Při snaze placingu Th páteře do extenze se zprvu hrudní páteř nerozvíjela a kladla tuhý odpor, po několika opakováních se rozsah pohybu zvýšil a tuhá bariéra ustoupila. Do rotací však Th páteř kladla značný odpor. - Mobilizací a trakcí L páteře a mobilizací SI došlo k uvolnění oblasti L/S páteře a celého pánevního kruhu. 99

33 - Zkrácené svaly na Dkk na protažení reagovaly minimálně, tudíž je nutné s protahováním pokračovat i v dalších terapiích. Cvičební jednotka - na stimulaci hrudní zóny byl klient dobře výbavný a došlo ke změně dechového stereotypu, utlumení aktivity horní hrudní oblasti, prodloužení dechu a nepatrné aktivaci břišní stěny - stimulací epicondylus medialis čelistní Hk a mediální hrany lopatky čelistní strany došlo postupně k přenesení váhy a tlaku na opornou Hk čelistní strany a aktivaci dolních fixátorů lopatky, krční páteř se napřímila - užití metody Brunkow pro obě Hkk současně pro stabilizaci lopatek a napřímení Th páteře při opoře z periferie o kořeny dlaní se nedařilo provést lepší oporu o lokty, které měli tendenci se zvedat a lopatka tak nebyla dostatečně správně fixována k páteři - poloha na čtyřech končetinách s oporou o předloktí a obě kolena s podporou válce pod břichem k zamezení zvýšené bederní lordózy klient byl schopen zaujetí aktivní opory o předloktí na dobu cca 5s, v terapii provedeno 8x do únavy - Z časových důvodů nebyla celá terapie provedena, další nové cviky budou zařazeny v dalších dnech Status present: klient již únavu nepociťuje, cítí se celkově dobře, pozitivní, komunikuje, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, bez dušnosti, bolesti pociťuje již mírnější v oblasti Th/L páteře a pletenců ramenních. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Totožný jako v den předešlé terapie. Návrh terapie: Pasivní část Provedena stejně jako předešlý den terapie. Aktivní část Stejné prvky aktivní terapie jako předešlou terapii. Doplnění o: 100

34 Stabilizace lopatky v opoře - poloha na čtyřech končetinách s oporou o předloktí a obě kolena s podporou válce pod břichem k zamezení zvýšené bederní lordózy - stejná výchozí poloha odlehčení oporné Hkk a zastabilizování - poloha na boku šikmý sed v opoře o předloktí s korekcí terapeuta - poloha na boku šikmý sed v opoře o předloktí s podporou míče před tělem Zvýšení posturální kontroly a stabilizace trupu - sed na balanční čočce s podporou terapeuta za zády klienta sedícím na gymball - nácvik udržení se ve vertikále k oporou o Hkk s postupným odlehčováním opory až sedu bez opory o Hkk a balancování ve vertikále Provedení a výsledek: Dochází k uvolňování a zvýšení možné extenze Th páteře. Pasivním protahováním dochází k postupnému uvolňování zkrácených svalů Dkk. Postupně se daří zvýšení stabilizace lopatky v opoře. V balancování na čočce se klient zatím cítí nejistý, tudíž je mu kladena větší zevní opora o trup. Klient je schopen po aktivační cvičební jednotce cca 10min sedět ve větším napřímení Status present: klient se cítí lépe a udává, že se mu i lépe dýchá a nemá již takový pocit na hrudi, že se nemůže po větší aktivitě dodýchnout. Bolesti se zmírňují. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Totožný jako v den předešlé terapie. Návrh terapie: Pasivní část Provedena stejně jako předešlý den terapie. Aktivní část Stejné prvky aktivní terapie jako předešlou terapii. Doplnění o: Stabilizace lopatky v otevřeném kinematickém řetězci Stabilizace lopatky 101

35 - posílení svalstva pro stabilizaci lopatky diagonály z Kabatovy PNF (proprioceptivní neuromuskulární facilitace) 1. extenční diagonála a 2. flekční diagonála s akcentací posílení m. serratus anterior Zvýšení posturální kontroly a stabilizace trupu - sed na balanční čočce s podporou terapeuta za zády klienta sedícím na gymball - nácvik udržení se ve vertikále k oporou o Hkk s postupným odlehčováním opory až sedu bez opory o Hkk a balancování ve vertikále - stejná pozice klient má Hkk v upažení a my vedeme za trup klienta do lateroflexe laterální vychylování trupu, opora Hkk klienta o dva gymbally na obou stranách a sunutí do lateroflexe Provedení a výsledek: Stejný nález jako předešlý den terapie. Delší část terapie byla zaměřena na stabilizaci lopatky v boční opoře, aktivaci v otevřeném kinematickém řetězci pomocí diagonál z Kabata a také zvyšování posturální kontroly a stabilizace trupu ve vertikále. Balancování již nebylo pro klienta tak nejisté a postupně mu byla ubírána zevní opora až do fáze, kdy byl schopen o dva gymbally ze stran vést sunem po míčích trup do lateroflexe a zpět Status present: klient se cítí dobře, je pozitivní a motivován do terapie. Bolesti, které udával na počátku terapie již nejsou přítomny. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Přešetření oblasti horní hrudní apertury a blokace žeber, případně jejich mobilizace. Dále prvky z pasivní části terapeutické jednotky. V aktivní části terapie zařazování cviků na stabilizaci a napřímení trupu ve vertikále. Zvyšování posturální náročnosti cviků. Návrh terapie: Pasivní část Provedena stejně jako předešlý den terapie. Viz. cíl terapeutické jednotky. Aktivní část Stejné prvky aktivní terapie jako předešlou terapii. 102

36 Doplnění o: Stabilizace lopatky - diagonály s využitím therabandu - vsedě (opora zády o gymball) zastabilizování z periferie pomocí metody Brunkow Zvýšení posturální kontroly a stabilizace trupu - sed na balanční čočce s podporou terapeuta za zády klienta sedícím na gymball - nácvik udržení se ve vertikále k oporou o Hkk s postupným odlehčováním opory až sedu bez opory o Hkk a balancování ve vertikále - stejná pozice opora klienta Hkk o gymball, který je před klientem snaha o pomalé sunutí míče dopředu a zpět Provedení a výsledek: Dochází k lepší kontrole trupu v latero-laterálním směru. Antero-posteriorní stabilita trupu je poměrně nízká, avšak v minimálních výchylkách od vertikály je trup již poměrně stabilní a napřímen Status present: klient se cítí dobře, je pozitivní a motivován do terapie, spolupracuje, je aktivní, bez teploty, dech klidný, bez dušnosti. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Totožný jako při předešlé terapii. Další zařazování cviků na stabilizaci a napřímení trupu ve vertikále na balančních válcích. Stabilizace lopatky. Návrh terapie: Pasivní část Provedena stejně jako předešlý den terapie. Viz. cíl terapeutické jednotky. Aktivní část Stejné prvky aktivní terapie jako předešlou terapii. Doplnění o: Zvýšení posturální kontroly a stabilizace trupu - sed na balančním velkém válci opora Hkk klienta o válec s podporou terapeuta a zaujetí napřímení trupu o dále snižování opory o Hkk a snižování zevní opory terapeuta 103

37 o opora Hkk klienta o gymball před jeho tělem, který současně drží i terapeut sedící proti klientovi na válci Provedení a výsledek: Navýšením posturální náročnosti na balancování ve vertikále se modifikovala pro klienta situace jako v sedačce vozidla a labilita ve fázi přesunu. Na tuto novou polohu si po deseti minutách zvykl a bylo možné nácviku snižování zevních opor. Snahou byla akcentace napřímení a placing trupu do extenze. Přes gymball měl klient přední oporu, zastabilizaval lopatky a vedením trupu do extenze napřímil trup. Poté jsem upouštěl zevní opory. Docházelo k viditelné aktivaci trupu a chvilkovému setrvání v napřímené a stabilní poloze Status present: klient se cítí dobře, je pozitivní a motivován do terapie. Bez bolestí. Zaujímá napřímenější sed ve vozíku a sám udává lepší kontrolu trupu při přesunech. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Totožný jako při předešlé terapii. Stabilizace a napřímení trupu ve vertikále na balančních válcích. Návrh terapie: Pasivní část Provedena stejně jako předešlý den terapie. Viz. cíl terapeutické jednotky. Aktivní část Stejné prvky aktivní terapie jako předešlou terapii. Doplnění o: Zvýšení posturální kontroly a stabilizace trupu - sed na balančním velkém válci opora Hkk klienta o válec s podporou terapeuta a zaujetí napřímení trupu o postupné odlehčování míče od válce a snaha o udržení nad válcem o sed před klientem, podpora pod jeho podpažím a vychylování trupu do nejrůznějších poloh se snahou klienta o zastabilizování trupu Provedení a výsledek: 104

38 Klient v pozici na válci byl již sám schopen na krátkou chvíli odlehčit gymball od válce a setrvat bez opory. Pozitivně hodnotil celou terapii s prvky senzomotorické stimulace a sám pociťuje zlepšení. KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Výstupní vyšetření fyzioterapeutem Aspekce Celkový vzhled V držení těla v sedu na vozíku nejsou již tak výrazné asymetrie a klient je schopen delšího setrvání v sedu v napřímení Th páteře a zmenšení hyperlordózy C páteře s předsunutým držením hlavy. poloha vsedě: A)pohled zezadu schopnost aktivního sedu ve vozíku, zešikmení pánve mírně doprava bylo kompenzováno podložením pravé půlky a došlo následně k vyrovnání křivek na kraniálních úsecích páteře, levé rameno stále více vysunuto dopředu, snížení hyperkyfózy Th páteře a předsunu hlavy B)pohled zboku snížení hyperkyfózy Th páteře a předsunu hlavy C)pohled zepředu napřímení v oblasti hrudníku a snížení protrakce ramen, zastabilizování lopatek více kaudálně poloha vleže: na zádech: dolní hrudní apertura méně prominuje., možná plná extenze v kyčelních kloubech Palpace - zvýšení posunlivosti fascií na hrudníku - vymizení reflexních změn a TrPs v m. trapezius pars cranialis bilat., m. supraspinatus bilat., m. pectoralis major et minor bilat., m. levator scapulae bilat. - negativní Erbův bod - odblokování a obnova joint play ve sternoclaviculárním a acromioclaviculární skloubení - lopatky mobilizovány kaudálně a volně pohyblivé 105

39 - zvýšení rozvíjení Th úseku páteře do extenze - zmobilizování SI s obnovou pružení zkrácené svaly: snížení tonu a protažení m. pectoralis major bilat., palpačně již nebolestivé, m. pectoralis major bilat. st. 1, m. trapezius pars cranialis st. 1, m. iliopsoas + m. rectus femoris + hamstrings + m. triceps surae + tensor fascie latae st. 1 dynamické rozvíjení páteře: - Stibor 4cm - Schober 6cm - Čepoj 3cm - Ottova inkl./ rekl. 3cm/ 2,5cm - zvýšení pohyblivosti v oblasti L páteře a Th páteře vyšetření pohybových stereotypů - stereotyp abdukce v rameni: obě lopatky lépe stabilizovány, vymizení iniciální aktivace m. trapezius cranialis - poloha na čtyřech v opoře o předloktí v opoře je lopatky tažena kaudálně, její stabilizace však není ideální, dochází k addukci a přiblížení vnitřních hran lopatek k páteři. Mobilita / ADL: - stabilita sedu na vozíku: o klient je klient schopen napřímení páteře a udržení trupu ve vertikále bez opření o Hkk na dobu 5s Závěr vyšetření: Významným zlepšením po dvoutýdenní terapii je vymizení udávaných bolesti, zlepšení subjektivního pocitu při jízdě na vozíku, kdy nedochází k zadýchávání a pocitu nemožnosti dodýchnout. Zlepšilo se celkové držení trupu v sedu na vozíku, snížení asymetrií a schopnost aktivního volního napřímení sedu a jeho korekce. Subjektivně klient udává lepší jistotu v sedu i při přesunech. Kódy: 21225, 21003, 21215,

40 Dlouhodobý plán: Cílené dlouhodobé zvyšování celkové fyzické kondice pro zlepšování stavu dekondice, kvůli němuž se klient již po nízké zátěži, vztažené k jeho věku, zadýchává. Navrhovanou aktivitou se zdá být nejpřijatelnější pravidelné ježdění na handbiku, kterému se začíná klient věnovat. Edukace rodinných příslušníku či blízkých přátel, jakým způsobem podporovat napřímení sedu ve vozíku a naučit je prvky placingu trupu do extenze a lateroflexe z Bobath konceptu. Trvalé docházení na fyzioterapeutické terapie zaměřené na zlepšení mobility hrudníku, snížení přetížení horního úseku páteře a zvýšení vitální kapacity plic. Účelným prvkem v terapii se také jeví nácvik stabilizace trupu na balančních plochách (čočky, válce, gymball), který přinesl viditelné výsledky napřímení sedu a zlepšení posturální stability v činnostech Hkk ve vertikále. U klienta také v posledních dvou letech došlo k rapidnímu nárůstu hmotnosti a tukové hmoty. Vzhledem k prozatimní správné funkci vnitřních orgánů, lze přisoudit nárůst hmotnosti a tukové tkáně nesprávným stravovacím návykům a nevhodné stravě, tudíž by bylo jistě na místě, doporučit konzultaci s výživovým poradcem. Seznam zkratek: ZR: zevní rotace VR: vnitřní rotace TrPs: triggerpoints Hkk: horní končetiny Dkk: dolní končetiny C páteř: cervikální páteř, krční úsek páteře Th páteř: thorakální páteř, hrudní úsek páteře L páteř: lumbální páteř, bederní úsek páteře S páteř: sakrální páteř, křížový úsek páteře 107

41 9.3 Ukázka dotazníku Dotazník Řízení automobilu po poranění míchy Milá klientko, milý kliente, mé jméno je Jiří Otta, jsem studentem 3. ročníku fyzioterapie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Pro svou Bakalářskou jsem si zvolil téma pojednávající o otázce možností v řízení automobilů po poranění míchy. Žádám Vás touto cestou o Váš čas a trpělivost při vyplňování tohoto dotazníku, jelikož doufám, že získané informace budou moci usnadnit přehled v problematice výběru kompenzačních pomůcek a samotné úpravy automobilu pro samotné klienty i terapeuty. Dotazník je anonymní, to znamená, že nevyplňujete žádné své osobní údaje. Děkuji Vám předem za Váš čas a spolupráci. Jsem : žena muž (označte prosím křížkem) Věk :... Rok úrazu :... Výška léze míchy : Datum vyplnění: (den/ měsíc/ rok)... Dále se věnujte samotnému dotazníku. Postup při vyplňování dotazníku je jednoduchý. Každou svou odpověď zakroužkujte. Dotazník zohledňuje dvě skupiny dotazovaných. Varianta otázek A je určena pro klienty, kteří nikdy neřídili a nevlastní řidičský průkaz (4 otázky) 1. A) Uvažujete o získání řidičského průkazu? a. ano b. ne 2. A) Zaškrtněte, která z nabízených variant je pro Vás při užití vozu nejdůležitější? a. zdravotnická zařízení/rehabilitace b. zaměstnání/vzdělání(škola) c. úřední záležitosti a nakupování d. volný čas/sport/rekreace/cestování 3. A) Připadá Vám proces realizace pro možnost řízení vozu složitý? a. ano (když ano, uveďte důvod) 1. finanční 2. vyřizování na úřadech (příspěvky atd.) 3. nedůvěřuji si, že samostatně dokážu vůz řídit a. ne 4. A) Dozvěděl (a) jste se v průběhu Vaší rehabilitace o možnostech úprav vozidla pro vozíčkáře? a. ano b. ne Varianta otázek B je určena již řídícím klientům po vzniku poškození míchy.(14 otázek) 1. B) Využíval (a) jste automobil před Vaším úrazem (poškozením míchy)? a. ano b. ne 2. B) Zaškrtněte, pro kterou variantu je pro Vás užívání vozidla nejdůležitější? a. zdravotnická zařízení/rehabilitace b. zaměstnání/vzdělání(škola) c. úřední záležitosti a nakupování d. volný čas/sport/rekreace/cestování 3. B) Na koho jste se obrátil (a) při myšlence pro získání automobilu? a. zdravotnický pracovník 108

42 b. sociální pracovník c. jiný vozíčkář d. rodinný příslušník e. někdo jiný 4. B) Jak dlouho trvalo uskutečnění myšlenky na řízení automobilu k její realizaci? a. méně než 6 měsíců b. méně než jeden rok c. více než jeden rok Úprava automobilu pro variantu B (možné zaškrtnout u některých otázek i více odpovědí) 5. Jakým způsobem zvládáte přesuny? a. sám (a) b. prkénko (skluzná deska) 1. integrované 2. externí c. s pomocí asistenta d. sedačka otočná e. zdvihací plošina f. integrovaný jeřábek s popruhy g. externí nájezdová plošina/ rampa 6. Jak nakládáte vozík? a. bez asistence (když tato odpověď, zaškrtněte způsob naložení) 1. před sebou 2. za sebou b. s asistencí c. pomocí nakladače (jeřábek) 7. Jaký máte typ sedadla řidiče? a. původní, klasické bez úpravy b. s elektrickým posuvem c. elektrické výškové nastavení sedačky d. anatomická sedačka e. otočná sedačka f. otočná sedačka s mechanickým vysunutím 8. Jaké máte bezpečnostní pásy? a. tříbodové (klasické) b. čtyřbodové c. jiné 9. Jakých opor využíváte pro uvolnění a relaxaci paží při řízení? a. loketní opěrka b. individuální uzpůsobení 10. Máte individuální úpravu volantu? (jedná se o typ úchopu volantu) a. ano (pokud tato odpověď, jak máte upravený úchop) 1. návlek na volant 2. trojzubec 3. vidlička 4. koule b. ne 11. Jaké auto máte? a. manuál b. automatická převodovka 12. Jaký typ brzdy máte? a. páková vedle volantu b. pravostranný systém vedle ruční brzdy 13. Označte typ plynu ve vašem voze? 109

43 a. kruhové provedení na volantu b. pákový systém vedle volantu c. pravostranný systém vedle ruční brzdy 14. Označte, jaký typ karoserie automobilu máte? a. sedan b. hatchback c. van d. SUV e. kombi f. dodávka Děkuji za vyplnění Jiří Otta 110

44 9.4 Fotodokumentace viz. kap Klienti neřidiči Zdroje všech obrázků jsou uvedeny v 8. kapitole 8. LITERATURA Transfer do vozidla Více-funkční sedačka se speciálním podvozkem Obrázek 3. Sedačky Přesedací zařízení Obrázek 4. Přesedací zařízení Elektrohydraulické zdvižné plošiny Obrázek 5. Elektrohydraulická zdvižná plošina Mechanické nájezdové rampy teleskopické Obrázek 6. Mechanická nájezdová rampa teleskopická 111

45 Ližiny pro nájezd invalidního vozíku Obrázek 7. Ližiny pro nájezd invalidního vozíku Klienti řidiči s potřebou určitého rozsahu asistence Transfer do vozidla Skluzná deska Mobilní (externí) Obrázek 8. Mobilní skluzná deska Integrovaná (stacionární) Obrázek 9. Integrovaná skluzná deska Pomocné madlo Obrázek 10. Pomocné madlo 112

46 Elektrohydraulické přesedací zařízení Obrázek 11. Elektrohydraulické přesedací zařízení Otočná sedačka řidiče Obrázek 12. Otočné sedačky řidiče Výsuvná sedačka Obrázek 13. Výsuvná sedačka Nakládání vozíku Nakládací robot Obrázek 14. Nakládací robot 113

47 Elektrický interiérový jeřábek Obrázek 15. Elektrický interiérový jeřábek Obrázek pomocného jeřábku pro naložení vozíku do zadních dveří Odsuvné dveře Obrázek 16. Odsuvné dveře Nastavení sedačky uvnitř vozidla Elektrický posuv sedačky Obrázek 17. Elektrický posuv sedačky Elektrické výškové nastavení sedačky Obrázek 18. Elektrické výškové nastavení sedačky 114

48 Relaxace paží při jízdě Loketní opěrka Obrázek 19. Loketní opěrka pro levou Hk Obrázek 20. Loketní opěrka pro pravou Hk Klienti řidiči zcela samostatní Úpravy ručního ovládání Ovládání plynu Pákové provedení plynu Obrázek 21. Pákové provedení plynu 115

49 Kruhové provedení plynu Obrázek 22. Kruhové provedení plynu Ovládání brzdy Obrázek 23. Pákové provedení vedle volantu Možné úpravy volantu pro různé typy úchopu Obrázek 24. Nasazovací koule na volant Obrázek 25. Vidlička Obrázek 26. Trojzubec 116