Retrospektivní sledování efektivity cvičení v šestinedělí

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie Retrospektivní sledování efektivity cvičení v šestinedělí Diplomová práce Bc. Kamila Rosáková Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Fyzioterapie Vedoucí práce: MUDr. Bronislava Schusterová Olomouc

2 ANOTACE Diplomová práce Název práce: Retrospektivní sledování efektivity cvičení v šestinedělí Název práce v AJ: The retrospective monitoring the effectiveness of exercise in the postpartum period Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie Autor práce: Bc. Rosáková Kamila Vedoucí práce: MUDr. Bronislava Schusterová Oponent práce: Mgr. Hana Měrková Abstrakt v ČJ: Diplomová práce je zaměřena na problematiku cvičení v těhotenství a časném poporodním období. Hlavním cílem této práce bylo zjistit k jakým změnám v pohybové aktivitě dochází u žen v šestinedělí. Zajímalo nás, jak se mění pohybová aktivita v důsledku narození dítěte. Dále jsme určovali vzájemný vztah mezi cvičením a výskytem poporodních komplikací pohybového aparátu. Teoretická část podává informace o poporodních involučních změnách. Detailněji se věnujeme změnám muskuloskeletálního systému a samotnému porodu. Výzkumná část byla zrealizována pomocí dvou dotazníků. Testovaným souborem bylo 64 žen, které ukončily šestinedělí. Na podkladě získaných dat byla hodnocena efektivita cvičení. Abstrakt v AJ: This thesis focuses on problematic of exercise during pregnancy and early postpartum period. The main aim of this thesis was to find out what changes in physical activity occur with women in the postpartum period. We were interested in the changes of physical activity due to childbirth. We also determined the relationship between exercise and incidence of postpartum locomotive organs complications. The theoretical part provides information on the postpartum involution changes. The thesis deals I more detail the changes in the locomotive organ and the delivery itself. The research part was implemented by way of two questionnaires. There was set of 64 2

3 women tested who completed the postpartum period. Based on the obtained data was evaluated effectiveness of the exercise. Klíčová slova v ČJ: šestinedělí, pánevní dno, involuční změny, porod. Klíčová slova v AJ: puerperium, pelvic floor muscle dysfunction, relaxin in pregnancy, exercise after childbirth, postpartum period. Rozsah práce: 96 stran Místo zpracování: Olomouc Místo uložení: Ústav fyzioterapie, FZV UP sekretariát/děkanát 3

4 Prohlášení: Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně pod odborným vedením MUDr. Bronislavy Schusterové a uvedla jsem všechny použité literární a odborné zdroje. V Olomouci dne

5 Poděkování Chtěla bych poděkovat svému vedoucímu práce MUDr. Bronislavě Schusterové za odborné vedení při zpracovávání mé diplomové práce. Děkuji také Doc. Mgr. Katarině Žiakové Ph. D. za možnost konzultací při sestavování dotazníku a Mgr. Kateřině Langové Ph. D. za pomoc a ochotu při statistickém zpracování získaných dat. 5

6 OBSAH ÚVOD. 7 1 TEORETICKÉ POZNATKY Funkční anatomie pánevního dna Vlastní orgány pánve Závěsný aparát Pánevní dno z pohledu fyzioterapie Svaly pánevního dna Funkce svalů pánevního dna Porod a šestinedělí Průběh porodu Poporodní involuční změny Muskuloskeletální změny Postura v těhotenství a v šestinedělí Porod a pánevní dno Komplikace v šestinedělí Bolest pánevního pletence Inkontinence Diastáza symfýsis pubica Prolaps pánevních orgánů Efekt pohybové terapie v šestinedělí Stabilizace lumbopelvického regionu Interakce mezi cvičením a laktací Posílení svalů pánevního dna CÍLE A HYPOTÉZY Cíl Dílčí cíle Vědecké otázky a hypotézy METODIKA Mezinárodní dotazník k pohybové aktivitě IPAQ Dotazník- Pohybová aktivita v těhotenství a šestinedělí Charakteristika souboru Realizace výzkumného šetření Vyhodnocení a zpracování dat VÝSLEDKY Dílčí cíle DISKUZE ZÁVĚR REFERENČNÍ SEZNAM SEZNAM ZKRATEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM GRAFŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

7 ÚVOD Těhotenství klade na organismus ženy od samého počátku zvýšené nároky. Změny mateřského organismu zajišťují zdárný průběh těhotenství, vývoj a růst plodu. Zároveň se tělo připravuje na porod a kojení. Po porodu však většina z těchto změn opět ustoupí. Mnoho žen vstupuje do těhotenství s pravidelným aerobním cvičením, které bylo doposud součástí jejich každodenních životů. Jiné ženy vidí těhotenství jako příležitost ke změně, zdravějšímu životnímu stylu. Nicméně následkem porodu se jejich vztah k pohybové aktivitě snižuje. Termínem šestinedělí (puerperium) označujeme dobu šesti týdnu po porodu. Jde o období velice náročné a zároveň velice významné, a to jak pro matku tak i dítě, tvoří se citové pouto mezi matkou a dítětem. V šestinedělí tělo ženy prochází řadou anatomických i funkčních změn, které vedou k návratu jejího organismu jako před otěhotněním. Ukončení šestinedělí je zcela individuální. Je důležité si uvědomit, že anatomické a fyziologické změny se odlišují po vaginálním porodu a u žen po císařském řezu. Jedna žena po spontánním porodu se vyjádřila slovy:,,bolí mě celé tělo, jako bych měla úplně všechny svaly namožené. Navíc mám pocit, že mi vše uteče mezi nohama (Stadelman, 2000). Teoretická část obsahuje stručný popis funkční anatomie pánevního dna a jeho hlavní funkce. Dále jsou popsány poporodní involuční změny, kde se podrobněji věnujeme změnám, které souvisejí se svalově-kostěným aparátem. Uvádíme zde informace o vlivu spontánního porodu na pánevního dno a také nejčastější muskuloskeletální komplikace v období šestinedělí. Zaměřujeme se i na efekt pohybové terapie v šestinedělí a interakci mezi cvičením a laktací. Cílem teoretické části bylo z pohledu fyzioterapie, podat veškeré informace o šestinedělí na podkladě současných literárních informačních zdrojů. Hlavním cílem výzkumné části bylo zjistit, jak se mění pohybová aktivita vlivem narození dítěte a určit nejčastější typ poruch muskuloskeletálního systému. Mezi těmito sledovanými veličinami jsme se snažili určit vzájemný vztah. Využili jsme dva dotazníky, které měly za cíl posoudit úroveň pohybové aktivity. Jeden byl vlastnoručně sestavený a druhý standardizovaný. 7

8 Mezi nejčastěji zadávaná slova při vyhledávání odborných článků a studií patřila: puerperium, pelvic floor muscle dysfunction, relaxin in pregnancy, exercise after childbirth, postpartum period. Pro účely diplomové práce byly využity elektronické informační zdroje Univerzity Palackého v Olomouci, které umožňují přístup k informacím pro vědu a výzkum. Použila jsem databáze- SpringerLink, ScienceDirect, PubMed a EBSCO Dále byl využit vyhledávácí server Google. Pro účely této práce bylo čerpáno především ze zahraničních zdrojů. 8

9 1 TEORETICKÉ POZNATKY 1. 1 Funkční anatomie pánevního dna Termínem pánevní dno označujeme soubor orgánů uložených v kaudální oblasti malé pánve. Zahrnuje systém uropoetický, pohlavní, gastrointestinální trakt a společně s neuromuskulárním a kostěným aparátem vytvářejí složitý celek. Rozdělujeme ho na vlastní orgány (močová trubice a močový měchýř, pochva a děloha, rektum a anus) a jejich podpůrný a závěsný aparát. Do podpůrného systému řadíme diaphragmu urogenitale a diaphragmu pelvis. Závěsný aparát je tvořen pojivovými vlákny poutající močový měchýř, dělohu, pochvu a konečník ke stěnám pánve (Otčenášek, 2009) Vlastní orgány pánve Uterus a Vagina Děloha je fibromuskulární orgán s velkým množstvím kolagenu, elastinu a hladké svaloviny. Nachází se zde velké množství estrogenních receptorů a patří k cílovým orgánům účinku těchto hormonů. Kolagen je syntetizován fibroblasty a ty jsou modoluvány estrogeny. Nedostatek estrogenů například v období menopauzy, má výrazný vliv na poševní stěnu a rozvoj močové inkontinence. Poševní stěna se skládá ze tří vrstev - sliznice, svaloviny a zevního vazivového obalu. Pochva obsahuje velké množství elastinu, což umožňuje její roztažitelnost během porodu. (Švábík, 2003). Uretra Močová trubice je dutý trubicovitý orgán délky asi 3-4 cm a průměru kolem 6 mm. Anatomicky se uretra dělí na procenta, kde vnitřní ústí močové trubice reprezentuje 0 % a vnější 100 % (viz Tabulka 1) (Feyreisl, 2008). 9

10 Tabulka 1 Anatomické rozložení uretry LOKALIZACE OBLAST URETRY PARAURETRÁLNÍ STRUKTURY 0 20 % intramulární uretra lumen prochází stěnou močového měchýře % střední uretra m. sphincter uretrae externus m.pubovesicalis spojení pochvy a mm.levatores ani % diafragma urogenitale m.compressor uretrae m. sphincter uretrovaginalis % distální uretra m. bulbospongious Vnější vrstvu tvoří příčně pruhovaný sval- musculus sphincter uretrae externus (dále jen m.), který může obklopovat uretru od 20 do 80 % její celkové délky. Pouze jeho část obemyká uretru kompletně a v proximálních dvou třetinách jsou vlákna uspořádána cirkulárně (De Lancey, 2007). Vynechává zadní stranu uretry a upíná se na přední stěnu poševní nebo do okolního vaziva. V oblasti urogenitální diaphragmy splývá sphincter s jeho svalovou komponentou (m. compressor uretrae a m. sphincter uretrovaginalis). Zdrojem nervového zásobení jsou motoneurony v Onufově jádře, které jdou cestou rami communicantes S2-S4 nervus hypogastricus plexus rectalisplexus uterovagnalis (Feyreisl, 2008). Vnitřní vrstva je uspořádána podélně a vnější cirkulárně. Cirkulární uspořádání spočívá v udržení bazálního tonu uretry a podélné má význam při jejím zkracování a rozšiřování vnitřního ústí- vizikalizaci v úvodu mikce (Švábík, 2003). Hlavní funkce příčně pruhovaných svalových vláken v okolí uretry je zajištění okamžité kontrakce při zvýšení intraabdominálního tlaku. M. sphincter uretrae externus není pro kontinenci rozhodující, ale může ji v případě poruchy ostatních faktorů zajistit (Feyreisl, 2008). Močový měchýř Je dutý roztažitelný orgán, sloužící jako rezervoár moče před jejím vyloučením z těla. Má pevné topografické vztahy s ostatními orgány, jeho přesné umístění záleží na jeho náplni. Prázdný močový měchýř leží na dně pánevní dutiny a u žen je nad ním umístěna pochva. Při naplnění se mnohokrát zvětší a zasahuje až do břišní dutiny, 10

11 někdy až k pupku. Močový měchýř se dělí na vrchol, tělo a krček. Svalová vlákna uvnitř močového měchýře jsou souborně označována jako m. detrusor vesicae urinariae (Rob, 2008) Závěsný aparát Mezi hlavní závěsný aparát patří fascia endopelvina. Skládá se z kolagenu, elastinu, nonvaskulárních hladkosvalových elementů a prochází jím cévní a nervové zásobení orgánů malé pánve. Jde o spojitý aparát, který je rozdělován na řadu jednotek- pubocervikální facscie, rektovaginální fascie, ligamenta cardinalia, pubouretralia a uterosacralia. Při poruše tohoto systému dochází k sestupu poševních stěn, dysfunkci močového a gastrointestinálního traktu (Otčenášek, 2009). 11

12 1.2 Pánevní dno z pohledu fyzioterapie V posledních letech je pánevní dno (dále jen PD) v průběhu porodu a následném šestinedělí velmi atraktivní téma a je mu věnováno stále více pozornosti. Z biomechanického hlediska je PD považováno za významnou oblast a drobné poruchy jeho funkce mohou mít velký vliv na kvalitu života ženy. Mezi hlavní funkce PD patří prevence inkontinence a prolapsu pánevních orgánů při zvýšení abdominálního tlaku (De Lancey, 2008) Svaly pánevního dna Svaly pánevního dna tvoří dva ploché útvary: diaphragma pelvis a diaphragma urogenitale. Součástí diaphragma urogenitale jsou svaly hráze musculí (dále jen mm.) perinei, které jsou vázány na zevní pohlavní orgány a vyústění konečníku. Mezi svaly hráze řadíme: m. bulbocavernosus, m. compressor urethrae, m. ischiocavernosus, m. sphincter urethrae, m. sphincter urethrovaginalis, m. transversus perinei profundus a m. transversus perinei superficialis. Diaphragma urogenitale na rozdíl od diaphragmy pelvis se neúčastní na držení těla- postuře (Véle, 1997). Diaphragmu pelvis tvoří m. levator ani (dále jen LA), m. coccygeus a m. sphincter ani externus. M. LA je hlavní strukturou, která se podílí na tvorbě PD a dělí se na m. iliococcygeus, m. pubococcygeus a m. puborectalis (Feyreisl, 2008). Svalová vlákna jsou orientovaná v předozadním směru a dohromady jsou uspořádána do tvaru nálevky. Z histologického hlediska obsahuje m. LA dva typy vláken. Typ I jsou pomalá vlákna, s hlavní funkcí udržování klidového tonu, a typ II rychlá vlákna, která provádí rychlou reflexní kontrakci (Otčenášek, 2009). Z hlediska funkce mají uvedené svaly tři úrovně zapojení. Nejblíže k povrchu uložená vrstva se podílí na sfnkterové funkci, ale do posturálních funkcí se zapojuje nejméně. Střední vrstva se účastní stabilizace kyčelních kloubů a pánve a bývá zodpovědná za správnou funkci chodidel. Předává tonus dolním končetinám a zajišťuje pružnost chůze. Při dysfunkci střední vrstvy se vyvíjí plochá noha nebo halluces valgi. Třetí nejvnitřnější vrstva je hlavní součástí hlubokého stabilizačního systému (dále jen HSS) (Skalka, 2002). 12

13 1.2.2 Funkce svalů pánevního dna Podpůrná funkce Jak už bylo zmíněno mezi hlavní funkce PD patří podpora pánevních orgánů. Pokud dojde k přerušení integrity svalů pánevního dna a kontrolních mechanismů, může dojít k poruše podpory v uretrovesikálním, uterovaginálním a anorektálním systému. Existují odlišné názory na to, co tvoří tento podpůrný mechanismus. Dle Sapsforda (2001) je m. LA považován za hlavní sval, který brání prolapsu orgánů malé pánve (Sapsford, 2001). Tento sval pracuje ve vzájemné interakci s endopelvickou fascií a to tak, že v případě poruchy m. LA, přebírají jeho aktivitu vazy, ale pouze na krátkou dobu, poté může dojít k prolapsu. Ve své studii Berglas a Rubin použili radiografii k demonstraci podpůrných mechanismů. Závěrem této práce bylo zjištění, že svaly jsou stejně dobrými podpůrnými prvky jako fascie (De Lancey a Asthon-Miller, 2007). Anorektální funkce Anorektální funkce (dále jen AF) je označení pro koordinaci svaloviny anorekta a pro zajištění kontinence nebo evakuace obsahu rekta. Jedná se o koordinaci mezi abdominální muskulaturou a PD. AF je zajišťována receptory nervové soustavy, které zajišťují relaxaci vnitřního análního svěrače (m. sphincter ani internus), který je tvořen hladkou svalovinou a zároveň zajistí kontrakci zevního análního svěrače (m. sphincter ani externus), který je příčně pruhovaným svalem (Silbernagl aj., 2004). Vytlačení obsahu je činnost mnoha kosterních svalů, mezi které patří i svaly břišního lisu. Koordinovanou kontrakcí břišní stěny a bránice dojde ke zvýšení nitrobřišního tlaku a společně se střevní peristaltikou dokončí vypuzení střevního obsahu. Pomocí elektromyografického vyšetření (dále jen EMG) bylo prokázáno, že při pokusu o defekaci u zdravých jedinců se výrazně aktivuje m. pubococcygeus v porovnání s ženami po vaginálním porodu (Sapsford, 2001). Posturální funkce Ve své funkci je PD spjato s HSS bederní páteře, břišní stěnou, bránicí a horní hrudní aperturou se spodinou dutiny ústní. Významně je také propojeno se stabilizátory kyčelního kloubu a s oblastí chodidla (Skalka, 2002). Pro stabilizaci 13

14 páteře hraje zásadní roli souhra mezi hlubokými svaly a svaly povrchovými. Jedná se o kokontrakci mezi mm. multifidi, bránicí, PD a břišními svaly, které společně regulují nitrobřišní tlak (Kolář, 2001). Během vývoje dochází k zásadní změně ve funkci PD přechodem z kvadrupedála na bipedála se současným vzpřímením osy těla. Zrání funkce svěračů a funkce posturální jsou spjaty, a to i časově. Funkce svěračů nedozrává dříve, než dojde ke vzpřímené chůzi a stabilizaci pánevního pletence. Z tohoto vyplývá, že pro spolehlivé ovládání funkce svěračů, musíme nejdříve dosáhnout vzpřímeného držení těla (Skalka, 2002). Svalovina PD má vliv na držení těla, stává se oporou trupu a pánve společně se svaly HSS. Při této funkci PD se mění postavení bránice, která se posouvá do horizontální roviny a začíná se významně podílet na stabilizaci dolní a střední hrudní páteře (Kolář, 2001). Svaly HSS jsou aktivovány při jakémkoliv statickém zatížení (stoj, sed) a doprovází každý cílený pohyb horních nebo dolních končetin (Kolář a Lewit, 2005). Pouze v lidské motorice bránice a PD mají funkci posturální a významně se podílejí na vzpřímené postuře (Skalka, 2002). Udržení kontinence Správná aktivace PD ovlivňuje i funkci močového měchýře. Právě stresová inkontinence patří k častým problémům ženy a je velmi úzce spjata s dysfunkcí svalů PD. Existuje mnoho studií, které se touto problematikou zabývají. Většinou se shodují v tom, že inkontinence je výsledkem poškození svalů PD, zejména m. LA při vaginálním porodu. Na základě těchto dostupných informačních zdrojů můžeme říci, že PD jako celek hraje v našem životě velice důležitou roli a zastává mnoho funkcí, které se uplatňují při každodenních činnostech. 14

15 1.3 Porod a šestinedělí Šestinedělím nazýváme období, které začíná po narození dítěte. V této době mizí změny vyvolané těhotenstvím a porodem. Celý organismus se postupně navrací do stavu jako před otěhotněním. Šestinedělí (puerperium) můžeme rozdělit na rané a pozdní. Rané šestinedělí trvá do desátého dne. Během něj se hojí poranění vzniklá porodem a stabilizuje se tvorba mléka. V tomto období je matka v nejužším spojení s dítětem (Stadelman, 2000). Pozdní šestinedělí končí zhruba po šesti až osmi týdnech. Je to doba, kdy dochází k involuci těhotenských změn pohlavních orgánů a k hormonálním změnám (Čech, 2006) Průběh porodu Vyvrcholením těhotenství je porod, který znamená začátek nového života, představující ohromný fyzický i psychický stres pro ženu (Chromý aj., 2006). Z kinezioterapeutického hlediska je vaginální porod považován za hlavní etiologický faktor vzniku dysfunkce pánevního dna. Porod můžeme rozdělit na tři doby. První doba porodní (otevírací), kdy začínají pravidelné děložní kontrakce. Tyto kontrakce způsobují otevření přepážky mezi dutinou děložní a pochvou a vznik děložní branky. Pokud se branka otevře na 8 cm, dochází k sestupu plodu do nižších rovin pánevního kanálu. První doba porodní končí rozšířením branky na 10 cm, což je šířka potřebná pro průchod hlavičky (Pařízek, 2006). Druhá doba porodní (vypuzovací). V této fázi rodička zapojuje abdominální muskulaturu k podpoření děložních kontrakcí. Pánevní dno je zde výrazně napnuté a v některých případech se provádí epiziotomie jako prevence rozsáhlých porodních poranění. Hlavička plodu tlačí pánevní dno kaudálním směrem. Rozsah tohoto sestupu je dán elasticitou svalů (m. LA a m. bulbocavernosus), elastickým limitem jejich fasciálního krytu a vazivovým spojením s pánevními kostmi. Míra síly, která je potřebná je tedy výrazně ovlivněná elasticitou tkáně. Čím více jsou tkáně elastičtější, tím méně síly je potřeba a naopak. V případě méně elastického pánevního dna je zvýšené riziko poranění vazivových struktur urogenitálního diafragmatu a perinea. Během porodu musí nastat velké zvýšení napětí svalů pro průchod hlavičky plodu o průměru asi 10 cm. Nejvíce dochází k roztažení svalových snopců m. LA. Třetí doba porodní je charakterizována porodem placenty (Švabík, 2003). 15

16 1.3.2 Poporodní involuční změny Reprodukční systém Nejvýraznější změny v šestinedělí probíhají v děloze. Netěhotná děloha má váhu kolem 50 gramů (dále jen g) a během gravidity zvětší svou hmotnost 11krát a svůj objem 500krát (Pařízek, 2006). V prvním týdnu šestinedělí hmotnost dělohy z původních 1000 g klesá na 80 g. Tento úbytek na váze je způsoben snížením objemu myometrálních buněk, ke kterému dojde jako následek svalové kontrakce a autolýzy. (Roztočil aj., 2001) Klinicky se sleduje refrakce (zavinování) dělohy podle výše děložního fundu. Po porodu sahá děložní fundus k pupku a každým dnem klesá o šíři 1 prstu. Za 2 týdny již není děloha nad sponou hmatná. K zavinování dělohy jsou nezbytné stahy děložního svalu, označujeme je jako poporodní stahy. Prvodičky je ani nevnímají, u vícerodiček se někdy objevují jako tupý tlak v břiše (Pařízek, 2006). U vícečetných těhotenství a multipar může být retrakce pomalejší. Rychlost zavinování dělohy závisí na typu porodu, může být zpomalena po déletrvajícím porodu, u vícerodiček nebo po porodu dvojčat. Nepříznivý vliv na zavinovaní dělohy má přeplněný močový měchýř a plná střeva. Plný močový měchýř tlačí na dosud zvětšenou dělohu a následkem toho může vzniknout retroverze dělohy, eventuelně její snížení. Involuční změny jsou tedy ovlivněny jednak retrakcí a kontrakcemi myometria, stlačením cév a snížením přívodu krve do dělohy, jednak hormonálními změnami, kdy skončilo vylučování placentárních hormonů (Čech, 2006). Kardiovaskulární a respirační systém Srdce a krevní oběh těhotné ženy ovlivňují mechanické a hemodynamické faktory. Dochází k rozšíření periferního oběhu vlivem zvětšené a překrvené dělohy, objemu rostoucího plodu a přírůstkem hmotnosti těhotné ženy (Kudela aj., 2008). S nárůstem objemu dělohy je srdce vysunuto kraniálně a doleva. Puls se zrychluje o úderů za minutu, srdeční výdej a krevní objem se zvyšuje (Roztočil, 2001). V respiračním systému stoupá během těhotenství spotřeba kyslíku a objem vdechovaného vzduchu. Těhotné ženy dýchají více zhluboka, ale nikoli rychleji. Zvyšuje se poloha bránice přibližně o 4 cm, tímto dochází k omezení exkurze bránice a začne převažovat horní hrudní dýchání. 16

17 Po porodu se snižuje celkový objem krve. Zvyšuje se venózní návrat k srdci v důsledku poporodního uvolnění komprese dolní duté žíly dělohou a přerušením uteroplacentární cirkulace. Klesá bránice, příčně uložené srdce zaujímá svou dřívější polohu. Srdeční výdej se vrací do normálu přibližně do jednoho až dvou poporodních týdnů (Drife a Magowan, 2004). Gastrointestinální trakt V těhotenství je větší náchylnost k refluxu žaludečního obsahu jako důsledek celkové relaxace žaludku a jícnu. Následkem progesteronu na vegetativní nervstvo má hladká svalovina zažívacího traktu snížený tonus i peristaltiku. Během prvních dvou poporodních týdnů dochází k normalizaci střevní motility, ale potíže s vyprazdňováním mohou přetrvávat. Strach z bolesti z hemeroidů a ze sutury epiziotomie vede k odložení první stolice (Kudela aj., 2008). Uropoetický systém Těhotenské změny v uropoetickém systému zasahují ledviny, uretery, močový měchýř a uretru. Jsou způsobeny účinkem progesteronu a estrogenů, tlakem těhotné dělohy a zvýšeným objemem krve (Kudela aj., 2008). Po porodu je děložní sliznice močového měchýře edematózní a překrvená. Klesá průtok ledvinami i glomerulární filtrace pravděpodobně vlivem snížení steroidních hormonů. Močový měchýř nabývá zpátky své původní kapacity a vrací se zpět na své původní místo. Těhotenstvím a porodem může být jeho svalovina paralyzována, což vede k hypotonii svalstva a poruchám mikce. V průběhu prvních dnů po porodu jsou vylučovány až 3 litry moči denně. Důvodem je snížení intraabdominálního tlaku a povolená břišní svalovina. Tato změna vede ke snížení tlaku na močový měchýř a dochází ke zvyšování jeho kapacity (Roztočil aj., 2001). Výsledkem je hypotonie močového měchýře. Chybí i pocit nucení, který se dostavuje až při jeho plné náplni. Hlavním důvodem je dysfunkce svalstva močového měchýře. Později se při určitých činnostech mohou po porodu vyskytnout problémy s únikem moči spojené s hypofunkcí svalů pánevního dna a poklesem močového měchýře. Jde o takzvanou (dále jen tzv.) stresovou inkontinenci, samovolný únik moči, který se dostavuje při smíchu, kašli a kýchání (Hacker, Moore a Gambone, 2004). 17

18 Psychické změny Žena po porodu bývá v prvních dnech unavená, výrazně citlivější a náchylná k rozvoji úzkostných stavů. Vysvětlením je fakt, že do jejich každodenního života vstupuje péče o dítě a některé ženy se obávají, zda novou roli zvládnou. Málokoho napadne, že žena následkem porodu může pociťovat i jiné emoce než ty pozitivní. Důvodem jsou hormonální změny (pokles estrogenů, progesteronu, vzestup prolaktinu), které mohou vyústit až v poporodní splín (Pařízek, 2006). Odborníci rozlišují tři stupně psychického stavu po porodu: poporodní blues, poporodní deprese a poporodní laktační psychóza. Poporodní blues je přechodný stav, který se vyznačuje kolísáním nálad, plačtivostí, zvýšenou přecitlivělostí, úzkostí a psychickou labilitou. Projevuje se v prvním týdnu po porodu a ustupuje po dvou týdnech. K etiologickým faktorům řadíme náhlé hormonální změny a fyzické vypětí. Vyskytuje se až u 80 % šestinedělek a vzhledem k časnosti lze akceptovat teorii, že jde o přirozenou adaptační reakci organismu matky. Na poporodní blues navazuje poporodní deprese. Liší se dobou trvání (více než dva týdny po porodu) a intenzitou příznaků. Charakteristická je ambivalence vůči dítěti a pocit neschopnosti dítě milovat. Tyto ženy méně kojí a může dojít i k zástavě laktace. Posledním jmenovaným psychickým stavem ženy je poporodní psychóza, která vzniká většinou v prvních třech týdnech po porodu a vyznačuje se psychotickou symptomatologií. Mezi klinické příznaky patří změna úrovně vědomí, zmatenost, desorientace, halucinace a bludy (Chromý aj., 2005) Muskuloskeletální změny Vliv endokrinního systému Během těhotenství dochází ke zvýšení specifických hormonů, které zprostředkovávají vývoj a udržování základních funkcí pro matku a plod. Během ranné fáze těhotenství (prvních 6-8 týdnů) jsou hlavním zdrojem k udržení těhotenství hormony žlutého tělíska (corpus luteum). V pozdější době přebírá roli placenta (Pickering a Kawaguchi, 2010). Mnoho studií dokumentuje, že relaxin patří k hlavním hormonům, který způsobuje přestavbu pojivové tkáně v průběhu těhotenství. Relaxin je peptidový hormon, který se nachází v séru matky, a jeho funkce má vliv na strukturální 18

19 remodelaci interpubických ligament a děložního hrdla v rámci přípravy na porod. Nejvyšší úrovně relaxinu jsou přítomny během prvního trimestru, ale zůstává detekovatelný v mateřském oběhu během celého těhotenství. Funguje synergisticky s progesteronem, a to tak, že potlačují aktivitu dělohy a vylučování oxytocinu (Pickering a Kawaguchi, 2010). Věří se, že relaxin ovlivňuje pojivou tkáň tak, aby došlo ke zvýšení kloubní mobility. Signifikatní úloha relaxinu ale zůstává u žen stále neobjasněna. Je to způsobeno zejména nedostatkem studií, které by prováděly vědecké pokusy in vivo u žen. Stále se neví, z čeho relaxin vzniká (zdroj produkce) ani neznáme jeho cílové tkáně. Goldsmith a Weiss (2009) popisují působení relaxinu v těhotenství. Jejich práce naznačuje, že relaxin má účinky na děložní sliznici. Také prokázali, že zvýšené koncentrace cirkulujícího relaxinu v mateřské krvi mají negativní vliv a jsou spojeny s předčasným porodem (Goldsmith a Weiss, 2009). Ve studii Samuel, Coglan a Bateman (1998) zjišťovali u laboratorních zvířat, v tomto případě u potkanů k jakým změnám dochází při podání relaxinu. Cílem této studie bylo určit změny v metabolismu kolagenu, jeho rozpustnosti a složení v pozdějších stádiích těhotenství a sledování jeho účinku na symfýsis pubis a interpubickou tkáň. Výsledkem bylo, že se mění hmotnost a obsah vody v interpubické tkáni v těhotenství a po porodu ve srovnání s kontrolním vzorkem. Navíc sledovali změny v obsahu interpubické tkáně u ovarektomovaných potkanů, kterým byly injekčně podávány hormony (estrogen a progesteron). U této skupiny nedošlo ke změnám ve složení interpubické tkáně ve srovnání se skupinou potkanů, kde navíc byl podán relaxin (Samuel, Coglan a Bateman, 1998). Největší nárůst kloubní laxicity je popisován ve třetím trimestru těhotenství. Laxicita kloubů, ke které dochází, je normální fyziologický proces a má zásadní význam na pánevní klouby. Bez tohoto procesu by nebyl uskutečněn vaginální porod. Zajímavé je, že zvýšení kloubní laxicity se vyskytuje i 6 týdnů po porodu, tedy v období šestinedělí (Marnach aj., 2003). Strukturální vlastnosti pánevního pletence a reprodukčního traktu mohou být negativně ovlivněny i menší změnou ve složení kolagenu (Samuel, Coglan a Bateman, 1998). Více než 50 % žen udává určitý stupeň bolesti v dolních částech zad, v oblasti 19

20 stydké kosti, pánve, kolen a kyčlí. Prevalence těchto obtíží se postupně zvyšuje od prvního do třetího trimestru. Hart aj. (1998) studovali vliv hormonů (estrogen, progesteron a relaxin) na volnost mediálního kolenního vazu u březích samic králíků. Společně se studií Sutro aj. (1991) in Marnach aj. (2003) se připojil k názoru, že estrogen ovlivňuje progesteron nebo relaxin, a tím se ovlivňuje receptorový mechanismus v okolí stydké kosti, a to může vést v této zóně ke vzniku laxicity během těhotenství (Marnach aj., 2003). Z výsledku studií, které zkoumaly vliv relaxinu na rozvoj kloubní laxicity, je jasné, že relaxin patří k významným endometriálním faktorům u žen. Endometrium (děložní sliznice) je izolační vrstva dělohy, která zabraňuje adhezi s prostřední vrstvou dělohy. Udržuje průchodnost děložní dutiny. V první fázi těhotenství umožňuje přichycení zárodku a podílí se na tvorbě placenty. Pomocí relaxinu dojde k transformaci endometria na deciduum. Decidua je označení děložní sliznice po celou dobu těhotenství (Schatten a Constantinescu, 2007). Decidualizace vyžaduje strukturální a fyziologické změny a konečným výsledkem je vznik funkčně oddělené tkáně (Goldsmith a Weiss, 2009). Závěrem lze říci, že relaxin má významný vliv na děložní funkce. Aktivuje kolagenolytický systém, mění obsah a hmotnost vody v interpubické tkáni, koreluje s výskytem kloubní laxicity jak v těhotenství, tak i po porodu. Problematika, která existuje v literatuře týkající se vlivu relaxinu, estrogenu a progesteronu na rozvoj kloubní laxicity, souvisí s možným rozdílem v expresi nebo přítomnosti různých receptorů pro tyto jednotlivé hormony. Přírůstek hmotnosti v těhotenství Změny pohybového aparátu v těhotenství úzce souvisí s komplikacemi, které vznikají v šestinedělí. Pohybové ústrojí v těhotenství je namáháno především přírůstkem tělesné hmotnosti. Nárůst hmotnosti v jednotlivých tělesných segmentech není jednotný. Velký počet studií dokumentuje, že zvýšení hmotnosti lze nejvíce připsat rozšiřující se děloze a růstu břicha (Pickering a Kawaguchi, 2010). Doporučení Americké univerzity porodnictví a gynekologie odhadují žádoucí hmotností přírůstek na základě body mass index (dále jen BMI). Pro ideální přírůstek platí následující hodnoty: pro ženy s podváhou (BMI< 20) má činit 12,7 18,2 20

21 kilogramů (dále jen kg), pro ženy s normální hmotností (BMI 20 24,9) byl stanoven11,4 16 kg a u žen s nadváhou (BMI> 25) je jeho ideální hodnota rovna 6,8 kg (Zimmermann, 2007). Keller aj, (2003) doporučují tyto hodnoty hmotnostního přírůstku. V prvním trimestru by měl být váhový přírůstek asi 1 2 kg a ve druhém a třetím trimestru asi 0,5 kg týdně. Celkový přírůstek za celé období těhotenství by měl být v rozmezí těchto hodnot: 8,5 12, 5 kg (Keller aj., 2003). Kabiru a Raynor (2004) sledovali nárůst BMI během těhotenství a došli k závěru, že zvýšení tělesné hmotnosti nebo také zvýšení v BMI kategoriích koreluje s vyšším výskytem předporodních, porodních a poporodních komplikací. Mezi hlavní komplikace, které jsou spojeny s nárůstem BMI patří: preeklampsie, infekce, gestační hypertenze, gestační diabetes mellitus a také častější indikace k císařskému řezu (Kabiru a Raynor, 2004). Primární příčinou nadměrného přírůstku hmotnosti je zvětšené množství extracelulárních tekutin. Zadržování tekutiny může predisponovat k tendosynoviálnímu nebo nervovému zachycení (Borg-Stein, Dugan a Gruber, 2005). Pokud byla žena obézní již před graviditou je nadměrný přírůstek způsoben spíše zvětšením tukových rezerv. Z biomechanického hlediska zvýšení hmotnosti mění pozici těžiště. V základním anatomickém postoji (stoj spatný, paže podél těla, dlaně vpřed) se celkové těžiště těla nachází přibližně ve výši 2. křížového obratle, u žen je to asi 1-2 cm níže než u mužů, což je dáno rozdílnými rozměry pánve. Těžiště těla úzce souvisí se stabilitou člověka v jednotlivých postojích a polohách. V těhotenství je těžiště posunuto ventrálně a horní část trupu se pro zajištění rovnováhy posouvá směrem dorzálním (viz Obrázek 1) (Madhuri, 2007). Obrázek 1 Posun těžiště těla v těhotenství (Madhuri, 2007) 21

22 1.3.4 Postura v těhotenství a v šestinedělí Neuromechanické úpravy zahrnují změnu biomechaniky chůze a posturálních parametrů. Kombinacemi přírůstku hmotnosti a zvýšení kloubní laxicity se mění fyziologické zakřivení páteře. Zvyšuje se bederní lordóza, zvýrazňuje se ventrální postavení pánve, ligamenta sakroiliakálních (dále jen SI) kloubů jsou uvolněná. Všechny tyto faktory přispívají ke zvýšení mechanické zátěže v oblasti bederní páteře, SI kloubů a pánve (Borg-Stein, Dugan a Gruber, 2005). Většina z těchto změn směřuje k charakteristickým transformacím v postoji a chůzi těhotných žen. V odborné literatuře můžeme pozorovat zvyšující se počet důkazů potvrzujících, že v těhotenství dochází ke změnám stability periferních kloubů, pravděpodobně následkem ztráty kompaktnosti ligament. Kvůli poruchám propriocepce a posturální nestabilitě chodí těhotné ženy raději pomaleji. Pomalejší chůze je méně energeticky náročná a snižuje riziko pádů (Chambers aj., 2011). Navzdory těmto důkazům se kinematika chůze těhotné ženy ve srovnání s netěhotnou ženou výrazně nemění (Foti, Davids a Bagley, 2000). Biomechanická analýza chůze těhotné ženy upozorňuje na zvýšené užívání abduktorů, extenzorů kyčelního kloubu a plantárních flexorů hlezenního kloubu. Navíc kvůli nestabilitě a zvýšené laxicitě kloubů uzamyká gravidní žena více klouby v průběhu pohybu. Tato postura je predisponující k rozvoji posturálních obtíží jako je low back pain, kyčelní a pánevní bolesti. Dále se mění dynamická posturální stabilita. Při posturografickém vyšetření byly zaznamenány zvýšené posturální výchylky (Wu aj., 2004). Existuje určitý pohlavní dimorfismus v oblasti bederní páteře mezi ženou a mužem. Každý z obou pohlaví má pět bederních obratlů, ale tři kaudální obratle - L3, L4 a L5 jsou u žen více dorzálně zaklíněné. Zatímco u mužů je toto zaklínění pouze u obratlů L4 a L5. Důvodem je právě spojitost s těhotenstvím, kdy dané postavení snižuje velikost smykové síly působící na lumbopelvický region. Tento pohlavní dimorfismus umožňuje zlepšit posturu a lokomoci těhotné ženy (Whitcome, Shapiro a Lieberman, 2007). Po porodu si žena včlení do života nové neoptimální pohybové strategie, zřejmě jako reakci na změny vyvolané těhotenstvím nebo reakci na poporodní trauma. Jedna z neoptimálních pohybových strategií je nadměrná aktivace mm. gluteii, zevních rotátorů kyčelního kloubu a m. coccygeus. Tato strategie se v anglickém jazyce nazývá 22

23 jako,,buttgripping strategy, v překladu,,uchopení hýždí. Využívání strategie má za následek změnu pozice kyčelních kloubů, hyperlordózu bederní páteře a kompresi SI kloubů. Pánevní kruh mění svoji neutrální pozici, a tím se snižuje opora daná pubickými kostmi. Nedostatečnou stabilizací se zvyšuje působení tahových sil na fascie a svaly PD při běžných denních činnostech. Opakovaným užíváním buttgripping strategie se transformuje myofasciální integrita. Další neoptimální strategií v období šestinedělí je,,chestgripping strategy (uchopení hrudníku). K charakteristickým znakům patří omezení pohybu v horní části trupu, ventrální muskulatura je jakoby oddělena transversálně na dvě poloviny a prominuje spodní část břicha. Vyskytuje se nepoměr mezi aktivitou m.obliquus abdominis externus (dále jen MOEA) a m. transversus abdominis (dále jen m. TA) (viz Obrázek 2). Obrázek 2 Neoptimální pohybová strategie- uchopení hrudníku (Lee aj., 2008) Při zvýšené aktivitě MOEA se břicho při jejich kontrakci v pase stahuje do podoby písmene X a stává se štíhlejším (Véle, 1997). Tím se výrazně omezuje rozšíření vertikálního i horizontálního rozměru dutiny hrudní, a s tím souvisí i úprava dechového stereotypu. Nevyvážená aktivita břišních svalů zvyšuje intraabdominální tlak. Vnitřní orgány a myofasciální struktury jsou konstantně pod vyšším zatížením, než je ideální, a to vede ke změnám ve struktuře a funkci. Je dokázáno, že ženy s inkontinencí mají zvýšený klidový tonus MOEA a svalů PD (Lee aj., 2008). 23

24 1.3.5 Porod a pánevní dno Těhotenství a porod mohou mít dopad na myofasciální struktury komplexu PD. Při porodu vznikají různé kombinace poranění PD, často i různými mechanismy. Organismus se na porod připravuje tím, že pozvolna rozvolňuje a zvyšuje elasticitu tkání PD. Tento proces uvolňování je největší na konci těhotenství díky zvyšující se hmotnosti dítěte (Lee aj., 2008). V průběhu porodu dochází k několika typům poškození PD. Například k poškození svalových snopců PD, dále k nervovým poraněním a v důsledku toho ke ztrátě funkce. Vznikají zvýšené nároky na fasciální a podpůrné struktury, které mohou být samozřejmě během porodu také poškozeny (Švábík, 2003). Velmi často je vaginální porod spjat s drobným poraněním okrajů hrdla děložního. V oblasti vulvy mohou vzniknout malé trhlinky na kůži stydkých pysků. Většinou se tato poranění zhojí spontánně bez ošetření. Mezi nejčastější poporodní poranění řadíme ruptury hráze, které postihují všechny vrstvy tvořící hráz. Je roztržena kůže, podkoží a svaly diaphragmy urogenitale a pars pubococcygeus m. LA (Čech aj., 2006). Lien aj, (2004) pomocí magnetické rezonance (dále jen MR) zkoumali protažení svalů PD v průběhu druhé doby porodní. Využili počítačový model a odvodili, že k průchodu hlavičky ideálního průměru je potřeba, aby se vlákna kaudálních partií m. LA roztáhla na více než trojnásobek své klidové délky. Na základě jejich výsledků je m. puborectalis vystaven největšímu protažení (Lien aj., 2004). V roce 2008 publikovali Hoyte a spolupracovníci výsledky studie, která spočívala v hodnocení kvantity m. LA během vaginálního porodu. Metodika této práce využila opět MR a simulovaný model pánevního dna a hlavičky plodu. Nejdříve využili data z MR, získaná od asymptomatických žen, které nerodily. Simulovaný model ukazuje, že během porodu je maximálně protažen m. puborectalis v posteriomediálním směru (viz Obr. 3) (Hoyte aj., 2008). 24

25 Obrázek 3 Simulovaný model m. LA (Hoyte aj., 2008) Legenda k obrázku 3: Axiální pohled na m. LA během simulovaného porodu. H - hlavička plodu, LA - m. LA, C - kostrč, S- symfýza, Tb - úpony m. LA. Weidner aj. (2006) zjišťovali neuromuskulární funkce m. LA před a po prvním porodu. Do studie bylo zařazeno 96 žen, které byly vyšetřeny v týdnu těhotenství a 6 měsíců po porodu. Průměrný věk žen 29,6 a body mass index 25,7 kg/m2. Bylo použito jehlové EMG. Elektrody byly umístěny na m. puborectalis a m. iliococcygeus. Pomocí EMG sledovali spontánní aktivitu a charakter náboru motorických jednotek v klidu, s kontrakcí a s maximálním úsilím. Z celkového počtu žen, měla každá čtvrtá žena po vaginálním porodu neuropatické poranění m. LA. Na EMG signálu bylo neuropatické poškození charakterizováno zvýšením akčního potenciálu na dvojnásobek normální hodnoty. K poškození nervus pudendus může dojít více mechanismy. Během porodu proběhne jeho trakce na konci první a v průběhu druhé doby porodní. Kromě elongace je nerv také komprimován a traumatizován mezi pánevní stěnou a hlavičkou. V případě reverzibilního poškození nervu se funkce obnovuje v průměru do šesti měsíců (Švábík, 2003). Dietz publikoval studii, ve které vyšetřoval 200 nulipar. Tyto ženy byly vyšetřeny v 20. týdnu, v 36. týdnu a následně 2 5 měsíc po porodu. Součástí vyšetření byl ultrazvuk, který byl proveden v klidu a při Valsalvově manévru. Zaznamenány byly i informace o porodu jako je délka druhé doby porodní. Z výsledků 25

26 této práce vyplývá, že způsob porodu je silnou determinantou peripartálních změn. Císařský řez před začátkem porodu je spojen se snížením pohyblivosti děložního hrdla. Pokud je císařský řez indikován během porodu nebo ve druhé době porodní, pohyblivost děložního hrdla se zvyšuje (Dietz, 2005). Zvláštní kategorií porodních traumat tvoří poranění m. sphincter ani externus. Vyskytuje se přibližně v 1-5 % případů. Nejvýznamnějším faktorem pro vznik je primaparita, větší hmotnost plodu a operační ukončení vaginálního porodu. Funkce svěrače může být ovlivněna poškozením jeho inervace nebo poškozením jeho svalové struktury. Následkem traumatu zevního análního svěrače se manifestují symptomy inkontinence stolice (Kašíková, 2008). 26

27 1. 4 Komplikace v šestinedělí V šestinedělí mohou vzniknout různé zdravotní komplikace. Na podkladě Evidence Based Medicine (dále jen EBM) patří k nejčastěji zmiňovaným muskuloskeletálním komplikacím v období šestinedělí bolest pánevního pletence, stresová inkontinence, diastáza symfysis pubica, prolaps pánevních orgánů a low back pain. K dalším komplikacím řadíme poporodní deprese, puerperální infekce, špatnou involuci dělohy a poruchy laktace Bolest pánevního pletence Bolest pánevního pletence (dále jen BPP) je definovaná jako bolest mezi spinae iliacae posteriores a gluteální rýhou. Často bývá tato bolest lokalizovaná zejména v oblasti SI kloubů a propaguje distálně na zadní stranu stehna. Jedná se o specifickou formu low back pain (dále jen LBP), která se může vyskytovat buď samostatně, nebo v kombinaci s LBP. Příčina je multifaktoriální. Většina zahraničních studií se shoduje na tom, že častou příčinou je těhotenství, kdy je tělo ženy vystaveno mnoha účinkům ovlivňující dynamickou stabilitu pánve. Přesná biomechanická příčina není doposud známa. Předpokládá se, že se jedná o poruchu koordinace vazů, svalů a kloubů pánevního pletence. Jedním z takových faktorů, jak už bylo dříve řečeno, je relaxin, který zásadně ovlivňuje laxicitu vazů pánevního pletence (Stuge aj., 2008). Četnost výskytu BPP se liší podle jednotlivých autorů. Berg aj. 1988) a Ostgard aj. ve svých studiích (1991) zaznamenávali četnost LBP a BPP pomocí dotazníků v 30. týdnu těhotenství. Výskyt těchto bolestí se pohyboval v rozmezí 30 až 49 %. Albert aj. v retrospektivní studii (2002) sledovali po dobu jednoho roku těhotných žen. Ženy byly rozděleny do pěti kategorií: 1- ženy se syndromem pánevního pletence (bolest obou SI kloubů a symfýzy), 2- ženy se symfyzeolýzou, 3- unilaterální bolestí SI kloubu, 4- bilaterální bolestí SI kloubů, 5- ženy se smíšenou formou. Z celého vzorku se nejvíce vyskytoval syndrom pánevního pletence (20 %) a nejméně symfyzeolýza (2,3 %) (Albert aj., 2002). Mezi rizikové faktory v souvislosti s těhotenstvím patří předchozí anamnestické údaje o LBP a traumatu v oblasti pánve, vyšší hodnota BMI a pluriparita (Albert aj., 2006). Klinické projevy BPP jsou různorodé. Ženy nejčastěji bolest lokalizují těsně nad hýžděmi, v perianogenitální krajině, v oblasti stydké kosti a kostrče. Jedná se o tupou bolest, která se může vyskytovat jak v klidu, tak i při námaze. Provokuje 27

28 ji vstávání ze židle, delší chůze nebo otáčení na bok. Většina bolestí vzniká, když je žena v jedné statické poloze nebo při její náhlé změně. U intenzivní bolesti je antalgická chůze, kdy se žena vyhýbá zatížení jedné dolní končetiny z důvodu snížení tlaku na oblast pánve. Vyšetření BPP se provádí specifickými testy (viz Příloha. 1) Inkontinence Inkontinence je definována Mezinárodní společností pro inkontinenci (International Continence Society) jako stav nedobrovolného úniku moči, který představuje medicínsko-psychologický a sociálně-hygienický problém. Močovou inkontinenci rozdělujeme na urgentní, reflexní, stresovou, smíšenou a inkontinenci z přetékání. Dle světové zdravotnické organizace se inkontinence vyskytuje u 5-8 % obyvatelstva (Vilhemová, 2011). Mezi nejčastější rizikové faktory patří věk, četnost porodů u žen, úrazy nebo operace v malé pánvi a obezita. Příčiny můžeme rozdělit na morfologické, funkční a jiné příčiny (viz Tabulka 2). Morfologické Funkční Jiné příčiny Tabulka 2 Příčiny inkontinence moči (Hanuš, 2008) extrofie močového měchýře, hyperplázie či nádor prostaty, tumor měchýře nebo uretry, descenzus pánevního dna a) Non-neurogenní b) Neurogenní kongenitální: spinální dizrafismy získané traumatické: trauma CNS a míchy, trauma pánevního plexu, gynekologické operace získané non-traumatické: infekce a nádory CNS, roztroušená skleróza, diabetická polyneuropatie, herniace disku komatózní stavy, obstipace, imobilita 28

29 Z výše uvedených typů se nejčastěji vyskytuje stresová inkontinence. Jedná se o nechtěný únik moči při zvýšení intraabdominálního tlaku. Vzniká často po porodu, který je považován za největší událost v oblasti pánevního dna ženy. Jde především o porody opakované, porody větších plodů a porody protrahované ve druhé době porodní. Ochranný vliv císařského řezu je pouze tehdy, je-li proveden před nástupem porodní činnosti nebo na začátku první doby porodní. Dalšími faktory vzniku stresové inkontinence jsou těžká fyzická práce, zvýšený BMI, záchvaty kašle a jiné vlivy, které zvyšují tlak na PD (Zmrhal, 2007). Pres aj. (2007) porovnávali vliv spontánního porodu a porodu císařským řezem na výskyt močové inkontinence v porovnání se spontánním porodem. Závěrem jejich práce bylo, že císařský řez má určitý ochranný vliv, ale do jaké míry, to zůstává stále neobjasněno (Press aj., 2007). Fyziologie kontinence je popisována postupně se vyvíjejícími teoriemi. Teorie transmise tlaku předpokládala přenos zatížení intraabdominálního tlaku nejen na močový měchýř, ale i na proximální část uretry. Hammockova teorie byla publikovaná na základě rozsáhlých vyšetření na kadaverech a zmiňuje, že hlavním principem kontinence je dostatečná integrita dorzální podpory uretry, tzv. hammock (houpací síť). Jedná se o strukturu tvořenou endopelvickou fascií a přední stěnou pochvy, laterálně fixovanou arcus tendineus fascia pelvis a m. LA. Pokud se zvýší nitrobřišní tlak dochází ke kompresi lumina uretry zatlačením do této strukturyhammock. Nejnovější a v současné době obecně uznávanou teorií je integrální teorie, která spojuje poznatky z předchozích hypotéz. Oblast PD dělí na tři funkční oddíly a tři anatomické úrovně. Je zde kladen důraz na význam pojivové a podpůrné tkáně pochvy. Lze ji připodobnit k visutému mostu a trampolíně. Analogie visutého mostu umožňuje názorně vysvětlit, jak je definován tvar a pevnost orgánů a fascií pánve napínáním proti pevným bodům (kostem). Přirovnání k trampolíně umožňuje vysvětlit vztah mezi ligamenty (pružiny), vaginou (membrána) a svaly, které zajišťují dynamické napětí struktur. Podobně jako na trampolíně uvolnění pružiny snižují napětí membrány, tak i v pánvi uvolněné vazy mohou snížit vliv pojivové tkáně na otevírání či uzavírání uretry (viz Obrázek 4) (Hiblbauer a Hiblbauer, 2011). 29

30 Obrázek 4 Integrální teorie ( Legenda k obrázku: PS- symphysis pubis, PUL- pubouretrální ligamentum, ATFP- arcus tendineus fasciace pelvis, USL- uterosakrální ligamentum, S- sacrum. Mechanismus vzniku stresové inkontinence je popisován dvěma způsoby. První příčinnou je porucha závěsného aparátu močové trubice (uretry) a oblasti spojení močového měchýře a močové trubice (uretrovezikální junce). Může dojít k oslabení nebo defektům v oblasti pubouretrálních ligament, endopelvické facie a svalstva PD zejména pars pubococcygea. Poškození těchto struktur má za následek labilitu suburetrálně uložené části přední poševní stěny. Při zvýšeném intraabdominálním tlaku nedochází ke kompresi uretry o plochu endopelvické fascie a rozvíjí se symptomatologie stresové inkontinence (Feyreisl a Krofta, 2004). Druhým mechanismem je ztráta nebo výrazné snížení sfinkterových schopností uretry- tzv. intrinsic sfincter deficienty (Hiblbauer a Hiblbauer., 2011) Diastáza symfýsis pubica Symfýsis pubica je chrupavčité spojení obou stydkých kostí. Mezi nimi je vložen discus interpubicus. Jedná se o fibrokartilagenní disk, který vyplňuje štěrbinu mezi facies symphysiales obou stran. Discus je v místech, kde přiléhá ke kostem tvořen hyalinní chrupavkou, uprostřed je z chrupavky vazivové, která má charakteristicky šikmo se křížící vlákna. Plní funkci nárazníku. Tento kloub umožňuje pouze minimální pohyby, ale vlivem hormonů v těhotenství se kloub stává více 30

31 volnější. V těhotenství se, pravděpodobně účinkem hormonů, chrupavka mírně povolí, a umožní tak roztažení pánve, a tím i snazší porod (Shim a Oh, 2012). V pozdní fázi těhotenství zvýšená laxicita vazivových struktur pánve může predisponovat ke vzniku diastázy symphysis pubis (dále jen DSP). Za normálních okolností se fyziologický rozsah pohybu v tomto kloubu pohybuje 0,5 1mm. Od sedmého měsíce těhotenství se vzdálenost rozšiřuje na 4-8 mm. V případě rozestupu nad 15 mm hovoříme o subdislokaci nebo DSP. Tento patologický rozestup narušuje statiku těla. Současně s tímto rozestupem dochází k poškození SI kloubu a jeho ligament (Pedrazziny aj., 2005). Studie od Joosopha a Kweka (2007) sledovala anatomické změny pánevního pletence u žen po nekomplikovaných vaginálních porodech. Ke kvantifikaci využili CT vyšetření. U 42 % žen se rozestup stydké kosti objevil (v porovnání s nerodičkami) (Joosoph a Kwek, 2007). Jednoznačný patofyziologický podklad není doposud znám. K nejvíce prezentovaným teoriím vzniku DSP patří hormonální teorie. Nicméně uvolněná hladina relaxinu nekoreluje se stupněm distenze stydké kosti (Bjorklund aj., 2000). Dále zánětlivé, metabolické jevy a neurologické komprese se počítají jako možné příčiny vzniku DSP. Avšak ani jedno z tvrzení nevysvětluje plné spektrum tohoto syndromu. Rizikové faktory jsou podobné jako u PGP: vysoká porodní hmotnost dítěte, pluriparita, ženy s vyšším indexem BMI, komplikace při porodu a kuřačky (Lebel, 2010). Celosvětově se klinický obraz velmi liší. Bolestivost při DSP bývá intenzivní. Většina pacientek si stěžuje na silnou bolest v oblasti stydké spony, která může vyzařovat až na stehna. Bolest je intenzivnější, pokud komprimujeme pánev v laterolaterálním a anterioposteriorním směru. Často bývá přítomen otok a doprovodný zvukový fenomén při chůzi (Joosoph a Kwek, 2007) Prolaps pánevních orgánů Prolaps pánevních orgánů (dále jen POP) znamená sestup jednoho nebo více orgánů, které jsou uložené v malé pánvi. Bývá označován i jako urogenitální prolaps. Etiologie POP je opět multifaktoriální. Je známo, že za normálních okolností zabraňují poklesu pánevních orgánů svaly, vazy a pánevní skelet. Významnou roli při vzniku POP hraje konzistence vaginální stěny, která může být poškozena vnitřními defekty ve vaginální stěně, ligamentech, svalech a pojivových tkání (Constantini aj., 2008). 31

32 Jedná se o podpůrné prvky, z nichž nejvýznamnější podporu poskytuje komplex m. LA a endopelvická fascie. Poskytují stabilní platformu pánevních orgánů a snížený tonus vede k otevření uretrovaginálního hiatu a oslabení tohoto komplexu v horizontále. Ženy, u nichž došlo k poranění m. LA mají dvakrát vyšší riziko výskytu POP (Law a Fiadjoe, 2012). Pomocí transperineálního ultrazvukového vyšetření se porovnávala morfologie pánevního dna u žen s určitým stupněm poškození m. pubovisceralis a u žen bez poškození. Ženy s defektem m. pubovisceralis, který vznikl během porodu, mají větší rozšíření hiátového prostoru jak v klidu, tak i při kontrakci (Majida aj., 2012). Mezi etiologické faktory pro vznik POP patří těhotenství, porod a obezita, habituální méněcennost celého závěsného aparátu (Law a Fiadjoe, 2012). 32

33 1.5 Efekt pohybové terapie v šestinedělí Léčebná rehabilitace v těhotenství a šestinedělí má důležitou úlohu nejen jako součást vlastní léčby, ale také jako prevence. Tyto procesy mají bezprostřední vliv na strukturu pohybového aparátu a naopak (Kolář, 2009). Fyzioterapie v tomto období se zaměřuje na celý organizmus. Má význam léčebný, preventivní i estetický. Doporučuje se, aby vykonávání pohybové aktivity v poporodním období bylo u žen součástí jejich nového životního stylu (Mottola aj., 2003). Obecně je známo, že pohyb má pozitivní efekt na lidský organizmus, a to v mnoha směrech. K obecným účinkům cvičení v šestinedělí patří: povzbuzení krevního oběhu, a tím přecházení vzniku trombembolické nemoci aktivace oslabených nebo poškozených svalů těhotenstvím a porodem (pánevní dno, abdominální svaly, mm. gluteii) urychlení involuce dělohy a zajištění jejího správného uložení v malé pánvi zlepšení látkové výměny a střevní peristaltiky ovlivnění psychiky prevence obezity návrat do dobré kondice (Volejníková, 2002). Terapeutický management jako součást péče o ženu v šestinedělí můžeme rozdělit do dvou fází. Časná poporodní fáze je doba, kdy je žena hospitalizovaná, a začíná porodem. V této fázi je doporučována určitá forma kinezioterapie viz příloha. Propuštění z nemocniční péče považujeme za druhou fázi, kde by žena měla být instruována ohledně výskytu poporodních obtíží a prevenci. Prevenci vzniku poporodních obtíží (low back pain, inkontinence a bolesti pánve) řadíme ke specifickým účinkům kinezioterapie Stabilizace lumbopelvického regionu Low back pain a BPP ve spojitosti s těhotenstvím se běžně vyskytují v mnoha zemích. Výskyt se však liší v závislosti na kriteriích, které byly použity pro diagnostiku a klasifikaci. Nicméně více studií potvrdilo, že asi 50 % žen zažívá 33

34 nějaký typ lumbopelvické bolesti během těhotenství. Bolest obvykle zmizí po třech měsících po porodu, ale velké množství žen se ani po této době plně nezotaví. Lumbopelvická bolest, zvláště po porodu, může být závažným problémem pro daného jedince, její rodinu i společnost. To se odráží ve schopnosti vykonávat běžné denní činnosti. Efektivní způsob jak ulevit od bolesti a předejít chronicitě se stává problémem pro všechny, kteří se zabývají zdravím ženy v poporodním období (Albert, Godskesen a Westergaard, 2001). Z klinických studií se ukázala jako efektivní a užitečná terapie při léčbě LBP a BPP stabilizace lumbopelvického regionu. Ověření, že stabilizační cvičení má větší efekt než jiné terapeutické postupy, poskytla studie Stuge aj. (2004). Výsledky ukázaly, že pacientky, které prováděly specifické stabilizační cvičení, měly méně návratů LBP oproti druhé skupině, která byla léčena farmakoterapií (Stuge aj., 2004). Dynamická stabilizace ovlivňuje funkci svalu v jeho posturálně lokomoční funkci. Zlepšuje celkovou stabilitu příslušného úseku nebo segmentu s eliminací nocicepce a následnou úpravou pohybového stereotypu (Suchomel a Lisický, 2004). Naopak posturální instabilita lumbopelvického regionu se projevuje nesprávným zatížením pohybového aparátu, a to vede k rozvoji svalové nerovnováhy a k vadnému držení těla (Kolář, 2001). Někteří autoři popisují stabilizační jádro nebo také označení pojmem HSS. Jedná se o svalovou souhru, která zabezpečuje stabilizaci, neboli zpevnění osového aparátu během všech pohybů. Pro lepší představu by se stabilita jádra dala přirovnat k boxu, který je tvořen svaly. Z přední strany je box tvořen abdominálními svaly, paraspinálními a gluteálními vzadu. Bránice tvoří horní část a pánevní dno spodinu boxu. V tomto boxu se nachází kolem 29 svalů, které pomáhají stabilizovat páteř, pánev a kinetický řetězec během funkčních pohybů. Bez jejich aktivace by se páteř stala mechanicky nestabilní s kompresivními silami nejméně 90 newton, což je zhruba váha horní poloviny těla. Pokud tento systém pracuje jak má, výsledkem je správné rozložení sil. Kompresní, translační nebo střihové síly působí za této situace na klouby kinematického řetězce minimálně (Fredericson a Moore, 2005). Stabilizační jádro je obzvlášť důležité při pohybové aktivitě, protože poskytuje proximální stabilitu a distální mobilitu, což je efektivní z hlediska prováděného pohybu (Akuthota aj., 2008). 34

35 Panjabi stabilizační systém páteře rozděluje do tří subsystémů. Pasivní subsystém je tvořen kostěnými prvky a ligamenty. K aktivnímu subsystému řadí svaly, které přímo ovlivňují páteř. Posledním je neurální subsystém, který stabilitu ovlivňuje prostřednictvím aferentních vstupů. Jinými slovy, stabilita páteře není jen závislá na svalové síle, ale i na správném senzorickém vstupu, který upozorní centrální nervový systém na interakci mezi tělem a prostředím. Je prováděn neustálý feedback, a tím se zdokonaluje pohyb (Panjabi, 2003). Stabilizační jádro je tvořena dvěma typy svalových vláken. Pomalá vlákna jsou kratší a reprezentují lokální systém zajišťující stabilitu. Tato vlákna jsou odpovědná za kontrolu intersegmentálního pohybu a reagují na změnu postury a na vnější faktory. Přísluší sem m. TA, mm. multifidi m. obliquus internus abdominis (dále jen MOIA), transversospinální svaly a PD. Rychlá vlákna tvoří povrchovou vrstvu stabilizačního systému, jsou delší a mají páku s dlouhým ramenem, což jim umožňuje vykonat širokou škálu pohybů. Klíčovými svaly jsou erektory spinae, MOEA, rectus abdominis a quadratus lumborum (McGill, 2001). Bránice tvoří vrchní víko pomyslné krabice. Má zásadní význam pro stabilizaci páteře a je v úzkém styku s břišními svaly a svaly PD. Abdominální svaly společně se svaly PD se ve stabilizačním procesu zapojují proti kontrakci bránice, a tím konstruují nitrobřišní tlak. Při bolestech v oblasti SI kloubů je narušena souhra mezi bránicí a pánevním dnem, proto techniky na podporu bráničního dýchání a aktivace PD jsou důležitou součástí posílení stabilizačního jádra (Lewit, 2003). Thorakolumbální fascie poskytuje spojení mezi dolními a horními končetinami. Je tvořena třemi listy (přední, střední a zadní). M. TA má rozsáhlé spoje se středními a posteriorními vrstvami fascie. Dále komunikuje buď přímo, nebo prostřednictvím jejich fascií s m. quaratus lumborum, erektory spinae, m. gluteus maximus, m. latissimus dorsi, MOAI a MOAE. S kontrakcí těchto svalů torakolumbální fascie funguje jako proprioreceptor, který poskytuje feedback o pozici trupu. Tyto struktury mají společně mezi sebou úzký vztah a vzájemně se ovlivňují. Transformace napětí jedné struktury ovlivňuje strukturu, která je s ní anatomicky nebo funkčně spojena (Vleeming aj., 1995). Nejvíce pozornosti pro své stabilizační účinky má m. TA. Skoro všechna jeho vlákna jsou orientovaná horizontálně kromě jeho nejinferiornějších vláken, která běží paralelně s MOIA. U zdravých jedinců se m. TA a mm. multifidí kontrahují přibližně 35

36 30 milisekund (dále jen ms) před pohybem horní končetiny a 110 ms před pohybem dolní končetiny. Aktivuje se tedy již při anticipaci pohybu (Hodges a Richardson, 1999). Souvislost LBP s nedostatečnou funkcí stabilizačního jádra vysvětluje Hodges (2003) ve své práci z roku Předpokládá, že vznik LBP je způsoben opakovaným mechanickým podrážděním nociceptivních struktur. Stabilizační cvičení popisuje jako znovu obnovení nebo udržování schopnosti neuromuskulárního systému s cílem chránit páteř před možným poškozením. Model stabilizačního jádra vychází z předpokladu, že správná stabilizační funkce lumbopelvického regionu závisí na přesné souhře trupových svalů a centrálního nervového systému. Osoby s LBP nebo BPP postrádají správný nábor svalů tohoto jádra. Existuje i důkaz o větší únavnosti, menším průřezu a tukové infiltraci paraspinálních svalů u pacientů s LBP (Hodges, 2003). Posílení stabilizačního jádra je více než analytické posilování trupu. Funkční nedostatek v muskulatuře stabilizačního systému směřuje ke snížené efektivnosti pohybu a kompenzačním modelům, které zapříčiňují bolestivé stavy nebo vznik distorzí. Vhodný terapeutický program by měl probíhat ve fázích s postupnou progresí. Na začátku terapie se snažíme o znovuobnovení normální svalové délky a mobility pro korekci přítomných dysbalancí. Adekvátní délka svalu a flexibilita jsou nepostradatelné pro správnou funkci kloubů. Svalové dysbalance se mohou tvořit tam, kde se agonisté stávají dominantními, zatímco antagonisté jsou inhibováni a funkčně oslabeni. Po znovunabytí svalové délky hlavně posturálních svalů by měla následovat aktivace hluboké muskulatury pro zvýšení stability v lumbopelvickém regionu Interakce mezi cvičením a laktací Laktace je sekrece mléka mléčnými žlázami, která je řízena hormony. Řízení a regulace je zprostředkována především oxytocinem a prolaktinem. Ke konci těhotenství hladina prolaktinu stoupá, zejména zásluhou vysoké hladiny estrogenů v plasmě. Estrogeny působí stimulačně přímo na hypofyzární buňky, které jsou zodpovědné za sekreci prolaktinu. Ačkoliv je sekrece prolaktinu ke konci těhotenství zvýšená, nedochází v mléčných žlázách k tvorbě mléka. Příčinnou je inhibiční účinek vysoké hladiny progesteronu a estrogenů na mléčné žlázy. Porodem se odstraní zdroj obou hormonů (progesteronu i estrogenu), a tím je umožněna laktace (Kitner a Mlček, 36

37 2009). Během sání dítěte dochází k dráždění nervosvalových zakončení v oblasti dvorce a bradavky. Tím se do krve reflexně uvolňuje prolaktin a oxytocin, které během krátké doby (několika vteřin) vyvolají kontrakci myoepitelových buněk vývodného systému, a tím i ejekce mléka. Hovoříme o ejekčním nebo let-down eflexu (Sedlářová aj., 2008). Mateřské mléko poskytuje dětem výživu, ale také dodává řadu bioaktivních faktorů, které se aktivují při napadení organismu různými patogeny. Další složkou mateřského mléka jsou imunitně aktivní látky, které tvoří asi čtvrtinu bílkovin. Mateřské mléko obsahuje tři bílkoviny mající imunologický charakter, jsou to: sekreční imunoglobulin A, lysozym a laktoferin. Podporují obranyschopnost dítěte neboť právě zažívací trakt je v té době nejčastější vstupní branou pro infekci. Studie Loveladyho, Huntera a Giergemana (2003) zjišťovaly zda cvičení v období šestinedělí má účinek na imunologické složky mateřského mléka. K použitelným poznatkům této studie patří to, že cvičení o mírné intenzitě inhibuje vylučování stresových hormonů. Tato inhibice pak ve smyslu zvýšení zlepšuje funkce imunitního systému u kojících žen (Lovelady, Hunter a Giergeman, 2003). Je obecně uváděno, že pohybová aktivita má vliv na produkci a složení mateřského mléka. Dřívější studie (viz Tabulka 3) sledovaly komplexnější pohybové aktivity (jízda na rotopedu, běh) a jejich účinek na mateřské mléko. 37

38 Tabulka 3 Přehled studií sledující účinek cvičení na mateřské mléko AUTOR NÁZEV STUDIE VÝSLEDKY Wallace a Rabin, 1991 Dewey aj., 1994 Lovelady, Lonnerdal a Dewey, 1997 Carey, Quinn a Goodwin, 1997 The concentration of lactic acid in Brest milk following exercise. maximal A randomized study of the effects of aerobic exercise by lactating woman on brestmilk volume and composition. Lactation performance of exercising woman. Brest milk composition after exercise of different intensities. - pohybová aktivita vykonávána maximální intenzitou může vést ke zvýšení kyseliny mléčné v mateřském mléce - aerobní cvičení prováděné po 6 týdech po porodu nemá negativní vliv na kojení - žádný statisticky významný rozdíl v kvalitě mateřského mléka (PA ženy X PN ženy) - žádný statisticky významný negativní vliv intenzivního cvičení na kvalitu mateřského mléka, není rozdíl ani ve složení (PA ženy X PN ženy) - střední intenzita pohybové aktivity ve srovnání s maximální intenzitou cvičení nezvyšuje obsah kyseliny mléčné v mateřském mléce Legenda k tabulce: PA- pohybově aktivní, PN- pohybově neaktivní, X- ve srovnání. Novější práce potvrzují, že cvičení a kojení jsou kompatibilní činnosti. Není přítomen žádný škodlivý účinek cvičení jak v produkci, tak ani ve složení. Kojení navíc umožňuje ženám lépe spalovat tuk, který získaly v průběhu těhotenství (Cary a Quinn, 2001). 38

39 Pro klinickou praxi má v tomto smyslu význam zejména poznatek, že cvičení o střední intenzitě nezvyšuje hladinu kyseliny mléčné v mateřském mléku, jak se mnoho žen domnívá, a navíc pohybová aktivita pomáhá zabránit nadměrné ztrátě vápníku z těla matky Posílení svalů pánevního dna Snížená funkce svalů PD může být příčinou bolestí zad, inkontinence a problémů v podbříšku, jako je pokles dělohy. Vlivem nadměrné zátěže, a to nejenom v graviditě, ale i porodem, porodním poraněním nebo operativním zásahem, dochází často k ireverzibilním změnám na PD. Je tedy důležité posilovat pánevního dno již před začátkem těhotenství, udržovat jeho kondici mírným tréninkem a posilovat ho i v šestinedělí (Wessels a Oellerich, 2006) Terapeutické metody posilující svaly PD zlepšují jeho kontrakční schopnosti a bazální tonus. Vlivem cvičení se zvyšuje klidový uretrální uzavírací tlak uretry a zlepšuje se také koordinace při reflexních kontrakcí svalů PD v průběhu stresových manévrů (kašel, smích, kýchání). Tyto pozitivní změny pomáhají k lepší transmisi změn intraabdominálního tlaku na kvalitněji podepřenou uretru při stresu (Hořčička, Chmel a Nováčková, 2005). Pro posílení svalů pánevního dna máme k dispozici nejrůznější metody jako: Kegelovo cvičení, metoda paní Mojžišové, vaginální konusy, elektrostimulace. Podstatou Kegelova cvičení je cílené posílení svalů pánevního dna bez současného zapojení břišní stěny či gluteálních svalů (Trněná a Hořčička, 2011) Důraz je kladen na edukaci, autoterapii a k objektivizaci je možné využít i perineometr. Metoda Ludmily Mojžíšové je diagnosticko-léčebná metoda. Hlavní podstatou je reflexní ovlivnění nervosvalového aparátu PD za využití pohybové terapie bederní páteře, křížové kosti, kostrče a svalů, které ovlivňují jejich vzájemnou polohu. Pomocí vegetativního systému, hlavně parasympatiku dochází k ovlivnění regulace ženských pohlavních orgánů (Šidáková, 2009). 39

40 2 CÍLE A HYPOTÉZY 2.1 Cíl Cílem diplomové práce bylo zjistit k jakým změnám v pohybové aktivitě dochází u žen v šestinedělí. Zajímalo nás, jak se pohybová aktivita mění v důsledku narození dítěte. Výzkum byl zprostředkován pomocí dvou dotazníků (viz Příloha 2 a 3). 2.2 Dílčí cíle Zjistit, kolik procent žen provádělo pohybovou aktivitu v šestinedělí a jakou intenzitou. Posoudit, zda narození dítěte má vliv na provádění pohybových aktivit v šestinedělí. Určit nejčastější typ muskuloskeletálních poruch u žen, které jsou po spontánním porodu a u žen po císařském řezu. Zjistit, jak se mění hodnota BMI v těhotenství a v šestinedělí. 2.3 Vědecké otázky a hypotézy Vzhledem ke stanovenému cíli byly formulovány následující vědecké otázky a hypotézy. Vědecká otázka č. 1 Má vliv vykonávání pohybové aktivity před otěhotněním na výskyt komplikací v šestinedělí? Má vliv vykonávání pohybové aktivity v těhotenství na výskyt komplikací v šestinedělí? H 0 1: Není rozdíl mezi ženami, které vykonávaly pohybovou aktivitu před otěhotněním, a ženami, které neprováděly pohybovou aktivitu, ve výskytu komplikací v šestinedělí. H 0 2: Není rozdíl mezi ženami, které vykonávaly pohybovou aktivitu v těhotenství, a ženami, které neprováděly pohybovou aktivitu, ve výskytu komplikací v šestinedělí. 40

41 H 0 3: Není rozdíl mezi ženami, které vykonávaly pohybovou aktivitu v šestinedělí, a ženami, které neprováděly pohybovou aktivitu, ve výskytu komplikací v šestinedělí. Vědecká otázka č.2 Má spontánní porod vliv na častější výskyt muskuloskeletálních poruch v pozdní fázi šestinedělí? Mají komplikace u spontánního porodu (klešťový porod, větší hmotnost dítěte, nástřih hráze) vliv na častější výskyt poruch pohybového systému v šestinedělí? H 0 4: Není rozdíl mezi ženami, které rodily spontánně, ve srovnání s ženami po císařském řezu ve výskytu muskuloskeletálních poruch. H 0 5: Není rozdíl mezi ženami, které rodily spontánně, ve srovnání s ženami po císařském řezu ve výskytu inkontinence. H 0 6: Není rozdíl mezi ženami, které rodily spontánně, ve srovnání s ženami po císařském řezu ve výskytu bolestí pánve. H 0 7: Není rozdíl mezi ženami, které byly v rámci porodu chirurgicky ošetřeny (nástřih hráze, trhlinky děložního hrdla), a ženami, které nebyly, ve výskytu muskuloskeletálních poruch v šestinedělí. Vědecká otázka č.3 Má vyšší BMI index v těhotenství vliv na častější výskyt muskuloskeletálních poruch v šestinedělí? Má vyšší BMI index v těhotenství vliv na častější indikace k císařskému řezu? H 0 8: Není rozdíl mezi ženami, které měly vyšší BMI index, ve srovnání s ženami, které měly optimální hodnoty BMI, ve výskytu muskuloskeletálních poruch v šestinedělí. H 0 9: Není rozdíl mezi hodnotami BMI v těhotenství a hodnotami BMI v šestinedělí. H 0 10: Není rozdíl v hmotnosti u žen v těhotenství a hmotnosti u žen v šestinedělí. 41

42 3 METODIKA Pro získání potřebných dat k řešení výzkumných otázek jsme zvolili dotazníkovou metodu. Použili jsme dva dotazníky, z nichž první je standardizovaný a druhý jsme si sestavili na základě požadovaných cílů. Prvním dotazníkem je International Physical Aktivity Questionnaire krátká verze (dále jen IPAQ), který hodnotí pohybové aktivity. Druhý dotazník obsahuje 31 otázek. Otázky jsou z větší části uzavřené, ale vyskytují se zde i polootevřené a otevřené. 3.1 Mezinárodní dotazník k pohybové aktivitě IPAQ Dotazník IPAQ je mezinárodním standardizovaným dotazníkem o pohybové aktivitě. Dotazník má krátkou i dlouhou verzi. Pomocí tohoto dotazníku respondenti zaznamenávají pohybovou aktivitu, kterou vykonávali během posledních sedmi dnů. Je určen pro populaci v rozmezí věku let. Dotazník obsahuje otázky hodnotící dobu trvání a sedmidenní četnost provádění intenzivní pohybové aktivity, středně zatěžující pohybové aktivity a chůzi. Dále sleduje i dobu strávenou sezením. V závěru dotazníku jsou demografické položky o respondentovi (pohlaví, věk, vzdělání, výška, váha, způsob bydlení, bydliště, kuřáctví, sportovní činnosti). Dlouhá verze dotazníku IPAQ se podrobněji dotazuje na specifické druhy pohybových aktivit. Z důvodu použití dvou dotazníku a časového hlediska jsme použili krátkou verzi IPAQ. Obě formy dotazníku jsou svou validitou a reliabilitou dostatečným nástrojem pro určení míry pohybové aktivity. 3.2 Dotazník- Pohybová aktivita v těhotenství a šestinedělí Dotazník (Pohybová aktivita v těhotenství a šestinedělí) jsem sestavili z 31 otázek. V úvodní části dotazníku je stručný úvodní text, který má především motivační význam a na jeho kvalitě často závisí i míra návratnosti dotazníku (Žiaková aj., 2009). Úvodní text obsahuje představení autora dotazníku, dále informuje respondenta o tom, proč jsou data sbírána a zdůrazňuje anonymitu. Výzkumné položky jsou základními složkami dotazníku. V dotazníku jsou tyto položky rozdělené do skupin a v zásadě jsou označené. V tomto dotazníku jsou rozděleny písmeny A, B, C, D, E do 5 skupin. Jednotlivé skupiny zahrnují otázky 42

43 zaměřené k danému tématu a je možno na ně odpovědět škálou číslic od 1 4. Číslice 4 znamená ano, 3 -spíše ano, 2- spíše ne, 1- ne. Skupina A obsahuje otázky týkající se pohybové aktivity před otěhotněním a v těhotenství. Sedm otázek je uzavřených a jedna je polootevřená, kdy respondentky dopisují, jaké cvičení prováděly. Otázky ze skupiny B se zaměřují na samotný porod a jeho průběh. Ve skupině C je největší pozornost přikládána pohybové aktivitě v šestinedělí. Cílem těchto položek bylo zjistit, zda žena provádí nějakou sportovní činnost v tomto období. Nejvíce položek obsahuje skupina D, která se týká výskytu poruch pohybového systému. Snažili jsme se zahrnout co nejvíce možných muskuloskeletálních poruch, které by mohly mít souvislost se změnami, které vznikají v těhotenství, a s typem porodu. Poslední skupina E sleduje informovanost žen o možnosti kinezioterapie a jejich zájem o cvičení v šestinedělí. V závěru jsou uvedeny dvě otevřené otázky, které sledují hmotnost ženy před početím, před porodem a koncem šestinedělí a jejich hlavní důvod inaktivity v šestinedělí Charakteristika souboru Výzkumný soubor tvořily ženy v období týdne po porodu. Do studie bylo zařazeno celkem 64 žen. Základním kritériem pro zařazení do výzkumného souboru byly ženy, které ukončily šestinedělí (6. 9. týden po porodu) bez ohledu na způsob porodu a počet dětí. Průměrný věk pacientek byl 30,2 let (max. 41, min. 24 roků) a průměrná výška 166 cm. Z nichž 58% byly primaparity a 42% multiparity. 3.4 Realizace výzkumného šetření Vyhotoveno bylo 80 dotazníků, z nichž polovina byla rozdána v okolí Šumperka a druhá část ve Fakultní nemocnici v Olomouci (dále jen FNOL), na ortopedické klinice, kde ženy docházely se svými dětmi na ultrazvukové vyšetření kyčelních kloubů. Použili jsme kombinovaný způsob sběru informací. Ve FNOL jsme dotazníky osobně předali a požádali vybrané respodentky, aby vyplněný dotazník společně s obálkou, poštovní známkou a zpáteční adresou poslali zpět. V okolí Šumperka jsem formou strukturovaného rozhovoru ženy osobně oslovila a dotazník s nimi vyplnila nebo ho vyplnily samy na základě průvodního textu. 43

44 Dotazníky byly předány ženám v období od ledna do dubna roku Celkem bylo rozdáno 80 dotazníku (100 %), z tohoto počtu se nám vrátilo 64 dotazníků, které jsme mohli použít pro zpracování našich výsledků. Návratnost činila tedy 80 %. 3.5 Vyhodnocení a zpracování dat Ke statistickému zpracování byl použit statistický software SPSS verze 15. Všechny testy byly provedeny na hladině signifikance 0,05. Hypotézy byly ověřeny pomocí Fischerova přesného testu. Data z druhého dotazníku ( IPAQ short) jsou zpracována do kontingenčních tabulek, které obsahují četnosti jednotlivých odpovědí respondentů. Pro dílčí cíle diplomové práce při zpracovávání statistických dat byly použity základní funkce a operace v MS Office Excel

45 4 VÝSLEDKY 4.1 Dílčí cíle Na základě hlavního cíle spolu se stanovenými dílčími cíly a kladenými vědeckými otázkami jsme došli k následujícím výsledkům. Tabulka 4 Základní statistické charakteristiky z dotazníku IPAQ (short) Sledované hodnoty N Průměr Medián Minimum Maximum SD výška (m) 64,00 1,66 1,67 1,57 0,18 5,01 BMI 1 64,00 27,45 27,20 19,10 37,00 3,45 BMI 2 64,00 24,67 24,49 17,01 34,04 3,57 Věk 64,00 30,23 30,00 24,00 41,00 2,98 intenzivní aktivita (MET) 63,00 453,97 0,00 0, , ,68 střední aktivita (MET) 63,00 573,33 0,00 0, , ,65 chůze (MET) 63, , ,00 346, , ,68 celková PA (MET) 63, , ,00 346, , ,71 Legenda k tabulce: N počet respondentů, SD směrodatná odchylka, m metry, BMI 1 body mass index v těhotenství, BMI 2 body mass index v šestinedělí, PA pohybová aktivita, MET metabolický ekvivalent Graf 1 Porovnání hodnot BMI 1 a BMI 2 jednotlivých respondentů 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15, BM1 BMI2 Legenda ke grafu: BMI 1 hodnota BMI v těhotenství, BMI 2 hodnota BMI koncem šestinedělí. 45

46 Graf 2 Porovnání průměrných hodnot BMI v těhotenství a v šestinedělí 28 27, , , , ,5 23 BMI1 BMI2 Legenda ke grafu: BMI 1 průměrná hodnota BMI v těhotenství, BMI 2 průměrná hodnota BMI koncem šestinedělí. Velikost průměrné hodnoty BMI 1 (v těhotenství) je 27, 45 kg/m2 a BMI 2 (v šestinedělí) je 24,67 kg/m2. V těhotenství se průměrné hodnoty BMI pohybovaly v kategorií nadváhy. Koncem šestinedělí v rozmezí normálních hmotností. Z grafu je patrné, že koncem šestinedělí dochází ke snížení hodnot BMI. Graf 3 Kategorické skóre pohybové aktivity podle intenzity u žen v šestinedělí 80% 70% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 25% Nízká pohybová aktivita Střední pohybová aktivita Intenzivní pohybová aktivita 10% 5% 0% Nízká pohybová aktivita Střední pohybová aktivita Intenzivní pohybová aktivita 46

47 Na základě získaných dat z dotazníku IPAQ (short) byly ženy rozděleny podle úrovně pohybové aktivity do tří kategorií na základě skórovacího protokolu. Jedná se o intenzivní, střední nebo nízkou úroveň pohybové aktivity. Analýzou dat bylo zjištěno, že 5 % respondentů je zařazeno do úrovně nízké pohybové aktivity a jeví se jako hypoaktivní. 25 % žen spadá do kategorie intenzivní pohybové aktivity a 70 % žen se řadí do kategorie středně aktivní. 47

48 Graf 4 Porovnání změn pohybové aktivity související s narozením dítěte 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1. skupina 2. skupina 3. skupina 4. skupina Legenda ke grafu: 1 skupina ženy, které před otěhotněním vykonávaly sportovní aktivitu a v šestinedělí ne, 2. skupina ženy, které před otěhotněním nevykonávaly sportovní aktivitu a v šestinedělí také ne, 3. skupina- ženy, které před otěhotněním i v šestinedělí vykonávaly sportovní aktivitu, 4. skupina ženy, které před otěhotněním nevykonávaly sportovní aktivitu, ale v šestinedělí ano. Graf popisuje jak se mění pohybová aktivita s narozením dítěte. Data se srovnávají s odpověďmi na otázku v časti A dotazníku,, Provozovala jste před otěhotněním sportovní aktivitu? s odpověďmi na otázky v části C dotazníku, které se týkají pohybové aktivity v šestinedělí. Vzhledem k malé četnosti v buňkách tabulek byly odpovědi na otázky, které se původně měřily na škále: ano, spíše ano, spíše ne a ne zkategorizovány pouze do dvou kategorií ano ne. Respondentky byly rozděleny do 4 skupin jak je uvedeno v legendě (viz Graf 4). Bylo zjištěno, že u 45 % dotazovaných žen se změnila pohybová aktivita po porodu ve smyslu snížení. U 31 % žen nedošlo k žádné změně v pohybové aktivitě. Tuto skupinu tvořily ženy, které před otěhotněním ani v šestinedělí nevykonávaly žádnou sportovní aktivitu. Třetí skupinu (13 %) představovaly ženy, které před otěhotněním i v šestinedělí provozovaly sportovní aktivitu. Z celkového počtu 11% žen, začalo vykonávat sportovní aktivitu až po porodu. Z výsledku je zřejmé, že pouze 24 % žen z celkového počtu je pohybově aktivní v šestinedělí. Pro ověření statistické významnosti sledovaných parametrů, byl proveden T test. Na hladině statistické významnosti, p = 0,0405 bylo prokázáno, že ženy po porodu z 90% přestaly vykonávat pohybovou aktivitu (viz Tabulka 5 a 6). 48

49 Tabulka 5 Výsledky statistického zpracování T- testu Celkový Název N Zvýšení Snížení Součet výsledek PA ženy 7 57 X PN (100%) snížení (10,9%) (90,1%) ženy Legenda k tabulce: N počet respondentů, PA pohybově aktivní ženy, PN pohybově neaktivní ženy. Tabulka 6 Výsledky statistického zpracování T- testu Test Testovací statistika p-hodnota F - test 2,61 0,706 T-test 0,725 0,0405 Tabulka 7 Pořadí a procentuální vyjádření nejčastějších odpovědí na otázku:,,pokud jste v šestinedělí necvičila, napište z jakého důvodu Odpovědi Četnost odpovědí Četnost odpovědí (%) 1. nedostatek času 25 39,1% 2. rizikové těhotenství 12 18,8% 3. neinformovanost 9 14,1% 4. hojení po porodu 7 10,9% 5. bolest, nevolnost 6 9,4% 6. nebyl důvod 5 7,8% Tabulka znázorňuje pořadí četností na otázku 31 na základě jejich odpovědí z dotazníku (Pohybová aktivita v těhotenství a v šestinedělí). Analýzou dat jsme zjistily, že mezi nejčastější odpověď na otevřenou otázku, která sleduje hlavní důvod inaktivity patří nedostatek času. Velmi často odpovídaly ženy, že nemohly cvičit, protože byl u nich proveden císařský řez, kontraindikace lékařem (18,8 %) nebo neinformovanost o významu cvičení v šestinedělí (14,1 %). Mezi další důvody patří hojení ran po porodu, bolest a nevolnost. 49

50 Tabulka 8 Kontingenční tabulka muskuloskeletálních poruch v šestinedělí Muskuloskeletální poruchy Ano Ne Celkem Bolesti bederní páteře 39 (60,9%) 25 (30,1%) 64 (100%) Bolesti hrudní páteře 10 (6,4%) 54 (93,6%) 64 (100%) Bolesti krční páteře 9 (14,1%) 55 (85,9%) 64 (100%) Potíže s udržením moči 14 (21,9%) 50 (78,1%) 64 (100%) Prolaps pánevních orgánů 3 (4,7%) 61 (95,3%) 64 (100%) Bolesti v oblasti plosky nohy (mettatarzalgie) 2 (3,1%) 62 (96,9%) 64 (100%) Bolesti žeber (při dýchání) 4 (6,3%) 60 (93,7%) 64 (100%) Bolesti kolen (při chůzi, po dlouhodobém stoji) 6 (9,4%) 58 (90,6%) 64 (100%) Bolesti hlavy (cranialgie) 13 (20,3%) 51 (79,7%) 64 (100%) Bolesti pánve 19 (29,7%) 45 (70,3%) 64 (100%) Výsledky k vědecké otázce 1 Vědecká otázka č. 1 zněla: Má vliv vykonávání pohybové aktivity před otěhotněním na výskyt komplikací v šestinedělí? Má vliv vykonávání pohybové aktivity v těhotenství na výskyt komplikací v šestinedělí? Vědecká otázka č. 1 byla řešena ve třech hypotézách. Pro ověření těchto hypotéz byly korelovány odpovědi na otázky v části A dotazníku, které se týkají pohybové aktivity před a v těhotenství, s odpověďmi na otázky v části D dotazníku, které se týkají výskytu poruch pohybového systému po porodu a v šestinedělí. Data byla zpracována do kontingenčních tabulek a následně byl proveden Fisherův přesný test. Vzhledem k malé četnosti v buňkách tabulek byly odpovědi na otázky, které se původně měřily na škále: ano, spíše ano, spíše ne a ne zkategorizovány pouze do dvou kategorií ano ne. Vyjádření k hypotézám na základě statistického vyhodnocení: Hypotézu H 0 1 ve znění: Není rozdíl mezi ženami, které vykonávaly pohybovou aktivitu před otěhotněním a ženami, které neprováděly pohybovou aktivitu, ve výskytu komplikací v šestinedělí lze zamítnout. 50

51 Hypotézu H 0 2 ve znění: Není rozdíl mezi ženami, které vykonávaly pohybovou aktivitu v těhotenství a ženami, které neprováděly pohybovou aktivitu, ve výskytu komplikací v šestinedělí lze zamítnout. Fisherovými testy byly nalezeny tyto statisticky významné vztahy: ženy, které provozovaly před otěhotněním sportovní aktivitu, měly ve statisticky významně vyšší míře problém s bolestmi hrudní páteře, p = 0,004. Přesné četností rozložení je uvedeno v tabulce (viz Tabulka 9 a 10) Tabulka 9 Kontingenční tabulka k hypotéze H01 (bolesti hrudní páteře) Kontingenční tabulka 1. Provozov ala jsem před otěhotněním sportov ní aktiv itu Celkem ne ano Četnost % Četnost % Četnost % 17. Bolesti hrudní páteře ne ano Celkem ,0%,0% 100,0% ,7% 26,3% 100,0% ,4% 15,6% 100,0% Tabulka 10 Hladina statistické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H01 (bolesti hrudní páteře). Fisherův přesný test Počet platných případů Hodnota 64 Oboustranná exaktní signif ikance,004 ženy, které neprovozovaly před otěhotněním sportovní aktivitu, měly ve statisticky významně vyšší míře problém s bolestmi kolen, p = 0,036. Přesné četností rozložení je uvedeno v tabulce (viz Tabulka 11 a 12) 51

52 Tabulka 11 Kontingenční tabulka k hypotéze H01 (bolesti kolen). Kontingenční tabulka 1. Provozovala jsem před otěhotněním sportov ní aktiv itu Celkem ne ano Četnost % Četnost % Četnost % 23. Bolesti kolen ne ano Celkem ,8% 19,2% 100,0% ,4% 2,6% 100,0% ,6% 9,4% 100,0% Tabulka 12 Hladina statické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H01 (bolesti kolen) Fisherův přesný test Počet platných případů Hodnota 64 Oboustranná exaktní signif ikance,036 ženy, které navštěvovaly předporodní kurz, jehož součástí bylo i cvičení, měly ve statisticky významně vyšší míře problém s bolestmi hrudní páteře, p = 0,008. Přesné četností rozložení je uvedeno v tabulce (viz Tab. 13 a 14). Tabulka 13 Kontingenční tabulka k hypotéze H02 (bolesti hrudní páteře) Kontingenční tabulka 2. Navštěv ovala jsem předporodní kurz, jehož součástí bylo i cv ičení. Celkem ne ano Četnost % Četnost % Četnost % 17. Bolesti hrudní páteře. ne ano Celkem ,8% 8,2% 100,0% ,0% 40,0% 100,0% ,4% 15,6% 100,0% 52

53 Tabulka 14 Hladina statické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H02 (bolesti hrudní páteře) Fisherův přesný test Počet platných případů Hodnota 64 Oboustranná exaktní signif ikance,008 ženy, které prováděly jiná cvičení v těhotenství, měly ve statisticky významně vyšší míře problém s bolestmi hrudní páteře, p = 0,023. Přesné četností rozložení je uvedeno v tabulce (viz Tab. 15 a 16). Tabulka 15 Kontingenční tabulka k hypotéze H02 (bolesti hrudní páteře) Kontingenční tabulka 8. Prováděla jsem jiná cv ičení Celkem ne ano Četnost % Četnost % Četnost % 17. Bolesti hrudní páteře. ne ano Celkem ,2% 9,8% 100,0% ,5% 38,5% 100,0% ,4% 15,6% 100,0% Tabulka 16 Hladina statické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H02 (bolesti hrudní páteře) Fisherův přesný test Počet platných případů Hodnota 64 Oboustranná exaktní signif ikance,023 Komentář k výsledkům H 0 1 a H 0 2. Korelace mezi jinými otázkami prokázána nebyla, dosažená hladina statistické významnosti Fischerových přesných testů byla vyšší než 0,05. 53

54 Hypotézu H 0 3 ve znění:,, Není rozdíl mezi ženami, které vykonávaly pohybovou aktivitu v šestinedělí a ženami, které neprováděly pohybovou aktivitu, ve výskytu komplikací v šestinedělí lze zamítnout. Pro ověření těchto hypotéz byly korelovány odpovědi na otázky v části C dotazníku, které se týkají pohybové aktivity v šestinedělí, korelovány s odpověďmi na otázky v části D dotazníku, které se týkají výskytu poruch pohybového systému po porodu a v šestinedělí. Hypotéza byla následně ověřena obdobným způsobem jako hypotéza č. 1. Fisherovými testy byly nalezeny tyto statisticky významné vztahy: ženy, které v šestinedělí cvičily samy doma, měly ve statisticky významně vyšší míře problém s bolestí kolen, p = 0,038. Přesné četností rozložení je uvedeno v tabulce (viz Tabulka 17 a 18). Tabulka 17 Kontingenční tabulka k hypotéze H03 (bolesti kolen) Kontingenční tabulka 15. V šestinedělí jsem cv ičila sama doma. Celkem ne ano Četnost % Četnost % Četnost % 23. Bolesti kolen ne ano Celkem ,7% 4,3% 100,0% ,5% 23,5% 100,0% ,6% 9,4% 100,0% Tabulka 18 Hladina statické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H03 (bolesti kolen). Fisherův přesný test Počet platných případů Hodnota 64 Oboustranná exaktní signif ikance,038 54

55 Komentář k hypotéze H 0 3 Korelace mezi jinými otázkami prokázána nebyla, dosažená hladina statistické významnosti Fisherových přesných testů byla vyšší než 0,05. Výsledky k vědecké otázce 2 Vědecká otázka č. 2 zněla: Má spontánní porod vliv na častější výskyt muskuloskeletálních poruch v pozdní fázi šestinedělí? Mají komplikace u spontánního porodu (klešťový porod, větší hmotnost dítěte, nástřih hráze) vliv na častější výskyt poruch pohybového systému v šestinedělí? Hypotézu H 0 4 ve znění:,,není rozdíl mezi ženami, které rodili spontánně ve srovnání s ženami po císařském řezu, ve výskytu muskuloskeletálních poruch nelze zamítnout. Hypotézu H 0 5 ve znění:,,není rozdíl mezi ženami, které rodili spontánně ve srovnání s ženami po císařském řezu, ve výskytu inkontinence lze zamítnout. Hypotézu H 0 6 ve znění:,,není rozdíl mezi ženami, které rodili spontánně ve srovnání s ženami po císařském řezu, ve výskytu bolestí pánve lze zamítnout. Pro ověření těchto hypotéz byly korelovány odpovědi na otázku č. 29. Jakým typem porodu bylo Vaše dítě přivedeno na svět? korelovány s odpověďmi na otázky v části D dotazníku, které se týkají výskytu poruch pohybového systému po porodu a v šestinedělí. Hypotéza byla následně ověřena obdobným způsobem jako hypotéza č. 1. Fisherovými testy byly prokázány tyto statisticky významné rozdíly: ženy, které rodily spontánně, měly ve statisticky významně vyšší míře potíže s udržením moči, p = 0,028. Přesné četností rozložení je uvedeno v tabulce (viz Tabulka 19 a 20). 55

56 Tabulka 19 Kontingenční tabulka k hypotéze H05 Kontingenční tabulka Typ porodu Celkem spontánní porod císařský řez Četnost % Četnost % Četnost % 19. Potíže s udržením moči. ne ano Celkem ,0% 28,0% 100,0% ,0%,0% 100,0% ,1% 21,9% 100,0% Tabulka 20 Hladina statické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H05. Fisherův přesný test Počet platných případů Hodnota 64 Oboustranná exaktní signif ikance,028 ženy, které rodily spontánně, trpěly ve statisticky významně vyšší míře bolestmi pánve, p = 0,006. Přesné četností rozložení je uvedeno v tabulce (viz Tabulka 21 a 22). Tabulka 21 Kontingenční tabulka k hypotéze H06 Kontingenční tabulka Typ porodu Celkem spontánní porod císařský řez Četnost % Četnost % Četnost % 25. Bolesti pánv e. ne ano Celkem ,0% 38,0% 100,0% ,0%,0% 100,0% ,3% 29,7% 100,0% Tabulka 22 Hladina statické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H06 Fisherův přesný test Počet platných případů Hodnota 64 Oboustranná exaktní signif ikance,006 56

57 Komentář k hypotéze H 0 5 a H 0 6 Korelace mezi jinými otázkami prokázána nebyla, dosažená hladina statistické významnosti Fisherových přesných testů byla vyšší než 0,05. Hypotézu H 0 5 a H 0 6 můžeme zamítnout, hypotézu H 0 4 zamítnout nelze. Hypotézu H 0 7 ve znění:,,není rozdíl mezi ženami, které byly v rámci porodu chirurgicky ošetřeny (nástřih hráze, trhlinky děložního hrdla) a ženami, které nebyly, ve výskytu muskuloskeletálních poruch v šestinedělí nelze zamítnout. Pro ověření těchto hypotéz byly korelovány odpovědi na otázku č. 10. Byla jsem v rámci porodu chirurgicky ošetřena (nástřih hráze, trhlinky děložního hrdla)? s odpověďmi na otázky v části D dotazníku, které se týkají výskytu poruch pohybového systému po porodu a v šestinedělí. Hypotéza byla následně ověřena obdobným způsobem jako hypotéza č. 1. Fisherovými testy nebyly prokázány žádné statisticky významné rozdíly mezi ženami, které byly v rámci porodu chirurgicky ošetřeny (nástřih hráze, trhlinky děložního hrdla) a ženami, které nebyly, ve výskytu muskuloskeletálních poruch v šestinedělí, p > 0,05 ve všech případech. Hypotézu H 0 8 ve znění:,,není rozdíl mez ženami, které měly vyšší BMI index ve srovnání s ženami, které měly optimální hodnoty BMI, ve výskytu muskuloskeletálních poruch v šestinedělí lze zamítnout. Hodnoty BMI byly popsány pomocí popisné statistiky. BMI bylo změřeno u 64 žen, pohybovalo se v rozmezí od 19,1 do 37 kg/m 2. Průměrná hodnota byla 27,4 kg/m 2 se směrodatnou odchylkou 3,5 kg/m 2. Hodnota mediánu byla naměřena 27,2 kg/m 2. Testy Shapiro-Wilk bylo ověřeno, že veličina má normální rozdělení. Proto pro ověření hypotézy byly použity parametrické metody dvouvýběrové Studentovy t testy. Ženy byly rozděleny dle odpovědí na otázky v části D dotazníku, které se týkají výskytu poruch pohybového systému po porodu a v šestinedělí, vždy do dvou skupin 57

58 na ženy, které daný problém mají a na ženy, které uvedeným problémem netrpí. Následně byl proveden dvouvýběrový Studentův t-test. Tímto testem byly prokázány statisticky významně vyšší hodnoty BMI u žen, u kterých se vyskytl výhřez pánevních orgánů. Průměrná hodnota BMI byla 31,5 kg/m 2, ženy, které tímto problémem netrpěly, měly průměrnou hodnotu BMI 27,2 kg/m 2, p = 0,039. Podrobnější popisná statistika je uvedena v tabulce (viz Tabulka 23 a 24). Je třeba upozornit na skutečnost, že pouze tři ženy měly výhřez pánevních orgánů. Tabulka 23 Popisná statistika BMI (prolaps pánevních orgánů) Popisná statistika BMI BMI v těh 20.otázka ženy bez výhřezu ženy s výhřezem Celkem Směrodatná N Minimum Maximum Medián Průměr odchy lka 61 19,1 35,2 26,9 27,2 3,3 3 27,3 37,0 30,1 31,5 5, ,1 37,0 27,2 27,4 3,5 Tabulka 24 Dvouvýběrový t-test Lev enův test shody rozpty lů t-test shody středních hodnot BMI v těh Standardní Stupně Oboustranná Rozdíl chy ba rozdílu F Signifikance t volnosti signif ikance průměrů průměrů,771,383-2,105 62,039-4,2177 2,0038 Dále byly prokázány statisticky významně vyšší hodnoty BMI u žen, u kterých se vyskytly bolesti kolen. Průměrná hodnota BMI byla 30,3 kg/m 2, Ženy, které tímto problémem netrpěly, měly průměrnou hodnotu BMI 27,2 kg/m 2, p = 0,037. Podrobnější popisná statistika je uvedena v tabulce (viz Tabulka 25 a 26). 58

59 Tabulka 25 Popisná statistika BMI (bolesti kolen) Popisná statistika BMI BMI v těh 23 otázka ženy bez bolestí kolen ženy s bolestmi kolen Celkem Směrodatná N Minimum Maximum Medián Průměr odchy lka 58 19,1 35,2 26,7 27,2 3,4 6 27,3 37,0 29,7 30,3 3, ,1 37,0 27,2 27,4 3,5 Tabulka 26 Dvouvýběrový t-test (bolesti kolen) Lev enův test shody rozpty lů t-test shody středních hodnot BMI v těh Standardní Stupně Oboustranná Rozdíl chy ba rozdílu F Signifikance t volnosti signif ikance průměrů průměrů,209,649-2,130 62,037-3,0933 1,4519 Tabulka 27 Rozložení dat je ukázáno v box grafu 59

60 Hypotézu H 0 9 ve znění:,,není rozdíl mezi hodnotami BMI v těhotenství a hodnotami BMI v šestinedělí lze zamítnout. Hypotézu H 0 10 ve znění:,,není rozdíl v hmotnosti u žen v těhotenství a hmotnosti u žen v šestinedělí lze zamítnout. Pro ověření hypotéz byl použit Wilcoxonův znaménkový test, který je založen na porovnání dvou neparametrických hodnot. Tímto testem bylo prokázáno, že je hodnota BMI v šestinedělí nižší než v těhotenství. Dále byl využit T- test, který testuje statistickou významnost jednotlivých neparametrických regresních parametrů. Jednotlivé regresní parametry jsou statisticky významné (viz Tab. 5). T-testem byla prokázaná statistická významnost parametrů, p hodnota vyšla < 0,05 (viz Tabulka 28-31). Tabulka 28 Porovnání hodnot BMI k hypotéze H09 Název N Zvýšení Snížení Součet Celkový výsledek Porovnání BMI 1 & BMI (9,38%) 58 (90,62%) 64 (100%) snížení Legenda k tabulce: N- počet respondentů, BMI 1 BMI v těhotenství, BMI 2 BMI v šestinedělí Tabulka 29 Výsledky statistického zpracování T- testu k hypotéze H09 Test Testovací statistika p-hodnota F - test 1,07 0,7885 T-test 4,44 0, Tabulka 30 Porovnání hmotnosti k hypotéze H010 Název N Zvýšení Snížení Součet Celkový výsledek Porovnání hmotnosti 64 6 (9,38%) 58 (90,62%) 64 (100%) snížení Tabulka 31 Výsledky statistického zpracování T- testu k hypotéze H010 Test Testovací statistika p-hodnota F test 1,01 0,97 T-test 4,01 0,

61 Wilcoxonův neparametrický test prokázal závislost BMI na hmotnosti. Hmotnost v šestinedělí byla nižší než v těhotenství. 61

62 5 DISKUZE Hlavním cílem diplomové práce bylo objektivně zhodnotit pohybovou aktivitu u žen v šestinedělí. Výzkumné šetření bylo provedeno za pomocí dvou dotazníků u žen, které byly 6 až 9 týdnů po porodu. Záměr této kapitoly je konfrontace našich výsledků s dostupnými studiemi. Diskuze k teoretické části Těhotenství, porod a šestinedělí jsou součástí života téměř každé ženy. Všechny tyto období představují pro mateřský organismus zátěž, vyplývající především z potřeby zabezpečit výživu pro vývoj plodu, samotný porod a péči o novorozence. Pokud se ovšem budeme zabývat šestinedělím z hlediska fyzioterapie, zjistíme, že pouze malá část všech studií a zdrojů, které uvádím v referenčním seznamu popisují tuto problematiku. Víme, že organizmus ženy prochází řadou funkčních i strukturálních změn. Mnozí autoři se odkazují, že většina těchto změn je podmíněna hormonálně. K častým diskutovaným tématům patří právě působení relaxinu na ligamentový systém. Dostupné studie se shodují, že relaxin je hlavním činitelem kloubní laxicity během těhotenství a díky němu je umožněn porod (Mento, 1990; Hart aj., 1996; Sumuel, Coglan a Bateman, 1998; Marnach aj., 2003; Goldsmith a Weiss, 2009; Pickering a Kawaguchi, 2010). Problematikou zůstává, zda pouze relaxin zapříčiňuje zvýšenou laxicitu pánevního pletence. Marnach aj., (2003) sledovali pomocí goniometrického vyšetření výskyt kloubní laxicity u 46 těhotných žen. Měření prováděli každý trimestr a v 6 týdnech po porodu. Navíc se hodnotily koncentrace těchto hormonů: estradiolu, kortizolu, progesteronu a relaxinu. V průběhu měření se zaznamenávaly i subjektivní potíže ženy. Výsledkem bylo, že u 54 % žen se objevila zvýšená kloubní laxicita, která byla přítomna i 6 týdnu po porodu. K nejčastějším subjektivním příznakům patřila bolest bederní páteře. Autoři ovšem neprokázali korelaci mezi výskytem bolestí a zvýšením laxicity. Mezi další diskutované téma, které souvisí s šestinedělím je pánevní dno. Zásluhu na tom má skutečnost, že císařský řez je považován v některých publikacích 62

63 jako preventivní opatření dysfunkce pánevního dna po porodu. Tento názor podporují epidemiologické studie, které prezentují spojitost specifických potíží (inkontinence moči a stolice, prolaps pánevních orgánů) s vaginálním porodem. Vaginální porod vede k poruše neuromuskulární funkce m. LA. Prevalence výskytu poranění m. LA po vaginálním porodu je přibližně kolem % (Thakar aj., 2012). Lien aj., (2004), Hoyte aj., (2008) publikují, že m. puborectalis je vystaven největšímu protažení. De Lancey a Asthon-Miller (2007) ve své studii dokumentuje, že přibližně jedna čtvrtina vaginálních porodů je komplikována závažným svalovým poraněním a defekt svalových partií neprokázal u žádné nulipary. Studie od Hosseiny, Iran-Pour a Safarinejad (2012) zkoumali sexuální funkce u žen po spontánním porodu a císařském řezu. Zjistili, že ženy, které rodily přirozenou cestou zaznamenávaly poruchy sexuální touhy. Barettová aj., (2007) užívala ve své studii dotazníky a zjistila, že až 83 % žen trpí určitou sexuální poruchou 3 měsíce po porodu, půl roku po porodu a u 38 % žen stav nikdy nedosáhne stejné kvality jako před otěhotněním (Barettová aj., 2005). Ženy po císařském řezu začínají svůj pohlavní život dříve. Je zřejmé, že kvalita hojení po císařském řezu nemá tak významný vliv na sexuální život jako kvalita hojení poranění pochvy (Záhumenský., 2010). Při ověření hypotézy H 0 5 a H 0 6 ve znění: Není rozdíl mezi ženami, které rodily spontánně ve srovnání s ženami po císařském řezu, ve výskytu inkontinence a výskytu bolestí pánve, jsme zaznamenali statistickou významnost. Znamená to, že i naše práce se přikloňuje k názoru, že císařský řez eliminuje výskyt dysfunkcí PD. Otázkou je: Do jaké míry má císařský řez preventivní účinek? Císařský řez se řadí mezi velké abdominální operace. Nejčastěji se provádí laparotomie příčným řezem dle Phannestiela. Incize je vedena asi 4 cm nad symfýzou. Pro fyzioterapie je důležité, že se protíná aponeuróza břišních svalů a poté se ostrou preparací oddělují přímé břišní svaly (Křepelka, 2008). V současné době se zlepšuje efektivita tohoto chirurgického výkonu. Mezi moderní trendy v technice císařského řezu patří princip chirurgického minimalismu. Pelosiho metoda vychází z laparotomie podle Phannestiela. Dochází k protětí kůže, podkoží, fascií a přímé břišní svaly se oddělují dvěma ukazováky nejprve ve vertikálním, následně i v horizontálním směru. K nejpopulárnější patří technika Misgav-Ladach. Řez jde o něco kraniálněji asi 3 cm pod spojnicí mezi spinae iliacae 63

64 anteriores superiores. Pro následný porod plodu operatér ukazovákem a třetím prstem natupo roztahuje tukové podkožní tkanivo, svaly a fascii (Vančo a Krauz, 2006). Podle mého názoru každý operační zákrok má významný vliv na biomechaniku člověka, který přináší vyšší riziko zdravotních komplikací. Patří mezi ně například krvácení, poškození močového měchýře, infekce a jizva. Navíc pokud jsou během zákroku porušeny abdominální svaly je narušena stabilita bederní páteře, která se může projevit vznikem muskuloskeletálních poruch. Dále nás zajímal vzájemný vztah mezi fyzickou aktivitou a cvičením. Mnoho žen se domnívá, že fyzická aktivita v průběhu kojení zvyšuje koncentraci kyseliny mléčné. Avšak většina studií, které zkoumají tuto závislost vyvrací tuto domněnku. Dewey aj., 1994 zkoumaly potenciální rizika a přínosy pravidelného cvičení během kojení. Cílem této práce bylo, zda pravidelná aerobní aktivita má vliv na produkci a složení mateřského mléka. Závěrem je, že aerobní cvičení prováděné 4 krát týdně nemá nepříznivý vliv na kojení. Naopak se zvyšuje kardiovaskulární kondice matky. Novější studie Cary a Quinn (2001), Wright, Quinn a Carey (2002) a Scott (2006) také potvrzují tvrzení, že fyzická aktivita v poporodním období neovlivňuje negativně složení mléka. Víme, že fyzická aktivita ovlivňuje endokrinní funkce. Je dokázáno, že cvičení stimuluje uvolňování prolaktinu a tento účinek přetrvává i v době zotavování (Rojas Vega, Hollman a Struder, 2012). Pozitivní účinky cvičení interpretuje studie Lovelady, Hunter a Geirgeman (2003). Účinek cvičení závisí na trénovanosti jedince, stupni intenzity a trvání PA. Provádění střední PA je spojeno se zvýšenou obranyschopností matky. Ženy, které necvičily, uváděly vyšší výskyt infekcí dolních cest dýchacích a chřipky. Setkáváme se i s názorem, který zní: izometrická aktivita mm. pectorales podporuje kojení. Nicméně jsme nenašli studii, která by tuto souvislost potvrdila. Přikláníme se tedy k názoru studií na podkladě EBM, že aerobní fyzická aktivita má pozitivní vliv na produkci a složení mateřského mléka. Diskuze k dotazníkovému šetření Při vyhledávání informačních zdrojů a dostupných studií o daném tématu jsme zjistili, že autoři se zabývají více těhotenstvím, a tím přizpůsobili i jejich metodiku. Existuje větší počet dotazníků, které se zaměřují na období těhotenství a nejčastěji 64

65 sledovaly tyto parametry: inkontinenci, prolaps pánevních orgánů, depresi, výživu, sexuální aktivitu a fyzickou aktivitu ve vztahu k psychice člověka. Nenalezli jsme žádný dotazník, který by přímo odpovídal naším cílům, a proto jsme použili jeden mezinárodní dotazník (IPAQ) k pohybové aktivitě. Druhý dotazník jsme si sestavili samy, pro zjištění podrobnějších informací o vlivu PA na muskoloskeletální systém. Dotazník je forma psaného řízeného rozhovoru. Výhodou je menší časová náročnost a naopak nevýhodou dotazníku je subjektivní postoj respondenta. Subjektivnost dotazníku je hlavně dána tím, že dotazovaný může různým způsobem ovlivňovat své výpovědi. Dotazovaní mají tendenci přeceňovat nebo naopak podceňovat jejich úroveň PA (Shephard, 2003). Mezi limity IPAQ dotazníku patří zdlouhavá formulace otázek a jeho preciznost (přesnost PA v minutách). Z tohoto důvodu si ženy mohly dotazník odebrat domů pro více prostoru k vyplnění. I přes tuto možnost, respondentky uváděly často nereálné údaje. Nevýhodou námi vytvořeného dotazníku je nekonkrétnost otázek, které se týkají pohybové činnosti v šestinedělí. Musíme také podotknout, že náš sledovaný soubor nebyl rozdělen na skupiny prvorodiček či vícerodiček. Jsme si vědomi skutečnosti, že i toto opomenutí ovlivňuje výsledná data. Diskuze k výsledkům Zotavení v období šestinedělí může být pro ženu jak fyzicky tak i psychicky náročné. Schopnost fungovat optimálně v tomto období je důležité pro pohodu matky a novorozence. Je známo, že vykonávání pravidelné PA má své výhody. Ženy pociťují vysoký stupeň únavy během prvních šesti týdnů, často také první rok po porodu a některé pociťují stavy depresí. Ačkoliv známe souvislosti mezi únavou a špatnou náladou, které nepříznivě ovlivňují funkční stav pacientky, existuje málo důkazů o informovanosti a o tom, jak v těchto situacích ženám pomoci nebo jim předcházet. Právě udržení fyzické aktivity může ženám pomoci optimalizovat jejich poporodní zdravotní a funkční stav (Barbacsy-MacDonald, 2011). Cvičení po porodu je spojeno s pozitivními výsledky, ke kterým patří psychosociální pohoda, méně úzkostlivých a depresivních stavů, zlepšení 65

66 kardiovaskulární kondice, menší úbytek kostní hmoty vyvolané kojením a také prevence známé inkontinence (Evenson, Aytur a Borudilin, 2009). Evenson, Aytur a Borudilin (2009) a Larson-Meyer (2002) doporučují alespoň 30 min denně střední intenzitou provádět PA. Fyzická aktivita během poporodního období je velmi důležitá pro zdraví matky, protože těhotenství zahrnuje posturální změny, které mohou vést ke vzniku zdravotních problémů. Diskuze k dílčím cílům Cílem bylo určit kolik procent žen provádělo PA v šestinedělí a jakou intenzitou. Posoudit zda narození dítěte snižuje fyzickou aktivitu matky. Určit nejčastější typ muskuloskeletálních poruch u žen, které jsou po spontánním porodu a u žen po císařském řezu. I když je fyzická aktivita v poporodním období schvalována, často se setkáváme s tím, že ženy necvičí. Při hodnocení změn PA související s narozením dítěte se nám podařilo prokázat signifikantní významnost. Můžeme tedy říci, že z celkového počtu 64 dotazovaných žen se u 90 % změnila PA ve smyslu snížení. Naše naměřené hodnoty se shodují se studií Evenson, Aytur a Borudilin (2009). Možných vysvětlení tohoto závěru může být více. Narození dítěte je nová mateřská role v životě ženy. Vazba mezi dítětem a matkou se vyvíjí již během prvních hodin po porodu. V tomto období dochází k postupné oboustranné adaptaci a rozvoji základního vztahu mezi matkou a dítětem (Zacharová, Šimičková-Čížková, 2011). Narození dítěte je velmi pozitivní změna, ale rodičovství může působit jako stresor vyvolávající pocit nejistoty a strachu. Některé ženy v časném poporodním období trápí pocit absolutního vyčerpání. Snaží se co nejvíce vyhovět potřebám dítěte a soustřeďují tak veškerý čas jeho péči. Toto vysvětlení může být právě důvodem změny PA. Z tohoto důvodu námi vytvořený dotazník obsahoval otevřenou otázku ve znění:,, Z jakého důvodu jste v šestinedělí necvičila? Nejčastější odpovědí na tuto otázku byla odpověď: nedostatek času (39%). Mezi další odpovědi patřilo: rizikové těhotenství, neinformovanost, hojení po porodu, bolest a nebyl důvod cvičit. Evenson, Artur a Borudilin (2009) také zkoumali tuto otázku a téměř polovina (47%) žen uvedla, že hlavním důvodem inaktivity byl nedostatek času. Čtvrtina 66

67 z jejich souboru uváděly jako příčinu snížené PA problém s péčí o dítě. Obdobné výsledky potvrzuje i studie Burgio aj., (2007). V prvních měsících po porodu matky trpí nedostatkem spánku a tato kombinace společně se stresovým faktorem může vést k depresivní náladě a má negativní postoj k cvičení (Scott, 2006). Davies aj., 2003 vypracovali směrnice, které se týkaly cvičení v těhotenství a poporodním období. Směrnice byly schváleny klinickým porodnickým výborem a představenstvem Kanadské společnosti zabývající se fyziologií cvičení. Doporučují, aby všechny ženy, které neměly komplikace v průběhu těhotenství, vykonávaly určitý stupeň aerobního a posilovacího cvičení. Nejlepší čas k zahájení cvičebního programu je ve druhém trimestru, kdy příznaky jako je nevolnost, zvracení a únava postupně mizí. Ženy, které před těhotenstvím neprováděly pravidelnou fyzickou aktivitu by měly začínat po 15 minutách cvičení 3 krát týdně. Ženy by si měly vybírat takové cvičení, které minimalizuje ztráty rovnováhy. Aktivity, které nezpůsobují trauma na kostěný a ligamentózní systém a nevychylují tak těžiště. V poporodním období autoři navrhují, aby ženy i nadále pokračovaly v jejich PA, kterou vykonávaly před nebo v průběhu těhotenství. Navíc by žena měla zahájit včasné posilování svalů PD, a tím snížit riziko vzniku močové inkontinence. S tímto názorem souhlasí i práce Scott (2006), která navíc podotýká, že to jestli žena cvičí v poporodním období závisí i na podpoře rodiny a manžela. Na podkladě dotazníku IPAQ- short form, jsme se snažili zjistit, kolik procent žen provádělo pohybovou aktivitu v šestinedělí a jakou intenzitou. V našem souboru jsme prokázali, že 70% žen se podle příslušného protokolu řadí do kategorie středně aktivní. Nejfrekventovanější aktivitou byla chůze. Střední intenzita PA se vyznačuje střední námahou, která vyvolává zvýšené dechové úsilí a zvyšuje srdeční frekvenci. Z výsledků vyplývá, že ženy v poporodním období nepreferují sedavý způsob života a vykazují určitý stupeň PA. Naopak dřívější studie Zhang a Savitz (1996) zkoumaly žen a zjistili, že 60% žen z celkového počtu dávaly přednost sedavému způsobu života. K analogickým výsledkům došli i Albright aj., (2009), kteří zjistili, že chůze představovala přibližně 68% celkové aktivity v průběhu poporodního období. Zjištění, že chůze je nejčastější formou fyzické aktivity u žen v poporodním období potvrdily i studie Everson a Wen, (2010) a Ning aj., (2003). Boroduline aj., (2009). Také 67

68 dokázali pokles PA v šestinedělí, ale zaznamenaly opětovné zvýšení tři měsíce po porodu. Diskuze k vědeckým otázkám Ve výzkumné otázce č. 1 bylo naším cílem objektivizovat, zda má vliv vykonávání PA před otěhotněním a v těhotenství na výskyt komplikací v šestinedělí. Dle výsledků, která předkládá tato práce, se vyskytl statistický významný vztah u bolestí hrudní páteře a bolestí kolenních kloubů. U jiných muskuloskeletálních poruch signifikance nebyla prokázána. Překvapivé je zjištění, že ženy, které provozovaly před otěhotněním PA, měly ve statisticky vyšší míře problém v šestinedělí s bolestmi hrudní páteře. Uvádí se, že cvičení a sport má velmi příznivý vliv na organismus matky. Nicméně naše výsledky s touto tezí nesouhlasí. Možným vysvětlením by mohlo být, že ženy vykonávaly nevhodný typ PA. Výběr cvičení pro každé tělo je vysoce individuální a je nutné respektovat pohybové dispozice a zdravotní stav jedince. Myslíme si, že pokud žena neoptimálně zatěžovala muskuloskeletální systém v době před otěhotněním, tak právě těhotenství mohlo být startérem výskytu bolestí v našem případě hrudní páteře. Těhotenství je období velkých změn, které mění biomechaniku člověka (viz s. 23). Těhotenství není vhodná doba pro zahájení pravidelného cvičení v posilovně nebo usilovného běhání s cílem zlepšení fyzické kondice. PA se musí postupně přizpůsobit pokročilosti těhotenství, a tím vznikajícím problémům jako jsou bolesti v zádech, bolesti plosek nohou, ale i horší obratnost a pohyblivost (Bejdáková, 2006). Cílem vědecké otázky č. 2 bylo zjistit, zda má spontánní porod vliv na častější výskyt muskuloskeletálních poruch v pozdní fázi šestinedělí v porovnání s císařským řezem. Soustředili jsme se především na inkontinenci a bolesti pánve. Hodnotily jsme i vliv porodních komplikací (klešťový porod, větší hmotnost dítěte, nástřih hráze) na výskyt poruch pohybového systému. V tomto případě jsme nezjistili žádný statistický významný rozdíl. Avšak studie Handa aj., (2012) hodnotila episiotomii, poranění hráze a operativní porod ve vztahu k pánevnímu dnu. Výzkumným souborem bylo 449 pacientek. Z celkového počtu u 16 % zaznamenali výskyt stresové inkontinence 68

69 a 12% anální inkontinenci. Výsledky jejich práce naznačují, že klešťový porod a perineální lacerace jsou v těsné vazbě s poruchou pánevního dna. V těhotenství a poporodním období patří bolesti dolních části zad, pánevní bolesti a inkontinence k velmi často zmiňovaným příznakům. Tyto obtíže jsou přisuzovány zejména vaginálnímu porodu, který je v životě ženy považován za největší událost v oblasti pánevního dna. Zvláště pak porody opakované, porody větších plodů a porody protrahované v druhé době porodní (Zmrhal, 2007). Mnohé studie prokázaly vztah mezi vaginálním porodem a mechanickým nebo neurologickým poškozením pánevního dna, který později vede k rozvoji močové inkontinence (Gyhagen aj.,2012; Torrisi aj., 2012; Rodrigues aj., 2011, Vilhemová, 2011; Hoyte aj., 2008; Weidner aj., 2008; Kašíková, 2008; Zmrhal, 2007; Asthon- Miller a De Lancey, 2007; Philips a Monga, 2004). Naše výsledky také prokázaly, že ženy, které rodily spontánně, měly ve statisticky vyšší míře potíže s udržením moči než ženy, které u kterých byl proveden císařský řez. V šestinedělí udává výskyt močové inkontinence dohromady 14 žen (22%). Výsledky naší práce korespondují se studiemi Gyhagen aj.,(2012); Torrisi aj., (2012); Rodrigues aj.,(2011), Vilhemová, (2011); Hoyte aj., (2008); Weidner aj.,(2008); Kašíková, (2008); Zmrhal, (2007); Asthon-Miller a De Lancey, (2007); Philips a Monga, (2004). V této skupině ani jedna žena nezaznamenala výskyt močové inkontinence v poporodním období. Naopak se u nich více vyskytovaly bolesti páteře zejména bolest bederní páteře. Na druhé straně ani císařský řez není kompletně preventivní prostředek před následným poškozením močových cest (Samuelsson, Victor a Svardsudd, 200). Důvodem může být poškození močového měchýře přímo chirurgickým zákrokem. Elenskaia aj., (2011) hodnotily funkci pánevního dna pomocí perineometru, který se užívá k objektivnímu posouzení síly kontrakce PD. Funkci PD hodnotily ve čtyřech fázích (20 týden těhotenství, 36 týden těhotenství, 2 týdny a rok po porodu). Výzkumný soubor tvořilo 403 žen z toho 182 nullipar a 221 multipar. Tato studie objektivně prokázala, že v poporodním období dochází k výraznému poklesu funkce svalů PD. Navíc zjistily, že v antenatálním období se zvyšuje svalový tonus PD, zřejmě jako reakce na zvýšené zatížení dělohy. Nicméně výraznější nárůst tohoto tlaku 69

70 byl zaznamenán ve skupině žen, které prováděly pravidelnou PA v průběhu těhotenství. Těhotenství je spojováno s nárůstem hmotnosti v jeho průběhu a někdy i po něm. Nadměrné zvýšené hmotnosti po porodu bývá propojeno s nadměrným nárůstem hmotnosti v graviditě, ale úlohu hraje i BMI před otěhotněním. Poslední položkou, která se vztahovala k výzkumné otázce č. 2, patřilo zhodnocení BMI. Zajímalo nás, jestli ženy, které měly vyšší BMI index, zaznamenávaly častější výskyt muskuloskeletálních poruch. Průměrná hodnota byla 27,4 kg/m 2. Prokázali jsme statisticky významně vyšší hodnoty BMI u žen, u kterých se vyskytl prolaps pánevních orgánů. Průměrná hodnota byla 31,5 kg/m 2. Ženy, které netrpěly tímto problémem měly průměrnou hodnotu BMI 27,2kg/m 2. Nicméně musíme upozornit na skutečnost, že pouze tři ženy z našeho souboru měly výhřez pánevních orgánů. Podobné výsledky uvádí Gyhagen aj., Ve své práci uvádí, že obézní ženy měly dvojnásobně zvýšené riziko vzniku inkontinence ve srovnání s ženami s normálním BMI po vaginálním porodu. 70

71 ZÁVĚR Cílem naší práce bylo zjistit, do jaké míry se změnila pohybová aktivita vlivem narození dítěte. Zajímalo nás, kolik procent žen bude v tomto období vykonávat pravidelnou pohybovou aktivitu a v jaké intenzitě. Existuje mnoho závěrečných studijních prací na téma šestinedělí. Bohužel jen malé procento z nich se věnuje pohybové aktivitě a efektu cvičení. Navíc jsou tyto práce psané hlavně porodními asistentkami, které se více zaměřují na ošetřovatelskou péči. Dosavadní studie zabývající se poporodním období poskytují široké spektrum informací o vlivu porodu na PD. Inkontinence, LBP a problematika pánevního pletence jsou velmi často zmiňované komplikace. Daleko více informací se váže k samotnému těhotenství v porovnání s šestinedělím. Z pohledu fyzioterapie je to zarážející, jelikož v krátkém časovém intervalu ( týdnů) se tělo ženy navrací do stavu jako před otěhotněním. Pokud se zaměříme na změny muskuloskeletálního systému, myslíme si, že úloha fyzioterapie je v tomto případě nezbytná, ale také často podceňována. Pro klinické využití se ukázala jako užitečná studie Stuge aj., (2004), která porovnávala různé typy cvičení a hodnotila jejich efektivitu. Hlavním výsledkem této studie bylo, že terapeutický program zahrnující specifická stabilizační cvičení byl o poznání více efektivní při redukci bolesti, zlepšení funkčního stavu než jiné terapie. Dle našeho názoru je potřeba další práci na podobné téma, která by objektivnějšími metodami zhodnotila problematiku poporodního období. Jak už bylo častokrát uvedeno, šestinedělí je období nesmírně náročné a to zejména psychicky. Proto doporučujeme, aby obdobné studie prováděly výzkum u žen, které jsou minimálně 3 až 6 měsíců po porodu. Bylo by vhodné objektivně zhodnotit vliv vaginálního porodu a císařského řezu na biomechaniku člověka. 71

72 REFERENČNÍ SEZNAM AKUTHOTA, V. aj. Core Stability Exercise Principles. Current sports medicine reports. 2008, r. 7, č. 1, s ALBERT, H., GODSKESEN, M. a WESTERGAARD J.G. Incidence of four syndromes of pregnancy-related pelvic joint pain. Spine. 2002, r. 27, č. 24, s ALBERT, H.aj. Risk factors in pregnancy-related pelvic joint pain. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2006, r. 85, č. 5, s ALBERT, H., GODSKESEN, M., WESTERGAARD, J. Prognosis in four syndrome sof pregnancy-related pelvic pain. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2001, r. 80, č. 6, s ALBRIGHT, C. aj. Physical activity before pregnancy and following childbirth in a multiethnic sample of healthy women in Hawaii. Women and Health. 2009, r.42, č. 3, s BARBACSY-MACDONALD, I. Physical activity and postpartum functional status in primiparous women., Canada: Queens University Kingston, BARRET, G. aj. Cesarean section and postnatal sexual health. Birth. 2005, r. 32, č. 4, s BEJDÁKOVÁ, J. Cvičení a sport v těhotenství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., ISBN BJORKLUND, K. aj. Symphyseal distension in relation to serum relaxin levels and pelvic pain in pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2000, r. 79, č.4, s

73 BORG-STEIN, J., DUGAN, S., GRUBER, J. Musculoskeletal aspects of pregnancy. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2005, r. 84, č. 3, s BORODULIN, K., EVENSON, K. R., HERRING, A. H. Physical aktivity patterns during pregnancy through postpartum. BMC women's health. 2009, r. 19, č. 9, s BURGIO, K. Teaching and practicing of pelvic floor muscle exercises in primiparous women during pregnancy and the postpartum period. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007, r. 197, č. 1, s. 107.e e5. BUTLER, E. E. aj. Postural equilibrium during pregnancy: Decreased stability an increased reliance on visual cues. American Journal of Obstetrics and Gynecology r. 195, č. 4, s CARY, G. B. a QUINN, T. J. Exercise and lactation: are the compatible? Canadian journal of applied physiology. 2001, r. 26, č. 1, s CAREY, G. B, QUINN, T. J. a GOODWIN, S. E. Breast milk composition after exercise of different intensities. Journal of Human Lactation. 1997, r. 13, č. 2, s CONSTANTINI, E. aj. Operace umožňující zachování dělohy: nová výzva pro korekci prolapsu pánevních orgánů. Urologické listy. 2008, r. 6, č. 1, s ČECH, E. aj. Porodnictví. 2. vyd. Praha: Grada, DAVIES, G. A. L. Exercise in pregnancy and the postpartum period. Journal of obstetrics and gynecology Canada. 2003, r. 25, č. 6, s

74 DE LANCEY, J.O.L., ASTHON-MILLER, J. A. Functional anatomy of the female pelvic floor. Annals of the New York Academy of Science. 2007, r. 1101, č. 1, s DEWEY, K. G. aj. A randomized study of the effects of aerobic exercise by lactating woman on breast-milk volume and composition. The New England journal of medicine. 1994, r. 330, č. 10, s DIETZ, H. P., SCHIERLITZ, L. Pelvic floor trauma in childbirth- myth or reality? The Australan & New Zealand journal of obstetrics & gynecology. 2005, r. 45, č. 1, s DRIFE, J., MAGOWAN, B. Clinical obstetrics and gynaecology. 1. vyd. United Kingdom: Elsevier Science, ISBN ELENSKAIA, K. aj. The effect of pregnancy and childbirth on pelvic floor muscle function. International urogynecology journal. 2012, r. 22, č. 11, s EVENSON, K. R., AYTUR, S. A., BORODULIN, K. Physical activity beliefs, barriers, and enablers among postpartum women. Journal of women's health. 2009, r. 18, č. 12, s EVERSON, K., WEN, F. National trends in self-reported physical activity and sedentary behaviors among pregnant women. Preventive Medicine. 2010, r. 50, č. 3, s FEYREISL, J., HALAŠKA, M., KOLAŘÍK, D. Repetitorium gynekologie. 2 vyd. Praha: MAXDORF s.r.o., ISBN FEYEREISL, J., KROFTA, L. Operační léčba ženské močové inkontinence- pohled urogynekologa. Urologické listy. 2004, r. 2, č. 1, s

75 FOTI, T., DAVIDS, J. R., BAGLEY, A. A biomechanical analysis of gait during pregnancy. The Journal of bone and joint surgery. American Volume. 2000, r. 82, č. 5, s FREDERICSON, M., MOORE, T. Muscular balance, core stability, and injury prevention for modele and long distance runners. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. 2005, r. 16, č. 3, s GOLDSMITH, L. T., WEISS, G. Relaxin in human pregnancy. Annals of the New York Academy of Science. 2009, s GYHAGEN, M. aj. The prevalence of urinary incontinence 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. 2012, r. a č. neuveden, s HACKER, N., MOORE, G. J., GAMBONE J. Essentials of Obstetrics and Gynecology. 4. vyd. Philadelphia: Saunders, ISBN: HANDA, V. L. aj. Pelvic floor disorders 5-10 years after vaginal or cesarean childbirth. Obstetrics and gynekology. 2012, r. 118, č. 4, s HART, D. A. Identification of sex hormone receptors in human and rabbit ligaments of the knee by reverse transcription-polymerase chain reaction: Evidence that receptors are present in tissue from both male and female subjects. Journal of Orthopaedic Research. 1998, r. 16, č. 5, s HIBLBAUER, J., HIBLBAUER, J. Inkontinence moči u žen- zásady a možnosti diagnostiky a léčby. Urologie pro praxi. 2011, r. 12, č. 1, s

76 HODGES, P. W., RICHARDSON, C. A. Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain with upper limb movement at different speeds. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1999, r. 80, č. 9, s HODGES, P. W. Core stability exercise in chronic low back pain. Orthopedic clinics of North America. 2003, r. 34, č. 2, s HORČIČKA, L., CHMEL R. a NOVÁČKOVÁ M. Konzervativní terapie ženské močové inkontinence možnosti a efektivita. Časopis lékařů českých. 2005, r. 144, s HOSSEINI, L., IRAN-POUR, E., SAFARINEJAD, M. R. Sexual fiction of primiparous woman after elative cesarean section and normal vaginal delivery. Urology journal. 2012, r. 9, č. 2, s HOYTE, L. aj. Quantity and distribution of levator ani stretch during simulated vaginal childbirth. American journal of obstetrics and gynecology. 2008, r. 199, č. 2, s e1-198.e5. CHAMBERS, A. J. aj. Ground reaction forces during gait in pregnant fallers and nonfallers. Gait & Posture. 2011, r. 34, č. 4, s CHROMÝ, K. aj. Somatizace a funkční poruchy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, ISBN: JOOSOPH, J., KWEK, K. Symphysis Pubis diastasis After Normal Vaginal Birth: A Case Report. Annals Academy of Medicine. 2007, r. 36, č. 1. KABIRU, W., RAYNOR, B. D. Obstetric outcomes associated with increase in BMI category dutiny pregnancy. American journal of obstetrics and gynekology. 2004, r. 191, č. 3, s KAŠÍKOVÁ, E. Pánevní dno a porod. Moderní babictví. 2008, r. 16, s

77 KOLÁŘ, P. Systematizace svalových dysbalancí z pohledu vývojové kineziologie. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2001, r. 8, č. 4, str KOLÁŘ, P. aj. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, ISBN KŘEPELKA, P. Císařský řez- indikace, nebo volba? Česká gynekologie. 2008, r. 73, č. 5, s KUDELA, M. aj. Základy gynekologie a porodnictví pro posluchače lékařské fakulty. 2. Olomouc : Univerzita Palackého, ISBN LARSON-MEYER, D. E. Effect of Postpartum Exercise on Mothers and their Offspring: A Review of the Literature. Obesity research. 2002, r. 10, č. 8, s LAW, H. a FIADJOE, P. Urogynecological problem in pregnancy. Journal of obstetrics and gynecology. 2012, r. 32, č. 2, s LAW, H., FIADJOE, P. Urogynaecological problems in pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2012, r. 32, č. 2, s LEBEL, D. E. aj. Symphysiolysis as an independent risk factor for cesarean delivery. Journal of Materna-Fetal and Neonatal Medicine. 2010, r. 23, č. 5, s LEE, D. aj. Stability, continence and breathing: the role of fascia following pregnancy and delivery. Journal of bodywork and movement therapies. 2008, r. 12, č. 4, s LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. vyd. Praha: Sdělovací technika, ISBN LIEN, K. C. aj. Levator ani muscle stretch induced by simulated vaginal birth. Obstetrics and Gynecology, 2004, r. 103, č. 1, s

78 LOVELADY, C. A., HUNTER, C.P., GEIGERMAN, C. Effect of exercise on immunologic factors in breast milk. Pediatrics. 2003, r. 111, č. 2, s. E LOVELADY, C. A., LONNERDAL, B., DEWEY, K. G. Lactation performance of exercising woman. The American journal of clinical nutrition. 1990, r. 52, č. 1, s MADHURI, G. B. Textbook of Physiotherapy for Obstetric and Gynecological Conditions. India: Jaypee Brothers Medical Publishers, ISBN MAJIDA, M. aj. Levator hiatus dimensions and pelvic floor function in women with and without major defects of the pubovisceral muscle. International urogynecology journal. 2012, r. 101, č. 2, s MARNACH, M. J. Characterization of the Relationship Between Joint Laxicity and Maternal Hormones in pregnancy. Obstetrics and gynekology. 2003, r. 101, č. 2, s McGILL, S. Low Back Disorders: Evidence-Based Prevention and Rehabilitation. 2. vyd. United States of America: Human Kinetics, ISBN-13: MOTTOLA, M.F. aj. Exercise in pregnancy and the postpartum period. Journal of obstetrics and gynecology Canada. 2003, r. 25, č. 6, s NING, Y. AJ. Correlates of recreational physical activity in early pregnancy. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2003, r. 13, č. 6, s OTČENÁŠEK, M. Mechanismus poškození pánevního dna při vaginálním porodu. Moderní babictví. 2009, r. neuveden, č. 17, s PANJABI, M. M. Clinical spinal instability and low back pain. Journal of electromyography and kinesiology. 2003, r. 13, č. 4, s

79 PAŘÍZEK, A. Kniha o těhotenství a porodu. 2. vyd. Praha: Galen, ISBN PEDRAZZINY, A. aj. Post partum diastasis of the pubic symphysis: a case report. Acta bio-medica. 2005, r. 76, č. 4, s PEDRAZZINI, A. aj. Post partum diastasis of the pubic symphysis: a case report. Acta biomed. 2005, r. 76, č.?. s PHILLIPS, CH., MONGA, A. Childbirth and the pelvic floor: the gynaecological consequences. Reviews in Gynaecological Practice. 2004, r. 5, č. 2, s PICKERING, R. K., KAWAGUCHI, J. K. The pregnant Atlete, Part 1: Anatomy and Physiology of Pregnancy. Athletic Therapy Today. 2010, r. 15, č.2, s PRESS, J. Z. aj. Does Cesarean Section Reduce Postpartum Urinary Incontinence? A Systematic Review. Birth. 2007, r. 34, č. 3, s ROB, L. aj. Gynekologie. 2. vyd. Praha: Galen, ISBN: RODRIGUEZ-CARBALLEIRA, M. aj. Tridimensional sonographic anatomical changes on pelvic floor muscle according to the type of delivery. International urogynecology journal. 2011, r. 22, č. 8, s ROZTOČIL,A. Porodnictví. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, ISBN SAPSFORD R. R. aj. Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles dutiny voluntary exercises. Neurology and urodynamics. 2001,. r. 20, č. 1. s

80 SAMUEL, C. S., COGHLAN, J. P., BATEMAN, J. F. Effect of relaxin, pregnancy and parturition on collagen metabolism in the rat pubic symphysis. Journal of Endocrinology. 1998, r. 159, č. 4, s SCOTT, S. Exercise in the Postpartum Period. Acsm s health & fitness journal. 2006, r. 10, č. 4, s SEDLÁŘOVÁ, P. aj. Základy ošetřovatelské péče v pediatrii. Praha: Grada, ISBN SHEPHARD, J. Limits of the measurement of habitual physical activity by questionnaires. British Journal of Sports Medicine. 2003, r. 37, č. 3, s SHIM, J. H. a OH, D. W. Case report: Physiotherapy strategie for a woman with symphysis pubis diastasis occurring during labour. Physiotherapy. 2012, r. 98, č. 1, s SCHATTEN, H., CONSTANTINESCU, G. M. Comparative Reproductive Biology. 1. vyd. USA: Blackwell Publishing, ISBN SILBERNAGL, S. aj. Atlas fyziologie člověka. 6 vyd. Praha: Grada Publishing, ISBN X. SKALKA, P. Možnosti léčebné rehabilitace v léčbě močové inkontinence. Urologie pro praxi. 2002, r. neuveden, č.3, s STUGE, B. aj. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized kontrol trial. Spine. 2004, r. 15,29, č. 10, s. E SUCHOMEL, T. a LISICKÝ, D. Progresivní dynamická stabilizace bederní páteře. Olomouc: Katedra fyzioterapie a algoterapie Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého,

81 STADELMANN, I. Zdravé těhotenství, přirozený porod. ONE WOMAN PRESS, ISBN: STUGE, B. aj. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. European Spine Journal. 2008, r. 17, č. 6, s ŠIDÁKOVÁ, S. Rehabilitační techniky nejčastěji používané v terapii funkčních poruch pohybového aparátu. Medicína pro praxi. 2009, č. 6, s ŠVÁBÍK, K. Anatomie pánevního dna. Lékařské listy. 2003, r. 26, č. neuvedeno. [cit ]. Dostupné na WWW: < THAKAR, R. aj. Obstetric levator ani muscle injuries: current status. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2012, r. 39, č. 4, s TORRISI, G. aj. A prospective study of pelvic floor dysfunctions related to delivery. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2012, r. 160, č. 1, s TRNĚNÁ, Z. a HORČIČKA, L. Inkontinence a menopauza. Urologie pro praxi. 2011, r. 12, č. 1, s UNEMORI, E. N. a AMENTO, E. P. Relaxin Modulates Synthesi and Secretion of Procollagenase and Collagen by Human Dermal Fibroblasts. The Journal of Biological Chemistry. 1990, r. 263, č. 18, s VANČO, M., KRAUS, P. Porovnání metod císařského řezu podle Gepperta a Misgav- Ladach. Časopis ženských lékařů. 2006, r. č. neuvedeno. VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada, ISBN:

82 VILHEMOVÁ, L. Inkontinence moči, diagnostika a léčba. Urologie pro praxi. 2011, r. 12, č. 2, s VOLEJNÍKOVÁ, H. Cvičení v práci porodní asistentky. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, ISBN VLEEMING, A. aj. The posterior layer of the thoracolumbar fascia. Its function in load transfer from spine to legs. Spine. 1995, r. 20, č. 7, s WALLACE, J. P., RABIN, J. The concentration of lactic acid in Brest milk following maxima exercise. International journal of sports medicine. 1991, r. 12, č. 3, s WEIDNER, A. C. aj. Neuropathic injury to the levator ani occurs in 1 in 4 primiparous woman. American journal of obstetrics and gynecology. 2006, r. 195, č. 6, s WESSELS, M., OELLERICH, H. Cvičení v těhotenství a šestinedělí. Praha: Grada, ISBN WHITCOME, K. K., SHAPIRO, L. J., LIEBERMAN, D. E. Fetal load and the evolution of lumbar lordosis in bipedal hominis. Nature. 2007, r. 450, č. 13, s WRIGHT, K.S., QUINN, T. J., CAREY, G. B. Infant accepeptance of breast milk after maternal exercise. Pediatrics. 2002, r. 109, č. 4, s WU, W. H. aj. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation and prevalence. European spine journal. 2004, r. 13, č. 7, s ZACHAROVÁ, E., ŠIMIČKOVÁ-ČÍŽKOVÁ, J. Základy psychologie pro zdravotnické obory. Praha: Grada Publishing a.s., ISBN

83 ZÁHUMENSKÝ, J. Kvalita života žen v poporodním období. Bratislava: ETHICON Johnson& Johnson, ISBN ZHANG, J., SAVITZ, D. Exercise during pregnancy among US women. Annals of Epidemiology. 1996, r. 6, č. 1, s ZIMMERMANN, O. K. aj. Cross- sectional study of weight gain and increase in BMI throughout pregnancy. European journal of obstetrics, gynekology and reproductive biology. 2007, r. 130, č. 2, s ZMRHAL, J. Několik poznámek k diagnostice a léčbě stresové inkontinence moči. Interní medicína. 2007, r. 9, č. 10, s HANUŠ, T. Operační léčba močové inkontinence z pohledu urologa. Urologické listy. 2004, č. 1, s

84 SEZNAM ZKRATEK AF - anorektální funkce BMI - body mass index BPP - bolest pánevního pletence DSP - diastáza symfýzis pubis EBM - Evidence Based Medicine EMG - elektromyografické vyšetření FNOL - Fakultní nemocnice Olomouc g - gramů HSS - hluboký stabilizační systém IPAQ - International Physical Aktivity Questionnaire kg - kilogramů LA - levator ani LBP - low back pain m. - musculus mm. - musculi MET - metabolický ekvivalent MOEA - musculus obliquus externus abdominis MOIA - musculus obliquus internus abdominis ms - milisekund MR - magnetická rezonance PA - pohybově aktivní PD - pánevní dno PN - pohybově neaktivní POP - prolaps pánevních orgánů SD - směrodatná odchylka SI - sakroiliakální klouby TA - transversus abdominis tzv. - takzvaný SEZNAM OBRÁZKŮ 84

85 Obrázek 1 Posun těžiště těla v těhotenství ( 21 Obrázek 2 Neoptimální pohybová strategie- uchopení hrudníku (Lee aj., 2008) Obrázek 3 Simulovaný model m. LA (Hoyte aj., 2008) Obrázek 4 Integrální teorie (

86 SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Porovnání hodnot BMI 1 a BMI 2 jednotlivých respondentů Graf 2 Porovnání průměrných hodnot BMI v těhotenství a v šestinedělí Graf 3 Kategorické skóre pohybové aktivity podle intenzity u žen v šestinedělí Graf 4 Porovnání změn pohybové aktivity související s narozením dítěte

87 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Anatomické rozložení uretry Tabulka 2 Příčiny inkontinence moči (Hanuš, 2008) Tabulka 3 Přehled studií sledující účinek cvičení na mateřské mléko Tabulka 4 Základní statistické charakteristiky z dotazníku IPAQ (short) Tabulka 5 Výsledky statistického zpracování T- testu Tabulka 6 Výsledky statistického zpracování T- testu Tabulka 7 Pořadí a procentuální vyjádření nejčastějších odpovědí na otázku:,,pokud jste v šestinedělí necvičila, napište z jakého důvodu Tabulka 8 Kontingenční tabulka muskuloskeletálních poruch v šestinedělí Tabulka 9 Kontingenční tabulka k hypotéze H01 (bolesti hrudní páteře) Tabulka 10 Hladina statistické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H01 (bolesti hrudní páteře) Tabulka 11 Kontingenční tabulka k hypotéze H01 (bolesti kolen) Tabulka 12 Hladina statické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H01 (bolesti kolen) Tabulka 13 Kontingenční tabulka k hypotéze H02 (bolesti hrudní páteře) Tabulka 14 Hladina statické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H02 (bolesti hrudní páteře) Tabulka 15 Kontingenční tabulka k hypotéze H02 (bolesti hrudní páteře) Tabulka 16 Hladina statické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H Tabulka 17 Kontingenční tabulka k hypotéze H03 (bolesti kolen) Tabulka 18 Hladina statické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H03 (bolesti kolen) Tabulka 19 Kontingenční tabulka k hypotéze H Tabulka 20 Hladina statické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H Tabulka 21 Kontingenční tabulka k hypotéze H Tabulka 22 Hladina statické významnosti Fischerovým přesným testem k hypotéze H Tabulka 23 Popisná statistika BMI (prolaps pánevních orgánů)

88 Tabulka 24 Dvouvýběrový t-test Tabulka 25 Popisná statistika BMI (bolesti kolen) Tabulka 26 Dvouvýběrový t-test (bolesti kolen) Tabulka 27 Rozložení dat je ukázáno v box grafu Tabulka 28 Porovnání hodnot BMI k hypotéze H Tabulka 29 Výsledky statistického zpracování T- testu k hypotéze H Tabulka 30 Porovnání hmotnosti k hypotéze H Tabulka 31 Výsledky statistického zpracování T- testu k hypotéze H

89 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 Diagnostické testy BPP 90 Příloha 2 Mezinárodní dotazník k pohybové aktivitě..93 Příloha 3 Dotazník- pohybová aktivita v těhotenství a šestinedělí

90 PŘÍLOHY Příloha 1 Diagnostické testy BPP Patrikův test Výchozí pozice je vleže na zádech. Jedna dolní končetina je ve flexi, abdukci a zevní rotaci, tak aby pata byla opřena o druhostranné koleno. Terapeut při vyšetření zvyšuje tlak dorzálním směrem. Test je pozitivní pokud pacient cítí bolest v oblasti SI kloubů nebo symfýzy. Test aktivně zvednuté nohy Pacient leží na zádech a aktivně zvedá jednu dolní končetinu s extendovaným kolením kloubem asi 20cm nad podložku. V případě, že pacient při zvednutí dolní končetiny pociťuje bolestivost stydké kosti nebo SI kloubů nebo pohyb zvládá obtížně, je považován za pozitivní. 90

91 Gaenslen s test Pacient leží na zádech. Jednu dolní končetinu flektuje v kyčelním a kolením kloubu směrem k hrudníku. Druhá dolní končetina je volně spuštěna přes okraj stolu. Terapeut zvyšuje tlak dorzálním směrem. 91