Anatomie pro anesteziology. MUDr. Eva Medová

Transkript

1 Anatomie pro anesteziology MUDr. Eva Medová

2 Když chirurg přeřízne cévu a ví jak se jmenuje, je to fajn. Když anesteziolog ví, jak se céva jmenuje, je to průšvih Topografická anatomie pro anesteziology aneb cesta kolem lidského těla za 1 hodinu

3 Co nás čeká Anatomie dýchacích cest zajištění DC Zajištění pacienta invazivní vstupy CŽK, IBP, Swan Ganzův katetr Zobrazovací techniky použitelné na OS - SONO Regionální anestezie - SAB - EDA - PB

4 Dýchací cesty Anatomie dýchacích cest Horní (supraglotické) DC -ústa až hlasové vazy Dolní (infraglotické) - bronchy - bronchioly - alveolární dukty Plíce -alveoly

5 Anatomie dýchacích cest dutina nosní septem rozdělena na 2 poloviny - u 30% lidí asymetrie přepážky - bohatě prokrvená sliznice (CAVE krvácení při NTI) nazofarynx strop tvoří baze lební - adenoidní vegetace na zadní stěně - ústí zde Eustachova trubice orofarynx od měkkého patra po epiglotis - spojen s DÚ a hypofaryngem - patrové mandle hypofarynx od epiglotis ke vchodu do jícnu

6 Anatomie dýchacích cest larynx leží za epiglotis nad vstupem do jícnu - uzavírá tracheu při polykání - hlasivkové vazy, hlas. štěrbina,nejužší místo u dospělých - u dětí nejužší místo asi 1 cm pod vazy v subglotickém prostoru - chrupavčitý skelet arytenoidní ch. tvar pyramidy - prstenčitá ch. spojuje larynx s tracheou - štítná chrupavka - inervace n.vagus cestou n.laryngeus sup. a inf. -senzitivní n. laryngeus recurrens motorika trachea začíná pod prstenčitou chrupavkou - končí karinou větvení na L a P bronchus, úroveň C5-6 - u dospělého cm dlouhá, u dětí 6-8 cm

7 CŽK Centrální žilní katetr (CŽK) - katetr zaváděný do povodí horní nebo dolní duté žíly kanylací některé velké větve (v.jugularis interna či v.subclavia, resp. v.femoralis). v některých případech lze centrální žilní katetr zavést i přes periferní žíly na HK (v.mediana cubiti, v. brachialis) umístění konce katetru - oblast přechodu HDŽ a pravé síně (1-2 cm nad karinou, nebo 2 cm pod úrovní klíčku)

8 Vena subclavia výhody snadnější fixace nižší riziko nozokomiální infekce nekolabuje ani při hypovolemickém šoku nevýhody vyšší riziko PNO těsný vztah k a. subclavia obtížná kontrola případného krvácení laterální infraklavikulární přístup (zevní 1/3 klíčku) výhodnější oproti mediálnímu (větší vzdálenost od DC, delší punkční kanál), vyšší riziko punkce arterie mediální infraklavikulární přístup (ve střední čáře) supraklavikulární přístup ( velké riziko PNO, již se nepoužívá)

9 Vena jugularis interna trigonum caroticum - na laterální straně krku mezi sternální a klavikulární porcí musculus sternocleidomastoideus nervově cévní svazek a. carotis communis mediálně a hlouběji než v.jug., svazek nervů brachiální plexus přednostně pravá v.jug. rovný průběh do HDŽ - vrchol P plíce je níže než L, není zde ductus thorac. výhody: malá pravděpodobnost chybné polohy méně komplikací volba pro zavedení před či v průběhu CA snadná vizualizace a možnost kanylace pod UZ nevýhody: těsný vztah k a.carotis interna obtížnější fixace vyšší riziko nosokomiální infekce

10 UZ zobrazení v.jugularis int.

11 Vena femoralis punkce pod tříselným vazem mediálně od arterie průběh v nervově cevním svazku KLOVAN snadný přístup - urgentní přístup bez rizika PNO vysoké riziko infekce a trombózy

12 Swan Ganzův katetr zavádí se zpravidla přes zavaděč instalovaný nejč. cestou pravé vnitřní jugulární vény, která skýtá nejsnadnější zavedení a nejméně punkčních komplikací měření tlaků v pravé síni resp. CVP měření tlaku v a. pulmonalis nepřímo měření plnícího tlaku LK intermitentní měření srdečního výdeje termodiluční metodou měření srdečního výdeje saturace venózní krve kyslíkem ejekční frakci end-diastolický objem pravé komory

13 Kanylace arterie dáváme přednost distálním tepnám zásobujícím region s kolaterálním cévním zásobením nejčastěji a. radialis - dobrý kolaterální oběh - snadný přístup během operace - vhodná kanylace na nedominantní končetině - na palcové straně zápěstí a. brachialis, a. femoralis

14 UZ v našem oboru kanylace CŽK, arterie vyšetření žil, dg. trombóz vizualizace struktur při regionální anetezii TTE - potvrzení/vyloučení PNO - fluidothorax, hemothorax - strukturální přestavba pl. parenchymu - ECHO základn transkraniální doppler vyšetření DB, retroperitonea FAST u traumat - odhalení volné tekutiny v hrudníku DB, perikardu - vyloučení PNO - hypovolemie - pl. embolie

15

16 Anatomie páteřního kanálu páteř - kostěná osa těla, složena z 33 obratlů z toho je 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových (tvořících kost křížovou) a 4-5 kostrčních obratle jsou navzájem spojeny pomocí chrupavčitých disků meziobratlových plotének a pomocí meziobratlových kloubů obratel se skládá z těla, 2 pediklů a 2 lamin laminy přecházejí laterálně v transversální výběžky a výběžek spinální páteřní vazy spojují obr. těla, poskytují pružnost a pevnost - lig. supraspinale spojuje spinální výběžky - lig. interspinale mezi spinálními výběžky - lig. flavum spojuje sousední oblouky obratlů - nejtlustší v lumbální oblasti - přední a zadní vazy spojují obr. těla

17 Anatomie páteřního kanálu obsah páteřního kanálu: epidurální prostor leží mezi míšními obaly a okrajem páteřního kanálu - ohraničen kraniálně foramen magnum, kaudálně sakrokokcigeálním vazem, dorzálně žlutým vazem a obratlovými pedikly, ventrálně podélným vazem - komunikuje s paraverteb. prostorem skrze intervert. lamina - obsahuje zejména tuk a žilní pleteně (hl. v přední a postr. části) - tuková tkáň vede ke zpomalení přestupu liposolubilních LA, opioidů míšní obaly - tvrdá plena nejpovrchněji, nejsilnější, bohatě vaskularizovaná - pavoučnice vaskulární membrána, bariéra prostupu farmak mezi epid. a subarach. prostorem - měkká plena adheruje k míše, prostor mezi ní a pavoučnicí je vyplněn mozkomíšním mokem

18 Anatomie páteřního kanálu mícha - u dospělých končí v úrovni L1 (u 10% ař L3) - vychází z ní 31 párů míšních nervů přední motorické a zadní senzorické míšní kořeny - dermatomy oblast kůže inervovaná 1 míšním nervem - znalost nutná pro správný rozsah blokády - myotomy segmentálně zásobené příslušné svaly cévní zásobení aa. spinalis superior a posterior vegetativní NS truncus sympaticus po celé délce páteře - blokáda sympatiku při anest. blokádách - vazodilatace

19 SAB v poloze vsedě, v leže punkce možná L 2/3 L5/S1 obvyklá hloubka 4 až 6 cm mediální přístup skrz interspinózní vaz paramediální přístup při neúspěšné mediální punkci - jehla zaváděna 1 cm od stř. linie laterálně na úrovni příslušného intervertebrálního prostoru interspinózní vaz je míjen blokáda motorická, senzitivní, sympatická, bl. vláken vedoucí tepelné čití, hloubkové čití, polohové čití aplikace LA do mozkomíšního moku LA izobarická, hyperbarická, hypobarická

20 Epidurální anestezie v kterékoli výšce - krční až sakrální identifikace prostoru - ztráta odporu po průniku žlutým vazem - visící kapka založeno na faktu, že v EPI prostoru je negativní tlak, zejména v bederní oblasti - v těhenství KI možnost zavedení katetru k analgezii (hloubka zavedení 3-5 cm v EPI prostoru nebezpečí punkce SAB a vzniku postpunkční cefaley EPI analgezie rutině používána v porodnictví

21 Periferní bloky zajišťují stranově specifickou, dlouhotrvající, efektivní anestezii méně NÚ než u centrálních blokád bezpečná nerostimulace, UZ kontrola možnost zavedení katetru a tím prodloužení analgezie široké oborové využití