Plicní hypertenze Nové onemocnění nebo následek CHF. MVDr. Rafal Niziolek Soukromá veterinární praxe Varšava, Polsko

Transkript

1 Plicní hypertenze Nové onemocnění nebo následek CHF MVDr. Rafal Niziolek Soukromá veterinární praxe Varšava, Polsko

2 Rozvrh přednášky Definice PAH/PHT Klasifikace a etiologie Klinické vyšetření Zobrazení pravého srdce Léčebná rozvaha

3 Definice PAH/PHT PHT Plicní hypertenze PAH plicní arteriální hypertenze PVH plicní žilní hypertenze Zvýšení klidového středního tlaku v plicnici (PAP) o 25 mmhg, vyšetřeno pravostrannou srdeční katetrizací (RHC) Definice WHO

4 Klasifikace PAH/PHT Klasifikace revidovaná v Benátkách 2003 WHO Skupina I Plicní arteriální hypertenze (PAH) Idiopatická (IPAH) Familiární (FPAH) Související s jinými onemocněními (APAH) vrozené zkraty mezi systémovým a plicním oběhem portální hypertenze Související s žilním nebo kapilárním onemocněním WHO Skupina II Plicní hypertenze spojená s onemocněním levého srdce Onemocnění síní nebo komor Onemocnění chlopní (např. endokardióza)

5 Klasifikace PAH skupiny II Klasifikace revidovaná v Benátkách 2003

6 Klasifikace PAH Klasifikace revidovaná v Benátkách 2003 WHO Skupina III Plicní hypertenze při onemocnění plic a/nebo hypoxémii Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) Intersticiální onemocnění plic (ILD) Alveolární hypoventilace, anatomické poruchy (BAS) Chronická expozice vysoké nadmořské výšce Vývojové vady plic WHO Skupina IV Plicní hypertenze v důsledku chronické trombotické a/nebo embolické nemoci Plicní embolie v proximálních nebo distálních plicních tepnách (diffuse ie Cushing) Embolie jinou masou, např. nádorovými buňkami nebo parazity WHO Skupina V Různé

7 PAH příčiny a příznaky u psů Johnson J, Boon J, Orton C - Clinical Characteristics of 53 Dogs with Doppler-Derived Evidence of Pulmonary Hypertension: J Vet Intern Med 1999;13:

8 PAH anamnéza a známky U psů častěji než u koček Mladá zvířata Vrozené srdeční zkraty Závažná pneumonie (mladí BAS psi) Dospělá a/nebo starší zvířata Mitrální insuficience (pokročilá CVD-MR) Kardiomyopatie Chronická plicní nemoc starší psi s CB Problémy související s plemenem(tj. ILF idiopatická plicní fibróza)

9 Nespecifické PAH klinické příznaky Intolerance tělesné zátěže Kašel Dechová tíseň Letargie Synkopa Ascites

10 PAH klinické vyšetření Poslechové nálezy Větší chropy/pískoty bronchitida Jemné chrůpky/tachykardie plicní edém nebo srdeční selhání Šelesty díky insuficienci trojcípé/pulmonální chlopně Systolický šelest mitrální regurgitace Výrazná druhá srdeční ozva Plicní chlopeň se zavírá proti zvýšenému tlaku Pravostranné srdeční selhání Distenze vena jugularis Ascites Podkožní edém 30%

11 Elektrokardiografie, radiografie, echokardiografie DIAGNOSTICKÉ POSTUPY A NÁLEZY

12 PAH diagnostické nálezy Doporučuje se test na dirofilárie Polycytémie v důsledku chronické hypoxie Odečty na pulzním oxymetru typické pro hypoxii (subjektivní) Výsledky Astrup (je-li to možné) Hypoxémie, acidóza

13 PAH diagnostické nálezy RTG snímky hrudníku (nespecifické) Pravostranná kardiomegalie, infiltráty EKG (vysoce nespecifické) Odchylka pravé osy, hluboké S vlny v 1,2,3, avf Echokardiografie a doppler RVH Paradoxní pohyb septa Insuficience trojcípé/pulmonální chlopně

14 PAH elektrokardiografie Nasvědčující podpůrné důkazy evidence PHT Morfologické změny spojené s hypertrofií pravé komory (RVH) a dilatací pravé síně Odchylka pravé osy Komorové arytmie související s ischemií EKG jako screeningový nástroj postrádá citlivost a specifitu

15 PAH elektrokardiografie

16 Zobrazení pravého srdce Radiografie Možná RVH v důsledku Vrozených defektů (PS/TOF/TD) Získaných srdečních vad (TR/MR pokročilé) Dirofilárií Bez RVH Onemocnění plic Chronické onemocnění dýchacích cest Chronické dýchací potíže někdy vyvolají RVH, tj. pokročilé ILF

17 Vzorce zvětšení pravého srdce RVH + RAE RVH

18 Zobrazení pravého srdce Veterinary Record 1999, 144, Mírný intersticiální vzorec Srdeční obrys normální Difuzní intersticiální vzorec Kardiomegálie Závažné změny plicní tkáně Výrazná kardiomegálie Hepatomegálie

19 Zobrazení pravého srdce Echokardiografie Primární pravostranné srdeční problémy Sekundární pravostranné srdeční problémy

20 Zobrazení pravého srdce Echokardiografie Někdy je zobrazení obtížné Respirační onemocnění Obezita Dyspnoe Anatomické důvody Měření na pravém srdci Existují zjednodušené metody ( PK LK, stěna PK stěna LK, index excentricity) Pokročilé metody jsou dosud na cestě (Simpson, TAM, atd.) Nepřímá měření (TR/PI/diastolická funkce, VCC)

21 Pravostranná srdeční patologie příčiny Trikuspidální insuficience (získaná/vrozená) ASD Stenóza plicnice Onemocnění vyvolané dirofiláriemi Fallotova tetralogie Obrácené levopravé zkraty Plicní hypertenze Masy v pravém srdci nebo na pravém srdci

22 Pravostranná srdeční patologie teorie Pravá komora má schopnost adaptace v situacích se zvýšeným preloadem Nízká schopnost adaptace při zvýšeném tlaku PK je objemová pumpa s nízkým afterloadem

23 Zobrazení pravého srdce DLOUHÁ OSA KRÁTKÁ OSA

24 Zobrazení pravého srdce Nové ukazatele/metody Index excentricity LK (LK-EI) LK-EI = 1 M.Zeydabadinejad Echocardiographie des rechtes Herzens, 2006

25 Zobrazení pravého srdce M-režim INDEX EXCENTRICITY

26 Zobrazení pravého srdce Měření pravé komory MĚŘENÍ PRAVÉ SÍNĚ

27 Zobrazení pravého srdce ANULUS PLICNICE PULMONÁLNÍ INSUFICIENCE PULMONÁLNÍ INSUFICIENCE

28 Zobrazení pravého srdce TRIKUSPIDÁLNÍ insuficience TRIKUSPIDÁLNÍ VZOREC VTOKU

29 RAP při PHT DEHYDRATACE NORMÁLNÍ situace Během výdechu IVC 8 mm Během hlubokého nádechu úplný kolaps RAP 0 5 mmhg Během výdechu IVC 15 mm Během nádechu 5 mm RAP 5 10 mmhg

30 Vena hepatica (HV) rozšířená Během výdechu IVC 28 mm Během nádechu beze změny RAP více než 20 mmhg RAP při PHT HYPERTENZE CVD INVAZIVNÍ METODA

31 RAP při PHT Odhad RAP založený na šířce VCI a jejích změnách během hlubokého nádechu Tracz W, Podolec P Pulmonary Hypertension in Practical Echocardiography Vol II,2005 Šířka Změna během nádechu RAP ( mmhg) < 15 mm Kolaps > 50 % mm > 50% mm < 50% > 25 mm < 50% >25 mm, distenze jaterních žil Beze změny > 20 Není k dispozici pro veterinární pacienty Ještě? Nikdy nebude možné? Neužitečné při konstriktivní perikarditidě / asistované ventilaci Alternativa nejhodnotnější CVP

32 RVSP při PHT RVSP DP TR RA P V TR =2,95 m/s RVSP = RAP + DP TR DP TR = 4 V TR 2 RAP estimated using the IVC expiratory/inspiratory difference

33 Stupně PAH/PHT intenzita PAH Mírná Střední Závažná RVSP mmhg mmhg více než 80 mmhg

34 Echo prediktory PHT Fixní RAP = 6 mmhg pro výpočty PAP = 30 mmhg TR 2,45 m/s PAP = 65 mmhg TR 3,85 m/s PAP = 110 mmhg TR 5,08 m/s Doppler Echocardiographic Prediction of Pulmonary Hypertension in West Highland White Terriers with Chronic Pulmonary Disease. Karsten E. Schober and Hanno Baade, J Vet Intern Med 2006;20:

35 Zobrazení pravého srdce Nové ukazatele/metody Pravostranné srdeční selhání Normální funkce pravého srdce M.Zeydabadinejad Echocardiographie des rechten Herzens, 2006

36 Zobrazení pravého srdce Nové ukazatele/metody VCI KOLAPS PŘI NÁDECHU TAPSE/TAM

37 PHT echo shrnutí Root to root měření PA >AO Zvětšení a hypertrofie PK Zvětšení PS a velkých žil Regurgitace pulmonální a trikuspidální chlopně Ztluštění septa Posun septa Paradoxní pohyb septa Perikardiální výpotek a/nebo pleurální výpotek

38 Standardní léčba Doplňková léčba a nové léky na obzoru LÉČEBNÁ ROZVAHA

39 Léčebná rozvaha Léčba základního plicního onemocnění Antibiotika na bakteriální pneumonii Váhový úbytek (zlepšit klidový dechový objem) Bronchodilatancia/GCS Specifická léčba Léčba snižující tlak v plicnici Snížení plicní vazokonstrikce Minimalizace vaskulární přestavby

40 Léčebná rozvaha Tradiční léčba Perorální GCS a theofylin Širokospektrá antibiotika Kyslíková terapie Antitusika / přípravky tlumící kašel Sedativa Novější léčby Nebulizační léčebné protokoly Inhalační léčiva podávaná speciálními přístroji

41 Léčebná rozvaha Blokátory kalciových kanálů Perorální antikoagulancia Betamimetická bronchodilatancia Terbutalin (BRICANYL) inhibitory PDE IV Theofylin Propentofylin (KARSIVAN ) inhibitory PDE V Sildenafil (VIAGRA) Tadalafil (CIALIS) Vardenafil (LEVITRA)

42 Blokátory kalciových kanálů Mechanismus účinku Relaxace hladké svaloviny cév Snížení systémové vaskulární rezistence Snížení arteriálního krevního tlaku Minimální účinek na žilní kapacitní cévy Indikace CaB snížení systémové vaskulární rezistence a arteriálního tlaku

43 Blokátory kalciových kanálů Chybí u nich selektivita vůči hladké svalovině plic Mohou způsobit systémovou hypotenzi a reflexní tachykardii, což může oslabit pacienta Závěrečné prohlášení: BUĎTE OPATRNÍ!

44 Inhibitory PDE IV (KARSIVAN) Relaxace hladké svaloviny Vasodilatace Bronchodilatace Mírný inotropní účinek na kardiomyocyty Inhibice agregace krevních destiček Zvýšení elasticity erytrocytů Na úrovni mikrocirkulace plicních arteriol a srdečního svalu Zvýšený přenos kyslíku Zvýšení metabolismu Snížení hypoxických příhod včetně srdečního svalu

45 Inhibitory PDE IV (KARSIVAN) Relaxace hladké svaloviny Vasodilatace Bronchodilatace Mírný inotropní účinek na kardiomyocyty Inhibice agregace krevních destiček Zvýšení elasticity erytrocytů Na úrovni mikrocirkulace plicních arteriol a srdečního svalu Zvýšený přenos kyslíku Zvýšení metabolismu Snížení hypoxických příhod včetně srdečního svalu

46 INHIBITORY PDE V Mechanismus účinku Inhibice PDE V zvyšuje cgmp který otevře specifické draslíkové kanály Selektivní vazodilatace plicních arterií Další přínos u psů se sekundární PAH při onemocnění dýchacích cest snížením hyperreaktivity dýchacích cest a chemotaxe leukocytů

47 PDE V Sildenafil snižuje PGs zvyšuje tělesnou zdatnost Zlepšuje kvalitu života u psů s PAH a základním kardiovaskulárním onemocněním A.J. Brown, E. Davison, and M.M. Sleeper - Clinical Efficacy of Sildenafil in Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension in Dogs, J Vet Intern Med 2010

48 PREKURZORY OXIDU DUSNATÉHO Přínosy a funkce připisované perorálnímu doplňkové léčbě L-argininem: Prekurzor pro syntézu oxidu dusnatého (NO) Zkracuje dobu hojení poškozených tkání Napomáhá snížit krevní tlak Dávkování:?

49 Prognóza při PHT Pokyny k PAH

50 Prognóza při PHT Souvisí se závažností PHT a základním respiračním onemocněním Nejběžnější onemocnění jsou ireverzibilní a smrtelná Medián doby přežití u psů s PHT 3 až 91 dnů * Žádné prognostické hodnoty u stupně PHT odhadovaného pomocí dopplerovské echokardiografie Léčba inhibitory PDE V ukazuje určité přísliby pro paliaci * Johnson J, Boon J, Orton C - Clinical Characteristics of 53 Dogs with Doppler-Derived Evidence of Pulmonary Hypertension: J Vet Intern Med 1999;13:

51 Literatura Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, European Heart Journal (2009) 30, Clinical Classification of Pulmonary Hypertension, JACC (2004), 43.

52 Při diagnostice nejprve myslete na to snadné. Martin H. Fischer, MD Děkuji Vám za pozornost