Patologie endokrinních orgánů - III Nadledviny. Endokrinní pankreas

Transkript

1 Patologie endokrinních orgánů - III Nadledviny Endokrinní pankreas Jaroslava Dušková Ústav patologie 1. LF UK, Praha

2 Patologie nadledvin - obsah Anatomická, embryologická, fyziologická poznámka Regresivní změny Zánět Syndromy Nádory Patologie Langerhansových ostrůvků - obsah Anatomická, embryologická, fyziologická poznámka Regresivní změny Zánět Syndromy Nádory

3 Nadledviny

4 Nadledviny cortex definitivní fetální (90% regreduje do 6 měsíců) novorozenec 8g (3,5kg) 0,002 zdravý dospělý 9g (70kg) 0,0001 zóny G,F,R medulla 20x

5 Hypoplasia gl. suprarenalium (anencephalus)

6 norma hypoplasia congenitalis Ztráta soli s hyperpigmentací v neonatálním období Persistuje fetocortex Aldosteronový deficit předchází kortizolový deficit & hypogonadotropní hypogonadismus DAX1-gen

7 Epinephritis chronica

8 Epinephritis tuberculosa

9 Nadledviny - syndromy hypofunkce - panhypokortikalismus akutní chronický Adison periferní centrální hyperfunkce AGS Cushing hyperaldosteronismus primární Connův syndrom sekundární Bartterův syndrom

10 m. Adisoni atrofie tbc tu

11 m. Adisoni centralis atrofie nadledvin vakuolizace kardiomyocytů chybí kožní hyperpigmentace hypotenze slabost hyperkalemie

12 m Adison: periferní centrální

13 Atrophia gl.suprarenalium

14 Atrophia gl. suprarenalis

15 Haemorrhagia gl. suprarenalium

16 W-F sy

17 Nadledviny - syndromy hypofunkce - panhypokortikalismus akutní chronický Adison periferní centrální hyperfunkce Cushing hyperaldosteronismus Conn,Bartter AGS

18 Hyperplasia gl. suprarenalium

19

20 Hypolipoidosis gl. suprarenalium ( akutní stress) obnova ukládání lipidů

21 ACTH microadenoma (diam. 3mm)

22 WHO Clasification of Tumours of the Adrenal Gland (WHO 2017)

23 Adenoma gl. suprarenalis

24

25

26 Oncocytus

27 Myelolipoma

28 Adenoma corticis gl. suprarenalis cum myelolipoma

29

30 Karcinom kůry nadledvin M8370/3 dva vrcholy výskytu: střední starší věk & předškolní děti polovina hormonálně aktivní pouze androgeny androgeny + glukokortikoidy androgeny + glukokortikoidy +mineralokortikoidy estrogeny (výjimečně)

31 Ca gl. suprarenalis

32 Ca gl. suprarenalis

33 Karcinom kůry nadledvin M8370/3 Kritéria malignity skórovací systémy (Weiss et al., Hough et al., Van Slooten et al.) vysoký jaderný grade (Fuhrman) mitózy včetně atypických difúzní architektura nekrózy invaze do žil a/nebo pouzdra Ki-67> 3 %

34 Metastases ca pulmonum ad gl. suprarenales 1cm

35 Ca pulmonum Metastases ad gl. pituitariam Metastases ad gl. suprarenales s

36 Facies lunata. Hirsutismus. m. Cushing

37

38 m. Cushing

39 m. Cushing Osteoporosis Mycosis pedum

40 m. Cushing

41 m. Cushing perif. hypothalamický

42 m. Cushing paraneopl. hypofyzární

43 nadprodukce androgenů AGS

44 těhotenská expozice androgenům AGS e-defekty 21-hydroxylasa 11-hydroxylasa 17-hydroxylasa.

45 AGS CAH & dřeňová dysplazie retence/ztráty soli virilizace kombinace začátek při narození - v dětství - později

46 AGS pseudohermaphroditismus femininus

47 WHO Clasification of Tumours of the Adrenal Gland (WHO 2017)

48 Feochromocytom Def.: benigní tumor z chromafinních buněk (intraadrenální paragangliom) Klin.: resistence, hypertenze Makro: bělavý, solidní, event. regres. změny Mikro: solidně alveolární (Zellballen) Chování: benigní (15% bilateral, 10% u dětí,10% maligních) součást MEN II a von Hippel-Lindauovy choroby

49 Pheochromocytoma

50

51 Biology Behaviour of Pheochromocytoma Diffuse growth Central necroses High cellularity Monotonous Fusocellular Mitoses >3/10 HPF Atypical mitoses Invasion into fatty tissue Invasion to vessels Transcapsular invasion Pleomorphic cells Nuclear hyperchromasia PASS score Thompson L.D.R.: Phaeochromocy toma of the Adrenal Gland Scoring Scale (PASS) to separate benign from malignant neoplasms. A clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases. Am. J. Surg. Pathol. 26(5), 2002, PASS score <4/20 benign

52 Znak č. 1 Hist. úprava: Hnízda Dif. růst Pseudorozety 2 Celularita Nízká Střední vysoká Znak popis 3 Komedo nekróza Ano Ne 4 Invaze do cév Ano Ne 5 Ki-67 <3 1/3 >3 6 Katecholaminový typ Adrenalin (A+NA) Noradrenalin (NA+DOPAMIN) Nefunkční Celkem max. 10 GAPP score Histologický grade 0-2 Dobře diferencovaný G1 3-6 Středně diferencovaný G Málo diferencovaný G Grading of Adrenal Pheochromocytoma Paraganglioma GAPP score Kimura N. et al: Pathological grading for predicting metastasis in phaeochromocytoma and paraganglioma. Endocr Relat Cancer. 2014; 21:

53 Neuroblastom (WHO: Neuroblastické tumory nadledviny a sympatického nervového systému) Def.: dětské embryonální tumory migrujících neuroektodermálních buněk neurální lišty určených pro adrenální dřeň a sympatický nervový systém Age /sex 96% v 1. dekádě, F:M 1:1 Incidence: nejčastějí solidní extrakraniální tumor v prvních dvou letech věku Histogeneze: viz definice Klinika: hmatná masa (retroperit, abd., cervikální), rtg - thorakální Makro: měkká šedobéžová masa, regresivní změny Mikro: nediferencované + diferencující se neuroblasty Genetika: ALK mutace, NMYC amplifikace Varianty: neuroblastom (nedif.), ganglioneuroblastom, ganglioneuroblastom nodulární, ganglioneurom Biol. chování: maligní, míra závislá na věku a variantě

54 Neuroblastoma

55 Struktura Imunohistochemie adrenálních tumorů Kůra Dřeň Metastáza karcinomu Počet Solitární Solitární Vícečetné (ne vždy) Architektura Solidní, difuzní Alveolární, difuzní Solidní, žlázová Buněčné inkluze Lipidy Nic Hlen (ne vždy) Immunohistochemie Pan-Keratin +/- - + Synaptophysin + + -/+ SF-1 (Steroidogenic Factor) Melan A Calretinin + - -/+ Inhibin + - -/+ Chromogranin A /(+) Her-2/neu - + -/+ EMA - - +

56 M61 B 9269/11

57 Anamnéza B 9269/11 školník v důchodu poslán z endokrinologie korigována hypertenze adrenální expanze 85x60x50 mm bez zřejmé hormonální aktivity na CT; oboustranně cysty ledvin nekuřák rtg hrudníku: bez ložiskových změn v plicích; vpravo adheze LAPAROSKOPICKÁ ADRENALEKTOMIE

58 Ovoidní opouzdřený tumor 110 x 80 x 60 mm nahražena bělavými nekrotizujícími prokrvácenými uzly zbytky nadleviny makroskopicky nejsou zřejmé B 9269/11

59 Alc. blue B 9269/11

60 B 9269/11 CKAE

61 Alc. blue B 9269/11

62 B 9269/11 CKAE

63 B 9269/11 Adenokarcinom alc. modř

64 CK 7- CK 20+ Adenocarcinoma PSA -

65 TTF1

66 MIB1

67 Diagnóza celá nadledvina nahrazena metastázou nekrotizujícího málo diferencovaného adenokarcinomu s četnými mitózami a vysokou proliferační aktivitou hlenotvorba ( alc. modř+) PSA, CK 7 negativní CK 20, TTF1 positivní

68 Diagnostický závěr metastatická léze adenokarcinom: lokalizace a TTF1 pozitivita indikují východisko v plicích Další nález?? Propuštěn z kliniky se vrátil do jižních Čech další informace není.

69 Langerhansovy ostrůvky (1869) z neluminizovaných vývodů exokrinního pankreatu funkce od 12. týdne u dospělého cca buněčné typy: B - inzulin A - glukagon D somatostatin PP pankreatický polypeptid D vasoaktivní intestinální polypeptid

70 Langerhansovy ostrůvky - regresivní změny fibróza (pozánětlivá) - DM I častěji hyalinóza, amyloidóza mukoviscidóza DM 10x

71 Langerhansovy ostrůvky - progresivní změny hyperplazie v rámci diabetické embryopatie nesidioblastóza nádory hormonálně aktivní tumory (event. v rámci MEN I) (inzulinom, glukagonom, somatostatinom,vipom, PPom, G bb. -gastrinom, EC serotonin neuroendokrinní karcinom

72 Langerhansovy ostrůvky - nádory Neuroendokrinní TUMOR NET (event. v rámci MEN I) insulinom, glucagonom, somatostatinom,vipom, PP-om, G cells -gastrinom, EC serotonin - Neuroendokrinní karcinom

73 New classification of GastroEnteroPancreatic NeuroEndocrine Neoplasms GEP NEN (2010) 1. NeuroEndocrine Tumour NET 1. NET G1 (carcinoid) - M8240/3 1. if hormonally active insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, somatostatinoma, VIPoma /Mitoses <2/10HPF, Ki67 <2%/ 2. NET G2 - formerly well diff. neuroendocrine carcinoma - M 8249/3 /Mitoses 2-20/10HPF, Ki %/ WHO 2017 i NET G3, Ki-67 > 20%) 2. NeuroEndocrine Carcinoma NEC 1. large cell NEC - M8013/3 2. small cell NEC - M8041/3 3. Mixed AdenoNeuroEndocrine Carcinoma MANEC M8244/3 Exceptions: Tubular appendical carcinoid M8245/1; L-cell NET PP/PYY M8152/1

74 Mikroadenom 5 mm

75 Insulinoma capitis pancreatis GAF HE

76 Langerhansovy ostrůvky - syndromy hyperfunkční hypoglykémie (slabost, pocení, třes, křeče, koma) Zollinger-Ellison, Werner Morrison, glukagonomový hypofunkční inzulin hyperglykemie akutní : polydipsie, ketoacidóza, koma, steatoza jater, otok mozku chronická: diabetes mellitus: mikroangiopatie, makroangiopatie, neuropatie, retinopatie,embryopatie

77 Diabetes mellitus Def.: skupina chorob charakterizovaných glukózovou intolerancí Chronická hyperglykemie a poruchy metabolismu karbohydrátů, proteinů i lipidů

78 Diabetes mellitus - typy DM I IDDM juvenilní DM II NIDDM -(+MODY) >90% Jiný sekundární- pankreatické choroby, léky, chemikálie Gestační - GDM

79 Diabetes podrobná klasifikace 1. Diabetes I. typu 1. destrukce beta buněk 2. Diabetes II. typu 1. destrukce beta buněk a inzulinová rezistence 3. Genetické defekty funkce beta buněk 1. Maturity Onset Diabetes of the Young ( MODY typ 1-6 se známými mutacemi) 2. Diabetes a hluchota v mateřské linii v důsledku mitochondriálních mutací 3. Defekty konverze proinzulinu 4. mutace inzulinového genu 4. Mutace inzulinového receptoru 5. Nemoci exokrinního pankreatu 1. Chronická pankreatitis 2. Pankreatektomie 3. Neoplázie 4. Cystická fibróza 5. Hemochromatóza 6. Litiáza pankreatu s fibrózou 6. Endokrinopatie 1. Akromegalie 2. Cushingův syndrom 3. Hyperthyroidismus 4. Feochromocytom 5. Glukagonom 7. Infekce 1. CMV 8. Léky 2. Coxsackie B 3. Kongenitální rubeola 1. Glukokortikoidy 2. Thyroidní hormony 3. Beta-adrenergní agonisté 9. Genetické syndromy sdružené s diabetem 1. Downův syndrom 2. Klinefelterův syndrom 3. Turnerův syndrom 10. Gestační diabetes

80 Diabetes mellitus - komplikace akutní hypoglykemie (hl. u DM I a th. insulinem) diabetická ketoacidóza : nedostatek insulinu zvýšený metab. obrat mastných kyselin zvýšená ketogeneze metabolická acidóza chronické AGE Advanced Glycosylation End-products diabetická mikro- a makroangiopatie, neuropatie infekce

81 Pešková M., Hvižď R., Dušková, J. Somatostatinom Muž 73 (stručný přehled a kazuistika) Rozhl Chir Dec;86(12):643-7.