Patologie endokrinních orgánů - III Nadledviny. Jaroslava Dušková. Endokrinní pankreas

Transkript

1 Patologie endokrinních orgánů - III Nadledviny Endokrinní pankreas Ústav patologie 1. LF UK, Praha

2 Patologie nadledvin - obsah Anatomická, embryologická, fyziologická poznámka Regresivní změny Zánět Syndromy Nádory Patologie Langerhansových ostrůvků - obsah Anatomická, embryologická, fyziologická poznámka Regresivní změny Zánět Syndromy Nádory

3 Nadledviny

4 Nadledviny cortex definitivní fetální (90% regreduje do 6 měsíců) novorozenec 8g (3,5kg) 0,002 zdravý dospělý 9g (70kg) 0,0001 zóny G,F,R medulla 20x

5 Hypoplasia gl. suprarenalium (anencephalus)

6 norma hypoplasia congenitalis Ztráta soli s hyperpigmentací v neonatálním období Persistuje fetocortex Aldosteronový deficit předchází kortizolový deficit & hypogonadotropní hypogonadismus DAX1-gen

7 Epinephritis chronica

8 Epinephritis tuberculosa

9 Nadledviny - syndromy hypofunkce - panhypokortikalismus akutní chronický Adison periferní centrální hyperfunkce AGS Cushing hyperaldosteronismus primární Connův syndrom sekundární Bartterův syndrom

10 m. Adisoni atrofie tbc tu

11 m. Adisoni centralis atrofie nadledvin vakuolizace kardiomyocytů chybí kožní hyperpigmentace hypotenze slabost hyperkalemie

12 m Adison: periferní centrální

13 Atrophia gl.suprarenalium

14 Atrophia gl. suprarenalis

15 Haemorrhagia gl. suprarenalium

16 W-F sy

17 Nadledviny - syndromy hypofunkce - panhypokortikalismus akutní chronický Adison periferní centrální hyperfunkce Cushing hyperaldosteronismus Conn,Bartter AGS

18 Hyperplasia gl. suprarenalium

19

20 obnova ukládání lipidů Hypolipoidosis gl. suprarenalium ( akutní stress)

21 ACTH microadenoma (diam. 3mm)

22 WHO Clasification of Tumours of the Adrenal Gland (WHO 2017)

23 Adenoma gl. suprarenalis

24

25

26 Oncocytus

27 Myelolipoma

28 Adenoma corticis gl. suprarenalis cum myelolipoma

29

30 Karcinom kůry nadledvin M8370/3 dva vrcholy výskytu: střední starší věk & předškolní děti polovina hormonálně aktivní pouze androgeny androgeny + glukokortikoidy androgeny + glukokortikoidy +mineralokortikoidy estrogeny (výjimečně)

31 Ca gl. suprarenalis

32 Ca gl. suprarenalis

33 Karcinom kůry nadledvin M8370/3 Kritéria malignity skórovací systémy (Weiss et al., Hough et al., Van Slooten et al.) vysoký jaderný grade (Fuhrman) mitózy včetně atypických difúzní architektura nekrózy invaze do žil a/nebo pouzdra Ki-67> 3 %

34 Karcinom kůry nadledvin M8370/3 Kritéria malignity (Lin-Weiss-Bisceglia, WHO 2017) Major criteria Mitotic rate of >5 mitoses/50hpf Аtypical mitoses diffuse architecture Venous invasion Minor criteria Size :10cm and/оr weight >200g Necrosis Sinusoidal invasion (intratumoral) Capsular invasion

35 1cm Metastases ca pulmonum ad gl. suprarenales

36 Ca pulmonum Metastases ad gl. pituitariam Metastases ad gl. suprarenales s

37 Facies lunata. Hirsutismus. m. Cushing

38

39 m. Cushing

40 m. Cushing Osteoporosis Mycosis pedum

41 m. Cushing

42 Harwey Williams Cushing ( ) Americký neurochirurg 1912 popis ACTH dependentního pituitárního hyperkortisolismu, publikováno 1932 Cushing dostal v roce 1926 Pulitzerovu cenu za biografii/autobiografii Cushing, Harvey :The Life of Sir William Osler. Oxford, Clarendon Press (1925), popisující život jednoho ze zakladatelů moderní medicíny, Sira Williama Oslera ( ), kanadského lékaře, jednoho ze zakladatelů John Hopkins Hospital. Osler byl první, kdo vyvedl mediky z přednáškových hal k lůžkům pacientů

43 m. Cushing paraneopl. hypofyzární

44 m. Cushing perif. hypothalamický

45 nadprodukce androgenů AGS

46 těhotenská expozice androgenům AGS e-defekty 21-hydroxylasa 11-hydroxylasa 17-hydroxylasa.

47 AGS CAH & dřeňová dysplazie retence/ztráty soli virilizace kombinace začátek při narození - v dětství - později

48 AGS pseudohermaphroditismus femininus

49 WHO Clasification of Tumours of the Adrenal Gland (WHO 2017)

50 Feochromocytom Def.: benigní tumor z chromafinních buněk (intraadrenální paragangliom) Klin.: resistence, hypertenze Makro: bělavý, solidní, event. regres. změny Mikro: solidně alveolární (Zellballen) Chování: benigní (15% bilateral, 10% u dětí,10% maligních) součást MEN II a von Hippel-Lindauovy choroby

51 Pheochromocytoma

52

53 Biology Behaviour of Pheochromocytoma Diffuse growth Central necroses High cellularity Monotonous Fusocellular Mitoses >3/10 HPF Atypical mitoses Invasion into fatty tissue Invasion to vessels Transcapsular invasion Pleomorphic cells Nuclear hyperchromasia PASS score Thompson L.D.R.: Phaeochromocy toma of the Adrenal Gland Scoring Scale (PASS) to separate benign from malignant neoplasms. A clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases. Am. J. Surg. Pathol. 26(5), 2002, PASS score <4/20 benign

54 Znak č. 1 Hist. úprava: Hnízda Dif. růst Pseudorozety 2 Celularita Nízká Střední vysoká Znak popis 3 Komedo nekróza Ano Ne 4 Invaze do cév Ano Ne 5 Ki-67 <3 1/3 >3 6 Katecholaminový typ Adrenalin (A+NA) Noradrenalin (NA+DOPAMIN) Nefunkční Celkem max. 10 GAPP score Histologický grade 0-2 Dobře diferencovaný G1 3-6 Středně diferencovaný G Málo diferencovaný G Grading of Adrenal Pheochromocytoma Paraganglioma GAPP score Kimura N. et al: Pathological grading for predicting metastasis in phaeochromocytoma and paraganglioma. Endocr Relat Cancer. 2014; 21:

55 vol 1., No.3, Dec. 2018, VA ECMO venoarteriální extrakorporální membránová oxygenace

56 M 52 bývalý atlet dosud zdráv přijat v noci pro zimnici, třesavku, cefaleu, bolesti v bedrech, teplota 38 C TK při příjmu 195/95, tep 59/min. pro cefaleu CT mozku - bez patologie lumbalgie vyloučena pyelonefritis progrese dušnosti přeložen na JIP

57 JIP int. oddělení orotracheální intubace komplikována hypoxickou bradykardií kardiopulmonální resuscitace s obnovou oběhu do 20 sec. echokardiografie systolická dysfunkce levé komory ejekční frakce 30% nezvladatelný kardiogenní šok kontaktováno Kardiocentrum VFN - vyslán mobilní tým ECMO (12 hodin od příjmu pac.)

58 Kardiocentrum VFN suspektní fulminantní myocarditis ejekční frakce 10-15% noradrenalin implantace VA ECMO (venoarteriální extrakorporální membránové oxygenace) stav hdnocen jako fulminantní myokarditis multiorgánová dysfunkce resp. insuficience, selhání jater a ledvin s podporou po 14 dnech stav se zvolna lepší odpojen od ECMO a extubován

59 Kardiocentrum VFN ejekční frakce zlepšena 55-60% přechodně febrilie 38 C bez jasné příčiny - odezněly ileofemorální trombóza embolie se synkopou znovu febrilie 38 C k nalezení zdroje provedeno PET/CT hyperakumulující expanze levé nadledviny febrilie odezněly propuště ve zlepšeném stavu s dg. stav po

60 Ambulantní sledování propuštěn ve zlepšeném stavu s dg. stav po fulminantní myokarditis plicní embolie se středním až nízkým rizikem klinicky němý nález na nadledvině pravidelně ambulantně sledován 2 roky RECIDIVA s rychlejším rozvojem bolestí hlavy a v bedrech, kardiorespirační insuficience aktivován tým ECMO

61 Kardiocentrum VFN převezen z ARO okresní nemocnice v těžkém kardiogenním šoku rychlé zlepšení, 2 den extubován, 5. den odpojen od ECMO pozornost zaměřena na nadledvinu: metanefrin 2,507nmol/l ( norma do 0,54nmol/l) kontrolní CT progrese expanze v nadledvině levostranná adrenalektomie propuštěn 16. den

62 Levostranná adrenalektomie Resekát 80x50x25 mm s tumorem o max. rozměru 23 mm, na periferii zbytky adrenální kůry

63 HE S100 Ki-67

64 Fibróza myokardu vg-el

65 Feochromocytom 0,1-0,5 % hypertenzí z této příčiny Klinická trias: cefalea, pocení, palpitace Multisystémová krize multiorgánové selhání Kardiální selhání: adrenergní stimulace vede k vasospasmu koronárních tepen, downregulace β-adrenergních receptorů omráčení myokardu (myocardial stunning) vasopresorická a inotrponí katecholaminová podpora můž stav zhoršit ECMO a mobilní tým ECMO ve spolupráci s periferní nemocnicí může být život zachraňující Kontraindikace: nevyléčitelná onemocnění, poškození mozku, kontraindikace k transplantaci zde ECMO navodí stabilizaci bez dalšího východiska a možnosti odpojení

66 Neuroblastom (WHO: Neuroblastické tumory nadledviny a sympatického nervového systému) Def.: dětské embryonální tumory migrujících neuroektodermálních buněk neurální lišty určených pro adrenální dřeň a sympatický nervový systém Age /sex 96% v 1. dekádě, F:M 1:1 Incidence: nejčastějí solidní extrakraniální tumor v prvních dvou letech věku Histogeneze: viz definice Klinika: hmatná masa (retroperit, abd., cervikální), rtg - thorakální Makro: měkká šedobéžová masa, regresivní změny Mikro: nediferencované + diferencující se neuroblasty Genetika: ALK mutace, NMYC amplifikace Varianty: neuroblastom (nedif.), ganglioneuroblastom, ganglioneuroblastom nodulární, ganglioneurom Biol. chování: maligní, míra závislá na věku a variantě

67 Neuroblastoma

68 Struktura Imunohistochemie adrenálních tumorů Kůra Dřeň Metastáza karcinomu Počet Solitární Solitární Vícečetné (ne vždy) Architektura Solidní, difuzní Alveolární, difuzní Solidní, žlázová Buněčné inkluze Lipidy Nic Hlen (ne vždy) Immunohistochemie Pan-Keratin +/- - + Synaptophysin + + -/+ SF-1 (Steroidogenic Factor) Melan A Calretinin + - -/+ Inhibin + - -/+ Chromogranin A /(+) Her-2/neu - + -/+ EMA - - +

69 M61 B 9269/11

70 Anamnéza B 9269/11 školník v důchodu poslán z endokrinologie korigována hypertenze adrenální expanze 85x60x50 mm bez zřejmé hormonální aktivity na CT; oboustranně cysty ledvin nekuřák rtg hrudníku: bez ložiskových změn v plicích; vpravo adheze LAPAROSKOPICKÁ ADRENALEKTOMIE

71 Ovoidní opouzdřený tumor 110 x 80 x 60 mm nahražena bělavými nekrotizujícími prokrvácenými uzly zbytky nadleviny makroskopicky nejsou zřejmé B 9269/11

72 Alc. blue B 9269/11

73 B 9269/11 CKAE

74 B 9269/11 Alc. blue

75 B 9269/11 CKAE

76 B 9269/11 Adenokarcinom alc. modř

77 CK 7- CK 20+ Adenocarcinoma PSA -

78 TTF1

79 MIB1

80 Diagnóza celá nadledvina nahrazena metastázou nekrotizujícího málo diferencovaného adenokarcinomu s četnými mitózami a vysokou proliferační aktivitou hlenotvorba ( alc. modř+) PSA, CK 7 negativní CK 20, TTF1 positivní

81 Diagnostický závěr metastatická léze adenokarcinom: lokalizace a TTF1 pozitivita indikují východisko v plicích Další nález?? Propuštěn z kliniky se vrátil do jižních Čech další informace není.

82 Langerhansovy ostrůvky (1869) z neluminizovaných vývodů exokrinního pankreatu funkce od 12. týdne u dospělého cca buněčné typy: B - inzulin A - glukagon D somatostatin PP pankreatický polypeptid D vasoaktivní intestinální polypeptid

83 Langerhansovy ostrůvky - regresivní změny fibróza (pozánětlivá) - DM I častěji hyalinóza, amyloidóza mukoviscidóza DM 10x

84 Langerhansovy ostrůvky - progresivní změny hyperplazie v rámci diabetické embryopatie nesidioblastóza nádory hormonálně aktivní tumory (event. v rámci MEN I) (inzulinom, glukagonom, somatostatinom,vipom, PPom, G bb. -gastrinom, EC serotonin neuroendokrinní karcinom

85 Langerhansovy ostrůvky - nádory Neuroendokrinní TUMOR NET (event. v rámci MEN I) insulinom, glucagonom, somatostatinom,vipom, PP-om, G cells -gastrinom, EC serotonin - Neuroendokrinní karcinom

86 Mikroadenom 5 mm

87 2017 WHO classification and Grading of of Pancreatic NeuroEndocrine Neoplasms (PanNENs)

88 Insulinoma capitis pancreatis GAF HE

89 Langerhansovy ostrůvky - syndromy hyperfunkční hypoglykémie (slabost, pocení, třes, křeče, koma) Zollinger-Ellison, Werner Morrison, glukagonomový hypofunkční inzulin hyperglykemie akutní : polydipsie, ketoacidóza, koma, steatoza jater, otok mozku chronická: diabetes mellitus: mikroangiopatie, makroangiopatie, neuropatie, retinopatie,embryopatie

90 Diabetes mellitus Def.: skupina chorob charakterizovaných glukózovou intolerancí Chronická hyperglykemie a poruchy metabolismu karbohydrátů, proteinů i lipidů

91 Diabetes mellitus - typy DM I IDDM juvenilní DM II NIDDM -(+MODY) >90% Jiný sekundární- pankreatické choroby, léky, chemikálie Gestační - GDM

92 Diabetes podrobná klasifikace 1. Diabetes I. typu 1. destrukce beta buněk 2. Diabetes II. typu 1. destrukce beta buněk a inzulinová rezistence 3. Genetické defekty funkce beta buněk 1. Maturity Onset Diabetes of the Young ( MODY typ 1-6 se známými mutacemi) 2. Diabetes a hluchota v mateřské linii v důsledku mitochondriálních mutací 3. Defekty konverze proinzulinu 4. mutace inzulinového genu 4. Mutace inzulinového receptoru 5. Nemoci exokrinního pankreatu 1. Chronická pankreatitis 2. Pankreatektomie 3. Neoplázie 4. Cystická fibróza 5. Hemochromatóza 6. Litiáza pankreatu s fibrózou 6. Endokrinopatie 1. Akromegalie 2. Cushingův syndrom 3. Hyperthyroidismus 4. Feochromocytom 5. Glukagonom 7. Infekce 1. CMV 8. Léky 2. Coxsackie B 3. Kongenitální rubeola 1. Glukokortikoidy 2. Thyroidní hormony 3. Beta-adrenergní agonisté 9. Genetické syndromy sdružené s diabetem 1. Downův syndrom 2. Klinefelterův syndrom 3. Turnerův syndrom 10. Gestační diabetes

93 Diabetes mellitus - komplikace akutní hypoglykemie (hl. u DM I a th. insulinem) diabetická ketoacidóza : nedostatek insulinu zvýšený metab. obrat mastných kyselin zvýšená ketogeneze metabolická acidóza chronické AGE Advanced Glycosylation End-products diabetická mikro- a makroangiopatie, neuropatie infekce

94 Pešková M., Hvižď R., Dušková, J. Somatostatinom Muž 73 (stručný přehled a kazuistika) Rozhl Chir Dec;86(12):643-7.