Patologie endokrinních orgánů - III Nadledviny. Endokrinní pankreas

Transkript

1 Patologie endokrinních orgánů - III Nadledviny Endokrinní pankreas Jaroslava Dušková Ústav patologie 1. LF UK, Praha

2 Nadledviny cortex definitivní fetální (90% regreduje do 6 měsíců) novorozenec 8g (3,5kg) 0,002 zdravý dospělý 9g (70kg) 0,0001 zóny G,F,R medulla 20x

3 Hypoplasia gl. suprarenalium (anencephalus)

4 Epinephritis chronica

5 norma hypoplasia congenitalis

6 Nadledviny - syndromy hypofunkce - panhypokortikalismus akutní chronický Adison periferní centrální hyperfunkce AGS Cushing hyperaldosteronismus Conn,Bartter

7 Epinephritis tuberculosa

8 m Adison: periferní centrální

9 Atrophia gl.suprarenalium

10 Atrophia gl. suprarenalis

11 Haemorrhagia gl. suprarenalium

12 W-F sy

13 Nadledviny - syndromy hypofunkce - panhypokortikalismus akutní chronický Adison periferní centrální hyperfunkce Cushing hyperaldosteronismus Conn,Bartter AGS

14 Hyperplasia gl. suprarenalium

15

16 ACTH microadenoma (diam. 3mm)

17 Hypolipoidosis gl. suprarenalium ( akutní stress) obnova ukládání lipidů

18 WHO Clasification of Tumours of the Adrenal Gland (WHO 2004) Adrenal cortical tumours Adrenal cortical carcinoma Adrenal cortical adenoma Adrenal medullary tumours malignant phaeochromocytoma benign phaeochromocytoma composite phaeochromocytoma/paraganglioma Extra-adrenal paraganglioma carotid body jugulotympanic vagal laryngeal aorticopulmonary cauda equina..

19 Adenoma gl. suprarenalis

20

21

22 Oncocytus

23 Myelolipoma

24 Adenoma corticis gl. suprarenalis cum myelolipoma

25

26 Karcinom kůry nadledvin M8370/3 dva vrcholy výskytu: střední starší věk & předškolní děti většinou hormonálně aktivní pouze androgeny androgeny + glukokortikoidy androgeny + glukokortikoidy +mineralokortikoidy estrogeny (výjimečně)

27 Ca gl. suprarenalis

28 Ca gl. suprarenalis

29 Karcinom kůry nadledvin M8370/3 Kriteria malignity vysoký jaderný grade (Fuhrman) mitózy všetně atypických difúzní architektura nekrózy invaze do žil a/nebo pouzdra

30 Metastases ca pulmonum ad gl. suprarenales 1cm

31 Ca pulmonum Metastases ad gl. pituitariam Metastases ad gl. suprarenales s

32 Facies lunata. Hirsutismus. m. Cushing

33

34 m. Cushing

35 m. Cushing Osteoporosis Mycosis pedum

36 m. Cushing

37 m. Cushing perif. hypothalamický

38 m. Cushing paraneopl. hypofyzární

39 nadprodukce androgenů AGS

40 těhotenská expozice androgenům AGS e-defekty 21-hydroxylasa 11-hydroxylasa 17-hydroxylasa.

41 AGS

42 WHO Clasification of Tumours of the Adrenal Gland (WHO 2004) Adrenal cortical tumours Adrenal cortical carcinoma Adrenal cortical adenoma Adrenal medullary tumours malignant phaeochromocytoma benign phaeochromocytoma composite phaeochromocytoma/paraganglioma Extra-adrenal paraganglioma carotid body jugulotympanic vagal laryngeal aorticopulmonary cauda equina..

43 Feochromocytom Def.: benigní tumor z chromafinních buněk (intraadrenální paragangliom) Klin.: resistence, hypertenze Makro: bělavý, solidní, event. regres. změny Mikro: solidně alveolární (Zellballen) Chování: benigní (15% bilateral, 10% u dětí,10% maligních) součást MEN II a von Hippel-Lindauovy choroby

44 Pheochromocytoma

45 Biology Behaviour of Pheochromocytoma Diffuse growth Central necroses High cellularity Monotonous Fusocellular Mitoses >3/10 HPF Atypical mitoses Invasion into fatty tissue Invasion to vessels Transcapsular invasion Pleomorphic cells Nuclear hyperchromasia PASS score Thompson L.D.R.: Phaeochromocy toma of the Adrenal Gland Scoring Scale (PASS) to separate benign from malignant neoplasms. A clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases. Am. J. Surg. Pathol. 26(5), 2002, PASS score <4/20 benign

46 Neuroblastom (WHO: Neuroblastické tumory nadledviny a sympatického nervového systému) Def.: dětské embryonální tumory migrujících neuroektodermálních buněk neurální lišty určených pro adrenální dřeň a sympatický nervový systém Age /sex 96% v 1. dekádě, F:M 1:1 Incidence: nejčastějí solidní extrakraniální tumor v prvních dvou letech věku Histogeneze: viz definice Klinika: hmatná masa (retroperit, abd., cervikální), rtg - thorakální Makro: měkká šedobéžová masa, regresivní změny Mikro: nediferencované + diferencující se neuroblasty Varianty: neuroblastom (nedif.), ganglioneuroblastom, ganglioneuroblastom nodulární, ganglioneurom Biol. chování: maligní, míra závislá na věku a variantě

47 Neuroblastoma

48 Langerhansovy ostrůvky (1869) u dospělého cca buněčné typy: B - inzulin A - glukagon D somatostatin PP pankreatický polypeptid D vasoaktivní intestinální polypeptid

49 Langerhansovy ostrůvky - regresivní změny fibróza (pozánětlivá) - DM I častěji hyalinóza, amyloidóza mukoviscidóza DM 10x

50 Langerhansovy ostrůvky - progresivní změny hyperplazie v rámci diabetické embryopatie nesidioblastóza nádory nesidiom ( event. v rámci MEN I) (inzulinom, glukagonom, somatostatinom,vipom, PPom, G bb. -gastrinom, EC serotonin - karcinoid neuroendokrinní karcinom

51 Langerhansovy ostrůvky - nádory nesidiom ( event. v rámci MEN I) insulinom, glucagonom, somatostatinom,vipom, PP-om, G cells -gastrinom, EC serotonin - carcinoid neuroendokrinní karcinom

52 New classification of GastroEnteroPancreatic NeuroEndocrine Neoplasms GEP NEN (2010) 1. NeuroEndocrine Tumour NET 1. NET G1 (carcinoid) - M8240/3 1. if hormonally active insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, somatostatinoma, VIPoma /Mitoses <2/10HPF, Ki67 <2%/ 2. NET G2 - formerly well diff. neuroendocrine carcinoma - M 8249/3 /Mitoses >2/10HPF, Ki67 >20%/ 2. NeuroEndocrine Carcinoma NEC 1. large cell NEC - M8013/3 2. small cell NEC - M8041/3 3. Mixed AdenoNeuroEndocrine Carcinoma MANEC M8244/3 Exceptions: Tubular appendical carcinoid M8245/1; L-cell NET PP/PYY M8152/1

53 Nesidioma capitis pancreatis GAF HE

54 Langerhansovy ostrůvky - syndromy hyperfunkční hypoglykémie (slabost, pocení, třes, křeče, koma) Zollinger-Ellison, Werner Morrison, glukagonomový hypofunkční inzulin hyperglykemie akutní : polydipsie, ketoacidóza, koma, steatoza jater, otok mozku chronická: diabetes mellitus: mikroangiopatie, makroangiopatie, neuropatie, retinopatie,embryopatie

55 Diabetes mellitus Def.: skupina chorob charakterizovaných glukózovou intolerancí Chronická hyperglykemie a poruchy metabolismu karbohydrátů, proteinů i lipidů

56 Diabetes mellitus - typy DM I IDDM juvenilní DM II NIDDM -(+MODY) >90% Jiný sekundární- pankreatické choroby, léky, chemikálie Gestační - GDM

57 Diabetes podrobná klasifikace 1. Diabetes I. typu 1. destrukce beta buněk 2. Diabetes II. typu 1. destrukce beta buněk a inzulinová rezistence 3. Genetické defekty funkce beta buněk 1. Maturity Onset Diabetes of the Young ( MODY typ 1-6 se známými mutacemi) 2. Diabetes a hluchota v mateřské linii v důsledku mitochondriálních mutací 3. Defekty konverze proinzulinu 4. mutace inzulinového genu 4. Mutace inzulinového receptoru 5. Nemoci exokrinního pankreatu 1. Chronická pankreatitis 2. Pankreatektomie 3. Neoplázie 4. Cystická fibróza 5. Hemochromatóza 6. Litiáza pankreatu s fibrózou 6. Endokrinopatie 1. Akromegalyie 2. Cushingův syndrom 3. Hyperthyroidismus 4. Pheochromocytom 5. Glukagonoma 7. Infekce 1. CMV 8. Léky 2. Coxsackie B 3. Kongenitální rubeola 1. Glukokortikoidy 2. Thyroidní hormony 3. Beta-adrenergní agonisté 9. Genetické syndromy sdružené s diabetem 1. Downův syndrome 2. Klinefelterův syndrom 3. Turnerův syndrom 10. Gestační diabetes

58 Diabetes mellitus - komplikace akutní hypoglykemie (hl. u DM I a th. insulinem) diabetická ketoacidóza : nedostatek insulinu zvýšený metab. obrat mastných kyselin zvýšená ketogeneze metabolická acidóza chronické AGE Advanced Glycosylation End-products diabetická mikro- a makroangiopatie, neuropatie infekce

59 L e p t i n 7. chromozom adipocyty - krev mozkomíšní mok - hypothalamus (ncl. arcuatus ) regulace energetické homeostázy korelace s množstvím tuku v těle u většiny obézních vysoké hladiny - resistence? Friedman et al., Nature 1994

60 Farooqi IS, O Rahilly S: Human Disorders of Leptin Action. J. Endocrinol., 2014, 223, T63-T70 Leptinový deficit vyvolá Normalizace leptinového deficitu preferenční ukládání tuku hyperfagii sníženou schopnost rozlišení odměnové funkce potravy častější infekce Leptin po 20 letech preferenční odbourávání tuku při výdeji energie normalizaci hyperfagie schopnost rozlišit odměnovou funkci potravy nástup puberty vývoj sekundárních pohlavních znaků proliferaci T-lymfocytů stimulaci zánětu

61 Farooqi IS, O Rahilly S: Human Disorders of Leptin Action. J. Endocrinol., 2014, 223, T63-T70 Leptin v melanokortinové signalizaci Leptin stimuluje proopiomelanocortinové (POMC) neurony v nucleus arcuatus melanocortin (MC) = posttranslační produkt POMC mutace se ztrátou ovlivnění POMC: hyperfagie časná těžká obezita adrenální krize v důsledku deficitu ACTH bledá kůže, zrzavé vlasy u pacientů kavkazské rasy fenotyp. marker HETEROZYGOTNÍ mutace MC4R rozpoznána u těžce obézních z různých etnických skupin.

62 Leptin je pouze prvním rozpoznaným adipokinem. Adiponektin - glukózová regulace a oxidace mastných kyselin Apelin hypoglykemizující účinek Resistin - u primátů, prasat a psů je resistin is secernován imunitními a epitelovými buňkami, u hlodavců tukovou tkání Grelin hormon hladu secernovaný v žaludku Obestatin anorektický peptid v žaludku a tenkém střevě

63 Bertrand Ch. et al: Apelin and energy metabolism. Frontiers in Physiology, 2015, 6, 115. doi: APELIN regulátor krevního tlaku a angiogeneze hypoglykemizující efekt, zvyšuje utilizaci účinek přídatný k inzulinovému slibné antidiabetické vlastnosti u pacientů s DM II zvýšené hodnoty zřejmě kompenzatorně k překonání inzulinové rezistence

64 Pešková M., Hvižď R., Dušková, J. Maligní somatostatinom Muž 73 (stručný přehled a kazuistika) Rozhl Chir Dec;86(12):643-7.

65

66 HE

67 α-1-antitrypsin

68 CA 19-9

69 chromogranin

70 synaptofyzin

71 insulin

72 glukagon

73 gastrin

74 somatostatin

75 somatostatin

76 MIB 1

77 Dg.: dobře diferencovaný endokrinní karcinom hlavy pankreatu metastazující do peripankreatických lymf. uzlin T 99 M 81503

78 Žena 26 let

79 Anamnéza - 1. mononukleóza v dětství 2 roky před smrtí v 9 týdnu gravidity opakované amentní stavy, hospitalizována na psychiatrické klinice tam zjištěna hypoglykemie 1,2mmol/l předána na interní kliniku po dvou týdnech interupce

80 Anamnéza - 2. explorativní laparotomie - tumor pankreatu s metastázami do jater odebraná biopsie BEZ nádorových struktur několik cyklů chemoterapie, hormonální aktivita nádoru přechodně vymizela progrese nádoru s infiltrací žaludeční stěny

81 Anamnéza - 3. hormonální aktivita nádoru se obnovila cytostatika podána do a. hepatica smrt dva roky od stanovení diagnózy

82 Carcinoma pancreatis neuroendocrinum

83 Metastases carcinomatosae hepatis Infiltratio carcinomatosa retroperitonei

84 Infiltratio carcinomatosa ventriculi mesenterium tenké střevo žaludek

85 Carcinoma parvocellulare neuroendocrinum pancreatis

86 Carcinoma parvocellulare neuroendocrinum pancreatis GAF

87 Carcinoma parvocellulare neuroendocrinum pancreatis C-peptide

88 C-peptide

89 Proinsulin A chain B chain Connecting C-peptide

90 C- peptid proteolytický fragment proinsulinu secernovaný (ekvimolárně) beta- bb. Langerhansových ostrůvků

91 Diagnóza Morbus principalis Carcinoma neuroendocrinum parvocellulare pancreatis ad parietem ventriculi et reproperitoneum progressum Complicationes Metastases carcinomatosae lnn. mesentericorum, hepaticorum, iliacorum. Hyperinsulinismus. Causa mortis Generalisatio carcinomatis

92 Hyperinsulinismus na podkladě tumoru L. ostrůvků většinou B-bb. NESIDIOM (insulinom) v graviditě vzácný maligní tumor z B-bb. neuroendokrinní karcinom / nesidioblastoma extrémně vzácný paraneoplastická hypoglykémie mesenchymální, retroperitoneální, adrenokortikální, GIT tumory

93

94 M61

95 Anamnéza školník v důchodu poslán z endokrinologie korigována hypertenze adrenální expanze 85x60x50 mm bez zřejmé hormonální aktivity na CT; oboustranně cysty ledvin nekuřák rtg hrudníku: bez ložiskových změn v plicích; vpravo adheze LAPAROSKOPICKÁ ADRENALEKTOMIE

96 Ovoidní opouzdřený tumor 110 x 80 x 60 mm nahražena bělavými nekrotizujícími prokrvácenými uzly zbytky nadleviny makroskopicky nejsou zřejmé B 9269/11

97 Alc. blue

98 CKAE

99 Alc. blue

100 CKAE

101 Adenokarcinom alc. modř

102 CK 7- CK 20+ Adenocarcinoma PSA -

103 TTF1

104 MIB1

105 Diagnóza celá nadledvina nahrazena metastázou nekrotizujícího málo diferencovaného adenokarcinomu s četnými mitózami a vysokou proliferační aktivitou hlenotvorba ( alc. modř+) PSA, CK 7 negativní CK 20, TTF1 positivní

106 Diagnostický závěr metastatická léze adenokarcinom: lokalizace a TTF1 pozitivita indikují východisko v plicích Další nález?? Propuštěn z kliniky se vrátil do jižních Čech další informace není.