AKOMODACE A KONVERGENCE

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Lékařská fakulta AKOMODACE A KONVERGENCE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Vedoucí práce: MUDr. Šárka Skorkovská, CSc. Jana Randulová Optometrie Brno, květen 2008

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně na základě poznatků z literatury a že jsem veškerou použitou literaturu řádně ocitovala a uvedla v seznamu

3 Poděkování Děkuji MUDr. Šárce Skorkovské, CSc. za vedení mé bakalářské práce, za čas, připomínky a cenné rady, které mi během psaní poskytla

4 Souhlas Souhlasím s tím, že má bakalářská práce může být použita k vnitřním potřebám školy a studijním účelům

5 Obsah: 1. ÚVOD REFRAKCE OKA Gullstrandovo schématické oko Model oka akomodujícího na vzdálenost -300 mm Redukované oko Optické vady oka REFRAKČNÍ VADY VE VZTAHU K AKOMODACI A KONVERGENCI Emetropie Hypermetropie Myopie Noční myopie AKOMODACE Anatomie očních struktur podílejících se na akomodaci Mechanismus akomodace Fyzikální a fyziologická akomodace Daleký a blízký bod, akomodační oblast, akomodační šíře Fenomény spojené s akomodací Pseudoakomodace Akomodace u lidí s implantovanou nitrooční čočkou Multifokální a akomodativní nitrooční čočky Farmaka ovlivňující akomodaci Vyšetření akomodace PORUCHY AKOMODACE Presbyopie Patologické poruchy akomodace KONVERGENCE

6 6.1. Okohybné svaly Rozdělení konvergence Blízký bod konvergence, metrový úhel, oblast konvergence Měření relativní akomodace a konvergence Konvergentní strabismus Vyšetření konvergence Nácvik správného vztahu akomodace a konvergence Anomálie konvergence ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

7 1. Úvod Zrak je považován za jeden z nejdůležitějších lidských smyslů, pomocí něhož získáváme o okolním světě více než 80% informací. Pod pojmem zrak rozumíme vnímání světla, jeho intenzity, barev, tvaru, kontrastu, hloubky, pohybu, rozlišovací schopnost a adaptace. Kvalitní vnímání všech předmětů, které se nacházejí v okolním prostoru, nám umožňuje fyziologický proces zvaný akomodace. Akomodace je tedy schopnost oka vidět různě vzdálené předměty ostře. S akomodací velmi úzce souvisí konvergence. Díky konvergenčním pohybům se obě oči stáčejí na pozorovaný předmět a umožňují jeho prostorové vnímání. Člověk se s dokonalým viděním nerodí, světlo však vnímá již od narození. Kompletní vývoj vidění trvá několik let po narození. U novorozence je přítomen pupilo-motorický reflex, který svědčí o přítomnosti světlocitu. Ve druhém měsíci se objevuje binokulární fixační reflex dítě se začíná dívat společně oběma očima. Ve třetím měsíci se vyvíjí reflexy konvergence a divergence dítě dovede sledovat bližší a vzdálenější předměty. Ve čtvrtém měsíci se vyvíjí akomodačně konvergenční reflex dítě dokáže na bližší i vzdálenější předměty zaostřovat. Binokulární reflexy se zdokonalují a upevňují až do šesti let věku dítěte. S použitím dostupné literatury se v mé bakalářské práci zabývám problematikou akomodace a s ní úzce související konvergence. Samotnou práci jsem rozčlenila do pěti kapitol a několika podkapitol. V úvodu popisuji refrakci oka a základní poznatky o refrakčních vadách související s akomodací a konvergencí. V kapitole Akomodace zmiňuji anatomii a fyziologii tohoto procesu, dále věnuji pozornost nitroočním čočkám a závěrem této kapitoly popisuji způsoby vyšetření akomodace. V další kapitole zmiňuji poruchy akomodace s největším důrazem na presbyopii. Poslední kapitolu jsem věnovala konvergenci. 2. Refrakce oka Při vytváření obrazu na sítnici procházejí světelné paprsky lámavými plochami a prostředími, které tvoří optickou soustavu oka. Jsou to: rohovka (přední plocha rohovky, rohovková tkáň, zadní plocha rohovky), komorová voda, čočka (přední plocha čočky, opticky složitá tkáň čočky, zadní plocha čočky) a sklivec. Funkci - 7 -

8 otvorové clony zastává zornice (pupila), která je tvořena kruhovým otvorem duhovky Gullstrandovo schématické oko Dodnes uznávaný, užívaný a nejpropracovanější model průměrného oka zavedl Gullstrand jako tzv. Gullstrandovo schématické oko. Gullstrandovo schematické oko Tabulka Gullstrandových údajů o schématickém oku [12]: Akomodace uvolněná maximální Indexy lomu rohovka 1,376 komorová voda 1,336 kortex čočky 1,386 jádro čočky 1,406 sklivec 1,336 Vzdálenost od vnějšího vrcholu rohovky přední plocha rohovky 0,000 mm zadní plocha rohovky 0,500 mm přední plocha čočky 3,600 mm 3,200 mm přední plocha jádra čočky 4,146 mm 3,873 mm zadní plocha jádra čočky 6,665 mm 6,528 mm zadní plocha čočky 7,200 mm 7,200 mm Poloměry křivosti přední plocha rohovky 7,700 mm zadní plocha rohovky 6,800 mm přední plocha čočky 10,000 mm 5,330 mm přední plocha jádra čočky 7,911 mm 2,655 mm zadní plocha jádra čočky 5,760 mm 2,655 mm zadní plocha čočky 6,000 mm 5,330 mm - 8 -

9 Optická mohutnost přední plocha rohovky 48,831 D zadní plocha rohovky 5,882 D rohovka 43,053 D přední plocha čočky 5,000 D 9,375 D jádro čočky 5,985 D 14,960 D zadní plocha čočky 8,330 D 9,375 D celá čočky v oku 19,110 D 33,060 D soustava oka 58,64 D 70,57 D Poloha hlavních bodů hlavní bod předmětový 1,348 mm 1,722 mm hlavní bod obrazový 1,602 mm 2,086 mm Poloha uzlových bodů uzlový bod předmětový 7,078 mm 5,633 mm uzlový bod obrazový 7,332 mm 5,997 mm Poloha ohnisek ohnisko předmětové 15,707 mm 12,397 mm ohnisko obrazové 24,387 mm 21,016 mm Poloha sítnice 24,000 mm Ohniskové vzdálenosti ohnisková vzdálenost předmětová 17,054 mm 14,169 mm ohnisková vzdálenost obrazová 22,875 mm 18,030 mm Největší lomivost v optickém systému oka má rohovka. Je to způsobeno tím, že se rohovka nachází mezi vzduchem a komorovou vodou, jejichž indexy lomu jsou dosti rozdílné, zatímco čočka je obklopena komorovou vodou a sklivcem, které mají index lomu přibližně stejný. Lomivost čočky je značně komplikovaná tím, že nemá homogenní strukturu. Čočka je tvořena mnoha vrstvami, přičemž vrstvy uložené centrálněji mají mnohem větší index lomu než vrstvy periferní. Lomivost čočky je dále zvyšována tím, že jednotlivé vrstvy nejsou přesně koncentrické. Zevní vrstvy jsou méně zakřivené než vnitřní a centrálně uložené jádro je téměř kulovité. Každá centrálněji uložená vrstva působí díky většímu zakřivení a větší optické hustotě jako silnější čočka. Po vyjmutí čočky z oka můžeme dosáhnout normálního vidění spojnou čočkou o síle +10 D před okem. Kdyby však skleněná čočka zaujímala polohu oční čočky v oku, musela by mít sílu téměř +20 D

10 Zvláštní skladba čočky pomáhá korigovat nedostatky optického systému oka (sférickou a chromatickou aberaci, rozptyl světelných paprsků) a umožňuje zvýšit hodnotu její lomivosti až na dvojnásobek (akomodací) Model oka akomodujícího na vzdálenost -300 mm Uváděné modely nahrazují soustavu živého oka při uvolněné akomodaci a při akomodaci maximální. Model oka, které pozoruje předmět vzdálený -300mm, vypracovali Ledley, Cheng a Ludlam za použití samočinného počítače. Rohovka je reprezentována dvěma lámavými plochami, čočka je rovněž ohraničena dvěma plochami. Pro tuto soustavu lze psát [12]: r 1 = 7,7 r 2 = 6,8 r 3 = 7,89 r 4 = -5,564 n 1 = 1 d 1 = 0,5 n 1 n 2 = 1,376 rohovka d 2 = 2,7653 n 2 n 3 = 1,336 komorová voda d 3 = 4,1064 n 3 = n 4 = 1,410 čočka n 4 = 1,336 sklivec Redukované oko Nejjednodušším, avšak zároveň velmi málo přesným modelem je tzv. Redukované oko, které zavedl Donders. Redukované oko představuje ideální sférickou plochu o poloměru zakřivení zhruba 5,73 mm, která odděluje dvě prostředí o indexu lomu 1,0 a 1,336. Tato ideální plocha nahrazuje lomivost rohovky a čočky a leží přibližně 1,35 mm za přední plochou rohovky, tedy v přední komoře. Uzlový bod leží 5,73 mm za ideální sférickou plochou. Přední ohnisková vzdálenost je 17,05 mm před ideální sférickou plochou a zadní ohnisková vzdálenost je 22,78 mm za touto plochou. [1] Normální oko se dvěma ohnisky (horní obrázek) Redukované oko (dolní obrázek)

11 Velikost obrazů na sítnici: Z redukovaného oka vyplývá, že pro velikost sítnicového obrazu (R) platí vztah: R = 17,05 O, S kde O je velikost pozorovaného předmětu (mm) a S je vzdálenost pozorovaného předmětu od rohovky (mm). Vzniklý obraz je převrácený a zmenšený. V mozkové kůře je tento obraz psychologicky znovu převrácen Optické vady oka Dioptrický aparát oka je z fyzikálně optického hlediska velmi nedokonalý. Díky fyziologické a psychické kompenzaci vnímáme původní nedokonalý sítnicový obraz jako přesný a ostrý. Na tomto pochodu se podílí hlavně fyziologický kontrast, schopnost akomodace, adaptace a fúze. Vady optického systému oka můžeme rozdělit na fyziologické, které nalézáme i na normálním zdravém oku a na patologické. Fyziologické optické vady: 1.Difrakce světla Proniká-li světelná vlna prostorem, mají okraje vlny snahu se rozbíhat. Na sítnici proto nevzniká bodové zobrazení předmětu, ale řada koncentrických světelných kruhů s jasnou skvrnou v centru. Tato vlastnost světla určuje hranici pro přesnost sítnicového obrazu, bez ohledu na dokonalost optického systému. [1] Difrakce světla 2. Chromatická aberace Bílé světlo je složeno z paprsků o různé vlnové délce. Podstatou chromatické aberace je skutečnost, že krátkovlnné světelné paprsky se lomí více než dlouhovlnné

12 Chromatická aberace Můžeme tedy říci, že normální oko je dalekozraké pro červené paprsky a krátkozraké pro modré paprsky. [1] 3. Chromatická diference zvětšení Nestejná refrakce světelných paprsků nevede jen k tomu, že se obrazy tvoří v odlišné vzdálenosti od rohovky, ale je-li předmět poněkud stranou od optické osy, jsou obrazy tvořené krátkovlnnými paprsky menší než obrazy paprsků dlouhovlnných. [1] 4. Sférická aberace Paprsky paralelní s osou se nesbíhají po lomu na kulovitě zakřivené ploše v ohnisku. Okrajové paprsky mají kratší ohniskovou vzdálenost než centrální. Proto i bod svítící monochromatickým světlem nedává bodový obraz, ale rozptýlený kruh. Sférická aberace čočky v oku je celkem zanedbatelná. Je značně neutralizována tím, že centrální části čočky mají vyšší lomivost než periferní a částečně také odfiltrováním okrajových paprsků úzkou zornicí. Okraje rohovky jsou méně zakřivené než střed rohovky, což také přispívá k neutralizaci sférické aberace. [1] Sférická aberace

13 5. Decentrace Předpokladem vytvoření dokonalého obrazu na sítnici je požadavek, aby centra zakřivení rohovky a obou ploch čočky byla přesně na optické ose. Ve skutečnosti není centrace oka přesná, ale odchylky jsou většinou zanedbatelně malé. Podle Tscherniga je střed zakřivení rohovky pod centrem čočky (asi 0,25 mm). Žlutá skvrna není obvykle uložena na optické ose, ale asi 1,25 mm temporálně od ní. Při pohledu na předmět se nedíváme ve směru optické osy, ale podél přímky, která spojuje žlutou skvrnu s fixačním bodem a prochází uzlovým bodem. Tato přímka se nazývá osa vidění a s optickou osou svírá úhel alfa. Průměrná velikost tohoto úhlu je 5. Alfa úhel (Na-nasálně, T-temporálně, FM-osa vidění, N-uzlový bod) Protíná-li osa vidění rohovku temporálně od optické osy, je úhel alfa negativní. Probíhá-li osa vidění nasálně od optické osy, je úhel alfa pozitivní. Splývají-li obě osy, je úhel alfa nulový. Pohyb oka se uskutečňuje kolem centra rotace, tedy kolem bodu ležícího na optické ose uprostřed oka. Přímka spojující centrum rotace s fixačním bodem se nazývá osa fixace. Úhel mezi optickou osou a osou fixace se nazývá úhel gama a je klinicky významný při vyšetřování šilhání. Středem zornice prochází pupilární přímka, která svírá s osou vidění v bodě průchodu rohovkou úhel kappa. Gama úhel ( FC-osa fixace, C- centrum rotace) Kappa úhel (o-pupilární přímka procházející bodem D na rohovce)

14 Je-li úhel kappa větší jak 5 nasálně od optické osy, vzniká dojem divergentního šilhání. Úhel kappa větší jak 5 temporálně od optické osy budí dojem konvergentního šilhání. [1] Patologické optické vady oka: Za normálně vidoucí neboli emetropické označujeme oko, které v akomodačním klidu spojuje paprsky na sítnici. Předpokladem emetropie je velká dokonalost a vyváženost optického systému oka. Nepřekvapuje nás tedy, že mnohem častěji se setkáváme s ametropickým okem, kdy paralelní paprsky nejsou koncentrovány přesně na sítnici. U emetropického oka musí být zachován poměr mezi délkou oka a lomivostí optického systému. U očí ametropických je tento poměr narušen, takže obraz vzniká místo na sítnici před nebo za ní. Sbíhají-li se paprsky až za sítnicí, jde o hypermetropii. Pokud se paprsky sbíhají před sítnicí, jedná se o myopii. Příčinou refrakčních vad může být: 1. Poloha prvků optického systému oka: a) Při krátkém předozadním průměru oka vzhledem k lomivosti optického systému vzniká osová (axiální) hypermetropie. b) Při dlouhém předozadním průměru oka vzhledem k lomivosti optického systému vzniká osová (axiální) myopie. [1] 2. Vada zakřivení refrakčních ploch: a) Je-li rohovka plochá (cornea plana) vzniká křivková hypermetropie. b) Příliš velké zakřivení rohovky nebo čočky vede ke křivkové myopii. c) Nepravidelné zakřivení rohovky nebo čočky dává astigmatismus. [1] 3. Šikmá poloha prvků optického systému: a) Šikmá poloha čočky (subluxace). b) Šikmá poloha sítnice, např. vyklenutí zadního pólu oka při vysoké myopii. [1] 4. Anomálie indexu lomu: a) Při nízkém indexu lomu komorové vody nebo vysokém indexu lomu sklivce vzniká indexová hypermetropie

15 Nízká refrakce je rovněž, je-li index lomu komorové vody blízký indexu lomu vzduchu nebo index lomu sklivce vyšší, tedy podobný indexu lomu čočky. Indexová myopie vzniká při vysokém indexu lomu komorové vody nebo nízkém indexu lomu sklivce. b) Vysoký index lomu čočky dává indexovou myopii. Ve stáří se relativně zvyšuje index lomu korových vrstev čočky a blíží se indexu lomu jádra čočky. Celková lomivost čočky se snižuje a oko se stává hypermetropickým. Zvyšuje-li se index lomu jádra čočky, vzniká myopie. Při velmi značném zvýšení lomivosti jádra čočky se může stát centrum čočky myopické a periferie hypermetropickou. Nestejná lomivost různých míst čočky způsobuje indexový astigmatismus. [1] 5. Chybění prvků optického systému: Nepřítomnost čočky (afakie) vyvolává hypermetropii. [1] 3. Refrakční vady ve vztahu k akomodaci a konvergenci 3.1. Emetropie U emetropického oka, je-li oko v akomodačním klidu, mají rovnoběžné paprsky přicházející k oku své ohnisko na sítnici. Emetropie se tedy vyznačují správným poměrem mezi lomivostí optických prostředí a délkou předozadní osy oka. Emetropické oko Emetrop, chce-li vidět ostře do dálky, musí mít paralelní postavení os vidění nebo jen nepatrnou konvergenci, neakomoduje, obrazy předmětu musí dopadat na disparátní místa sítnic v rozsahu Panumových okrsků

16 Chce-li vidět emetrop ostře do blízka, musí konvergovat, při čemž dochází k mióze, akomodovat, obrazy předmětu musí dopadat na disparátní místa sítnic v rozsahu Panumových okrsků Hypermetropie Dalekozraké oko se vyznačuje tím, že rovnoběžné paprsky přicházející k oku mají při akomodačním klidu své ohnisko za sítnicí. Obraz, který se zobrazuje na sítnici je zamlžený, nezřetelný a menší. Hypermetropické oko Složku hypermetropie, kterou zjistíme vyšetřením nebo předložením spojky, se kterou hypermetrop vidí ještě 6/6, označujeme jako manifestní hypermetropii. Druhá složka se objeví teprve po vyřazení akomodace v atropinové cykloplegii a nazývá se latentní hypermetropie. Součet obou dává celkovou, totální hypermetropii. Totální hypermetropie se tedy dělí na: 1. Latentní hypermetropii ta je překonána fyziologickým napětím ciliárního svalu. 2. Manifestní hypermetropii tu dále rozdělujeme na: a) fakultativní zvládnutelná zvýšeným akomodačním úsilím b) absolutní kterou akomodace není schopna vykorigovat. Hypermetrop, má-li vidět ostře do dálky, musí akomodovat k vyrovnání své hypermetropie, mít postavení os vidění paralelní, až lehkou konvergenci, obraz předmětu musí dopadat na disparátní místa sítnic v rozsahu Panumových okrsků

17 Hypermetrop, chce-li vidět ostře do blízka, musí konvergovat, při čemž dochází k mióze, nadměrně akomodovat, obrazy předmětu musí dopadat na disparátní místa sítnic v rozsahu Panumových okrsků. Mladý hypermetrop dokáže kontrakcí ciliárního svalu zvýšit refrakční hodnotu čočky, a tím vykorigovat část nebo i celou vadu. S přibývajícím věkem tato schopnost klesá, oko se stává presbyopické. Nadměrné zatížení akomodace a s tím spojená porucha souhry mezi akomodací a konvergencí může způsobit astenopické obtíže: bolest očí, hlavy, slzení, pálení, zarudnutí víček a očí. Nadměrné zatížení akomodace může vést i ke spasmu akomodace a tím k navození umělé myopie. U dětí vede disociace mezi akomodací a konvergencí ke vzniku amblyopie, konvergentního šilhání nebo akomodativního šilhání. Hypermetropii korigujeme spojkami Myopie Krátkozrakost je refrakční vada, při které rovnoběžné paprsky tvoří v oku v akomodačním klidu své ohnisko před sítnicí. Na sítnici pak vzniká obraz rozostřený a větší než u emetropického oka. Ostře se zobrazují jen předměty z blízké vzdálenosti. Myopické oko vidí tedy dobře na blízko, ale do dálky už ne. Myopické oko Podle počtu dioptrií dělíme myopii na: a) lehkou: do 3,0 D b) střední: do 6,0 D c) těžkou: nad 6,0 D

18 Podle růstu dělíme myopii na: a) stacionární sem můžeme zařadit myopii školní. Začíná mezi 6. a 7. rokem, roste nestejnoměrně, hlavně v době dospívání. S ukončením somatického růstu se přestává zvyšovat i myopie a zřídka přesahuje 5-6 dioptrií. b) progresivní je určena dědičnými a postnatálními činiteli. Za její příčinu je považována malá rezistence bělimy, která ustupuje nitroočnímu tlaku a rozpíná se hlavně u zadního pólu oka. Objevuje se obvykle již v prvním roce života a může dosahovat hodnot až -20 dioptrii. V pozdějším věku se začínají objevovat změny na očním pozadí a další patologické pochody. Myop do dálky nevidí, protože má daleký bod v konečné vzdálenosti. Musí mít rozptylky, nebo si nouzově vypomáhat přivíráním víček, neakomoduje, obrazy předmětu musí dopadat na disparátní místa sítnic v rozsahu Panumových okrsků. Jsou však tak neostré, že nevyvolávají prostorový vjem, není-li myop vykorigovaný. Myop, chce-li vidět ostře do blízka, musí konvergovat, při čemž dochází k mióze, nemusí akomodovat, pokud není korigován, obrazy předmětu musí dopadat na disparátní místa sítnic v rozsahu Panumových okrsků. Vzhledem k tomu, že u myopů je akomodace minimálně zatěžována, může též dojít k narušení souhry mezi akomodací a konvergencí. Toto narušení může způsobit spasmus akomodace a nebo naopak insuficienci konvergence. To může vést k poruše binokulárního vidění až zjevnému divergentnímu šilhání a excesu divergence. Krátkozrakost korigujeme rozptylkami. Při předepisování brýlí myopovi je nutné si uvědomit, že korekce u těchto lidí může vyvolat obtíže ze zvýšeného akomodačního úsilí. Zjistíme-li myopii, je nutno se rozhodnout, zda ji korigovat plně nebo jen natolik, aby bylo dosaženo vízu 5/5. V žádném případě nesmíme myopa překorigovat. Nekorigovaný myop je zvyklý konvergovat bez akomodace. [1] Překorigováním ho nutíme akomodovat bez konvergence a snadno tak vyvoláme

19 astenopické obtíže. Předepisujeme tedy nejslabší rozptylku, se kterou vidí myop ostře do dálky. Při progresivní krátkozrakosti, která vznikla již v časném dětství, bývá slabá jak akomodace tak i konvergence. Plná korekce proto není většinou možná. [1] Brýle pro celodenní nošení je vhodné podkorigovat o 2-3 D. [1] 3.4. Noční myopie Příčina noční myopie není dosud zcela známa. Na jejím vzniku se podílí sférická aberace (díky široké zornici ve tmě), chromatická aberace (díky velkému podílu krátkovlnné modrozelené části spektra za setmění) a psychické příčiny přehnaná akomodace, aby bylo kompenzováno neostré vidění. Hlavní příčina noční myopie tedy pravděpodobně spočívá v akomodaci a v akomodačním klidovém postavení. Bylo prokázáno, že v klidovém postavení není akomodace nastavena na daleký bod, ale na postavení mezi blízkem a dálkou. V průměru to bývá vzdálenost 1-2 metry. Klidová akomodace nastává, je-li zorné pole bez jakéhokoli podnětu, tedy v noci nebo v prázdném prostoru. Noční myopie nejen snižuje schopnost lidí při výkonu některých povolání (noční hlídač, lesník, námořník), ale podílí se i na bezpečnosti silničního provozu. Slabě hypermetropičtí řidiči vidí za šera lépe bez brýlí a naopak, lehkého myopa je možno nechat ve dne jezdit bez brýlí, ale při sníženém osvětlení vždy jen s korekcí. Oslnění od protijedoucího vozidla zvyšuje noční myopii. Reakce zornic zvyšuje v závislosti na věku akomodaci a vnucený požadavek fixovat protijedoucí světla zesilují konvergenci. 4. Akomodace Akomodace je schopnost oka vidět ostře předměty nacházející se v různé vzdálenosti před okem v závislosti na změnách mohutnosti optického systému oka. Mechanismus akomodace není u všech živočichů stejný. Například u ryb dochází k akomodaci změnou polohy čočky, u některých ptáků zvětšováním zakřivení rohovky a prodlužováním oka. U lidí je akomodace způsobena zvyšováním zakřivení čočky. Akomodace je obvykle na obou očích stejná

20 4.1. Anatomie očních struktur podílejících se na akomodaci Akomodace se účastní ciliární sval řasnatého tělíska, závěsný aparát čočky a čočka. Řasnaté tělísko corpus ciliare Řasnaté tělísko společně s duhovkou a cévnatkou tvoří střední vrstvu oka, tzv. živnatku (uveu). Nachází se mezi kořenem duhovky a končí klikatou obloukovitou linií zvanou ora serrata. Řasnaté tělísko je tvořeno svalovinou a pojivovou tkání. Na průřezu je v předních částech trojúhelníkovitého tvaru s četnými výběžky (pars plicata) a směrem k ora serrata je ploché (pars plana). Přední oddíl řasnatého tělíska má asi 2 mm dlouhých radiálně k centru probíhajících ciliárních výběžků (processus ciliares), které mají za úkol produkovat komorovou vodu. V bazální části se nachází ciliární sval (m. ciliaris), který se účastní akomodace. Ciliární sval m. ciliaris je tvořen hladkými svalovými vlákny, která podle svého průběhu a uspořádání tvoří tři funkčně odlišné části. Nejvnitřnější, tj. nejblíže k optické ose uložená vlákna probíhají cirkulárně a označují se jako m. compressor lentis (Müllerův sval). Při kontrakci těchto vláken dochází k uvolnění napětí závěsného aparátu čočky. Čočka se svou elasticitou vyklene, a tím zvýší svou optickou mohutnost. Müllerův sval je inervován parasympatickými vlákny n. oculomotorii (n.iii), zvanými nn. ciliares posteriores breves. Müllerův sval vzniká až v šestém měsíci intrauterinního života a plné zralosti a formy dosahuje až po narození. Druhou, retikulární část tvoří svalová vlákna radiálního průběhu, která se nepravidelně proplétají. Ve třetí, meridionální části, která sousedí s perichorioideálním prostorem, probíhají svalová vlákna longitudinálně a zachovávají převážně meridionální směr. Označují se jako m. tensor chorioideae (Brückeův sval). Jsou inervována sympatikem, nazývají se nn. ciliares posteriores longi a aktivně ovlivňují vidění na dálku. Brückeův svalu se vyvíjí koncem čtvrtého měsíce intrauterinního života. Závěsný aparát čočky (fibrae zonulares) Vlákna závěsného aparátu udržují čočku na svém místě a účastní se akomodace. Nacházejí se mezi čočkou a řasnatým tělískem a mají různý průběh. Vlákna jsou uspořádána tak, že tahem za čočku směrem do periferie (k řasnatému tělísku) se

21 čočka zplošťuje (zaostřuje se na dálku), po uvolnění tahu se čočka vlastní pružností vyklenuje (zaostřuje se na blízko). Nejsilnější vlákna závěsného aparátu vycházejí z pars plana řasnatého tělíska k přední ploše čočky. Tenčí vlákna přecházejí od ora serrata a upínají se na zadní ploše čočky. Nejtenčí vlákna, která jsou velmi četná, odstupují z údolíček výběžků řasnatého tělíska a probíhají k zadní ploše čočky a k čočkovému ekvátoru. Vlákna jsou tvořena jak kolagenními tak elastickými fibrilami a celý závěsný aparát je obalen homogenní spojovací plazmatickou hmotou. V místě jejich počátku na řasnatém tělísku je ciliární epitel modifikován a vlákna závěsného aparátu jsou zde úzce spojena s vnitřní hraniční membránou ciliárního epitelu. Na čočce se vlákna upínají na zonulární lamele čočkového pouzdra. Stářím se vlákna stávají křehčí a méně elastická. Čočka (lens) Čočka je transparentní, avaskulární orgán bikonvexního tvaru. Nachází se za duhovkou v prohlubenině sklivce a je upevněna ve své poloze vlákny závěsného aparátu. Čočka je elastická a její tvar se mění tahem vláken závěsného aparátu. Změna tvaru čočky závisí na různém stupni akomodace. S přibývajícím věkem klesá průhlednost i elasticita čočky. Na čočce rozlišujeme pouzdro, epitel a vlastní čočkové stroma. Čočkové pouzdro obklopuje čočku, je průhledné a jeho tloušťka je rozdílná, nejtenčí je na zadním pólu. V elektronovém mikroskopu je možné rozpoznat v oblasti ekvátoru jemnou lamelu, do které se upínají vlákna závěsného aparátu čočky. Čočkový epitel se nachází pod pouzdrem přes celou přední plochu čočky až k ekvátoru. Je jednořadý, přičemž výška jednotlivých buněk narůstá směrem k ekvátoru. Během celého života se vytvářejí stále nové buňky a staré buňky se posunují směrem k zadnímu pólu. Čočkové stroma je tvořeno vlákny, která se vyvíjí z ekvatoriálních epiteliálních buněk. Skládáním těchto vláken vykazuje čočka koncentrické vrstvení. Na čočce se díky tomuto vrstvení vytvářejí čočkové švy. Ty mají typickou strukturu, na předním pólu mají tvar písmene ypsilon a na zadním pólu mají tvar převráceného písmene ypsilon. Jádro čočky se stává hustší, tvrdší a větší

22 Řasnaté tělísko, závěsný aparát, čočka 4.2. Mechanismus akomodace Názory na mechanismus akomodace nebyly a ani nyní nejsou zcela jednotné. Existují tři nejznámější teorie akomodace: teorie Helmholtzova, teorie podle Schachara a Tscherninga, teorie Colemanova. Podle Helmholtzovy teorie, která vysvětluje tzv. vnější akomodační mechanismus, se celý proces uskutečňuje pomocí aktivní a pasivní akomodace. Aktivní akomodací rozumíme stah cirkulárních vláken ciliárního svalu (Müllerova svalu; parasympatikus). Vlákna závěsného aparátu, která odstupují z výběžků řasnatého tělíska a upínají se podél ekvátoru čočky, pozbudou své napětí a čočka se vlivem elasticity svého pouzdra mění z oploštělého tvaru ve více kulovitý; předozadní průměr čočky se zvětšuje. Tento proces označujeme jako pasivní akomodace

23 Vyklene se především přední a částečně i zadní plocha čočky, změlčí se přední komora oka, při maximální akomodaci čočka svou hmotností mírně poklesne a lehce se zachvívá při pohybech oka. Původní Helmholtzovu teorii doplnil Gullstrand o tzv. vnitřní akomodační mechanismus. Ten spočívá v přesunu části hmoty čočky o vyšším indexu lomu do optické osy a ve zvětšeném zakřivení předního pólu čočky. Základní rozdíl mezi Helmholtzovou teorii a teorií Schacharovou je v tom, že během akomodace Schachar předpokládá aktivní spolupráci mezi ciliárním svalem a závěsným aparátem a předpokládá přiblížení ekvátoru čočky ke skléře, kdežto Helmholtz spoléhá na pasivní uvolnění závěsného aparátu a naopak vzdálení ekvátoru čočky od skléry. Tscherningova teorie se liší od Schacharovy teorie tím, že Tscherning předpokládal u akomodace ještě účast sklivce. [8], [15] Akomodující oko horní část, Neakomodující oko dolní část Jedním z podstatných faktů, které podpořily představu o změně zakřivení čočky v průběhu akomodace byl Purkyňův objev očních obrázků, které vznikají odrazem paprsků na povrchu struktur přední části oka. Purkyňovy obrázky při pohledu do dálky (vlevo), při pohledu na blízko (vpravo) První obrázek (I) je jasný, přímý a vzniká na přední ploše rohovky. Druhý obrázek (II) je zhruba stejně velký jako první, mnohem méně jasný, přímý a vzniká odrazem na zadní stěně rohovky. Třetí obrázek (III) je zvětšený, přímý, ale méně zřetelný, méně jasný než první a vzniká odrazem na přední ploše čočky. Čtvrtý obrázek (IV) je převrácený, zmenšený, jasný a vzniká na zadní ploše čočky. Takový sled obrázků

24 dostáváme, dívá-li se vyšetřovaný do dálky. Jestliže vyšetřovaný přesune pohled na předmět umístěný blízko oka, změní se zároveň poloha třetího očního obrázku (obrázek se zmenší a stane se jasnějším). To je přímý důkaz skutečnosti, že v průběhu akomodace se mění tvar přední plochy čočky, čočka se vyklenuje dopředu. Zakřivení zadní stěny čočky se mění jen nepatrně. [16] Novější studie prokázaly, že akomodace pro vidění do dálky je rovněž aktivním pochodem. Při pohledu do dálky dochází ke kontrakci meridionálních vláken ciliárního svalu (Brückeova svalu; sympatikus), čočková vlákna se napínají, čočka se oplošťuje, a tím klesá optická mohutnost oka. Mluvíme o tzv. desakomodaci. U akomodace jde tedy o vzájemnou antagonistickou činnost, kdy sympatikus zajišťuje vidění do dálky a parasympatikus vidění na blízko. Akomodační mechanismus má latenci přibližně 0,37 sekund [16] a uskutečňuje se během 0,5 1,5 sekundy [1]. Desakomodace během 0,8 1,8 sekundy [1]. Rychlost je závislá na únavě očí, celkovém stavu pozornosti a na stavu autonomního nervového systému. Latence akomodačního reflexu je delší než latence pupilárního reflexu a okohybných reflexů (např. pohybů uskutečňovaných při konvergenci očí) Fyzikální a fyziologická akomodace Účinnost akomodace je ovlivněna dvěma faktory: schopností čočky měnit svůj tvar a sílou ciliárního svalu. Aktuální fyzikální deformaci čočky, kterou měříme v dioptriích, nazýváme fyzikální akomodace. Zvětší-li se lomivá schopnost oka o 1D, mluvíme o výkonu 1D akomodace. Fyziologická akomodace vyjadřuje kontrakční sílu ciliárního svalu, která je nutná ke změně refrakčního stavu oka o 1D. Jednotkou fyziologické akomodace je myodioptrie. Při presbyopii je narušena především fyzikální akomodace. U pacientů s nekorigovanou myopií, juvenilním diabetem a obrnou bývá postižena akomodace fyziologická. [2], [7] 4.4. Daleký a blízký bod, akomodační oblast, akomodační šíře Daleký bod R punctum remotum je bod ležící na optické ose, který se zobrazí na sítnici oka při minimální akomodaci

25 Daleký bod emetropa leží v nekonečnu. Hypermetrop má daleký bod v konečné vzdálenosti za okem. Čím větší je hypermetropie, tím více je tento daleký bod vzdálen z nekonečna a je posunut do konečné bližší vzdálenosti k očnímu bulbu. U myopie je daleký bod v konečné vzdálenosti před okem. Vzdálenost dalekého bodu od předmětové hlavní roviny oka označujeme a R a měříme ji v metrech. Převrácenou hodnotu této vzdálenosti nazýváme axiální refrakce A R. Pomocí tohoto údaje definujeme momentální refrakční stav oka. Měříme ji v dioptriích a platí: A R 1 = [D] a Blízký bod P punctum proximum je bod ležící na optické ose, který se zobrazí na sítnici při maximální akomodaci. Vzdálenost blízkého bodu od předmětové hlavní roviny oka označujeme a P a měříme ji též v metrech. Blízký bod má základní význam při posuzování momentálního akomodačního výkonu oka a spolu s dalekým bodem ohraničuje akomodační oblast. Akomodační oblast a je oblast mezi dalekým a blízkým bodem; udává tedy rozmezí, ve kterém vidíme jednotlivé body ostře. Měříme ji v metrech. Matematicky lze akomodační oblast vyjádřit takto: a = a R - a P resp. a = R 1 1 [mm] A R A P Akomodační oblast je mírou využitelnosti akomodace a s přibývajícím věkem se zmenšuje. Blízký bod, daleký bod, akomodační oblast emetropického oka Akomodační šíře Aš je rozdíl mezi optickou mohutností soustavy oka při uvolněné a maximální akomodaci. Vyjadřujeme ji v dioptriích. Aš = A R A P resp. Aš = S přibývajícím věkem akomodační šíře také klesá. 1 1 [D] a R a P

26 4.5. Fenomény spojené s akomodací Akomodaci doprovázejí dvě synkinéze. Jsou to konvergence a zúžení zornic. Konvergence umožňuje při pohledu na blízké předměty zachovávat binokulárně projekci jejich obrazů do foveolární oblasti. Kontrakcí zornice je zúžen kužel přicházejících paprsků, což zlepšuje podmínky pro vytvoření ostrého sítnicového obrazu. Podněty všech tří akcí jsou přiváděny III. hlavovým nervem a označujeme je jako reflex při pohledu na blízko. [7] 4.6. Pseudoakomodace Pseudoakomodace je na rozdíl od dynamického procesu akomodace statický stav, který buď napomáhá akomodaci nebo ji imituje. Může se na ní podílet mírný stupeň myopie, asférická rohovka (ve smyslu astigmatismu podle pravidla) a úzká zornice, která zvětšuje hloubku ostrosti. Pseudoakomodace je tedy nezávislá na činnosti ciliárního svalu. [8] Pseudofakická akomodace (u očí s implantovanou nitrooční čočkou - IOL) je také dynamický proces jako je tomu u akomodace fakické (s vlastní oční čočkou). Pseudofakická akomodace je výsledkem interakce mezi ciliárním svalem, zonulárními vlákny, pouzdrem čočky s IOL a pravděpodobně je v součinnosti se sklivcem Akomodace u lidí s implantovanou nitrooční čočkou V dnešní době stále více lidí podstupuje chirurgický zákrok za účelem nápravy své refrakční vady. Tento chirurgický zákrok spočívá v extrakci čiré oční čočky a následně se implantuje do oka umělá nitrooční čočka s přesně vypočítanou optickou mohutností. Hlavní a často citovanou nevýhodou této metody je okamžitá a trvalá ztráta akomodační schopnosti původní čočky. Nyní je možnost implantace jak monofokálních tak i multifokálních nitroočních čoček. Monofokální čočka láme světlo pouze do jednoho ohniska na sítnici, pacient je proto nucen po zákroku nosit brýle na čtení. Multifokální čočka má ohniska dvě nebo více

27 4. 8. Multifokální a akomodativní nitrooční čočky Multifokální nitrooční čočky Multifokální čočky jsou vyrobeny tak, že se při průchodu rovnoběžných paprsků láme část z nich do ohniska na sítnici, kde se tvoří ostrý obraz vzdáleného předmětu a druhá část těchto paprsků se láme do jiného ohniska mimo sítnici, takže nejsou užity pro vytvoření vnímaného obrazu. Při průchodu paprsků z blízkého bodu se do ohniska na sítnici lámou opět jen některé paprsky, které vytvoří ostrý obraz blízkého bodu a ostatní paprsky dopadají do ohniska mimo sítnici, takže nejsou užity k vytvoření obrazu. Pro dobré vidění s těmito multifokálními nitroočními čočkami je důležité zpracování informací v centrálním nervovém systému tak, že je vnímán pouze obraz toho předmětu, na který je zaměřena pozornost, a ostatní informace jsou potlačeny. Výhodou těchto čoček je skutečnost, že určitým způsobem nahrazují akomodaci, nevýhodou je snížení kontrastu obrazu na sítnici, protože není vytvářen vším světlem přicházejícím do oka. Podle způsobu, jakým multifokální čočky mění procházející paprsky, je rozdělujeme na difrakční a refrakční. [8] Difrakční multifokální nitrooční čočky tyto čočky mají na jedné ploše vytvořený reliéf odpovídající malým schodům o výšce asi jednoho mikronu, na jejichž vrcholech vzniká difrakce. Výška a vzdálenost těchto schodů může být na celém povrchu stejná, nebo se od centra do periferie mění. Na základě výpočtu je určen takový difrakční reliéf, aby interferencí vzniklých vlnoploch byly na sítnici vytvořeny dva ostré obrazy. Jeden obraz pro předměty blízké a druhý pro vzdálené. Mezi difrakční multifokální nitrooční čočky patří čočky ReStor, Tecnis Multifocal a Acri.LISA. ReStor tato první difrakční nitrooční čočka je zaváděna do oka řezem dlouhým 2,2 mm. Má 12 difrakčních zón s centrální zónou širokou 3,6 mm. Tyto čočky jsou k dispozici v rozsahu 18 D až 25 D s A konstantou od 118,2 do 118,4, která se používá pro předoperační výpočet optické mohutnosti. Tato čočka má adici 4 D v čočkové rovině a 3,2 D v rovině brýlí. Nitrooční žluté čočky ReStor se vyrábí jako jednokusové, které odfiltrovávají modré světlo, nebo jako celek sestávající ze tří částí. Tecnis Multifocal tento typ čoček se vyrábí v rozmezí 5 D až 34 D. Na zadní ploše této čočky je umístěn difrakční reliéf, zatímco přední plocha omezuje vznik sférické aberace. Tato silikonová čočka má adici 4 D v čočkové rovině a 2,8 D v rovině brýlí

28 Její konstanta A je 119,1. Má vysokou stabilitu, protože její haptiky mají tvar písmene C. Do oka je zaváděna řezem dlouhým 2,8 mm. Acri.LISA LISA je zkratka, kde písmeno L (Light intensity) odkazuje na skutečnost, že intenzita světla dopadajícího do oka je rozdělena tak, že 65% je využito k vytvoření vzdáleného obrazu a 35% k vytvoření obrazu blízkého, písmeno I (Independent) označuje nezávislost na šířce zorničky, písmeno S (Smooth) znamená jemný refrakční / difrakční povrch a písmeno A (Aspheric) dokonalé asférické využití. Konstanta A má hodnotu 117,8. Tato hydrofilní čočka se vyrábí jako jednokusová s hydrofobním povrchem. Do oka se implantuje řezem dlouhým 1,8 až 2,2 mm. Tecnis Multifocal ReStor Acri.LISA Refrakční multifokální nitrooční čočky u těchto čoček se střídají koncentricky opticky odlišná prostředí, z nichž každé má jinou optickou mohutnost, a tím má čočka dvě nebo více ohniskových vzdáleností. Nejčastěji se vyrábějí tyto čočky s pěti optickými zónami, z nichž zóny 1, 3 a 5 jsou určeny na dálku a zóny 2 a 4 na blízko. Asférické přechody mezi těmito zónami vytvářejí na sítnici obraz ze střední vzdálenosti. Mezi refrakční multifokální nitrooční čočky se řadí čočky ReZoom, MF4 a M-Flex. ReZoom charakteristickým znakem této akrylové čočky je stále zmenšující se šířka optických zón, a to z centra do periferie. Vyrábí se v rozmezí od 6 D do 30 D. Má adici 3,5 D v čočkové rovině a 2,5 D v rovině brýlí. MF4 jedná se o první samo zaostřovací hydrofilní akrylovou multifokální čočku. Do oka je implantována řezem o velikosti 3 mm. Čočka MF4 má průměr 6 mm a adici 4 D. Vyrábí se v rozmezí D. Trojcípý tvar této čočky výrazně přispívá k jejímu správnému usazení v oku

29 ReZoom MF4 M-Flex Tyto speciální typy čoček by neměly být implantovány pacientům s odchlípenou sítnicí, s glaukomem a jinými očními chorobami. Akomodativní nitrooční čočky Akomodativní nitrooční čočky jsou silikonové čočky vyrobené z jednoho kusu materiálu. Sestávají ze dvou optických částí z přední plusové části (s optickou mohutností 32 D) a zadní minusové části. Při pohledu do dálky jsou tyto části těsně u sebe. Zaostří-li pacient na blízko, přední část se posune směrem dopředu, čímž se zvýší optická mohutnost. Když se ciliární sval uvolní, přední část se vrátí zpět do své základní polohy. Akomodativní nitrooční čočka Akomodativní nitrooční čočky však dosud nevykazují příliš uspokojivé výsledky. Pacient s multifokální nitrooční čočkou je schopen číst J1 nebo J2, zatímco s akomodativní čočkou nejlépe J4. [19] 4.9. Farmaka ovlivňující akomodaci Farmaka, která způsobují paralýzu ciliárního svalu se nazývají cykloplegika. Mezi nejznámější patří atropin, skopolamin a homatropin. Nejsilnější z nich je atropin. Po aplikaci těchto látek dochází k dilataci zornice (mydriáza) a ke ztrátě akomodace (cykloplegie). Díky mydriáze můžeme vyšetřovat periferii čočky, řasnaté tělísko a sítnici. Cykloplegický účinek se využívá zejména ke zjišťování refrakčních vad. Vyřazením akomodace se naměřená refrakční vada stává manifestní. V následující tabulce je přehled mydriatického a cykloplegického účinku jednotlivých látek

30 Mydriáza Cykloplegie Látka Koncentrace maximum odeznění maximum odeznění (minuty) (dny) (minuty) (dny) Atropin 1,00% Skopolamin 0,50% , Homatropin 1,00% , Nevýhodou cykloplegie je skutečnost, že oko s ochrnutou akomodací není fyziologické. Při cykloplegii je prostřednictvím závěsného aparátu čočkové pouzdro nadměrně napjaté a čočka je nefyziologicky oploštělá. Velkým nebezpečím při aplikaci mydriatik je možnost vzniku akutního záchvatu glaukomu u predisponovaných očí. Proto se atropin používá pouze u malým dětí. U starších dětí a dospělých se vkapávají slabší mydriatika. [1], [7] Vyšetření akomodace K měření akomodační amplitudy se dnes používá několik metod: 1. měření pomocí akomodometrů, 2. metoda Push-Up, 3. metoda Minus to Blurr, 4. metoda vyšetření akomodace pomocí fokometru, 5. měření akomodace pomocí zkušebních čoček a Hartingerova koincidenčního refraktometru, 6. měření akomodace pomocí pilokarpinu a Hartingerova koincidenčního refraktometru. Měření pomocí akomodometrů K dispozici jsou různé druhy akomodometrů Duanův, Glaserův, Monjého, Livingstonův a Princeovo pravítko. Vyšetřovaný musí mít normální zrakovou ostrost, centrální fixaci a vykorigovanou refrakční vadu. Duanův test sestává ze dvou silných čar a jedné tenké vlasové čáry uprostřed na prosvětleném podkladě. Tenká čára uprostřed má tloušťku jedné úhlové minuty při zobrazování z předpokládané zkušební vzdálenosti. Vergence vzdálenosti, ze které je ještě tato čára ostře viditelná, udává přímo v dioptriích hodnotu momentálního akomodačního výkonu

31 Pro měření akomodační šíře u astigmatických očí je vhodnější použít Glaserův test do blízka. Hodnotícím kritériem je tenká středová kružnice uzavřená mezi silné mezikruží. Duanův test Glaserův test Princeovo pravítko je tyčinka dlouhá cm, kalibrovaná po jedné straně v dioptriích a po druhé straně v centimetrech. Na ní je pohyblivý jezdec s textem nebo Duanovou značkou. Jedním koncem se pravítko přikládá ke kořeni nosu a jezdcem se pohybuje tak dlouho, až vyšetřovaný není schopen číst text nebo vidí Duanovu značku rozmazaně. Princeovo pravítko se užívá k určení blízkého bodu akomodace. Akomodační pravítko Monjého akomodometr je zařízení, pomocí něhož lze zjistit kromě blízkého bodu akomodace a akomodační šíře i blízký bod konvergence. Předsazováním zkušebních skel a prizmat jde zjistit i relativní šířku akomodace a konvergence. [4], [6] Metoda Push-Up Pacienta nejprve vykorigujeme na dálku, a to nejsilnější plusovou korekcí, se kterou má vizus 6/6. Pacientovi zakryjeme levé oko, přičemž pravým okem sleduje ten řádek Snellenova optotypu, který je určen pro vizus 1. Snellenův optotyp přibližujeme stále více k pacientovi, a to tak dlouho, až není schopen znaky na optotypu doostřit. Převrácená hodnota této vzdálenosti v metrech je pak zaznamenána jako akomodační amplituda pacienta. [17], [18] Metoda Minus to Blurr Pacientovi zakryjeme opět levé oko. Pravým okem vykorigovaným do dálky se dívá přes foropter na vzdálený optotyp. Pomocí foropteru jsou před toto oko postupně předřazovány minusové čočky s optickou mohutností zvyšující se po 0,25 D. Pacient oznámí, při které čočce již není schopen doostřit řádek, který je určen pro

32 vizus 1. Mohutnost této přidané čočky je zaznamenána jako akomodační amplituda. [17], [18] Metoda měření akomodace pomocí fokometru Pacientovi opět zakryjeme levé oko. Pravým okem se dívá na vzdálený optotyp skrze fokometr, v němž lze pomocí otočného šroubu měnit optickou mohutnost od 8 do + 10 D. Fokometr nastavíme na + 10 D. Vyšetřovaný poté pomalu otáčí šroubem tak dlouho, až je schopen doostřit nejmenší znaky, které viděl předtím bez fokometru. Příslušná hodnota optické mohutnosti je zaznamenána. Vyšetřovaný otáčí šroubem dále, až se mu tyto znaky znovu rozostří. Tato hodnota je opět zaznamenána a je vypočten rozdíl mezi takto neměřenými hodnotami. Celé měření provedeme celkem třikrát a průměrnou hodnotu rozdílů zaznamenáme jako akomodační amplitudu vyšetřovaného. [17], [18] Metoda měření akomodace pomocí Hartingerova koincidenčního refraktometru a zkušebních čoček Pacient umístí hlavu do podpěrky, levým okem se dívá na vzdálený optotyp a před pravé oko je umístěn Hartingerův koincidenční refraktometr, pomocí něhož je třikrát změřena refrakce tohoto oka. Před levé oko vykorigované do dálky jsou pacientovi za účelem stimulace akomodace postupně předřazovány zkušební čočky se zvyšující se zápornou optickou mohutností. Pacient čte levým okem na optotypu řádek s nejmenšími znaky, zatímco Hartingerův refraktometr měří akomodační reakci pravého oka. Zkušební čočky jsou před pacientovo levé oko předřazovány tak dlouho, dokud tři po sobě následující čočky nezpůsobí žádnou změnu v akomodační amplitudě pravého oka nebo dokud pacient neoznámí, že již není schopen znaky na optotypu doostřit. Pro každou zkušební čočku jsou provedena tři takováto měření; z naměřených hodnot je pak následně určena maximální akomodační amplituda. [17], [18] Metoda měření akomodace pomocí Hartingerova koincidenčního refraktometru a pilokarpinu Pomocí Hartingerova refraktometru nejprve změříme základní refrakci obou očí. Do pravého oka kápneme jednu kapku 2,5% fenylefrinhydrochloridu, který způsobí dilataci, ne však cykloplegii. Do levého oka aplikujeme jednu kapku 1% cyklopentahydrochloridu, který způsobí jak dilataci tak cykloplegii. Po

33 minutách provedeme druhé měření refrakce obou očí. Do pravého oka poté aplikujeme jednu kapku 6% [18] pilokarpinhydrochloridu a následně jednu kapku proparacinu. Ten znecitliví oko a usnadní difúzi pilokarpinu přes rohovku. Následně provádíme každých 5 minut tři měření refrakce obou očí, a to tak dlouho, dokud tří po sobě následující trojice měření nevykážou žádné zvýšení akomodace. Rozdíl mezi základní refrakcí a refrakcí po aplikaci pilokarpinu do pravého oka pak udává amplitudu akomodace. [17], [18] 5. Poruchy akomodace Poruchy akomodace rozdělujeme na fyziologické změny, které jsou podmíněny stárnutím a na změny patologické. Fyziologický úbytek akomodace označujeme jako presbyopie (vetchozrakost) Presbyopie V průběhu stárnutí dochází k fyziologickému poklesu akomodační šíře. Snižuje se elasticita a plasticita čočky a v pozdním stáří je také snížena akceschopnost ciliárního svalu. To vede k poklesu akomodační šíře a k posunu blízkého bodu směrem od oka. Akomodační šíře plynule ubývá již od dětství. V předškolním věku dosahuje přibližně 14 D, což odpovídá blízkému bodu ve vzdálenosti 7 cm. Ve věku 45 let akomodační šíře klesá na 4 D, v 60ti letech na 1 D a po 70. roce života pacient neakomoduje téměř vůbec. Úbytek akomodace v závislosti na věku ukazuje tzv. Dondersova křivka. Dondersova křivka Presbyopie se projevuje většinou nejdříve při čtení. Presbyop pociťuje tyto příznaky: prodlužující se čtecí vzdálenost. Presbyop oddaluje text ve snaze přiblížit se bodu, kde nemusí plně akomodovat. Pacienti si stěžují na krátké ruce

34 pokles vidění do blízka při nedokonalém osvětlení. Presbyop vyhledává intenzivní osvětlení, které navozuje miózu. Zúžený kužel paprsků vytváří na sítnici při stejném refrakčním stavu oka méně neostrý obraz. neschopnost zaostřit na krátkou vzdálenost. zhoršování obtíží během dne. zamlžené vidění při pohledu z blízka do dálky. zpočátku převažují obtíže vizuálního charakteru, později se přidává únava očí, bolest hlavy, unavený vzhled očí a spojivková injekce (astenopické obtíže). Korekce presbyopie: Cílem presbyopické korekce je posílit refrakční soustavu oka. K pohodlnému vidění je třeba využívat pouze 2/3 maximální akomodace, 1/3 akomodace musí zůstat při běžné práci na blízko jako akomodační rezerva. Presbyopická korekce závisí na refrakčním stavu oka. Emetropovi, který vidí do dálky dobře, postačí pouze jedna korekce na blízko. U ametropie je nutné zkombinovat původní korekci na dálku s korekcí presbyopickou. Rozdíl mezi korekcí do blízka a do dálky nazýváme přídavek do blízka (PB), neboli adice (add.). Korekce musí být prováděna pro každého presbyopa individuálně. V literatuře se však uvádějí průměrné hodnoty adicí v závislosti na věku pacienta. [7] Věk Adice 40 let 0,0-0,5 D 45 let 1,0-1,5D 50 let 1,5-2,0D 55let 2,0-2,5D 60 let 2,5-3,5D 70 let více než 3,5D Tyto hodnoty jsou pouze orientační a slouží k předběžné orientaci před subjektivním vyšetřením zrakové ostrosti na optotypech. V dnešní době jsou k dispozici tři různé způsoby korekce presbyopie. Jsou to: 1.Brýle 2. Kontaktní čočky 3. Chirurgická korekce

35 Brýle Dosud nejběžnější a nejlevnější způsob presbyopické korekce jsou brýle. Presbyop má na výběr brýlové čočky jednoohniskové, bifokální, trifokální a multifokální. Jednoohniskové brýlové čočky využívají zejména emetropové, kteří si tuto korekci nasazují pouze při čtení a při práci na blízko. Ametropové jsou nuceni opatřit si korekci jak na dálku tak i na blízko. Neustálé střídání jednoohniskových brýlí je pro většinu klientů nepohodlné a nepraktické. Tito lidé s postupem času raději sáhnou po jiném způsobu korekce. Bifokální brýlové čočky umožňují ostré vidění na dvě vzdálenosti. Horní část této čočky je určena pro korekci do dálky a v dolní části se nachází přídavný díl pro korekci do blízka. Podle způsobu vsazení přídavného dílu rozdělujeme bifokální čočky na vybrušované a zatavované. Tvary těchto segmentů se s postupem času měnily a přecházely od jednoduchého rovného ohraničení, přes kulatý díl do blízka až po tvar ležatého písmene D s rovnou nebo mírně prohnutou horní hranicí. Bifokální brýlové čočky Bifokální skla se centrují horizontálně podle pupilární vzdálenosti (PD) do dálky. Výškovou centraci je nutné prakticky vyzkoušet, aby dělící linie nepřekážela ani při pohledu do dálky ani při pohledu do blízka. Asi největší nevýhodou bifokálních skel je, že na okraji dělící linie působí prizmatické účinky, které člověk vnímá jako skok obrazu. Prakticky se skok obrazu projevuje jako slepý úhel v zorném poli. Trifokální brýlové čočky jsou tvořeny základní čočkou a dvěma přídavnými díly. Základní čočka je určena pro pohled do dálky, střední díl pro střední vzdálenosti a spodní díl pro vidění do blízka. Multifokální (progresivní) brýlové čočky umožňují ostré vidění na všechny vzdálenosti. Mají plynulý přechod z velkého dílu pro vidění do dálky bez rušící dělící linie do dílu na blízko. Od vztažného bodu do dálky vychází plynulý nárůst optické mohutnosti směrem dolů přes koridor (progresivní kanál) pro střední vzdálenost až k dílu do blízka. Multifokální čočky jsou vyrobeny z jednoho kusu materiálu. Nelze však vyrobit multifokální čočku s plynule narůstající optickou mohutností v celém rozsahu funkční plochy, aniž by se na ni současně neprojevil

36 periferní astigmatismus. Tato vada může zpočátku způsobovat klientovi nepříjemné potíže. Optik musí klienta dostatečně informovat, jak má brýle používat. Uživatel multifokálních brýlí se musí naučit vyhledávat vhodným předozadním náklonem hlavy optimální korekční hodnotu pro střední vzdálenosti. Progresivní brýlové čočky se centrují na střed zornice při pohledu do dálky. Multifokální brýlová čočka Kontaktní čočky Kontaktní čočky přinášejí řadu možností, jak řešit korekci presbyopie. Kontaktní čočky a brýle většinou se kontaktní čočky využívá ke korekci do dálky a brýle zajišťují korekční přídavek do blízka. Kontaktní čočky na dálku a kontaktní čočky na blízko tato metoda střídání dvou párů kontaktních čoček je velice ojedinělá. Monovision vedoucí oko je plně korigováno na dálku a druhé oko na blízko. Při této korekci je obraz v jednom oku ostrý a druhý rozostřený. Tento způsob korekce je vhodný pouze pro nositele, kteří jsou schopni akceptovat binokulární simultánní vidění s využitím neostrého obrazu k doplnění stereopse. Dnes se tento způsob korekce presbyopie aktivně nedoporučuje, protože úspěšnost je malá. Presbyopické kontaktní čočky jsou kontaktní čočky s více ohnisky. Bifokální kontaktní čočky dělíme podle lokalizace adiční zóny na: radiálně asymetrické bifokální čočky: jsou konstruovány tak, aby při pohledu přímo vpřed byla oblast na vidění do dálky a při změně pohledu na blízko se posunula před zornici zóna s adicí. radiálně symetrické bifokální čočky: jednotlivé refrakční zóny mají společný geometrický střed a refrakční hodnota je rozprostřena pravidelně v izodioptrických liniích kolem oblasti zornice. Mezi radiálně symetrické bifokální kontaktní čočky patří koncentrické bifokální čočky, progresivní čočky, difrakční čočky a stenopeické čočky. Před výběrem kteréhokoliv způsobu korekce presbyopie kontaktní čočkou je nutné pacienta dokonale vyšetřit, abychom alespoň částečně předešli možným komplikacím, které mohou při nošení kontaktních čoček nastat. Aplikátor vždy musí klienta dokonale poučit o správném nošení a správné péči o kontaktní čočky

37 Chirurgická korekce Cílem nynější oftalmologie je nabídnou pacientům a to jak ametropům tak i presbyopům pohodlné vidění bez jakékoli korekční pomůcky. Stále více roste počet žadatelů o chirurgický zákrok za účelem úplného nebo alespoň částečného odložení brýlí nebo kontaktních čoček. Oftalmologie je už natolik vyspělá, že existuje několik způsobů chirurgické korekce refrakční vady. Ne každý pacient je však k tomuto způsobu korekce vhodný. Každý pacient se musí před zákrokem nejprve podrobit důkladnému vyšetření, mezi něž patří vyšetření refrakce, topografie rohovky, pachymetrie, Schirmerův test, pupilometrie, vyšetření nitroočního tlaku, vyšetření vizu, vyšetření předního segmentu oka a vyšetření vitreoretinální. Pacientům presbyopům jsou nabízeny tyto typy zákroků: 1. Presbyopia CK 2. PresbyLASIK 3. Monovision 4. PRELEX 1.Presbyopia CK (konduktivní keratoplastika) je metoda využívající radiofrekvenčních vln. Energie se podle předem vypočteného vzorce naaplikuje speciální sondou v 8 až 16 bodech na periferii rohovky. Po zákroku dojde k mírnému vyklenutí rohovky okolo centra, tím se koriguje presbyopie a centrální vidění do dálky je jen nepatrně oslabeno. Výsledným efektem je dobré vidění do dálky i na blízko. Tento zákrok se provádí zpravidla jen na nedominantním oku. Metoda CK není určena pacientům s myopií a tupozrakostí. Neprovádí se ani u pacientů, kteří potřebují co nejlepší vizus do dálky na obě oči (řidič z povolání). [21] 2. PresbyLASIK je laserová operace určená pro pacienty presbyopy. Průběh operace je totožný s operací LASIK (Laser In Situ Keratomileusis). LASIK je metoda refrakční chirurgie, při které se na začátku zákroku speciálním chirurgickým nožem (mikrokeratotomem) vytvoří rohovkový lalok (flap). Ten se odklopí a povrch rohovkové tkáně se vymodeluje laserovým paprskem. Lalok se na konci operace volně přiloží na původní místo. Bez nutnosti šití se lalok spontánně přihojí. Průběh operace LASIK

38 U PresbyLASIKu laserový paprsek obrousí rohovku tak, že její výsledná lomivost nahrazuje multifokální brýlové sklo před okem pacienta. [20], [21] 3. Monovision je stav, při kterém je jedno oko vykorigované na dálku a druhé oko na blízko. Tohoto stavu můžeme dosáhnout kontaktními čočkami, implantací nitroočních čoček o různé optické mohutnosti nebo chirurgickou metodou LASIK. Jeli pacient slabě krátkozraký, dominantní oko zákrokem vykorigujeme na dálku a druhé oko ponecháme zaostřené do blízka. U lidí s vyšším počtem dioptrií korigujeme jedno oko do dálky ("na nulu") a druhé oko záměrně podkorigujeme tak, aby umožňovalo vidění do blízka. Podobně se postupuje u dalekozrakých pacientů s tím rozdílem, že oko používané do blízka je nutné o jednu či dvě dioptrie překorigovat. Před zákrokem je velmi dobré pacientovi tento stav monovision navodit pomocí kontaktních čoček. [21] 4. PRELEX ( Presbyopic lens exchange) je chirurgická metoda určená pro lidi po 40. roce věku, kteří potřebují dioptrie na dálku i na čtení. Zákrok spočívá ve vyjmutí oční čočky, která již není schopna akomodace a implantaci multifokální nebo akomodativní nitrooční čočky. Operace se provádí stejným způsobem jako operace katarakty. Zákrok PRELEX má překvapivě výborné výsledky. Více jak 60% pacientů mohlo po zákroku zcela odložit brýle do dálky i do blízka, 30% pacientů používá brýle jen příležitostně (např. k řízení v noci, při čtení za prudkého světla, atd.) a jen 10% pacientů po zákroku udává každodenní potřebu brýlí. Podmínkou úspěšnosti tohoto zákroku je klidová šíře zorničky větší než 3 mm, protože pacient s velmi úzkou zornicí není schopen více využívat lomivé dioptrické zóny multifokálních nitroočních čoček umístěné mimo její střed. Metoda PRELEX není zpravidla vhodná pro pacienty, kteří trpí jinými očními nemocemi. [21] 5.2. Patologické poruchy akomodace Na rozdíl od presbyopie se patologické poruchy akomodace vyznačují zpravidla náhlým začátkem, často se současně objevují změny v šířce a reakcích zornice a někdy i anomálie konvergence. Pravidelným příznakem je také změna zrakové ostrosti do dálky nebo do blízka

39 Akomodační exces vzniká zpravidla u mladých pacientů po intenzivní jemné práci na blízko či dlouhodobém čtení spojené s nedostatečným nebo naopak příliš intenzivním osvětlením. Klinicky se projevuje nadměrnou konvergencí, myopizací oka a astenopickými obtížemi. Léčba spočívá v aplikaci cykloplegik, předpisu správné korekce a vhodné ergonomii práce do blízka. [2], [14], [15] Spasmus akomodace vzniká u lidí s nekorigovanou či podkorigovanou hypermetropií, presbyopií nebo po aplikaci miotik. Projevuje se myopizací oka a makropsií. Hodnota refrakce může dosahovat až -10 D. Podobné příznaky může mít i pacient při otravě morfinem nebo CO. Arteficiální spasmus se uvolní spontánně, v ostatních případech je nutná atropinová cykloplegie s následným předpisem správné korekce. [2], [14], [15] Insuficience akomodace vzniká u pacientů s myopií nebo emetropií před 40. rokem. Příčinou je nedostatečná kontrakce ciliárního svalu. Neefektivní akomodační úsilí vytváří exces konvergence (konvergence je větší, neodpovídá stupni akomodace). Malého zlepšení je možno dosáhnout aktivním cvičením akomodace. Trvalou insuficienci řešíme presbyopickou korekcí. Někdy je nezbytná prizmatická korekce konvergenčního excesu. [2], [14], [15] Obrna akomodace vede ke zhoršení vidění do blízka. Lidé s myopií a starší pacienti s presbyopií nemusejí tuto poruchu vidění do blízka zpozorovat. Příčinou bývá instilace cykloplegik, přímý úraz oka, infekce a trauma CNS, chronický alkoholismus, diabetes, botulismus, aj. Parasympatická vlákna zásobující ciliární sval inervují i zornicový svěrač. Proto bývá obrna akomodace spojena s mydriázou. Léčba spočívá v léčbě základního onemocnění. Při trvalých obtížích předepisujeme presbyopickou korekci. Paralýzu zornice korigujeme plastikou duhovky nebo stenopeickou kontaktní čočkou. [2], [14], [15] 6. Konvergence Konvergence je rotace obou očí směrem dovnitř a s akomodací velmi úzce souvisí. Při pohledu na blízký předmět se osy obou očí sbíhají tak, aby obraz dopadl v obou očích na žlutou skvrnu. Konvergence se vždy účastní obě oči. Oční pohyby jsou uskutečňovány pomocí okohybných svalů

40 6.1. Okohybné svaly Okohybné svaly umožňují dokonalou souhru pohybů obou očí. Tyto svaly pracují společně a vyváženě ve všech pohledových směrech. Okohybných svalů je na každém oku šest, z toho jsou čtyři přímé a dva šikmé. horní přímý sval (musculus rectus superior) dolní přímý sval (musculus rectus inferior) vnitřní přímý sval (musculus rectus internus) vnější přímý sval (musculus rectus externus) horní šikmý sval (musculus obliquus superior) dolní přímý sval (musculus obliquus inferior) Všechny čtyři přímé svaly vycházejí z hrotu očnice, jdou přímo vpřed a upínají se ve skléře před ekvátorem. Horní šikmý sval začíná také ve hrotu orbity, jde směrem dopředu mezi horním a vnitřním přímým svalem, obtáčí trochleu, probíhá pod horním přímým svalem a upíná se v horním zevním kvadrantu oka. Dolní šikmý sval začíná na dolní nasální části očnice, jde zevně dozadu a upíná se v dolním zevním kvadrantu za ekvátorem. Okohybné svaly Okohybné svaly jsou inervovány třemi okohybnými hlavovými nervy. Nervus trochlearis (IV. hlavový nerv) inervuje horní šikmý sval, n. abducens (VI. hlavový nerv) inervuje zevní přímý sval a n. oculomotorius (III. hlavový nerv) zásobuje všechny ostatní okohybné svaly. Motorická jádra okohybných nervů se nachází v zadní části mozkového kmene a jsou vzájemně propojena vlákny, která tvoří tzv. podélný svazeček (fasciculus longitudinalis). Nervové impulzy pro oční pohyby vznikají v jednom ze tří motorických párových center nervového systému. Je to korové motorické centrum v čelním laloku (pro volní pohyby očí), korové motorické

41 centrum v týlním laloku (pro reflexní - zrakově podmíněné pohyby, např. reflex konvergence, akomodace, mrkací reflex) a vestibulární aparát (pro statokinetické vrozené reflexy; ty jsou zachovávány i při slepotě). Popudy z těchto center jsou impulzem pro binokulární párové pohyby. Nervová podráždění jsou přenášena nervovou dráhou k jádrům okohybných nervů. Oko se pohybuje kolem tří hlavních pomyslných os rotace, tzv. Fickovy osy: osa horizontální pohyby oka nahoru a dolů, osa vertikální pohyby oka dovnitř a zevně, osa předozadní stočení oka dovnitř a ven. Pohyb jednoho oka nazýváme dukce (abdukce, addukce), pohyb obou očí ve stejném směru verze a pohyb očí v opačném směru vergence (konvergence, divergence). Harmonická plynulá činnost párových svalů se řídí podle dvou hlavních zákonů pro motorickou činnost Sherringtonova a Heringova. Zákon Sherringtonův o reciproké inervaci Je-li zvýšen nervový impuls pro určitý zevní přímý sval, je stejnou měrou tlumen nervový impuls pro jeho antagonistu. Například při konvergenci se zvyšují impulsy pro oba vnitřní přímé svaly, zatímco oba zevní přímé svaly mají inervační útlum. Zákon Heringův Z motorického centra přicházejí stejné nervové impulsy do obou svalů spřažené dvojice pro pohyb očí v určitém směru. Například při pohledu doprava přichází stejný inervační impuls k pravému zevnímu přímému svalu a levému vnitřnímu přímému svalu Rozdělení konvergence Konvergenci dělíme na: 1. Volní dovedeme ji vyvolat volním úsilím, 2. Reflexní u níž rozlišujeme čtyři složky: a) tonickou konvergenci udržuje fyziologické klidové postavení očí na základě impulzů z mozkové kůry. b) akomodační konvergenci akomodace, která je vyvolaná optickým podnětem, je podnětem ke konvergenci. Tuto složku konvergence označujeme jako AC

42 c) fúzní konvergenci doplňuje nebo koriguje akomodační konvergenci, upravuje osy vidění tak, aby byla možná fúze. d) proximální konvergenci je psychogenně podmíněna vědomím blízkého předmětu. Můžeme ji zaznamenat při vyšetřování na přístrojích, obzvláště na troposkopu a stereoskopu. [6] Je-li pozorovaný předmět ve střední rovině, je konvergence symetrická, leží-li mimo ni, je asymetrická Blízký bod konvergence, metrový úhel, oblast konvergence Blízký bod konvergence Měřítkem výkonnosti konvergence je vzdálenost tzv. blízkého bodu konvergence. Blízký bod konvergence je určen nejmenší vzdáleností předmětu, na který jsou oči schopné konvergovat a pozorovaný předmět vidět jednoduše. Blízký bod konvergence není tak závislý na věku jako blízký bod akomodace. U dětí bývá ve vzdálenosti 5 cm a u dospělých ve vzdálenosti 8 cm. Vzdálenost větší jak 8 cm poukazuje na sníženou konvergenci. Metrový úhel Na vzájemném vztahu akomodace a konvergence je založena jednotka konvergence, tzv. metrový úhel (m.ú.). Metrový úhel je takový úhel, který spolu svírají obě oči při pohledu na předmět vzdálený 1m od oka. Je-li předmět vzdálen 2 m od oka, měří konvergence 0,5 m.ú., při vzdálenosti pozorovaného předmětu 0,5 m, měří konvergence 2 m.ú., atd. Z toho vyplývá, že počet úhlových metrů odpovídá počtu dioptrii při akomodaci u emetropického oka. Kolik emetropické oko akomoduje dioptrií, tolik konverguje metrových úhlů. Za normálních okolností bývá maximální konvergence asi 12 metrových úhlů. Metrový úhel (C.l., C.r. centra rotace očí)

43 Oblast konvergence Oblast konvergence je vyjádřena úhlem, který svírají oční osy při pohledu na blízký a vzdálený bod konvergence. Vyjadřujeme ji ve stupních. Oblast konvergence se skládá z pozitivní a negativní konvergence. Pozitivní konvergence je vymezena úhlem, který spolu svírají oční osy při pohledu na blízký bod konvergence a při pohledu přímo vpřed. Pozitivní konvergence dosahuje asi 30. Negativní konvergence ve skutečnosti divergence je úhel určený očními osami při pohledu přímo vpřed a na vzdálený bod konvergence. Negativní konvergence činí asi 1,5 4. Ve strabologii je důležitý poměr akomodační konvergence k akomodaci. Označuje se jako AC : A a za normálních okolností platí AC : A = 1 : 3. Tento poměr bývá porušen u akomodačních strabismů, při kterých dítě konverguje více metrových úhlů, než odpovídá jeho akomodaci v dioptriích. [6] 6.4. Měření relativní akomodace a konvergence Pro práci do blízka je správný poměr mezi akomodací a konvergencí velmi důležitý. Akomodace a konvergence jsou na sobě vzájemně závislé, ale tato závislost má určitou volnost. 1. Malá možná změna akomodace při stálé konvergenci (relativní akomodace) dělíme ji na: a) pozitivní relativní akomodaci akomodace je nadměrná vzhledem ke konvergenci, b) negativní relativní akomodaci akomodace je menší než příslušná konvergence. Čím blíž je předmět k oku pozorovatele, tím větší je negativní relativní akomodace a tím menší je pozitivní relativní akomodace. Měření relativní akomodace Vyšetřovanému vykorigujeme refrakční vadu zkušebními skly. Do vzdálenosti 33 cm umístíme tabulku s textem, který odpovídá vizu 1. Do zkušební obruby vkládáme postupně minusová skla o vzrůstající optické mohutnosti, dokud pacient neohlásí, že se mu text rozmazal. Stejným způsobem provedeme měření s plusovými čočkami. Nejsilnější rozptylka, se kterou pacient viděl text ještě ostře, udává jeho pozitivní relativní akomodaci. Nejsilnější spojka, se kterou byl pacient schopen ještě doostřit

44 na text, udává relativní negativní akomodaci. Součet obou hodnot nám udává celkovou relativní akomodaci pacienta. [5] 2. Malá možná změna konvergence při stálé akomodaci (relativní konvergence) rozdělujeme je na: a) pozitivní relativní konvergenci konvergence je vzhledem k odpovídající akomodaci zvětšená, b) negativní relativní konvergenci konvergence je vzhledem k akomodaci zmenšená. Měření relativní konvergence Vyšetřovanému opět vykorigujeme refrakční vadu. Ve vzdálenosti 33 cm pacient fixuje optotyp s vertikální úsečkou. Před pravé oko pacienta postupně předkládáme prismata o stoupající síle a pacient ohlásí, kdy se mu úsečka rozdvojí. Nejsilnější hranol basí vně, který ještě nevyvolal diplopii, udává hodnotu pozitivní relativní konvergence a nejsilnější hranol bází dovnitř, který ještě pacientovi nevyvolal diplopii, dává hodnotu negativní relativní konvergence. [5] Konvergentní strabismus Strabismus je stav, kdy se při fixaci určitého předmětu na blízko nebo do dálky osy vidění neprotínají v témže bodě. Strabismus rozdělujeme na: 1. Primární latentní (heteroforie) manifestní (heterotropie) konkomitující (sursumvergentní, konvergentní, divergentní,,zvlaštní formy) paralytický (kongenitální, získaný) 2. Sekundární. [6] Konvergentní strabismus (esotropia) Konvergentní strabismus se ze všech forem šilhání vyskytuje nejčastěji. Vzniká ve velmi ranném dětství a některé jeho formy jsou již vrozené. Při konvergentním strabismu se jedno nebo obě oči nadměrně sbíhají směrem dovnitř. Rozdělujeme jej na: a) jednostranný vyznačuje se úchylkou jen jednoho oka, zatímco druhé oko fixuje. b) střídavý vyznačuje se střídavou úchylkou; obě oči se ve fixaci spontánně střídají

45 c) akomodativní úchylka se projeví nebo zvětší při akomodaci. Podstatou poruchy je nepoměr mezi akomodační konvergencí a akomodací. Rozeznáváme tři hlavní typy akomodačního strabismu: plně akomodační strabismus (typický) bývá vždy spojen s vyšší hypermetropií a úchylka se objevuje při snaze o jasné vidění, buď jen při usilovné akomodaci do blízka, nebo i při akomodaci do dálky. Tento typ strabismu se neoperuje. atypický akomodační strabismus úchylka se projevuje jen při pohledu do blízka, při pohledu do dálky jsou oči paralelní. I tento strabismus se neoperuje. částečně akomodační nebo také smíšený typ je spojen s hypermetropií a jistou konstantní úchylkou, která se však zvětšuje při pohledu do blízka i do dálky. Úchylka do blízka je větší. Operativně lze odstranit jen úchylku konstantní. d) kongenitální projevuje se v prvních týdnech po narození, úchylka bývá velká, stejná do dálky i do blízka. e) akutní úchylka vzniká náhle a bývá dosti velká. f) cyklický úchylka se pravidelně opakuje nejčastěji v intervalech 48 hodin. [4], [6] 6.6. Vyšetření konvergence Podstatou tohoto vyšetření je hledání blízkého bodu konvergence. Vyšetření provádíme buď orientačně nebo na konvergometru. Při orientačním vyšetření přibližujeme vyšetřovanému k očím malý fixační předmět tak dlouho, až se mu tento předmět rozdvojí. Sledujeme, zda je konvergence symetrická a plynulá. Pomocí trenažéru konvergence zjišťujeme bod rozdvojení, tedy blízký bod konvergence. Po tyči, dělené v centimetrech přibližujeme k očím vyšetřovaného světelný jezdec ve středu s černou tečkou tak blízko, až se tečka vyšetřovanému rozdvojí. Na stupnici odečteme vzdálenost blízkého bodu konvergence. Trenažér konvergence

46 6.7. Nácvik správného vztahu akomodace a konvergence K nácviku správného vztahu akomodace a konvergence se používají některé ortoptické přístroje Rémyho separátor a diploskop. Rémyho separátor je jednoduchý přístroj, který slouží k uvolnění akomodace a konvergence a k nácviku jejich správného vztahu. Rémyho separátor je tvořen svislou, asi 30 cm lištou, která rozděluje pole obou očí. Jedním koncem se přikládá k nosu a na druhém konci se do nosiče vkládají průhledné odlišné obrázky (např. kolo a kříž), kterými lze vidět do dálky. Pacient má při pohledu do dálky po uvolnění akomodace a konvergence obrázky spojit (kříž v kole). K přístroji patří i sada různě silných tyčinek (2 12 mm), které se postupně vkládají mezi obrázky, a tím se postupně středy obrázků od sebe vzdalují. Spojování obrázků se tak stává obtížnější. Rémyho separátor Diploskop slouží k diagnostice poruch symetrického postavení očí při pohledu do blízka a k nácviku správného vztahu akomodace a konvergence. Přístroj se skládá ze základní kovové lišty, na níž jsou umístěny podpěrka pro nos, snímatelní fixační tyčinka, posuvná clona se čtyřmi otvory a nosič pro předlohy. Ve spodní části lišty je pevné držátko. Předloha je tvořena obvykle ze tří písmen (např. DEN, LES, PES, KOS). Každé oko vidí dvě za tří písmen natištěných na kartě. Při správné konvergenci přečte pacient DEN, při nadměrné konvergenci ENDE a při divergenci DEEN. Použije-li vyšetřovaný větší konvergenci než odpovídá příslušné akomodaci, vidí písmena zpočátku neostře. Cílem cvičení je naučit pacienta vidět písmena několik minut ostře. [4], [6], [11] Diploskop Anomálie konvergence Anomálie konvergence dělíme zpravidla do čtyř skupin nedostatečná (insuficientní) konvergence, nadměrná (excesivní) konvergence, nedostatečná (insuficientní) divergence a nadměrná (excesivní) divergence