Oddělení :.. Datum a čas odběru anamnézy :

Transkript

1 Ošetřovatelská anamnéza (Ústav ošetřovatelství,. LF UK pro studijní účely) Oddělení :.. Datum a čas odběru anamnézy : Jméno (iniciály) : Pohlaví:.. Věk :. Datum přijetí :.. Stav:.. Povolání:.. Rodina informována o hospitalizaci : ano Diagnóza při přijetí ( základní): Chronická omocnění : Infekční omocnění: NE ANO. Režimová opatření: Léčba: Operační výkon: Pooperační den:.. Farmakoterapie:. Jiné léčebné metody:. Má mocný informace o moci : ano částečně Alergie : ano jaké: Fyziologické funkce : P :. TK :... D : SpO :... TT :. 1) Vědomí stav vědomí : při vědomí porucha vědomí bezvědomí GSC : Orientovaný Dezorientovaný...

2 ) Bolest bolest : ano akutní chronická tupá bodavá křečovitá svalová jiná lokalizace : Intenzita : /-----/-----/-----/-----/-----/-----/-----/-----/-----/-----/ ) Dýchání potíže s dýcháním : ano dušnost : ano klidová námahová noční Kuřák : ano Kašel : ano... 4) Stav kůže změny na kůži : ano ekzém otoky dekubity jiné Riziko vzniku dekubitů Nortonové skóre:. lokalizace : Hodnocení rány:. Ošetření rány:.

3 ) Vnímání zdraví Celková úroveň zdraví (mocnost, vleklá choroba) Úrazy: ano jaké :... 6) Výživa, metabolismus Dieta: Nutriční skóre:.. Hmotnost :.. Výška : BMI:. Chuť k jídlu : ano Potíže s příjímáním potravy : ano jaké: Užívá doplňky výživy : ano jaké :... Enterální výživa... Parenterální výživa.. Denní množství tekutin : Druh tekutin :... Úbytek bo zvýšení hmotnosti v poslední době : ano o kolik : Umělý chrup : ano horní dolní Potíže s chrupem : ano... 7) Vyprazdňování problémy s močením : ano pálení řezání retence inkontince problémy se stolicí : ano průjem zácpa inkontince stolice pravidelná : ano datum poslední stolice :.. Způsob vyprazdňování : podložní mísa/močová láhev Inkontinční pomůcky Toaletní křeslo Močový katétr počet dní zavedení: Rektální odvodný systém: Stomie. 8) Aktivita, cvičení Pohybový režim :... Barthel test:... Riziko pádu: ANO skóre. NE Pohyblivost : chodící samostatně chodící

4 ležící pohyblivý ležící pohyblivý pomůcky jaké :.. 9) Spák, odpočik počet hodin spánku :. hodina usnutí :.. poruchy spánku : ano jaké : hypnotika : ano návyky související se spánkem :. ) Vnímání,poznávání potíže se zrakem: ano jaké :... potíže se sluchem: ano jaké:.. porucha řeči: ano jaká :. kompenzační pomůcky: ano jaké : orientace : orientován dezorientovaný místem časem osobou.. 11) Orientační zhodnocení psychického a sociálního stavu Emocionální stav: klidný rozrušený. Pocit strachu bo úzkosti : ano Úroveň komunikace a spolupráce: dobrá obtížná.. Plánovaní propuštění Bydlí doma sám : ano kdo bude o klienta pečovat po propuštění :.. kontakt s rodinou : ano... 1) Invazivní vstupy Drény : ano jaké :.. Datum zavedení:. Permantní močový katétr : ano i.v. vstupy : ano periferní datum zavedení:. kde: Stav :. centrální datum zavedení:. kde:. stav :...

5 Sonda : ano jaká : datum zavedení :. Stomie : ano jaká:.. stav : Endotracheální kanyla : ano č.etr :.datum zavedení:. Tracheotomie : ano č.:. od kdy:. Arteriální katétr : ano Epidurální katétr: ano Jiné invazivní vstupy: Základní hodnotící škály pro identifikaci rizik 1. Barthelové test základních všedních činností ( ADL - activities of daily living ) Činnost Provedení činnosti Body 1. najedení, napití. oblékání. koupání 4.osobní hygiena.kontince moči provrde 6.kontince stolice 7.použití WC 8. přesun lůžko- židle 9.chůze po rovině. chůze po schodech Zdroj: Staňková,M.: České ošetřovatelství 6- Hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno.IDVPZ 1. ISBN Hodnocení stupně závislosti v základních denních činnostech: -4 bodů: vysoce závislý 4-6 bodů: závislost středního stupně 6-9 bodů: lehce závislý bodů: závislý

6 . Hodnocení rizika vzniku dekubitů - rozšířená stupnice dle Nortonové Schopnost spolupráce Úplná 4 Částečně omezená Velmi omezená Žádná 1 Věk < 4 < < 6 > 6 1 Stav pokožky Normální 4 Alergie Vlhká Suchá 1 Přidružená omocnění Fyzický stav Vědomí Aktivita Mobilita Inkontin ce Žádné 4 Dobrý 4 Bdělý 4 Chodí 4 Úplná 4 Není 4 DM,vysoká TT,anémie,kachex ie Trombóza, obezita Karcinom 1 Zhoršen ý Špatný Velmi špatný 1 Apatický Zmatený Bezvědo mí 1 S doprovode m Sedačka Část. omezená Velmi omezená Leží 1 Žádná 1 Občas Převážně moč Moč+stolic e 1 Zdroj: Staňková,M.: České ošetřovatelství 6- Hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno.IDVPZ 1. ISBN Nebezpečí vzniku dekubitu je významné při bodech a méně.. Hodnocení nutričního stavu NRS Nutritional Risk Screening Je BMI (kg/m ) pod,? ANO NE Zhubl pacient za poslední měsíce? ANO NE Omezil pacient příjem stravy v posledním týdnu? ANO NE Je pacient závažně mocen (např. intenzivní péče)? ANO NE Hodnocení: Jsou-li všechny odpovědi NE, opakujte hodnocení 1x týdně. Je-li jedna opověď ANO, zavolejte nutričního specialistu. Zdroj: Grofová, Z., Nutriční podpora praktický rádce pro sestry, Grada 7 4. Zhodnocení rizika pádu u pacienta Dle Conleyové upraveno Juráskovou 6 doporučeno ČAS Rizikové faktory pro vznik pádu Anamnéza: DDD ( dezorientace, demence, deprese) body věk 6 let a více body pád v anamnéze pobyt prvních 4 hodin po přijetí bo překladu na lůžkové odd. zrakový/sluchový problém užívání léků ( diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní látky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, laxativa) Vyšetření Soběstačnost - úplná b - částečná b - soběstačnost b Schopnost spolupráce - spolupracující b - částečně 1b - spolupracující b Přímým dotazem pacienta ( informace od příbuzných bo ošetřovatelského personálu) Míváte někdy závratě? ANO body Máte v noci nucení na močení? ANO Budíte se v noci a můžete usnout? ANO Celkem: -4 body Bez rizika 1 bodů Střední riziko bodů Vysoké riziko

7 . Hodnocení vědomí Glasgow Coma Scale Hodnocený parametr Reakce Body Otevření očí spontánně otevřené 4 na slovní výzvu na bolestivý podnět oči otevře 1 Slovní odpověď přiléhavá zmatená 4 jednotlivá slova hlásky, sténání odpovídá 1 Motorická reakce pohyb podle výzvy 6 na bolestivý podnět účelný pohyb na bolestivý podnět obranný pohyb 4 na bolestivý podnět jen flexe na bolestivý podnět jen extenze na bolestivý podnět reaguje 1 Hodnocení: ů - pacient při plném vědomí body - pacient v hlubokém bezvědomí Zdroj: NEUWIRTH, J. Sledování a hodnocení fyziologických funkcí. In: KOLEKTIV AUTORŮ Základy ošetřování mocných. Praha : Karolinum,, s ISBN Ošetřovatelské zhodnocení.