ročník 22 číslo 3 rok 2018 Časopis pro klienty Roche Diagnostics v České a Slovenské republice

Transkript

1 ročník 22 číslo 3 rok 2018 Časopis pro klienty Roche Diagnostics v České a Slovenské republice

2 EDITORIAL Vážení čtenáři, vítám Vás na stránkách 3. čísla 22. ročníku časopisu Labor Aktuell. Mnozí z Vás si jistě povšimli drobných změn na obálce a ti zvídavější jej možná prolistovali dříve, než došli k těmto řádkům, a položili si otázku: Je jiný, nebo stejný? Odpověď zní: Obojí. Nejdůležitější je obsah. Obsah zůstává, jen je pestřejší. Dali jsme si záležet a originálním textům autorů ušili zcela nový kabát, protože forma je také důležitá. Nový design časopisu jsme koncipovali tak, aby dal vyniknout všem myšlenkám a texty elegantně zarámoval. A nejen to. Pro přehlednost jsou všechny články navíc označeny ikonkami v horních růžcích časopisu. Ty Vás budou provázet při listování každým číslem. Věřím, že se z nich stanou nepostradatelní asistenti pro rychlejší orientaci v časopisu. Doufám, že Vás potěší nové příspěvky, které dávají laboratorní diagnostice smysl a naplňují její poslání. Rozdělili jsme je do pravidelných rubrik, z nichž každá dostala svou barvu. Dočtete se například, jak laboratorní výsledek může přispět k rozhodování lékaře v obtížných situacích (rubrika Klinická hodnota diagnostiky červená barva, symbol síly a rozhodnosti) anebo jak včasná diagnostika může zachránit život nic netušícímu zdravému pacientovi (rubrika Prevence diagnostikou žlutá barva, symbol naděje). Velmi si ceníme toho, že časopis stále vnímáte jako důležitý prostor pro sdílení informací o nových postupech a metodikách mezi uživateli laboratorních technologií (rubrika Zkušenosti z laboratoří fialová barva, symbol moudrosti a tvůrčí síly). Inovace mají v Roche určitě (kreativní) zelenou a barvu času plynoucího jak voda (světle modrá) dostala nová rubrika Události ve zkratce. Inspiraci, jak se oprostit od (šedé) rutiny v kuchyni bude přinášet rubrika Z kuchyně Roche, v níž budeme zveřejňovat zajímavé recepty zaměstnanců Roche Diagnostics, kteří se Vám současně krátce představí. Vážení čtenáři, přeji Vám hezké listování a barevné počtení Ing. Kateřina Málková šéfredaktorka časopisu Labor Aktuell prostor pro sdílení Vašich klinických zkušeností a poznatků O časopisu Využijte možnost publikování! Váš názor je pro nás důležitý Labor Aktuell vychází v České a Slovenské republice již od roku 1995, pravidelně 4x ročně. Vydavatelem je společnost Roche s.r.o., Diagnostics Division. Odborný obsah Labor Aktuell je určený pracovníkům klinických laboratoří i lékařům. Přináší jim unikátní možnost prezentovat své osobní zkušenosti a výsledky klinické práce i mimo impaktované časopisy. Klade si za cíl vytvořit platformu pro vzájemnou komunikaci, výměnu poznatků a zkušeností, a současně informovat kolegy z jiných oborů o novinkách a trendech v diagnostice. Vítáme Vaše příspěvky, které jsou esencí tohoto časopisu. Každý zde může zanechat otisk své každodenní práce, kterou přispívá ke zlepšení klinické diagnostiky, včasnému záchytu onemocnění a kvalitní péče o pacienty. Chcete se podělit také o svou zkušenost, ale nevíte, jak na to? Napište nám do redakce! Redakce časopisu Redakční radu vede Ing. Kateřina Málková s podporou Lukase Muellera, Ing. Lenky Novákové, Ing. Igora Klimíčka, MBA, a Ing. Jaroslava Vohánky, Ph.D., MBA. Oceníme rovněž Vaši zpětnou vazbu. Zajímá nás, jak jste spokojeni s časopisem Labor Aktuell, jeho zpracováním i konkrétním obsahem. Své podněty a poznámky zasílejte prosím na redakce czech.labor_aktuell@roche.com anebo přímo šéfredaktorce Kateřině Málkové (katerina.malkova@roche.com). Přejete si zasílat Labor Aktuell na novou adresu nebo Váš kolega/kolegyně také projevili zájem o zasílání časopisu? Není problém! Zašlete potřebné kontaktní údaje na adresu redakce a my vše zařídíme

3 OBSAH ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Koagulometr cobas t 511 porovnatelnost s jiným typem koagulometru a první úspěšný cyklus EHK 4 Mgr. Ivana Malíková cobas 6800 system první instalace a zkušenosti v zařízení transfuzní služby v ČR 9 Mgr. Jitka Píšťková Různé způsoby sušení tkáňových řezů pro imunohistochemické vyšetření 11 MUDr. Petra Kašparová, Ph.D., Ing. Marcela Staňková KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY HE4 a ROMA index v diagnostice gynekologických malignit 14 MUDr. Michal Felsinger, MUDr. Luboš Minář, Ph.D., MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu 18 doc. MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D., doc. MUDr. Ivana Kacerovská-Musilová, Ph.D. PREVENCE DIAGNOSTIKOU Nejdůležitější večírek v mém životě 24 Petr Koukal INOVACE KOLEM NÁS Polymerázová řetězová reakce v průběhu třiceti let od první publikace 5. část 28 MUDr. Emil Pavlík, CSc. cobas connection modules (CCM) flexibilní preanalytický systém pro multioborové laboratoře 35 Ing. Petr Kopecký, Jakub Žajdlík, Ing. Igor Klimíček, MBA UDÁLOSTI VE ZKRATCE Ohlédnutí za některými z akcí 39 Kateřina Tepavčević NOVINKY NA MOJEMEDICINA.CZ Hemofilie, roztroušená skleróza, pokroky v léčbě rakoviny, ale i komiksy pro děti pacientů 41 Mgr. Veronika Bačová Z KUCHYNĚ ROCHE Kuře tabaka s omáčkou tkemali 43 Ing. Kateřina Málková 3

4 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Nový typ koagulačního analyzátoru cobas t 511, který představuje inovativní způsob používání a přípravy reagencií, byl nainstalován a vyzkoušen v centrální hematologické laboratoři v průběhu března Po vyhodnocení všech kritérií (viz Labor Aktuell 02/2018) jsme analyzátor posoudili jako vhodný k zařazení do běžného provozu. Další dva měsíce jsme se věnovali ověření analýz, přesnosti měření, porovnání s referenčním analyzátorem a také systému kontroly kvality, přičemž naším cílem bylo zapojit se do externího hodnocení kvality (EHK). Koagulometr cobas t 511 porovnatelnost s jiným typem koagulometru a první úspěšný cyklus EHK Mgr. IVANA MALÍKOVÁ ÚLBLD Centrální hematologické laboratoře VFN, Praha Koagulometr cobas t 511 umístěný v naší hematologické laboratoři V koagulometru se používá kazetový systém reagencií a reagencie jsou rekonstituovány přímo v analyzátoru, což představuje vyšší stupeň standardizace práce a eliminuje možné chyby v preanalytické fázi. Analyzátor je schopen provést rozbor z různých typů primárních zkumavek v uzavřeném i otevřeném režimu. Pro porovnávací měření jsme využili otevřený režim, protože jsme všechny parametry měřili na analyzátoru BCS XP a následně na cobas t 511. Využívali jsme primární odběrové zkumavky i mikrozkumavky. Za účelem srovnávací analýzy jsme provedli výběr širokého rozmezí hladin koagulačních parametrů od normálních až po vysoce patologické. Abychom vyloučili vliv vysokých nebo nízkých hladin analytu na následující měřený vzorek, provedli jsme test deseti měření osmi parametrů u tří vzorků. Do analyzátoru byly postupně náhodně vkládány zkumavky s normální (N), vysokou (H) a nízkou (L) Systém vkládání kazet s reagenciemi

5 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ hladinou analytu a u všech těchto zkumavek byly měřeny všechny sledované parametry. Sledovali jsme, zda může dojít např. k ovlivnění nízké hladiny analytu po předchozím měření hladiny vysoké, ale z tabulky je patrné, že k žádnému ovlivnění nedochází. Mezilaboratorní porovnání N H L N N L L H H N PT (s) 16,7 124,9 12,1 16,8 16,6 12, ,6 121,1 16,2 PT (INR) 1,4 12,0 1,0 1,4 1,4 1,0 1,0 11,5 11,6 1,3 aptt (s) 26,4 66,0 22,4 26,4 26,0 22,6 22,5 66,2 66,1 26,6 TT (s) 14,8 24,0 28,8 15,0 15,0 21,5 21,2 22,4 22,8 15,1 Fbg (g/l) 2,91 8,43 1,87 2,98 3,03 1,93 1,97 8,25 8,36 2,84 AT (%) 49,6 139,0 35,6 51,7 51,4 36,7 33,3 142,0 138,0 50,1 DD (ug/ml) 0,305 6,534 3,815 0,342 0,317 3,845 3,982 6,474 6,154 0,344 antixa (IU/ml) 0,15 1,21 0,375 0,14 0,15 0,371 0,369 1,19 1,22 0,14 Test pipetování a eventuální ovlivnění výsledků vysokými a nízkými hladinami analytu Metodika stanovení na referenčním analyzátoru: protrombinový čas vyjádřený v sekundách (s) a INR, Thromborel S, APTT, Pathromtin SL, trombinový čas, Thromboclotin (5 NIH), Antitrombin, Berichrom AT III, Siemens, SRN, Fibrinogen, Fibrinogen Technoclone, Rakousko, D-dimer, MediRox, Švédsko, aktivita antixa, Biophen Heparin, Francie, analyzátor: BCS XP, Siemens, SRN. Metodika stanovení na analyzátoru cobas t 511: protrombinový čas vyjádřený v sekundách a INR, PT Rec, APTT, aptt cobas t, trombinový čas, TT cobas t, Antitrombin, AT cobas t, Fibrinogen, Fibrinogen cobas t, D-dimer, D-DI2 cobas t, aktivita antixa, antixa cobas t, Roche, Švýcarsko. faktorů nebo na přítomnost inhibitorů koagulace. Na obrázcích můžete vidět porovnání diagnostických kazet Roche s odpovídajícím složením reagencií od jiného výrobce. Reagencie PT Rec je lyofilizovaný lidský rekombinantní tromboplastin obsahující látku neutralizující heparin a chlorid vápenatý, Thromborel S je tromboplastin z lidské placenty obsahující chlorid vápenatý. Reagencie aptt Roche je složena z purifikovaných sójových fosfolipidů a kyseliny ellagové jako povrchového aktivátoru, Pathromtin SL obsahuje rostlinné fosfolipidy a oxid křemičitý jako povrchový aktivátor. Porovnání jsme provedli u 210 měření protrombinového času vyjádřeného v sekundách a INR a 180 měření aptt. I přes rozdílné složení reagencií a rozdílnou vlnovou délku měření (625 nm u cobas t 511 a 405 nm u BCS XP) je vidět na grafech velmi dobrou shodu při porovnání. Protrombinový čas a aktivovaný parciální tromboplastinový čas Nejčastěji využívané testy pro kontrolu hemostázy jsou protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aptt). Středně velká laboratoř v České republice provede přibližně těchto vyšetření za rok. Při porovnávání analyzátorů jsme těmto testům věnovali nejvíce pozornosti, protože může docházet ke značným rozdílům v závislosti na použitých reagenciích. Reagencie pro stanovení aptt (Roche) a Pathromtin SL (Siemens) Z dalších koagulačních parametrů jsme porovnávali stanovení fibrinogenu (Fbg) dle Clausse, stanovení trombinového času (TT), antitrombinu (AT), aktivitu antixa (axa) a stanovení D-dimerů (DD). Fibrinogen Reagencie pro stanovení PT a aptt se mohou významně lišit svým složením. Od toho se odvíjejí výsledky analýzy, protože reagencie mohou být různě citlivé např. na deficit koagulačních Reagencie pro stanovení PT Rec (Roche) a tromboplastin Thromborel S (Siemens) Diagnostická kazeta Fibrinogen Roche obsahuje lyofilizovaný hovězí trombin, cca 100 NIH jednotek/ml, Fibrinogen Reagent Technoclone obsahuje také cca 100 NIH jednotek/ml. Provedli jsme 5

6 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ 80 Bodový graf z cobas t 511 aptt (s) proti BCS XP aptt (s) 6 Bodový graf z cobas t 511 PT (INR) proti BCS XP PT (INR) 70 5 cobas t 511 aptt (s) cobas t 511 PT (INR) BCS XP aptt (s) BCS XP PT (INR) Graf lineární regrese pro porovnání aptt Graf lineární regrese pro porovnání PT (INR) 9 Bodový graf z cobas t 511 Fbg (g/l) proti BCS XP Fbg (g/l) 140 Bodový graf z cobas t 511 AT (%) proti BCS XP AT (%) cobas t 511 Fbg (g/l) cobas t 511 AT (%) BCS XP Fbg (g/l) BCS XP AT (%) Graf lineární regrese pro porovnání fibrinogenu Graf lineární regrese pro porovnání antitrombinu Bodový graf z cobas t 511 DD (ug/l FEU) proti BCS XP DD (ug/l) 1,2 Bodový graf z cobas t 511 antixa (IU/ml) proti BCS XP antixa (IU/ml) ,0 cobas t 511 DD (ug/l FEU) BCS XP DD (ug/l) cobas t 511 antixa (IU/ml) 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 BCS XP antixa (IU/ml) Graf lineární regrese pro porovnání D-dimerů Graf lineární regrese pro porovnání aktivity antixa

7 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ 90 koagulačních měření (625 nm u cobas t 511 a 405 nm u BCS XP). Z grafu porovnání je patrné, že obě metody jsou ve vysoké shodě. Z dalších měření jsou uvedeny výsledky porovnání chromogenních metod. Antitrombin a aktivita antixa Abychom porovnali měření antitrombinu, provedli jsme 85 chromogenních stanovení (408 nm cobas t 511 a 405 nm BCS XP). Kity pro stanovení jsou založeny na stejném principu, při stanovení vstupuje do reakce nadbytek trombinu (hovězí) a chromogenní substrát. Metody stanovení aktivity antixa jsou založeny také na stejném principu. Používá se hovězí faktor Xa v nadbytku a chromogenní substrát. I zde je shoda velmi dobrá, i když jsme posuzovali pouze 30 měřených vzorků. Menší množství měření je zde proto, že jsme usilovali o co největší rozpětí hladin aktivity antixa, aby porovnání mělo větší výpovědní hodnotu. D-dimery porovnatelnost. Hodnoty na koagulometru cobas t 511 jsou uváděny v ug/l FEU (normální hodnoty do 500) a jsou v průměru 2,64krát vyšší oproti BCS XP, kde jsou jednotky ug/l (normální hodnoty do 190). Do celkového porovnání jsme zahrnuli výsledky 920 měření, které jsme zpracovali ve statistickém programu Statistica 12. Všechny uvedené parametry byly porovnány s referenčním analyzátorem, kterým je BCS XP, Siemens. Při vyhodnocení výsledků mezipřístrojového porovnání regresní analýzou jsme dosáhli koeficientů R 2 = 0,900 a vyšších, většina přesáhla hodnotu 0,980. Naměřená data jsou v souladu s údaji uváděnými výrobcem. Závěr I: Vysoké hodnoty koeficientů R 2 regresní analýzy ukazují na velmi dobrou porovnatelnost s referenčním analyzátorem. Porovnání s referenčním analyzátorem je dalším z kritérií dle laboratorní sekce ČHS a splnění tohoto kritéria potvrzuje vhodnost zařazení nového analyzátoru do laboratorní praxe. na palubě analyzátoru v osmihodinových intervalech. Z tabulky je vidět, že stabilita reagencií byla po celou dobu konstantní. Hodnocení kontroly kvality koagulometru cobas t 511 proběhlo pro následující parametry: Haemostasis 01 (221) PT a aptt, Haemostasis 02 (222) Fibrinogen a TT, Haemostasis 05 (225) Antitrombin (protein C a protein S byly měřeny na ACL TOP, IL), Haemostasis 06 (226) D-dimer a Haemostasis 13 (281) aktivita antixa, (Dabigatran, Rivaroxaban a Apixaban byly měřeny na BCS XP, Stanovení D-dimerů patří obecně k nejvíce problematickým stanovením v hemostáze a jen velmi těžko se jednotlivá měření porovnávají. Rozdíly ve stanovení mohou být způsobeny složením kitu, typem monoklonální protilátky navázané na latexových částicích, vlnovou délkou měření a druhem analyzátoru. Je potřeba brát také v úvahu uváděné jednotky výsledku a normální rozmezí. Z grafu regresní analýzy, kde je zahrnuto 115 měření, vyplývá dobrá Kontrola kvality Jedním z důležitých kritérií zavedení nového analyzátoru do laboratorní praxe je úspěšnost v externím hodnocení kvality (EHK). U analyzátoru cobas t 511 jsme se zapojili do cyklu EHK 05/2018. V průběhu testování analyzátoru jsme zavedli systém kontrol (normální i patologickou hladinu) pro všechny parametry. Kontrolní systém jsme použili i pro sledování stability reagencií po dobu 48 hodin Reagencie pro stanovení antitrombinu (Roche) a Berichrom AT III (Siemens) Siemens). U všech typů Haemostasis byly měřeny dvě kontrolní hladiny vzorků 31 a 32. V tabulce vyhodnocení jsou uvedeny všechny výsledky z cobas t 511 i s odchylkou od cílové hodnoty a uvedením úspěšnosti. Analyzátor cobas t 511 má přidělený kód Instand pro vyhodnocení RO 89. Metoda PT (s) PT (INR) aptt (s) Fbg (g/l) AT (%) a Xa (IU/ml) DD (ug/l / mg/l FEU) Počet stanovení R 2 koeficient 0,981 0,984 0,9 0,982 0,98 0,992 0,983 Tabulka porovnávající výsledky regresní analýzy jednotlivých metod mezi BCS XP a cobas t 511 Hodnocení EHK proběhlo se 100% úspěšností, pro rutinní testy je maximální odchylka 9,16 %, pro speciální testy je maximální odchylka 14,32 %. Průměrná odchylka je 4,48 %, což značí velkou přesnost měření. 7

8 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Závěr II: Úspěšným absolvováním kontrolního cyklu EHK byla splněna další podmínka pro zařazení analyzátoru do rutinní praxe. Na základě závěru I a II byla splněna všechna kritéria, která jsou doporučena k zařazení nového analyzátoru do laboratorního provozu. Koagulometr cobas t 511 splňuje požadavky na kvalitní a přesné měření, které lze z klinického hlediska plně akceptovat. Stabilita reagencií v analyzátoru čas (h) Parametr Název kontroly Jednotky aptt screen Con2 s 55,1 54,2 55,2 53,3 52,7 54,3 Con1 s 32,3 32, ,1 32,8 32,1 D-DI2 D-DI2 Con I ng/ml D-DI2 Con II ng/ml antixa LMWH HepCon L IU/ml 0,384 0,378 0,385 0,382 0,375 0,374 LMWH HepCon H IU/ml 0,925 0,934 0,942 0,944 0,89 0,902 Der Fib C DerFib Con mg/dl aptt Con2 s 46,8 46,8 46,4 46, ,7 Con1 s 27,7 27,8 27,7 27,6 27,7 28,1 PT Rec C Con 2 s 27,1 27,4 26,5 27,8 26,7 27,2 Con 1 s 8,8 8,8 8,77 8,83 8,74 8,75 AT Con N % , ,2 98,4 102 Con P % 43 42,8 44,6 43,3 44,9 43,7 Fibrinogen Con 2 g/l 1,3 1,3 1,31 1,31 1,33 1,38 Con 1 g/l 2,57 2,68 2,7 2,77 2,65 2,71 PT Owren B Con N INR 0,983 0,987 0,991 0,986 0,99 0,99 Con P INR 2,01 2,01 1,96 1,97 1,99 1,96 TT Con P+ s 39,3 38,8 38,1 36,9 38,6 38,7 Con N s 17,7 17,9 17,6 18,1 18,2 18,6 Certifikát PT, aptt, TT, Fbg, AT, DD Hodnocení stability reagencí na kontrolním materiálu Parametr PT Rec C PT Rec C aptt Fibrinogen TT AT D-DI2 antixa Typ Kód Cílová Naše Odchylka Jednotky Rozmezí kontroly Instand hodnota hodnota (%) Úspěšnost s ,38 9,25 15,24 11,3 8, s 236 8,96 7,32 11,35 8,89 0, INR 236 1,38 1,06 1,70 1,26 8, INR 236 1,05 0,809 1,29 1,01 3, s ,3 41,2 59,4 49,7 1, s ,5 20,9 30,1 26,0 1, g/l 261 2,54 2,09 2,99 2,63 3, g/l 261 2,51 2,15 2,87 2,74 9, s ,4 17,6 23,2 20,8 1, s ,5 14,8 24,2 20,0 2, % ,9 77,5 98,3 84,9 3, % ,8 85, ,3 2, ugfeu/l , ugfeu/l 147 <300 <300 <170 0, IU/ml 241 0,937 0,615 1,26 0,886 5, IU/ml 241 0,405 0,199 0,611 0,347 14,32 + Vyhodnocení úspěšnosti v cyklu EHK 05/2018 INSTAND Certifikát antixa Mgr. Ivana Malíková ÚLBLD Centrální hematologické laboratoře a Trombotické centrum VFN, U Nemocnice 499/2, Praha 2 Kontakt: malikova.ivana@vfn.cz Pracuje v hematologické laboratoři již od roku Hlavní odborná orientace zahrnuje problematiku poruch hemostázy a automatizaci v laboratoři. V současné době pracuje jako vedoucí hematologické laboratoře v areálu fakultní nemocnice a jako vedoucí úseku koagulací v laboratoři na fakultní poliklinice. Problematice automatických analyzátorů se věnuje více než patnáct let. I když své práci věnuje hodně času, ráda si najde chvilky na cestování, kdy s nadšením poznává nová místa, jinou kuchyni, kulturní zvyky. S tím tak trochu souvisí i další záliby, jako jsou koncerty, divadlo, četba. Rekreačně sportuje, ve velké oblibě má tanec a hodně času, hlavně o víkendech, věnuje chalupaření

9 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Transfuzní oddělení FN Královské Vinohrady (TO FNKV) se jako čtvrté pracoviště v ČR rozhodlo zavést vyšetřování dárců krve metodou NAT (nucleic acid testing). Vyšetřování dárců krve pomocí této metody je v ČR stále nepovinné, stejně tak evropské předpisy NAT vyšetření u dárců krve nevyžadují. Přesto většina evropských zemí toto testování zavedla, podobně jako mnoho zemí nejenom západního světa, jako snahu o zvýšení bezpečnosti transfuzních přípravků. cobas 6800 system první instalace a zkušenosti v zařízení transfuzní služby v ČR Mgr. JITKA PÍŠŤKOVÁ Transfuzní oddělení Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Příprava vzorků před poolováním Diagnostické okno sérologických vyšetření V ČR se u dárců krve povinně provádí pouze sérologické vyšetření: anti-hcv, anti-hiv 1/2 + p24 antigen, HBsAg a protilátek proti syfilis. Sérologická vyšetření jsou zatížena rizikem tzv. diagnostického okna, kdy je dárce již infikován a jeho transfuzní přípravky mohou nakazit příjemce, testování ale tuto infekci ještě není schopno odhalit. Z tohoto důvodu se přistupuje k vyšetřování přítomnosti přímo nukleových kyselin virů, čímž se diagnostická okna výrazně zkracují a nebezpečí přenosu infekce transfuzí se minimalizuje. Řešení cobas pro transfuzní službu s následnou PCR amplifikací a detekcí. Součástí testu je také interní kontrola a čtyři kontroly externí (tři pozitivní a jedna negativní). Zařízením, které umožňuje automatizovat a integrovat pracovní proces stanovení nukleových kyselin, je analyzátor cobas 6800 system, určený pro diagnostické laboratoře a zařízení transfuzní služby. Jeho instalace proběhla na našem pracovišti jako vůbec první v ČR. Analyzátor cobas 6800 system je složen z několika modulů modul pro dodávání vzorků, přenosový modul, zpracovávací modul a analytický modul. Software systému zároveň provádí automatizované zpracování dat, při kterém přiřazuje všem testům výsledky nereaktivní, reaktivní nebo neplatné (invalid). Firma ROCHE nabízí test cobas MPX kvalitativní multiplexní test pro současnou detekci a rozlišení RNA HIV, RNA HCV a DNA HBV, který umožňuje plně automatizovanou přípravu vzorků extrakce a purifikace nukleové kyseliny Poolování NAT testování dárců krve je možné provádět individuálně nebo ve směsi vzorků několika dárců najednou, tzv. poolech. 9

10 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ V rámci ČR i Evropy není jednotný postup a velikost poolů se liší. Některé země provádějí individuální testování, v jiných zemích je velikost poolu v rozmezí 6 až 96 vzorků ve směsi. TO FNKV stanovilo k vyšetřování pool 24, který byl považován za dostatečně citlivý a zároveň ekonomicky udržitelný. Přípravu směsných vzorků provádí přístroj cobas p 680, který je předřazen samotné analýze. Primární krevní vzorky dárců jsou kombinovány do tzv. sekundárních zkumavek po 24 vzorcích. Po sestavení poolu jsou tyto směsné vzorky vloženy do přístroje cobas 6800 system a analyzovány. Analyzátor cobas 6800 system Instalace zařízení a změny provozu Spolupráce mezi TO FNKV a firmou RO- CHE byla navázána v létě roku Před samotnou instalací bylo nutné zhodnotit statickou nosnost stropu, připravit dostatečný prostor pro oba přístroje a zajistit podmínky pro připojení přístrojů. V průběhu listopadu proběhla instalace následovaná týdenním školením personálu. Od ledna roku 2018 byl zahájen testovací provoz a zároveň intenzivní příprava na přechod do ostrého rutinního provozu, kvůli němuž bylo nutné přeorganizovat provoz celého pracoviště. Musely být provedeny změny v laboratorním informačním systému, nastaveny postupy při vyhodnocování výsledků, aktualizována stávající a vytvořena nová předpisová dokumentace, nahlášeny změny všem dotčeným orgánům a odběratelům, provedena úprava v označení transfuzních přípravků a další čistě provozní záležitosti, jako např. organizace práce ve virologické laboratoři. Největší změnou nejenom pro nás, ale i pro naše pravidelné odběratele byla změna ve vydávání transfuzních přípravků s krátkou exspirací, zejména trombokoncentrátů. Protože není možné vzorky vyšetřovat kontinuálně, spouští se jejich příprava a následná analýza až po získání všech vzorků, a tedy odebrání posledního dárce. Tím se získání výsledků posouvá do pozdních odpoledních hodin a vydávání transfuzních přípravků muselo být přesunuto až na ráno druhého dne. Současnost a výhled Dne byl zahájen ostrý provoz, od té doby jsou všichni dárci odebraní na TO FNKV a v odběrových centrech Hořovice, Jičín, Kadaň a Žatec vyšetřeni kromě povinného sérologického vyšetření také nepovinným vyšetřením na přítomnost nukleových kyselin virů HCV, HIV a HBV. Za období bylo provedeno celkem vyšetření s výsledkem nereaktivní; reaktivní výsledek za toto období nebyl zachycen. Kapacita přístroje je dostatečně velká na to, aby bylo možné zařadit do vyšetřování další odběrová centra a zvýšit tak v ČR počet transfuzních přípravků vyšetřených touto metodou. Mgr. Jitka Píšťková Transfuzní oddělení Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Šrobárova 1150/50, Praha 10 Kontakt: jitka.pistkova@ .cz Na transfuzním oddělení FNKV pracuje od roku 2008, v současné době jako vedoucí virologické a bakteriologické laboratoře. Zaměřuje se především na vyšetřování infekčních markerů u dárců krve a bezpečnost transfuzních přípravků. Mimo zaměstnání věnuje téměř všechen čas svojí rodině, ve volných chvílích nejraději čte, pracuje na zahradě a chodí do přírody

11 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Sušení/zapékání tkáňových řezů (v anglické terminologii jsou používány výrazy airdrying a baking ) je důležitým krokem standardního imunohistochemického vyšetření. Přesto, že je tento krok velmi jednoduchý, významně ovlivňuje konečný výsledek. Jeho účelem je zlepšit přilnutí tkáňového řezu k podložnímu sklu a zabránit jeho ztrátě, tzv. odplavání, popř. odtrávení především v následném kroku oživení antigenu (HIER teplem navozené, popř. enzymatické oživení). Dále dochází k odstranění vodních kapek pod řezem, které mohou v dalších krocích vést ke vzniku barvicích artefaktů. Standardních způsobů sušení tkáňových řezů je několik a jejich využití se odvíjí od provozu jednotlivých laboratoří. Skla s tkáňovými řezy je možné sušit 24 hodin při laboratorní teplotě (RT) nebo v termostatu, a to přes noc při 37 C nebo 1 hodinu při 60 C. V imunohistochemické laboratoři ve Fingerlandově ústavu se pro statimová vyšetření využívá k sušení mikrovlnná trouba, v níž se doba sušení zkrátí na 5 minut. Tato metoda sušení je vzhledem ke své rychlosti velmi zajímavá, ale měli jsme obavy, zda nedochází k degradaci řezů a k ovlivnění jejich vlastností s ohledem na imunohistochemickou reakci. Proto jsme se zaměřili na porovnání standardně používaných metod sušení tkáňových řezů (24 hodin při laboratorní teplotě, 1 hodinu při teplotě 60 C) a metody využívající mikrovlnnou troubu (5 minut při výkonu 450 W). Kromě těchto metod, které jsou univerzální, jsme do testování zahrnuli i metodu sušení přímo ve stroji Ventana BenchMark Ultra, tzv. on board. Standardní protokol, který je výrobcem doporučován, obsahuje na počátku sušení v přístroji po dobu 4 minut. Tuto dobu jsme prodloužili na 16 min (při teplotě 68 C). Skla s řezy nebyla před vložením do stroje nijak sušena. Různé způsoby sušení tkáňových řezů pro imunohistochemické vyšetření MUDr. PETRA KAŠPAROVÁ, Ph.D., Ing. MARCELA STAŇKOVÁ Fingerlandův ústav patologie, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové, Sokolská 581, , Hradec Králové apendix centrální oblast, apendix periferní oblast, dlaždicobuněčný karcinom dobře diferencovaný (SqCC gr I), dlaždicobuněčný karcinom nízce diferencovaný (SqCC gr III), prostata, tuba, čípek normální, čípek s high grade skvamózní intraepiteliální lézí (H-SIL), játra, ledvina a nadledvina. Metodika a materiál Dvě nezávislé laboratoře (Fingerlandův ústav patologie, Fakultní nemocnice Hra- Tonsila 24 h Tonsila 48 h Pankreas Névus dec Králové, a AeskuLab Patologie, k. s.) porovnávaly kvalitu histochemického barvení tkáňových řezů z tkáňové Apendix centrálně Apendix periferně SqCC gr I SqCC gr III microarray při použití čtyř různých způsobů sušení/zapékání. Prostata Tuba čípek normální čípek H-SIL V tkáňové microarray (TMA) byly zastoupeny tyto typy nenádorových i nádorových tkání: patrová tonzila fixovaná Játra Ledvina Nadledvina 24 hodin, patrová tonzila fixovaná 48 hodin, pankreas, pigmentový névus (kůže), TMA 11

12 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Tkáňová microarray, přehled: A cytokeratin, low molecular weight (CKLMW) C vimentin B cytokeratin, high molecular weight (CKHMW) D Ki-67 A B C D Tkáňová microarray, vimentin, různé způsoby sušení/zapékání: E 24h, RT G mikrovlnná trouba F termostat, 1h, 60 C H on board (pozn.: terčíky játra a normální čípek se v průběhu zpracování vykrájely, nejde o ztrátu v průběhu sušení/zapékání) E F G H

13 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Preparáty tkáňových řezů byly sušeny/ zapékány: 24 hodin při laboratorní teplotě (RT), 1 hodinu v termostatu při teplotě 60 C, 5 minut v mikrovlnné troubě při výkonu 450 W; a rovněž byly použity řezy nesušené, se sušením on board přímo v automatech Ventana BenchMark Ultra, kde byl počáteční čas sušení skel prodloužen na dobu 16 minut (při teplotě 68 C). Imunohistochemické vyšetření bylo provedeno s následujícími RTU primárními protilátkami (všechny protilátky od firmy Ventana Roche): pankeratin ( ), cytokeratin 8&18 ( ), cytokeratin 5/14 ( ), e-cadherin ( ), vimentin ( ), CD34 ( ), WT1 ( ), Ki-67 ( ), S100 ( ), MART-1/melan A ( ), HMB45 ( ). Detail on board sušení/zapékání Obě laboratoře pracovaly podle stejných protokolů s detekčními kity Ultraview nebo Optiview. Při hodnocení výsledků barvení jsme se zaměřili především na to, zda byly všechny buňky obarveny dle očekávání, zda byly zachovány tkáňové terčíky a zda barvení bylo rovnoměrné na celém skle. Výsledky Výsledky barvení byly obdobné při všech způsobech sušení tkáňových řezů, nezaznamenali jsme žádné významné rozdíly v počtu ztracených terčíků ani v homogenitě a intenzitě barvení. Závěr/shrnutí Výsledek našeho experimentu ukazuje, že všechny použité způsoby sušení/zapékání tkáňových řezů (24 hodin při laboratorní teplotě (RT), 1 hodinu v termostatu při teplotě 60 C, 5 minut v mikrovlnné troubě při výkonu 450 W a sušení 16 minut při teplotě 68 C on board přímo v automatech Ventana BenchMark Ultra) vykazují obdobné výsledky, zapékání v mikrovlnné troubě zároveň i výrazně zkracuje dobu přípravy imunohistochemických preparátů. Pracovníci laboratoře si tak mohou libovolně vybrat způsob sušení s ohledem na aktuální potřeby a laboratorní workflow. V rutinní praxi (zejména pracoviště Aeskulab Patologie, k. s.) se navíc ukazuje, že zapékání preparátů v mikrovlnné troubě vede k lepšímu přilnutí tkáňových řezů (typicky tkáně s vysokým podílem tukové komponenty, jako např. prs) k podložnímu sklu než u dosud požívaných standardních způsobů sušení. Snižuje se tak počet tzv. poplavaných tkáňových řezů (u kterých je nutné imunohistochemické vyšetření opakovat), a to i u velmi problematických tkání. Je však nutné dodržovat výkon mikrovlnné trouby. Empiricky jsme prokázali, že nadměrné zvýšení výkonu mikrovlnné trouby (5 minut, 900 W) vede ke ztrátě požadovaných vlastností řezů a reakce jsou negativní. MUDr. Petra Kašparová, Ph.D. Fingerlandův ústav patologie, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové Sokolská 581, Hradec Králové Kontakt: petra.kasparova@fnhk.cz Na FÚP pracuje již od roku Její odborná orientace zahrnuje kromě všeobecné patologie problematiku hematopatologie (onemocnění mízních uzlin a kostní dřeně) a neuropatologie (nádorová onemocnění mozku). Spolu s běžnou rutinní bioptickou praxí je odborným asistentem na lékařské fakultě a vedoucím lékařem imunohistochemické laboratoře FÚP. K imunohistochemii se dostala vlastně náhodou laborantky byly zvyklé chodit k nim do pracovny za jejím kolegou a své zvyky nezměnily, ani když kolega odešel na jiné pracoviště. Na imunohistochemii ji baví mimo jiné i to, že se díky tomu seznámila s lidmi, se kterými by se jinak nepotkala. A z kolegiálních vztahů se stala přátelství, jako je tomu v případě spoluautorky článku, Ing. Marcely Staňkové. 13

14 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY KARCINOM OVARIA Nádory vaječníků představují v České republice až 30 % všech gynekologických zhoubných nádorů. Řadíme se tak na 4. místo v Evropě s největším výskytem tohoto onemocnění. Z hlediska přežití patří nádory vaječníků mezi malignity s nejvyšší úmrtností. Hlavním důvodem špatné prognózy je pozdní diagnóza onemocnění, daná zejména absencí časných klinických příznaků. Je-li ale choroba diagnostikována včas (tj. nádor je omezen pouze na ovaria), je prognóza velmi příznivá (až 90 % žen s touto diagnózou přežije). KARCINOM ENDOMETRIA Karcinom endometria je nejčastější gynekologická malignita v populaci českých žen. Jeho incidence se v posledních pěti letech pohybuje kolem 36/100 tisíc žen/rok. Prognóza této skupiny gynekologických malignit je poměrně příznivá, což je podmíněno dominujícím záchytem nemoci v I. stadiu, týkajícím se téměř 75 % pacientek. HE4 a ROMA index v diagnostice gynekologických malignit MUDr. MICHAL FELSINGER, MUDr. LUBOŠ MINÁŘ, Ph.D., MUDr. VÍT WEINBERGER, Ph.D. FN Brno, Obilní trh 11, Onkogynekologické centrum Nádorové markery Jednou z charakteristických vlastností zhoubných nádorů je produkce různých látek, tzv. nádorových markerů. Tyto markery lze dělit podle různých charakteristik. Jedna varianta dělení je na markery celulární a humorální. Celulární se nacházejí ve tkáni zhoubného nádoru, humorální jsou přítomné v tělesných tekutinách. Pokud markery produkuje samotný nádor, jsou to tzv. markery s nádorem asociované, pokud je produkují jiné tkáně jako odpověď na přítomnost maligního nádoru v těle, jsou to tzv. markery indukované. Podle chemické struktury se nádorové markery dělí na glykoproteiny, glykolipidy a polypeptidy, po zavedení monoklonálních protilátek se začala určovat i přítomnost karbohydrátových determinant glykoproteinových a glykolipidových antigenů, tzv. CA (carbohydrate). Nádorové markery se odlišují i svou biologickou funkcí. Snahou je najít marker, který by se blížil charakteristikám ideálního nádorového markeru, ten by měl splňovat určitá základní kritéria. Měly by jej produkovat jen buňky maligního nádoru, případně by byl přítomen jen v jednom orgánu. Měl by dosahovat vysokých koncentrací již při malém objemu nádoru (tj. v časném stadiu onemocnění) na základě rychlého přechodu do tělesných tekutin a hladiny markeru by měly korelovat s objemem nádoru tak, aby série získaných hodnot reflektovala klinický průběh nemoci a návrat hodnot k normě by znamenal nepřítomnost nádoru. Ideální nádorový marker by měl mít téměř 100% senzitivitu, specifitu a pozitivní prediktivní hodnotu. V tomto případě by identifikoval všechny pacienty s maligním onemocněním a vyloučil by onemocnění u lidí s negativní prediktivní hodnotou. V důsledku poměrně nízké senzitivity a specificity není většina nádorových markerů využitelná pro screening, neboť vhodný screeningový marker by měl mít 95% specificitu a alespoň 90% senzitivitu. Totéž platí i pro využití nádorových markerů v diferenciální diagnostice biologické povahy onemocnění. Na druhou stranu naměřené hodnoty nádorových markerů před zahájením léčby jsou prognostickým faktorem a můžeme je použít při monitorování efektu zvolené léčby či recidivy zhoubného nádoru. 1 Mezi nejčastější nádorové markery používané v onkogynekologii patří CA 125, CA 19-9, AFP, CEA, CA 72-4 a novější diagnostický marker HE

15 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY Karcinom ovaria Gynekologické nádory CA 125 Marker CA 125 byl poprvé detekován v r (Bast et al.), jedná se o glykoprotein, který je aktivně secernován přímo do krevního oběhu. Pozitivita je udávána při elevaci nad 35 U/ml. Jeho nevýhodou je, že není nádorově ani orgánově specifický (vysoká falešná pozitivita více než 20 %). Elevaci nacházíme často i při benigních stavech menstruace, benigní ovariální cysty, endometrióza, těhotenství, poporodní období, ale také onemocnění jater (cirhóza, karcinom), při iritaci peritonea, mesothelia, při srdečním selhání, autoimunitním onemocnění, renálním selhání. U % nacházíme elevaci CA 125 rovněž u adenokarcinomů endometria a endocervixu, zvýšené hodnoty zjišťujeme i u karcinomu prsu, u karcinomů v oblasti gastrointestinálního traktu (pankreas, žaludek, střevo) nebo u bronchogenního karcinomu, u primárního nebo sekundárního maligního postižení serózních blan, tj. peritonea, pleury a perikardu. Bývá zvýšen u 80 % žen s epiteliálním ovariálním karcinomem, ale i u mucinózních karcinomů (asi v 50 %). Senzitivita tohoto markeru závisí na stadiu onemocnění, tzn., že ve stadiu III IV je jeho senzitivita vysoká, asi %, naopak ve stadiu I se senzitivita pohybuje kolem 50 %. Karcinom endometria Karcinom cervixu (Kirchhoff et al.). HE4 patří do skupiny proteinů označovaných jako whey acidic four-disulfide core (WFDC) s vlastnostmi podobnými inhibitoru trypsinu. Příslušný gen, který jej kóduje, je jedním ze 14 homologních genů dlouhého raménka chromozomu 20. Tyto geny kódují ještě další proteiny s funkcí proteázových inhibitorů (např. SLPI, Elafin nebo PS20), které sehrávají roli v imunitních pochodech a vyznačují se antimikrobiální a protizánětlivou aktivitou. Gen HE4 kóduje protein o molekulové hmotnosti 13 kda. V rozvinuté glykosylované podobě pak má protein molekulovou hmotnost kda a skládá se ze dvou WAP (Whey Acid protein) domén, lokalizovaných na 20q chromozomu, což jsou místa častých chromozomálních změn předcházejících onkologickému onemocnění. 2 Nejvyšší expresi z maligně transformovaných epiteliálních tkání vykazuje tkáň ovariální (serózní, ev. endometroidní adenokarcinom), dále některé adenokarcinomy endometria (endometroidní) a plic. Středně vysoká úroveň exprese HE4 byla zjištěna u karcinomu prsu, ledvin, pankreatu, mezoteliomu, většinově nízkou úroveň exprese HE4 měly karcinomy gastrointestinálního traktu (tlusté střevo, játra, žaludek) a prostaty. Marker HE4 má vyšší specifitu než CA 125 a nižší falešnou pozitivitu benigních gynekologických tumorů v porovnání s CA 125. Řada publikovaných studií prokázala, že HE4 je vhodný marker pro časnou detekci raných stadií (I/II) zhoubných nádorů vaječníků s potenciálem odlišit ženy s karcinomem od žen zdravých nebo s benigním onemocněním. Až u 32 % žen, u nichž nebyla zvýšena hladina CA 125, ale měly maligní nádor, byla detekována zvýšená koncentrace HE4. Je-li tento marker použit samostatně k detekci nádorů vaječníků, vykazuje nejvyšší senzitivitu (při vysoké specificitě) ze všech známých biomarkerů ovariálního karcinomu (senzitivita 67 % při specifitě 96 %). Je-li použit v kombinaci s ostatními markery (zejména CA 125), senzitivita panelu se zvyšuje ve srovnání s použitím jednotlivých markerů. Kombinace HE4 a CA 125 predikuje zhoubné onemocnění lépe než kterýkoli HE4 HE4 (lidský epididymální protein 4) byl poprvé identifikován v roce

16 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY samostatný marker, se senzitivitou 76 % při specificitě 95 %. HE4 se jako samostatný nádorový marker vyznačuje nejvyšší senzitivitou pro detekci ovariálního karcinomu, zvláště ve stadiu I. Kombinace CA 125 a HE4 je přesnějším prediktorem malignity než každý z výše uvedených markerů izolovaně. 3 Nárůst hodnot HE4 lze rovněž využít ke sledování průběhu choroby u pacientek s ovariálním karcinomem, její progrese a sledování účinnosti terapie, resp. návratu onemocnění. 3 5 Některé histologické subtypy ovariálního karcinomu (např. mucinózní nebo germinativní) vzácně produkují HE4, z tohoto důvodu se nedoporučuje HE4 pro monitorování pacientek s prokázaným mucinózním nebo germinativním ovariálním tumorem. CA 19-9 Zvýšené hladiny v séru se vyskytují u benigních ovariálních nádorů i u patologických stavů jiných orgánových systémů, např. u zánětlivých procesů v oblasti pankreatu, jater, žlučníku, při benigních onemocněních žaludku a střev. Zvýšené hladiny CA 19-9 nacházíme u mucinózních ovariálních karcinomů, karcinomů pankreatu, žaludku, žlučníku a žlučových cest. AFP Zvýšené hodnoty nacházíme u některých ovariálních nádorů ze zárodečných buněk, tj. cca u 80 % karcinomů ze žloutkového váčku a u 20 % embryonálních karcinomů. Z negynekologických malignit je jeho elevace typická pro primární karcinom jater. CEA a CA 72-4 Patologická produkce u mucinózních cystadenokarcinomů (CEA až v 80 %), zvýšené hladiny CEA zjišťujeme rovněž u 1/3 světlobuněčných karcinomů a Brennerových nádorů. Karcinom ovaria a ROMA index (the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) Na základě výsledků studií markerů CA 125 a HE4 byl stanoven algoritmus pro odhad rizika epiteliálního karcinomu vaječníků u pacientek s tkáňovou hyperplazií v oblasti vaječníků. Algoritmus pracuje s hodnotami HE4 a CA 125, bere v úvahu i stav menopauzy pacientky a s využitím těchto parametrů vypočítá prediktivní pravděpodobnost nálezu epiteliálního karcinomu. Algoritmus popsal v roce 2009 Moore a kolektiv. Přenositelnost na jiné analytické postupy/metody je limitována špatnou porovnatelností výsledků měření na různých analytických systémech. V praxi to tedy znamená, že do daného vzorce pro výpočet rizika je možné zadat pouze koncentrace validovaných parametrů HE4 a CA 125 současně měřených na stejné analytické platformě. VYPOČET PREDIKTIVNÍHO INDEXU Prediktivní index (PI Predictive Index) se počítá zvlášť pro pacientky před menopauzou a po menopauze za použití rovnic (1) a (2) uvedených níže. Pro výpočet PI zjistěte menopauzální stav pacientky a hodnoty naměřené metodami Elecsys HE4 a Elecsys CA 125 II. Tyto hodnoty dosaďte do příslušných rovnic: (1) Před menopauzou PI = -12,0 + 2,38 x ln[he4] + 0,0626 x ln[ca125] (2) Po menopauze PI = -8,09 + 1,04 x ln[he4] + 0,732 x ln[ca125] kde: ln = přirozený logaritmus. Nepoužívejte dekadický logaritmus LOG = log10. Výpočet hodnoty ROMA Pro výpočet hodnoty ROMA (tj. předpokládané pravděpodobnosti) použijte v rovnici uvedené níže hodnotu vypočtenou pro PI: Hodnota ROMA (%) = Exp(PI) x Exp(PI) kde: Exp(PI) = epi Pozn.: Pro kalkulaci rizika zhoubného onemocnění vaječníků (ROMA) lze použít pouze metody Elecsys HE4 a Elecsys CA 125 II, a nelze tak kombinovat metody různých výrobců. Při použití výše uvedeného analytického systému bylo při hodnotě ROMA 11,4 % a více u premenopauzálních žen vysoké riziko epiteliálního karcinomu ovaria. Vysoké riziko u postmenopauzálních žen je při hodnotě ROMA 29,9 % a více. Naopak pod těmito cut-off hodnotami je riziko nízké. Úspěšnost klasifikace do nízkorizikové a vysoce rizikové skupiny byla 93,8 %

17 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY Karcinom endometria a HE4 Také u karcinomu endometria se oblast výzkumu zaměřuje na detekci markeru pro screening a včasnou diagnózu, z něhož by mohly profitovat zejména ženy se zvýšeným rizikem (např. pacientky s karcinomem prsu v léčbě Tamoxifenem, ženy postižené Lynchovým syndromem nebo s pozitivním výsledkem mutační analýzy BRCA). Takovým markerem využitelným v dané problematice by mohl být lidský epididymální protein HE4. Prvním autorem, který přenesl otázku klinické využitelnosti HE4 do problematiky karcinomu endometria, byl opět Moore. Postupně se objevily i práce dalších autorů, které zpravidla srovnávají diagnostický přínos HE4 s konvenčním markerem CA 125. V závěrech řady studií obvykle konstatují elevaci tohoto biomarkeru ve všech stadiích onemocnění a větší senzitivitu pro detekci časných stadií nemoci ve srovnání s CA 125. Při specificitě 95 % signalizují senzitivitu 45,5 % pro HE4 a 24,6 % pro CA 125, bez ohledu na stadium nemoci, ve stadiu I vykazuje HE4 senzitivitu přibližně o 17 % vyšší než CA Například Zanotti ve své práci analyzuje 195 pacientek s karcinomem endometria a 125 zdravých žen. Sérové koncentrace HE4 jsou u pacientek s malignitou signifikantně vyšší, bez ohledu na stadium a grade tumoru, ve srovnání se zdravými kontrolami. Při dané 95% specificitě vykazuje vyšší senzitivitu pro detekci endometriálního karcinomu HE4, a sice 66 %, v případě CA 125 je senzitivita 35 %. 9 Závěr HE4 se jako samostatný nádorový marker vyznačuje nejvyšší senzitivitou pro detekci ovariálního karcinomu, zvláště ve stadiu I. Kombinace CA 125 a HE4 je přesnějším prediktorem malignity než izolované použití každého z výše uvedených markerů. Algoritmus ROMA s využitím CA HE4 rozdělí pacientky do nízkorizikové a vysoce rizikové skupiny s úspěšností asi 93 %. Nárůst hodnot HE4 lze využít také ke sledování průběhu choroby, účinnosti terapie, její progrese, resp. návratu onemocnění. Hladinu HE4 nelze použít jako absolutní důkaz přítomnosti nebo absence maligního onemocnění, nejedná se tedy o metodu screeningovou. Výsledky HE4 by měly být interpretovány v souladu s dalšími klinickými údaji, např. symptomy, anamnestickými údaji, expertním ultrazvukovým vyšetřením atd. V současné době probíhají studie zaměřující se na využití biomarkeru HE4 v rámci follow-up u pacientek s karcinomem endometria. Očekává se diagnostický přínos lidského epididymálního proteinu 4 ve srovnání s nádorovým markerem CA 125 zejména v rámci dispenzarizace žen se zvýšeným rizikem. As. MUDr. Michal Felsinger Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno, Obilní trh 11, Brno Kontakt: felsinger.michal@fnbrno.cz Pracuje ve FN Brno od roku Po atestaci z oboru gynekologie a porodnictví v roce 2015 se věnuje onkogynekologii v rámci přípravy na nástavbovou specializaci. Současně je odborným asistentem LF MU. Aktuální pozicí je vedoucí lékař příjmové gynekologické ambulance a operačních salů. LITERATURA 1. Adam Z, Vorlíček J, Vaníček J. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. [Internet]. Praha : Grada, 2004.; Available from: aspx?direct=true&authtype=ip,cookie,uid&db=cat02515a&an=muc. MUB &lang=cs&site=eds-live&scope=site 2. Kirchhoff C. Molecular characterization of epididymal proteins. Reviews of Reproduction ; 3(2): Moore RG, McMeekin DS, Brown AK, DiSilvestro P, Miller MC, Allard WJ, et al. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecologic Oncology Jan 1; 112: Moore RG, Brown AK, Miller MC, Badgwell D, Lu Z, Allard WJ, et al. Utility of a novel serum tumor biomarker HE4 in patients with endometrioid adenocarcinoma of the uterus. Gynecologic Oncology Jan 1; 110: Moore RG, Miller MC, Disilvestro P, Landrum LM, Gajewski W, Ball JJ, et al. Evaluation of the diagnostic accuracy of the risk of ovarian malignancy algorithm in women with a pelvic mass. Obstetrics and Gynecology ; 118(2): Minář L, Chovanec J, Hudeček R. Diagnosticko-prognostický význam biomarkeru human epididymis protein 4 u karcinomu endometria. [Internet] Available from: ebscohost.com/login.aspx?direct=true&authtype=ip,cookie,uid&db=cat02515a&an=muc.mub &lang=cs&site=eds-live&scope=site 7. Minář L, Klabenešová I, Jandáková E. Význam HE4 v diferenciální diagnostice patologií endometria. (Czech). Czech Gynaecology / Ceska Gynekologie Aug; 80(4): Minář L, Klabenešová I, Jandáková E, Zlámal F, Bienertová-Vašků J. Prognostic value of human epididymis protein 4 in endometrial cancer and its utility for surgical staging. JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNAE- COLOGY RESEARCH. 2015(41): Zanotti L, Bignotti E, Bandiera E, Romani C, Tassi RA, Pecorelli S, et al. Human epididymis protein 4 as a serum marker for diagnosis of endometrial carcinoma and prediction of clinical outcome. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine ; 50(12):

18 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu (preterm prelabor rupture of membranes; PPROM) je definovaný jako porušení plodových obalů s odtokem plodové vody před 37. týdnem těhotenství, předcházející nástupu pravidelné děložní činnosti. 1,2 Někteří autoři však k potvrzení diagnózy PPROM požadují nejméně hodinový interval (tzv. latenci) mezi odtokem plodové vody a nástupem děložní činnosti. 3,4 PPROM je zodpovědný zhruba za % všech předčasných porodů a komplikuje celkem 2 4 % všech těhotenství. 1,2,5 Největší počet případů tvoří PPROM mezi 34. a 37. týdnem těhotenství (tzv. pozdní PPROM). 6 Patofyziologie PPROM je multifaktoriální. 1,2 Za možné mechanismy spjaté s rozvojem PPROM jsou považovány: infekce v choriodeciduálním prostoru, mikroby indukovaný intraamniální zánět, snížení obsahu kolagenu v plodových obalech, lokalizovaný defekt plodových obalů, nadměrné rozpětí plodových obalů a senescence či apoptóza buněk plodových obalů. 1, 2, 7-9 Také byla popsána řada rizikových faktorů ze stran matky, dělohy, placenty a plodu. Mezi nejčastější mateřské faktory patří: PPROM v minulém těhotenství, krvácení v průběhu těhotenství, chronická terapie kortikosteroidy, onemocnění pojivové tkáně, předčasný porod v minulé graviditě, kouření, abusus kokainu, nízký body mass index a nízký socioekonomický status matky. 1,10 Ze strany dělohy a placenty to jsou: anomálie dělohy, abrupce placenty, cervikální insuficience, konizace, nadměrná distenze dělohy, mikroby indukovaný intraamniální zánět a fetální růstová restrikce. 7,11 Ze strany plodu je to jen jeden, nicméně důležitý rizikový faktor vícečetné těhotenství. 7 Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu doc. MUDr. MARIAN KACEROVSKÝ, Ph.D. 1,2 doc. MUDr. IVANA KACEROVSKÁ-MUSILOVÁ, Ph.D. 1 1 Porodnická a gynekologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové 2 Centrum biomedicínského výzkumu, Fakultní nemocnice Hradec Králové Zánětlivé či mikrobiální komplikace PPROM PPROM je poměrně často komplikován přítomností mikroorganismů a/nebo zánětu v plodové vodě (intraamniální zánět). 6 Tyto situace komplikují zhruba % všech PPROM. 6 Prevalence těchto komplikací je vyšší u PPROM v nižších gestačních týdnech. 6 Dominujícími mikroorganismy v plodové vodě jsou genitální mykoplazmata, zejména Ureaplasma parvum a Ureaplasma urealyticum. 6,12 Intraamniální zánět je charakterizován zvýšenou hladinou inflamatorních mediátorů v plodové vodě. Intraamniální zánět může být vyvolán mikroorganismy v plodové vodě (intraamniální infekce) či endogenními látkami uvolněnými z plodových obalů a placenty do plodové vody (sterilní zánět). 13 V klinické praxi se k diagnostice intraamniálního zánětu používá vyšetření vzorku plodové vody odebraného transabdominálně či vaginálně. Klasické ukazatele intraamniálního zánětu jsou hladiny bílých krvinek, glukózy a laktátu v plodové vodě. 14 Nadřazené těmto klasickým ukazatelům je stanovení hladiny interleukinu (IL) Diskriminační hladina IL-6 v plodové vodě, stanovená pomocí ELISA za účelem identifikace intraamniálního zánětu, je pg/ml. 15 Stanovení hladiny IL-6 v plodové vodě pomocí ELISA není z klinického pohledu příliš přínosné, neboť klinik potřebuje znát výsledek hladiny IL-6 v řádu maximálně hodin. Proto se ke stanovení hladiny IL-6 v plodové vodě také používá bedside test na principu imunochromatografie, kdy se výsledky kvantifikují pomocí snímače Milenia POCScan. Při použití této metody je diskriminační hodnota IL-6 pro stanovení

19 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY Dostupné studie, které srovnávají perinatální a neonatální výsledky mezi těmito různými přístupy k PPROM, jsou kontroverzní V našich podmínkách však pacientky s PPROM mají být vždy hospitalizovány, dle gestačního stáří v perinatologickém či intermediárním centru intenzivní péče. intraamniálního zánětu 745 pg/ml. 16 Pro rychlé stanovení hladiny IL-6 v plodové vodě je také možné použít elektrochemiluminiscenční imunostanovení ECLIA na analyzátorech Elecsys a cobas e. V tomto případě stanovení trvá jen 18 minut. Diskriminační hodnota pro stanovení intraamniálního zánětu při použití této metody je pg/ml. Diagnostika PPROM PPROM je víceméně diagnóza klinická. Zlatým standardem pro diagnózu PPROM, kterým je rozpoznáno více než 90 % všech případů, je anamnestický údaj o odtoku plodové vody, který je potvrzen průkazem odtoku plodové vody z hrdla či její přítomností v zadní klenbě poševní při vyšetření v zrcadlech. 2,17 Lze však použít i jiné testy, jako Temešváryho test (založený na změně ph v pochvě), nebo specifické testy detekující přítomnost buď insulin like growth-binding proteinu-1 (Actim -PROM TM test), či placentárního alfa-mikroglobulinu-1 (Amnisure test). 1,18 Snížené množství plodové vody při ultrazvukovém vyšetření nemůže samo potvrdit diagnózu PPROM, může však v některých případech přispět ke stanovení diagnózy. 2 Temešváryho test má senzitivitu 90 % a falešnou pozitivitu 17 % (při kontaminaci močí, krví či spermatem). 19 Přestože specifické testy pro detekci PPROM (Actim-PROM TM test či Amnisure test) mají velmi vysokou senzitivitu a specificitu pro detekci PPROM, je nutné pozitivitu těchto testů v některých případech velmi obezřetně interpretovat (např. v situaci, kdy je dostatečné množství plodové vody při ultrazvukovém vyšetření a klinický průkaz odtoku plodové PPROM je negativní). Tyto testy totiž citlivě detekují jak přítomnost plodové vody, tak aktivaci neporušených plodových obalů (také proto jsou v mírných modifikacích používány u pacientek se symptomy předčasného porodu k predikci rizika porodu do 7 dnů). 20 V nejasných případech je tedy lepší nepovažovat pozitivitu těchto testů jako průkaz PPROM a raději vyčkat na jasný klinický průkaz odtoku plodové vody. Management PPROM Pacientky s PPROM lze sledovat a léčit za hospitalizace, ale i ambulantně. Při rozvaze o managementu PPROM je nejprve nutno vyloučit přítomnost klinické chorioamnionitidy (horečka matky nad 37,5 C a přítomnost nejméně dvou z následujících příznaků: tachykardie matky > 100 úderů za minutu, tachykardie plodu > 160 úderů za minutu, hnisavý vaginální fluor, citlivost dělohy, bolesti břicha a leukocytóza > 15 tisíc/mm 3 ), závažné krvácení (PPROM je často spojen s abrupcí placenty či subchoriálním hematomem) a známky hypoxie plodu/ů. Nález klinické chorioamnionitidy je sice v okamžiku přijetí pacientky s PPROM relativně vzácný, může se však rozvinout v průběhu latence. Těhotenství s PPROM komplikované některou z výše uvedených situací by mělo být co nejdříve vedeno ke svému ukončení, a to způsobem adekvátním aktuální porodnické situaci. Mateřská leukocytóza a stanovení hladin C-reaktivního proteinu v mateřském séru mají nízkou senzitivitu a specificitu pro predikci jak klinické chorioamnionitidy, tak subklinických infekčních a zánětlivých komplikací (histologická 19

20 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY chorioamnionitida, intraamniální zánět). 24 Dostupná literární data nepodporují přínos těchto vyšetření. 25,26 Nicméně z klinické praxe víme, že longitudinální sledování těchto ukazatelů jistou vypovídající hodnotu má. Náhlý a prudký vzestup leukocytózy se současnou tachykardií matky, při negativních hodnotách C-reaktivního proteinu, často předchází rozvoji závažné klinické chorioamnionitidy způsobené Escherichia coli. Rozvoji klinické chorioamnionitidy velmi často předchází také náhlý vzestup hladin C-reaktivního proteinu v mateřském séru. Nicméně izolovaná hodnota hladin leukocytů či C-reaktivního proteinu má velmi omezený diagnostický přínos v rozpoznání klinické chorioamnionitidy či subklinických infekčních a zánětlivých komplikací Přítomnost fetální tachykardie predikuje % případů klinické chorioamnionitidy s falešnou pozitivitou kolem 3 %. 28,29 Kardiotokografie je proto užitečná v diagnostice fetální tachykardie, která může představovat pozdní známku klinické chorioamnionitidy. U pacientek s PPROM je doporučováno vyšetření teploty a pulzů matky, jakož i auskultace ozev plodu à 4 8 hodin. 24,30,31 U pacientek s PPROM by měl být proveden odběr materiálu ke stanovení vagino-rektální kolonizace beta-hemolytickým streptokokem. Pokud je prokázána pozitivita na beta-hemolytického streptokoka, mělo by být postupováno v souladu s doporučeným postupem zabývajícím se touto problematikou. Následně by pozornost měla být zaměřena na gestační stáří, ve kterém k PPROM došlo. Před dokončeným 34. týdnem těhotenství je jednoznačně preferovaným postupem expektace (tzv. konzervativní management). 2 Tento postup je superiorní aktivnímu postupu (tj. vyvolání porodu či ukončení elektivním císařským řezem po dokončení indukce plicní zralosti) zejména ze dvou důvodů: i) riziko přítomnosti mikroby indukovaného či sterilního zánětu pod 34. týdnem je zhruba 35%, tudíž většina PPROM je bez těchto komplikací; ii) riziko závažných forem krátkodobé neonatální morbidity (novorozenecké úmrtí, respirační morbidita, intraventrikulární krvácení a jiné), s výjimkou časné novorozenecké sepse, klesá se stoupajícím gestačním stářím. 6,32 Problematika managementu PPROM po dokončeném 34. týdnu těhotenství je téma stále kontroverzní, neboť neexistuje jasný konsenzus. Na jedné straně stojí riziko, sice malé, časné novorozenecké sepse, na straně druhé ne zcela zanedbatelné riziko respirační morbidity. 33,34 Práce holandských autorů ukázaly, že aktivní management nesnižuje riziko rozvoje časné novorozenecké sepse a nezlepšuje perinatální výsledky u PPROM po dokončeném 34. týdnu těhotenství. 33,35 Přestože aktivní management nezlepšoval krátkodobé novorozenecké výsledky, byl spojen s nižším výskytem neurologických obtíží u dětí ve věku 2 let, ve srovnání s konzervativním managementem. 36 V chování dětí žádný rozdíl mezi aktivním a konzervativním managementem nebyl. 36 Recentní australská práce navíc ukázala, že konzervativní management u PPROM po dokončeném 34. týdnu těhotenství vedl ke snížení rizika respirační morbidity a nutnosti ventilační podpory u novorozenců, byl však spojen se zvýšeným rizikem mateřských komplikací s poporodním krvácením, horečkou během porodu, poporodním podáním antibiotik a s delším pobytem v nemocnici. Na druhou stranu byl však konzervativní management spojen s nižší frekvencí císařských řezů. Incidence časné novorozenecké sepse byla v obou skupinách srovnatelná. 37 Recentní práce ukazují, že neonatální výsledky jsou lepší, je-li management PPROM individualizován na podkladě informací o přítomnosti či absenci zánětlivých a infekčních komplikací v amniální dutině. 38,39 Přítomnost intraamniálního zánětu je spojena s intenzivnější fetální zánětlivou odpovědí a vyšší incidencí syndromu zánětlivé odpovědi plodu. Při konzervativním managementu je expozice plodů tomuto hostilnímu prostředí delší. Proto tito novorozenci mají horší neonatální morbiditu než novorozenci z těhotenství, která jsou při potvrzení infekčních a zánětlivých intraamniálních komplikací vedena aktivně. 40 V případě individuálního managementu pacientek s PPROM je nutné provedení transabdominálního či vaginálního odběru vzorku plodové vody. V transabdominálně odebraném vzorku plodové vody je možno stanovit přítomnost mikroorganismů v plodové vodě kultivačními či

21 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY nekultivačními technikami, jakož i přítomnost intraamniálního zánětu stanovením IL-6 v plodové vodě. 6 Z vaginálně odebraného vzorku plodové vody je možné stanovit riziko přítomnosti intraamniálního zánětu stanovením IL-6 v odebrané tekutině. 41 Kortikosteroidy u PPROM Velká metaanalýza čítající patnáct randomizovaných kontrolovaných studií, jež zahrnovala více než žen s PPROM, ukázala, že podání kortikosteroidů redukuje riziko syndromu dechové tísně novorozence, intraventrikulárního krvácení, nekrotizující enterokolitidy a riziko neonatálního úmrtí. Na druhé straně nebylo zvýšené riziko vzniku infekce matky či novorozence. 42 Podání kortikosteroidů se řídí doporučeným postupem o jejich podání k indukci plicní zralosti. Antibiotika u PPROM Antibiotika je vhodné podat všem ženám s PPROM. Podání antibiotik u PPROM prodlužuje latenci, snižuje potřebu podání surfaktantu nezralému novorozenci, snižuje riziko vzniku bronchopulmonální dysplazie, redukuje výskyt sonografických abnormalit na mozku novorozence před jeho propuštěním, snižuje počty pozitivních kultivačních nálezů v krvi novorozence a také redukuje frekvenci výskytu histologické chorioamnionitidy. 43 Vzhledem k tomu, že genitální mykoplazmata jsou nejčastějšími bakteriemi nalézanými v plodové vodě u PPROM, je erytromycin optimálním antibiotikem pro PPROM. 44 V současné době však v České republice erytromycin pro intravenózní podání není dostupný. Za této situace je možné použít u PPROM stejná antibiotika, která používáme na GBS profylaxi. Druhou alternativou je podání antibiotik primárně cílených na genitální mykoplazmata, neboť jsou přítomna v plodové vodě zhruba u jedné třetiny pacientek s PPROM. 6 V tomto případě preferujeme claritromycin (Klacid), protože genitální mykoplazmata jsou v současné době často rezistentní na azitromycin. Tokolýza u PPROM Dostupné studie nepotvrzují benefit podání terapeutické tokolýzy. Její podání nevede k signifikantnímu prodloužení těhotenství a nesnižuje neonatální mortalitu a morbiditu Podání profylaktické tokolýzy také neprodloužilo latenci (alespoň na 10 dnů) ve srovnání s ženami, které tuto tokolýzu nedostaly. 49,50 Vedení porodu u pacientek s PPROM Vedení porodu závisí na aktuálních porodnických podmínkách. Obecně lze konstatovat, že je-li plod v poloze podélné hlavičkou a nejsou-li přítomny jiné porodnické kontraindikace ke spontánnímu vedení porodu, je možno vést porod spontánně bez ohledu na gestační stáří. Při poloze plodu koncem pánevním je od dokončeného 28. týdne těhotenství preferován porod císařským řezem, neboť je spojen s nižší neonatální morbiditou a mortalitou. 51 Cerkláž a PPROM Pokud dojde u žen s naloženým cerklážovým stehem k PPROM, je vhodné steh odstranit. Není totiž dostatek důkazů o tom, že by ponechání stehu in situ po odtoku plodové vody bylo spojeno se zlepšením perinatologických či neonatálních výsledků. 52 Práce Giraldo-Isaza a kol. sice potvrdila, že ponechání cerklážového stehu in situ více než 24 hodin po odtoku plodové vody prodloužilo těhotenství více než o 48 hodin, ale také ukázala, že se 21

22 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY zvýšilo riziko rozvoje klinické chorioamnionitidy a úmrtí novorozence na časnou novorozeneckou sepsi. 53 Galyean a kol. nenašel mezi skupinami žen s ponechaným a odstraněným cerklážovým stehem po PPROM rozdíl v prodloužení latence, výskytu infekce a v neonatálních výsledcích. Nicméně pokud byl steh neodkladně odstraněn po odtoku plodové vody, byl zde trend ke snížení infekční morbidity. 54 Prevence a predikce PPROM V současné době PPROM představuje těhotenskou patologii, která není preventabilní a prediktabilní. Nicméně recentní práce provedená na tkáňových modelech z plodových obalů naznačují, že progesteron či 17-alfa hydroxyprogesteron kaproát mohou působit preventivně proti zeslabení plodových obalů a jejich následné ruptuře. 55 PPROM a další gravidita PPROM je spojen se zvýšeným rizikem rozvoje komplikací v následném jednočetném těhotenství (opakování PPROM, preeklampsie, těhotenstvím indukovaná hypertenze, operační vaginální porod, císařský řez, nutnost příjmu novorozence na novorozeneckou jednotku intenzivní péče). 56 Nicméně PPROM neredukuje šanci na další těhotenství. 56 doc. MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D. Porodnická a gynekologická klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Hradec Králové Centrum biomedicínského výzkumu, Fakultní nemocnice Hradec Králové Kontakt: kacermar@fnhk.cz Výzkumná skupina vedená Marianem Kacerovským se od roku 2008 systematicky věnuje problematice intraamniálních komplikací u pacientek s předčasným odtokem plodové vody. LITERATURA 1. Mercer BM: Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003; 101(1): Mercer BM: Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to evaluation and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32(3): Simhan HN, Canavan TP: Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management strategies. BJOG 2005; 112 Suppl 1: Canavan TP, Simhan HN, Caritis S: An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes: Part II. Obstet Gynecol Surv 2004; 59(9): Henderson JJ, McWilliam OA, Newnham JP, Pennell CE: Preterm birth aetiology Maternal factors associated with three phenotypes: spontaneous preterm labour, preterm pre-labour rupture of membranes and medically indicated preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25(6): Musilova I, Kutova R, Pliskova L, Stepan M, Menon R, Jacobsson B, et al.: Intraamniotic Inflammation in Women with Preterm Prelabor Rupture of Membranes. PLoS One 2015; 10(7): e Mercer BM, Goldenberg RL, Meis PJ, Moawad AH, Shellhaas C, Das A, et al.: The Preterm Prediction Study: prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing. The National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(3): Menon R, Boldogh I, Hawkins HK, Woodson M, Polettini J, Syed TA, et al.: Histological evidence of oxidative stress and premature senescence in preterm premature rupture of the human fetal membranes recapitulated in vitro. Am J Pathol 2014; 184(6): Menon R, Boldogh I, Urrabaz-Garza R, Polettini J, Syed TA, Saade GR, et al.: Senescence of primary amniotic cells via oxidative DNA damage. PLoS One 2013; 8(12): e Parry S, Strauss JF, 3rd: Premature rupture of the fetal membranes. N Engl J Med 1998; 338(10): Ananth CV, Savitz DA, Williams MA: Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88(2): Kacerovsky M, Musilova I, Hornychova H, Kutova R, Pliskova L, Kostal M, et al.: Bedside assessment of amniotic fluid interleukin-6 in preterm prelabor rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2014; 211(4): 385 e Romero R, Miranda J, Chaemsaithong P, Chaiworapongsa T, Kusanovic JP, Dong Z, et al.: Sterile and microbial-associated intra-amniotic inflammation in preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28(12): Romero R, Yoon BH, Mazor M, Gomez R, Gonzalez R, Diamond MP, et al.: A comparative study of the diagnostic performance of amniotic fluid glucose, white blood cell count, interleukin-6, and gram stain in the detection of microbial invasion in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1993; 169(4): Yoon BH, Romero R, Moon JB, Shim SS, Kim M, Kim G, et al.: Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(5): Chaemsaithong P, Romero R, Korzeniewski SJ, Martinez-Varea A, Dong Z, Yoon BH, et al.: A point of care test for interleukin-6 in amniotic fluid in preterm prelabor rupture of membranes: a step toward the early treatment of acute intra-amniotic inflammation/infection. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29(3): Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER: Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes. Rev Obstet Gynecol 2008; 1(1): Mariona FG, Cabero L: Are we ready for a new look at the diagnosis of premature rupture of membranes? J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25(4): Gorodeski IG, Haimovitz L, Bahari CM: Reevaluation of the ph, ferning and nile blue sulphate staining methods in pregnant women with premature rupture of the fetal membranes. J Perinat Med 1982; 10(6): Hezelgrave NL, Shennan AH, David AL: Tests to predict imminent delivery in threatened preterm labour. BMJ 2015; 350: h

23 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY 21. Ellestad SC, Swamy GK, Sinclair T, James AH, Heine RP, Murtha AP: Preterm premature rupture of membrane management-inpatient versus outpatient: a retrospective review. Am J Perinatol 2008; 25(1): Catt E, Chadha R, Tang S, Palmquist E, Lange I: Management of Preterm Premature Rupture of Membranes: A Comparison of Inpatient and Outpatient Care. J Obstet Gynaecol Can 2016; 38(5): Beckmann M, Gardener G: Hospital versus outpatient care for preterm pre-labour rupture of membranes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013; 53(2): Ismail MA, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH: The significance of C-reactive protein levels in women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151(4): Trochez-Martinez RD, Smith P, Lamont RF: Use of C-reactive protein as a predictor of chorioamnionitis in preterm prelabour rupture of membranes: a systematic review. BJOG 2007; 114(7): van de Laar R, van der Ham DP, Oei SG, Willekes C, Weiner CP, Mol BW: Accuracy of C-reactive protein determination in predicting chorioamnionitis and neonatal infection in pregnant women with premature rupture of membranes: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 147(2): Stepan M, Cobo T, Musilova I, Hornychova H, Jacobsson B, Kacerovsky M: Maternal Serum C-Reactive Protein in Women with Preterm Prelabor Rupture of Membranes. PLoS One 2016; 11(3): e Ferguson MG, Rhodes PG, Morrison JC, Puckett CM: Clinical amniotic fluid infection and its effect on the neonate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151(8): Carroll SG, Papaioannou S, Nicolaides KH: Assessment of fetal activity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabor amniorrhexis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(5): Carlan SJ, O Brien WF, Parsons MT, Lense JJ: Preterm premature rupture of membranes: a randomized study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993; 81(1): Romem Y, Artal R: C-reactive protein as a predictor for chorioamnionitis in cases of premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1984; 150(5 Pt 1): Rodriguez-Trujillo A, Cobo T, Vives I, Bosch J, Kacerovsky M, Posadas DE, et al.: Gestational age is more important for short-term neonatal outcome than microbial invasion of the amniotic cavity or intra-amniotic inflammation in preterm prelabor rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95(8): van der Ham DP, van der Heyden JL, Opmeer BC, Mulder AL, Moonen RM, van Beek JH, et al.: Management of late-preterm premature rupture of membranes: the PPROMEXIL-2 trial. Am J Obstet Gynecol 2012; 207(4): 276 e Kacerovsky M, Musilova I, Andrys C, Hornychova H, Pliskova L, Kostal M, et al.: Prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks: the intraamniotic inflammatory response and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2014; 210(4): 325 e e van der Ham DP, Vijgen SM, Nijhuis JG, van Beek JJ, Opmeer BC, Mulder AL, et al.: Induction of labor versus expectant management in women with preterm prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks: a randomized controlled trial. PLoS Med 2012; 9(4): e van der Heyden JL, Willekes C, van Baar AL, van Wassenaer-Leemhuis AG, Pajkrt E, Oudijk MA, et al.: Behavioural and neurodevelopmental outcome of 2-year-old children after preterm premature rupture of membranes: follow-up of a randomised clinical trial comparing induction of labour and expectant management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 194: Morris JM, Roberts CL, Bowen JR, Patterson JA, Bond DM, Algert CS, et al.: Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial. Lancet 2016; 387(10017): Porreco RP, Heyborne KD, Shapiro H: Amniocentesis in the management of preterm premature rupture of the membranes: a retrospective cohort analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2008; 21(8): Archabald KL, Buhimschi IA, Bahtiyar MO, Dulay AT, Abdel-Razeq SS, Pettker CM, et al.: Limiting the Exposure of Select Fetuses to Intrauterine Infection/Inflammation Improves Short-Term Neonatal Outcomes in Preterm Premature Rupture of Membranes. Fetal Diagn Ther Musilova I, Andrys C, Drahosova M, Soucek O, Stepan M, Bestvina T, et al.: Intraamniotic inflammation and umbilical cord blood interleukin-6 concentrations in pregnancies complicated by preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2016: Musilova I, Bestvina T, Hudeckova M, Michalec I, Cobo T, Jacobsson B, et al.: Vaginal fluid interleukin-6 concentrations as a point-of-care test is of value in women with preterm prelabor rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2016; 215(5): 619 e e Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC: Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol 2001; 184(2): Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, Group OC: Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357(9261): Singh K, Mercer B: Antibiotics after preterm premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol 2011; 54(2): Christensen KK, Ingemarsson I, Leideman T, Solum T, Svenningsen N: Effect of ritodrine on labor after premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1980; 55(2): Weiner CP, Renk K, Klugman M: The therapeutic efficacy and cost-effectiveness of aggressive tocolysis for premature labor associated with premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159(1): Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK, Nageotte MP: A randomized trial of ritodrine tocolysis versus expectant management in patients with premature rupture of membranes at 25 to 30 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1987; 157(2): Nijman TA, van Vliet EO, Naaktgeboren CA, Oude Rengerink K, de Lange TS, Bax CJ, et al.: Nifedipine versus placebo in the treatment of preterm prelabor rupture of membranes: a randomized controlled trial: Assessment of perinatal outcome by use of tocolysis in early labor-apostel IV trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 205: How HY, Cook CR, Cook VD, Miles DE, Spinnato JA: Preterm premature rupture of membranes: aggressive tocolysis versus expectant management. J Matern Fetal Med 1998; 7(1): Levy DL, Warsof SL: Oral ritodrine and preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1985; 66(5): Bergenhenegouwen L, Vlemmix F, Ensing S, Schaaf J, van der Post J, Abu -Hanna A, et al.: Preterm Breech Presentation: A Comparison of Intended Vaginal and Intended Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2015; 126(6): Pergialiotis V, Gkioka E, Bakoyiannis I, Mastroleon I, Prodromidou A, Perrea D: Retention of cervical cerclage after preterm premature rupture of the membranes: a critical appraisal. Arch Gynecol Obstet 2015; 291(4): Giraldo-Isaza MA, Berghella V: Cervical cerclage and preterm PROM. Clin Obstet Gynecol 2011; 54(2): Galyean A, Garite TJ, Maurel K, Abril D, Adair CD, Browne P, et al.: Removal versus retention of cerclage in preterm premature rupture of membranes: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2014; 211(4): 399 e Kumar D, Springel E, Moore RM, Mercer BM, Philipson E, Mansour JM, et al.: Progesterone inhibits in vitro fetal membrane weakening. Am J Obstet Gynecol 2015; 213(4): 520 e Aris IM, Logan S, Lim C, Choolani M, Biswas A, Bhattacharya S: Preterm prelabour rupture of membranes: a retrospective cohort study of association with adverse outcome in subsequent pregnancy. BJOG

24 PREVENCE DIAGNOSTIKOU Narodil jsem se do sportovní rodiny, díky které jsem prožil nádherné dětství. Už v útlém věku jsem se zamiloval do badmintonu, který můj táta závodně hrál a následně mě začal i trénovat. Tehdy byl badminton velmi malý sport, pamatuji si, jak se mi děti ve škole smály, když jsem řekl, že jedu na turnaj. Myslely si, že badminton se hraje jen u vody nebo na chatě přes vrata. V ČR jsem díky tátově tvrdému tréninku neměl konkurenci. Ve 13 letech mě ale vyvezl na pár zahraničních turnajů, abychom měli srovnání s Evropou, a to nám oběma otevřelo oči. Později jsem vyhrál evropský juniorský okruh velkých turnajů a začal hrát dospělé turnaje. Tam jsem se poměrně dlouho nemohl prosadit, dokud táta neudělal něco, co dokáže jen málo rodičů-trenérů. Řekl, že už mě víc nenaučí a že musím jet trénovat do světa. Dodnes jsem mu za to vděčný a jsem přesvědčený, že to byl začátek pozdějších úspěchů. Ve 20 letech jsem poprvé zvítězil na mezinárodním turnaji. Získal jsem sebevědomí a záhy jsem začal sbírat další medailová umístění na velkých turnajích Nejdůležitější večírek v mém životě PETR KOUKAL Těžké začátky Trénoval jsem v zahraničí a snil o olympijských hrách. Obrovskou zkušeností byl první dvouměsíční pobyt v Číně v roce 2005, který mi ukázal, že asijský přístup k tréninku mi může splnit olympijský sen. Od té doby jsem se do světadílu, který badmintonu dominuje, vrátil nesčetněkrát. Byla to obrovská dřina, ale vyplatila se. V roce 2008 se mi podařilo kvalifikovat na olympijské hry do Pekingu. Tehdy jsem prohrál hned v prvním kole, ale byl jsem o to motivovanější do dalšího tréninku a odříkání. Olympiády v Londýně 2012 jsem se toužil účastnit jako hráč světové desítky a bojovat o medaili. Když jsem v září roku 2010 na světovém turnaji v Německu uhrál 3. místo, myslel jsem si, že to je přesně ten impulz, který jsem potřeboval a který mi pomůže dostat se mezi ty úplně nejlepší. Místo toho ale přišel úplně jiný zlom. Pár dní po návratu z turnaje jsem šel na vyšetření k lékaři, kde mi byla diagnostikována rakovina varlat, a místo na další turnaje jsem jel rovnou do nemocnice, kde mě hned druhý den operovali. Včasná Největší zážitek dostal jsem tu čest nést českou vlajku při slavnostním zahájení OH 2012 v Londýně. diagnóza, úspěšná operace, chemoterapie, silná vůle a víra v dobrý konec mi nakonec pomohly se poměrně rychle uzdravit a následně také vrátit na badmintonové kurty. Z úplně posledního postupového místa jsem se nakonec kvalifikoval i do Londýna, kde jsem sice znovu prohrál už v základní skupině, ale nejsilnější zážitek jsem si odvezl hned ze začátku her dostalo se mi důvěry a cti být vlajkonošem české výpravy na slavnostním zahájení. Nechtěl jsem se vzdát a skončit, a proto jsem bojoval ještě další čtyři roky a pokoušel se znovu vrátit alespoň na hranici světové třicítky, odkud jsem v roce 2010 vypadl. Nakonec jsem se dostal i na olympijské hry v Riu de Janeiru 2016,

25 PREVENCE DIAGNOSTIKOU kde jsem svoji dlouholetou badmintonovou kariéru zakončil prohrou ve třech setech proti nejlepšímu Japonci. Od skončení kariéry se věnuji realizaci badmintonových eventů, motivačních přednášek, dnů zdraví a dalších aktivit pro velké nadnárodní společnosti, střední či malé firmy, vysoké, střední i základní školy i pro širokou veřejnost. Mnoho energie investuji do svého nadačního fondu, který jsem s pomocí několika přátel založil v roce Náš hlavní projekt se jmenuje STK PRO CHLAPY a jeho prostřednictvím se snažíme upozornit na výrazné společenské tabu mužského zdraví a důležitost preventivních prohlídek. Nejdůležitější večírek v mém životě Zase to byla neděle. My sportovci se v jedné věci lišíme neděle máme rádi. Pracovat v neděli pro nás znamená, že něco umíme. Na turnajích zůstávají už jen ti nejlepší, protože neděle rovná se finále. Poslední zápas, boj o pohár nebo o zlatou medaili. Spoustu takových nedělí jsem jako dítě probrečel a stejně tak jsem jich jako dospělý dost propil. V neděli jsem se stal devětkrát mistrem republiky a z mnoha jiných turnajů už jsem byl naopak dávno doma. Poražený a naštvaný na celý svět. Neměl jsem tušení, jak se můj pohled na neděle časem změní. A že to bude zrovna letos. Že budu v neděli večer sedět doma, budu se snažit usnout a nemyslet na to, že mě druhý den ráno čeká chemoterapie. Že zase budu muset do nemocnice, kde kolem sebe uvidím lidi, kteří už se nikdy neuzdraví. Že si tam lehnu, dostanu do těla kapačku a začne tím pro mě další týden bolesti. Ne přímo v té nemocnici, tam to nebolí. Až pak odpoledne, doma. Ale to je zatím od téhle neděle daleko. I když daleko V počtu dní to zas tak daleko není. Sešlo se nás deset, možná dvanáct a první runda byla na můj úspěch v Německu. Nevím proč, ale pár let zpátky jsem se naučil pít malá piva. Neodradil mě ani Badminton je nejrychlejší raketový sport na světě při smečích míček lítá přes 400 km/h, nejvyšší naměřená rychlost je 493 km/h! kamarád, který mi jednou na zadní stranu účtenky skoro až vědecky spočítal, že takhle víc utratím a zároveň se i dřív opiju. Ale zvyk je zvyk. Jinou než malou plzeň už bych si tady v Kolkovně nedal. Sedíme v zadní části hospody, řečí číšníků na malém pódiu. Po třetí plzni už se trochu překřikujeme a při čtvrté nám dojde, že je u stolu s námi čerstvě dostudovaná doktorka. Jmenuje se Zuzka a je to ta, které jsem se nedávno chtěl svěřit, ale zamluvili jsme to. Někdy kolem toho čtvrtého piva začal někdo, už ani nevím kdo, naříkat, co všechno ho bolí. A přidávali se další. Hlava po probuzení, žaludek před spaním Tak mi to nedalo a vzpomněl jsem si na svůj problém ze sprchy. Hrdinsky jsem po těch čtyřech plzních pronesl: Hele, Zuzko, tady každý říká takové blbosti. Já si něco nahmatal mezi nohama. Nechtěla by ses mi na to podívat? Bral jsem to jako legraci a moji kamarádi evidentně taky. To je penis, Péťo. Ale je fajn, že sis ho konečně ve čtyřiadvaceti našel. Předháněli se, kdo dá lepší vtip. A jak dlouho jsi ho musel hledat? Buďte zticha, přeruším je, zatímco počet vypitých plzní stoupl k číslu pět. Ty přece musíš umět udělat vyšetření varlat, ne? Do té doby neříkala vůbec nic. Seděla, poslouchala, občas se usmála, ale vsadil bych se, že to bylo spíš křečovitě a ze slušnosti. Jednou mi o tomhle vyprávěl fyzioterapeut Pavel Kolář. Nikdy prý nemá volno. Kamkoliv přijede, ukazují mu lidi bolavé lokty nebo hlavu, se kterou nemůžou otočit doprava. Vypadalo to, že Zuzka nic neřekne ani teď. Dokonce se mi zdálo, že i když je jako doktorka zvyklá na hodně, teď je jí trochu trapně. Umím, řekla najednou. To bylo něco pro mě. Tak buď o tom jen tak kecáš, nebo teď půjdeme na záchod a ty se mi na to podíváš. Nebyl v tom ani náznak strachu z toho, že bych mohl být nemocný, a ani jsem to neřekl, abych měl klid. Byl to hec. Legrácka, kterou dohraju, abych se před ostatními neshodil. Už nešlo couvnout, a dokonce jsem si říkal: ona holka, já kluk, oba single, třeba z toho něco bude. Tak pojď. Evidentně ani ona nechtěla kazit hru. Podívám se ti na to. Mohlo být tak deset večer, když jsme se zvedli a šli na záchod. Měl jsem ze zvyku nakročeno na pánský, ale zastavila mě. Já jsem doktorka, já určuju podmínky, oznámila mi rázně a mně to docela imponovalo. Zároveň už při tom otevírala dveře se značkou pro dámy. Dokonce nás tam někdo přistihl a utrousil, jestli 25

26 PREVENCE DIAGNOSTIKOU bychom si to nemohli nechat na doma. Ale Zuzka je profesionálka. Sáhla na jedno varle, sáhla na druhé, celé to trvalo asi Nemohli. Kluci u stolu si pořád mysleli, že jen dohráváme scénku a půjdeme si každý věčnost, nevěděl jsem, kam s rukama, půl minuty. Mně to teda připadalo jako po svém. Nebo že se maximálně za dvě kam s očima, až jsem si dal nakonec ruce minuty vrátíme. Jenže my jsme se opravdu zavřeli na dámy, šli jsme do kabinky Kdyby to bylo na pánském, mohl bych si za záda a koukal jsem rovně před sebe. a nastala jedna z nejdivnějších situací, které jsem v životě zažil. Chvíli jsme na sebe na dveřích kabinky, ale dámy tu mají čis- aspoň číst nějaké vzkazy napsané fixou koukali a nevěděli, co bude. Trapná chvilka. Chtěl jsem ji prolomit a říct, že teda ji, než jsem čekal. to. Hotovo, prohlásila mnohem rychle- dobrý, vtip se povedl, ale teď už se můžeme vrátit ke stolu. Jenže jak tam Zuzka Nejdřív se oblékni. Pak cestou ke stolu Tak co? tak klidně stála a nic neříkala, došlo mi, že pokračovala. Je to maličké, žádný zásadní problém. Ale bylo by dobré, kdyby se jestli jsem si dělal legraci já, tak ona určitě ne. To moje varle bude asi fakt chtít vidět. na to podíval i urolog. Čemuž jsem už Moje renesanční Žena, můj poklad, můj život, moje všechno. Gábi. Takhle rychle jsem asi nikdy v životě nevystřízlivěl, hrdina s pěti plzněmi byl najed- první část, a když i ona říká, že to nic zase nevěnoval pozornost. Slyšel jsem nou pryč. Na druhou stranu tu pořád byla není, tak to prostě nic není. Až později moje ješitnost když už jsem to dotáhl až jsem se dozvěděl, že už tehdy tušila průšvih, ale nechtěla mi kazit večer. sem, nemůžu couvnout. To by se mi kluci vysmáli. Vrátili jsme se ke stolu a srandičky pokračovaly. Nakonec to ticho přerušila ona. Vážně sis tam něco našel? Není to sranda? Tak co, jaký to bylo? Není. A stáhnul jsem si kalhoty. Měl jsi tam penis? Najednou stojím v kabince, kalhoty u kotníků, proti mně holka, která je oblečená Zuzky se na to ještě později večer zeptal Jo něco malýho? No to jsme ale věděli. a svlíkat se rozhodně nehodlá. Mám úplně přízemní myšlenky. Bojím se, abych její bývalý kluk. Ten jediný mi říkal, ať si Tomáš, můj velký kamarád a zároveň náhodou nedostal erekci, a přemýšlím, z toho nedělám legraci. Jenže jsme vypili jestli jsem se doma pořádně osprchoval. dalších pár rund a hospodu jsme jako už mnohokrát předtím zavírali. Cestou domů jsem si na žádnou bulku ani nevzpomněl. V sobě jsem měl deset malých piv a před sebou tři měsíce dřiny s trenérem, kterého musím v úterý vyzvednout na letišti. Byl jsem rád, že se akce povedla. To mi ostatně potvrdilo i pár ranních textovek: Tomáš psal, že ho bolí hlava, a pak tam byl ještě někdo, kdo zaspal do práce. I mně už bylo v životě líp. A do toho mi zvoní telefon. Zuzka. Asi chce taky poděkovat a říct, že jí taky není dobře. Domluvila jsem ti návštěvu u toho urologa. Na středu. Víceméně jsem jí to odkýval, neprotestoval, ale asi ani nepoděkoval. Úplně jsem zapomněl, že jsme se na něčem takovém dohodli. Ale když už si s tím dala práci Bylo zhruba poledne a já už byl rozhodnutý, že se u toho doktora, co mi domluvila Zuzka, přece jen stavím. Víceméně ze slušnosti ještě ráno jsem jí chtěl volat, že to nezvládnu. Měl jsem jet na oběd k našim do Hořovic a tohle by mě dost zdrželo. Ale podíval jsem se na adresu ordinace a bylo to skoro po cestě. Jedu tam, napsal jsem Zuzce. Budu u vás v jednu, napsal jsem mámě, což jinými slovy znamenalo, že může začít vařit. Cestou jsem poprvé začal přemýšlet o tom, proč mě tam Zuzka hnala tak rychle. Ale vydrželo mi to jen do dalších semaforů. Ordinace byla kousek od hotelu Pyramida. Spěchal jsem, a než bych hledal místo na parkování, postavil jsem auto tak, že bych za to každému jinému jednu vrazil. Pravá kola na chodníku, ale co, stejně to bude rychlé. Dívám se, jestli někde kolem není policie, pak auto zamknu a jdu směrem k recepci. V kapse mám pořád trenérův pas, v hlavě jeho internet, SIM kartu a oběd u našich. Rychlé to nakonec bylo. Ale ten oběd jsem nesnědl. Místo toho jsem za pár hodin ležel na operačním sále. Uvítací otázka opravdu byla, jestli jsem poprvé u urologa. Ano, poprvé. Doktor přikývl a dál vyplňoval kartu zdravotní problémy žádné, rodiče v pořádku, léky taky žádné. Půjdeme vedle

27 PREVENCE DIAGNOSTIKOU Vlezl jsem si na lehátko a kalhoty si stáhl pod kolena. Nebo jsem si je nejdřív stáhl a pak až lehl, to už nevím, každopádně jsem začal být nesvůj z toho, že mi chlap bude sahat na varlata. Ukázal jsem mu, kde jsem si co našel, on vzal do ruky jedno, druhé a rozhodně to zvládl rychleji než v neděli na záchodě Zuzka. Pak mi tam dolů nanesl gel, což trochu zastudilo. Vyšetřil mě ultrazvukem, jezdil i v podbřišku, na břichu, trochu to lechtalo, ale přece se nebudu hihňat jako malé dítě. Ptal se mě, jestli jsem měl někdy kýlu, a jinak neříkal nic. Šlo to rychle a já už žádný strach neměl. I na tom výrůstku se zdržel jen pár vteřin, což mě utvrdilo v přesvědčení, že to nic není. Pak řekl, že sice nejsem v ohrožené věkové skupině, ale pro jistotu mi vyšetří i prostatu. Bylo to zvláštní, ale ne tak hrozné, jak jsem si myslel. Tak se utřete a oblečte. Až jsem se v tu chvíli sám před sebou zastyděl. Celé to trvalo pět minut a já dělal takové divadlo, že sem nechci. Doktor mezitím odešel ke svému stolu a ťukal něco do počítače. To dělají pokaždé, říkám si. Oblékl jsem se a šel za ním. Posaďte se. Položil jsem na stůl telefon, ze kterého jsem ještě předtím stihl napsat mámě, že za chvíli vyrážím z Prahy a stíhám oběd. Přemýšlím, co asi uvaří, a jestli mě táta za to Německo konečně pochválí, nebo řekne, jak je zvyklý: Hlavně se z toho nepo Možná bych mohl mámě aspoň na benzínce koupit kytku. Doktor pořád seděl a psal. Až teď po letech mě napadá, že jsem mu vlastně nikdy nepoděkoval. Začal mluvit ve chvíli, kdy viděl, že už si navlíkám mikinu. Odehrálo se to asi takhle: Občas muži mívají něco na varlatech. Bývají to věci ze sportovních úrazů, třeba z kola. To jsem si myslel. Ale to nebude váš případ. U vás je to vážnější, musí to ven, a to Ani jsem ho nenechal domluvit. Někde vnitřně jsem na to byl připravený, říkal jsem si, že mi rozříznou šourek, vytáhnou půlhrášek a hotovo. Tak abychom se navzájem nezdržovali, vzal jsem si slovo. Mám tu teď tři měsíce trenéra, nějaké důležité turnaje, mohli bychom to udělat třeba v lednu, kdy budu mít trochu volněji? a to dost pravděpodobně i s celým varletem. Na to už jsem připravený nebyl, ale pořád jsem k tomu přistupoval, jako bychom domlouvali vyříznutí pihy. No tak budu mít jen jedno, bože. Na olympiádu se stejně dostanu a ještě na to budu balit holky. Vlastně mě zpětně překvapuje, že jsem jako první myslel na badminton. Hlavně ať mě to nijak neomezí v tréninku. Ani na chvíli mě nenapadlo, jestli třeba budu mít děti. A šlo by to tedy v tom lednu? Pane Koukale, vy mi nerozumíte. Máte s největší pravděpodobností rakovinu a ještě dnes vás budeme operovat. Věřím, že i když tento příběh není ani zdaleka odborný a ani prvotní diagnóza mého onkologického onemocnění nebyla nijak převratná, poslouží obojí jako dobrý úvodník do dalších čísel časopisu Labor Aktuell, ve kterém bych s Vámi rád sdílel nejen pokračování svého příběhu, ale také příběhy lidí, kterým se nám pomocí Ze sportovního světa jsem doslova přeskočil nejen do světa byznysu, ale především do světa charity. Je to obrovská zkušenost. projektu STK PRO CHLAPY v některých případech podařilo doslova zachránit život tím, že jsme je dohnali k lékaři také včas. Někdy jen díky mojí přednášce, kterou někde slyšeli, jindy díky rozhovoru, který si se mnou přečetli. Je velmi pravděpodobné, že i tyto řádky pomohou někomu dalšímu. Vždyť i dnes, v přetechnizované a moderní době 21. století, je mužské zdraví ve společnosti stále obrovské tabu a denně umírá mnoho chlapů jen proto, že se styděli zajít si k doktorovi včas. Snažím se to měnit pomocí svého příběhu, inspirovat mladé kluky i staré pardály, aby si na sebe a na prevenci udělali čas a nepodceňovali to. Věřím, že právě i díky plánované koncepční spolupráci se společností Roche a jejím diagnostickým metodám a technologiím se nám podaří zachránit mnoho dalších mužů. Díky za Váš čas. Petr Koukal Petr Koukal je bývalý český reprezentant v badmintonu, trojnásobný olympijský reprezentant a desetinásobný mistr ČR. Uprostřed skvěle rozjeté kariéry mu byla v roce 2010 diagnostikována rakovina varlat, hned druhý den musel podstoupit operaci a následně ještě 3 cykly chemoterapie. Dokázal se uzdravit a vrátit zpět do vrcholového sportu. Při zahajovacím ceremoniálu XXX. letních olympijských her roku 2012 v Londýně byl vlajkonošem české výpravy. Od skončení kariéry v roce 2016 se věnuje realizaci badmintonových eventů, motivačních přednášek, dnů zdraví a dalších aktivit pro velké nadnárodní společnosti, střední či malé firmy, vysoké, střední i základní školy i pro širokou veřejnost. V roce 2014 založil Nadační fond Petra Koukala a v rámci projektu STK pro chlapy se snaží změnit myšlení a chování mužů. Mottem projektu je Až se chlapi začnou starat o své zdraví jako o auta, budeme mít vyhráno!. Současně také pomáhá svému badmintonovému nástupci Adamu Mendrekovi v cestě za jeho olympijským snem. Petrovou manželkou je biatlonistka Gabriela Koukalová. 27

28 INOVACE KOLEM NÁS V polovině poslední dekády 20. století již není ve vyspělém světě diagnostická laboratoř, které by nebyl nabídnut nějaký systém molekulárně biologické detekce infekčních agens. Navíc se řada laboratoří pokoušela vyvíjet vlastní testy, u nichž při standardizaci čelila množství obtížně řešitelných problémů, přesto však některé byly úspěšné. Nevím, jak by se tito protagonisté dívali dnes s odstupem dvaceti let na svoji tehdejší činnost, nicméně vnitřní uspokojení z dobře vykonané práce tehdy určitě nechybělo. Pro takto vzniklé metody se postupně vžilo označení home-brewed (česky samovar). Polymerázová řetězová reakce v průběhu třiceti let od první publikace 5. část MUDr. EMIL PAVLÍK, CSc. Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN v Praze, Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva FBMI ČVUT Kladno roky později dokončované pavilony Masarykovy nemocnice na Severní Terase v Ústí nad Labem již tak velkou výhodu nepřinesly, neboť zde se již projevila inflace i výrazný pokles směnného kurzu koruny. Pokud laboratoř nemusela započítávat amortizaci přístrojového vybavení, dosáhla samozřejmě výrazných úspor v nákladech. Ani Česká republika nebyla výjimkou. Pár příkladů za všechny: dr. Žďárský a dr. Půtová na 3. LF UK v Praze, kolektivy dr. Plíškové a dr. Plíška v Hradci Králové, dr. Šerého v Brně i na některých dalších pracovištích v republice dosáhli pozoruhodných výsledků. Pokud se tak stalo v akademické sféře, nic se nedělo, neboť pro výzkumné využití neplatila patentová ochrana. Na tu však narazily pokusy o využití výsledků výzkumu v rutinní diagnostické praxi tedy u vyšetření hrazených ze zdravotního pojištění nebo pacientem samotným. I přes pocit vlastní vysoké důležitosti, kterému my Češi občas propadáme, rozsah porušování patentových práv ve vztahu k podílu desetimilionového Česka na celkovém obchodu s PCR byl vcelku zanedbatelný a nepředstavoval problém. Ten hrozil ve velkých zemích. Jako nejčastější výhodu tzv. samovarů zmiňovali autoři především nízkou cenu jednoho vyšetření. K jejímu dosažení však většinou pomáhaly specifické podmínky jednotlivých pracovišť. Ve FN Hradec Králové to byla investice spojená s výstavbou nového pavilonu na přelomu osmdesátých a devadesátých let, která zahrnovala i přístrojové vybavení laboratoří kryté státním rozpočtem. O tři První, kdo se k problému samovarů postavil čelem, byla DGHM (Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie), jejíž experti připravili předpis Mio 1, upravující podmínky standardizace molekulárně biologických testů používaných pro diagnostiku infekčních agens. V předpise jsou podrobně popsána možná rizika jednotlivých molekulárně biologických testů a pro laboratorně připravené, průmyslově nevyráběné testy je určena povinnost provádět v každém běhu celou řadu paralelních kontrol, za něž u komerčních testů odpovídá výrobce. Tím se samozřejmě cena samovaru rázem dostala do jiných dimenzí. Jak se ukázalo, předpis vadil i některým výrobcům z EU (zejména z Itálie a Španělska), kteří o několik let později úspěšně lobbovali proti jeho převzetí do legislativy EU. Konkurenti Roche PCR společnosti F. Hoffmann-La Roche AG konkurenty měla. Vesměs se jednalo o výrobky firem, které odmítly myšlenku na nákup licence a rozvíjely alternativní techniky, které následně přihlašovaly k vlastní patentové ochraně. Společnost Abbott Laboratories Inc. tak vyvinula ligázovou řetězovou reakci (Ligase

29 INOVACE KOLEM NÁS Chain Reaction LCR), na jejímž principu uvedla na trh testy pro detekci chlamydií a gonokoků, čímž se spolupodílela na postupném vytlačování neamplifikačních hybridizačních testů firmy GenProbe Inc., distribuovaných rakouskou společností Epignost GmbH z evropského trhu. Ta odpověděla distribucí testu firmy Digene Inc. určeného k hybridizační detekci lidských papilomavirů, podílejících se na vzniku karcinomu děložního hrdla, což v podmínkách ČR znamenalo zavedení screeningového vyšetřování žen. V oblasti virové hepatiti dy C se v Brně a Hradci Králové objevila technologie branch DNA firmy Chiron, využívající amplifikaci signálu. GenProbe Inc. záhy odpověděla tím, že na trh uvedla soupravu PACE 2 pro detekci chlamydií a gonokoků po amplifikaci ribozomální RNA technikou TMA (Transcription Mediated Amplification). Následně, na stejném principu, avšak již s jiným evropským distributorem, jímž byla firma Bio-Mérieux, přichází test MTD, zaměřený na Mycobacterium tuberculosis a systém hybridizačních sond Accuprobe pro druhové určení mykobakterií MAI a MOTT z předkultivovaného nebo amplifikovaného materiálu v systému 16S RNA. Jelikož Amplicor MTB test amplifikoval 585 bp dlouhou DNA sekvenci genu kódujícího 16S RNA, byly s ním sondy Accuprobe kompatibilní a bylo je možné využívat k dourčení MOTT (Mycobacterium other than Tuberculosis). Další alternativní metodou byla NASBA (Nucleic Sequence Based Amplification) firmy Organon Teknika, odvozená z 3SR (Self Sustained Sequence Replication), což byla historicky první laboratorní technika pro amplifikaci RNA, popsaná v roce Podobně jako TMA je založena na amplifikaci rrna. V České republice se sice neujala, nicméně její podíl na prodeji molekulárně biologických testů k detekci HIV a hepatitidy C v Evropě zanedbatelný nebyl. Výčet konkurenčních metod by nebyl kompletní bez SDA (Strain Displacement Amplification) firmy Becton and Dickinson. I přes pravidelné prezentace na výstavách pořádaných v rámci kongresů po celém světě (Vídeň, Singapur, Boston, Buenos Aires, Atlanta, Glasgow) neopustila tato technika po celou dekádu laboratoře státu Utah a rozšířila se až s objevem PNA sond po roce Při vzpomínce na český a slovenský trh té doby nelze opomenout řadu dalších dodavatelů zastupujících různé výrobce některých komponent pro PCR a molekulárně biologické technologie jako s.r.o. Dynex, Elisabeth Pharmacon, GeneTica, Biomedica, Laboserv, ASCO, Kurzy PCR na ÚIM 1. LF UK DAKO a další, jejichž pracovníci obdivuhodně doplňovali trh všude tam, kde měl rezervy. Šlo například o izolační soupravy Mo-Bio pro izolaci nukleových kyselin z rozličných materiálů včetně půdy, fekálií a odpadních vod, mikropórové filtrační izolační kolonky Qiagen, alternativní typy amplifikačních cyklérů (SmartGene, Indycycler aj.). V roce 1995 přichází na trh test Amplicor EV. Jedná se o rodově specifický test na enteroviry, jehož pomocí lze prokazovat společnou sekvenci poliovirů 1 3, enterovirů 68 71, echovirů 1 9, 11 21, 24 27, 29 a a coxsackievirů A3, A5, A6, A7, A9 A22, A24 a B1 6 v mozkomíšním moku. Připravuje se test Amplicor CMV z krevní plazmy. Tento test přichází na trh počátkem roku Strategické změny v Roche V roce 1996 se konalo ve Švýcarské konfederaci referendum o vstupu do Evropské unie. Necelého čtvrt procenta obyvatel vychýlilo výsledek na nevstupovat. Upřímně řečeno, lze Švýcary pochopit. Vzhledem k úrovni ekonomického rozvoje země by v rámci EU patřili k čistým plátcům, takže nynější stav, kdy dalším referendem v roce 2004 přistoupili k schengenskému prostoru a s EU mají uzavřenu soustavu smluv o vzájemně výhodné spolupráci, vyhovuje lépe. Tehdy, bezprostředně po referendu, však velké švýcarské společnosti ovládl strach z možných celních bariér při vstupu na trh EU. A začaly konat: hledalo se sídlo společnosti v EU s možností výroby. V květnu 1997 hostili Švýcaři v Lausanne 8. kongres European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, doprovázený velkou výstavou. Na těchto akcích bývá o přestávkách mezi jednáními jednotlivých odborných sekcí většinou jako v úle. Když jsem 27. května dopoledne vešel do výstavní 29

30 INOVACE KOLEM NÁS haly, překvapilo mne nezvyklé ticho. Firemní zástupci na stáncích byli poněkud zaražení. Došel jsem do stánku Roche. Dr. Hans-Joachim Burkhardt mne vyzval, abych se posadil. Po chvilce otálení jsem si konečně sedl a následně pochopil, proč. Před 10 minutami oficiálně oznámili, že fa Roche koupila společnost Boehringer Mannheim! Jak se později ukázalo, informace nebyla přesná. Ve skutečnosti finanční divize Roche koupila finanční společnost vlastnící Boehringer Mannheim a belgického výrobce ortopedických pomůcek DePuy Synthes. O snaze Roche získat Boehringer neměl nikdo tušení. Jak už to v životě bývá, překvapení vystřídal vztek a napadení transakce u orgánů EU i Spolkové republiky Německa. Po téměř rok trvajícím projednávání byla transakce odsouhlasena a akvizice mohla začít. USA. Složitá a zdlouhavá procedura schvalování americkou FDA znamenala, že se na americký trh s diagnostiky dostávaly v průměru o tři roky později oproti Evropě. Významným posunem bylo povolení FDA k použití souprav pro testování léků proti HIV, kde se plně osvědčily a sehrály významnou roli v ověřování účinků antivirotik. a zkumavek používaných v analyzátorech COBAS a vyráběných v obrovském množství. Jediný nový plastový výrobek byl tzv. A-ring, kruhový držák 12 amplifikačních zkumavek o objemu 100 μl s držákem pro unikátní čárový kód. COBAS AMPLICOR byl velmi povedený stroj. Zahrnoval 2 nezávisle Areály Boehringeru měly ve většině zemí vyšší hodnotu než obdobná zařízení Roche. A tak se stěhuje Roche Molecular Systems v Kalifornii z Alamedy za hory do Pleasantonu, centrální evropské sklady Roche ze Štrasburku do Mannheimu, část vývojových provozů do Penzbergu u Mnichova apod. Prodejem firmy DePuy Synthes koncernu Johnson & Johnson o rok později byla završena tato ekonomicky velmi úspěšná akvizice. V oblasti molekulární biologie získala společnost Roche technologii LightCycler jako další platformu pro PCR v reálném čase. Současně se stěhováním došlo k reorganizaci firemních struktur na všech stupních řízení a byla vytvořena dlouhodobá strategie rozvoje farmaceutické a diagnostické divize s předpokládaným odprodejem Roche Public Health a Fragrancies. Další krok: Automatizace Testy Amplicor a Amplicor Monitor se plně osvědčily v klinické praxi a nalezly své pevné místo v diagnostických laboratořích několika kontinentů. Jednou z mála ekonomicky vyspělých zemí, kde měly stále status experimentálních, byly Budova TEGIMENTA AG v Rotkreuzu, součást skupiny ROCHE I když mikrodestičkový formát testů byl programovatelné cykléry Peltierova typu, připraven velmi sofistikovaně, hands-on každý o 12 pozicích pro amplifikační time v laboratoři byl poměrně vysoký, zkumavky. Ty bylo možno programovat s mnoha pipetovacími kroky, provádění buď pouze pro amplifikaci, v tom přípastředění testů vyžadovalo vysokou míru soudě skončil proces denaturací amplikonů, pracovníků laboratoře. Proto nebo i pro následnou detekci v tomto jsme při školení doporučovali pracovat případě po denaturaci následovala detekce ve dvou se vzájemnou kontrolou správnosti amplikonů, tedy vyhodnocení celé reakce. postupu. První způsob se používal při využití jedné nebo obou tzv. detekčních pozic A-ring Ve firmě Roche si toho byli vědomi a rozhodli se vyjmul z cykléru a přemístil do DP se využít umu svých švýcarských zde na něm pokračovala detekce, zatímco vývojářů, prověřeného kvalitou biochemických v cykléru již probíhal další test. Za účelem a imunochemických analy- detekce stroj přenesl 25 μl amplifikovaného zátorů na trhu známých pod značkou vzorku do detekční zkumavky v zásobníku COBAS, a zadali jim vývoj automatického a dávkovací jehlou, dokonale promýva- analyzátoru pro PCR. V koncernovém nou po každém kroku, přidával potřebné podniku TEGIMENTA AG v Rotkreuzu reagencie z reagenčních kazet. Přenosovým u Luzernu nezklamali a vyvinuli unikátní ramenem pak jednotlivé zkumavky přístroj pro automatickou amplifikaci přemisťoval ze zásobníku do inkubátoru, nukleových kyselin a detekci amplikonů. promývačky, optického denzitometru dle Podmínkou vývoje bylo, že potřeba dodatečných přesného algoritmu. Sumárně lze říci, že plastových kontejnerů, zkuma- stroj umožňoval provedení testů Ampli- vek a špiček nepřesáhne hodnotu 1 USD cor na 12 infekčních agens a provedení na test. Podmínka byla splněna díky využití 5 typů kvantitativních testů Amplicor Mo- stávajících plastových kontejnerů nitor. Současně mohly probíhat až 4 různé

31 INOVACE KOLEM NÁS testy. Při optimálním využití byla kapacita 72 vzorků za směnu. Kvůli snímání čárových kódů na reagenčních kazetách, A-rinzích apod. byl stroj vybaven čtečkou čárových kódů. Ovládat se dal buď přímo za použití membránové klávesnice a dvouřádkového černobílého (spíš černozlatého) LCD displeje, nebo, později, prostřednictvím osobního počítače s nainstalovaným softwarem Amplilink TM. Takto bylo možné připojit a ovládat až 3 stroje. Nutným příslušenstvím byla tiskárna, nejprve připojená přes paralelní port přímo ke stroji, později pak k počítači. Stroj měl 2 kanystry jeden na promývací pufr (ředil se před použitím 1 : 9), druhý na tekutý odpad. Jednalo se tedy o uzavřený systém, který se vešel na desku běžného laboratorního stolu. Neoplýval futuristickým designem. Na jedné z výstav stál shodou okolností vedle imunochemického analyzátoru HITA- CHI, který navrhoval proslulý italský designer Luigi Colani. Obdiv k Hitachi však vydržel jen do spuštění naprosto přesné pohyby analyzátoru COBAS velmi kontrastovaly s obdobnými pohyby třesoucího se Hitachi. Celkem bylo vyrobeno a instalováno téměř strojů, část z nich slouží dodnes. Oficiální představení COBAS AMPLICOR Amsterdam 10. a 11. října 1995 se v amsterdamských hotelech Renaissance a Golden Tulip Barbizon Palace konalo oficiální představení automatického systému COBAS AMPLICOR a technologie PCR v souvislosti s uvedením na evropský trh. Akce nebyla určena pouze pro odbornou veřejnost, ale zahrnovala i tříhodinovou tiskovou konferenci pro média. Účastníkům z řad odborníků i laiků se zde představili prezidentka Roche Molecular Systems Kathy Ordoňez, vedoucí diagnostické divize Roche a člen exekutivy Jean-Luc Bélingard, Thomas White, viceprezident RMS pro výzkum a vývoj, a všichni členové evaluačních týmů, jejichž vedoucí představili evaluační studie v odborném programu. Novináři získali profesionálně zpracované marketingové podklady. Pro zákazníky Roche to byla vítaná příležitost k oficiálním i kuloárním diskusím s tvůrci technologie. And do you have distilled water in your lab? Přechod z manuální verze Amplicor HCV na automatizovanou COBAS AMPLI- COR HCV se neobešel bez problémů. Zdálo by se, že stačí reagencie pouze zabalit do odpovídajících kontejnerů ale ouha! Plně spolehlivý test začal v automatické verzi zlobit. Provedli jsme tedy paralelní testy obou verzí na archivním panelu našich pacientů. Výsledková loterie automatické verze nás velmi nemile překvapila. Začalo tedy konzultační kolečko s firmou v Basileji nevěděli a odkázali nás na konzultační středisko Roche Diagnostic Systems v Branchburgu v New Jersey. Počkali jsme tedy na začátek pracovní doby v Americe (s 6hodinovým časovým rozdílem). Zhruba 5 minut trvalo, než nás přepojili na správnou linku, dalších 10 minut zabralo podrobné vysvětlování problému. Pak se ve sluchátku ozvalo: Could you repeat it once more, so I am pretty sure, what is your problem? Dalších 10 minut hovoru. Now let me repeat your problem, so we are sure in understanding each other. To trvalo 15 minut. A po vzájemném odsouhlasení se ozvalo: And do you have distilled water in your lab? Naštěstí pro nás se o několik dnů později ocitl ve stejné situaci profesor Harald Kessler z univerzity v rakouském Grazu. Toho se neptali na destilovanou vodu, ale poslali k vyřešení dr. Betty Dragon a dr. H. Dreismanna, členy evaluačního týmu testů COBAS AMPLICOR HCV a HCV Monitor. Tak jsme se všichni sešli v Grazu. Ukázalo se, že některé reagencie byly stabilní, pokud byly vyjmuty z lednice, odebralo se z nich příslušné potřebné množství a opět byly do chlazeného prostoru vráceny. Když však měly být v kazetě několik hodin denně vloženy do přístroje při teplotě mnohdy vyšší než pokojové, jejich stabilita byla podstatně nižší. Problém byl vyřešen v řádu týdnů. V Grazu jsme se toho roku sešli ještě jednou, a to v létě. V parných letních dnech se Kathy Ordoňez Generální ředitelka Roche Molecular Systems, obchodního podniku s celosvětovou působností, se zvláštní zodpovědností za PCR program společnosti F. Hoffmann-La Roche. Řídila veškeré aktivity týkající se výzkumu, vývoje, výroby, marketingu a obchodu holdingového podniku se sídlem v Branchburgu, New Jersey, USA. Před příchodem do této funkce byla prezidentkou americké afilace Roche Diagnostic Systems se zodpovědností za prodej diagnostických produktů Roche a jeho podporu ve Spojených státech amerických. Jean-Luc Bélingard Vedl diagnostickou divizi a byl členem exekutivního výboru společnosti F. Hoffmann-La Roche AG ve švýcarské Basileji. Zároveň byl členem řídící skupiny společnosti The Perkin-Elmer Corporation se sídlem v Norwalku, Connecticut, a Laboratory Corporation of America v Burlingtonu, North Carolina, USA. Od roku 1993 byl rovněž viceprezidentem EDMA (European Diagnostic Manufacturers Association). 31

32 INOVACE KOLEM NÁS totiž projevila jediná slabina stroje. V neklimatizovaných prostorách při plném obsazení cyklérů a detekčních pozic docházelo při multiplexní detekci k přehřívání pracovního prostoru, čímž se zkracovaly potřebné inkubační doby a stroj nestíhal přemisťovat zkumavky. Řešení bylo trojí: New Jersey: umístění COBASů do klimatizovaných prostor a přeprogramování jako one-button-machine, kdy personál mačká pouze tlačítko Start. Graz: led z výrobníku umístěný do igelitových pytlů, jimiž byl stroj obložen. Praha: spouštění výhradně ve večerních a nočních hodinách za odpovídající teploty okolí. se aktuálně ve Vídni byla softwarová karta vyměněna, manuál nikoliv. Když jsme jej s dr. Pavlem Henčlem přebírali, byl v naší přítomnosti přezkoušen, před odpoledním koncem směny zabalen a naložen do kufru služební Mazdy 626. Krátce před půlnocí jsme s ním po nevalně ošetřených zimních silnicích doklouzali do Prahy. Následující den jsme jej po instalaci a přípravě vzorků pro test na konci pracovní doby spustili. Akce zůstala ve stadiu pokusu. Postupovali jsme podle manuálu, stroj reagoval naprosto odlišně. Podotýkám, že servisní technik pro ČR neexistoval, neboť pan Ing. Ivan v manuálu popsány byly, značnou část jsme popisovali poprvé, přičemž šlo o poruchy celosvětově unikátní. Nutno říci, že ať operátorem byla kterákoli z mých kolegyň, vždy jsem byl v laboratoři přítomen. Pokud se pan Ing. Šturm dostavil v mé nepřítomnosti, stroj přezkoušel, spustil a ten běžel bez závad jako pověstné švýcarské hodinky. To se několikrát opakovalo. Nakonec jsme se s panem inženýrem konečně sešli v laboratoři. Spustil jsem přístroj, ten se rozběhl, ohlásil unikátní závadu a ukončil pokus. Vtom se ozval Ing. Šturm: Pane doktore, tři metry od stroje a opovažte se přiblížit. Stroj restartoval a ten běžel zcela bez závad. Vyzařujete zřejmě silné magnetické pole, které ho ruší. Nedá se nic dělat, nesmíte k němu. Nevím, zda jsem takový zářič. Za svou kariéru u firmy jsem pracoval s desítkami jiných kusů tohoto typu, řadu z nich jsem sám instaloval, u žádného jiného stroje se něco podobného nevyskytlo. Zmíněný stroj u nás sloužil v rutinním provozu 8 let, pak byl vrácen do výrobního závodu, kde byl repasován a podle zpráv, které mám, sloužil ještě v roce 2012 a byl prakticky bezporuchový. Sám pro sebe mám jediné vysvětlení z úvodního dne v naší laboratoři si zřejmě pamatoval, že jsem jej v návalu vzteku z beznaděje chtěl rozbít kladivem. Přístroj COBAS AMPLICOR Změna strategie zákaznické podpory Stroj, který mě neměl rád Nejsem teolog, proto nedokážu posoudit, zda mikroprocesorem řízené přístroje mohou mít cosi jako duši. Do naší laboratoře dodaný COBAS AMPLICOR byl první v obou republikách i jeden z prvních v Evropě. Byl vyroben v rámci první ostré série, vybaven příslušenstvím a manuálem 3. revize z Než přišel do distribuce, proběhl upgrade softwarové karty a 4. revize manuálu U přístroje nacházejícího Šturm nebyl pro tuto techniku ještě proškolen. Po několika hodinách marného snažení a výbuchů vzteku, pro zachování celistvosti zařízení naštěstí asynchronních, jsme zavolali rakouského servisního technika Horsta Schiffrera, který nás po telefonu dle nové verze manuálu naváděl a dovedl k úspěchu. Mobilní operátoři obou zemí měli ten den příjmové žně. Po uvedení analyzátoru do pravidelného diagnostického provozu jsme zaznamenali vyšší poruchovost. Některé závady Postupné zavádění analyzátorů COBAS AMPLICOR do praxe vedlo ke změně strategie zákaznické podpory. Společné kurzy ztratily postupně svůj význam. Nastala doba cestování. Zaškolení obsluhy se provádělo současně s instalací technologie v laboratoři zákazníka. To mělo své výhody i nevýhody. Nespornou výhodou bylo, že jsme poznali laboratoř, její prostorové podmínky i kvalitu práce zaměstnanců. Zavedly se telefonické konzultace. S manuálně zručnými zákazníky se daly zvládnout i některé servisní úkony

33 INOVACE KOLEM NÁS Pamatuji si např. na úspěšnou výměnu dávkovací jehly ve virologické laboratoři v Brně-Bohunicích s telefonickou navigací. Nevýhodou byl naopak delší čas strávený na cestách, a to jak v obou republikách, tak v zahraničí. Nemohu zde nevzpomenout party nadšených propagátorů nových technologií v pražské kanceláři Roche RNDr. Tomáše Petra, RNDr. Milana Richtra, Ing. Ivana Šturma, Alexandry Bauersfeldové a po spojení s Boehringerem MUDr. Igora Blanárika a Mgr. Dalimila Žůrka, kteří odváděli skvělou práci. MUDr. Pavel Henčl se stal velmi úspěšným PCR managerem v rámci celé Evropy. Vzpomínám si na škádlení s našimi německými kolegy, kde distribuce COBASů zpočátku vázla, že pro ně budeme v případě potřeby vyšetřovat v rámci přeshraniční spolupráce, protože my v Ústí nad Labem systém máme, zatímco oni v Drážďanech ne. Pak jich ovšem během několika měsíců umístili 80, což vzhledem k počtu obyvatel SRN vcelku odpovídalo našim 14. Kurzy PCR pokračují Molekulárně biologické techniky se v mikrobiologické diagnostice prosadily natolik, že byly zařazeny do specializační přípravy v oboru lékařská mikrobiologie. V ČR se tak stalo počínaje rokem Byl jsem osloven vedením katedry mikrobiologie Institutu pro postgraduální vzdělávání ve zdravotnictví, zda by bylo možné zorganizovat kurz v rámci předatestační přípravy. Teoretická část školení nepředstavovala problém, zdrojů bylo k dispozici dost. Bylo však evidentní, že praktická část leží mimo možnosti financování ze strany IPVZ. Oslovili jsme proto všechny dodavatele molekulárně biologických metod a potřeb pro ně na českém trhu s nabídkou možnosti praktické prezentace jimi dodávaných systémů výměnou za poskytnutí technologie a reagencií pro kurz. 1. LF UK poskytla výukové laboratoře na ÚIM, naše laboratoř archivní vzorky. Účastníci kurzu tak měli výjimečnou příležitost poznat rozdílné technologie a vlastníma rukama je vyzkoušet. Témata se přednášela v rámci postgraduální výchovy lékařů-mikrobiologů i v dalších zemích. Učil jsem postupně v obdobných institucích v Estonsku, Lotyšsku, Maďarsku, Ázerbájdžánu a Srbsku. Pozorovat vývoj v těchto postkomunistických zemích bylo zajímavé, ne vždy však příjemné. Dovolte mi proto podělit se s vámi, čtenáři, o osobní vzpomínku. Ve druhé polovině devadesátých let na Balkánském poloostrově opět umírali lidé ve válečném konfliktu. Nezvládnuté rozdělení jugoslávské federace po XIV. sjezdu SKJ, tajné Koraďorděvské dohody mezi prezidenty Tudžmanem a Miloševičem o rozdělení území Bosny a Hercegoviny mezi Chorvatsko a Srbsko, vlna nacionalismu zkomplikovaná náboženským fanatismem, to vše vedlo v dubnu 1992 k vypuknutí prvního konfliktu občanské války, která v průběhu 3 let stála životy Bosňanů, Srbů a téměř Chorvatů. V dalším konfliktu šlo o demontáž zbývající jižní části Jugoslávie, zahrnující Srbsko, Černou Horu a Makedonii. Hlavním jevištěm se stala albánská autonomní oblast v Srbské republice historické území Kosovo Polje. Humanitární bombardování a kolaterální škody Tento konflikt již nebyl jen občanskou válkou uvnitř země. Byly v něm přítomny mezinárodní bezpečnostní síly KFOR, ale i další vojska NATO. Neposlušné Srbsko odmítlo vyhlášení samostatnosti Kosova. Následovala ekonomická blokáda země a nakonec v roce 1998 došlo k bombardování jejího území, pro něž český prezident Václav Havel vymyslel termín humanitární bombardování. Termín kolaterální škody je znám od války v Perském zálivu a označuje COBAS AMPLICOR, pohled na pracovní plochu 2 1 Dva dvanáctipozicové cykléry s otevřenými víky, v dolním založen amplifikační kroužek (A-ring) na pravé straně označený unikátním čárovým kódem. Mezi cykléry jsou dvě čekací pozice pro detekci již amplifikovaných A-ringů Pohyblivé rameno s pipetovací jehlou pro přesné pipetování vzorků a reagencií, v průzoru je patrný promývací a dekontaminační blok pro jehlu a pod ním směrem ke zkumavkám je vidět hranol pro kontrolu deviace a ev. ukapávání jehly. V pravé části pohyblivého ramene je mechanický úchop pro přenášení zkumavek. 4 3 Kontaktní termostatický inkubační blok 37 C. 4 Promývací stanice pro zkumavky s přívodními a odsávacími hadičkami. A C B 5 Šachta optického denzitometru se zdrojem záření 660 nm. A Stojánky s reagenčními kazetami obsahujícími specifické sondy s magnetickým jádrem vložené na třepačku. B Zásobníky detekčních zkumavek. C Stojánek s reagenčními kazetami obsahujícími generické reagenty pro detekci. Stojánky s reagenčními kazetami se po skončení detekce vyjímaly a ukládaly při +4 C až +8 C v lednici. 33

34 INOVACE KOLEM NÁS COBAS AMPLICOR přístroj s jednoduchou obsluhou: Vložte A-ringy do příslušných cyklérů. V programu Load sejměte nejprve čárový kód cykléru, poté kód A-ringu. 2. Vložte stojánky s reagenčními kazetami a načtěte čárové kódy v pořadí kód pozice stojánku, kód kazety. 3. Vložte stojánky s příslušným počtem detekčních zkumavek V programu Order načtěte čárové kódy požadovaných testů. 5. Stiskněte tlačítko Start a počkejte na výsledek samokontroly přístroje. Pak můžete odejít. 6. Výsledky najdete v protokolu v tiskárně. následky trefy do nezamýšleného cíle Nikoly Tesly také. Cesta autem do hotelu budov. Místo části jednoho bloku zboře- (což se u první války v přímém televiz- skrz Novi Beograd je navzdory dopravní niště. Co to je? ptám se. Kolaterální ním přenosu dalo těžko utajit). špičce plynulá. Před nájezdem na most škoda, zní odpověď. Dobře, tak co to přes Sávu pohlédnu doleva: výšková bu- bylo? Dětská nemocnice. Jak se jim Staré latinské přísloví praví: Inter arma dova bývalého ústředního výboru Sva- to povedlo?! Blok odtud je ministerstvo silent musae. O byznysu to neplatí. zu komunistů Jugoslávie, dominanta vnitra typická kolaterální škoda. Ostatně řada válek v minulosti byla ve- této části města, sice stojí, někde kolem dena právě na jeho podporu. Takže není 20. poschodí má však 2 vyhořelá podlaží, Nejsem ani pacifista, ani militarista. divu, že expanzi PCR nezastavily ani vá- do nichž zeje díra. Řidič mne informuje, Zdůvodnění nutnosti útoku mohu věřit, lečné konflikty, ani hospodářské blokády. že jde o zásah do televizního studia, kte- nebo o něm pochybovat, nicméně jedno Necelý týden po neslavném konci huma- ré vlastnila dcera prezidenta Miloševiče. vím jistě: rodinám zdravotníků, kteří se nitárního bombardování Bělehradu, jež Chápu, tohle byl zamýšlený cíl. Přejíždí- nevrátili toho dne ze služby, a už vůbec náhle ustalo poté, co vznikla kolaterální me most přes řeku Sávu a před tunelem rodičům dětí svěřených k léčbě, kteří je škoda na budově velvyslanectví Čínské zahýbáme a stoupáme do svahu. V Bě- už nikdy neuvidí, bych termíny humani- lidové republiky, sedím v letadle do Bě- lehradě jsem již poněkolikáté, pamatuji tární bombardování a kolaterální škody lehradu. Let byl klidný, přistání na letišti se, že nyní přijde čtvrť s bloky veřejných vysvětlovat opravdu nechtěl. MUDr. Emil Pavlík, CSc. Lékař, specialista v oboru lékařské mikrobiologie vedoucí sérologické laboratoře Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, ÚLBLD U nemocnice 2 pavilon A7, PRAHA 28, Praha Kontakt: pavlik.emil@seznam.cz LITERATURA 1. Advancing the Revolution in Molecular Diagnostics a backgrounder on polymerase chain reaction (PCR), The Mind s Eye Inc. Stamford COBAS AMPLICOR Automating PCR for the Clinical Laboratory, F. Hoffmann-La Roche Ltd COBAS AMPLICOR OPERATOR S MANUAL Roche Diagnostic Systems AMPLILINK Roche Diagnostics COBAS AMPLICOR QUICK REFERENCE GUIDE version 3.0 Roche Diagnostics Amplicor News PCR Diagnostics Podklady pro tiskovou konferenci v Amsterdamu 7. Clinician Vol. 16 No.6 November 1998 Gardner-Caldwell Communications ISSN Amplicor EV Enterovirus Roche Diagnostic Systems Amplicor CMV F.Hoffmann-La Roche Benchmark Vol. 3 No. 1 pp , ISSN Archiv autora

35 INOVACE KOLEM NÁS Firmu Roche provází dlouholeté zkušenosti s instalací a provozem vlastních analyzátorů, preanalytických systémů i s realizací návrhů celkového řešení laboratoří. Před více než 16 lety společnost Roche uvedla na trh analyzátory řady MODULAR ANALYTICS, které představovaly první generaci konsolidovaných systémů pro klinickou chemii, homogenní a heterogenní imunoanalýzu. Modulární analyzátory byly schopné zpracovat velké množství vzorků při vyšetření nebývalé palety testů a staly se skutečnými průkopníky konsolidovaných a integrovaných pracovišť. Kapacita a rychlost série MODU- LAR ANALYTICS vytvořila předpoklad pro zrychlení a automatizaci i preanalytické části procesu, a tak nabídku prvků automatizace doplnily první preanalytické systémy PSD1 a VS2 od partnerské firmy PVT. Třídička PSD1 a alikvoter VS2 na svou dobu fungovaly velmi dobře a v té době se rozhodovalo, zda pokračovat ve vývoji a v nabídce pre- a postanalytických systémů či nikoliv. Tehdejší management firmy Roche Diagnostics GmbH požádal o analýzu externí poradenskou firmu s úkolem posoudit, zda se investice do této oblasti vyplatí. Výstup byl zvláštní. Tvrdil totiž, že na preanalytice se vydělávat nedá a že jde z hlediska potenciálního zisku společnosti o slepou cestu. Jedině díky prozíravosti tehdejšího vedení mohou být dnes pre- a postanalytické systémy běžnou součástí nabídky Roche uceleného řešení integrované laboratoře. cobas connection modules (CCM) flexibilní preanalytický systém pro multioborové laboratoře Ing. PETR KOPECKÝ, JAKUB ŽAJDLÍK, Ing. IGOR KLIMÍČEK, MBA Roche s.r.o., Diagnostics Division Akcelerace Vývoj se od té doby zrychlil. Přes off-line řešení tvořené preanalytickými systémy RSD800 a RSD800A jsme se posunuli k dnešní druhé generaci produktů cobas p 512 a cobas p 612 (cobas p 612 = cobas p 512 doplněný o alikvoter), které jsou rozšiřitelné o dva typy centrifug a nabízejí řadu dalších funkcí. V oblasti on-line svého času kraloval preanalytický modulární systém MO- DULAR PRE-ANALYTICS a jeho nástupce MODULAR PRE-ANALYTICS EVO. Dnes již jsou oba systémy překonány a nahrazeny high-tech 3D systémem s mimoúrovňovými drahami pro transport vzorků cobas cobas p 512 cobas p 512 doplněný o alikvoter 35

36 INOVACE KOLEM NÁS Je potřeba ještě další systém? Ano, CCM. cobas connection modules (CCM) je v podstatě pouze propojovací/transportní stavebnice prvků mezi systémy cobas p 512 a cobas p 612. Potenciál CCM spočívá v integraci off-line analyzátorů a funkčních prvků, jako jsou třeba různé typy archivačních modulů, do jednotné automatizované linky. A skutečná krása tohoto systému, jak často bývá, se skrývá v jeho jednoduchosti. Mimo to jsou moduly CCM mimořádně rychlé a propojitelnost analyzátorů z různých laboratorních oborů obrovská. KONKRÉTNĚ: Víceoborové propojení přístrojů biochemie a imunochemie, hematologie, laboratorní koagulace, analýza moči, molekulární diagnostika, imunologie, specializovaná diagnostika infekčních onemocnění, postanalytické funkce. Zpracování zvoleným způsobem výběr mezi zpracováním primárních vzorků, alikvotů či kombinovaně. Kontrola kvality CCM provádí kontrolu kvality vzorků na samém počátku a díky tomu lze upravit způsob zpracování a měření vzorků (např. šetřit reagencie nebo snižovat možnost chyby). Jedná se o: identifikaci typu zkumavky, kontrolu objemu vzorku, a to i přes 3 vrstvy štítků, rozpoznání kvality centrifugace, kontrolu kvality vzorku z hlediska sérových indexů, pořizování snímků vzorku a jejich ukládání v řídicím počítači. Vysoká rychlost a kapacita propojovacích jednotek základní rychlost je vzorků/hodinu. Dráhy lze sdružovat až čtyřnásobně, takže lze dosáhnout transportního výkonu až vzorků/hodinu. Archivace střednědobá archivace pro doobjednávky během dne a dlouhodobá archivace v chlazené lednici, stále s možností doobjednávek vyšetření. Obousměrné připojení přístrojů po změření se vzorek může vrátit zpět do dráhy k dalšímu zpracování nebo archivaci. Stavebnicové řešení umožňuje jednoduché úpravy podle měnících se potřeb konkrétní laboratoře. Prostřednictvím CCM je možné proměnit samostatně stojící (off-line, standalone) systémy v on-line automatizovaný celek. CCM ŘEŠENÍM LZE SPOJIT: Jeden nebo více cobas p 512 / cobas p 612 Serum Work Area cobas 6000, cobas 8000, cobas pro (plánované uvedení 12/2018) Hematologie Sysmex HST / XN-9000 Koagulace cobas t 711, STAGO STA-R Evolution a STA-R Max Analýza moči cobas 6500 Molekulární diagnostika cobas 6800 a cobas 8800 Systémy konkurence pro konsolidaci dalších parametrů z oblastí: Imunologie Phadia 250 Infekční diagnostika Liaison XL Postanalytika cobas p 501 a cobas p 701 Imunoanalýza Analýza moči Hematologie Molekulární diagnostika Integrace oborů pomocí CCM Klinická chemie Koagulace Archivace vzorků

37 INOVACE KOLEM NÁS Obousměrně, tedy automatickým průchodem vzorku více analyzátory, či automatickým navrácením vzorku k dalšímu zpracování (doobjednání testu), mohou být připojeny tyto systémy: cobas 8000, cobas 6800, cobas 8800, cobas t 711, Phadia 250, Liaison XL, postanalytické systémy cobas p 501 a cobas p 701. Integrace do multioborového pracoviště, plná automatizace od vložení vzorku až po jeho archivaci. Celou linku je možné doplnit o jednotné sběrné výstupní místo vzorků Output Unit, případně o střednědobý archiv pro doobjednání požadavků během pracovní směny Add-On-Buffer. Output Unit / Výstupní stanice Výstupní jednotky mají význam v případě nepřítomnosti či nedostupnosti cobas p 501/701 automatické lednice a archivu v jednom. Výstupní stanice je jednosměrnou jednotkou, tedy vzorky již jednou přijaté nemohou být automaticky navráceny do linky. Vlastnosti a parametry výstupní jednotky: kapacita až 400 stojánků/hodinu, 135 stojánků (5poziční rack Roche), celkem až 675 vzorků, pracuje při pokojové teplotě (nemá chlazený prostor), mohou být propojeny do kaskády až čtyři jednotky, indikace stavu jednotky mimo jiné také pomocí signálního sloupku. Systém je možné doplnit o Output Unit a Add-On-Buffer volitelné moduly. Add-On-Buffer / Dočasné úložiště Funkcí Add-On-Bufferu je dočasné úložiště pro vzorky v případě, že bude nutná doobjednávka testů. Tedy jednotka je obousměrná s možností automatického či manuálního uvolnění vzorků k dalšímu zpracování. Vlastnosti a parametry jednotky: kapacita až 200 stojánků/hodinu (v kaskádě max. 400 stojánků/hodinu), maximální čas uložení je 16,5 hodiny, max. 100 stojánků/jednotku (5poziční rack Roche), celkem až 500 vzorků, pracuje při pokojové teplotě (má temperovaný prostor), mohou být propojeny do kaskády až čtyři jednotky, indikace stavu jednotky také pomocí signálního sloupku. 37

38 INOVACE KOLEM NÁS Závěr CCM je chytré a jednoduché řešení propojení samostatně stojících pre- či postanalytických prvků s analytickou částí. Umožňuje využití obrovské nabídky a flexibility off-line automatizovaných zařízení a zároveň jejich pouhým propojením pomocí rychlé a jednoduché dopravní linky cobas connection modules vede k dosažení plné on-line automatizace. cobas connection modules (CCM) flexibilně rostoucí podle potřeb přímo na místě: 1 Moduly pre-analytické, klinickochemické a imunochemické, propojené CCM v jeden celek 2 Chlazený automatický archiv 3 Hematologie, koagulace a molekulární diagnostika Tento integrovaný systém je navržen tak, aby byl schopen splnit požadavky i těch největších laboratoří. CCM zaručuje díky svému konceptu předvídatelnou analytickou odezvu, TAT a dokáže zpracovat on-line až 97 % všech vzorků s možností volby pracovního postupu (jen primární vzorky, jen alikvoty, smíšený postup) Firma Roche je jedinou společností IVD, která je schopna vytvořit integrované automatizované řešení i na pracovištích krevních bank a umožnit tak automatizaci pre- a postanalytické fáze také pro technologie stanovení NAT na systémech cobas. Přísné podmínky pro vydání certifikátu nulové křížové kontaminace Švýcarským červeným křížem splnily pouze Roche systémy: cobas p 312, cobas p 512, cobas p 612 a také CCM. CCM vás překvapí snížením provozních výdajů a svou skutečnou užitnou hodnotou. Konkrétně se jedná o tyto výhody pro vaši laboratoř: nízká prostorová náročnost komplexního řešení, malá délka propojovacích prvků, tedy z toho plynoucí malá vzdálenost přepravy vzorků, tedy krátký čas k vydání výsledku, krátký čas pro instalaci díky snadnému nastavení celého systému drah, demonstrující jednoduchost logiky fungování celé linky. V Roche dbáme na vysokou spolehlivost a dostupnost laboratorních výsledků. V nemocničním prostředí je běžný požadavek na nepřetržitost práce laboratoře 24 hodin denně 7 dní v týdnu. Spolehlivost a dostupnost jsou rozhodující pro zvládnutí jak péče o kriticky ohrožené pacienty, tak i každodenního náporu vzorků. Up-time (čistá doba, kdy systémy provádějí jen analytické a pre- či postanalytické činnosti) větší než 99 % zaručuje i hladké zvládnutí denních špiček pracovního zatížení, bez nutnosti zálohovacích systémů. Náš český tým IT & Workflow Consultancy je plně vyškolen a má znalosti potřebné k vedení každého kroku náročné cesty od první fáze úvah korigovaných konzultanty pracovního procesu až do fáze instalace a školení, podporované technickými a aplikačními specialisty. Tato péče ale nekončí instalací a zaškolením, nýbrž pokračuje spoluprací s obchodními zástupci, projektovým managementem, technickými, aplikačními a servisními zásahy specialistů, kdykoliv je potřeba. Ing. Petr Kopecký ROCHE s.r.o., Diagnostics Division. Vedoucí skupiny Workflow & IT s 25letou praxí v oblasti servisu analytických systémů, zákaznické podpory, instalace a konfigurace perianalytických systémů a IT produktů včetně přípravy komplexních laboratorních projektů. Kontakt: petr.kopecky@roche.com

39 UDÁLOSTI VE ZKRATCE Ohlédnutí za některými z akcí Srdeční selhání problém internisty Plzeň, Hotel ANGELO Pilsen Turné pořádal Nadační fond české interny pod odbornou garancí ČIS ČLS JEP a ČKS ve spolupráci s Českou asociací srdečního selhání. Cílem projektu je zvyšování informovanosti o problematice srdečního selhání mezi odbornou veřejností, pacienty se srdečním selháním i populací. Společnost Roche se na akcích aktivně podílela výstavním stánkem s edukačními materiály Brno, Hotel INTERNATIONAL Ostrava, Hotel IMPERIAL Praha, GRANDIOR Hotel Prague Pardubice, budova auly Univerzity Pardubice Sympozium klinické biochemie FONS 2018 Samostatný program Roche s názvem Tvoříme funkční multioborové laboratoře se odehrával nejen formou firemního sympozia v sále, ale také prostřednictvím interaktivních ukázek přímo na stánku. Jejich účelem bylo především předvést přístup týmu Workflow & IT k projektům laboratoří různých velikostí a požadavků, společně s ukázkami reálných výstupů a dokumentací. Celý program doprovázela bohatá diskuse. I. český hematologický a transfuziologický sjezd Praha, Clarion Congress Hotel Praha s mezinárodní účastí je novinkou. Navazuje jak na tradici společných celonárodních českých hematologických a transfuziologických sjezdů, tak i sjezdů českých a slovenských. Obě divize Roche se účastnily sjezdu společně, přičemž diagnostická divize se zaměřila na laboratorní (cobas t 511) a POCT řešení pro koagulaci a molekulární diagnostiku (NAT). 39

40 UDÁLOSTI VE ZKRATCE Brněnský genetický den 2018 Celostátní konference pořádaná Společností lékařské genetiky a genomiky České lékařské společnosti J. E. Purkyně měla atraktivní program, v jehož rámci fa Roche prezentovala poslední novinku Roche Sequencing Solutions Avenio ctdna Kits pro detekci kancerózních mutací ve vzorcích plazmy. Vedle přednášky Judith Engelen se jednalo i o mimořádnou příležitost k diskusi se současnými zákazníky, jakož i zájemci o portfolio KAPA a Target Enrichment Brno, Hotel Bobycentrum Vídeň, Hotel Hilton Vienna The International Roche Infectious Deseases Symposium IRIDS 2018 Již 9. ročník mezinárodního sympozia Roche se tradičně věnoval nejvýznamnějším a nejnovějším tématům v oblasti diagnostiky a managementu infekčních onemocnění. IRIDS svým programem oslovuje specialisty jak laboratorních, tak klinických pracovišť z celého světa a vytváří společné fórum ke sdílení poznatků a odborných zkušeností. Roche CZ se fóra účastnilo skupinou z širokého spektra odborníků. Kateřina Tepavčević ROCHE s.r.o., Diagnostics Division Kontakt: katerina.tepavcevic@roche.com V oddělení marketingu se stará především o organizaci a zajišťování lokálních i zahraničních akcí, o jejich administraci i realizaci, zpracování edukačních grantů, komunikuje s dodavateli, eventovými agenturami i zákazníky. Ve volných chvílích se věnuje své rodině, má ráda hory, pohyb a slunce

41 NOVINKY NA MOJEMEDICINA.CZ Vyvracení mýtů o hemofilii, interaktivní kvíz o tom, jak funguje mozek, protinádorová imunoterapie srozumitelně, anebo komiksoví superhrdinové, kteří pomáhají dětem rozumět nemoci rodičů. To jsou nejnovější témata na informačním a multimediálním portálu pro pacienty i odbornou veřejnost Mojemedicina.cz, který provozuje společnost Roche s.r.o. Hemofilie, roztroušená skleróza, pokroky v léčbě rakoviny, ale i komiksy pro děti pacientů Mgr. VERONIKA BAČOVÁ Roche s.r.o., Pharma Division Život s hemofilií na tuto vzácnou nemoc, informovat o životě hemofiliků a také vyvracet zažité představy o této poměrně málo známé nemoci. Pod odkazem najdete nejen základní informace, ale můžete zhlédnout i třídílný animovaný seriál, který srozumitelně vysvětluje hemofilii a možnosti její léčby. Já jsem se dožil toho, že hemofilie je sice stále nevyléčitelná nemoc, ale je léčitelná, říká Zdeněk, který má možnost srovnat péči o hemofiliky ve druhé polovině 20. století s možnostmi současné medicíny. 17. dubna 2018 se konal Světový den hemofilie. Je to příležitost, jak upozornit Komiksoví superhrdinové učí děti porozumět nemoci rodičů Vážnou nemocí, jako je rakovina prsu, plic nebo roztroušená skleróza, trpí i rodiče malých dětí. Právě pro ně jsou určeny komiksy, které jim pomohou vysvětlit zmiňované nemoci. Hrdinové komiksů Medikidz vznikli ve spolupráci s lékaři a dětskými psychology a srozumitelně dětem sdělují, proč se maminka nebo tatínek často necítí dobře, nemají najednou vlasy, chodí do nemocnice, bývají unavení nebo užívají mnoho léků. Prolistujte si všechny tři komiksy na 41

42 NOVINKY NA MOJEMEDICINA.CZ Na každém spojení záleží Závratě, únava, poruchy vidění, ztráta citlivosti, pocit zatuhlosti. To jsou rané příznaky roztroušené sklerózy. Nejčastěji bývá diagnostikována lidem mezi 20. a 40. rokem. Nejnovější trendy v léčbě rakoviny Protinádorová imunoterapie stimuluje imunitní systém pacienta k tomu, aby rozpoznal a zničil nádorové buňky. Na najdete jasně, přehledně a stručně to nejdůležitější o této aktivní oblasti výzkumu, který představuje naději na účinnější léčbu určitých typů rakoviny. Podívejte se, v jakých dalších oblastech výzkum probíhá, a stáhněte si infografiku o imunoterapii. Stránka upozorňuje na časné příznaky roztroušené sklerózy (RS). Tato nemoc má mnoho různých projevů a forem. Relaps-remitentní a primárně progresivní formy RS jsou dvě nejčastější. Podívejte se na jejich srovnání. Při příležitosti Světového dne roztroušené sklerózy 30. května 2018 jsme spustili interaktivní kvíz Tajemství mozku. Vyzkoušejte si ho a pochlubte se výsledkem svým přátelům na Facebooku. Mgr. Veronika Bačová Roche s.r.o., Sokolovská 685/136f, Praha 8 Kontakt: veronika.bacova@roche.com V Roche má na starosti vše, co se týká digitální komunikace směrem k veřejnosti. Především vytváření obsahu a správu webových stránek mojemedicina.cz a roche.cz. Spravuje také Facebook a Twitter MojeMedicina a YouTube kanál společnosti. Mojemedicina.cz a sociální sítě podávají interaktivní a srozumitelnou formou informace o diagnózách, vyšetřeních a typech léčby. Roche tak pomáhá lidem lépe se připravit na vyšetření, porozumět své nemoci anebo se dozvědět o nových způsobech léčby

43 Z KUCHYNĚ ROCHE Jeden z receptů a přitom velice oblíbený se nezaslouženě vytratil z mého repertoáru. Jsem ráda, že jsem si díky Labor Aktuell na něj vzpomněla. Je ohromně jednoduchý, rychlý a famózně chutná. Navíc umožňuje různé variace. Tři ingredience jsou ale naprosto charakteristické a neměnné: kuře, česnek a pepř. Kuře tabaka s omáčkou tkemali Ing. KATEŘINA MÁLKOVÁ Roche s.r.o., Diagnostics Division Připravit tabaku, tradiční gruzínské jídlo, netrvá příliš dlouho asi 35 minut. V Gruzii se podává s různými omáčkami, z nichž nejznámější je švestková omáčka tkemali. Nyní hardware: Připravíme si dostatečně velkou, nepříliš mělkou pánev (prská to) a hrnec či talíř, který snese zatížení a vejde se na dno pánve (nikoli jako poklička, tíha má ležet na kuřeti, ne na okraji pánve). V Gruzii se používá speciální litinový kastrol s těžkým litinovým závažím připomínajícím nepadnoucí pokličku. Já ji nemám a nevadí to. Zatížení (2 3 kg) ale nepodceňujte, bez toho to opravdu nejde. Pánev hodně rozpálíme, obě půlky kuřete do ní vložíme kůží dolů a pečlivě zatížíme tak, aby se maso rozpláclo a nestahovalo se během pečení k sobě. Pečeme zvolna do nejsilnější části stehna měla by vytékat pouze čirá šťáva. Kuře tabaka je vynikající teplé i studené. Ponechané pod těžítkem zůstává poměrně dlouho teplé. Přílohou první volby je chleba, který se dá namáčet do úžasného výpeku, eventuálně do omáčky tkemali. Recept je poměrně pikantní. Vhodným doplňkem jsou saláty, například tzaziky. A ještě jeden tip: Pokrájené zbytky jsou báječné s listovým salátem, stačí doplnit balzamikem. Omáčka tkemali Existují dvě základní varianty omáčky červená a tmavá. Zatímco tmavá omáčka Potřebujete: celé kuře nebo čtyři čtvrtky, sůl, pepř, 50 g tuku na smažení (přepuštěné máslo, slunečnicový olej atp.), cca 8 stroužků česneku, lžičku černého pepře, sůl Kuře důkladně omyjeme a osušíme utěrkou. V ideálním případě je částečně vykostíme, to znamená, zbavíme žeber, pánve a páteře. Pokud se vám do toho nechce, tak doporučuji koupit rovnou kuřecí čtvrtky. Z nadrceného česneku, soli, pepře a oleje (přidávám ještě kajenský pepř, sušený mletý koriandr a sumah, ale není nutné) připravíme pastu, kterou důkladně potřeme obě strany kuřete. na středním až mírném ohni, dokud kuře nechytne hnědavou barvu, obvykle postačí minut z jedné strany a 10 minut z druhé. Zatížení je opravdu nezbytné. Zaprvé přítlak dopomůže ke krásné barvě pokrmu, zadruhé dojde k současnému dušení ve vlastní šťávě doměkka. Výsledek propečení si zkontrolujte vpichem má základ ze švestek, někdy i sušených, červená omáčka se připravuje z plané peckoviny, tzv. špendlíků. Na dochucení se používá česnek, koriandr, kopr, estragon, máta, pepř a chilli, případné doslazení obstará cukr anebo původně šťáva z granátových jablek. Omáčka je hodnotnou náhradou kečupu, je považována za urychlovač metabolismu podobně jako africká harissa, mojo verde nebo chichimuri. Tkemali má význam vařit ve velkém, když je sezona ovoce. Zavařená ve sklenicích je skvělým doplňkem nejenom ke kuřeti tabaka. Ing. Kateřina Málková Roche s.r.o., Diagnostics Division, Na Valentince 4, Praha 5 Kontakt: katerina.malkova@roche.com Pracuje v diagnostické divizi Roche od roku 2003 a věnuje se marketingové komunikaci. Od začátku roku 2018 je šéfredaktorkou časopisu Labor Aktuell. Velice ráda vaří a experimentuje v kuchyni, avšak v poslední době jí nezbývá času ani sil. Snahu o maximální zjednodušení dokládá i použitý recept. 43