rod Leishmania parazitičtí bičíkovci intracelulární přenos flebotomy původci leishmanióz leishmaniózy = spektrum klinických projevů

Transkript

1 rod Leishmania parazitičtí bičíkovci intracelulární přenos flebotomy původci leishmanióz leishmaniózy = spektrum klinických projevů

2 KLINICKÝ OBRAZ LEISHMANIÓZ asymptomatická nákaza / oportunní nákaza (HIV) Zdroj: WHO ID: kožní leishmanióza Všechny: zdroj WHO Zdroj: WHO ID viscerální leishmanióza

3 PŮVODCE Během životního cyklu se střídají 2 stádia: amastigot (bezbičíkaté stádium) promastigot (bičíkaté stádium) Foto: E. Nohýnková Foto: E. Nohýnková intracelulárně ve fagocytujících buňkách savce extracelulárně ve střevě přenašeče

4 EPIDEMIOLOGIE LEISHMANIÓZ ROZŠÍŘENÍ kožní leishmaniózy viscerální leishmaniózy souvisí s rozšířením přenašečů Zdroj: WHO

5 PŘENAŠEČ Zdroj: WHO ID Zdroj: WHO ID Zdroj: WHO ID FLEBOTOMOVÉ drobný dvoukřídlí krevsající hmyz (2-3 mm) přenašeči pouze samičky aktivní po západu slunce a v noci létají při zemi a tiše

6 PŘENAŠEČ Starý svět rod Phlebotomus subtropy tropy semiaridní oblasti v norách hlodavců, v kůře starých stromů

7 Zdroj: WHO ID Zdroj: WHO ID PŘENAŠEČ Nový svět rod Lutzomyia lesnaté oblasti Jižní a střední Ameriky, Mexiko, jih USA

8 EPIDEMIOLOGIE LEISHMANIÓZ REZERVOÁR leishmanií pro přenašeče: savci člověk Zdroj: WHO ID psi hlodavci lenochodi

9 PŘENOS INOKULATIVNÍ během sání krve Zdroj: WHO ID do kůže: infekční bičíkovci (promastigoti) vnikají do fagocytů uvnitř přeměna na bezbičíkatá stádia (amastigoty) množení infekce dalších fagocytů dermis nezralé dendritické buňky Foto: E. Nohýnková

10 LEISHMANIE: INTRACELULÁRNÍ PARAZITI JADERNÝCH FAGOCYTŮ profesionální fagocyty dendritické buňky neutrofily monocyty makrofágy (Kupfferovy buňky aj.)

11 LEISHMANIE: INTRACELULÁRNÍ PARAZITI JADERNÝCH FAGOCYTŮ vstup do buňky: stimulovaná fagocytóza (inhibice respiračního vzplanutí) lokalizace: ve fagozomu množení: ve fagolysozomu (rezistence k účinku proteolytických enzymů a kyselému ph) uvolnění z infikované buňky, infekce dalších makrofágů FAGOZOM FAGOLYSOZOM PRIMÁRNÍ LYSOZOM FÚZE množení amastigotů uvnitř fagolysozomu

12 LEISHMANIE: INTRACELULÁRNÍ PARAZITI JADERNÝCH FAGOCYTŮ Infekce jiných typů buněk fibroblasty: vstup: indukovaná endocytóza leishmanie se ve fibroblastech nemnoží, pouze přežívají význam: možnost aktivace infekce při imunosupresi

13 INFEKCE ZAČÍNÁ VŽDY V KŮŽI MANIFESTNÍ - NEMANIFESTNÍ SPEKTRUM KLINICKÝCH PROJEVŮ VÝSLEDEK SOUHRY MNOHA FAKTORŮ Zdroj: WHO ID Foto: E. Nohýnková ČLOVĚK stav imunitního systému prezentace antigenu pohotovost buněčné odpovědi individuální genetické pozadí PARAZIT alergeny imunogeny virulence imunomodulace PŘENAŠEČ infekční dávka imunomodulační účinky slin VÝSLEDNÉ KLINICKÉ PROJEVY INFEKCE MAJÍ IMUNOREGULAČNÍ PODSTATU

14 PRVOŘADÝ VÝZNAM BUNĚČNÉ IMUNITY PRIMÁRNÍ ODPOVĚĎ ZÁNĚT CYTOTOXICKÉ REAKCE INFILTRACE INFIKOVANÉ OBLASTI DESTRUKCE NEKRÓZA HOJENÍ PROTEKTIVNÍ IMUNITA SPECIFICKÁ AKTIVACE MAKROFÁGŮ INTRACELULÁRNÍ DESTRUKCE PARAZITŮ TNFα NO

15 PRŮBĚH INFEKCE URČUJÍ INTERAKCE V RANÉ FÁZI SELEKCE SUBKLONŮ CD4+ T-LYMFOCYTŮ ZÁVISÍ PRAVDĚPODOBNĚ NA ZPRACOVÁNÍ A PREZENTACI ANTIGENU T H 1 IL-12 : IL-4 diferenciace antigenně specifických Th lymfocytů T H 2 IL-2 IL-2 INHIBICE T H 1 IL-4 IL-10 IFNγ IFNγ AKTIVACE MAKROFÁGŮ intracelulární destrukce leishmanií pomoc B-lymfocytům MAKROFÁGY NEJSOU AKTIVOVÁNY tvorba PROTILÁTEK neúčinná

16 STIMULACE NK BUNĚK K PRODUKCI IFNγ V ZÁVISLOSTI NA INFEKČNÍ DÁVCE A RYCHLOSTI EXPANZE INFIKOVANÝCH MAKROFÁGŮ DERMIS REGIONÁLNÍ LYMFATICKÉ UZLINY INDUKCE TVORBY INTERLEUKINU-12 TVORBA IL-12 NENÍ INDUKOVÁNA IL-12 NK NK BUŇKY NEPRODUKUJÍ IFNγ MNOŽENÍ AMASTIGOTŮ ŠÍŘENÍ INFIKOVANÝCH MAKROFÁGŮ NK IFNγ AKTIVACE MAKROFÁGŮ intracelulární destrukce leishmanií

17 EPIDEMIOLOGIE výskyt: 88 zemí 5 kontinentů, 350 milionů osob ohroženo prevalence: 12 milionů osob, incidence: miliony nových případů/rok kožní leishmanióza: milionů viscerální leishmanióza: 0.5 milionu Zdroj: WHO kožní leishmanióza > 90% 6 zemí: Irán, Afganistan, Saudská Arábie, Sýrie, Brazílie, Peru viscerální leishmanióza > 90% 3 země: Bangladéš, Indie, Súdán Endemická leishmanióza je v jižní Evropě, není v JV Asii a v Austrálii

18 LEISHMANIÓZY Leishmania major Leishmania tropica Leishmania mexicana Leishmania braziliensis STARÝ SVĚT NOVÝ SVĚT Zdroj: WHO, upraveno Leishmania donovani Leishmania infantum Leishmania chagasi kožní leishmanióza viscerální leishmanióza

19 LEISHMANIÓZY TRADIČNÍ ROZDĚLENÍ KLINICKÝCH FOREM PODLE PŮVODCŮ KOŽNÍ: Leishmania major L. tropica a jiné druhy a komplexy druhů L. mexicana MUKOKUTÁNNÍ: VISCERÁLNÍ: Leishmania braziliensis Leishmania donovani L. infantum SOUVISLOST KLINICKÝCH FOREM S URČITÝMI DRUHY LEISHMANIÍ NENÍ ABSOLUTNÍ

20 ASYMPTOMATICKÁ LEISHMANIÓZA nosiči Leishmania infantum v jižní Evropě 95% nákaz není klinicky manifestních průkaz asymptomatického nosičství manifestace nákazy u HIV+ pacientů: koinfekce leishmanióza = třetí nejčastější oportunní parazitóza při AIDS důvod: destrukce CD4+T lymfocytů

21 KOŽNÍ LEISHMANIÓZA KLINICKÝ OBRAZ 1. LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA (LCL) 2. RECIDIVUJÍCÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA (RCL) 3. DIFÚZNÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA (DCL) 4. MUKOKUTÁNNÍ LEISHMANIÓZA jako komplikace lokalizované kožní leishmaniózy

22 LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA INFEKCE MAKROFÁGŮ MNOŽENÍ akumulace a infekce dalších makrofágů IDENTIFIKACE INFIKOVANÉHO MÍSTA - infiltrace zánětovými buňkami - destrukce infikovaného místa - ulcerace epidermis nekróza KONEČNÁ LIKVIDACE PARAZITŮ SPECIFICKOU ODPOVĚDÍ HOJENÍ Zdroj: WHO

23 LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA původci: Leishmania major Leishmania tropica Leishmania mexicana inkubační doba: 1-12 týdnů papula uzlík vřed jizva vřed: - nebolestivý, chronický - lokalizace: končetiny, trup, obličej - počet: jeden mnoho - spontánně se hojí jizvou (měsíce) - v kůži hodně parazitů

24 LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA jediná léze navalitý okraj mělký nekrotický střed Zdroj: WHO ID Zdroj: WHO ID

25 LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA mnohočetné léze Zdroj: WHO ID Foto: E. Nohýnková Foto: E. Nohýnková

26 LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA hojení jizvou Zdroj: WHO Zdroj: WHO ID Foto: F. Stejskal Foto: F. Stejskal

27 RECIDIVUJÍCÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA HYPERAKTIVITA HOSTITELE BOUŘLIVÁ, ŠPATNĚ KOORDIOVANÁ HYPERALERGICKÁ IMUNITNÍ ODPOVĚĎ NEKOMPLETNÍ LIKVIDACE PARAZITŮ PERZISTENCE ZÁNĚTU INFEKCE ZÁNĚT VŘED NEKRÓZA ČÁSTEČNÉ HOJENÍ PERIFERNÍ AKTIVACE INFEKCE NOVÝ ZÁNĚT NA OKRAJI HOJÍCÍHO SE MÍSTA

28 RECIDIVUJÍCÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA původce: Leishmania tropica - vřed se šíří v ploše bez kompletního zhojení - nereaguje na léčbu - trvá roky - v kůži málo parazitů Zdroj: WHO ID Zdroj: WHO ID

29 DIFÚZNÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA ANERGIE HOSTITELE STIMULACE SUPRESORŮ MINIMÁLNÍ ZÁNĚT MNOŽSTVÍ INFIKOVANÝCH MAKROFÁGŮ NEULCERUJÍCÍ PAPULKY, UZLÍKY nebo PLAKY (lepromatózní lepra) ŠÍŘENÍ PODÉL LYMFATICKÝCH CEST ŽÁDNÉ SPONTÁNNÍ HOJENÍ

30 DIFÚZNÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA původci: Afrika Leishmania aethiopica J. Amerika L. mexicana, L. amazonensis - lokalizace: často na obličeji - v lézích mnoho parazitů - nereaguje na léčbu - trvání: roky!!! Zdroj: WHO

31 MUKOKUTÁNNÍ LEISHMANIÓZA původce: J. Amerika Leishmania braziliensis 90% případů: Bolívie, Brazílie, Peru 2 fáze nemoci (měsíce-roky): primární kožní léze spontánně se zhojí Zdroj: Q J Med 2004;97: sekundární infekce měsíce-roky po primární lézi?? závisí na věku?? obtížná léčba sliznice nosu, hltanu, hrtanu, úst chrupavky nosní přepážky, patra perforace sekundární bakteriální infekce (bronchopneumonie), smrt Zdroj: Clin Infect Dis 2003;37:e83-7 Zdroj: WHO ID

32 MUKOKUTÁNNÍ LEISHMANIÓZA srpen 2002 březen 2002 Fatální mukokutánní leishmanióza: postupný vývoj během 1.5 roku Zdroj: An Bras Dermatol 2006;81(3):255-9

33 MUKOKUTÁNNÍ LEISHMANIÓZA severní Chile (San Pedro de Atacama, 2400 m, Andy) Zdroj: PLOS one 2009; /journal.pone huaco mochica Zdroj: PLOS one 2009; /journal.pone lebky: stáří let A.D. PCR: leishmanióza

34 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA KOŽNÍCH LEISHMANIÓZ přímý mikroskopický průkaz leishmanií MATERIÁL excize vředu, aspirát METODA barvený preparát kultivace (in vitro, in vivo) histologie (PCR) PRŮKAZ SÉROVÝCH PROTILÁTEK: NEPŘÍNOSNÝ

35 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: ODBĚR MATERIÁLU EXCISE Z OKRAJE VŘEDU (erytém)!!! NE Z NEKROTICKÉ OBLASTI!!! stisknout mezi prsty: hemostáza Zdroj: WHO ID: ALTERNATIVNĚ: aspirace inj.jehlou seškrab skalpelem Zdroj: WHO ID

36 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA KOŽNÍCH LEISHMANIÓZ ODBĚR MATERIÁLU NEHLUBOKÁ EXCISE (1-2 mm): parazitované makrofágy v zevní oblasti dermis ODEBRANÝ VZOREK TKÁNĚ ROZDĚLIT NA 3 ČÁSTI: pro přípravu otiskového preparátu pro histologické zpracování pro kultivaci Foto: E. Nohýnková

37 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA KOŽNÍCH LEISHMANIÓZ MIKROSKOPICKÝ PRŮKAZ OTISK část odebrané tkáně opakovaně (5-6x) otisknout na podložní sklo nechat zaschnout fixovat metanolem barvit roztokem Giemsa-Romanowski ROZTĚR při odběru jehlou nebo skalpelem (seškrab): připravit roztěrový preparát, zpracovat jako otisk

38 Amastigotní stádia (3-5 µm) Foto: E. Nohýnková na preparátech: INTRACELULÁRNĚ i EXTRACELULÁRNĚ!!!

39 PROMASTIGOT AMASTIGOT kinetoplast jádro kinetoplast jádro Foto: E. Nohýnková KINETOPLAST

40 HISTOLOGIE část odebrané tkáně ihned fixovat v 10% neutr. formalínu zpracovat pro histologii řezy lze barvit rutinními histologickými postupy (PAS není vhodný) Foto: E. Nohýnková mnoho amastigotů uvnitř fagocytů; dg: jádro a kinetoplast

41

42 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA KOŽNÍCH LEISHMANIÓZ KULTIVACE IN VITRO šikmý krevní agar, O C bičíkatá stádia IN VIVO inokulace laboratorního zvířete Foto: E. Nohýnková PCR význam: rozlišení druhu u kožních leishmanióz Nového světa

43 VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZA původci: L. donovani (kala-azar) L. infantum (Středomoří) = L. chagasi (Lat. Amerika) Infikované makrofágy nerozpoznány unikají z kůže do krevního oběhu rozsev do filtračních a krvetvorných orgánů mízní uzliny, slezina, játra, kostní dřeň systémový zánět

44 EPIDEMIOLOGIE VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZY Zdroj: WHO ID středomořská dětská VL Leishmania infantum (chagasi) zoonóza rezervoár: pes Evropa, sev. Afrika, J. Amerika indická kala-azar Leishmania donovani antroponóza rezervoár: nemocný člověk Indie, Nepál, Bangladéš, Sudán, Etiopie, Keňa (hranice se Sudánem)

45 VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZA KLINICKÝ OBRAZ chronické onemocnění vnitřních orgánů (slezina, játra, kostní dřeň) inkubační doba: týdny, měsíce příznaky: nepravidelné vysoké horečky výrazná splenomegalie pokročilá fáze: výrazný váhový úbytek, svalová atrofie krevní obraz: anemie, leukopenie, trombocytopenie (= pancytopenie) neléčená: smrtelné onemocnění

46 SPLENOMEGALIE hepatosplenomegalie slezina žaludek slinivka obrys zvětšené sleziny Zdroj: Dětská klinika FN v Motole Výrazně zvětšená slezina při VL

47 VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZA Zdroj: WHO ID Zdroj: Dětská klinika FN v Motole Zdroj: WHO POČÁTEČNÍ FÁZE VL horečky splenomegalie DK FN Motol POKROČILÁ FÁZE VL svalová atrofie váhový úbytek

48 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZY 1. nepřímý průkaz sérových protilátek 2. přímý průkaz leishmanií

49 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZY a. NEPŘÍMÝ PRŮKAZ sérových protilátek specifické, rychlé vyšetření, indikativní před přímým průkazem leishmanií celkové specifické imunoglobuliny specifické imunoglobuliny třídy IgG MATERIÁL: krevní sérum (3 ml) velmi malé děti, HIV+ osoby Foto: E. Nohýnková

50 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZY b. PŘÍMÝ PRŮKAZ leishmanií MATERIÁL punktát/biopsie: sleziny jater sterna (nejčastěji) mízní uzliny krev není vůbec vhodná pro průkaz leishmanií! METODA nátěr (kostní dřeň) otisk (punktát mízní uzliny) sternální punkce preparát barvený Giemsa-Romanowski histologicky zpracovaná biopsie (sleziny, jater, trepanobiopsie)

51 NÁTĚR Z KOSTNÍ DŘENĚ ODEBRANÉ STERNÁLNÍ PUNKCÍ amastigoty jádro amastigoty 10 µm erytrocyty Foto: E. Nohýnková

52 CHEMOTERAPIE sloučeniny antimonu (Sb 5+ ) (GLUCANTIME) (1940) Amfotericin B (liposomální forma) paromomycin MILTEFOSIN = první lék pro perorální podávání kombinovaná terapie Zdroj: WHO ID

53 ČR: vzácná importovaná nákaza v období importováno 15 případů: 8 x děti (věk: 1, 2, 3, 4(2x), 8(2x) a 10 let) VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZA - IMPORT PO Č ET PŘ ÍPADŮ DK FN Motol ROK

54 Holčička (2 roky) s hepatosplenomegalií nejasné etiologie a horečkami březen: návštěva praktické lékařky pro teplotu, kašel a obrovskou splenomegalii hospitalizace na dětském hemato-onkologickém oddělení pro podezření na hemoblastózu punkce kostní dřeň: autoprotilátky, pancytopenie duben: překlad na hematologickou kliniku FN v Motole autoprotilátky proti revmatoidnímu faktoru, susp. autoimunitní hepatitis nátěry kostní dřeně dle hematologů negativní serologické vyšetření: vysoké hladiny specifických protilátek proti leishmaniím sternální punktát: mikroskopicky amastigoty Leishmania sp. OA: červen předchozího roku: 12-denní pobyt v Řecku (jižní Peloponez)

55 Cestovatelská anamnéza původ nákazy: evropská část Středomoří : 8 z chorvatského pobřeží INKUBAČNÍ DOBA: 2 6 měsíců, ale i rok a déle

56 OBRANA PROTI NÁKAZE OCHRANA PŘED POŠTÍPÁNÍM FLEBOTOMY Zdroj: WHO ID drobný hmyz (2-3 mm): moskytiéry proti komárům neúčinné MOŽNOSTI OCHRANY omezit pobyt venku po západu slunce a v noci: aktivní přenašeči spát na vyvýšených místech: flebotomové létají při zemi (tiše) repelenty na bázi permetrinu moskytiéry s ok 4 mm

57 OBRANA PROTI NÁKAZE OČKOVÁNÍ kožní leishmanióza klinické studie tepelně usmrcená vakcína celých buněk L. major rekombinantní vakcína Trifusion historicky: živá vakcína L. major leishmanióza psů Leishmune - první vakcína s licencí proti VL psů účinnost 76-80%

58 OBRANA PROTI NÁKAZE KONTROLA PŘENOSU Evropa zoonotická viscerální leishmanióza ochrana psů před poštípáním NEJÚČINNĚJŠÍ: psí obojky napuštěné insekticidem (deltamethrin): - až o 90% snížen počet sajících flebotomů - snížen počet případů dětské zoonotické VL

59

60 Zdroj: WHO ID rezervoár: nemocný člověk Leishmania donovani viscerální leishmanióza (indická kala-azar) antroponóza rezervoár: pes Leishmania infantum středomořská viscerální leishmanióza zoonóza rezervoár: různí savci Leishmania sp. kožní leishmaniózy zoonózy