MASARYKOVA UNIVERZITA. Skupinové hry pro rozvoj komunikačních dovedností u dětí s poruchou autistického spektra

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky Skupinové hry pro rozvoj komunikačních dovedností u dětí s poruchou autistického spektra Diplomová práce Brno 2016 Vedoucí práce: doc. PhDr. Mgr. Dagmar Opatřilová, Ph.D. Autor práce: Mgr. Denisa Adamíková

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. V Brně dne Denisa Adamíková

3 Poděkování Velmi děkuji vedoucí mé diplomové práce, doc. PhDr. Mgr. Dagmar Opatřilové, Ph.D., za vedení, odborné rady a vstřícný přístup při realizaci této práce. Děkuji všem, kteří mi umožnili vykonávat výzkumné šetření, a děkuji také rodině, za podporu při celém studiu.

4 Obsah Úvod Komunikační schopnost Komunikace Ontogeneze řeči Narušená komunikační schopnost Řeč jedinců s mentálním postižením Poruchy autistického spektra Vymezení pojmu, etiologie Triáda problémových oblastí Komunikace žáků s PAS TEACCH program a strukturované učení Hra Definice, význam hry a její vývoj v životě člověka Volná hra Vedená hra Skupinová práce Skupinové hry pro rozvoj komunikačních dovedností u žáků s poruchou autistického spektra Cíle a metodologie výzkumu Charakteristika výzkumného souboru Vlastní výzkumné šetření Závěry výzkumného šetření...62 Závěr Shrnutí Summary Seznam použité literatury... 70

5 Úvod Komunikace je jednou z oblastí, která je u osob s poruchou autistického spektra nejvíce postižena, je tedy třeba na ní neustále pracovat a rozvíjet ji. Stejně jako komunikaci je třeba rozvíjet schopnost sociální interakce. Výuka žáků s poruchou autistického spektra probíhá převážně individuálně, přesto se však mohou naskytnout příležitosti, při kterých je třeba využít práce skupinové, a jejich výplní mohou být právě hry, které byly navrhnuty v této práci. Téma práce bylo zvoleno z důvodu vytvoření určité zásoby her, které je možno využít při výuce nejen žáků s poruchou autistického spektra, ale s určitými obměnami i u žáků s jiným typem postižení či žáků intaktních. Cílem práce tedy bylo navrhnout skupinové hry k rozvoji komunikačních dovedností žáků s poruchou autistického spektra, a to ve všech jazykových rovinách, a následně tyto hry v praxi ověřit. Práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. Do teoretické části spadají tři kapitoly, čtvrtá kapitola je praktická. První kapitola je zaměřena na komunikační schopnost, konkrétně na vymezení komunikace, ontogenezi řeči, narušenou komunikační schopnost a řeč jedinců s mentálním postižením. Druhá kapitola má název poruchy autistického spektra a věnuje se vymezení pojmu a etiologii, triádě problémových oblastí, komunikaci a také TEACCH programu a strukturovanému učení. Třetí kapitola se zabývá hrou její definicí a významem, hrou volnou, vedenou a skupinovou prací. V části praktické jsou nejprve uvedeny cíle a metodologie výzkumu, následně je popsán výzkumný vzorek. Třetí podkapitola popisuje vlastní výzkumné šetření, tedy jednotlivé hry a průběh jejich ověřování. Na závěr jsou výsledky práce shrnuty a doplněny o doporučení pro praxi. V teoretické části byla použita analýza literatury. Pro výzkum byla zvolena metoda kvalitativní, konkrétně zúčastněné pozorování, kterému předcházelo sesbírání vhodných her a vytvoření obrázků. Výzkumný vzorek je popsán pomocí stručných kazuistik 5

6 1 Komunikační schopnost 1.1 Komunikace Potřeba komunikace se objevuje u všech živých organismů (Lejska, M. 2003). Pojem je užíván v mnoha různých disciplínách a má proto velké množství definic, které nejsou jednotné. Komunikace znamená obecně lidskou schopnost užívat výrazové prostředky k vytváření, udržování a pěstování mezilidských vztahů (Klenková, J. 2006, s. 25), je základním procesem pro existenci a organizaci každé společnosti, protože každá společná akce osob je založena na vzájemném sdílení informací. Kromě mezilidských vztahů ovlivňuje i rozvoj osobnosti. Komunikační schopnost patří k nejdůležitějším lidským schopnostem. Schopnost řečové komunikace je schopnost vědomě používat jazyk jako složitý komunikační systém znaků a symbolů ve všech formách (sec. cit. Lechta, V In Klenková, J. 2006, s. 26). Je to složitý proces, při kterém dochází k výměně informací. Základ procesu tvoří komunikátor (osoba sdělující informaci), komunikant (příjemce informace, který na ni reaguje), komuniké (nová informace, obsah sdělení) a komunikační kanál (předem dohodnutý kód nezbytný k tomu, aby si strany rozuměly) (Klenková, J. 2006). Znaky efektivní komunikace jsou podle R. Kohoutka (1998, sec. cit. In Klenková, J. 2006) důvěryhodnost, kontext, obsah, jasnost, kontinuita a konzistence, kanály, kapacita veřejnosti. Komunikace bývá spojována s pojmem interakce, což je vzájemné ovlivňování mezi dvěma nebo více systémy (Klenková, J. 2006). Komunikace je děj, při kterém dochází k vydávání informací ve srozumitelné podobě, jejich přijímání, dekódování a porozumění, dochází ke sdělení zprávy jedním jedincem druhému, což v jedinci, který zprávu přijímá, vyvolá určité chování (Bytešníková, I. 2007; Lejska, M. 2003), má šest fází. První z nich je ideová geneze, při které u komunikátora dochází ke vzniku myšlenky, nápadu. Tuto myšlenku je třeba vyjádřit v symbolech, slovech nebo znacích, druhá fáze se tedy nazývá zakódování. Ve třetí fázi dochází k pohybu symbolů od vysílajícího k příjemci tedy přenosu, který je následován příjmem tj. okamžikem, kdy symboly dojdou k příjemci. Příjemce musí symboly interpretovat, jedná se o fázi dekódování. Poslední fází je akce, tedy činnost příjemce, která je vyvolaná přijatou zprávou (Kohoutek, R. 1998). 6

7 S komunikací velmi úzce souvisí pojmy řeč a jazyk. Řeč je specificky lidská schopnost, je to vědomé užívání jazyka jako složitého systému znaků a symbolů ve všech jeho formách, lze sem zařadit řeč vnitřní (myšlenky), řeč těla, ale nejčastější je zvukově realizovaná řeč (Klenková, J. 2006; Peutelschmiedová, A. 2005). M. Seeman roku 1939 uvádí, že řeč je nejsložitější výkon lidského intelektu a účastní se ho pohyby svalstva ústrojí dýchacího, hlasového a hláskovacího (sec. cit. In Sovák, M. 1978). Předpokladem pro správný řečový výkon je neporušená funkce centrální a periferní nervové soustavy, jsou nezbytné pohyby jazyka, rtů, čelistí, tváří a hrdla, produkce hlásek také zahrnuje dýchání a fonaci. Řeči si běžně vůbec nevšímáme a používáme ji automaticky. Obrací se k jiným lidem a umožňuje tak rozhovor, řečí lze vyjadřovat všechny názory a pocity, je spjata s myšlením. Řečí myšlenky vyjadřujeme a myslíme opět v řeči (Bytešníková, I. 2007; Dvořák, J. 2007; Klenková, J. 2006). Tato schopnost je dána individuální výkonností nervového systému, orgánů smyslových i hybných a rozvíjením této výkonnosti v podmínkách společenského bytí, vlivem výchovy a učení, na podkladě vrozených dispozic (Sovák, M. 1978, s. 23). Schopnost není vrozená, ale rodíme se s dispozicemi, které kontaktem se sociálním prostředím podporujeme, neustále rozvíjíme, a tím dochází i k duševnímu rozvoji. Zevní či mluvená řeč je vyjádřena mluvidly, vnitřní řeč je chápání, uchovávání a vyjadřování myšlenek pomocí slov. Při realizaci řeči dochází k používání slovních a neslovních výrazových prostředků (Dvořák, J. 2007; Klenková, J. 2006). Jazyk je soustava zvukových a druhotných dorozumívacích prostředků znakové povahy, schopná vyjádřit veškeré vědění a představy člověka o světě a jeho vlastní vnitřní prožitky (Klenková, J. 2006, s. 27), je to na rozdíl od řeči jev společenský. Je to specifická vlastnost určité skupiny lidí sdělovat smysluplné informace. Každý jazyk má svou sémantickou, gramatickou, fonologickou a fonetickou strukturu (Bytešníková, I. 2007). Mezi důležité pojmy řadí A. Novák (1999) i mluvu, což je jazykový projev v určitém okamžiku. Tradičně se komunikace dělí na verbální a neverbální. Nejdůležitější způsob lidské komunikace probíhá pomocí zvuku a řeči, komunikace může být však i neakustická optická, čichová, hmatová a chuťová. Pro člověka je nejdůležitější kanál optický a akustický, zrakem jsou především vnímány prostorové vztahy, sluchem je 7

8 tvořena lidská komunikace, ale lidská řeč v sobě obsahuje téměř všechny druhy komunikace. Člověk je také schopný komunikovat i na úrovni grafické a čtením. Podle logopedického slovníku se komunikace realizuje ve třech hlavních formách: mluvené, psané a ukazované (Bytešníková, I. 2007; Klenková, J. 2006; Lejska, M. 2003). Verbální komunikace se realizuje pomoci mluvené nebo psané řeči. Verbální komunikace ovlivňuje ve velké míře sociální vztahy, jazyková komunikace je hlavním faktorem pro budování lidských vztahů. Slovní komunikace se však neobejde bez té mimoslovní, neverbální, do které patří dorozumívací prostředky neslovní podstaty. Tento druh komunikace má vysokou výpovědní hodnotu a srozumitelnost. Neverbální komunikace doplňuje tu verbální, může být ale využívána i samostatně. Neverbálně můžeme komunikovat gesty, mimikou, postojem těla, vzdáleností, tělesným kontaktem apod. Verbální komunikace má v dorozumívacím procesu dominantní postavení, neverbální bývá využívána na doplnění, nebo jako náhrada. Neverbální komunikace ale vždy mluvenou řeč doprovází (Klenková, J. 2006). V rámci komunikační schopnosti vymezujeme 4 jazykové roviny. První je rovina foneticko-fonologická, která zahrnuje zvukovou stránku řeči. Fonetika se zabývá hláskami, fonologie zkoumá soustavy a funkce zvukových prostředků jazyka. Lexikálně-sémantická rovina představuje aktivní a pasivní slovní zásobu jedince, sémantika je nauka o významu slov. Rozvoj slovní zásoby ovlivňují jak predispozice, tak působení prostředí. Rovina morfologicko-syntaktická je rovinou gramatickou, zahrnuje tvoření gramatických tvarů a jeho skladbu. Poslední, rovina pragmatická, je rovinou sociálního uplatnění řeči (Peutelschmiedová, A. 2005). 1.2 Ontogeneze řeči Autoři se shodují na tom, že vývoj řeči lze dělit na dvě období předřečové stadium a stadium vlastního vývoje řeči. Hranici mezi těmito obdobími nelze přesně stanovit, protože vývoj řeči probíhá u každého dítěte jinak, je nutné počítat s určitou časovou variabilitou (Klenková, J. 2006). Na vývoj řeči má vliv dýchání, tvorba hlasu, artikulace, zrakové a sluchové vnímání, centrální nervový systém, motorika a pohybová koordinace (Kutálková, D. 2011). 8

9 Často bývá uváděna Sovákova klasifikace vývoje lidské řeči, který uvádí tato tři stádia: období křiku, období žvatlání a období porozumění řeči a vývoje vlastní řeči, pod který spadá stadium emocionálně volní, stadium asociačně-reprodukční, stadium logických pojmů a intelektualizace řeči (Klenková, J. 2006). Jiné dělení v roce 1995 uvedl V. Lechta, vymezuje období pragmatizace, období sémantizace, období lexémizace, období gramatizace a období intelektualizace. Názvy těchto fází vystihují nejtypičtější procesy, které v nich probíhají, proces jejich osvojení právě v tom období vrcholí (Klenková, J. 2006). Lidská řeč se začíná vyvíjet ihned po narození. Podle D. Kutálkové (2010) je základem pro rozvoj řeči do jednoho roku silný citový vztah mezi dítětem a matkou a její citová odezva na zvukové projevy dítěte, dostatek příležitostí slyšet lidský hlas, správný tělesný rozvoj. Dítě si v tomto období zvyká na mateřský jazyk a buduje se základ pasivní slovní zásoby (Kutálková, D. 2010). V přípravném období, přibližně do jednoho roku věku, si dítě osvojuje předverbální projevy, např. křik a broukání, a neverbální projevy, do kterých patří např. zrakový kontakt. Předverbální projevy začínají již před narozením dítěte, v tomto prenatálním období se objevuje nitroděložní kvílení, polykací pohyby, dumlání palce. Po narození dítě provádí činnosti jako je sání, polykání, žvýkání, které souvisí s pozdějším vývojem řeči. Za výrazné projevy novorozenců lze považovat reflexní křik, který se objevuje již po narození a bývá prvním zvukovým projevem. Ve týdnu pozorujeme úsměv a mezi 2. a 3. měsícem se objevuje reakce úsměvem na úsměv (Klenková, J. 2006). Kolem 6. týdne se zvětšuje rozsah a intenzita hlasu, když dítě používá tvrdý hlasový začátek, je to výraz nespokojenosti, měkký hlasový začátek znamená spokojenost. Hlasové projevy nazýváme broukání a žvatlání, které je nejprve pudové (nejedná se o zvuky lidské řeči) a později napodobivé (hlásky jsou již podobné hláskám mateřského jazyka). Dítě opakuje slabiky, nejprve s viditelnými hláskami, především B, P, M, ale lépe se mu daří napodobovat melodii a tempo řeči. Ke konci této fáze, okolo 10. měsíce, nastupuje stadium porozumění řeči, kdy dítě slyšené zvuky asociuje s konkrétními předměty a situacemi, nejdůležitější je ale citové zabarvení slov, je třeba výrazné melodie a mimiky. Dítě se učí prvním básničkám, slovním pokynům, někdy dokáže jednoduše odpovědět (Klenková, J. 2006; Peutelschmiedová, A. 2005; Zelinová, M. 2007). Vlastní vývoj řeči začíná okolo jednoho roku života dítěte, není to však pravidlem, dítě může začít tvořit řeč, až když má pro ni anatomické předpoklady. 9

10 Předpokladem pro správný vývoj je mimo jiné i neporušený sluch a intelekt. První slova musí dítě chápat a také je umět vyslovit. Ve stadiu emocionálně-volním dítě vyjadřuje své pocity a přání tak, že používá jednoslovné věty, slova mají tedy význam celé věty, ale mohou mít také mnoho různých významů. I v tomto období se dítě stále vyjadřuje i na předverbálně-neverbální úrovni. Ve stadiu asociačně-reprodukčním již dítě reprodukuje jednoduché asociace, spojuje si slyšené jevy s jevy podobnými. Mezi 2. a 3. rokem nastává prudký rozvoj řeči, dítě ji využívá k usměrňování okolí, dochází k rozvoji slovní zásoby, výslovnosti a samostatného vyjadřování. Výslovnosti se zatím nevěnujeme cíleně, rozvíjíme však schopnosti, které jsou pro její vývoj potřebné, např. motorika, pohyblivost mluvidel, přesnost sluchového a zrakového vnímání apod. Okolo 3. roku přichází stadium logických pojmů. Dítě začíná abstrahovat a zobecňovat, slova již nejsou vázána na konkrétní situaci. Ve stadiu intelektualizace řeči, na přelomu 3. a 4. roku, dítě vyjadřuje myšlenky dostatečně správně, dochází ke zpřesňování obsahu slov a gramatických forem, rozšiřování slovní zásoby, rozlišování konkrétního a abstraktního. Důraz u dětí klademe na samostatnost vyjadřování a bohatost aktivní slovní zásoby. Řeč bývá rozvíjena i pomocí hry, která má v životě dětí tohoto věku velmi důležitou roli. Dítě v tomto věku zpravidla dokáže vyslovit většinu hlásek, pokud u dítěte v posledním roce před nástupem školní docházky přetrvávají obtíže s výslovností, je třeba zahájit systematickou logopedickou péči. Základní vývoj řeči bývá ukončen mezi 6. a 7. rokem věku dítěte, je tedy třeba dokončit úpravu výslovnosti, pozdější snahy o změnu bývají pracnější a náročnější (Klenková, J. 2006; Kutálková, D. 2010; Peutelschmiedová, A. 2005; Zelinová, M. 2007).. Jazykové roviny v ontogenezi řeči Morfologicko-syntaktickou rovinu lze zkoumat okolo 1 roku, protože začíná vlastní vývoj řeči. Nejprve tvoří dítě jednoslovné věty, přičemž tato slova vznikají opakováním slabik. Jako první tvoří děti podstatná jména v 1. pádě a slovesa většinou v infinitivu, skloňovat a časovat začíná později. Asi od 1,5-2 let začínají vznikat dvouslovné věty. Dítě používá podstatná jména, onomatopoie, slovesa, poté přídavná jména, osobní zájmena, po 4. roce již zpravidla užívá všechny slovní druhy. Mezi rokem začíná dítě skloňovat, po 3. roce užívá jednotné i množné číslo, mezi rokem tvoří souvětí. Při učení gramatiky využívá transfer, což znamená, že to, co slyší, užívá, transfer ale nezohledňuje gramatické výjimky, ty se později také učí napodobováním. Pokud má dítě v této oblasti potíže, do 4 let se jedná o fyziologický dysgramatismus, 10

11 nejedná se tedy o narušený vývoj řeči, jako tomu bývá, pokud obtíže přetrvávají po 4. roce (Klenková, J. 2006). Lexikálně-sémantická rovina se zabývá pasivní a aktivní slovní zásobou, sleduje její vývoj. Okolo 10. měsíce dítě začíná řeči rozumět, rozvíjí se pasivní slovní zásoba, a okolo 12. měsíce začíná slova aktivně používat. Slovní zásoba roste nerovnoměrně. První slova dítě považuje za všeobecné jedná o hypergeneralizaci, později pokládá slova za názvy jedné konkrétní věci jedná se o hyperdiferenciaci. Okolo 1,5 roku dítě pokládá otázky Co/kdo je to?, okolo 3 let otázky Proč? a Kdy? (Klenková, J. 2006; Zelinová, M. 2007). Foneticko-fonologickou rovinu lze zkoumat brzy po narození, kdy se sleduje křik a broukání. Za hlásky mateřského jazyka se začíná pokládat stadium napodobivého žvatlání. Nejdříve se v řeči fixují samohlásky, poté souhlásky závěrové, úžinové jednoduché, polozávěrové a úžinové se zvláštním způsobem tvoření. Dítě se učí také hlásky diferencovat a správně je užívat ve slovech. Vývoj výslovnosti by měl končit kolem 5. roku, někdy to ale bývá až kolem 7. Kolem 5. roku je však v případě obtíží již třeba zahájit logopedickou péči (Klenková, J. 2006; Zelinová, M. 2007). Pragmatická rovina je rovinou sociálního uplatnění komunikace. Ve 2-3 letech dítě chápe svou roli komunikačního partnera a dokáže adekvátně reagovat. Dítě se učí různé komunikační vzorce a aplikuje je v situacích. Po 3. roce se dítě snaží navazovat a udržovat rozhovor, ve 4 letech dokáže stále častěji komunikovat přiměřeně situaci (Klenková, J. 2006). 1.3 Narušená komunikační schopnost Spojení narušená komunikační schopnost (NKS) bývá využíváno proto, že problémem je komunikace, která nemusí probíhat jen orálně, ale i jinými formami (Peutelschmiedová, A. 2005). O narušené komunikační schopnosti hovoříme tehdy, když některá rovina (nebo několik rovin současně) jazykových projevů působí vzhledem ke komunikačnímu záměru jednotlivce interferenčně (Lechta, V. 2002, s. 51). Narušení se může objevovat ve všech jazykových rovinách, verbální i neverbální, mluvené i grafické formě komunikace, receptivní i expresivní složce. Narušená komunikační schopnost se může objevovat trvale nebo přechodně, může být vrozená nebo získaná, narušení může být úplné nebo částečné. Narušení může postihovat symbolické i 11

12 nesymbolické procesy, zvukovou i nezvukovou dimenzi (Lechta, V In Lechta, V. 2002). O NKS se nemluví v případě fyziologických jevů mezi 3. a 4. rokem probíhá období fyziologických obtíží v řeči, jedná se o fyziologickou neplynulost, fyziologický dysgramatismus a fyziologickou dyslalii (nesprávná výslovnost, vynechávání a záměna hlásek) (Klenková, J. 2006; Peutelschmiedová, A. 2005). Tyto potíže jsou vývojové a dítě na ně má nárok. Pokud dítě nemluví do tří let, jedná se o prodlouženou fyziologickou nemluvnost. V tomto období je třeba vyloučit jiné vady, které by mohly vývoj řeči ovlivnit, především vadu sluchu. Po třetím roce již mluvíme o opožděném vývoji řeči, který patří mezi NKS (Kutálková, D. 2010; Peutelschmiedová, A. 2005). Příčiny narušené komunikační schopnosti mohou být různé. Vývoj řeči ovlivňuje prostředí, NKS tedy může způsobit nesprávný mluvní vzor, výchovný styl a metody, citová deprivace, narušení sociální interakce, disproporce mezi požadavky a možnostmi dítěte a také vliv médií. Je také nutné znát stav receptorů, tedy sluchu, zraku i ostatních smyslů, jejichž dysfunkce komunikační schopnost ovlivňuje. Potíže se mohou vyskytovat i při zpracovávání přijatých informací a při zadávání pokynů k odpovědi na přijatou informaci v mozku. Obtíže často nastávají při realizaci odpovědi, což je způsobeno neobratností mluvidel, anatomickými odlišnostmi, stavem hlasivek, způsobem dýchání apod. Příčinou bývá i nevhodná reakce okolí na projev dítěte. Na komunikační schopnost působí negativně i civilizační vlivy, a to: nedůslednost ve výchově, nadbytek podnětů slovních, zvukových, zrakových, nedostatek podnětů slovních, nároky nepřiměřené věku a schopnostem a nedostatek pohybu (Kutálková, D. 2011). Z časového hlediska dělíme příčiny na prenatální (vzniklé před narozením), perinatální (v průběhu porodu) a postnatální (po narození). Z lokalizačního hlediska to mohou být genové mutace, chromozomové aberace, vývojové odchylky, orgánová poškození receptorů nebo efektorů, postižení centrální části (Klenková, J. 2006). Narušená komunikační schopnost může být v klinickém obraze hlavním symptomem, ale může být také symptomem jiného postižení, onemocnění nebo poruchy. Ve druhém případě se tedy jedná o symptomatické poruchy řeči. V. Lechta (2003) dělí NKS do 10 kategorií: vývojová nemluvnost (vývojová dysfázie), získaná orgánová nemluvnost (afázie), získaná psychogenní nemluvnost (mutismus), narušení zvuku řeči (rinolalie, palatolalie), narušení fluence řeči (tumultus sermonis, balbuties), narušení článkování řeči (dyslalie, dysartrie), narušení grafické 12

13 stránky řeči, symptomatické poruchy řeči, poruchy hlasu, kombinované vady a poruchy řeči. 1.4 Řeč jedinců s mentálním postižením Řečové projevy bývají často jedním z nejcharakterističtějších symptomů dominujícího postižení, jsou mimořádně důležité v diferenciální diagnostice. Symptomatické poruchy řeči jsou definované jako narušení komunikační schopnosti, doprovázející jiné, dominující postižení, případně poruchy a onemocnění (Lechta, V. 2002, s. 52). Symptomatické poruchy řeči bývají často jedním z prvních znaků nějakého postižení či onemocnění (Lechta, V. 2002). V. Lechta (2002) uvádí tři základní případy vzniku symptomatických poruch řeči. V prvním případě způsobí primární příčina dominující postižení nebo poruchu, které provází narušená komunikační schopnost. Ve druhém případě způsobí primární příčina dominující postižení s narušenou komunikační schopností, zároveň tato příčina způsobí další postižení nebo poškození opět s negativním vlivem na komunikační schopnost. Ve třetím případě dvě primární příčiny způsobí dominující a paralelní postižení, kdy je v obou případech negativně ovlivněna komunikační schopnost. Zároveň je ale třeba zmínit, že příčinu nelze striktně oddělit od následku, faktory se vzájemně podmiňují. Symptomatické poruchy řeči mají různorodé projevy, projevují se ve všech jazykových rovinách (Lechta, V. 2002). Řeč jedinců s mentálním postižením bývá vždy narušená v závislosti na stupni postižení, poruchy řeči jsou u nich mnohem častější než u dětí intaktních. Mentálním deficitem bývají ovlivněny všechny složky řečové komunikace motorické, jazykové a kognitivní, bývá ovlivněna obsahová i formální stránka řeči. Pro tyto osoby je charakteristický narušený vývoj řeči, který se dá označit za omezený, protože jejich řeč nikdy nedosáhne normy. Řečový vývoj je nerovnoměrný, verbální oblast zaostává nad neverbální, vývoj neverbálních složek je často na mnohem lepší úrovni. Již v předřečovém období lze pozorovat, že děti mají jiný křik, později než je obvyklé rozeznávají hlas matky a volají na ni. Zaostávání ve vývoji řeči ovlivňuje i jiné oblasti vývoje, neboť je omezená možnost stimulace a pedagogického působení (Lechta, V. 2002; Valenta, M. 2012). 13

14 Vývoj řeči je závislý na stupni mentálního postižení. Vývoj řeči dětí s lehkým mentálním postižením bývá opožděn i o více než rok. Mohou dosáhnout až schopnosti zevšeobecňování a abstrahování, vázne však schopnost usuzování. Jejich řeč nemusí být v běžných situacích nápadná, mohou však selhávat v nepředvídaných komunikačních situacích, někdy je pro ně obtížné vyjádření myšlenek do slov. Mívají problémy s naučením se gramatických výjimek. Je narušeno porozumění obsahu řeči. Většinou dokáží užívat řeč v běžném životě a udržovat konverzaci, jejich řeč ale zůstává na úrovni asi dvanáctiletého dítěte (Klenková, J. 1997; Lechta, V. 2002; Švarcová, I. 2000; Valenta, M. 2012). U osob se středně těžkým mentálním postižením je výrazně opožděn rozvoj chápání a užívání řeči, někdy se začíná rozvíjet až kolem 6. roku, i přesto se ale může dobře rozvinout a dosáhnout až úrovně první signální soustavy. U těchto dětí se často objevuje echolalické opakování, dokáží reprodukovat i dlouhé texty, avšak bez pochopení jejich smyslu. Se svým okolím se většinou dorozumí, používají krátké jednoduché věty. Jejich pasivní slovní zásoba je bohatší než aktivní. Řeč si osvojí zhruba do úrovně čtyřletého zdravého dítěte, někteří ale mohou mít s řečí výrazné problémy, nebo si ji neosvojí vůbec (Lechta, V. 2002; Švarcová, I. 2000; Valenta, M. 2012).. Řeč dětí s těžkým mentálním postižením obvykle zůstává na pudové úrovni, jedinec vydává hlas, který se liší podle emocí. Dynamika a melodie hlasu bývají hrubé, nevyvážené. Většina jedinců nedokáže ani vyjádřit své základní potřeby. Někteří se sice naučí několik zkomolených slov, ale bez pochopení jejich plného smyslu. Bývají schopni jednoduchých posunků (Klenková, J. 1997; Lechta, V. 2002; Valenta, M. 2012).. U dětí s hlubokou mentální retardací se řeč nevyvíjí, bývají pouze schopni neartikulovaných zvuků, které někteří dokáží citově modulovat. Neobjevuje se mimika ani neverbální komunikace (Klenková, J. 1997; Valenta, M. 2012).. Řeč ovlivňuje také forma a typ mentálního postižení. Specifický vývoj probíhá u dětí s Downovým syndromem. Jednoduchá slova začínají podle Z. Markové a L. Středové (1987, sec. cit. In Lechta V. 2002) vyslovovat mezi rokem života, první věty okolo 5. roku. V dalším vývoji se střídá období stagnace a pokroků. Prognózu vývoje velmi ovlivňují vnější činitelé, řeč se může rozvinout na dobrou úroveň. U osob s Downovým syndromem jsou typické patologie v orofaciální oblasti, jako jsou 14

15 otevřená ústa, hypotonický a dopředu posunutý jazyk, hypotonie rtů a ústního svalstva, otevřený skus apod. (Lechta, V. 1990). Ovlivněna bývá i komunikační schopnost žáků s poruchou autistického spektra, což bude rozebráno ve druhé kapitole. To, jestli má dítě s mentálním postižením poruchu řeči, ovlivňují kromě inteligence také další faktory. Významnými faktory jsou věk, přítomnost anomálií mluvních orgánů, obtíže s motorickou koordinací, opoždění motorického vývoje, poruchy sluchu, nepodnětné prostředí atd. (Klenková, J. 1997; Lechta, V. 2002) Co se týče konkrétních typů narušené komunikační schopnosti, velmi častý je výskyt dyslalie. Dyslalie je porucha artikulace, kdy je narušena výslovnost jedné hlásky nebo skupiny hlásek rodného jazyka, ostatní hlásky jsou vyslovovány správně podle příslušných jazykových norem (Klenková, J. 2006, s. 99). Bývá narušená výslovnost i jednodušších hlásek, které běžné populaci většinou nedělají problém, časté je vynechávání hlásek na konci slov, pravděpodobně z nedostatku koncentrace. Časté jsou také případy, kdy je izolovaná hláska vyslovována správně, ve spojení ale špatně. Hlásku, kterou neumí vyslovit, často vůbec nevyslovují, protože si chybnou výslovnost neuvědomují (Lechta, V. 2002). Další poruchou řeči je huhňavost, což je patologické snížení nebo zvýšení nosovosti v mluvené řeči, neboli porucha nosní rezonance, a to konkrétně především zavřená huhňavost, tedy patologické snížení nosovosti (Kerekrétiová, 2003; Klenková, J. 2006). Třetí vyskytující se poruchou je breptavost, tedy porucha plynulosti řeči patologicky zvýšená rychlost řeči, kterou si daná osoba neuvědomuje. Bývá často kombinována s koktavostí a také s dysgramatismem. I výskyt koktavosti je několikanásobně častější, vyskytuje se zejména u dětí s Downovým syndromem (Lechta, V. 2002). Koktavost je syndrom komplexního narušení koordinace orgánů participujících na mluvení, který se nejnápadněji projevuje charakteristickými nedobrovolnými specifickými pauzami narušujícími plynulost procesu mluvení a tím působícími rušivě na komunikační záměr (Lechta, V. 2010). Pokud má jedinec problémy s motorikou, objevuje se dysartrie. Z dalších problémů lze zmínit echolalii, tedy mechanické opakování slyšeného bez pochopení smyslu, přičemž dokáží opakovat i dlouhé celky. Dále dochází často k dysprozódii, řeč je monotónní, s nesprávnou intonací, řeč může být tichá a pomalá nebo zrychlená a vzrušená. Objevují se i poruchy hlasu (Lechta, V. 2002). 15

16 Shrnutí: Komunikační schopnost má v životě člověka důležitou roli. Ovlivňuje rozvoj osobnosti a je předpokladem mezilidských vztahů. Nejdůležitější způsob lidské komunikace probíhá pomocí zvuku a řeči, je ale důležitá i komunikace neverbální, která tu verbální doplňuje. Komunikační schopnost popisujeme ve čtyřech jazykových rovinách foneticko-fonologické, lexikálně-sémantické, morfologicko-syntaktické a pragmatické. Vývoj řeči dělíme na dvě velké skupiny stadium předřečové a stadium vlastního vývoje řeči. Předřečové stadium začíná již v prenatálním období, vlastní vývoj řeči asi okolo jednoho roku života dítěte, kdy dítě začíná produkovat slova. V případě obtíží v jedné nebo více složkách komunikace hovoříme o pojmu narušená komunikační schopnost. Narušená komunikační schopnost může mít různé příčiny, může být různě intenzivní. Pokud je symptomem jiného postižení, jedná se o symptomatickou poruchu řeči. Řeč je ovlivněna u všech jedinců s mentálním postižením, včetně autismu. Stupeň narušení ovlivňuje především inteligence a typ dominantního postižení. Narušení se objevuje ve všech jazykových rovinách a nejčastější je výskyt dyslalie. 16

17 2 Poruchy autistického spektra 2.1 Vymezení pojmu, etiologie Poruchy autistického spektra jsou velmi komplikovanou, pervazivní a variabilní poruchou, plně porozumět komplexnosti narušení je velmi obtížné (Bazalová, B. 2011, s. 9), porucha tedy proniká do všech oblastí života jedince a vždy jeho život ovlivňuje (Thorová, K. 2006), jedná se o vývojovou poruchu, která je trvalá. Diagnostikování autismu by mělo především vyvolat nástup účinné pomoci, je nutná péče lékařů, psychologů a speciálních pedagogů, a to celoživotní. Při terapii pracujeme na rozvoji schopností a osvojení dovedností, aby byla možná integrace do společnosti (Bazalová B. 2011; Thorová, K. 2006; Gillberg C., Peeters, T. 1998; Peeters, T. 1998). Problematika poruch autistického spektra spadá do speciálně pedagogického oboru psychopedie a na tyto osoby bývá nahlíženo podobně, jako na osoby s mentálním postižením, i když u některých poruch autistického spektra se mentální postižení nevyskytuje. 60 % autistů má těžkou a středně těžkou mentální retardaci, 20 % lehkou mentální retardaci a 20 % má průměrnou až nadprůměrnou inteligenci, bývají také přidružena jiná onemocnění či poruchy (Bazalová B. 2011). Autismus od mentální retardace odlišíme tak, že vývoj dětí s poruchou autistického spektra je nerovnoměrný (Peeters, T. 1998). Terminologie poruch autistického spektra je nejednotná, pro stejný jev se používají různé termíny, z nichž nejznámější, nejvýstižnější a nejpoužívanější je pojem autismus a dále pak porucha autistického spektra (PAS). Bývá užíván i termín pervazivní vývojová porucha, který je ale spíše medicínský (Bazalová B. 2011; Thorová, K. 2006). Pervazivní vývojové poruchy jsou definovány jako skupina poruch charakterizovaná kvalitativním zhoršením vzájemných společenských interakcí a způsobů komunikace a omezeným, stereotypně se opakujícím repertoárem zájmů a aktivit. Tyto kvalitativní abnormality jsou pronikavým rysem chování jedince ve všech situacích, i když jejich stupeň může být různý. U většiny případů není vývoj od útlého věku normální, kromě několika málo výjimek se chorobný stav projevuje v průběhu prvních 5 let. Obvykle, ale ne vždy, se vyskytuje určitý stupeň celkového narušení kognitivních funkcí, ale poruchy jsou definovány podle chování, které je odchylné vzhledem k mentálnímu věku jedince (MKN-10, 2006). Podle T. Peeterse (1998) slovo 17

18 pervazivní znamená, že je zasaženo něco hluboko v člověku, co zasahuje celou osobnost. Symptomatika je velmi rozmanitá, lidé s PAS jsou vysoce individuální, každý z nich má jiné projevy poruchy. Poškozeny jsou funkce umožňující komunikaci, sociální interakci a symbolické myšlení, děti nedokáží vyhodnocovat informace stejným způsobem, jak je obvyklé. To, co je pro osoby s autismem nejobtížnější, je komunikace s jinými lidmi, schopnost rozumět jejich chování, zacházet s předměty, orientovat se v situacích a jednat s lidmi tvořivým způsobem. Tři hlavní oblasti obtíží komunikace, sociální chování a imaginace spojená se stereotypním okruhem zájmů a chování nazýváme triáda. Několik symptomů se objevuje v každé oblasti (Bazalová B. 2011; Gillberg C., Peeters, T. 1998; Peeters, T. 1998; Thorová, K. 2006). Kromě tzv. triády jsou pro autismus typické další projevy nespecifické variabilní rysy, jako hyperaktivita, hypoaktivita, nevyrovnaný humor, nízká frustrační tolerance, výbuchy hněvu, impulzivita, sebepoškozování a agresivita (sec. cit. Cuxart, F. In Bazalová B. 2011). Objevují se percepční poruchy, snížená adaptibilita, snížený práh bolesti, abnormální čichové reakce, abnormální vnímání horka a chladu, stravovací problémy, abnormální vnímání rovnováhy, poruchy spánku, epileptické záchvaty, ADHD, odlišnosti v motorickém vývoji, úzkost, poruchy chování (Bazalová B. 2011; Thorová, K. 2006). Mají sníženou schopnost vyrovnávat se s nepříjemnými pocity, často bývají ve stresu. Velké množství osob s PAS trpí zvýšenou citlivostí a podrážděností, za což nejspíše mohou sluchové, zrakové, chuťové, čichové, propriorecepční a vestibulární odchylky. Díky vysoké přecitlivělosti může i nepatrný podnět vyvolat podráždění. Úzkost a nepřiměřené chování mohou způsobovat změny, zejména nedobrovolné změny rituálního chování (Schopler, E., Mesibov, G. 1997). Pro osoby s poruchou autistického spektra je typické špatné vyhodnocování informací přicházejících zvenčí, nesprávná interpretace viděného, slyšeného a prožívání, na různé situace tedy reagují neadekvátně, je pro ně obtížné upevnit to, co se naučily, obtíže mají s aplikací nabytých dovedností do běžného života (Bazalová B. 2011). Častá je neschopnost najít souvislosti mezi věcmi a neuvědomování si logických vztahů (Peeters, T. 1998). Jejich mozek přijímá a zpracovává informace jinak (Bazalová B. 2011). Lidé s autismem žijí ve světě, kterému nerozumí, nebo rozumí jen s obtížemi, a který nerozumí jim (sec. cit. Gillberg, Ch., Peeters, T. In Bazalová, B. 2011, s. 34). 18

19 Projevy autismu se v průběhu času zmírňují, ale přetrvávají po celý život. Pro perspektivnější budoucnost je důležitá včasná diagnostika (Vocilka, M. 1996). Klasifikace Poruchy autistického spektra lze klasifikovat podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí Světové zdravotnické organizace na dětský autismus, Rettův syndrom, jinou dezintegrační poruchu v dětství, Aspergerův syndrom, atypický autismus, jiné pervazivní vývojové poruchy, pervazivní vývojovou poruchu nespecifikovanou, hyperaktivní poruchu sdruženou s mentální retardací a stereotypními pohyby. Druhé možné dělení je podle IV. revize Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace. Tato klasifikace zahrnuje autistickou poruchu, Rettův syndrom, dětskou dezintegrační poruchu, Aspergerovu poruchu, pervazivní vývojovou poruchu dále nespecifikovanou (Thorová, K. 2006). Pro potřeby této práce se budeme věnovat pouze dětskému autismu. Vývoj dětí s dětským autismem je různě narušen, typické projevy ve všech oblastech triády se objevují již před třetím rokem, ale abnormality lze zaznamenat i dříve. Vývoj dítěte může být abnormální (neusmívá se, nenavazuje oční kontakt, nemluví apod.), nebo může dojít k autistické regresi, kdy dítě ztrácí nabyté dovednosti. Problémy se projevují v každé části autistické triády. Vždy dochází k opožděnému vývoji řeči, někdy se nevyvine vůbec, řeč bývá postižena ve všech složkách. Hra je manipulativní a bez fantazie. Symptomatika může být od lehké (vysoce funkční autismus) až po těžkou (nízko funkční autismus) (Bazalová B. 2011, Thorová, K. 2006). Jedinci s vysoce funkčním autismem nemají mentální retardaci a mají rozvinutou komunikativní řeč, středně funkční autismus zahrnuje jedince s lehkou nebo středně těžkou mentální retardací, u kterých je řeč více narušena a narůstá stereotypní chování. Nízkofunkční autismus je u osob s těžkou a hlubokou mentální retardací, kteří nemají funkční řeč, málo navazují kontakt, převládají stereotypie a repetice (Hrdlička, M., Komárek, V. 2004). Etiologie Poruchy autistického spektra patří k nejtěžším poruchám mentálního vývoje, etiologie je nejasná, ale jedná se o neurovývojová onemocnění vzniklá na neurobiologickém základě organického původu. Jednou z možných příčin je velmi časné poškození vyvíjejícího se mozku. Porucha pravděpodobně vzniká kombinací 19

20 genetických a environmentálních faktorů způsobujících změny při vývoji mozku. Významnou roli hrají genetické faktory, na postižení může mít vliv dědičnost (Thorová, K. 2006; Gillberg C., Peeters, T. 1998; Hrdlička, M., Komárek, V. 2004). Předpokládá se, že u osob s PAS jsou narušeny hlavně funkční systémy mozku, které se podílí na sociálních, komunikativních a integrativních schopnostech člověka (Thorová, K. 2006). Příčinou může být poškození mozku ve frontolimbické korové oblasti, způsobující poruchu krátkodobé paměti, a dále dysfunkce v oblasti mozečku, mozkové kůry, mozkového kmene, spánkového laloku. Poškození mozku vzniká v průběhu těhotenství, porodu nebo těsně po porodu (Bazalová B. 2011; Gillberg C., Peeters, T. 1998). Existuje také kognitivní teorie, která považuje za hlavní problém potíže v oblasti myšlení, a emoční teorie, podle které vznikají primární potíže v raném emočním a sociálním vývoji. Obě tyto teorie byly propojeny, protože dítě má potíže jak s vnímáním, tak se zpracováním informací (problémy v oblasti emocí a myšlení) (Thorová, K. 2006). Za příčinu autismu je podle teorie A. Strunecké a R. Blaylocka (sec. cit. In Bazalová B. 2011) považován také narušený imunitní systém mozku a s tím spojená porucha funkce glutamátových receptorů, což způsobují toxické látky. Autismus může být také následkem metabolické poruchy. Existují také názory, že autismus způsobuje vakcinace, tato příčina ale nebyla prokázána. Mezi další možnou příčinu patří např. kandida (Bazalová B. 2011; Thorová, K. 2006). 2.2 Triáda problémových oblastí Pro autismus je typické především postižení ve třech oblastech tzv. triáda diagnostických kritérií autismu. Těmito oblastmi jsou komunikace, sociální chování a imaginace spojená se stereotypním okruhem zájmů. První dvě oblasti jsou propojeny a nelze je od sebe jasně oddělit (Gillberg C., Peeters, T. 1998). První oblast, komunikace, bude více rozebrána v následující kapitole. Nejvýraznější jsou nedostatky v oblasti sociálních vztahů (Schopler, E., Mesibov, G. 1997), sociální intelekt je vždy v hlubokém deficitu (Thorová, K. 2006). Od raného věku nemají zájem o hry věci kolem sebe, neukazují na ně. Jsou méně aktivní a méně náročné, ze sociálních kontaktů se neradují. Neprojevují city rodičům, dávají přednost samotě. Kolem 2-3 let jsou nedostatky zřejmé, děti se nezajímají o 20

21 ostatní, problémem je nedostatek vzájemnosti. Jejich pohled bývá často upřený, strnulý, vyhýbavý, nesoustředěný. Některé děti mají zájem o kontakt a hru, ale nejsou schopny skutečné sociální hry, nechápou pravidla her s vrstevníky. Hodně těchto dětí má rádo tělesný kontakt. Ve školním věku už je přítomnost jiných lépe snášena, většina se sociálním interakcím nevyhýbá, stále ale chybí pocit sounáležitosti a vzájemnosti. V adolescenci může dojít opět ke zlepšení, ale také ke stagnaci a regresi (Gillberg C., Peeters, T. 1998; Peeters, T. 1998). Problémovými oblastmi v sociálním vývoji jsou především malá napodobovací schopnost, sdílení pozornosti se sociálním aspektem, sluchové sdílení pozornosti především v oblasti řeči, touha po stejnosti v sociálních reakcích, která se projevuje např. tím, že neustále opakují nevhodné chování (Thorová, K. 2006). Schopnost sociální interakce, tedy sociální chování a formování sociálních vztahů, není pro děti s poruchou autistického spektra vrozená. Nechápou gesta, gesta vyjadřující city (přátelství, rozpaky), postoje a výrazy tváře, mají problémy s porozuměním emocím jiných lidí a často i svým, mají málo rozvinutou schopnost uvažovat o způsobu myšlení jiných (Bazalová B. 2011; Peeters, T. 1998; Schopler, E., Mesibov, G. 1997). Společenský styk je pro ně velmi náročný a bývá proto užíván pojem sociální slepota, což značí neschopnost adekvátního chování v různých sociálních situacích. Neumí sdílet city, projevit radost nebo bolest. Bývají narušeny vztahy s vrstevníky, mnoho osob s PAS se sociálním kontaktům zcela vyhýbá, což ale může být způsobeno pouze neschopností je navázat. Sociální chování může mít extrémní podoby pól osamělý, kdy dítě kontakt odmítá, a pól extrémní, kdy dítě navazuje kontakt se všemi a často nevhodně. Velké sociální potíže znemožňují samostatný život (Bazalová B. 2011; Thorová, K. 2006). Schopnost sociální je však také značně individuální, L. Wingová (sec. cit. In Thorová, K. 2006) popisuje 4 typy sociální interakce u lidí s PAS typ osamělý, pasivní, aktivní-zvláštní, formální, jen málo z nich však spadá vyloženě do jedné skupiny. U osob s PAS bývají také časté problémy v chování, které mohou být jen lehce odchylné od běžného chování, ale mohou být také agresivní a devastující. Některé projevy mohou být nebezpečné, proto bývají často vyřazeni ze života společnosti. Napětí a úzkost někdy řeší sebepoškozováním, protože si se situací lépe poradit neumí. Problémy v chování se mohou projevovat i jejich nekonečnými otázkami na určitá, i nevhodná, témata. Výbuchy vzteku a agresi může způsobovat stres, pomocí negativního chování se také mohou snažit dosáhnout cíle a získat pozornost. Mohou se objevovat 21

22 problémy se sexuálním chováním, což souvisí s potížemi rozpoznat to, co je intimní a co veřejné. S tím, jak se mají chovat, jim mohou pomáhat vytvořené sociální scénáře, které odpovídají na otázky kdo, kde, kdy a proč. Problémy často vznikají v důsledku nedostatečného porozumění sociálním pravidlům (Bazalová B. 2011; Gillberg C., Peeters, T. 1998; Peeters, T. 1998; Schopler, E., Mesibov, G. 1997). Poslední oblastí triády je představivost, která souvisí se stereotypním chováním a omezenými zájmy. Narušení představivosti (imaginace) má na mentální vývoj dítěte negativní vliv v několika směrech. Narušená schopnost imitace a symbolického myšlení způsobuje, že se u dítěte nerozvíjí hra (Thorová, K. 2006, s, 117), hra je na úrovni mladších dětí, ulpívají na jednoduchých činnostech (Thorová, K. 2006). Pokud jsou později schopni symbolické hry, je pouze jednoduchá, hračky nekombinují. Ve věku asi pěti let stále nejsou schopni pantomimy ani sociodramatické hry (Peeters, T. 1998). U některých se ale objeví napodobivá či fantazijní hra, asi 20 % se zabývá hrou symbolickou. Pro děti s PAS jsou typické repetitivní činnosti, stereotypní chování a činnosti, silné zaujetí pro určitá témata nebo činnosti (Thorová, K. 2006). Nepružný způsob myšlení způsobuje záchvaty strachu, vzteku, často si spojují jednu věc s jinou pouze na základě určité konkrétní situace. Osoby s PAS nemají rády změny, vyhovuje jim stálý řád a přesný harmonogram. Ve světě potřebují mít určitý systém a pořádek, chtějí uniknout obtížným situacím a vytvořit pocit bezpečí. Osoby s PAS mívají často vyhraněné zájmy, vytrvale na nich lpí a často nemají zájem o nic jiného, mají malou schopnost zájmy využít v běžném životě (Bazalová B. 2011; Peeters, T. 1998). Repetitivní a rituální chování se může projevovat tím, že dělají činnosti stále ve stejnou hodinu, jí stále stejné jídlo, dělají stále dokola stejné pohyby, řadí předměty do řad apod. (Bazalová B. 2011). U mnoha dětí se vytváří motorické stereotypy opakované pohyby částí těla, často to bývá mávání, plácání rukama, třepání prsty, kolébání apod. Stereotypy můžeme pozorovat také vokální či verbální (Gillberg C., Peeters, T. 1998). Tyto repetitivní motorické pohyby se mohou projevovat již u kojenců a dále s věkem přibývají (Peeters, T. 1998). 22

23 2.3 Komunikace žáků s PAS Komunikace je jednou z oblastí, která je u osob s poruchou autistického spektra nejvíce narušena. Porucha komunikace je založena převážně na vrozené neschopnosti chápat význam vzájemné komunikace a účelu komunikace (Bazalová B. 2011, s. 40). Nedostatečné je sociální užívání řeči, úroveň projevu neodpovídá věku dítěte, nebývají schopné funkční konverzace, neumí konverzaci začít a udržet. I když řeč některých jedinců s PAS nemusí být nápadně narušena, vždy se objevují deficity, nerozumí např. ironii, vtipu, nadsázce apod. Poruchy se objevují na úrovni receptivní i expresivní, verbální i neverbální. Pro děti, které nepoužívají verbální komunikaci, je třeba uplatňovat systém náhradní komunikace alternativní či augmentativní komunikaci (Bazalová B. 2011; Thorová, K. 2006). Mnoho symptomů můžeme pozorovat v neverbální komunikaci. Často chybí deklarativní ukazování sloužící k upoutání pozornosti jiné osoby, ale imperativní ukazování vyjadřující žádost chybí pouze u dětí s výrazně narušeným komunikačním vývojem. Chybí i pohyby hlavy k vyjadřování souhlasu a nesouhlasu, málo jsou využívána gesta doplňující běžnou konverzaci. Výraz obličeje je často neutrální, nezřetelný, křečovitý, mimika někdy neodpovídá situaci nebo nebývá využívána ke komunikaci. Také poloha těla při komunikaci může být abnormní příliš blízká nebo s nesprávným natočením. Objevují se nedostatky v očním kontaktu, neschopnost sledovat směr pohledu jiné osoby. Často využívají ruku dospělého jako nástroje k tomu, čeho chtějí dosáhnout, žádné jiné komunikační prostředky při tom nevyužívají. Objevuje se problémové chování jako forma komunikace v důsledku neschopnosti se dorozumět. Stejně tak mají potíže i s porozuměním neverbální komunikaci výrazům obličeje, gestům, emocionálním signálům, (Thorová, K. 2006). Ve verbální složce řeči se setkáváme s poruchou expresivní složky řeči, kdy dítě nemluví nebo je vývoj opožděn, a poruchou receptivní složky řeči, kdy dítě řeč nechápe, rozumí jen stručným pokynům nebo je dlouhá reakční doba. Vyskytují se obtíže artikulační, a to asi o poloviny těchto dětí, řeč může být až nesrozumitelná, objevuje se narušení prozodických faktorů (výška hlasu, monotónnost, modulace, rytmus) a také jejich chápání (Thorová, K. 2006). Gramatická a zvuková rovina řeči narušeny být mohou, ale nemusí, v řeči bývají agramatismy. Velmi častá je echolálie opakování slov a vět, přičemž o rys 23

24 autismu se jedná, pokud je echolálie přítomna i ve vyšším mentálním věku, než je obvyklé. Často si osvojují věty, které slyší (např. na otázku odpovídají stejně tak, jak zněla otázka) a mají proto i problém s používáním osobních zájmen. Mohou echolalicky opakovat věty pro vyjádření určité situace nebo potřeby, jejichž původ je někdy zcela náhodný, jedná se o pokusy zvládnout kontrolu (Bazalová, B. 2011; Peeters, T. 1998). V gramatické složce mívají obtíže s přivlastňovacími zájmeny, rody, časy, skloňováním (Thorová, K. 2006). Děti mnohdy používají převážně podstatná jména (Bazalová, B. 2011). V rovině lexikálně-sémantické mohou mít obtíže s pochopením slov, u těžších forem je logorea (změť slov, básniček, reklam). Doslovně chápou slyšené a nerozumí řečnickým otázkám, ironii, sarkasmu, dvojsmyslům apod. Z důvodu nepochopení mnohovýznamnosti jazyka mohou lpět na určitých slovech (Thorová, K. 2006). Pro pragmatiku je typická nespontánní komunikace, společenská nepřiměřenost, potíže s procesem konverzace (zahájení, plynulost, ukončení). Dalším typickým znakem je stereotypní a repetitivní použití jazyka. Mnoho autistů nedokáže používat slova a spojení v různých situacích, často nechápou význam a souvislosti slov. Problémem je i abstrakce. Problémy jsou v iniciování a udržení konverzace, v hovoru ulpívají na stejných tématech, častá je neobvyklá slovní zásoba. Často chybí porozumění sdělenému, zejména u mladších dětí. Obtíže s komunikací jsou spojeny s narušením v sociálních vztazích, při terapii je tedy nutné zaměřit se na obě oblasti (Bazalová B. 2011; Thorová, K. 2006). Vývoj mluveného jazyka je zpožděný, odchylný, nebo úplně chybí, často nejsou používána ani gesta (Bazalová B. 2011; Thorová, K. 2006). Pokud se u dětí s PAS projeví problémy s komunikací již v prvním roce života, může to být ve stadiu žvatlání, které buď chybí, je monotónní nebo není používáno ke komunikaci. Nemají zájem o interakci s ostatními, někteří nereagují na své jméno a není je možné ani jinak zaujmout. Na jiné podněty ale mohou reagovat až nečekaně rychle. Již v tomto věku mohou být hyperaktivní nebo hypoaktivní (Gillberg C., Peeters, T. 1998). Později, když už se dítě naučí používat nějaká slova, stává se, že z jeho slovníku po čase zase zmizí, což signalizuje to, že dítě nechápe, proč má slova používat. Později, pokud děti mluví, začínají opakovat to, co slyší od ostatních a u této echolálie mohou setrvávat mnoho let až celý život (Gillberg C., Peeters, T. 1998). Slova kombinují jen výjimečně. Děti mají s komunikací problém především proto, že její význam nechápou, 24

25 chápání funkce jazyka bývá i pokud dokáže jednotlivým slovům porozumět. Rozumí spíše jednotlivým slovům, než celým větám. Děti mají problém se zobecňováním, slovem židle například označují jednu konkrétní židli určité barvy a výšky (Gillberg C., Peeters, T. 1998; Peeters, T. 1998). V období školního věku si většina dětí s PAS dokáže vytvořit komunikativní řeč různé kvality. U některých se v tomto věku začne projevovat nadměrná upovídanost, některé jsou naopak téměř nemluvící. V období adolescence může ještě u některých dojít k velkému zlepšení, někteří ale přestanou mluvit nebo se zajímat, případně se vrátí k echolálii (Gillberg C., Peeters, T. 1998). V řeči se tedy často vyskytuje mutismus, nesprávné používání zájmen, echolálie, vytrvalé opakování určitých frází. Komunikační deficit je pro mnohé osoby s autismem zdrojem stresu, protože nedokáží jasně vyjádřit své potřeby (Schopler, E., Mesibov, G. 1997). Forma komunikace však nemusí být jen verbální, je třeba ji adaptovat na úroveň abstraktního myšlení konkrétního člověka. Můžeme využívat předměty, obrázky, psaná slova apod. To, že tyto symboly mají sloužit ke komunikaci, je musíme naučit, musí hlavně znát jejich význam. Užití vizuální podpory je vždy dobré i pro ty, kteří verbálně komunikovat dokáží (Gillberg C., Peeters, T. 1998). Percepce je jejich silnější stránkou, kterou musíme využívat (Peeters, T. 1998). 2.4 TEACCH program a strukturované učení TEACCH program (Treatment and Education Autistic and related Communication handicapped Children) vznikl v roce 1972 v USA v Severní Karolíně na základě výzkumů Erica Schoplera ve spolupráci s Robertem Reichlerem (Bazalová B. 2011). Jeho základem jsou behaviorální a kognitivně-behaviorální intervence. Behaviorální intervence se zaměřuje především na vnější změnu podmínek učení a chování jednotlivce, zatímco kognitivně-behaviorální intervence je zaměřena nejen na vnější podmínky chování člověka, změnu, změnu vnějších podmínek učení, ale také na změnu jeho myšlení (Čadilová, V., Žampachová, Z. 2008, s. 25). Je to komplexní program, který se stará o fungování dítěte ve škole, v rodině a společnosti. Důraz je kladen na včasnou a správnou diagnózu a následnou péči, staví na individualizované pedagogické péči a jeho snahou je optimální vstup dítěte do společnosti. Jeho součástí 25