PŘEDNEMOCNIČNÍ INDUKCE TERAPEUTICKÉ HYPOTERMIE LEDOVÝMI KRYSTALOIDNÍMI ROZTOKY ZLEPŠUJE OBĚHOVOU STABILITU NEMOCNÝCH PO SRDEČNÍ ZÁSTAVĚ

Transkript

1 PŘEDNEMOCNIČNÍ INDUKCE TERAPEUTICKÉ HYPOTERMIE LEDOVÝMI KRYSTALOIDNÍMI ROZTOKY ZLEPŠUJE OBĚHOVOU STABILITU NEMOCNÝCH PO SRDEČNÍ ZÁSTAVĚ TRUHLÁŘ A. 1,2, ŠKULEC R. 2,3, ŠEBLOVÁ J. 3, ŢABKA L. 1, ČERNÝ V. 2,4 1 Zdravotnická záchranná sluţba Královéhradeckého kraje; 2 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Hradec Králové; 3 Územní středisko záchranné sluţby Středočeského kraje; 4 Dept. of Anesthesia, Dalhousie University, Halifax, NS, Canada

2 pre incident resuscitation post-resuscitation

3 CÍL SDĚLENÍ zhodnocení vlivu rychlé intravenózní aplikace ledových krystaloidů na krevní oběh u nemocných po srdeční zástavě s nedefibrilovatelnými EKG rytmy (non- VF) v podmínkách přednemocniční péče (PNP) s omezenou moţností monitorace odpovědět na otázku: Je opodstatněná obava z aplikace velkého objemu ledových krystaloidních roztoků v PNP?

4 ZÁKLADNÍ VÝCHODISKA zahájení terapeutické hypotermie (TH) je doporučeno co nejdříve po ROSC (obnovení spontánního oběhu) metoda je proveditelná v PNP nejčastější příčinou úmrtí je PCAS (post-cardiac arrest syndrom, syndrom po srdeční zástavě) oběhová nestabilita se po ROSC vyskytuje často obava z neţádoucích účinků velké objemové náloţe tekutin patří k nejčastějším důvodům odmítání metody

5 METODY prospektivně zařazováni pacienti s iniciálním nedefibrilovatelným rytmem (asystolie nebo PEA) splňující kritéria k indukci přednemocniční TH v rámci nerandomizované klinické studie PRE-COOL (ClinicalTrials NCT ) nemocní léčení TH (skup. A) porovnáni s historickou kontrolou (skup. B) sledované parametry: tělesná teplota, krevní tlak, srdeční frekvence, šokový index, výskyt komplikací (recidiva zástavy, plicní edém), klinický výsledek

6

7 CÍLE PROJEKTU PRIMÁRNÍ CÍLE dosaţení cílové tělesné teploty C v PNP? dosaţená rychlost ochlazování ( C / 30 min) SEKUNDÁRNÍ CÍLE výskyt komplikací a neţádoucích účinků v PNP hospitalizační mortalita šestiměsíční mortalita neurologický výsledek kdykoliv při hospitalizaci neurologický výsledek při dimisi neurologický výsledek 6 měsíců od NZO

8 METODY POUŢITELNÉ v PNP metoda účinnost výhody nevýhody chladné infúzní roztoky (4ºC) vynikající ++++ velmi rychlá metoda k navození hypotermie (2,5 3,5ºC/hod); levná metoda; moţnost kombinace s dalšími postupy nemůţe být pouţívána k dlouhodobému udrţování hypotermie v úzkém rozmezí tělesné teploty; vyţaduje aplikaci velkého objemu infúzních roztoků povrchové chlazení ochlazovacími balíčky střední ++ snadná a levná metoda; neinvazivní metoda relativně neefektivní metoda k indukci mírné hypotermie pokud pouţívána samostatně; (ice-packs) riziko vzniku omrzlin EMCOOLSpad vynikající ++++ velmi účinná metoda (3,4ºC/hod); neinvazivní metoda vysoká cena Polderman KH: Keeping a cool head: How to induce and maintain hypothermia. Crit Care Med 2004

9 F 1/1 (5)15 20(30) ml/kg IV tympanální teploměr MICROLIFE 1DE1 (0 100 ºC)

10 INDIKACE

11 ABSOLUTNÍ KONTRAINDIKACE zástava oběhu úrazové etiologie pacient při vědomí po krátké KPR bezvědomí jiné etiologie neţ NZO akutní srdeční selhání (Killip III IV) náhodná hypotermie (<30 C) bradyarytmie vyţadující kardiostimulaci status DNR (neresuscitovat) RELATIVNÍ KONTRAINDIKACE těţká oběhová nestabilita klinicky významné krvácení do GIT nebo CNS těţká sepse / septický šok těhotenství závaţná myopatie nebo koagulopatie vysoké riziko jiných přidruţených komplikací

12

13

14 VÝSLEDKY I Skupina A TH Skupina B kontrola P Počet nemocných (n) N/A Muţi (n) ,14 Mnoţství podaného ledového roztoku (ml) Dávka ledového roztoku (ml/kg) Pokles tělesné teploty v PNP ( C) Vypočítaná ochlazovací rychlost ( C/30 min) 1042 ± 469 N/A 13,5 ± 5,2 N/A 1,34 ± 0,70 N/A 1,27 ± 0,69 N/A

15 VÝSLEDKY II Skupina A TH Skupina B kontrola Počet nemocných (n) N/A Hypotenze [MAP < 70 mmhg] (%) Recidiva srdeční zástavy v PNP(%) Šokový index při přijetí do nemocnice 30,0 63,6 0,02 12,5 13,6 0,79 0,85 0,97 0,39 Plicní edém (n) 0 0 N/A P Příznivý neurologický výsledek [Cerebral Performance Category 1 2] 26,3% 13,6% 0,40

16 DISKUZE I proč sledováni nemocní s non-vf rytmy? předpoklad závaţnějšího ischemickoanoxického poškození a vyššího profitu z léčby redukující reperfúzní poškození

17 Circulation (Oct 2008) Resuscitation (Oct 2008)

18

19 MYOKARDIÁLNÍ DYSFUNKCE globální hypokineza myokardu (myocardial stunning) nízký CO (8 hod), hypotenze (6 hod), dysrytmie, srdeční selhání terapeuticky ovlivnitelná a reverzibilní normalizace CO do 72 hod úprava EF aţ měsíce AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU 50% po KPR mimo nemocnici 11% po KPR v nemocnici CAVE: absence stenokardií před NZO a nepřítomnost ST-elevací nevylučuje akutní okluzi koronární tepny laboratorní markery (specificita troponinu T 80% a CK-MB 73% po 12 hod)

20 DISKUZE II proč podána niţší dávka roztoku? kratší doba transportu je vhodnější selektivní ochlazování CNS? nelze spolehlivě stanovit predikuje hypotenze horší outcome? hypotenze (TK sys < 90 mmhg) zvyšuje riziko úmrtí (OR 2,7; 95% CI 2,5 3,0) Crit Care Med 2009 hypotenze (TK sys < 100 mmhg) zvyšuje riziko úmrtí (OR 3,5; 95% CI 1,3 9,6) Resuscitation 2008

21 SYSTÉMOVÁ ISCHEMICKO-REPERFÚZNÍ ODPOVĚĎ při KPR úplné zastavení DO2 (šokový stav) po ROSC sníţená DO2 z důvodu myokardiální dysfunkce, hemodynamické nestability a poruchy mikrocirkulace aktivace endotelu SIRS plazmatické koncentrace cytokinů, adhezivních molekul a endotoxinu stoupají jiţ 3 hod po ROSC SIRS PCAS ~ SEPSIS-LIKE RESPONSE

22

23 GOAL-DIRECTED THERAPY MAP CVP SvO 2 diuréza laktát Hb mmhg 8-12 mmhg >70% >1 ml/kg/hod norma nebo 90(-100)? g/l intravaskulární deplece tekutin volumoterapie při nedosaţení cílového MAP přes dostatečný preaload běţná inotropika a vasopresory dysrytmie léčeny běţným způsobem (antiarytmika, elektroimpulzoterapie) po korekci vnitřního prostředí a vyloučení ischémie

24 TH A KONTRAKTILITA Resuscitation 2008 Yearbook of Int Care and Emerg Med 2009

25 ZÁVĚR časná aplikace bolusu ledových krystaloidů po KPR je v podmínkách PNP bezpečná a sniţuje výskyt hypotenze vyţadující podporu oběhu katecholaminy v léčené skupině byl pozorován trend k lepšímu neurologickému výsledku obavy z plicního edému nejsou opodstatněné

26 DĚKUJI ZA POZORNOST