Poresuscitační péče update 2014 Eduard Kasal ARK LFUK a FN Plzeň ČRR Praha

Transkript

1 Poresuscitační péče update 2014 Eduard Kasal ARK LFUK a FN Plzeň ČRR Praha

2 Obnovení funkčního oběhu je 1. krokem k úplnému zotavení po zástavě oběhu. Léčebné intervence v poresuscitačním období pravděpodobně signifikantně ovlivní outcome.

3

4 Syndrom po srdeční zástavě Zahrnuje orgánové změny vzniklé během zástavy oběhu i během KPR Unikátní kombinace 3 patofyziologických dějů kombinovaná 4. komponentou nevyřešeným patologickým procesem, která způsobil srdeční zástavu. Jednotlivé komponenty syndromu jsou potenciálně léčitelné. První léčebnou intervencí s prokázaným účinkem je léčebná hypotermie???

5 Nolan JP, Neumar RW. Resuscitation 2008; 79, Fáze poresuscitačního syndromu (syndrom po srdeční zástavě) 3 klíčové komponenty systémovou ischemickoreperfuzní odpověď poresuscitační myokardiální dysfunkce poresuscitační poškození mozku persistující vyvolávající příčina

6 Glucocalyx = klíčový modulátor - vaskulární permeability - zánětu

7 Grundmann et al. Resuscitation 83(2012) Hladiny degradačních produktů glucocalyxu korelují s délkou KPR

8 Glucocalyx Potenciální patofyziologický faktor v rozvoji poresuscitačního syndromu Ovlivnění povrchové vrstvy endotelu - potenciální léčebný cíl v léčbě poresuscitačního syndromu Kontraindikace koloidů

9 Obecná charakteristika poresuscitačního syndromu (PS) Mnoho společných znaků se sepsí Hypovolémie Vasodilatace Myokardiální dysfunkce zotavení během 2-3 dnů Celotělová ischemicko/reperfuzní odpověď aktivuje imunologickou a hemokoagulační poruchu MOF Zvýšené riziko infekce

10 Zánětlivá odpověď po náhlé zástavě oběhu

11 Grimaldi D. et al Resuscitation 84 (2013) Poresuscitační syndrom (PS) MOF časté u PS Po KPR: zvýšení biomarkerů intestinální permeability zvýšené hladiny endotoxinu v krvi u 86% pacientů zvýšení po přijetí, maximum 3.den po KPR Hladiny endotoxinu v krvi po KPR s maximem 3. den korelují s biomarkery střevní permeability

12 Může být preventivní antibiotická léčba (ATB) přínosem? Podání ATB v prvních 7 dnech po KPR snížení mortality ze 75,3% na 56,6%; p= 0,025 retrospektivní studie, n =138 OHCA léčebná hypotermie Fig. 1 Kaplan Meier survival curves: antibiotics vs. no antibiotics. Davies KJ et al Resuscitation 84 (2013)

13 Význam dysfunkce mikrocirkulace u PS Srovnání sublinguální mikrocirkulace u PS, septických nemocných a zdravých dobrovolníků U PS významně snížen mikrocirkulační průtok oproti zdravým i oproti septickým pacientům Vztah mezi kvalitou mikrocirkulačního průtoku a neurologickým stavem Lepší mikrocirkulační poměry spojeny s lepším neurologickým výsledkem Omar YG Resuscitation 84 (2013)

14 Základní cíle poresuscitační péče po ROSC dosažení a udržení adekvátní ventilace a oxygenace dosažení a udržení oběhové stability a tkáňové perfuze dosažení a udržení stability ostatních orgánových funkcí identifikace příčiny zástavy oběhu a iniciální léčba vyvolávající příčiny zhodnocení neurologického nálezu a zvážení zahájení postupů TTM

15 Léčebné zásady poresuscitačního syndromu Airways Breathing Cirkulace Koronární revaskularizace u případů bez zjevné extrakardiální příčiny NZO Optimalizace neurologického zotavení Prevence hyperpyrexie Léčebná hypotermie Analgosedace Léčba křečí Metabolická stabilizace Hodnocení neurologické prognózy

16 Léčebné zásady poresuscitačního syndromu Airways Breathing Cirkulace Koronární revaskularizace u případů bez zjevné extrakardiální příčiny NZO Optimalizace neurologického zotavení Prevence hyperpyrexie Léčebná hypotermie Analgosedace Léčba křečí Metabolická stabilizace Hodnocení neurologické prognózy

17 Léčebné zásady poresuscitačního syndromu Airways Breathing Cirkulace Koronární revaskularizace u případů bez zjevné extrakardiální příčiny NZO Optimalizace neurologického zotavení Prevence hyperpyrexie Léčebná hypotermie Analgosedace Léčba křečí Metabolická stabilizace Hodnocení prognózy

18 Breathing Hyperventilace s odpovídající hypokapnií mozková arteriální vasokonstrikce Hypokapnie oproti normokapnii spojena s menší pravděpodobností přežití a propuštění domů u přeživších. Hyperkapnie mezi přeživšími spojena s větší pravděpodobností propuštění domů. Schneider AG et al/ Resuscitation 84 (2013) n = pacientů

19 Breathing NIRS SctO 2 : Hyperventilace k hodnotám PaCO 2 = 4 signifikantní snížení SctO 2 Bouzat P et al./ Resuscitation 84 (2013) SctO 2 signifikantně nižší u nepřeživších po KPR Ahn A et al. / Resuscitation 84 (2013) Role mozkové oximetrie během a po KPR???

20 Strategie UPV po KPR v praxi Nejsou prospektivní randomizované studie svědčící o přínosu hyperoxie pro klinickou praxi Dodržovat stávající doporučení s cílovými hodnotami SpO 2 = 94 98% PaO 2 = 7,7 11,2 kpa Pilcher J et al, Resuscitation 83 (2012) De Jonge E et al, ISICEM 2013 Nolan JP, Resuscitation 84 (2013)

21 Strategie UPV po KPR v praxi I při ztrátě mozkové autoregulace zůstává cerebrovaskulární reaktivita na PaCO 2 Proto hyperventilace mozkovou vasokostrikci může prohloubit mozkovou ischémii Hypoventilace vede ke zvýšení ICP a zhoršení acidózy Hyper- i hypo-kapnie je spojena s vyšší mortalitou než normokapnie Udržovat normokapnii Del Castillo J et al, Resuscitation 83 (2012)

22 Léčebné zásady poresuscitačního syndromu Airways Breathing Cirkulace Koronární revaskularizace u případů bez zjevné extrakardiální příčiny NZO Optimalizace neurologického zotavení Prevence hyperpyrexie Léčebná hypotermie Analgosedace Léčba křečí Metabolická stabilizace Hodnocení prognózy

23 ČSIM, ČRR, ČSARIM: SBP nad 90 mm Hg nebo MAP nad 65 mm Hg Cirkulace = udržování perfúzního tlaku Hyperventilace žilního návratu a CO Myokardiální dysfunkce - častá po KPR (2 3 dny) hemodynamická nestabilita hypotenze nízký CO arytmie Předpoklady cílené léčby: invazivní monitorování TK Neinvazivní/méně invazivní monitorování CO přínos

24 Cirkulace Přítomnost kardiogenního šoku původně kontraindikace TTM Zvířecí studie: TH - zlepšuje výkonnost myokardu Studie účinků TH u pacientů s kardiogenním šokem: tepové frekvence SV CI pozitivně inotropní intervence CO Schmid-Schweda O et al /Resuscitation 84 (2013) U normotermie - spotřeba katecholaminů > TH MAP u normotermie = MAP u TH Roberts BW et al / Resuscitation 84 (2013) , Huynh N et al /Resuscitation

25 Léčebné zásady poresuscitačního syndromu Airways Breathing Cirkulace Koronární revaskularizace u případů bez zjevné extrakardiální příčiny NZO Optimalizace neurologického zotavení Prevence hyperpyrexie Léčebná hypotermie Analgosedace Léčba křečí Metabolická stabilizace Hodnocení prognózy

26 Indikace PCI Nepřítomnost elevace ST úseku na EKG po KPR nemusí znamenat nepřítomnost koronární léze, která vyvolala NZO a neměla by být kritériem k neprovedení nebo odkládání urgentní koronarografie (PCI) Zanuttini D et al/ Resuscitation 84 (2013)

27 Léčebné zásady poresuscitačního syndromu Airways Breathing Cirkulace Koronární revaskularizace u případů bez zjevné extrakardiální příčiny NZO ECMO Optimalizace neurologického zotavení Prevence hyperpyrexie Léčebná hypotermie Analgosedace Léčba křečí, myoklonů, Metabolická stabilizace Náležitá monitorace - EEG Hodnocení prognózy

28 Kim F 1 et al JAMA Jan 1;311(1): Effect of prehospital induction of mild hypothermia Target temperature management (TTM) Kvalita důkazů o účincích léčebné hypotermie po KPR byla na nízké úrovni Optimální cílová teplota nebyla definována

29 Nielsen N et al. Targeted Temperature Management at 33 C versus 36 C after Cardiac Arrest NEJM 2013: Závěry: U bezvědomých přeživších OHCA s předpokládanou primární kardiální NZO nepřinesla cílová tělesná teplota 33 C benefit oproti srovnávané cílové teplotě 36 C.

30 Rychlost a včasnost zchlazení Když jste skutečně mrtví, jste chladnější a je snazší vás rychle ochladit Při těžkém mozkovém postižení nejsou obranné reakce proti chlazení Sunde K, Brusel 2014

31 Doporučení pro praxi Je správné a bezpečné nadále používat TH u pacientů, u nichž byla až doposud rutinně prováděna? Nedopustit horečku Neopouštět léčebnou hypotermii TTM STANOVISKO K POUŽÍVÁNÍ TH V RÁMCI TTM U PACIENTŮ PO ROSC Anest. intenziv. Med., 25, 2014, č. 3 (v tisku) Cílová teplota C??? Nejnovější klinické studie umožňují zvážit cílovou hodnotu 36 C jako pravděpodobně účinný a bezpečný postup TTM Bude předmětem odpolední pro-con debaty

32 Prognosticky příznivé faktory Třesavka nežádoucí v průběhu TH nutné potlačení farmakologicky Její výskyt spojen s vyšší pravděpodobností lepšího neurologického nálezu (60% x 36%) Nair SU et al / Resuscitation 84 (2013)

33 Prognosticky nepříznivé faktory Myoklonus Křeče Nepřítomnost zornicových rr. Absence EEG změny na stimulaci Nízká EEG voltáž

34 Léčebné zásady poresuscitačního syndromu Airways Breathing Cirkulace Koronární revaskularizace u případů bez zjevné extrakardiální příčiny NZO ECMO Optimalizace neurologického zotavení Prevence hyperpyrexie Léčebná hypotermie Analgosedace Léčba křečí, myoklonů, Metabolická stabilizace Náležitá monitorace - EEG Hodnocení prognózy

35 NIRS

36 Hodnocení prognózy Klinické vyšetření kmenové reflexy Reaktivita Spontánní dechová aktivita SSEP za 48 hod. EEG - monitorace, vyšetření (za hod.) nějaká reakce na stimulaci křeče, status epilepticus Neurologické vyšetření za 48 hod. 6 dnů

37 Pozor na opožděné odeznění sedace při TH

38 ECMO a KPR Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation for Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest of Cardiac Origin: A Propensity-Matched Study and Predictor Analysis Post hoc analysis of data from a prospective observational cohort. ECMO resuscitace může zlepšit neurologický outcome. Reakce zornic při přijetí < 6 mm = klíčový indikační faktor Maekawa Kunihiko et al Critical Care Medicine 2013 (41) : doi: /CCM.0b013e31827ca4c8 Extracorporeal Life Support After Prolonged Resuscitation for In-Hospital Cardiac Arrest due to Refractory Ventricular Fibrillation: Two Cases Resulting in a Full Recovery. Chung J et al 2012 Jun;42(6): doi: /kcj Epub 2012 Jun 28.

39 Výsledky studií s ECPR Příznivé výsledky některých studií prezentují ECMO jako téměř standardní postup při protrahované KPR "kdo nemá ECMO, nemůže správně poskytovat KPR Riziko: U laické veřejnosti - prosazování metod ECMO u pacientů s KPR spojeno s rizikem nereálného očekávání míry přežití a/nebo výsledného stupně neurologického výsledku.

40 Závěry ECPR pro praxi stanovisko ČRR, ČSIM, ČSARIM Použití metod ECPR může být v jednotlivých případech spojeno s lepším klinickým výsledkem. Současný stav vědeckého poznání nepřináší dostatek argumentů k zahrnutí metod ECMO do rutinních postupů KPR. Metoda není běžně dostupná.

41 Závěry ECCPR pro praxi stanovisko ČRR, ČSIM, ČSARIM Použití ECMO v průběhu KPR musí být považováno nadále za experimentální metodu, jejíž indikace a provádění je vyhrazeno pouze pro specializovaná pracoviště. Současný stav vědeckého poznání neumožňuje formulovat optimální cílovou skupinu pro použití ECMO v průběhu KPR.

42 Závěry ECPR pro praxi ECPR není zatím standardní metodou Nelze její použití po zdravotnickém zařízení vyžadovat. ECPR u refrakterní NZO je možné zvážit u nemocných s vyšší pravděpodobností přežití: NZO v nemocnici NZO došlo mimo nemocnici v přítomnosti zachránců ZZS, kdy účinná KPR je zahájena bez prodlení Možná další vývoj povede k iniciativě na vytvoření sítě "cardiac arrest centers???

43 Děkuji