Pooperační bolest, (prevence) chronické bolesti. J. Málek KAR 3. LF UK a FNKV Praha

Transkript

1 Pooperační bolest, (prevence) chronické bolesti J. Málek KAR 3. LF UK a FNKV Praha

2 ACUTE PAIN MANAGEMENT: SCIENTIFIC EVIDENCE Fourth Edition 2015 Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine

3 From: Nonpharmacologic Management of Pain J Am Osteopath Assoc. 2004;104(11_suppl):6S-12S. Figure Legend: Nonpharmacologic modalities for the management of pain. Date of download: 9/20/2016 Copyright 2015 by the American Osteopathic Association. All rights reserved.

4 Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults - an overview of Cochrane reviews (Review 2015) Cochrane Library Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ

5 Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council J Pain 2016 DOI:

6 Postoperative pain management 2018 consensus statement of the Section of Regional Anaesthesia and Pain Therapy of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy, the Polish Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the Polish Association for the Study of Pain and the National Consultant in Anaesthesiology and Intensive Therapy Hanna Misiołek, Renata Zajączkowska, Andrzej Daszkiewicz, Jarosław Woroń, Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek, Radosław Owczuk Anaesthesiol Intensive Ther 2018;50(3):

7 Opioid-Prescribing Guidelines for Common Surgical Procedures: An Expert Panel Consensus JACS 2018, Volume 227, Issue 4, Pages

8

9

10

11 Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny DOPORUČENÉ POSTUPY DIAGNOSTIKY A TERAPIE LÉČBA AKUTNÍ POOPERAČNÍ BOLESTI Připravila pracovní skupina: Pavel Ševčík, Jiří Málek, David Bejšovec, Tomáš Gabrhelík, Ivo Křikava, Jan Lejčko, Dušan Mach, Vladimír Mixa, Michaela Vojtíšková, Jitka Fricová. Recenzovali Jiří Kozák a Zdeněk Bystřický Schváleno výborem ČSARIM dne

12 Rozdělení bolesti Akutní bolest - příznak Chronická bolest - onemocnění trvání <1 (3) měsíce) trvání > 3 (6) měsíců ochranná funkce ochranná funkce chybí lokalizovaná příčina často obtížně zjistitelná příčina zpravidla známá velká psychická nadstavba prognóza většinou dobrá trvalá progrese postiženými tolerovaná snášena špatně

13 Nocicepce není totéž, co bolest! Poranění Očekávání/představy o bolesti Další onemocnění Psychol. faktory Úzkost/hněv/deprese Coping strategies Kulturní prostředí Řeč, očekávání Sociální faktory Např. rodina, práce Bolest To, co pacient za bolest označuje. Co musí být léčeno. 5.5 Modified from Analgesic Expert Group. Therapeutic Guidelines 2007

14 Is this man feeling pain? 5.4

15 Příznaky akutní a chronické bolesti Akutní bolest - příznak pocení tachykardie tachypnoe vazokonstrikce mydriáza střevní paralýza retence moči katabolismus hyperglykemie Chronická bolest - onemocnění poruchy spánku deprese poruchy libida nechutenství zácpa zhoršená kvalita života sociální izolace změny osobnosti ztráta zaměstnání nebezpečí suicidia

16 Akutní bolest Pooperační bolest Bolest při traumatu Bolesti jako příznak řady onemocnění Porodní bolesti

17 Význam léčby akutní bolesti Berry PH et al. Pain: Current Understanding of Assessment, Management and Treatments. National Pharmaceutical Council, Inc 2001: 14, 21

18 Bolest 5. vitální známka: Implementovat bolest jako 5 vitální známku Zlepšení léčby pacienta

19 Původní 4 vitální známky 4 vitální známky, které byly rutinně monitorovány: Teplota Puls Dýchání Krevní tlak

20 STAČÍ 4 VITÁLNÍ ZNÁMKY? Je klidný a spokojený. Tlak, puls a dech jsou v normě Nemá horečku Doufám, že vědí, jak strašně to bolí 4 VITÁLNÍ ZNÁMKY NEDOSTATEK KOMUNIKCE

21 Deaths from prescription opioids drugs like oxycodone, hydrocodone, and methadone have more than quadrupled since 1999 What is Going on? The Prescription Statistics Drug overdoses are now responsible for more deaths than car accidents, and this trend shows no signs of stopping.

22 Metody analgezie u akutní bolesti Psychologické metody Fyzikální metody (chlazení, polohování, TENS, RHB) Farmakologické metody Systémová analgesie - Neopioidní analgetika - Opioidy - NMDA antagonisté Lokoregionální analgezie

23 Základní principy Pravidelné měření intenzity bolesti včetně neuropatické složky Využívat metody RA Využívat multimodální systémovou analgezii při dodržení KI nesteroidních antiflogistik Při silné bolesti začít silnými opioidy Využívat ketamin v subanalgetických dávkách Nejednoznačné Systémový lidokain u abdominálních výkonů a KI EPI Katetry do ran při KI EPI Nepoužívat gapentinoidy

24 Možnosti hodnocení akutní bolesti Verbální deskripce (3-5 slov) Numerická škála Visuální analogová škála Horizontální Vertikální Teploměr Obrázkové škály, systémy podobné hře hodina TK puls dechy bolest (0-10)

25 skupina (vyplní lékař) trvání operace.. Prosíme Vás o vyplnění následujícího dotazníku Jméno věk.kg..cm... Do následující tabulky uveďte, prosím, výskyt bolesti od 0 do 10 v hodinách od návratu na pokoj po skončení operace. Horní údaj v tabulce udává hodinu, kdy zapisujete, dolní intenzitu bolesti. Není třeba vyplňovat každou hodinu, jen podstatné změny. Pokud dostanete další injekci proti bolesti, vyznačte, prosím, šipkou hodinu, kdy byla podána. 0 bez bolesti, 2-mírná bolest, 4-snesitelná bolest, 6-silná bolest, 8-krutá bolest, 10-nesnesitelná bolest (viz obrázek) bol est výskyt bolesti v hodinách po operaci Zaškrtněte, prosím, křížkem při pozitivní odpovědi (možno i několik najednou) nevolnost jedenkrát víckrát zvracení jedenkrát víckrát ospalost nepříjemné sny únava závratě bolest jen v podpaží sucho v ústech bolest i v klidu potíže s močením bolest jen při pohybu nedostatečný účinek léků proti bolesti jiné (prosím vypište). s léčbou bolesti jsem byl(a) spokojen(a) nevím nespokojen(a) se způsobem anestezie jsem byl(a) spokojen(a) nevím nespokojen(a) pracovala jste na směny nebo jste byla zvyklá chodit pozdě spát ano ne poznámky, vzkazy děkujeme za vyplnění MUDr. T. Vedral, klinika chirurgie doc. MUDr. J. Málek, CSc., klinika anesteziologie a resuscitace

26 Současné požadavky na léčbu POB Preventivní analgezie Odklon od používání opioidů Multimodální analgezie Příklon k metodám RA (od centra do periferie)

27 Od preemptivní k preventivní analgezii

28 Preemptivní analgesie Terapie bolesti před jejím vznikem

29 Koncepce preemptivní analgesie je analgesie podaná před incisí účinnější než po ní? sníží peroperační antinociceptivní léčba pooperační bolest?

30 Cochrane 2015 Načasování jednorázové intervence, např. EPI (preincisionální vs. postincisionální) definované jako preemptivní analgezie ovlivní pooperační bolest (Level I). Některé postupy mají účinek na poop. bolest, který přesahuje jejich běžné trvání účinku (Level I). NMDA-antagonisté (ketamin) mají preventivní analgetický účinek (Level I), stejně jako aplikace LA místní nebo systémová (Level I)

31 Cíle preemptivní analgesie zabránit centrální sensitizaci jak během primární, tak sekundární (zánětlivé) fáze zabránit patologické bolesti, která se od fyziologické liší délkou, intenzitou, rozsahem a zejména tím, že je aktivována nízkoprahovými stimuly (allodynie, hyperalgesie, hyperpatie)

32

33

34

35

36 Proč je preemptivní analgesie obtížně prokazovatelná Ong CK et al., 2005, Moiniche S et al., 2002, Dahl JB et al. 2011, Vadivelu N et al nedostatečný preemptivní efekt (nedostatečné trvání zejm. u druhé fáze) částečný preemptivní efekt u kontrolní skupiny jak v primární, tak zejména v sekundární fázi nedostatečně silná stimulace

37 Preventivní analgezie Vadivelu N et al. 2014, Reddi 2016 Bolest není dána jen vlastní operací, ale i pooperačními faktory (zánět, neuromodulace periferní i centrální, ektopická neuronální aktivita) Preventivní analgezie všechny manévry vedoucí ke snížení bolesti od incize až po zahojení Multimodální přístup (ketamin, lidokain, LA, NSAID)

38 Premptivni vs. Preventivní analgezie Časový faktor: Podání před stimulací je účinnější, než po ní Zabránit neuroplastickým změnám od poranění po zhojení Snížení intenzity a trvání ak. bolesti Potlačení chronické b.

39 Opioidy

40 Recentní trendy Kharasch EDE et al., 2016 Poskytnout dostatečně kvalitní pooperační analgezii Minimalizovat vedlejší účinky opioidů Snížit celkovou spotřebu opioidů

41 NÚ opioidů v pooperační analgezii Riziko dechové deprese PONV Prodloužení pooperačního ileu Hyperalgezie indukovaná opioidy Potlačení imunity Riziko overprescribing (USA)

42 HYPERALGEZIE indukovaná opioidy

43 Shrnutí problematiky Látky, které by měly potlačit vnímání bolesti, působí naopak snížení prahu bolesti (PB) n. prahu tolerance bolesti (TB) pravděpodobně centrální senzitizací Hyperalgezie snížení prahu bolesti Alodynie bolest vyvolává normálně nebolestivý podnět

44 Analgezie X hyperalgezie - opačné procesy Opioid-induced hyperalgesia Pain tolerance Opioid-induced analgesia

45 Hyperalgezie (Lee M et al., 2011) Prokázána na zvířatech a v některých případech i u lidí Změna citlivosti receptorů pro vnímání bolesti na různé podněty Vyvolána všemi způsoby podání (i.t., i.v., i.m., s.c.) Prokázána v různé míře pro většinu opioidů Vede k senzitizaci, přispívá k nociceptivní paměti a k riziku vzniku chronické bolesti

46 Teoretické klinické dopady (Fishbain et al., 2009) Osoby závislé na opioidech (terapie, abusus) mají snížené PB/TB oproti stavu před léčbou a/nebo ve srovnání s jinou skupinou neléčenou opioidy. Po detoxifikaci by se PB/TB měly zvýšit. Alespoň u některých osob zlepší analgezii snížení dávky, detoxifikace nebo rotace opioidu.

47 Infuze opioidu u zdravých dobrovolníků povede ke snížení jejich PB, TB, resp. k projevům hyperalgezie a alodynie. Perioperační podávání opioidů zvyšuje pooperační bolest a/nebo spotřebu opioidů Vysazení opioidů před operací povede ke zhoršenému vnímání bolesti po operaci.

48 Increase in Pain Threshold, sec Increase in Pain Tolerance, sec Human Opioid Tolerance after 1 Month Morphine Therapy (Direct Studies, Chronic) Initial 1 month Remifentanil, ng/ml Remifentanil, ng/ml Chu et al., 2006

49 Opioid-Related Hyperalgesia Koppert et al Remi (30min) Remi (30min) Model: Electrical Pain/Hyperalgesia Koppert et al. 2003

50 OIH během anestezie FNT Intrathekálně přidání 25 μg fentanylu k bupivakainu u císařského řezu vedlo k lepší peroperační analgezii, ale zvýšilo spotřebu morfinu v pooperační analgezii (Cooper DW et al., 1997) Pacientky před AHY dostaly buď FNT 1μg/kg, nebo FNT 3 μg/kg +100 μg/hod. Po operaci významně vyšší spotřeba FNT u 2. skupiny (Chia YY et al., 1999)

51 OIH během anestezie RMFNT U břišních operací 0,5 MAC desfluranu + remifentanil (RMF) do max. 0,3 μg/kg/min., vs. ad libitum desfluran + RMF 0,1 μg/kg/min. Po operaci vyšší spotřeba morfinu v 1. sk. (Guignard B et al., 2000) U CABG propofol+fentanyl±rmf 0,1 μg/kg/min. Po operaci iniciálně významně vyšší spotřeba morfinu u RMF (Rauf K et al., 2005) Během operace skoliozy kont. RMF vs. morfin intermitentně. Po operaci významně vyšší spotřeba morfinu po RMF (Crawford MW et al., 2006)

52 Postoperative opiate requirements in patients receiving esmolol, fentanyl, and remifentanil intraoperatively. Amounts of fentanyl required in the postoperative care unit (PACU) to provide adequate analgesia in patients who underwent laparoscopic cholecystectomy. Hayhurst CJ et al., 2016

53 Další riziko představuje OIH pro pacienty, kteří mají opioidy před operací

54 Acute pain management in patients with prior opioid consumption a case-controlled retrospective review Rapp et al kontrolních/180 pacientů s chronickou bolesti na orálních opioidech (CPOP) průměrně s ekvivalentem 12,7 mg morfinu Průměr PCA morfinu/24 hod. kontrola CPOC 42.8mg 135.8mg CPOC měli horší skóre bolesti i přes vyšší dávku morfinu. Více nežádoucích účinků včetně sedace (50%) u CPOC

55 Možnosti prevence a terapie Multimodální analgetické postupy snižují spotřebu opioidů a mohou snižovat i riziko. Použití opioidů se speciálním profilem (metadon Vorobeychik, Y et al., 2008, buprenorfin Koppert, W et al., 2005) Antagonisté NMDA receptoru (ketamin, dextrometorfan, memantin Suzuki, 2009, Lee M 2011) Koxiby a paracetamol Alfa2 sympatomimetika klonidin (De Kock, MF et al, 1992 a 1993, Gowing LR et al., 2002, Bie B et al., 2003) Přidání malého množství antidota k opioidu Rotace opioidů

56 Účinek ketaminu na remifentanilem navozenou alodynii Placebo Remifentanil Remifentanil + Ketamine Hyperalgesic area (%-change) Infusion Infusion Time (min) Angst et al., Pain 2003

57 Nové lepší opioidy, nebo raději žádné?

58 Nové opioidy? CR845 (Difelikefalin) i.v. i p.o., agonista periferních kappa receptorů, bez průniku do CNS a bez potenciálu pro dechovou depresi, abuzus, PONV, svědění fáze 3. Pouze firemní publikace Hesselink JMK, 2018 Oliceridin selektivní agonista na GP části mí receptoru fáze 2

59 Oliceridin (T130) Trevena Oliceridine a novel mureceptor G protein pathway selective modulator I.v. podání (p.o. ekvivalent T734 je ve fázi 1) Fáze 3 (halux valgus, abdominoplastika) Účinnější analgezie, méně NÚ, než morfin FDA v r neschválila Oliceridin pro klinické použití

60 Mitragynin (kratom) Menší riziko vzniku Tolerance Adikce NÚ

61 PZM 21 Vznik na základě výpočtu molekuly Ve srovnání s morfinem kontroverzní výsledky

62 Opioidy z mořských hub a dalších živočichů

63 As there is strong evidence that opioid inclusive anaesthesia does not reduce postoperative pain, but is associated with more postoperative nausea and vomiting, when compared with opioid free anaesthesia, we suggest that anaesthetists should reconsider their intra operative opioid choices on a case by case basis.

64

65 Multimodální analgezie

66

67 Multimodal therapy in perioperative analgesia Gritchenko K et al., 2014 Kombinace 6 látek (ketamin, klonidin, morfin, tramadol, paracetamol, NSAID) je stejně účinná jako neuroaxiální techniky, ale je méně hypotenze a komplikací U resekcí kolon stejný efekt i.v. lidokain Sun Y et al., 2012, McCarthy GC et al., 2010

68 Možnosti kombinace Neopioidní analgetika (paracetamol, metamizol) Nesteroidní antiflogistika Opioidy NMDA agonisté Off-label použité látky Gabapentinoidy Systémový lidokain Kortikosteroidy Alfa-2 sympatomimetika Kanabinoidy LA/RA

69 Neopioidní analgetika Paracetamol nejčastěji užívaný, u malé a střední bolesti NNT = 5 (Cochrane database, McNicol et al. 2016, Mitra et al., 2018, Liang et al., 2017) Metamizol (dipyron) NNT = 2,4

70 NSAID Snížení spotřeby opioidů o %, snížení PONV (NNT = 15) a nadměrné sedace (NNT = 37) Zvyšují riziko krvácení (NNH = 59) a koxiby u KCh operací zvyšují riziko ARF (NNH = 73) Recentní trend je používat jen omezeně (Elia 2005, Rawal 2016)

71 Ketamin

72

73 Doporučení pro užití ketaminu při léčbě akutní bolesti Praktická doporučení Subanestetické dávky Bolusy 0,35 mg/kg Kontinální infuse 1mg/kg/hod. i.n. ketamin v ČR užití povoleno Grade C pro akutní bolest

74 Doporučení pro užití ketaminu při léčbě akutní bolesti Praktická doporučení Subanestetické dávky Bolusy 0,35 mg/kg Kontinální infuse 1mg/kg/hod. i.n. ketamin v ČR užití povoleno Grade C pro akutní bolest děti JAMA Pediatr. Published online December 28, 2018.

75 3 studie 1x Irán + 2x USA Porovnání účinku 0,3-0,5mg/kg ketaminu i.v. vs. 0,1 mg/kg morfinu i.v. Fraktury dlouhých kostí, abdominální nebo muskuloskeletální bolest Množství NU srovnatelné ketamin psychomimetické vs. morfin kardiovaskulární Závěr ketamin poskytuje srovnatelnou kontrolu bolesti jako morfin proto může být použit pro krátkodobou kontrolu léčbu bolesti na oddělení urgentního příjmu.

76 Gabapentin a pregabalin Prevence především centrální senzitizace Snížení pooperační bolesti gabapentin mg u většiny studií (12/16) snížil o 20-64% akutní bolest (Mathiesen o, 2007, Tiippana EM, 2007) pregabalin mg nedal přesvědčivé výsledky (Moore RA, 2009) Potlačení PONV po gabapentinu Hlavní NÚ - sedace

77 Gabapentin u akutní bolesti Straube S et al. Cochrane Summaries, 2012 Gabapentin 250 mg does provide some relief in acute postoperative pain but it is not as good as some other medicines commonly used in this setting, particularly ibuprofen, diclofenac, and naproxen, and probably paracetamol (acetaminophen) alone or in combination with a weak opioid. NNT = 11 (6,4 44). However, from a scientific point of view, it is interesting that a medicine originally developed to treat epilepsy has any effect at all in postoperative pain. Research questions that need addressing now include finding the optimal dose, and whether combining gabapentin with conventional pain medicines might be better for postoperative pain than these conventional pain medicines on their own.

78 Gabapentin for post-operative pain management a systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses. Fabritius ML et al., Acta Anaesth Scand July 2016 Perioperační podávání gabapentinu nelze doporučit Zanedbatelný efekt Nezanedbatelné riziko NÚ

79 Spotřeba Mo v mg /24 hod. Závažné nežádoucí účinky

80 Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis J. Zhang et al., 2011 Pregabalin nesnižuje intenzitu bolesti Pregabalin snižuje celkovou spotřebu opioidů Pregabalin snižuje výskyt NÚ po morfinu

81

82 Esmolol Wattz R et sl., 2017, Harless M et al., 2015 Dávky 0,5 1 mg/kg ± infuze μg/kg/min Snížení spotřeby Mo zhruba o 0-5 mg/den Snížení pooperačního VAS o 1,6 Snížení záchranných dávek opioidů o 61 % Snížení PONV o 69 % Mechanismus analget. účinku neznámý (potenciace GABA, modulace descendentních antinociceptivních drah)

83 Esmolol Wattz R et sl., 2017

84 Dexametason Různé dávkování (8-16 mg) Mírné snížení spotřeby analgetik a/nebo bolesti (Dahl JB, 2010) Potlačení PONV Žádný efekt na chronickou pooperační bolest NÚ: bezpečnost vyšších dávek je sporná

85 Další kortikoidy Prednison 50 mg p.o. neúčinný po LACHE (Bisgaard T, 2008) Methylprednisolon 30 mg/kg mírné snížení intenzity bolesti po laparo i otevřené operaci na tl. střevě (Vignaly A, 2009)

86 Kortikosteroidy Mohammad HR, 2018 Dávkování ekvivalentní mg p.o. prednisolonu Snížení VAS první den o 1,1, další o 0,3 Snížení spotřeby opioidů nehodnoceno nebo NS NÚ vyšší glykemie

87 Lidokain Dávkování: úvodní dávka 1-2 mg.kg -1 následovaná infuzí 0,02 mg.kg -1.min -1 (1 2 mg/kg/h) po dobu operace či 24 hodin od úvodu do operace. Hlavní efekt u abdominální chirurgie mírné snížení bolesti zkrácení trvání pooperačního ileu zkrácení pobytu na JIP

88 Dexmedetomidin Review of Dexmedetomidine (Precedex) for Acute Pain and Analgesia Ingersoll-Weng E, Greene A, 2018 Dexmedetomidin může u některých pacientů snižovat NÚ a spotřebu opioidů. Dávka 0,2 μg/kg/h snižuje výskyt jeho NÚ

89 Magnézium (MgSO mg/kg +/- inf.)

90 Kanabinoidy především pro chronickou bolest akutní bolest mohou i zhoršit snad potence k potlačení OIH a vzniku tolerance po opioidech Výlučně periferně účinkující kanabinoidy ve fázi vývoje (anandamid) Blokátory vaniloidních receptorů (celá řada preparátů) využití i v akutní bolesti NÚ - poruchy některých fyziologických funkcí (hypertermie)

91 Lokoregionální metody analgezie

92 Od centra do periferie Centrální blokády: invaze, NÚ včetně fatálních Periferní svodné anestezie: obtížná lokalizace a fixace kontinuálních katetrů Jednoduché provedení chirurgem, vysoká compliance operatérů

93 Periferní katetry do rány

94 TRAM

95 Nové terapeutické systémy

96 Riziko předávkování morfinu při PCA

97 Tolerance různě dlouhý nástup pro různé modality This mimics the clinical setting of a patient receiving chronic opioid who is administered morphine in the perioperative period. Analgesic responses were studied as tail withdrawal latency and reported as percentage of maximum possible effect (MPE); ventilator responses were reported as minute ventilation (VE) and reported as percent of control. The results show development of reversible tolerance to the analgesic effects of opioids (A), but no tolerance development to the respiratory effects (B).

98 Netradiční a off-label postupy Iontoforéza (Ionsys)

99 Slizniční způsoby aplikace farmak nazální bukální konjunktivální

100 Transmukózní formy FNT v ČR kontraindikovány u akutní bolesti

101 ZalvisoTM hand-held sufentanil sublingual microtablet system with security tether and RFID thumb tag for single-patient identification Oral PCA Device (Avancen, Mount Pleasant, SC)

102

103

104 Atomizéry

105 Inhalační PCA fentanyl Go Medical nasal PCA Portable. 0.18mL spray. 3, 4 or 2 minute filling time. Extremely simple to use. Promotes patient mobility. Reduces dependence on nursing staff. As effective as IV PCA Screw top model can be refilled by pharmacist Safe, low cost and easy to fill. Fluid, Drug and Delivery Specifications 2 minute lock out max 6 mls per hour. 3 min lock out max 4 mls per hour. 4 min lock out max 3 mils per hour. All limited to + 15 % max specifications.

106 Nové způsoby aplikace fentanylu inhalačně fentanyl enkapsulovaný v lipozomech fentanyl v prášku nástup účinku za 5 18 min délka účinku okolo 2 hodin

107 Inhalační fentanyl Macleod DB - Anesth Analg 2012

108 Depofoam Liposomální bupivakain (Depubupivacaine, ExpareL)

109 DepoDur

110 A moldable and biodegradable dental material was designed for customized placement and sustained delivery of bupivacaine

111 Nano- a mikročástice

112 APS Acute Pain Service

113 Riziko přechodu akutní bolesti do chronicity

114 Akutní chronická Crombie IK, Davies HTO, Macrae WA. Cut and thrust: antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic pain clinic. Pain 1998; 76:

115 Definice CHPB Bolest následkem operace Trvání déle, než očekávaná doba hojení (3 měsíce) Nutno vyloučit Komplikace Jinou příčinu Pokračování předoperační bolesti

116 Co známe neznáme Výskyt Rizikové faktory Patofyziologie Terapie Příčiny Možnosti prevence co

117 Výskyt (Macrae WA, 2001, Visser EJ, 2006, Searle RD et al., 2010) Amputace Spongioplastika 30 Thorakotomie 5-67 TEP kyčle 28 Mastektomie Stripping varixů 27 Tříselná kýla 0-63 Hysterektomie 25 Sternotomie Kraniotomie 6-23 Cholecystektomie 3-56 Amp.rekta TEP kolena Císařský řez 8-12 Augm.prsů Stomatochirurgie 5-13 Gyn.laparotomie 32 Vasektomie 0-37 Prostatektomie 35 Bolestivá ejakulace po op.kýly 1

118 Rizikové faktory Intenzivní pooperační bolest Dlouhodobá bolest před operací Mladší věk Vyšší BMI Některé typy operací

119 Mechanismus vzniku CHPOB Periferní senzitizace Snížení prahu bolesti Hyperalgezie Alodynie Centrální senzitizace Rozšíření receptivního pole wake up spinálních recptorů Potlačení aktivity descendentních antinociceptivních drah Vznik bolestivého chování

120 Terapie Jako jiná chronická bolest Často svízelná

121 Možné příčiny Poranění nervu Před- a pooperační bolest Genetické faktory Poruchy descendentních antinociceptivních drah Psychosociální faktory Úzkost Deprese Katastrofizace

122 Typy CHPOB Neuropatická bolest Ostrá Bodavá Vystřelující Pulzující Zánětlivá bolest Tupá Pálivá Tlaková Kousavá Smíšený typ bolesti

123 Neuroptická vs. Nociceptivní CHPOB Neuropathic vs. Non-neuropathic prevalance in various CPOP Haroutiunian S et al., 2013

124 Genetické faktory Po KCH se vyskytla významně často CHPOB jak v místě odběru, tak i na hrudníku Bruce et al Genetická manipulace myší dokáže potlačit vznik neuropatické bolesti po poranění nervu Devor 1990, Selzer et al Chronická bolest temporomandibulárního skloubení je závislá na genetickém polymorfismu COMT Diatchenko et al Chronická pooperační bolest se často vyskytuje s jinými bolestivými stavy (fibromylagie, migrény, VAS apod.) Macrae 2008

125 Prevence

126 Možné cíle farmakologické prevence Kalciové kanály: gabapentin, pregabalin Na kanály: lidokain, mexiletin NMDA antagonisté: ketamin Periferní senzitizace: NSAID, kortikosteroidy Mikroglie: minocycline Nociceptivní a antinociceptivní dráhy: Antidepresiva: venlafaxin, duloxetin Místní anestetika (+- adjuvantní léky)

127 Sekundární prevence? Samotné opioidy jsou pravděpodobně nedostatečné Stubhaug A, 2005 Pooperačně epidurální analgezie? Sentürk M et al., 2002 Existuje terapeutické okno po operaci a pokud ano, jak je dlouhé? 1 vs. 4 dny (Neuropathic pain as a process: reversal of chronification in an animal model. Dableh LJ et al., 2011) Multimodální analgezie?

128 Souhrn Již 50 let nevznikl žádný skutečný průlom v léčbě akutní bolesti (Kissin I,2010) Je skutečně nutné hledat nové postupy a metody? (Dahl JB, 2010) Základem je měření účinnosti i NÚ terapie Silná bolest vyžaduje silná analgetika (opioidy) Pooperační analgezie je jen jednou z možností zlepšení perioperačního výsledku fast-track a miniinvazivní chirurgie rehabilitace orální nutrice, informovanost pacienta, redukce stresu.

129 Dahl et al., 2010

130 Dahl et al., 2010

131 Surgical home