DOTAZNÍK UCLA SCTC GIT 2.0

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "DOTAZNÍK UCLA SCTC GIT 2.0"

Karla Černá
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 DOTAZNÍK CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. L. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine Suite 7C North Ingalls Street, SPC 5422 Ann Arbor, MI khannad@med.umich.edu Phone: Fax: Dinesh Khanna, MD, MSc 1 _Czech_Czech Republic_Final_14147_03 October 2013

2 DISTENZE/NAFOUKNUTÍ REFLUX ID: Datum: Následující otázky se týkají vašich gastrointestinálních (střevních, GI) příznaků a jaký vliv měly na váš život během uplynulých 7 dnů. Na každou otázku odpovězte výběrem jedné z uvedených odpovědí. Pokud si nejste jistý/á, jak na některou z otázek odpovědět, uveďte prosím co nejbližší odpověď. 1. jste měl/a problémy s polykáním pevné stravy? jste měl/a nepříjemný pocit štípání nebo pálení v hrudníku (pálení žáhy)? jste měl/a pocit, že se vám dostává ze žaludku do úst hořká nebo kyselá tekutina (kyselý reflux)? jste měl/a pálení žáhy po konzumaci kyselého jídla, jako jsou rajčata nebo pomeranče? jste dávil/a (zvracel/a nebo vyvrhl/a malá množství dříve snězených potravin)? 6. jste spal/a ve zvýšené poloze nebo v poloze ve tvaru L? 7. jste měl/a pocit na zvracení? 8. jste zvracel/a? 1/8= /8= /8= /8= 0.5 5/8= /8= /8= /8= 1.0 9/8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= 3.0 SCORE R= 9. jste měl/a pocit nafouknutí (pocit plynu nebo vzduchu v žaludku)? 10. jste pozoroval/a, že máte zvětšené břicho natolik, že jste si někdy musel/a povolit opasek, kalhoty nebo košili? 11. jste měl/a pocit sytosti po snědení malého jídla? 12. jste měl/a nadměrné větry nebo plynatost? 1/4= /4= 0.5 3/4= /4= 1.0 5/4= /4= 1.5 7/4= /4= 2.0 9/4= /4= /4= /4=3.0 SCORE D/B= Dinesh Khanna, MD, MSc 2 _Czech_Czech Republic_Final_14147_03 October 2013

jste měl/a problémy s polykáním pevné stravy? 2. 3. 4. 5. jste měl/a nepříjemný pocit štípání nebo pálení v hrudníku (pálení žáhy)?

3 SPOLEČENSKÉ FUNGOVÁNÍ PRŮJEM INKONTINENCE 1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0 SCORE S= 13. jste si nechtěně znečistil/a (ušpinil/a) spodní prádlo, než jste se dostal/a na toaletu? 14. jste měl/a řídkou stolici (průjem)? Všiml/a jste si během uplynulého 1 týdne, že se vaše stolice stává Ano 1 Ne vodnatou? 1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0 SCORE D= Jak často během uplynulého 1 týdne narušily následující obtíže vaše společenské činnosti (například návštěvu přátel nebo příbuzných)? Žádné dny dny dny dnů Nevolnost Zvracení Bolesti břicha Průjem Obavy, že si nechtěně ušpiníte spodní prádlo Pocit nafouknutí 1/6= /6= /6= 0.5 4/6= /6= /6= 1.0 7/6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= 3.0 SCORE SF= Dinesh Khanna, MD, MSc 3 _Czech_Czech Republic_Final_14147_03 October 2013

0 SCORE D= Jak často během uplynulého 1 týdne narušily následující obtíže vaše společenské činnosti (například návštěvu přátel nebo příbuzných)? Žádné dny 0 1-2 dny 1 3-4 dny 2 5-7 dnů 3 16.

4 EMOČNÍ POHODA jste si dělal/a starosti nebo jste byl/a úzkostlivý/á kvůli svým problémům se stolicí? jste se cítil/a trapně z důvodu svých jste měl/a problémy se sexuálními vztahy z důvodu svých střevních příznaků? jste měl/a strach, že nenajdete toaletu? jste se cítil/a deprimovaný/á nebo malomyslný/á z důvodu svých 1/9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= 3.0 SCORE EWB= jste se vyhnul/a cestování nebo ho odložil/a z důvodu svých střevních příznaků? jste se cítil/a rozzlobený/á či otrávený/á z důvodu svých 29. jste měl/a problémy se spaním z důvodu svých 30. jste měl/a pocit, že stres nebo rozmrzelá nálada zhoršují vaše střevní příznaky? Dinesh Khanna, MD, MSc 4 _Czech_Czech Republic_Final_14147_03 October 2013

jste se cítil/a deprimovaný/á nebo malomyslný/á z důvodu svých 1/9= 0.11 2/9= 0.22 3/9= 0.33 4/9= 0.44 5/9= 0.55 6/9= 0.66 7/9= 0.77 8/9= 0.88 9/9= 1.0 10/9= 1.11 11/9= 1.22 12/9= 1.33 13/9= 1.

5 ZÁCPA Všiml/a jste si během uplynulého 1 týdne, že se vaše stolice stává Ano 1 Ne tvrdší? 1/4= /4= /4= /4= 1.0 5/4= /4= /4= /4= 2.0 9/4= /4= jste měl/a zácpu či jste nebyl/a schopen/schopna se vyprázdnit? 33. jste měl/a tvrdé stolice? SCORE C= 34. jste při vyprazdňování pociťoval/a bolest? Děkujeme vám za vyplnění dotazníku To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux + Distention /Bloating + Fecal Soilage + Diarrhea + Social functioning + Emotional well-being TOTAL SCORE= ( ) /6= REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EM=Emotional well-being; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage Dinesh Khanna, MD, MSc 5 _Czech_Czech Republic_Final_14147_03 October 2013

Děkujeme vám za vyplnění dotazníku To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux + Distention /Bloating + Fecal Soilage + Diarrhea + Social functioning + Emotional well-being TOTAL SCORE= ( )

Podobné dokumenty

KOOS DOTAZNÍK O STAVU KOLENA

Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Czech version LK1.0 KOOS DOTAZNÍK O STAVU KOLENA Dnešní datum: / / Datum narození: / / Jméno: POKYNY: V tomto dotazníku zjišťujeme, jak vnímáte své