Antibiotická terapie v intenzivní péči - jaké děláme nejčastější chyby? V. Adámková Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Transkript

1 Antibiotická terapie v intenzivní péči - jaké děláme nejčastější chyby? V. Adámková Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

2 Co je ATB stewardship? Proč potřebujeme ATB stewardship?

3 Konsekvence nevhodného používání ATB: civilní ztráty Nadměrné užívání Nevhodné užívání Poddávkování Civilní ztráty Selekce multirezistentních kmenů Infekce vyvolané MDR patogeny Mykotické superinfekce CDI CDI, Clostridium difficile infekce

4 ESCO CEF lll PSAE PPT Data: EARS- Net, 2013 KLPN CEF lll KLPN MDR

5 Šíření NDM pozitivních bakterií South Africa Nordmann et al. Emerg Infect Dis 2011;17: Brink et al. J Clin Micro 2012;50:

6 ATB stewardship-vfn Spolupráce: klinik+ klinickýmikrobiolog(+ klinický farmakolog) Multidisciplinární vizity Surveillance Aktivní hlášení pozitivních nálezů Pravidelnépřehledyrezistence(každých6 měsíců) Multidisciplinárníalgoritmusdiagnostiky, prevence a léčby pro jednotlivá pracoviště

7 Pravidelné klinické vizity na jednotkách intenzivní péče. Dvousměrná výměna informací. Interní konzultační trénink pro dosažení jednotnosti a zastupitelnosti vposkytování odborných konzultací. Trvalé zvyšování kvality vycházející z hodnocení dosažených výsledků. Konzultační systém Styční pracovníci Surveillance ATB středisko Lokální surveillance Organizace kurzů

8

9 Kazuistika Pacientka hospitalizována ve dnech na gynekologickémodd. Lužickénemocniciv Rumburku, kampřijatapro odtokplodovévodyv Tam obraz septickéhostavu, přeléčenaatb -Augmentin, Gentamicin, Metronidazol, přesto však progrese zánětlivýchparametrůa pokračujícífebrilie překládána na Gyn-Por. kliniku VFN. Při příjmu známky sepse, dušnost, O 2 dependence, zjištěnaasystolie plodu- fetus mortus, anhydramnion. Následně indukován abort Cytotecem a provedena nekomplikovaná revize děložní dutiny(v 2:00hod.) Dle ranníchnáběrůincip. koagulopatie, trombocytopenie, oligurie, febrilie38st.

10 Lab : nárůstkreatininu511, urea 13, elevacecrp 215 ( ), Prokalcitonin 98, Hb 102 g/l-stacionární???????

11 Sepse v souvislosti s těhotenstvím diagnostika a léčba Návrh pro SPFM připravil mezioborový tým (abecedně) Adámková V., Balík M., Bláha J., Černý V., Kolář M., Melichar J., Pařízek A. Oponenti: Pilka R., Štourač P., Mašata M.

12 Diagnostika a léčba sepse v souvislosti s těhotenstvím Definice Sepse infekce s klinickou manifestací Těžká sepse přítomnost klinických a / nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfuze a dysfunkce minimálně jednoho orgánu nebo systému / tkáně Septický šok perzistující tkáňová hypoperfuze přes adekvátní náhradu objemu

13 Diagnostika a léčba sepse v souvislosti s těhotenstvím Základní východiska Uroinfekce a chorionamniitis nejčastější infekce spojené se septickým šokem těhotných žen

14 Diagnostika a léčba sepse v souvislosti s těhotenstvím CAVE: symptomy sepse u těhotných mohou být modifikovány -méně vyjádřeny - nebo v některých případech dokonce i chybět progrese stavu ale může probíhat rychleji než u netěhotných

15 Diagnostika a léčba sepse v souvislosti s těhotenstvím Doporučení Jakákoliv významná změna zdravotního stavu, fyziologických funkcí nevysvětlitelná jinou příčinou by měla být považována za známku možného rozvoje sepse do doby jejího vyloučení

16 Podezření na sepsi Identifikace infekčního agens odebrání hemokultury (pro aerobní i anaerobní kultivaci) odběry pro kultivaci Ihned po stanovení podezření na sepsi A ještě před podáním antiinfekčních / antimikrobních přípravků

17 Podezření na sepsi Doporučení Podávání antiinfekční terapie (antibiotika) by mělo být zahájeno co nejdříve Vpřípadě těžké sepse během první hodiny diagnostiky Krychlé diagnostice možného zdroje infekce by měly být použity přiměřené zobrazovací techniky

18 Diagnostika a léčba sepse v souvislosti s těhotenstvím nejčastějšími bakteriálními patogeny těhotných žen umírajících na sepsi: beta-hemolytické streptokoky a Escherichia coli. smíšené infekce (v etiologii se uplatňují G+ i G-bakterie) jsou časté zvláště u chorionamnitidy koliformní infekce jsou dávány do souvislosti surosepsí, s předčasným odtokem plodové vody a cerclage anaerobní infekce (vyvolené například kmeny Peptostreptoccocus sp., Bacteroides sp., Clostridium perfringens) se vyskytují s nízkou frekvencí

19 Empirická léčba sepse v souvislosti s těhotenstvím amoxicilin/ kyselina klavulanová3-4x1,2 g i.v. * (+ampicilin3-4x 1g) + gentamicin (5mg/kg/den i.v.) ** Ampicilin/sulbactam 4x1,5-3 g i.v. * + gentamicin (5mg/kg/den i.v.) ** piperacilin/ tazobaktam 3-4x4,5 g i.v. * + gentamicin (5mg/kg/den i.v.) ** meropenem3-4x1g i.v. * nebo ertapenem1-2x1g i.v. * * v závislosti na tělesné hmotnosti těhotné ženy ** v případě potvrzené citlivosti bakteriálního původce sepse na betalaktamovéantibiotikum (amoxicilin/ kyselina klavulanová, ampicilin / sulbaktam, piperacilin/ tazobaktam) aplikaci gentamicinu ukončit)

20 Terapie ciai a cssti vyžaduje rovnováhu Adekvátní úvodní ATB léčba Zbytečně nasazená ATB ciai, complicated intra-abdominal infection; cssti, complicated skin and soft tissue infection

21 Kazuistika

22 7.7. Pacientka s m. Crohn na imunospuresineplánovaně přijata pro rozsáhlý erysipel pravého boku, přilehlého trupu, cirkulárně pravé dolní končetiny včetně ingiuny, bilaterálně s přesahem přes středovou čáru. Potíže začali 30.6., 1.7. se nechala odvézt do Motolana pohotovost, kde uzavřeno jako susp. Herpes zoster, předepsán Herpesin800mg po 4 hodinách. Včera i dnes zvracela, průjem nebyl, teplotu si neměřila, ale spíše neměla. Zimnice, třesavky neguje. Doma na bolest Tramalpo 12ti hodinách a Novalgintblpo 4 hodinách. Naposledy si ráno asi v sedm hodin vzala Novalgin, přesto pláče, že už nemůže bolestí vydržet, nechala se přivézt RZP. Při příjmu pro výraznou bolestivost podána 1 ampule Novalginu. Konzultováno ATB středisko (dr. Kupidlovská): vzhledem ke Crohnově chorobě není podání Dalacinuvhodné, PNC vyloučeny pro alergii, stejně tak i cefalosporiny Další možností event. Zyvoxidiv či karbapenemy - dle dalšího vývoje. Na přání vedoucího lékaře vyžádán Clarithromycin per os!!!!!! Dle zprávy z Interní kliniky FN Motol chronické bolesti již 3 měsíce (VAS 7-8/10). Pro morbuscrohn zvažována při posledním vyšetření možnost operace nebo biologické léčby. V týdnu od nasazena biologická terapie Infliximabem.

23 ve 3:15 si sestra konající službu všimla lapavého dechu, přivolán oš. lékař, dále resuscitační tým. Pacientka toho času již bez kontaktu, areaktivní zornice, spontánně ventilující, tachypnoe, tachykardie, febrilie. Převezena na RES UP. Dnes ráno konsilium chirurgem, susp. na rozsáhlou flegmonu břišní stěny, indikujeme CT břicha. CT nález koreluje s klinickým, vzhledem k závažnosti stavu indikujeme urgentní revizi na sále. Na sále provedena fotodokumentace před i po výkonu.

24

25

26

27 8.7. V celkové klidné anestezii pro přípravě operačního pole a zarouškovánívedeme nejprve dlouhou incizi na pravém boku cca 30cm, pronikáme nekrotickým podkožím až na fascii, v podkoží je větší množství bublinek vzduchu, zkalená purulentní řídká tekutina silně zapáchající. Dále iniczev pravém třísle, na pravém stehně laterálně i mediálně, lubmálněvpravo, v levém třísleč. Všechny iniczedlouhé až do zdravé tkáně, propojeny, aby nevznikly žádné choboty. Z podkoží vystíháno velké možství mazlavých nekroz, podkoží je charakteru vařené tkáně. Odebrány vzorky na bakteriologii. Masivní výplach H 2 O 2, roušky z Višňovského balsamem. Krytí. -rozsáhlá flegmona s plynem a řídkou purulentní zapáchající tekutinou - klinický stav a lokální nález velmi závažný. -na operačním sále přítomen mikrobiolog, jenž si odnáší vzorek tkáně, taktéž hnisavou tekutinu. - revize zítra či pozítří, dle stavu pacientky

28

29 9.7. Paceintka toho času s progredujícími ischmeickými změnami, výrazně fialová lividní periferie HK od distální 1/3 předloktí na perfierii. Na pravém stehně se nově táhne lividnípás od třísla až do 1/2 lýtka. Oblast je chladná, tvoří se objemné buly. Vzhledem k přesnému ohraničení tohoto pásu nejde pravděpodobně pouze o čistě ischemický původ, nicméně oblast není indurovaná, měkká, prohmatná.

30

31

32

33 10.7. Při dnešním nálezu progreduje nekróza břišní stěny s maximem v oblasti pravého boku až kyčle, dále nad sponou mezi incizemi. Od pravého třísla se táhne lividnípás až na bérec, stejný jako včera zdá se bez progrese. Provedena fotodokumentace. Odebrán další vzorek na bakteriologii. Provádíme rozsáhlou nekrektomii, snesena kůže i s podkožím až na fascii rozsahu nekrozaž do zdravé tkáně, tedy zhruba cca 4cm pod pupkem, na levém boku až do úrovně axilární čáry, na pravém boku až do lumbální krainy. Kaudálně nad sponou, ale na pravém stejně pokračujeme až cca 30cm pod tříselný vaz na prox1/4 stehna. Tkáně zde již minimálně nekrotické, fascie je pevná, neprokazujeme komunikaci s GITem. Masivní výplach peroxidem, do ran velké množství roušek s Betadine a Peroxidem. krytí.

34

35

36

37 11.7. Prognóza infaustní. Progrese infekce kůže a podkoží je extrémní, pokračující nekrosy. O stavu dutiny břišní -postižení střev -dá odpověď pouze CT (tekutina v dutině břišní, postženístěny střevní nekrosou). Není-li schopna této diagnostiky, není ani možné chirurgické řešení krvácení do GIT. Konzervativní postup.

38

39 13.7. Akras mumifikacemi koncových článků prstů, jinak od zápěstí vitalita špatná, okolí však bez zn. šíření flegmony jak na HK, tak i DK. St.p. rozsáhlé necrectomiikůže na břiše, v pravém třísle a P bedru. Situace vcelku příznivá s výjimkou oblasti P hýždě a dorsa, kde bude zapotřebí provést necrectomiem. gluteus, podkoží a kůže. Doporučuji provést zítra. Jinak je rána široce otevřena a bez retence.

40

41

42

43

44 :00 převoz na OS k revizi, během výkonu oběhově stabilní, mírné poklesy IBP při bolusech propofolu. Provedena nekrektomie, progrese nálezu. Po celou dobu výkonu oběhově stabilní. Po překladu na transportní lůžko ve 23,40 náhlý pokles IBP při SpO2 98%, TF 108, podány bolusy noradrenalinu celkem 3 mg + adrenalin 1 mg pro bradykardii. Rozvoj mydriázy bilat. Od 23,45 prakticky zástava oběhu (bezpulsováaktivita), od 23,51 opakovaně KF, defibrilace celkem 8x J, opakovaně defibrilace do asystolie. KPR, UPV ambu-vakem, z ET rourky edematoznítekutina hemorrhagická, dýchání bilat. symetrické s vlhkými fenomeny. Transport na RES UP via CT, kde nativně vyš. mozku, vyloučeno krvácení, nicméně rozsáhlý edém + starší hypodenzníložiska (ischemická?). Orientačně CT angiohrudníku (připažené ruce), lze říci, že pacientka jasnou plicní embolii nemá.

45 Mikrobiologie 8.7. krk C. albicans, moč negativní, odsavdc kvasinky, nos -Staphylococcuskoagulázanegativní, rána Escherichiacoli, Klebsiellaoxytocastolice -kvasinky E. coli tkáň+sekret - ESCO 10na7, Kl. oxytoca oj, Bacteroides ovatus, Clostridium ramosum, Clostridium tertium odsavkvasinky 10na5 leu++, rána -ESCO, anaeroby, mikroskopicky oj. clostridia moč -NEG, PMK -STMA masivně, krk, nos, odsav, stolice - MASIVNĚ CAAL 17.7.stěry z ran-mas. Stenotrophomonas, multisite kvasinky

46 ATB: zyvoxidna kožním odd; vzhledem k polymikrob. nálezu z břišní stěny s nálezy klostridií 8.7. zahájena vitální kombinace TIE+TYGA+ZYVO+METRO+GENTA, 9.7. genta ex, Mycamine

47

48

49

50 Pacient na JIP Vdi Cl se zvětšují u pacientů v IM transfuze, volumoterapie, chir. výkony, přetlaková ventilace, hypalbuminémie=> alterace vztahu časxkoncentrace atb Zvětšení Vdvede ke snížení koncentrace atb, ale může proporcionálně prodloužit T1/2; zvýšená clearance může snižovat expozici bakterie atb Změny v mikrocirkulaci(septický šok) snižují koncentraci atb v místě probíhající infekce Změny PK parametrů mohou být zapříčiněné i samotnou infekcí

51 Nemožnost monitorování většiny ATB =>odlišení klinického selhání x poddávkování vzhledem k MIC bakterie T>MIC je závislý na T 1/2 a sérové koncentraci Sérová koncentrace je ovlivněná velikostí dávky, dostupností a velikostí distribučního objemu ATB distribuující se převážně v extracel. tekutině (hydrofilní) mají většinou malý Vdx atb s rychlým vychytáváním buňkami (lipofilní) mají velký Vd

52 PK parametry od zdravých dobrovolníků nekorespondují s hodnotami u pacientů na JIP Individualizace dávkování vzhledem alterovaným funkcím a citlivosti patogenů

53 Závěr Správná volba antibiotika je více než dát antibiotikum na bakterii dle výsledků mikrobiologického vyšetření Je-li vybráno ATB na základě klinické účinnosti, bezpečnosti, PK/PD parametrům, tak musí být zvolená správná dávka a dávkovací interval Používat antibiotika pouze tehdy, jedná-li se u pacienta o BAKTERIÁLNÍ infekci, a co možná nejkratší dobu Individualizace dávkování vzhledem alterovaným funkcím a citlivosti patogenů ATB STEWARDSHIP JE ETICKÝ IMPERATIV V ÉŘE MDR/XDR, CHCEME-LI SE VYVAROVAT POSTANTIBIOTICKÉHO SVĚTA.