Syndrom akutní dechové tísně

Transkript

1 Syndrom akutní dechové tísně 1 Úvod Syndrom akutní dechové tísně (acute respiratory distress syndrome ARDS), také v minulosti nazývaný jako syndrom dechové tísně dospělých, nekardiální plicní edém, postraumatická plicní nedostatečnost, syndrom plicního kapilárního leaku, šoková plíce, DaNang nebo vietnamská plíce, je klinický syndrom náhle vzniklého zánětlivého postižení plic různé etiologie, jehož důsledkem jsou funkční a strukturální změny plicní tkáně, vedoucí k závažné až katastrofické poruše oxygenační funkce plic. Termín ARDS (adult respiratory distress syndrom) byl prvně použit Ashbaughem a spol. v roce 1968, kdy byla popsána série dvanácti nemocných s plicním postižením podobným tzv. infant respirátory distress syndrome (1). Typickým nálezem byly bilaterální plicní infiltráty, intersticiální a alevolárn edém s tvorbou tzv. hyalinních membrán při histologickém vyšetření plic a snížení plicní poddajnosti (1). Smrtnost v popsaném souboru činila 58%. Názory na patofyziologii ARDS, diagnostická kritéria, možnosti prevence a terapeutické intervence prodělaly za poslední období bouřlivý vývoj. Současný konceptuální model považuje ARDS za akutní difuzní plicní poškození asociované s predisponujícími rizikovými faktory, charakterizované zánětem vedoucím ke zvýšené kapilární permeabilitě a ztrátě vzdušné plicní tkáně. Klíčovými klinickými rysy jsou hypoxémie a bilaterální plicní infiltráty spojené se závažnými fyziologickými změnami: zvýšením plicní venózní příměsi, zvýšením mrtvého prostoru a snížením poddajnosti respiračního systému. Morfologické znaky zahrnují v akutní fázi plicní edém, zánět, hyalinní membrány a alveolární hemorhagie, tj. známky tzv. difuzního alveolárního poškození (diffuse alveolar damage - DAD) (2). Dnes je obecně přijímáno, že ARDS nelze považovat za nosologickou jednotku, neboť vzhledem k různé etiologii závažné plicní dysfunkce, rozdílům v patofyziologii vzniku plicní dysfunkce a existenci více variant morfologického charakteru plicních změn jsou v rámci tohoto syndromu léčeni nemocní jak s diametrálně odlišnou odpovědí na některé léčebné postupy, tak také prognózou. Význam syndromu ARDS tak z klinického hlediska spočívá především v možnosti identifikovat nemocné s vysokými rizikem smrti a včasně u nich indikovat odpovídající podpůrné metody, jejichž cílem je poskytnout čas do odeznění plicní dysfunkce a/nebo omezit nežádoucí účinky podpůrných postupů, především umělé plicní ventilace.

2 2 Výskyt a prognóza ARDS Recentní tuzemské údaje o výskytu ARDS nejsou k dispozici. Novější zahraniční data ukazují na výskyt až 7 případů na obyvatel/rok (3). Přes významný vývoj intenzivní medicíny je nadále rozvoj ARDS spojen s vysokou smrtností, která je obvykle udávána v rozmezí 40 60%, přestože byly v rámci pro účely klinických studií selektovaných populací publikovány i soubory nemocných s mortalitou v pásmu % % (2, 3, 4), V nedávno publikované studii DACAPO z Německa byla nemocniční smrtnost v souboru 1225 nemocných s ARDS 29,5% (5). Smrtnost nemocných s velmi těžkými formami ARDS v kontrolní skupině studie EOLIA, u kterých byla předpokládána smrtnost cca 60%, byla 46% (6). Nejvýznamnějšími faktory ovlivňujícími prognózu nemocných jsou věk, předchozí onemocnění, imunodeprese, charakter příčiny akutního plicního poškození, počet a typ selhávajících orgánů, bezvědomí, stupeň poruchy výměny plynů po 24 hodinách umělé plicní ventilace, hodnota tzv. simplified acute physiology score (SAPS) (3, 4) a místo péče s vyšším rizikem smrti v neuniverzitních nemocnicích (7). 3 Etiologie Za příčinu ARDS je v tradičním vnímání považovaná dysregulovaná zánětlivá odpovědi organismu na působení definovaných inzultů. V minulosti byly tyto inzulty děleny na mimoplicní a plicní, způsobující direktní respektive indirektní plicní poškození, současná definice hovoří vzhledem k jejich možnému překryvu v klinické praxi o tzv. rizikových faktorech. Identifikace takového rizikového faktoru je významná jak z pohledu splnění diagnostických kritérií ARDS, tak především pro léčbu etiologie syndromu (Tab. 1) (2). 4 Diagnostická kritéria Pro současnou klinickou praxi je významná tzv. americko-evropská konsenzuální konference z roku 1994, která definovala diagnostická kritéria ARDS a lehčí formy tohoto syndromu, tzv. akutní plicní poškození (acute lung injury ALI) (4). Tato diagnostická kritéria, přes řadu nedostatků, zůstávají v povědomí odborné veřejnosti. V roce 2012 byla publikována tzv. berlínská definice ARDS, která zavádí termíny mírný, střední a těžký ARDS (Tab. 2), termín ALI již nedoporučuje používat (2). Stupně závažnosti dle této definice lépe korelují s prognózu nemocných. Nově tato definice nepřipouští možnost stanovit diagnózu ARDS bez použití distenzní plicní podpory ve formě kontinuálního přetlaku v dýchacích cestách (CPAP) nebo neinzvazivní ventilace pro mírný ARDS nebo invazivní

3 umělé plicní ventilace s hodnotou pozitivního endexspiračního tlaku (PEEP) na úrovni alespoň 5 cm H 2 O pro střední a těžký ARDS (2). Na některých pracovištích je pro posouzení závažnosti ARDS používáno tzv. lung injury severity score (8), nazývané také Murray score (Tab. 3). Použití tohoto skóre může být součástí indikačních kritérií pro zvážení použití metod mimotělní plicní podpory. Předností tohoto skóre je zvýraznění prognostického významu morfologického rozsahu plicních změn a stupně redukce plicní poddajnosti. 5 Patofyziologická charakteristika ALI/ARDS Podrobný popis patogeneze a patofyziologie ARDS přesahuje rámec tohoto sdělení, v tuzemském písemnictví je tato problematika detailně zpracována v nedávno nakladatelstvím Maxdorf vydané monografii Jana Mácy a kolektivu autorů s názvem ARDS. ARDS je svou povahou převážně restriktivní plicní onemocnění, vzniklé v důsledku zvýšené permeability alveolokapilární membrány při difuzním alveolárním a/nebo endoteliálním poškození zánětlivé povahy (2, 4). Důsledkem zvýšené permeability endotelu, epitelu alveolů a terminálních bronchiolů s porušením funkce surfaktantového systému je zmnožení extravaskulární plicní vody s intersticiálním a alveolárním edémem. Maximum morfologických změn (edému a alveolárního kolapsu) je obvykle lokalizováno do oblastí plic s nejnižším transpulmonálním tlakovým gradientem, tj. v tzv. dependentních plicních (9). Výše uvedená distribuce morfologických změn se typicky vyskytuje u pacientů s tzv. extrapulmonálním ARDS (10). U primárně plicních příčin ARDS často nemá distribuce infiltrátů v plicích uvedený ventro-dorzální charakter (11). Při alveolárním edému a kolapsu dochází k poklesu funkční reziduální kapacity (functional residual capacity FRC), ventilovaných nemocných je místo FRC používán termín endexspirační plicní objem (end-expiratory lung volume EELV), klesá i celková plicní kapacita (12). Tento fenomén byl v 80. letech minulého století popsán L. Gattinonim jako tzv. baby lung (13). Ventilace tzv. normální velikosti dechového objemu (v minulosti až ml/kg predikované tělesné hmotnosti) je proto spojena s nepřiměřeným zvýšením regionální ventilace ve zbylých vzdušných plicních oblastech. Důsledkem jsou velké změny objemu alveolů v průběhu dechového cyklu, což významně zvyšuje riziko poškození způsobené nadměrnými endinspirračními plicními objemy (tzv. volutrauma) (14). Z funkčního hlediska se některé plicní oblasti nemocných s ARDS chovají při inflaci plíce jako trvale vzdušné (tzv. healthy units), jiné jako trvale nevzdušné (tzv. nonrecruitable units) a v některých oblastech dochází po zvýšení tlaku v dýchacích cestách k jejich skokovému

4 provzdušnění (tzv. recruitable units) (15). Na základě výsledků experimentálních studií se předpokládá, že za určitých okolností je možné vysokými dlouhodobě působícími tlaky přesunout rozhraní tekutiny a vzduchu z malých dýchacích cest do alveolárního prostoru a provzdušnit tyto plicní jednotky, některými autory je ale tato možnost zpochybňována (16). Dalším mechanismem vzniku nevzdušnosti plicní tkáně je vznik kompresních atelektáz v důsledku snížení transpulmonálního tlakového gradientu, narušení funkce surfaktantového systému a zvýšení intersticiálního tkáňového tlaku v plicích (17). I u nemocných s ARDS může především v dependentních plicních oblastech docházet v průběhu dechového cyklu k cyklickému kolapsu dýchacích cest (18, 19). Hypoventilované plicní sklípky v těchto oblastech dostávají snížené množství čerstvé směsi plynů. Důsledkem je vznik resorpčních atelektáz, rychlost jejich vzniku stoupá při použití vyšších koncentrací kyslíku (20). Zvrat kompresních a resorpčních atelektáz je možný zvýšením tlaku v dýchacích cestách. Fenomén provzdušnění do té doby nevzdušných plicních oblastí je označován jako tzv. recruitment (17). Vzhledem k dysfunkci surfaktantového systému a zvýšenému intersticiálnímu tlaku, který je určen především hodnotou pleurálního tlaku a hydrostatického tlaku v plicní tkáni, tj. množstvím extravaskulární vody a výškou plicního parenchymu (12, 15), jsou alveoly a malé dýchací cesty i po provzdušnění nestabilní. Proto je nutné udržet po celou dobu dechového cyklu, a tedy i v době exspiria, nezbytný transpulmonální tlakový gradient, v průběhu konvenční UPV nejčastěji aplikací PEEP (15, 17). Dochází-li v průběhu dechového cyklu v inspiriu k otevření, provzdušnění určité plicní jednotky a v exspiriu k jejímu kolapsu, označujeme tento jev jako tzv. dechový recruitment (17). Předpokládá se, že tento fenomén je spojen s rizikem poškození především malých dýchacích cest v průběhu ventilace pozitivním přetlakem (18, 19). Z pohledu taktiky umělé plicní ventilace je důležitá tzv. recruitabilita plic. Rozlišení provzdušnitelných a neprovzdušnitelných jednotek je možné pouze testováním. Obecně platí, že recruitabilita stoupá se závažností ARDS. Recruitabita se pohybuje v časné fázi ARDS od 0% do cca 60% objemu plicní tkáně, medián je udáván kolem 10-12%. Na PEEP 5 cm H 2 O je u nemocných s mírným ARDS udávána recruitabilta 5% (2-12%), se středním ARDS 12% (7 18%) a s těžkým ARDS 23% (12 30%) (20, 21). Některé fenotypy ARDS mají recruitabilitu minimální a použití vysokého tlaku v dýchacích cestách může vést ke zvýšení pravolevého plicního zkratu redistribucí průtoku krve do neventilovaných oblastí. Nejnižší recruitabilitu mají nemocní s lobárním charakterem postižení, střední nemocní

5 s vícečetnými infiltráty (tzv. patchy infiltrates) a naopak nejvyšší nemocní s difuzním charakterem plicního postižení (22). Posuzování tíže ARDS pouze na základě míry alterace poměru PaO 2 /FiO 2 může být zavádějící, protože zanedbává vliv rozsahu strukturálních plicních změn vyjádřených stupněm redukce plicní poddajnosti. Navíc je až u 20-30% nemocných s ARDS popisováno otevřené foramen ovale se současným nitrosrdečním prave-levým zkratem (23). Nehomogenity plicního parenchymu, tzv. stress raisers, vedou k amplifikaci mechanických sil, které zatěžují plicní struktury při inflaci. Snížení jejich výskytu, například vhodnou aplikací PEEP, snižuje pravděpodobně riziko poškození plic umělou plicní ventilací (20, 21, 24). Snížení plicního objemu s relativní hyperinflací vzdušných plicních oblastí v průběhu dechového cyklu je hlavní příčinou snížení statické plicní poddajnosti (13, 15). Prakticky vždy u nemocných s ARDS extrapulmonální etiologie a i části nemocných s plicní etiologií ARDS dochází také k významné redukci poddajnosti hrudní stěny (10, 11). U nemocných s ARDS bylo opakovaně prokázáno i zvýšení rezistance respiračního systému (25). Přítomnost nevzdušných nebo výrazně hypoventilovaných plicních oblastí je hlavní příčinou hypoxemie u nemocných s ARDS (4). U nemocných s významným plicním zkratem stoupá vliv změn obsahu kyslíku ve smíšené žilní krvi na obsah kyslíku v arteriální krvi (26). Rozvoj ARDS je provázen také zhoršením eliminace CO 2 v důsledku zvýšení velikosti mrtvého prostoru (4). Umělá plicní ventilace a použití PEEP mohou být spojeny s dalším zhrošením poměru mezi velikosti mrtvého prostoru a dechovým objemu (zvýšením tlaku v dýchacích cestách může dojít ke zvětšení objemu té části plic, která je ventilována, ale není perfundována) (4, 26). Udržení spontánní dechové aktivity je při zajištění ventilační podpory nemocných s ARDS považováno za velmi významné, nevede-li ke zhoršení oxygenace (22). Ke zhoršení oxygenace dochází u některých nemocných s patologickým dechovým vzorem buďpři krátké době inspiria nebo u nemocných s usilovným aktivním exspiriem, v obou případech klesá EELV. U nejtěžších forem ARDS je obvykle nutná řízená ventilace, usilovné spontánní dýchání je potenciálně spojeno i s rizikem zhoršení plicního poškození (27, 28). Vývoj ARDS je z časového hlediska tradičně členěn do akutní, subakutní a pozdní fáze (4). Výše popsané patofyziologické změny jsou typické pro akutní fázi ARDS. V subakutní fázi dochází k přestavbě plicního parenchymu a uplatnění reparačních dějů, jejichž výsledkem je obnovení strukturální integrity nebo rozvoj plicní fibrózy v různém poměru (29). Při nepříznivém vývoji a převaze fibrotických dějů dále klesá plicní poddajnost, přetrvává

6 porucha oxygenační funkce plic. PEEP je v této fázi méně efektivní (4). Vzhledem k porušení plicního pojivového skeletu dále stoupá riziko plicního poškození způsobeného umělou plicní ventilací (12, 15). V pozdní fázi onemocnění přetrvává výrazná porucha oxygenační funkce plic, spojená často s velmi nízkou poddajností plic. Z morfologického hlediska vznikají pseudocysty, pseudoemfyzém, pneumatokély (v konsolidovaných oblastech plic), bronchodysplazie nebo jiné známky barotraumatu (15). Z hlediska přístupu k umělé plicní ventilaci je některými autory považováno za důležité rozlišení na ARDS vznikající v důsledku primárně plicního nebo mimoplicního onemocnění (10,30). U nemocných s ARDS vznikajícím působením mimoplicních příčin se tradičně předpokládá, že pokles poddajnosti plic je doprovázen také poklesem poddajnosti/zvýšením elastance hrudní stěny v důsledku edému hrudní stěny a/nebo zvýšení nitrobřišního tlaku (4, 10, 17). Elastance hrudní stěny může představovat i více než 50 % elastance respiračního systému, tj. i více než 50 % tlaku nezbytného k udržení respiračního systému v rozepnutém stavu může být spotřebováno na rozepnutí hrudní stěny (10). Pro přesné stanovení elastance plic a elastance hrudní stěny je nezbytná znalost pleurálního tlaku. V klinické praxi se jako ukazatel pleurálního tlaku používá měření tzv. jícnového tlaku pomocí balonkového jícnového katétru. V reálné praxi je nutné očekávat změny vlastností hrudní stěny i u nemocných s primárně plicním inzultem. 6 Terapie nemocných s ARDS V současné době nemáme k dispozici žádnou klinicky dostupnou metodu terapie ARDS. Péče o nemocné s ARDS je založena na identifikaci a léčbě příčiny ARDS, vhodném použití metod orgánové podpory a obecných rutinních preventivních postup používaných v intenzivní péči. 6.1 Terapie inzultu vedoucího k rozvoji ARDS Identifikace, kontrola a eliminace inzultu vedoucího k ARDS je základním předpokladem úspěšné léčby. V řadě případů je příčina zřejmá a v době rozvoje ARDS může být již kontrolována (např. při traumatu), v jiných případech je okamžitá kontrola vyvolávajícího inzultu obtížná až nemožná (např. při akutní pankreatitidě). Zvláště u nemocných bez zjevných mimoplicních inzultů je nutné věnovat maximální pozornost vyloučení plicní manifestace vaskulitid a dalších systémových onemocnění pojiva a akutních exacerbací chronických intersticiální plicních procesů.

7 6.2 Přístrojové metody podpory oxygenace a ventilace Vysokoprůtoková nosní oxygenoterapie Vysokoprůtoková nosní oxygenoterapie (high flow nasal oxygen - HFNO) je v současnosti považována za metodu volby při podpoře nemocných s lehkým ARDS, kteří nevyžadují invazivní umělou plicní ventilaci z jiné indikace (31), přestože tento závěr není bezvýhradně akceptován (32). Předností HFNO je ve srovnání s neinvazivní ventilaci lepší tolerance a v některých studiích je pozorována i nižší smrtnost (31, 32). Obvyklé výchozí nastavení HFNO v této indikaci na pracovišti autorů je uvedeno v Tab Neinvazivní přetlaková ventilace Předností neinvazivní přetlakové ventilace (NIPPV) je lepší podpora eliminace CO 2 ve srovnání s HFNO, nevýhodou obecně horší tolerance. Tradičně je NIPPV určena pouze pro nemocné s lehkou formou ARDS nebo imunodeficitem (33), použití NIPPV u nemocných s PaO2/FiO2 150 mmhg je ve srovnání s invazivní ventilaci spojeno se zvýšenou smrtností (34). Riziko selhání NIPPV v této indikaci je vysoké a pohybuje se až kolem 50% (34). Recentní práce ukázala, že riziko slehání NIPPV je nižší při použití helmy než celoobličejové masky (35). Absence časné klinické odpovědi na NIPPV je důvodem k časné konverzi na invazivní plicní ventilaci, prodlužování NIPPV v této situaci je spojeno s vyšším rizikem smrti (33) Konvenční invazivní přetlaková ventilace Konveční přetlaková invazivní ventilace je metodou volby v iniciálním zajištění nemocných se středním a těžkým ARDS a u nemocných, u kterých se ARDS rozvíjí v rámci syndromu multiorgánové dysfunkce. Vzhledem k riziku zhoršení plicního poškození při nevhodně vedené přetlakové ventilaci byla navržena řada tzv. protektivních ventilačních strategií, jejichž cílem je minimalizovat rozsah tohoto poškození. Všem protektivním postupům je společná redukce velikosti dechového objemu, limitace inspiračního plató tlaku, existence určitého doporučení pro volbu PEEP a snaha o použití tzv. netoxických hodnot inspirační frakce kyslíku. Hlavní zásady jsou uvedeny v následujícím textu. Kontrola velikosti dechového objemu a inspiračního plató tlaku Je doporučeno použít velikost dechového objemu cca 6 ml/kg tzv. predikované tělesné hmotnosti (viz Tab. 5) a zajistit případnou další redukci dechového objemu tak, aby bylo

8 dosaženo inspiračního plató tlaku nižšího než 30 cm H 2 O (36, 37). Na pracovišti autorů je preferován limit 27 cm H 2 O, který lépe garantuje nepřitomnost tzv. dechové hyperinflace (38). Recentní analýzy ukazuji, že více než velikost dechového objemu ovlivňuje riziko umělé plicní ventilace hodnota tzv. driving pressure (39), který odpovídá gradientu mezi endinispiračním a endexspiračním tlakem. Hodnoty driving pressure vyšší než cm H 2 O jsou spojeny s významně vyšším rizikem smrti (39, 40). Vysoké dechové objemy nebo tlaky mohou být také důsledkem intermitentní interference s ventilátorem. Zvlášť rizikové je tzv. dvojité triggerování (41). Blíží-li se endinspirační plató tlak limitu inspiračního tlaku, je dále velikost dechového objemu redukována až na 4 ml/kg predikované tělesné hmotnosti. Použití i dechového objemu cca 3-5 ml/kg/predikované hmotnosti je označováno jako tzv. ultraprotektivní ventilace (42). Použití takto nízkých dechových objemů vyžaduje vždy minimalizaci instrumentálního mrtvého prostoru (použitím aktivního zvlhčování) a kontrolu produkce CO 2 aktivní kontrolou tělesné teploty. Snížení dechových objemu na 4 a méně ml/kg predikované tělesné hmotnosti již u většiny nemocných vyžaduje použití mimotělní eliminace CO 2. U nemocných s nízkou poddajností hrudní stěny je obvykle nutné limit inspiračního plató tlaku 27 cmh 2 O překročit, bezpečnou hranici inspiračního tlaku nelze u těchto nemocných bez rozšířeného monitorování mechanických vlastností hrudní stěny, obvykle pomocí měření jícnového tlaku, spolehlivě stanovit. Tolerance mírné hyperkapnie, respirační acidózy a hypoxémie Mírná hyperkapnie (PaCO 2 < 65 mmhg, ph > 7,2) je většinou nemocných krátkodobě dobře tolerována (43). Respirační acidóza může mít z krátkodobého hlediska protektivní protizánětlivé účinky, z dlouhodobého hlediska ale zvyšuje riziko plicní infekce (43). Za hraniční hodnoty PaCO 2 jsou v akutní fázi považovány hodnoty PaCO mmhg, především pro vliv akutní hyperkapnie na plicní hypertenzi (43, 44). Při rozvoji akutního cor pulmonale by měla být hodnota PaCO 2 účinně kontrolována i za cenu použití mimotělních metod plicní podpory (44). Cílová tenze kyslíku v arteriální krvi a hodnota SaO 2 je předmětem kontroverze, především pro obavu z možného vztahu mezi dlouhodobou expozicí hypoxémii a rozvojem kongitivní dysfunkce, na opačném póĺu obava z kyslíkové toxicity při hyperoxii (45). Na některých pracovištích je v různé podobě používána koncepce tzv. permisivní hypoxemie, tj. tolerance subnormálních hodnot SaO 2 /PaO 2 s cílem omezit riziko kyslíkové plicní toxicity při expozici plic vysokým inspiračním frakcím kyslíku. U nemocných s těžkým ARDS je obvykle za cílovou hodnotu SpO 2 považována hodnota cca 88-92%, recentní práce práce bezpečnost tohoto postupu (46), krátkodobě může být nezbytná tolerance i hodnot nižších.

9 Nastavení vhodné úroveň PEEP Volba PEEP je dlouhodobě předmětem kontroverze (21, 48). Střetávají se zde koncepce unifikovaného nastavení hodnoty PEEP dle stupně oxygenační plicní dysfunkce a koncepce individualizace nastavení PEEP. Přikladem unifikovaného přístupu je doporučná kombinace hodnot PaO 2 /FIO 2 používaná v originálním protokolu (36) studie ARMA (Tab. 5), nebo volba PEEP dle klasifikace ARDS (do 10 cm H 2 O pro mírný, 10 cm H 2 O pro střední a 15 cm H 2 O pro těžký ARDS)(21). Individualizované postupy volí PEEP dle vlivu, mechanické vlastnosti respiračního systému, homogenitu distribuce ventilace, rozsah dechového recruitmentu a hyperinflace, transpulmonální tlak, endexspirační plicní objem a jejich vzájemné kombinace, vliv na oxygenaci je považován za méně významný (21, 47). Prvním krokem při individualizované volbě PEEP je posouzení recruitability (48, 49) s pomocí zobrazovacích metody (CT a s určitými omezeními EIT nebo ultrazvukové vyšetření plic) nebo metod založených na sledování mechanických vlastností plic, transpulmonálního tlaku nebo změn EELV (49, 50). Po stanovení recruitability je rozhodnuto o dalším postupu při minimální recruitabilitě je použita nízká hodnota PEEP, která se pohybuje od 5 do 10 cm H 2 O u nemocných bez snížené poddajnosti hrudní stěny. Při zjištění významné recruitability je jedním z nejjednodušších možných postupů tzv. decrementální titrace PEEP bez nebo s provedením otevíracího manévru (50). Podle současných názorů je cílem nastavení ventilátoru dosáhnout akceptovatelných hodnot oxygenace a eliminace CO 2 při co nejnižší zátěži plic mechanickou energii (21). Výsledky tzv. ART studie ukazují, že nevhodně vedená snaha o maximalizaci plicní vzdušnosti může být spojena se zvýšením rizika smrti (51). U nemocných s těžkým ARDS je vhodné přímé měření transpulmonálního tlaku (52, 53). PEEP je nastavován tak, aby bylo v závislost na stupni plicní dysfunkce dosaženo určité, vždy alespoň mírně pozitivní hodnoty exspiračního transpulmonálního tlaku (52, 53). Maximální bezpečný inspirační transpulmonální tlak je kontroverzní, za relativně bezpečné lze i u nemocných s plicní patologií považovat hodnoty do 10 cm H 2 O, za limitní kolem 15 cm H 2 O, vysoce rizikové nad 20 cm H 2 O (53, 54). Volba ventilačního režimu, minimalizace dyssynchroni s ventilátorem V současné době lze považovat použití tlakových a objemových ventilačních režimů za ekvivalentní, přestože každý má určité teoretické a praktické přednosti a naopak nevýhody (37). U nemocných s mírnými až středně těžkými formami ARDS je považováno za výhodné udržení spontánní dechové aktivity (26, 37).

10 Zvážení použití pronační polohy u nemocných s těžkými formami ARDS Pronační poloha snižuje riziko plicního poškození umělou plicní ventilací, ovlivňuje funkční reziduální kapacitu, distribuci ventilace a perfuze s výměnou plynů v plicích a může příznivě ovlivňuje klinický výsledek léčby (55). V současné době je rutinní použití pronační polohy doporučeno pro nemocné s poměrem PaO 2 /FiO mmhg (55, 56) Nekonvenční ventilace u nemocných s akutním plicním selháním Z metod nekonvenční ventilace přichází u nemocných s ARDS v současnosti v úvahu pouze vysokofrekvenční oscilační ventilace. Vysokofrekvenční oscilační ventilace (high-frequency oscillatory ventilation HFOV), která má pevné místo v neonatologii a je používána řadou pediatrických pracovišť při léčbě ARDS, pronikla postupně i do péče o dospělé nemocné. V roce 2013 byly ale publikovány dvě prospektivní randomizované studie srovnávající konvenční protektivní umělou plicní ventilaci s HFOV v časné fázi ARDS, obě studie neprokázaly zlepšení klinického výsledku ve skupině nemocných ventilovaných HFOV (57, 58). V současné době je vzhledem k rozporuplnému hodnocení významu HFOV u nemocných s ARDS obtížné stanovit přesné místo této techniky v algoritmu péče Mimotělní metody plicní podpory Cílem mimotělní plicní podpory (extracorporeal lung support ECLS) je buď mimotělní eliminaci oxidu uhličitého (extracorporeal CO 2 removal ECCO 2 R) snížit požadavky na minutovou ventilaci a umožnit tak protektivní nebo ultraprotektiní plicní ventilaci nebo plně nahradit plicní funkce. V této situaci je využívána mimotělní membránová oxygenace (extracorporeal membráně oxygenation ECMO) v periferním veno-venózním zapojení (VV ECMO) u nemocných bez selhání srdce a ve veno-arteriálním zapojení (VA ECMO) u nemocných se současným selháním srdce a plic. Podrobnější informace o jednotlivých metodách přesahují rámec tohoto sdělení. V současné době trvají kontroverze o indikačních kritériích pro jednotlivé metody vzhledem k nejasnému poměru přínosu a rizika těchto metod mimo extrémní skupiny nemocných s ARDS. V oblasti ECCO 2 R máme nyní k dispozici studie hodnotící především proveditelnost metody nebo její efekt ne vybrané patofyziologické parametry. Ve studii XTRAVENT bylo použití ultraprotektivní ventilace v kombinaci s bezpumpovou veno-arteriální eliminací CO 2 spojeno s kratší délkou umělé plicní ventilace ve skupině nemocných s poměrem PaO 2 /FiO mmhg, smrtnost nebyla ovlivněna (59).

11 Použití ECMO bylo hodnoceno ve studii CESAR, bylo zjištěno lepší přežití nemocných randomizovaných do centra využívajícího při léčbě ECMO (60). V recentně publikované studii EOLIA (6) byli nemocní s těžkým ARDS randomizováni do skupin ECMO a konzervativní terapie při některé ze tří indikací: a. poměr PaO 2 /FiO 2 50 mmhg déle než 3h; b. PaO 2 /FiO 2 80 mmhg déle než 6h; c) arteriální ph 7,25 a současně PaCO 2 60 mmhg déle než 6h. K šedesátému dni zemřelo ve skupině ECMO 35% a v kontrolní skupině 46% pacientů (relativní riziko, 0,76; 95% interval spolehlivosti [CI], 0,55 až 1,04; P = 0,09). Ve studii byl možný crossover při refrakterní hypoxémii, který mohl přispět k absenci statistické signifikance. Ke crossoveru došlo v průměru za 6.5±9.7 dne od randomizace u 35 nemocných (28%) v kontrolní skupině, smrtnost těchto nemocných byla 57%. V současné době nejsou dostupné informace, zda u některé z uvedených indikací nebyl potenciální benefit metody vyšší, například limit PaCO 2 60 mmhg se jeví jako relativně liberální. 6.3 Neventilační a farmakologické intervence Farmakologické intervence u nemocných s ARDS mají, s výjimkou svalové relaxace, nejistý přínos. V následujícím výčtu jsou uvedeny vybrané klinicky dostupné postupy Restriktivní tekutinová strategie V současné době je na základě výsledků studie FACTT (61) doporučen po fázi iniciální tekutinové resuscitace restriktivní přístup k podávání tekutin. U nemocných s hypoproteinemií bylo pozorováno zlepšení oxygenační funkce plic při navození negativní tekutinové bilance po podání albuminu a furosemidu v časné fázi ARDS, vliv na klinický výsledek nebyl zjištěn (62) Kortikoidy Podání vysokých dávek kortikoidů u nemocných s ARDS není doporučeno. Trvá kontroverze o místě kortikoidů jak v oblasti prevenci rozvoje sepse a ARDS v některých indikacích, jako je například těžká komunitní pneumonie (63), tak i o jejich místě v časné i pozdní fázi ARDS (64). Použití kortikoidů není obvykle rutinně doporučeno. Výjimkou jsou japonská doporučení pro péči o nemocné s ARDS, která uvádějí podávání metylprednisolonu v dávce 1-2 mg/kg/den (65) vzhledem k potenciálu zvýšit počet dní bez umělé plicní ventilace Specifická nutriční podpora

12 Časná enterální výživa je doporučena jako metoda volby u nemocných s ARDS (66). Použití specifických nutrietů (omega-3 mastné kyseliny) je považováno za nadějné, chybí ale přesvědčivý průkaz vlivu na klinických výsledek (67) Svalová relaxancia Použití svalových relaxancií by mělo být zváženo v iniciální fázi péče u nemocných s těžkým ARDS (68). Použití cisatracuria v průběhu prvních 48 h umělé plicní ventilace u nemocných s poměrem PaO 2 /FiO mmhg na objemové ventilaci bylo spojeno s redukcí smrtnosti (69). Obecně je předpokládán příznivý efekt redukcí generovaných transpulmonálních tlaků eliminací interferencí s ventilátorem (68), je ale také možný přímý antiinflamatorní efekt cisatracuria (70) Inhalační aplikace oxidu dusnatého Inhalačně podávaný oxid dusnatý (NO) umožňuje selektivní plicní vazodilatací krátkodobé zlepšení oxygenace a ve vyšších dávkách i snížení tlaku v plicnici. Použití inhalační aplikace NO není spojeno s příznivým ovlivněním prognózy (71), nemocní takto léčení mají vyšší riziko selhání ledvin (71) Další potenciálně dostupné farmakologické postupy V současné době nelze ani další potenciální dostupné farmakologické intervence, jako je použití faktoru stimulujícího kolonie granulocytů a makrofágů (GM-CSF) (72), í prostaglandin E1 (73, 74, 75), použití statinů (76, 77, 78), ketoconazolu (79), lisofyllinu (80), aktivovaného proteinu C (APC) (81, 82), N-acetylcysteinu (83, 84), nitrožilní aplikace beta-2 agonistů (86, 87) and exogenního sufraktantu (88-91), považovat za standardní léčebné postupy Ostatní nefarmakologické postupy Mezi nefarmakologické postupy lze zařadit již uvedené použití pronační polohy, které bylo diskutováno výše, a kontrolu tělesné teploty. Kontrola tělesné teploty u nemocných s ARDS je kontroverzní. Snížení tělesné teploty je spojeno s nížší produkcí CO 2 a tedy i nižší potřebnou minutovou ventilaci a velikostí dechového objemu (92). Mírná hypotermie má také antinflamatorní efekt a v experimentálních model snižuje rozsah poškození plic při adverzní umělé plicní ventilaci (93, 94). Přínos udržení normotermie nebo přímo hypotermie nebyl ale

13 ve větších klinických studiích u nemocných s ARDS zkoumán, publikace se omezují na jednotlivce nebo retrospektivní soubory nemocných (95-97). 7 Prevence ARDS Při péči o nemocné s rizikem rozvoje ARDS je, mimo včasnou identifikaci ARDS, zdůrazňován význam potenciálních preventivních postupů, které zahrnují dodržování zásad protektivní plicní ventilace, prevenci aspirace, správné a včasné řešení příčiny stavu, omezení přetížení tekutinami, použití restriktivní transfuzní strategie a pravidelné hodnocení připravenosti nemocných k extubaci. Farmakologické preventivní postupy nejsou t.č. vhodné k rutinnímu klinickému použití (98, 99). 8 Literatura 1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respirátory distress in adults. Lancet ;2(7511): ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23): Villar J, Blanco J, Kacmarek RM. Current incidence and outcome of the acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care. 2016;22(1): Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Part 1): Dodoo-Schittko F, Brandstetter S, Brandl M, et al. German-wide prospective DACAPO cohort of survivors of the acute respiratory distress syndrome (ARDS): a cohort profile. BMJ Open. 2018;8(4):e Combes A, Hajage D, Capellier G, et al.; EOLIA Trial Group, REVA, and ECMONet. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21): Raymondos K, Dirks T, Quintel M, et al. Outcome of acute respiratory distress syndrome in university and non-university hospitals in Germany. Critical Care. 2017;21 (1): Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138(3):720-3.

14 9. Gattinoni L, Pelosi P, Crotti S, Valenza F. Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(6): Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, et a. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes? Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(1): Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, et al. Tagliabue M, Ferrario M, Gattinoni L, Pesenti A. Adult respiratory distress syndrome due to pulmonary and extrapulmonary causes: CT, clinical, and functional correlations. Radiology. 1999;213(2): Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, et al. Pressure-volume curve of total respirátory systém in acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis. 1987;136 (3): Gattinoni L, Pesenti A. The concept of "baby lung". Intensive Care Med. 2005;31(6): Corbridge TC, Wood LD H, Crawford GP, et al. Adverse effects of large tidal volume ventilation and low PEEP in canine acid aspiration. Am Rev Respir Dis. 1990;142(2): Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P. et al. Lung structure and function in different stages of the adult respiratory distress syndrome. JAMA. 1994;271(22): Martynowicz MA, Walters BJ, Hubmayr RD. Mechanisms of recruitment in oleic acidinjured lungs. J ApplI Physiol. 2001;90(5): Marini JJ, Amato MBP. Lung recruitment during ARDS. In: Marini JJ, Evans TW, (eds). Acute lung injury. New York: Springer Verlag; 1997, p D'Angelo E, Pecchiari M, Baraggia P, et al. Low-volume ventilation causes peripheral ariway injury and increased airway resistance in normal rabbits. J Appl Physiol. 2002;92(2): Muscedere JG, Mullen JB, Can K, Slutsky AS. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(5): Santos C, Ferrer M, Roca J, et al. Pulmonary gas exchange response to oxygen breathing in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(1): Gattinoni L, Collino F, Maiolo G, et al. Positive end-expiratory pressure: how to set it at the individual level. Annals of Translational Medicine. 2017;5(14): Puybasset L, Cluzel P, Gusman P et al. Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress syndrome. I. Consequences for lung morfology. Intensive Care Med. 2000;26(9):857.

15 23. Mekontso Dessap A, Boissier F, et al. Prevalence and prognosis of shunting across patent foramen ovale during acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2010;38(9): Gattinoni L, Tonetti T, Quintel M. Regional physiology of ARDS. Critical Care, 2017; 21(Suppl 3): Koutsoukou A, Armaganidis A, Stavrakaki-Kallergi C, et al. Expiratory flow limitation and intrinsic positive end-expiratory pressure at zero positive end-expiratory pressure in patients with adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5): Putensen C, Mutz NJ, Putensen-Himmer G, Zinserling J. Spontaneous breathing during ventilatory support improves ventilation-perfusion distributions in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(4 Pt 1): Güldner A, Pelosi P, Gama de Abreu M. Spontaneous breathing in mild and moderate versus severe acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care. 2014;20(1): Yoshida T, Uchiyama A, Matsuura N, et al. Spontaneous breathing during lungprotective ventilation in an experimental acute lung injury model: high transpulmonary pressure associated with strong spontaneous breathing effort may worsen lung injury. Crit Care Med. 2012;40(5): Tomashefski JF Jr. Pulmonary pathology of acute respiratory distress syndrome. Clin Chest Med. 2000;21(3): Rocker GM. Acute respiratory distress syndrome: Different syndromes, different therapies? Crit Care Med. 2001;29(1): Frat JP, Thille AW, Mercat A, et a.; FLORALI Study Group; REVA Network. Highflow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. 2015;372(23): Leeies M, Flynn E, Turgeon AF, et al. High-flow oxygen via nasal cannulae in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2017;6(1): Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. The European Respiratory Journal. 2017;50(2):

16 34. Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al., LUNG SAFE Investigators., ESICM Trials Group. Noninvasive Ventilation of Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Insights from the LUNG SAFE Study. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195(1): Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, et al. Effect of Noninvasive Ventilation Delivered by Helmet vs Face Mask on the Rate of Endotracheal Intubation in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 315(22): Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, Morris A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18): Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al.; An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical practice guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195 (9): Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A, et al. Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(2): Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8): Guérin C, Papazian L, Reignier J, et al.; investigators of the Acurasys and Proseva trials. Effect of driving pressure on mortality in ARDS patients during lung protective mechanical ventilation in two randomized controlled trials. Crit Care. 2016;20(1): Beitler JR, Sands SA, Loring SH, et al. Quantifying unintended exposure to high tidal volumes from breath stacking dyssynchrony in ARDS: the BREATHE criteria. Intensive Care Med. 2016;42(9): Schmidt M, Jaber S, Zogheib E, et al. Feasibility and safety of low-flow extracorporeal CO 2 removal managed with a renal replacement platform to enhance lung-protective ventilation of patients with mild-to-moderate ARDS. Crit Care. 2018;22(1): Contreras M, Masterson C, Laffey JG. Permissive hypercapnia: what to remember. Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(1): Barnes T, Zochios V, Parhar K. Re-examining Permissive Hypercapnia in ARDS: A Narrative Review. Chest. 2017: S (17)33115-X.

17 45. He H-W, Liu D-W. Permissive hypoxemia/conservative oxygenation strategy: Dr. Jekyll or Mr. Hyde? Journal of Thoracic Disease. 2016;8(5): Panwar R, Hardie M, Bellomo R, et al. Conservative versus Liberal Oxygenation Targets for Mechanically Ventilated Patients. A Pilot Multicenter Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(1): Sarina K. Sahetya, Ewan C. et al. Setting Positive End-Expiratory Pressure in Acute Respiratory Distress Syndrome. Fifty Years of Research in ARDS. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(11): Berngard SC, Beitler JR, Malhotra A. Personalizing mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome. Journal of Thoracic Disease. 2016;8(3):E172-E174. doi: /jtd Eronia N, Mauri T, Maffezzini E, et al. Bedside selection of positive end-expiratory pressure by electrical impedance tomography in hypoxemic patients: a feasibility study. Ann Intensive Care. 2017;7(1): Bohm HS, Vauquez de Anda GF, Lachman B. The open lung concept. In: Vincent JL (ed). Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer Verlag, Berlin, 1998, p Cavalcanti AB, Suzamura ÉA, LaranjeiraL.N, et al. Effect of lung recruitment and titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome - A randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(14): Talmor D, Sarge T, Malhotra A, et al. Mechanical Ventilation Guided by Esophageal Pressure in Acute Lung Injury. N Engl J Med. 2008; 359(20): Grieco DL, Chen L, Brochard L. Transpulmonary pressure: importance and limits. Annals of Translational Medicine. 2017;5(14): Gattinoni L, Marini JJ, Collino F, et al. The future of mechanical ventilation: lessons from the present and the past. Critical Care. 2017;21(1): Guerin C, Baboi L, Richard JC. Mechanisms of the effects of prone positioning in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2014;40(11): Claesson J, Freundlich M, Gunnarsson I, et al. Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Scandinavian clinical practice guideline on mechanical ventilation in adults with the acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand. 2015; 59(3):

18 57. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, et al., OSCILLATE Trial Investigators., Canadian Critical Care Trials Group. High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013; 368(9): Young D, Lamb SE, Shah S, et al. OSCAR Study Group. High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013; 368(9): Bein, T., Weber-Carstens, S., Goldmann, A. et al. Lower tidal volume strategy ( 3 ml/kg) combined with extracorporeal CO 2 removal versus conventional protective ventilation (6 ml/kg) in severe ARDS. Intensive Care Med. 2013; 39(5): Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al.; CESAR trial collaboration. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9698): National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354(24): Uhlig C, Silva PL, Deckert S, et al. Albumin versus crystalloid solutions in patients with the acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2014;18(1):R Bi J, Yang J, Wang Y, et al. Efficacy and Safety of Adjunctive Corticosteroids Therapy for Severe Community-Acquired Pneumonia in Adults: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Stover CM, ed. PLoS ONE. 2016;11(11):e Ruan S-Y, Lin H-H, Huang C-T, et al. Exploring the heterogeneity of effects of corticosteroids on acute respiratory distress syndrome: a systematic review and metaanalysis. Critical Care. 2014;18(2):R Hashimoto S, Sanui M, Egi M, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. Journal of Intensive Care. 2017;5: Stapleton RD, Suratt BT. Obesity and nutrition in ARDS. Clin Chest Med. 2014; 35(4): Sabater J, Masclans JR, Sacanell J, et al. Effects of an omega-3 fatty acid-enriched lipid emulsion on eicosanoid synthesis in acute respiratory distress syndrome (ARDS): A prospective, randomized, double-blind, parallel group study. Nutrition & Metabolism. 2011;8 (1):22.

19 68. Chiumello D, Brochard L, Marini JJ, et al. Respiratory support in patients with acute respiratory distress syndrome: an expert opinion. Critical Care. 2017;21: Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al., ACURASYS Study Investigators. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010; 363(12): Fanelli V, Morita Y, Cappello P, et al. Neuromuscular Blocking Agent Cisatracurium Attenuates Lung Injury by Inhibition of Nicotinic Acetylcholine Receptor-α1. Anesthesiology. 2016; 124(1): Adhikari NK, Burns KE, Friedrich JO, et al. Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007; 334(7597): Paine R, 3rd, Standiford TJ, Dechert RE, et al. A randomized trial of recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor for patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2012;40(1):90 7. doi: /CCM.0b013e31822d7bf Eierman DF, Yagami M, Erme SM, et al. Endogenously opsonized particles divert prostanoid action from lethal to protective in models of experimental endotoxemia. Proc Natl Acad Sci U S A. 1995;92(7): Rossetti RG, Brathwaite K, Zurier RB. Suppression of acute inflammation with liposome associated prostaglandin E1. Prostaglandins. 1994;48(3): Vincent JL, Brase R, Santman F, et al. A multi-centre, double-blind, placebo-controlled study of liposomal prostaglandin E1 (TLC C-53) in patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2001;27(10): Craig TR, Duffy MJ, Shyamsundar M, et al. A randomized clinical trial of hydroxymethylglutaryl- coenzyme a reductase inhibition for acute lung injury (The HARP Study) Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(5): McAuley DF, Laffey JG, O'Kane CM, et al. Simvastatin in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2014;371(18): National Heart L, Blood Institute ACTN. Truwit JD, Bernard GR, Steingrub J,et al. Rosuvastatin for sepsis-associated acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2014;370(23): ARDS Network. Ketoconazole for early treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2000;283(15):

20 80. Bursten SL, Federighi D, Wald J, et al. Lisofylline causes rapid and prolonged suppression of serum levels of free fatty acids. J Pharmacol Exp Ther. 1998;284(1): Cornet AD, Groeneveld AB, Hofstra JJ, et al. Recombinant human activated protein C in the treatment of acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial. PLoS One. 2014;9(3):e Liu KD, Levitt J, Zhuo H, et al. Randomized clinical trial of activated protein C for the treatment of acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(6): Jepsen S, Herlevsen P, Knudsen P, et al. Antioxidant treatment with N-acetylcysteine during adult respiratory distress syndrome: a prospective, randomized, placebocontrolled study. Crit Care Med. 1992;20(7): Suter PM, Domenighetti G, Schaller MD, et al. N-acetylcysteine enhances recovery from acute lung injury in man. A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. Chest. 1994;105(1): Matthay MA, Brower RG, Carson S, et al. Randomized, placebo-controlled clinical trial of an aerosolized beta-2 agonist for treatment of acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5): Gao Smith F, Perkins GD, Gates S, et al. Effect of intravenous beta-2 agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI-2): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2012;379(9812): Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao F. The beta-agonist lung injury trial (BALTI): a randomized placebo-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(3): Spragg RG, Taut FJ, Lewis JF, et al. Recombinant surfactant protein C-based surfactant for patients with severe direct lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(8): Tsangaris I, Galiatsou E, Kostanti E, Nakos G. The effect of exogenous surfactant in patients with lung contusions and acute lung injury. Intensive Care Med. 2007;33(5): Weg JG, Balk RA, Tharratt RS, et al. Safety and potential efficacy of an aerosolized surfactant in human sepsis-induced adult respiratory distress syndrome. JAMA. 1994;272(18): Willson DF, Truwit JD, Conaway MR, et al. The adult calfactant in acute respiratory distress syndrome trial. Chest. 2015;148(2):

21 92. Duan M, Berra L, Kumar A, et al. Use of hypothermia to allow low-tidal-volume ventilation in a patient with ARDS. Respir Care. 2011;56(12): Dostál P, Senkeřík M, Pařízková R, et al. Mild hypothermia attenuates changes in respiratory system mechanics and modifies cytokine concentration in bronchoalveolar lavage fluid during low lung volume ventilation. Physiol Res. 2010;59(6): Aslami H, Kuipers MT, Beurskens CJ, et al. Mild hypothermia reduces ventilatorinduced lung injury, irrespective of reducing respiratory rate. Transl Res. 2012;159(2): Hayek AJ, White HD, Ghamande S, et al. Is Therapeutic Hypothermia for Acute Respiratory Distress Syndrome the Future? J Intensive Care Med. 2017;32(7): Dhillon G, Gopal PB, Kamat AS, et al. Induced hypothermia for trauma-related ARDS. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2015;19(6): Karnatovskaia LV, Festic E, Freeman WD, Lee AS. Effect of therapeutic hypothermia on gas exchange and respiratory mechanics: a retrospective cohort study. Ther Hypothermia Temp Manag. 2014;4(2): Beitler JR, Schoenfeld DA, Thompson BT. Preventing ARDS: Progress, Promise, and Pitfalls. Chest. 2014;146(4): Festic E, Kor DJ, Gajic O. Prevention of ARDS. Current opinion in critical care. 2015;21(1):82-90.

22 Tab. 1 Rizikové faktory rozvoje ARDS Pneumonie Mimoplicní sepse Aspirace žaludečního obsahu Rozsáhlé trauma Kontuze plic Pankreatitida Inhalační trauma Závažné popáleniny Nekardiogenní šok Intoxikace Mnohočetné krevní převody nebo tzv. s transfuzí asociované akutní plicní poškození /TRALI/ Plicní vaskulitidy Tonutí

23 Tab. 2 Berlínská definice ARDS Časový faktor Do 1 týdne od známého klinického inzultu rozvoj nových nebo zhoršení existujících respiračních příznaků. Zobrazovací metoda 1 Bilaterální opacity nejsou plně vysvětlitelné přítomností výpotku, kolapsu plicního laloku nebo plicního křídla nebo přítomností uzlů. Příčina edému Respirační selhání není plně vysvětlitelné srdečním selháním nebo přetížením tekutinami. Je nutné objektivní posouzení (ultrazvukové vyšetření srdce) k vyloučení hydrostatického plicního otoku v nepřítomnosti rizikových faktorů. Stupeň poruchy oxygenace 2 mírný střední těžký 200 mm Hg P a O 2 / F i O mm Hg při PEEP nebo CPAP 5 cm H 2 O mm Hg P a O 2 / F i O mm Hg při PEEP 5 cm H 2 O P a O 2 / F i O mm Hg při PEEP 5 cm H 2 O 1 Prostý snímek plic nebo CT vyšetření plic. 2 Při nadmořské výšce na 1000 m je prováděna korekce P a O 2 / F i O 2 x /barometrický tlak/760/). 3 U skupiny mírného ARDS může být CPAP nebo PEEP zajištěn neinvazivně. graficky: