Ledvinné selhávání. Léčba, lékové příčiny, změny FK a FD léčiv. PharmDr. Jana Gregorová Oddělení klinické farmacie NNB Praha

Transkript

1 Ledvinné selhávání Léčba, lékové příčiny, změny FK a FD léčiv PharmDr. Jana Gregorová Oddělení klinické farmacie NNB Praha

2 Co nás čeká? Anatomicko-fyziologický kontext ledvin Jak hodnotit funkce ledvin Rozdíl mezi CHRI a AKI Jaké jsou funkce ledvin význam ledvin pro organismus Léčiva a CHRI: pouze vybraná Kazuistiky

3 1. Co je dobré vědět. Anatomicko-fyziologický kontext ledvin Kde jsou uloženy ledviny, jak jsou prokrveny? Co je glomerulus? A jsou všechny stejné? A kolik jich máme? Co je macula densa, mezangiální buňka, podocyt? Co přispívá k poškození glomerulů? Co je glomerulonefritida a co je pyelonefritida? Co znamená, když se řekne. má válce v sedimentu?

4 Ledviny anatomický kontext

5 Ledviny anatomický kontext

6 Ledviny Vysoký tlak krve v ledvinových tepnách je dán tím, že jsou krátké a odstupují přímo ze srdečnice, mezi dřeňovými pyramidami se hlavní kmeny větví v obloukovité arterie (aa. arcuatae), ty jsou uloženy na přechodu mezi kůrou a dření a z nich paprsčitě odstupují tepny lalůčkové (aa. interlobulares), které dalším větvením přecházejí v přívodné tepénky (vas afferens). Z klubíčka vystupuje odvodná céva (vas efferens), která u korových glomerulů tvoří ještě jedno kapilární řečiště kolem ledvinového kanálku anebo, v případě juxtamedulárních glomerulů, vstupuje jako dlouhá klička do dřeně ledvin (vasa recta), provází zde dlouhé Henleovy kličky příslušných nefronů. Dvě kapilární řečiště

7 V obou případech mezi přívodnou tepénku a odvodnou žílu jsou vložena dvě kapilární řečiště.

8 Glomerulus Kortikální glomeruly mají Henleho kličku v korové části ledvin a částečně v zevní části dřeně Juxtamedulární glomeruly přiléhají ke dřeni ledviny, jejich Henleho kličky zasahují hluboho do vnitřní části dřeně U člověka převažují kortikální glomeruly, ve kterých probíhá účinná filtrace; v juxtamedulárních glomerulech je filtrační tlak nižší, a tím je i nižší filtrace; 1 milion nefronů filtrační plocha 1,5 m 2

9 Glomerulus Bowmanovo pouzdro /vnější a vnitřní list o vnitřní list je tvořen podocyty Vaskulární část /přívodná arteriola (vas afferens) o glomerulární kapiláry mají 50x větší permeabilitu než např. kapilára kosterního svalu o mesangium /výztuž stěny glomerulárních kapilár Juxtaglomerulární aparát o juxtaglomerulární buňky pokrývají stěnu vas afferens před vstupem do glomerulu o buňky macula densa, modifikivané buňky distálního tubulu, přiléhající ke stěně glomerulu ve vidlici mezi vas afferens a vas efferens v tomto místě tvoří stěnu Bowmanova váčku

10 Bowmanovo pouzdro.

11 Nefron, glomerulus Proximální kanálek má stočenou část (pars convoluta) a přímý úsek (pars recta), kterým je tekutina odváděna z kůry do zevní vrstvy dřeně; tubulární buňky proximální části mají na luminálním povrchu mikroklky, na opačném pólu se nacházejí četné mitochondrie, což svědčí pro vysokou úroveň buněčných oxidací. Přímý usek proximálního tubulu přechází v Henleovu kličku, která je celá uložená ve dřeni ledviny; Henleovy kličky většiny korových glomerulů jsou poměrně krátké, zatímco kličky 15% glomerulů, které se nacházejí v blízkosti dřeně ledvin, zasahují hluboko do dřeně. V místě, kde se Henleova klička vrací zpět do kůry a pokračuje jako distální stočený kanálek, vzniká kontakt mezi tubulem a vas afferens v místě zvaném macula densa.

12 Buňky macula densa monitorují koncentraci NaCl v tekutině přitékající do distálního tubulu, informaci předávají přiléhajícím juxtaglomerulárním buňkám, které jsou součástí juxtaglomerulárního aparátu stejně jako buňky macula densa.

13 aferentní arterie juxtaglomerulární buňky Bowmanův váček distální kanálek macula densa eferentní arterie podocyty a jejich výběžky prostor s primární močí proximální kanálek

14 Glomeruly mohou být poškozeny. o Zánětem (glomerulonefritida) o Ukládáním amyloidu o Vysokou koncentrací filtrovaných bílkovin v plazmě, ukládání bílkovin v glomerulu plazmocytom o Vysokým tlakem v glomerulárních kapilárách arteriální hypertenze venózní trombóza ledvin venózní městnání při insuficienci pravého srdce hyperfiltrace při diabetické nefropatii o Nedostatečnou perfuzí ateroskleróza

15 Glomeruly mohou být poškozeny. o Zánětem (glomerulonefritida) o Ukládáním amyloidu o Vysokou koncentrací filtrovaných bílkovin v plazmě, ukládání bílkovin v glomerulu plazmocytom o Vysokým tlakem v glomerulárních kapilárách arteriální hypertenze venózní trombóza ledvin venózní městnání při insuficienci pravého srdce hyperfiltrace při diabetické nefropatii o Nedostatečnou perfuzí ateroskleróza

16 Pyelonefritida Pyelonefritida/bakteriální nefritida o patří mezi intersticiální nefritidy, kdy zánět nevychází z glomerulů, ale tkáň ledviny je přesycena zánětlivými buňkami (hlavně granulocyty) o intersticiální nefritidy mohou mít i jinou příčinu než bakteriální o intersticium = vmezeřené vazivo, do něhož jsou uloženy krevní a lymfatické cévy nefrony

17 Válce v sedimentu Jde o odlitky určitých částí ledvinových tubulů, příp. s přichycenými zbytky buněk (ery, leu, epitelií) matrix válců je tvořena Tammovým-Horsfallovým proteinem secernovaným do glomerulárního filtrátu tubulárními buňkami Základem je precipitace zahuštěného T-H proteinu s albuminem v prostředí kyselého ph moče zvýšení jeho výskytu v moč. sedimentu (Addisonův sediment, norm. do 10 5 za 24 hod) ukazuje zvýšený průnik albuminu glomerul. membránou (a tedy poškození glomerulů), výskyt o ery válců svědčí pro hematurii glomerulárního původu o epitelové a leukocytové válce poškození tubulů a přítomnost zánětu v intersticiu o tukové válce u nemocných s nefritickým syndromem a lipidurií

18 Pacientka 1962 Vedlejší dg. depresivní syndrom 15 let - sledována v soukromé ambulaci art. hypertenze od 2012 nyní bez terapie pro hypotenzní stavy od 11/2016 sled. na nefrologii pro renální insuficienci - chron. CKD 3-4 st, při ureterohydronefrose bez zjevné překážky normocytární anémie Co je CKD 3 4?

19 2. Jak hodnotit funkci ledvin? Čeho si všímáme v biochemickém vyšetření? Co je glomerulární filtrace? Kolik vzniká primární moči? Co ovlivňuje glomerulární filtraci ne lékové ovlivnění? Jak hodnotíme glomerulární filtraci?

20 Čeho si všímáme v biochemickém vyšetření? Kreatinin v plazmě µmol/l muži µmol/l ženy zvýšení renální insuficience

21 Čeho si všímáme v biochemickém vyšetření? Kreatinin v plazmě µmol/l muži µmol/l ženy zvýšení renální insuficience Kreatinin v moči 4,5 18 mmol/d snížení selhávání ledvin

22 Čeho si všímáme v biochemickém vyšetření? Kreatinin v plazmě µmol/l muži µmol/l ženy zvýšení renální insuficience Urea v plazmě 2 7,5 mmol/l (dospělí) zvýšení poruchy exkrece urey renální selhávání Kreatinin v moči 4,5 18 mmol/d snížení selhávání ledvin

23 Glomerulární filtrace Glomerulární filtrace děj, během něhož se za jednotku času zkontroluje určitý objem krve v glomerulu, výsledkem je glomerulární filtrát má stejné složení jako krevní plazma s jediným rozdílem: absence bílkovin GF má podstatně redukovaný onkotický tlak renální průtok krve 1200ml/min, což je 660ml/min plazmy, z tohoto množství přejde do glomerulárního filtrátu 128ml plazmy/min 1 200ml/min 660ml/min 128ml/min

24 Glomerulární filtrace Glomerulární filtrace děj, během něhož se za jednotku času zkontroluje určitý objem krve v glomerulu, výsledkem je glomerulární filtrát, má stejné složení jako krevní plazma s jediným rozdílem: absence bílkovin GF má podstatně redukovaný onkotický tlak renální průtok krve 1200ml/min, což je 660ml/min plazmy, z tohoto množství přejde do glomerulárního filtrátu 128ml plazmy/min 1 200ml/min 660ml/min 128ml/min Primární moč vytvoří se jí za den 180 litrů odpovídá GF 2,083 ml/s

25 Zpětná resorpce Sekrece Poznámka voda 80 % hlavní místo produkce amoniaku v nefronu NaCl % urát Glu 100 % Proximální kanálek AK 100 % HCOз 90 % Ca 70 % H+ (K, urea, urát, P, Mg) Henleho klička NaCl % Ca 20 % descendentní: propustná pro vodu; ascendentní: nepropustná pro vodu; speciální paracellin-1, zajišťuje paracelulární transport Mg a Ca iontů hlavní místo pro regulaci vylučování Mg; vytvoření dřeňového osmotického gradientu; Distální kanálek Na 5 8 % Cl, HCOз Ca 7 % K H+ amoniak hlavní regulační místo homeostázy Ca, uplatňuje se zde hlavní efekt PTH; malá permeabilita pro ureu K urát

26 Glomerulární filtrace závisí na 1. velikosti renálního průtoku krve 2. změnách filtračního tlaku při změnách systémového tlaku 3. vazomotorických změnách vas afferens a vas efferens 4. velikosti filtrační plochy 5. změnách hydrostatického tlaku v Bowmanově pouzdře 6. změnách koncentrace plazmatických bílkovin 7. poškození permeability glomerulární filtrační membrány GF je stabilní v rozmezí mmhg aortálního tlaku. Regulační mechanismy zajištují konstantní GF při různých hodnotách TK: sympatikus; juxtaglomerulární aparát: systém renin-angiotensin II: silná vasokonstrikce na vas efferens + vasodilatace zprostředkovaná prostaglandiny na vas afferens; systém kallikrein kinin: přímý vasodilatační efekt na obou glomerulárních arteriolách; prostaglandiny: vasodilatační; NO. Kontrakce mesangiálních buněk, které tvoří výztuž stěny glomerulárních kapilár, zmenšuje filtrační plochu, regulátory jsou: angiotenzin II, prostaglandiny. Podocyty které tvoří vnitřní vrstvu Bowmanova pouzdra, ovlivňují velikost filtrační plochy.

27 Jak monitorujeme glomerulární filtraci?

28 Clearance kreatininu Sběr moči / 24 hodin výpočet kreatinin není aktivně secernován ani resorbován Mv = Mf množství vyloučeného kreatininu (Mv); množství filtrovaného kreatininu (Mf) Clkr = Mv x diuréza / P (ml/s) P plazmatická koncentrace kreatininu (µmol/l) Mv koncentrace kreatininu v moči (µmol/l) diuréza ml/s počet ml moči / 24hod (tj s)

29 Odhad clearance kreatininu Clkr = (140 věk) x hm (kg) 49 x Ckr (µmol/l) =.. ml/s u žen je potřeba vypočtenou hodnotu snížit o 15 % nelze použít u: rychlých změn renálních funkcí pokročilé renální insuficience vysoké koncentrace endogenního kreatininu nad 450 mmol/l u seniorů

30 Odhad glomerulární filtrace

31 Odhad glomerulární filtrace Odhad glomerulární filtrace podle rovnice CKD-EPI 2009 (kreatinin) Odhad glomerulární filtrace (egfr) z koncentrace kreatininu = 1.062

32 Odhad glomerulární filtrace cystatin Odhad glomerulární filtrace podle rovnice CKD-EPI 2012 (cystatin C)

33 Odhad glomerulární filtrace Odhad glomerulární filtrace podle rovnice CKD-EPI 2012 (kreatinin + cystatin C)

34 Odhad glomerulární filtrace Odhad glomerulární filtrace (GFR) podle rovnice MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ,7 28 Odhad glomerulární filtrace (GFR) podle rovnice MDRD =

35 Dynamická scintigrafie ledvin

36 3. Co je chronická renální insuficience?

37 Chronická renální insuficience (CHRI) LEDVINNÉ SELHÁVÁNÍ stádium: 1/2 až 1/5 normální funkce ledvin stádium chronických onemocnění ledvin, kdy: dochází k výrazným změnám ve složení extracelulární tekutiny projevují se metabolické změny podmíněné nedostatečnou exkreční schopností změny v metabolicko-exkreční funkci ledvin ledviny jsou schopné udržet vnitřní prostředí za bazálních podmínek problém nastává při zátěži organismu (trauma, infekce, operace )

38 Fáze progrese chronických renálních onemocnění Postupný zánik funkčních nefronů vede k rozvoji CHRI a pokles GF je nepřímým ukazatelem jejich počtu rychlost zániku reziduálních nefronů může být různá zpočátku závisí na základním patologickém procesu od sérového kreatininu 200 µmol/l se uplatňují obecné mechanizmy progrese renální insuficience bez ohledu na typ základní nefropatie Funkční změny v reziduálních nefronech vystupňují jejich výkon na maximum, ale vedou ke vzniku glomerulární hypertenze a hyperfiltrace k produkci růstových faktorů

39 Fáze progrese chronických renálních onemocnění

40 Nejčastější příčiny CHRI Diabetická nefropatie (asi 35 %) Renovaskulární nefropatie ischemická choroba ledvin na podkladě aterosklerotického postižení renálního řečiště (asi %) stenóza renální tepny, ateroskleróza periferních tepen a tepének ledvin Nefroangioskleróza na podkladě arteriální hypertenze (5 10 %) Chronická glomerulonefritida (do 10 %) Chronická tubulointerticiální nefritida (TIN) (asi 10 %) nejčastěji na podkladě analgetické nefropatie a chronické pyelonefritidy další

41 Sérový kreatinin u CHRI CHRONICKÁ RENÁLNÍ INSUFICIENCE (neplatí pro hodnocení akutní renální insuficience) lehký stupeň: těžký stupeň: renální selhání: Skr = µmol/l Skr = µmol/l Skr 450 µmol/l

42 Stadia CHRI 5 stadií dle GF (v ml/s) poškození ledvin 1. s normální či zvýšenou GF nad 1,5 2. s mírným poklesem GF 1,0 1,5 3. se středně závažným pokl GF 0,5 1,0 4. se závažným pokl GF 0,5 0,25 5. selhání ledvin/ konečné stadium pod 0,25

43 Stadia CHRI

44 Stadia CHRI

45 Kritéria pro diagnostiku CHRI ACR poměr exkrece albuminu/kreatininu

46 Klasifikace CHRI Klasifikace CKD je založena na příčině onemocnění, kategorii GF a kategorii albuminurie.

47 G Glomerulární filtrace Snížení GF pod 60 ml/min/1,73 m 2 je považováno za sníženou a GF pod 15 ml/min/1,73 m 2 za renální selhání.

48 A Albumin ACR poměr exkrece albuminu/kreatininu; AER exkrece albuminu

49 Proteinurie Fyziologické hodnoty bílkovina v moči do 150 mg/24 hod, z toho albumin do 30 mg/24 hod Zvýšené ztráty proteinu mikroalbuminurie mg/24 hod incipientní, reverzibilní proteinurie nad 300 mg/24 hod, zpravidla je to jen albumin Nefrotická proteinurie 3 5 g/den

50 Zpátky k pacientce 1962 Vedlejší dg. depresivní syndrom 15 let - sledována v soukromé ambulaci art. hypertenze od 2012 nyní bez terapie pro hypotenzní stavy od 11/2016 sled.na nefrologii - pro renální insuficienci - chron. CKD 3-4 st, při ureterohydronefrose bez zjevné překážky normocytární anémie CKD 3 4 GF ~ 30 ml/min

51 Pacientka 1962 akutní příjem Lithium carbonicum 300mg Anafranil SR 75mg Zolafren 10 mg Mirtazapin 30 mg Furon 40mg tbl. 1/2-0-0 Verospiron 25 mg Na: * 118 mmol/l K: 5.20 mmol/l Cl: * 89 mmol/l Urea: * mmol/l Krea:! 473 umol/l Bil: * 28 umol/l AST: 0.40 ukat/l ALT: 0.48 ukat/l ALP: * 7.09 ukat/l GGT: * 5.30 ukat/l CRP: * mg/l CB: * 56.0 g/l Alb: * 32.0 g/l PreA: * 0.12 g/l

52 1. den po příjmu subj. bolesti neguje, nezvraci, točí se ji hlava, má třes (asi už několik let), málo pije, asi 1000 ml denně, dýchá se ji dobře, teplotu neguje obj. PS 2, subikterická, psych. změněná, klidná, hypomimika, hypobulie, apatická, komunikuje bez afatické poruchy, třes na končetinách v klidu Na: * 123 mmol/l K: 5.00 mmol/l Cl: 97 mmol/l Ca: * 1.66 mmol/l Mg: 0.92 mmol/l Urea: * mmol/l Krea:! 461 umol/l PCT: * 8.60 ug/l CRP: * mg/l Kreatinin z !! Dle zprávy internisty/nefroložky Zpráva oš. psychiatra založená v dokumentaci: poslední medikace: Lamotrigin 100mg 0-0-1, Olanzapin 10mg , Amilia 200mg tbl , Lithium carbonicum 1-0-0, Anafranil SR 75mg tbl , Mirzaten 45mg tbl , Rivotril 0.5mg tbl , Essentiale forte cps. 3x1

53 Chronická medikace Lithium carbonicum Lamotrigin 100mg Olanzapin 10mg Amilia 200mg tbl Anafranil SR 75mg tbl Mirzaten 45mg tbl Rivotril 0.5mg tbl Furon 40mg tbl. 1/2-0-0 Verospiron 25 mg 1-0-0

54 2. den po příjmu Nefrologické konzilium: Dle hodnot N-katabolitů není indikovaná dialyza, vyšetření urologem co nejdříve vzhledem k nálezu hydroureteronefrosy bilat. Dodržovat přijem tekutin ml nad výdejem moči. Pečlivě sledovat dynamiku renální funkce. Stav nyní může být zhoršený po podání kontrastu pro CT vyšetření 8.12., otázka proč ošet. nefroložka neposlala dříve na urologii (nebo se paní nedostavila) Urol: Sondáž levého ústí hydrofilním vodičem, po něm zaveden ureterální katetr a provedeno asc. vyšetření - objemná hydronefrosa evokující stenosu PUJ (pelviureterální junkce). Po hydofilním vodiči zavádím stent 24cm/7F 6-měsiční, obtížně přes PUJ, poloha v pánvičce i v měchýři vyhovuje, derivuje zkalený obsah. Trvanlivost stentů je 6 měsíců, s předstihem nutno domluvit případnou výměnu.

55 4. riziková medikace Lithium carbonicum Lamotrigin 100mg Olanzapin 10mg Amilia 200mg tbl Anafranil SR 75mg tbl Mirzaten 45mg tbl Rivotril 0.5mg tbl Furon 40mg tbl. 1/2-0-0 Verospiron 25 mg 1-0-0

56 Riziková medikace lithium Lithium carbonicum Lamotrigin 100mg Olanzapin 10mg Amilia 200mg tbl Anafranil SR 75mg tbl Mirzaten 45mg tbl Rivotril 0.5mg tbl Furon 40mg tbl. 1/2-0-0 Verospiron 25 mg Lithium GF: Avoid if possible, or reduce dose and monitor plasma concentration carefully GF: Avoid if possible, or reduce dose and monitor plasma concentration carefully GF < 10 Avoid if possible, or reduce dose and monitor plasma concentration carefully

57 Riziková medikace lithium Lithium carbonicum Lamotrigin 100mg Olanzapin 10mg Amilia 200mg tbl Anafranil SR 75mg tbl Mirzaten 45mg tbl Rivotril 0.5mg tbl Furon 40mg tbl. 1/2-0-0 Verospiron 25 mg Akutní léčba Obvyklá doporučená denní dávka je od 1,2 do 1,8 g lithia. Sérové hladiny lithia se mají sledovat a udržovat v terapeutickém rozmezí 0,8-1,2 mmol/l a nemají překročit 1,5 mmol/l. Jakmile je dosažena kontrola stavu, dávka se má snížit na profylaktickou dávku. Profylaktická léčba Jakmile je akutní stav úspěšně zvládnutý, dávka se má upravit obvykle na rozmezí od 0,9 do 1,2 g denně. Sérové hladiny lithia by měly dosahovat 0,4-0,8 mmol/l a nemají překročit 1,5 mmol/l.

58 Riziková medikace lithium Lithium bylo vysazeno při příjmu, tedy od , kdy pacientka již dávku 300 mg/den nedostala BIO :00: Li: *1.50 mmol/l zavedení stentu BIO :17: Na: 135 mmol/l K: 5.10 mmol/l Cl: 106 mmol/l Osm: * 299 mmol/kg Urea: * mmol/l Krea:! 457 umol/l Li: 0.92 mmol/l BIO :20: Na: 134 mmol/l K: 5.00 mmol/l Cl: 104 mmol/l Urea: * mmol/l Krea:! 484 umol/l CRP: * mg/l Li: 0.74 mmol/l BIO :01: Na: 134 mmol/l K: 4.90 mmol/l Cl: 104 mmol/l Urea: * mmol/l Krea:! 538 umol/l PCT: * 0.85 ug/l CRP: * mg/l Li: 0.61 mmol/l BIO :05: Na: 135 mmol/l K: 4.40 mmol/l Cl: 106 mmol/l Urea: * mmol/l Krea:! 558 umol/l CRP: * mg/l Li: 0.59 mmol/l osmý den po vysazení

59 Riziková medikace lithium Lithium is an essential treatment in bipolar disorder and treatment-resistant depression; however, its use has been limited by concerns regarding its renal adverse effects. An improved understanding of potential molecular mechanisms can help develop prevention and treatment strategies for lithiumassociated renal disease. Long-term treatment may result in permanent changes in kidney histology and impairment of renal function. High serum concentration of lithium, including episodes of acute lithium toxicity, may aggravate these changes. Up to one-third of patients on lithium may develop polyuria, usually due to lithium blocking the effect of ADH. This reaction is reversible on withdrawal of lithium therapy.

60 Riziková medikace lithium In the past year, articles in high-impact journals have suggested an approximately 2 3 times increased risk of chronic kidney disease (CKD) in lithium users. CKD in turn is associated with poor quality of life, disability, and mortality. A number of clinical reasons help explain the increased CKD risk in lithium users. Prescribing of supratherapeutic lithium doses, drug drug interactions with diuretics and anti-inflammatories, and inadequate lithium monitoring can all precipitate acute lithium toxicity, which increases the long-term risk of CKD. However, even when carefully prescribed and monitored, lithium is still associated with an increased risk of CKD. Lithium induced nephrogenic diabetes insipidus (NDI), a condition characterized by excessive urination (polyuria), occurs in % of chronic lithium users and has been associated with a threefold increase in CKD risk. Rej S, et.al. Molecular mechanisms in lithium-associated renal disease: a systematic review. Int Urol Nephrol (2016) 48:

61 Riziková medikace lithium Lithium rizikové léčivo hrozí předávkování hrozí poškození ledvin

62 Riziková medikace amisulprid Lithium carbonicum Lamotrigin 100mg Olanzapin 10mg Amilia 200mg tbl Anafranil SR 75mg tbl Mirzaten 45mg tbl Rivotril 0.5mg tbl Furon 40mg tbl. 1/2-0-0 Verospiron 25 mg Amisulprid 50 % v nezměněné formě ledvinami GF: Reduce dose by 50% GF: Use a third of the dose GF < 10 Use with caution. Start with minimum dose and increase according to patient s response normální dávkování: mg den

63 Riziková medikace amisulprid Amisulprid rizikové léčivo hrozí předávkování NÚ jaké?

64 riziková medikace amisulprid Amisulprid rizikové léčivo hrozí předávkování NÚ OTc interval extrapyramidové maligní neuroleptický syndrom

65 Riziková medikace furosemid Lithium carbonicum Lamotrigin 100mg Olanzapin 10mg Amilia 200mg tbl Anafranil SR 75mg tbl Mirzaten 45mg tbl Rivotril 0.5mg tbl Furon 40mg tbl. 1/2-0-0 Verospiron 25 mg Furosemid sekrece závislá na prokrvení ledvin energetické zásobě buňky zásobení kyslíkem a živinami

66 riziková medikace furosemid Furosemid Riziko: neefektivnost medikace

67 riziková medikace spironolakton Lithium carbonicum Lamotrigin 100mg Olanzapin 10mg Amilia 200mg tbl Anafranil SR 75mg tbl Mirzaten 45mg tbl Rivotril 0.5mg tbl Furon 40mg tbl. 1/2-0-0 Verospiron 25 mg Spironolakton rizikové léčivo NÚ jaké? Relevance NÚ.

68 5. Co je příčina akutního renálního selhání (AKI)?

69 Příčiny AKI Pre-renal AKI accounts for 55%; while intra-renal AKI is being diagnosed in 45% of all patients; post-renal AKI occurs rarely with 5%. Pre- renal AKI arterial hypotension: heart failure, fluid-loss, intensified anti-hypertensive treatment Patschan D,.Müller G. A.: Acute kidney injury. J Inj Violence Res Jan; 7(1):

70 Příčiny AKI

71 3. den po příjmu PMK odvádí čirou moč. Přijem: 3800ml, výdej: 4500ml, bilance: -700ml PMK odvádí čirou moč. Přijem: 4200ml, výdej: 3900ml, bilance: +300ml Nefro. konz.: zlepšení renálních parametrů po zavedení stentů, vzhledem k zkalenému obsahu v ureteru je velmí pravděpodobně jako faktor akutního selhání ledvin je urosepse.

72 průběh další hospitalizace V laboratoři i přes zavedení stentů přetrvávala elevace renálních parametrů doplněno SONO ledvin s nálezem městnání vlevo re-stentáž s následným poklesem renálních parametrů a zlepšením stavu pacientky. Od restentování je pacientka v polyurické fázi diuréza denně až 17 litrů, opakovaně konzultováno s nefrology po 14 dnech polyurické fáze pokus o restrikci tekutin a snížení infuzní terapie bez snížení diurézy. Na doporučení překládáme pacientku do laskavé péče Nefrologické klinicky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze k došetření stavu a pokračování v terapii.

73 Konec první kazuistiky rekapitulace dotazy

74 Pacientka hospitalizována na JIP IKEM pro PTA PDK a následně nutná revize prav. třísla pro hematom (pac. je na duální antiagragaci od 3/2017 pro defekty na prstech shuntové ruky - LHK, krátkodobě k výkonům antiagregační terapie přerušena) 1.8. CRP 5, ráno měla třesavku, večer vystoupala T na 38,3 st. C, odpoledne byla v Příbrami na fistulografii shuntu v obl. LHK, provedena balonk. dilatace byla dopoledne na dialýze v B-Braun, pro teploty byla po ukončení HD podána první dávka Vankomycinu i.v. a Ciploxu tbl p.o., vyšetřena na chirurgii, CRP 152, SONO prav. třísla s nálezem hematomů v.s. a seromu. Pacientce bylo oš. lékařkou dialýzy doporučeno dostavit se na příjem na infekční kliniku k vyšetření. Doma měla bolesti v oblasti pravého třísla a stehna, ale celkově neměla pocit nutnosti hospitalizace, zatím zůstala doma.

75 Pacientka pacientce volala domů MUDr. z HD B-Braun jestli se dostavila k hospit. proto rodina pacientku přivezla k nám k hospitalizaci v 19,36 hod přijata na odd., kde zjištěna glykémie 35, pacientka sama hyperglykémiii cítila (sucho v ústech), aplikovala si pumpou bolus inzulinu Novorapid 12,2 j. Pac. měla poslední HD dne 9.8., je dialyzována pres shunt LHK. Permcath v obl. prav. v. jugularis není používán, je jen "do rezervy", na dialýze je každý pátek proplachován. Pac. má zbytkovou diurézu kolem 250 ml, smí vypít cca 500ml tekutin za den. Ve vedrech vypije mírně více. Další HD plánována na na B-Braun.

76 Pacientka 1947 Diabetes mellitus 2. typu na inzulinové pumpě nefropatie-retinopatie-diabetická noha ICHDK IV st. PTA (IKEM) CHRI - dialyzována v BBraun od 6/2016, není ještě v programu transplantace arteriální hypertenze FIS okluze ouška levé sině-implantován okluder Watchman 24 mm St.po PTA PDK před 2 měsici Revize třisla pro hematom Stp. PE 2010 od té doby na LMWH Megaloblast.anemie, atrofická gastritis, achloridie, nízká hl.b 12 Hypotyreóza na substit, obezita

77 Pacientka 1947 Agen 10mg tbl Anopyrin 100mg tbl Trombex 75mg tbl Furorese 250mg tbl Letrox 100mg 1 1/2-0-0 tbl Lozap 100mg tbl Ebrantil 30mg tbl.p.o tbl Tenaxum tbl Enelbin 100 retard tbl Gingio tbl Nolplaza tbl Calcium carbonicum 0.5 mg Renvela 800mg tbl Resical pulver Vigantol 20 gtt pátek ráno Inzulinová pumpa v režimu bazál-bolus Novorapid inzulin Bazál: 6-24 hod : 0,6 j a 1 hod hod : 1,1 j a 1 hod Bolus: pac. si dává sama dle jídla a glykemie k jídlu cca 2-3 j. ATB : 2) Vancomycin 500 mg /100 ml 1/1 FR i.v. kapat 2 hod, a 12 hod dále dle časů IHD

78 6. Jaké jsou funkce ledvin význam ledvin pro organismus?

79 Funkce ledvin Eliminace Regulace TK, Na, voda Regulace vnitřního prostředí kalemie vitamin D kalcio-fosfátový metabolismus ABR Krvetvorba

80 7. regulace vnitřního prostředí Proč je nebezpečná hyperkalémie? Co je Resical? Jak je regulována Ca-P rovnováha v organismu? Co jsou vazače fosfátů? A jak je dělíme. Proč je podáván Vigantol? Calcium carbonicum 0.5 mg Renvela 800mg tbl Resical pulver Vigantol 20 gtt pátek ráno

81 změny na EKG hrotnaté T vlny kalémie rozšíření QRS prodloužení PR intervalu oploštění P vln sinusoidální kmit

82 Resical Resical je kation měničová pryskyřice, která v zažívacím traktu uvolňuje vápník a váže draslík. To snižuje absorpci a metabolickou dostupnost draslíku. NÚ: hyperkalcémie, hypokalémie, hypomagnezenémie

83 Ca-P Při hodnotách GF 1,0 ml/s se snižuje tvorba kalcitriolu o 50 % v důsledku toho se zvyšuje sekrece PTH (aktivuje v ledvinách enzym, který kalcitriol tvoří) tím se hladina kalcitriolu upravuje, ovšem za cenu hyperparatyreózy S progredujícím zánikem renálního parenchymu postupně tvorba kalcitriolu zaniká v jejím důsledku nastává hypokalcémie to je opět stimulem pro sekreci PTH

84 Parathormon Aktivuje kalcitriol kalcémie fosfatenémie V kostech: stimuluje (mobilizuje) uvolňování Ca a fosfátů z kostí V ledvinách: snižuje vylučování Ca tlumí resorpci fosfátů v ledvinách za normálních okolností vyvolává pokles fosfatenémie při renální insuficienci se však vylučování fosfátů ledvinami nemůže dále stupňovat (úbytek funkčních nefronů) kalciumfosfát mobilizovaný z kostí vypadává a koncentrace Ca zůstává stále nízká v důsledku toho setrvává stimulace PTH receptory pro PTH jsou: ledviny, kosti, nervový systém, žaludek, krvinky, gonády

85 Kalcitriol kalcémie Ve střevě: stimuluje resorpci kalcia a fosfátů ze střeva V kostech: stimuluje mobilizaci kalcia a fosfátů z kostí (při hypokalcemii) V ledvinách: zvyšuje reabsorpci Ca

86 Ca-P Jestliže je GF redukována na méně než 20 % (24ml/min; 0,4 ml/s) Filtruje se méně fosfátů, než se jich resorbuje ve střevě

87 Osteopatie; renální kostní choroba Je průvodní komplikací renální nedostatečnosti snížení tvorby kalcitriolu v ledvinách hypokalcemie zvýšená sekrece PTH hyperfosfatémie (nedostatečná renální eliminace) metabolická acidóza Může být asymptomatická nebo se symptomy bolesti skeletu pruritus svalová slabost deformace a poškození skeletu patologické fraktury

88 8. Bude pacientka dostávat erytropoetin?

89 Renální anémie (RA) Ledviny jsou nejvýznamnějším produkčním orgánem erytropoetinu objevuje se u nemocných s chronickým onemocněním ledvin pravidelně a vyvíjí se už při mírné renální insuficienci při prohlubující se renální nedostatečnosti se anémie zvýrazňuje v důsledku ztráty funkčních nefronů důležitý je i druh základní nefropatie je závažnější u diabetiků, k poklesu Hb pod 110g/l u většiny diabetiků při snížení GF na 0,75ml/s, u nediabetiků až při poklesu GF 0,5 ml/s sérová hladina endogenního erytropoetinu může současně předpovídat závažnost diabetické nefropatie a rychlost její progrese

90 9. Antikoagulace u dialyzovaných pacientů dávkování.

91 Antikoagulace u dialyzovaných pacientů Warfarin sledování INR LMWH 10 % ledvinami, fondaparinux 70 % ledvinami, monitoring anti-xa NOAK rivaroxaban apixaban edoxaban dabigatran

92 NOAC

93 NOAC

94 10. význam léčby arteriální hypertenze u pacientů s CHRI

95 Riziko kardiovaskulárních komplikací u pacientů s CHRI Stoupá již velmi časně i s jen mírným poklesem renální funkce Zvýšení celkové mortality Zvýšení kardiovaskulární mortality Zvýšení mortality na CMP Vysoká prevalence hypertenze

96 U pacientů s CHRI je situace komplikována Primární edémy edémy z přeplnění Vznikají v důsledku neschopnosti ledvin vylučovat adekvátně sůl a vodu Hypervolemie ECT Expanze intersticiálního prostoru způsobí edémy, expanze intravaskulární tekutiny zvětší minutový srdeční výdej a vyvolá vzestup krevního tlaku

97 Význam léčby arteriální hypertenze u pacientů s CHRI Ovlivnění systémové i glomerulární hypertenze a glomerulární hypertrofie jsou stále pokládány za nejdůležitější sekundární faktory progrese renální insuficience

98 Ovlivnění RAAS Hlavní humorální regulační mechanismus udržující krevní tlak Vegetativní nervový systém reaguje na okamžité požadavky, RAAS zajišťuje dlouhodobější změny a působí především prostřednictvím objemu extracelulární tekutiny Vazokontrikční účinky RAAS nastupují s porovnání s efektem katecholaminů pomaleji a přetrvávají déle Kromě regulace tlaku a natriurézy RAAS zastává také víceúrovňovou regulaci buněčného cyklu a transkripce, přímo ovlivňuje proliferaci a růst buněk, produkci mezibuněčné hmoty, zasahuje do procesů jako je zánět a fibróza

99 Blokáda RAAS v obecné populaci Nejdůležitější kardioprotektivní strategie u KV onemocnění ACEi snižují mortalitu u hypertenze, ICHS, CHSS; u ARB je mortalitní efekt hůře doložen MRAs snižují mortalitu u pacientů s lehkým i těžkým srdečním selháním

100 Blokáda RAAS při onemocnění ledvin Snížení systémového tlaku Potlačení proteinurie na úrovni renální mikrocirkulace Potlačení strukturálních změn prozánětlivé a profibrinogenní působení angiotenzinu II Největší prospěch z léčby blokádou RAAS mají pacienti s glomerulopatiemi, hlavně s diabetickou nefropatií V případě neproteinurických nefropatií je sporné, zda existuje příznivý efekt léčby nad rámec snížení TK V případě nefrotického syndromu, diabetické nefropatie by měli být léčeni i pacienti bez systémové hypertenze (?)

101 Pacientka 1947 antihypertenzní medikace Agen 10mg Furorese 250mg Letrox 100mg Lozap 100mg Ebrantil 30mg tbl.p.o. Tenaxum tbl tbl 1 1/2-0-0 tbl tbl tbl tbl Diabetes mellitus 2. typu na inzulinové pumpě nefropatie-retinopatie-diabetická noha ICHDK IV st. PTA (IKEM) CHRI - dialyzována v BBraun od 6/2016, arteriální hypertenze FIS okluze ouška levé sině, implantován okluder Watchman 24 mm st.po PTA PDK před 2 měsici stp. PE 2010 od té doby na LMWH

102 Sartany účinná látka telmisartan valsartan losartan eliminace eliminuje stolicí nezměněn kumulativní vylučování močí je menší než 1% dávky z absorbované dávky je 70% vyloučeno stolicí a 30% močí, převážně v nezměněné formě asi 4 % dávky se vyloučí močí v nezměněné formě a okolo 6 % dávky se vyloučí močí jako aktivní metabolit vazba na plazmatické proteiny > 99,5 % % 99 % irbesartan asi 2 % dávky se vyloučí močí v nezměněné formě 96 %

103 11. hyperkalemie Vysadíme pacientce užívající Resical losartan?

104 Blokáda RAAS v dialýze I ledviny, které ztratily téměř veškerou funkci exkreční (GF) i sekreční (erytropoetin, vitamin D), jsou ale často zdrojem normální až zvýšené reninové aktivity Proces mívá do značné míry autonomní povahu a udržuje se v chodu navzdory hypertenzi a objemovému přetížení.? přetrvávající produkce reninu v ischemizovaných okrscích ledvin?? zda lze očekávat efekt blokády RAAS u anefrických nebo s déletrvajícím selháním ledvin a kompletní atrofií, u nichž je plazmatická reninová aktivita prokazatelně velmi nízká neměřitelná??? inhibice RAAS mechanismus lokální tkáňové produkce reninu (cévní stěna) V dialýze se neuplatňuje renoprotektivní účinek (a diuretický v případě MRAs), blokáda RAAS má však významný nehemodynamický efekt (potlačení zánětu a fibrózy)

105 12. funkce ledvin Eliminace Regulace TK Regulace vnitřního prostředí; ABR; kalcio-fosfátový metabolismus Vitamin D Krvetvorba Je to všechno?

106 Funkce ledvin glukoneogeneze Schopnost vytvářet glukózu a transportovat jí do krve Ledvinné buňky nemají enzymovou výbavu, aby mohly štěpit glykogen Postprandiálně se v ledvinách glukoneogeneze paradoxně a signifikantně zvyšuje (na rozdíl od jater, kde glukoneogeneze klesá o více než 80 %) Renální glukoneogeneze je řízena hormonálně inzulín jí tlumí glukagon nemá na ledviny žádný účinek katecholaminy komplexní účinky stimulují renální glukoneogenezi, inhibují sekreci inzulínu, stimulují sekreci glukagonu a zvyšují dostupnost glukoneogenetických substrátů glukokortikoidy, růstový hormon, hormony štítné žlázy nepřímé účinky na vylučování glukózy ledvinami

107 13. pacientka 1947 má aterosklerózu, neměla by mít statin? Diabetes mellitus 2. typu na inzulinové pumpě nefropatie-retinopatie-diabetická noha ICHDK IV st. PTA (IKEM) CHRI - dialyzována v BBraun od 6/2016, není ještě v programu transplantace arteriální hypertenze FIS okluze ouška levé sině-implantován okluder Watchman 24 mm St.po PTA PDK před 2 měsici Rezize třisla pro hematom Stp. PE 2010 od té doby na LMWH Megaloblast.anemie, atrofická gastritis, achloridie, nízká hl.b 12 Hypotyreóza na substit, obezita

108 Dyslipidémie a CKD Various studies have shown statins to be effective in the cardiovascular risk reduction in patients with mild-to-moderate CKD as well as in renal transplant recipients. However, according to recent clinical randomized controlled trials (4D, A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Dialysis: an Assessment of Survival and Cardiovascular Events, and Study of Heart and Renal protection), these beneficial effects are uncertain in dialyzed patients. Therefore, further research for the most suitable treatment options is needed.

109 Dyslipidémie a CKD Although dialyzed patients have high CVD risk, these data suggest that clinical benefits of statin or statin/ezetimibe treatment are uncertain. Thus, KDIGO guidelines do not recommend an initiation of statin or statin/ezetimibe treatment in most adult, dialysis-dependent CKD patients. Still, patients can use statins with the awareness of a relatively small and uncertain CVD risk reduction. In patients who are already receiving statin or statin/ezetimibe therapy at the time of dialysis initiation, according to KDIGO guidelines such therapy should be continued with a regular monitoring of the patients condition given the lack of evidence that could advise different approach.

110 Konec druhé kazuistiky rekapitulace dotazy

111 CASE 1

112

113

114 CASE 2

115 BIO :00: Na: 140 mmol/l K: * 5.40 mmol/l Cl: 104 mmol/l Ca: * 1.99 mmol/l P: * 2.09 mmol/l Mg: 0.88 mmol/l Urea: * mmol/l Krea:! 924 umol/l KM: 383 umol/l Bil: 12 umol/l AST: 0.24 ukat/l ALT: 0.25 ukat/l ALP: 1.13 ukat/l GGT: 0.21 ukat/l CRP: * 7.1 mg/l CB: * 58.0 g/l Alb: 33.0 g/l PreA: 0.28 g/l BIO :45: Gluk: * 6.0 mmol/l Na: 138 mmol/l K: * 5.90 mmol/l Cl: 102 mmol/l Ca: 2.30 mmol/l Ca++: 1.17 mmol/l P: 1.36 mmol/l Mg: 0.88 mmol/l Osm: * 312 mmol/kg Urea: * mmol/l Krea:! 799 umol/l CysC:! 6.80 mg/l KM: * 441 umol/l Bil: 13 umol/l AST: 0.25 ukat/l ALT: 0.12 ukat/l ALP: 1.41 ukat/l GGT: 0.27 ukat/l CRP: 3.9 mg/l CB: 73.0 g/l Alb: 40.0 g/l PreA: 0.34 g/l egf CysC:!! 0.09 ml/s

116 CASE 3

117 Konzultována elevace renálních parametrů, doporučuji do medikace přidat alopurinol 100 mg /den, prověřit zda byl pacient dialyzován (ošetřujícím lékařem udávána významná elevace renálních parametrů už v listopadu), dále doporučuji verifikovat příjem a výdej, než začneme významnou hydrataci, pacient údajně močí do plen, bude zaveden PMK, elevace CRP proto doporučuji ceftriaxon 2 g /24 hodin, zatím 1 litr FR, hyponatremie (která může být diluční, proto bez přidání 10 % NaCl), hyperkalemie, která je způsobená nízkým ph, lze podat substituci bikarbonátů příjem a výdej vyrovnaný, postrenální selhání, která trvalo dostatečně dlouhou dobu, pozor na polyurickou fázi, hyperchlorémie je kompenzatorní k deficitu bikarbonátů BIO :25: Gluk: * 5.8 mmol/l Na: 139 mmol/l K: 5.10 mmol/l Cl: * 116 mmol/l Ca: * 2.02 mmol/l Ca++: 1.21 mmol/l Urea: * mmol/l Krea:! 517 umol/l CysC:! 3.64 mg/l LD: 2.5 ukat/l CRP: * mg/l PCT: 0.37 ug/l

118 ph: pco2: * 3.72 kpa po2: * 7.9 kpa BE: * -7.7 mmol/l AKTB: * 16.1 mmol/l SO2: * Interpretace Astrup ze dne AG: , ,1 = 12 AG korigovaný na albumin: ,25 (40 29) = 14,75, což znamená, že pokles AKTB není způsoben kumulací jiného aniontu (laktát, P, ketolátky, UA); Diference: S Na S Cl = 23, což znamená, že pokles AKTB je spojen se vzestupem S Cl, metabolická porucha hyperchloremická acidóza (ustálená metabolická acidóza). Celkový deficit bikarbonátů = 0,3 x TH x (24 HCO3) = 0,3 x 95 x (24 16) = 228 mmol/l (což je asi 23 tablet Vitar sody). Nicméně pacient nyní v ustálené metabolické acidóze, o čemž svědčí prakticky normální ph, proto je třeba se substitucí bikarbonáty postupovat velmi opatrně a postupně tak, jak zavedeno 3 tablety denně, za kontroly AKTB. Tablety Vitar sody je třeba ale podávat po jídle, pokud je budeme podávat nalačno, nebude substituce prakticky žádná vzniká CO2 a voda! Vitar soda tbl/1 tableta obsahuje zhruba 1g odp. 10 mmol natrium hydrogencarbonicum vzestup ph z hodnoty 7,293 na hodnotu 7,36 povede k poklesu kalemie o 0,42 mmol/l

119 CASE 4

120

121 Akutní renální selhání/definice splnění jedné z následujících podmínek absolutní vzestup sérového kreatininu o více než 26,5 umol/l 1,5 1,9 násobný vzestup kreatininu oproti výchozí hodnotě, která je známá nebo předpokládaná z předchozích 7 dní diuréza < 0,5 ml/kg/hod po dobu 6 12 hodin Prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D : Urea: *17.30 mmol/l Krea: *113 umol/l KM: *495 umol/l CRP:!363.5 mg/l : K: 4.70 mmol/l Cl: 108 mmol/l Urea: *26.90 mmol/l Krea: *189 umol/l KM:!1011 umol/l CRP: * mg/l

122 Klasifikace AKI: stadium sérový kreatinin diuréza I 1,5 1,9 násobek výchozí hodnoty nebo vzestup o 26,5 umol/l 0,5 ml/kg/h po dobu 6 12 hod II 2,5 2,9 násobek výchozí hodnoty 0,5 ml/kg/h po dobu 12 hod III 3 násobek výchozí hodnoty nebo vzestup o 353,6 umol/l nebo zahájení náhrady funkce ledvin (u pacientů mladších 18 let pokles odhadované GF < 35 ml/min/1,73m2 0,3 ml/kg/h Po dobu 24 hod nebo anurie : K: 5.30 mmol/l Urea: *37.00 mmol/l Krea: *279 umol/l : K: *5.90 mmol/l Cl: *112 mmol/l P: *3.12 mmol/l Urea:!41.00 mmol/l Krea: *347 umol/l KM:!1008 umol/l; byl informován o zahájení dialýzy

123 RIFLE Patschan D,.Müller G. A.: Acute kidney injury. J Inj Violence Res Jan; 7(1):

124 Nefrotoxická léčiva Aminoglykosidy Platinové deriváty: cisplatina RTG kontrastní látky NSA, tenofovir, vankomycin, Li, amfotericin

125 Léčiva ovlivňující funkce ledvin, farmakodynamiku, eliminaci ACEi, sartany NSA Bisfosfonáty Acyklovir Sulfonamidy Methotrexat

126 Léčiva, která se eliminují ledvinami ACEi Bisfosfonáty Acyklovir Sulfonamidy Methotrexat Diuretika Pregabalin, gabapentin Tiaprid