MASARYKOVA UNIVERZITA DIPLOMOVÁ PRÁCE

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta DIPLOMOVÁ PRÁCE 2015 Bc. Kateřina Kopalová

2 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA OPTOMETRIE A ORTOPTIKY VYUŽITÍ PRISMAT V OPTOMETRICKÉ PRAXI Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Mgr. Pavel Kříž Autor: Bc. Kateřina Kopalová Obor: Optometrie Brno, duben 2015

3 Jméno a příjmení autora: Bc. Kateřina Kopalová Název diplomové práce: Využití prismat v optometrické praxi Pracoviště: KN OPTIK, U nádraží 1763/5a, Teplice Vedoucí diplomové práce: Mgr. Pavel Kříž Rok obhajoby diplomové práce: 2015 Souhrn: Tato magisterská práce popisuje metody a principy vyšetřování očí, ve kterých jsou využívány optické klíny. V teoretické části se dále zaměřuji na metody vyšetřování a měření heteroforií v optometristické praxi. Jsou zde nastíněny možnosti jejich řešení pomocí prizmatické korekce. Ve výzkumné části se zaměruji na diagnostiku heteroforií s použitím polarizačních testů. Cílem praktické části je zjistit četnost heteroforie a předepsané prizmatické korekce. Klíčová slova: prizma, binokulární vidění, heteroforie, měření heteroforií, prizmatická korekce

4 Name of the author: Bc. Kateřina Kopalová The title of the master s thesis: Use of prisms in optometric practice Workplace: KN OPTIK, U nádraží 1763/5a, Teplice Master s thesis facilitator: Mgr. Pavel Kříž Year of defence of master s thesis: 2015 Abstract: The presented master s thesis describes the methods and principles of eye examinations, in which is used prism. I focus on methods of examinating and mesuaring of heterophoria in optometry practice in theoretical part. There are shown their possible solutions with prismatic correction. I concentrate on messuaring of heterophoria with using polarization tests. The purpose of the research work is to find out the incidence of heterophoria and prismatic correction. Keywords: prism, binocular vision, heterophoria, mesurement of heterophoria, prismatic correction

5 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Využití prismat v optometrické praxi vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Pavla Kříže a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Neexistuje závažný důvod proti užití tohoto školního díla ve smyslu 60 Zákona č.121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon). V Brně dne

6 PODĚKOVÁNÍ Děkuji panu Mgr. Pavlu Křížovi za odborné vedení diplomové práce, jeho cenné rady a vstřícný přístup. Rovněž děkuji Kateřině Novotné za možnost sběru dat v KN OPTIK. Dále bych chtěla poděkovat své rodině a partnerovi za trpělivost a podporu během celého studia.

7 OBSAH ÚVOD PRIZMA JAKO OPTICKÝ HRANOL VYUŽITÍ PRIZMAT PŘI DIAGNOSTICE V PRAXI OPTOMETRISTY Von Graefeho prizma Vergenční flexibilita Fúzní rezervy AC/A poměr Kubíkův test Strabismus HETEROTROPIE HETEROFORIE Horizontální heteroforie Vertikální heteroforie Cykloforie Etiologie heteroforie Příznaky heteroforie Výskyt heteroforie VYŠETŘOVÁNÍ HETEROFORIÍ Anamnéza Objektivní vyšetřovací metody Zakrývací zkouška Vyšetření na troposkopu Subjektivní vyšetřovací metody Maddoxův cylindr Graefeho prizma Anaglyfní testy... 36

8 5.3.4 Polarizované testy Projekční optotyp LCD optotyp Měření fixační disparity MOŽNOSTI ŘEŠENÍ DEKOMPENZOVANÉ HETEROFORIE Korekce ametropie Úprava sférické hodnoty Ortoptické cvičení Prizmatická korekce Centrace prizmatických čoček STANOVENÍ VÝSLEDNÉ PRIZMATICKÉ HODNOTY Maddoxovo pravidlo Sheardovo kritérium Percivalovo kritérium Plná prizmatická korekce dle MKH PRAKTICKÁ ČÁST Metodika Hypotézy Výsledky DISKUZE ZÁVĚR SOUPIS LITERATURY A PRAMENŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM GRAFŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH... 85

9 ÚVOD V současnosti jsou anomálie binokulárního vidění velice častým tématem optometristických kongresů. Z důvodu časového vytížení lékařů v očních ambulancích a nutnému přístrojovému vybavení, se lékaři nezabývají detailněji všemi binokulárními poruchami. Jelikož neexistuje standardizovaný soubor testů, které by měly být prováděny během vyšetření očí, binokulární korekce se na některých pracovištích neprovádí. Přestože absolventi českých vysokých škol v oboru optometrie by měli ovládat znalosti této problematiky, může jim chybět dostatečná praxe a zkušenosti. Poruchy binokulárního vidění včetně heteroforií mohou způsobovat nepříjemné astenopické nebo další subjektivní potíže, a proto lidé s těmito symptomy vyhledávají pomoc odborníků. Optometrista má možnost vyčlenit si pro klienta dostatečný časový prostor. Vhodným individuálním řešením jsme schopni klientovi výrazně ulevit. Cílem je minimalizovat obtíže a dosáhnout vyšší spokojenosti zákazníků. Dosud existuje v pojetí problematiky heteroforií několik ne zcela jednotných názorů. K jejich řešení se dá přistupovat hned několika způsoby. Je tu možnost zvolit korekci refrakční vady, ortoptický výcvik, prizmatickou korekci, chirurgické řešení nebo kombinaci výše uvedených. Na výši prizmatické korekce existuje několik názorů dle zvolené metodiky a přístupu. U metodiky MKH se uplatňuje plná naměřená korekce heteroforie. U částečné korekce prizmaty lze uplatnit například Maddoxovo, Sheardovo nebo Percivalovo pravidlo. V současnosti není žádný z přístupů považován za jediný správný. Všechny metody mají své zastánce i odpůrce a jsou uznávány dle zeměpisné lokality. Ve této diplomové práci se zabývám problematikou optických klínů. Práci jsem rozčlenila na dva základní oddíly. V teoretické části se zaměřuji na využití prizmat v běžné optometristické praxi. Shrnu možnosti vyšetřování různých aspektů vidění, při kterých se dá využít optický klín. Stěžejním bodem této práce je problematika heteroforií. Dále se zaměřuji na jejich objektivní a subjektivní metody vyšetřování a možnost korekce prizmatickými čočkami. Vysoká prevalence heteroforie v populaci je všeobecně známa. Ve své praktické části se zabývám vyšetřováním heteroforií s využitím polarizačních filtrů a prizmatických čoček. Součástí praktické části je vyhodnocení získaných informací, zhodnocení zastoupení ortoforie v populaci a porovnání zastoupení a výše heteroforií z několika hledisek s výsledky dřívějších studií. U vyšetřovaných klientů na základě subjektivních potíží a naměřených hodnot 6

10 individuálně zhodnocuji vhodnost prizmatické korekce. Zmiňuji uplatnění teoretického Maddoxova pravidla v praxi. Dle mého názoru je třeba se také věnovat binokulárnímu vyšetřování (zejména heteroforiím) z důvodu zvýšení prestiže naší profese a konkurenceschopnosti na trhu. 7

11 1. PRIZMA JAKO OPTICKÝ HRANOL Prizma je synonymum pro optický klín či hranol. Tento optický prvek je nejčastěji vyroben z průhledného skla či plastu. Jeho lámavé plochy společně svírají lámavý úhel ω a na opačné straně se nachází báze hranolu, jak je znázorněno na následujícím obrázku (Obrázek 1)[7]. Obrázek 1: Průchod světla hranolem při kolmém dopadu. Převzato a upraveno z [7] Hranol má schopnost odchylovat směr vstupujících paprsků světla. Pokud dopadne paprsek světla kolmo k první lámavé ploše hranolu, projde hranolem původním směrem a na druhé lámavé ploše se zlomí směrem k bázi [7]. Na této druhé ploše se chod paprsku řídí zákonem lomu při vstupu z opticky hustšího (prostředí o vyšším indexu lomu) do opticky řidšího prostředí (prostředí o nižším indexu lomu). Paprsek se odchýlí od původního směru o úhel tzv. deviace, který značíme δ. Pro malé lámavé úhly platí vztah pro výpočet deviace [7]: δ = ω (n 1). Předmět vnímaný přes hranol se nachází blíže k hrotu prizmatu v porovnání s realitou. (1) 8

12 Obrázek 2: Posun obrazu [vlastní archiv] Díky svému klínovému účinku se prizmata používají ke korekci heteroforií a heterotropií. Hranolový účinek neboli prizmatický efekt je udáván v prizmatických dioptriích (pd). Jedna prizmatická dioptrie odchýlí vodorovný paprsek o jeden centimetr ve vzdálenosti jeden metr. 9

13 2. VYUŽITÍ PRIZMAT PŘI DIAGNOSTICE V PRAXI OPTOMETRISTY 2.1 Von Graefeho prizma Pokud nemáme k dispozici pro vyšetřování binokulárního vyvážení jiné metody, jako jsou například metody s využitím polarizace, můžeme využít Graefeho prizma k disociaci obrazů. Před vložením Graefeho prizmatu je třeba klientovi vysvětlit, že úmyslně navodíme dočasně dvojité vidění (diplopii), které po vyjmutí tohoto optického prvku opět vymizí. Von Graefeho prizma předkládáme bází nahoru (90 dle TABOschématu) či dolů (270 dle TABOschématu). Hodnota Graefeho prizmatu pro disociaci bývá 6 až 8 pd. Nejprve necháme pacienta sledovat jeden označený optotypový řádek. Po rozdvojení řádku se ptáme na vyrovnanost ostrosti znaků v jednotlivých řádcích. Při akomodačním vyvážení si musíme dát pozor, který řádek vnímá jaké oko. Při předložení např. prizmatu před levé oko bází 270 vnímá levé oko obraz horního řádku. Zároveň se můžeme zeptat na vzájemnou polohu dvou vnímaných řádků. Pokud vnímá klient řádku nad sebou, jedná se o ortoforii. Pokud jsou vzájemně stranově posunuté, jedná se o heteroforii. Na obdobném principu můžeme vyšetřovat heteroforie při pohledu na Maddoxovo světlo. Tato metodika je podrobněji popsána v kapitole Graefeho prizma. [19] Obrázek 3: Sada prizmat [vlastní archiv] 10

14 2.2 Vergenční flexibilita Pomocí prizmat ve flipru jsme schopni vyšetřovat schopnost změny vergence (v anglické literatuře označované jako vergence facility). Vergenční facilita, neboli vyšetření vergenčního výkonu, je schopnost reagovat rychle, pružně a přesně na vergenční požadavek. Ve flipru se předkládá takzvané Gulden vergenční prizma o velikosti 12 pd BO (base out - báze temporálně) a 3 pd BI (base in - báze nasálně). Vyšetřovaný sleduje text o velikosti 1,0 (nebo nejlepší přečtený) ve vzdálenosti 40 cm, má časový limit 1 minutu a jeho úkolem je otočit flipr, když uvidí text ostře. Jeden cyklus zahrnuje dvě otočení flipru. Výsledek je udáván v počtu cyklů za minutu (cpm). Za standardní výsledek bývá považována hodnota větší nebo rovna 12 cpm. Za nízké hodnoty jsou považovány výsledky pod 9 cpm. [20] Pozitivní a negativní relativní vergence Tyto názvy nám označují schopnost vykonávat disjungované oční pohyby při nezměněné akomodaci. Necháme pacienta číst text v dané blízké vzdálenosti. Pozitivní relativní vergenci navozujeme předkládáním dvou prizmat před obě oči bází temporálně. Tímto způsobem nutíme oči do konvergentního postavení. Při vyšetřování negativní relativní vergence předkládáme oboustranně prizma bází nasálně, a nutíme tak oči do divergentního směru. Zvyšujeme předkládané prizma do bodu rozostření. Hodnota předloženého prizmatu nám udává schopnost konvergovat a divergovat při nezměněné akomodaci na danou vzdálenost. 2.3 Fúzní rezervy Prizma využíváme také při vyšetřování fúzních rezerv. Tato důležitá informace nám může velmi pomoci určit oblast pohodlného jednoduchého binokulárního vidění. Šířku fúze využijeme při výpočtu výsledné prizmatické korekce dle Sheardova kritéria. Pro vyšetření šířky fúze s prizmaty můžeme využít buď jemného testování na foropteru, kde jsou jednotlivé kroky po 0,25 pd, nebo krokové testování. Pro krokové testování využíváme prizmatické lišty, které mají hrubší nekonstantní kroky mezi jednotlivými hodnotami. 11

15 Obrázek 4: Prizmatické lišty [vlastní archiv] Vyšetřovaný fixuje v dálce označený znak či bodové světlo a před jedno oko mu je postupně předkládáno prizma. Při měření fúzních rezerv je vhodnější prizma rozkládat před obě oči. Šířka fúze je sice čistě binokulární záležitostí, ale předložením pouze před oko například se sníženou zrakovou ostrostí by mohly být naměřené hodnoty ovlivněny. Při předložení báze temporálně měříme kladnou šířku fúze, při bázi nasálně měříme zápornou šířku fúze. Velikost prizmatu zesilujeme do rozdvojení pozorovaného světelného zdroje nebo znaku. Hodnota před pozorovaným rozdvojením je právě hledaná šířka fúze. Při zatěžování konvergencí nastane nejdříve bod rozostření (tzv. blur point) a poté bod rozdvojení (tzv. break point). Bod rozostření můžeme pozorovat jen u zatěžování konvergentním směrem během vyšetřování na dálku. Jestliže stanovujeme fúzní rezervy do blízka, blur point nastane u obou vyšetřovacích směrů. Šířka fúze do dálky u zdravého člověka nabývá hodnot [11]: Kladná šířka fúze pd Záporná šířka fúze 8-10 pd Vertikální šířka fúze 3-4 pd Šířka fúze může lehce kolísat dle užité vyšetřovací metody, dle věku, pozornosti, cviku i akomodace [11]. Alternativou výše popsaných metod je měření FR na troposkopu. Na troposkopu vyšetřuje ortoptista převážně dětské pacienty, ale lze zde samozřejmě vyšetřit pacienty bez věkového omezení. Pro vyšetření šířky fúze na troposkopu je u dětí předpokladem jejich dobrá spolupráce. 12

16 Do tubusů vložíme obrázky nejčastěji pro makulární fúzi a usadíme dítě za troposkop. Dítě musí sedět rovně, mít opřenou bradu a čelo o opěrný systém a po celou dobu vyšetření se nehýbat. Nastavíme PD, po celou dobu vyšetření sledujeme rohovkové reflexy a nastavíme tubusy do objektivní úchylky. Objektivní úchylku stanovíme tak, že posouváme pohyblivé tubusy takovým způsobem, abychom rohovkový reflex dostali mírně nasálně a nahoru od středu zornice. V mnohých literárních zdrojích se mylně uvádí, že rohovkový reflex má být umístěn přesně ve středu zornice, ale rohovkový reflex fyziologicky pozorujeme mírně nasálně a nahoře. Ověříme si správnost nastavení objektivní úchylky zhasínací zkouškou, kdy rozsvítíme střídavě každý tubus. U správně stanovené objektivní úchylky neuvidíme vyrovnávací pohyb. Začneme pomalu pohybovat tubusy divergentním směrem (od sebe) a čekáme, až nám dítě oznámí první pozorované rozdvojení. Hodnota před rozdvojením je jeho záporná šířka fúze. Vrátíme se do objektivní úchylky a pohybujeme tubusy konvergentním směrem (k sobě). Obdobným způsobem posouváme tubusy vertikálním směrem a zjišťujeme vertikální šířku fúze. Šířka fúze se mění dle velikosti použitých obrázků pro vyšetřování na troposkopu [11]: Fúze I (periferní) -3 až +25 Fúze II (makulární) -2 až +15 Fúze III (foveolární) -1 až +10 Uvedené rozsahy fúzí ve stupních lze vyjádřit též v prizmatických dioptriích. Jedna prizmatická dioptrie odpovídá přibližně dvěma stupňům. 2.4 AC/A poměr Vztah mezi akomodací a konvergencí nám popisuje poměr AC/A. Poměr nám udává velikost akomodační konvergence vyvolané akomodací. Tento poměr bývá obvykle v rozmezí 3,5 pd/1 D až 4 pd/1 D. Neví se, zda je tento údaj vrozený, přesto ale zůstává relativně nezměněný od dětství do začátku presbyopie. U Myopů je poměr AC/A obvykle vyšší než u hypermetropů. Tento poměr nás může navést v určení etiologie a má vliv na způsob řešení heteroforie. Nízký poměr nasvědčuje, že jde o úchylky směrem do EXO zatímco velký poměr zase o úchylky směrem do ESO. [1, 25] Hodnotu AC/A poměru můžeme získat metodou kalkulovaného výpočtu (calculated AC/A racio) nebo metodou gradientního měření (gradient AC/A). U gradientního měření stanovíme velikost horizontální heteroforie na křížovém testu, vložíme do zkušební obruby rozptylky o optické mohutnosti -2 D, kterými navodíme akomodaci, a tím pádem i příslušnou akomodační 13

17 konvergenci. Upozorňujeme klienta, aby se neustále snažil vidět čáry křížového testu ostře, a opět korigujeme prizmaty, abychom změřili horizontální úchylku. Dle přidaných prizmat a vložené rozptylky vypočteme hodnotu AC/A. Např. po vložení rozptylných čoček k naměřené úchylce 3 pd EXO dokorigujeme na výslednou úchylku 4 pd ESO. Vergenční systém musel po předložení rozptylek -2 D překonat vergenci celkem 7 pd. Výsledný poměr je dán 7/2, tedy 3,5/1, což považujeme za normální AC/A poměr. [25] Metoda kalkulovaného výpočtu není příliš přesná, a proto se příliš nepoužívá. Vztah pro výpočet AC/A poměru lze vyjádřit jako: AC A = PD + (HTFn HTFd) D, (2) kde PD je pupilární distance v cm, HTFn je odchylka na blízko (pd), HTFd je odchylka na dálku (pd), D je blízký bod akomodace (m), přičemž EXO se dosazuje v záporných hodnotách a ESO v kladných hodnotách. Za normální jsou u kalkulovaného výpočtu považovány hodnoty v rozsahu 4/1 až 7/1. [19, 20] Klasifikace dle Wicka Wick klasifikuje binokulární poruchy podle tonické vergence (na danou vzdálenost) v souvislosti s AC/A poměrem. Tři hlavní skupiny s nízkým normálním a vysokým AC/A poměrem se dále rozlišují na ortoforii, exoforii a esoforii. Pro každou konkrétní diagnózu jsou typické výsledky testů složek JBV. Pro přehlednost uvádím souhrn v následující tabulce (Tabulka 1). Blízký bod konvergence je označen jako NPC. V tabulce jsou uvedeny odchylky negativní relativní akomodace (NRA) a pozitivní relativní akomodace (PRA). Metoda monokulárního odhadu je označena zkratkou MEM. Při vyšetření pacient fixuje na kartu s textem umístěnou na retinoskopu v čtecí vzdálenosti. Vyšetřující hledá pohyb červeného reflexu. Pokud je pohyb reflexu stejnostranný, jedná se o akomodační nedostatek (lag), který se objevuje častěji. Jestliže se reflex pohybuje protistranně, jde o akomodační nadbytek (lead). [20] 14

18 Tabulka 1: Typické hodnoty pro binokulární anomálie dle Wickovy klasifikace. Převzato a upraveno z [20] AC/A poměr Nízký AC/A poměr Normální AC/A poměr Binokulární anomálie Ortoforie na dálku (insuficience konvergence) Exoforie na dálku (insuficience konvergence) Esoforie na dálku (insuficience divergence) Ortoforie na dálku (dysfunkce fúzní vergence) Exoforie na dálku (základní exoforie) Zakrývací test ORTO do D, EXO do B EXO > do B ESO > do D ORTO nebo nízké ESO nebo nízké EXO stejné do D a do B NPC vzdálený Vergenční amplituda nízké BO na B Vergenční facilita nízké BO na B Stereopse Akomodační amplituda Binokulární akomodační facilita Monokulární akomodační facilita normální normální horší + normální vzdálený nízké BO nízké BO normální normální horší + normální normální normální normální nízké BI na D nízké BO a BI nízké BO na D a B nízké BI na D nízké BO a BI nízké BO na D a B NRA, PRA nízká NRA nízká NRA MEM nízké nízké normální normální normální normální normální normální normální normální potíže +/- normální normální normální horší + normální nízká NRA a PRA nízká NRA normální nízké Vysoký AC/A poměr Esoforie na dálku (základní esoforie) Ortoforie na dálku (exces konvergence) Esoforie na dálku (exces konvergence) Exoforie na dálku (exces divergence) stejné do D a do B ORTO do D, ESO do B ESO > do B EXO > do D normální normální nižší BI na D a B nízké BI na B nízké BI na D a B nízké BI na B normální normální horší - normální normální normální horší - normální normální nízké BI nízké BI normální normální horší - normální normální nízké BO na D a nízké BI na B nízké BO na D a nízké BI na B Nízká PRA nízká PRA nízká PRA vysoké vysoké vysoké normální normální normální normální normální normální 15

19 2.5 Kubíkův test Test s hranolem k prokázání fúze u nás též nazývaný jako Kubíkův test se dříve hojně využíval při screeningových vyšetřeních ve školkách a jeslích. Dnes se pro screeningové programy používá nejvíce přístroj Plusoptix. Vyšetřované dítě má za úkol fixovat na předmět ve vzdálenosti 50 cm. Poté předložíme před jedno oko prizma o velikosti 10 pd bází temporálně. Pokud je u dítěte přítomná fúze, předložený hranol vyvolá diplopii. Oko vykoná vyrovnávací pohyb nasálním směrem, tedy proti směru báze, aby byla fúze opět obnovena. Jestliže nemá dítě fúzi, mohou nastat dvě následující situace. Oko s velkým útlumem se nepodílí na fúzi a zůstane za hranolem nehybné. Oko za hranolem může vykonat vyrovnávací pohyb směrem dovnitř, ale druhé oko se zároveň pohybuje temporálním směrem. Tato situace nastane, pokud dítě fixuje okem, před které jsme předložili prizma. [11] 2.6 Strabismus Abychom se mohli zabývat měřením heteroforií pomocí prizmat, je nutné nejprve definovat rozdělení strabismu a související pojmy. Rozdělení strabismu Odchylka vizuálních os vůči sobě je nejčastější označení všech neuromuskulárních anomálií oka kromě supranukleárních postižení. Všechny neuromuskulární anomálie očí jsou klasifikovány především na základě vlastností a charakteristik odchylek, jejich směru, původu, chování v čase a různých modifikací [15]. Odchylky konvergentním směrem (nasálním) se nazývají esodeviace (esoforie nebo esotropie). Odchylky divergentním směrem (temporálním) jsou exodeviace (exoforie či exotropie). Odchylky ve vertikálním směru se označují jako hyper- (nahoru) hypo- (dolů) - forie nebo -tropie. Vertikální hypotropii OL vyšetřujeme předložením báze nahoru na levém oku a hypertropii OL předložením báze dolů na levém oku. Pojmy konvergentní a divergentní strabismus se hojně užívají v evropské literatuře. V Americe není toto označení příliš oblíbené, a proto nemůže vzbuzovat mylnou záměnu s konvergencí či divergencí [15]. Při vychýlení jednoho nebo obou očí kolem sagitální roviny mluvíme o pravostranné nebo levostranné cyklodeviaci. Předpona encyklo- (dvanáctý meridián se stáčí směrem temporálním) incyklo- (dvanáctý meridián se stáčí směrem dovnitř) se opět připojuje k -forie nebo -tropie. 16

20 Pro pravé oko tedy představuje pohyb ve směru hodinových ručiček incykloforii, proti směru hodinových ručiček encykloforii. Pro levé oko je představa hodinových ručiček opačně. Odchylky se nemusí projevovat izolovaně, ale mohou se vyskytovat jejich různé kombinace. V Americe je obecný název strabismus synonymem pro heterotropii. Ve Velké Británii a Evropě je chápán strabismus jako souborné označení pro heterotropii a heteroforii. Pro odlišení výrazů se používá manifestní a latentní strabismus. [15] Relativní a absolutní poloha očí (tonická a anatomická) Poloha očí při dočasném zrušení fúze byla v americké literatuře nazvána jako relativní poloha odpočinku. Toto označení neodpovídá skutečnosti, protože oční svaly u živé osoby při vědomí nikdy neodpočívají. Elektromyografická vyšetření prokázala, že okohybné svaly jsou kontinuálně elektricky aktivní při fixaci očí [15]. Při fixaci oko vykonává malé oční pohyby. Klouzavý pohyb jako jediný neodpovídá Heringovu zákonu, mikrosakády vrací osy do původního pohledového směru. Oční třes (tremor) je malý pohyb nejmenšího rozsahu. Dokonce i odchýlení zrakových os při zrušení fúze je aktivní děj [15]. V absolutní pozici odpočinku se oči nachází po smrti před nástupem posmrtné ztuhlosti a v hluboké anestezii. Absolutní poloha odpočinku je synonymem pro anatomickou polohu oka, neboť je určena výhradně anatomickými a dalšími mechanickými faktory. Lancaster používá pro anatomickou pozici termín statická pozice [15]. Jak si můžeme všimnout, jasně daná terminologie chybí a v literatuře se setkáme s mnoha výrazy pro stejný jev. Absolutní poloha oka bývá většinou posunuta divergentním směrem a nahoru. Mezi strabology je anatomická poloha předmětem diskuzí. Pro některé je důležitá při rozhodování, jak velký chirurgický zákrok provedou na extraokulárních svalech u strabujících pacientů [15]. 17

21 3. HETEROTROPIE Při absenci dobře fungujícího fúzního mechanismu bude přítomna více či méně nápadná odchylka zrakových os. Zjevné odchylky jsou známé jako šilhání. Tyto zjevné odchylky jsou nazývány termínem heterotropie odvozeného ze slov řeckého původu heteros (jiný, odlišný) a tropiein (zahýbati). Název strabismus neboli šilhání vychází z jiného rovněž řeckého slova strabidzein (šilhati). [11, 15] Definice dle MUDr. Hromádkové zní: Strabismus je stav, kdy při fixaci určitého předmětu na blízko nebo do dálky se osy vidění neprotínají v témže bodě. Je vždy přítomna větší nebo menší porucha jednoduchého binokulárního vidění. Strabismus je hlavně funkční porucha, navenek provázená asymetrickým postavením očí [11]. Strabismus tedy označuje asymetrické postavení očních bulbů. [18] Jak již bylo zmíněno dříve, strabismus se rozděluje dle různých hledisek a to na latentní (heteroforie) a manifestní (heterotropie). Heterotropie dále dělíme na konkomitantní a paralytické. Znakem konkomitantního nebo také dynamického strabismu je volná pohyblivost očí ve všech směrech. Primární úchylka bývá větší než sekundární. Úhel primární úchylky nám určují osy vidění obou očí při fixaci vedoucím nešilhajícím okem. Sekundární úchylku nám určuje úhel, který svírají osy vidění při fixaci šilhajícím okem. U konkomitantního strabismu nebývá přítomnost jednoduchého binokulárního vidění v důsledku senzorické a motorické poruchy. Šilhající oko může být buď utlumeno, nebo může pacient mít alternující vidění, tzn. střídavě fixovat jedním nebo druhým okem. U některých jedinců může být přítomno anomální JBV. Většinou se obě oči nepodílí na vidění současně, proto u konkomitantního strabismu nebývá přítomna binokulární diplopie. Konkomitantní strabismus rozdělujeme podle směru úchylky a podle dalších kritérií. Jiné označení pro paralytický strabismus je též inkomitantní strabismus. Základním znakem paralytického strabismu je omezená pohyblivost oka ve směru maximální akce ochrnutého svalu. Jde tedy o motorickou poruchu. Pokud je jeden sval ochrnutý, jeho stejnostranný antagonista svou činností vyrobí úchylku oka, která je proti směru maximální akce ochrnutého svalu. U paralytického strabismu velmi často pozorujeme kompenzační postavení hlavy. Při hodnocení kompenzačního postavení se zaměřujeme na postavení hlavy, obličeje a brady. Hlava bývá skloněna na stranu maximální akce ochrnutého svalu a oči jsou otočeny na stranu opačnou. Tímto kompenzačním postavením si pacient snaží udržet 18

22 jednoduché binokulární vidění. U získaného paralytického strabismu je přítomna diplopie, někdy až nauzea z diplopie a špatná lokalizace předmětů. Klient při diplopii neví, který ze dvou vnímaných obrazů je reálný a který nikoli. Mikrostrabismus je drobné kosmeticky nenápadné šilhání. V literatuře bývá označován též jako monofixační syndrom, mikrotropie. Někteří autoři ho označují jako fixační disparitu. Dělíme jej na primární a sekundární. Nejčastější etiologií je operace velké úchylky strabismu. Tento syndrom se vyznačuje malou úchylkou se supresí uchýleného oka a periferní binokulární fúzí. Horizontální úchylka je nejčastěji v rozmezí 1 až 8 pd a vertikální 2 až 3 pd. Může být vyvinuto subnormální binokulární vidění ve formě nižšího stupně stereopse za přítomnosti centrálního supresního skotomu (2-5 ). Při vyšetřování na senzorických testech nejsou odpovědi konstantní (orto, eso, exo). Může být ve spojení s lehkou, či těžkou amblyopií (tupozrakostí) a s centrální, či excentrickou fixací. Nejčastěji se vyskytuje úchylka konvergentním směrem. Monofixace spojená s eso menší než 8 pd je stabilnější než při exo do 8 pd. Monofixace je velmi stabilní a srovnatelná až s bifixací (neboli bifoveolární fúzí). [11, 18, 24] 19

23 4. HETEROFORIE Heteroforie bývá někdy označována jako skryté šilhání. Jedná se o šilhání občasné, které se projevuje při zrušení fúze. Jinými slovy jde o motorickou nerovnováhu, která se projeví při ztrátě fúzní kontroly. [8] Správné postavení očí je zaručeno normálně fungující senzorickou a motorickou složkou fúze. Senzomotorická činnost zajišťuje spojení dvou fyzických obrazů do jednoho zrakového vjemu. Pokud zakryjeme jedno oko a zabráníme senzorické části fúze fungovat, u většiny pacientů se objeví odchylka zrakových os. Když překážku senzorické fúze odstraníme, motorická část fúze u většiny pacientů vrátí pohledové osy do vzájemně správného postavení. Takto vyvolané relativní odchylky se nazývají heteroforie. Vzhledem k tomu, že se projeví pouze tehdy, když je narušena normální spolupráce očí, mohou být heteroforie definovány jako latentní odchylky udržované fúzním mechanismem. [1, 15] Měli bychom na tomto místě objasnit rozdíl mezi pojmy heteroforie a úhlová odchylka fixace, které se v této problematice používají. Heteroforie (HTF) měříme na polarizovaných testech bez fúzního podnětu. Úhlová odchylka fixace (ÚOF) se vyšetřuje na testech, které mají společný fúzní podnět pro obě oči. Předložení striktně oddělených vjemů při vyšetřování bez žádných fúzních podnětů tak nesimuluje přirozené podmínky vidění jako u metody měření s fúzním podnětem. Proto se naměřené hodnoty bez fúzního podnětu a s fúzním podnětem od sebe mohou lišit. Při binokulárním vyšetření bez podnětů k fúzi hovoříme o vyšetření heteroforie. Synonymem pro heteroforie je anglické označení dissociated phoria. [18] Při vyšetřování s fúzním podnětem jsou navozeny podmínky vidění blížící se více reálným podmínkám vidění, kdy obě oči spolupracují, a proto může být naměřená hodnota odlišná od heteroforie. Binokulární vyšetření nám za těchto podmínek stanovuje úhlovou odchylku fixace (ÚOF). R. Virkus navrhl využívat původní označení Winkelfehlsichtigkeit. Synonymem úhlové odchylky fixace je anglické označení associated phoria. [18] Pojmenovávání ÚOF je analogické dle směru tendence fixačních os. Při tendenci stáčení fixačních os konvergentním směrem jde o ESO-ÚOF, do divergentního postavení EXO-ÚOF, nahoru HYPER-ÚOF a dolů HYPO-ÚOF. U vertikálních odchylek musíme uvádět, k jakému oku se úchylka vztahuje. 20

24 Jedním ze způsobů rozlišení heteroforií je dělení dle Rüssmana. Ten rozděluje heteroforie do třech následujících skupin podle vzniku [2]: statické vznikají jako důsledek anomálií okohybných svalů a v menší míře i očnice akomodativní vznikají v důsledku nekorigované hypermetropie nervové vznikají v důsledku senzorické nebo motorické poruchy Ortoforie Ortoforii považujeme za rovnovážný stav okulomotorických svalů, při kterém jsme schopni dosáhnout jednoduchého binokulárního vidění bez vynaložení zvýšeného úsilí [1]. Při ortoforii zůstávají oči v primárním postavení i při zrušení fúze. Oko pod okluzí nemění své postavení. Rohovkový reflex zůstává při intermitentní zakrývací zkoušce beze změny přibližně na středu zornice (mírně nasálně a nahoře). Ortoforie je nepříliš běžný stav, kdy při zrušení fúze zaujímají oči paralelní postavení jako při fixaci na vzdálený předmět [15]. V literatuře se uvádí, že ortoforie je v populaci zastoupena asi v 1/4 případů. Přesto můžeme nalézt tento rovnovážný stav jen na jednu vzdálenost ve skupině ortoforiků. Na ostatní vzdálenosti mohou dosahovat bifoveální fixace jen za pomoci fúzních reflexů. [1] Ortoforie není běžným stavem ani u lidí bez očních příznaků. Na základě toho se lékaři domnívají, že jistá míra heteroforie je normální. Moses například uvedl, že jeden až dvě prizmatické dioptrie esoforie a jeden až čtyři prizmatické dioptrie exoforie by se měly považovat za fyziologickou heteroforii. Řekl, že hyperforie 1 pd téměř vždy vede k symptomům, a proto by měly spadat do fyziologické vertikální forie jen hodnoty do 0,5 pd. Tyto hodnoty jsou stanoveny na základě klinického významu. Je nutné poznamenat, že klinický význam heteroforií nezávisí na absolutní hodnotě heteroforie, ale například na síle a šířce fúze [15]. 4.1 Horizontální heteroforie U horizontálních forií dochází k úchylce ve vodorovném směru. Při intermitentním zakrývacím testu zakryjeme jedno oko a poté pozorujeme pohyb původně zakrytého oka po odkrytí. Pokud oko pod okluzí jde do konvergence (esopostavení), jedná se o esoforii. Esoforie bývá v literatuře značena E. Po odkrytí vidíme vyrovnávací pohyb z nasální části směrem temporálně do primárního postavení. Primární postavení očí je první z devíti typů pohledových směrů, kdy je hlava držena zpříma a oči hledí přímo před sebe. Rohovkový reflex, 21

25 neboli první Purkyňův obraz (odraz na přední ploše rohovky), se při tomto vyrovnávacím pohybu u esoforie pohybuje od temporální části limbu směrem nasálně do středu rohovky. U exoforie se oko pod okluzí uchyluje do divergence (exopostavení). Exoforie může být v literatuře zkráceně označována jako X. Po odkrytí okluze pozorujeme vyrovnávací pohyb z temporální části směrem nasálním do primárního postavení. Rohovkový reflex je při divergentní úchylce oka umístěn u nasální části limbu a při vyrovnávacím pohybu se posouvá temporálním směrem do středu rohovky. Disociovaná horizontální úchylka nastane, když obě forické úchylky směřují stejným směrem. Úchylka pravého oka směruje například nasálním směrem a úchylka levého oka temporálním. Tento stav je možné pozorovat při intermitentním zakrývacím testu. [8] 4.2 Vertikální heteroforie Vertikální forie se projevují úchylkou ve svislém směru a je u nich nutné doplnit informaci, o jaké oko se jedná. Oko pod okluzí může jít směrem do elevace (sursumdukce), nebo směrem dolů do deprese (deorsumdukce). Po odkrytí okluze je vyrovnávací pohyb opačným směrem, než byla úchylka. Bielshowsky používal ve svých publikacích vydaných v Americe pojmy pozitivní a negativní vertikální odchylka. Tyto termíny jsou stále běžně používány v německé oftalmologii [15]. Jako negativní vertikální forie (neboli levostranná hyperforie, v literatuře značena LH) bývá označován stav, kdy je levé oko uchýleno směrem nahoru a pravé oko směrem dolů. Pozitivní vertikální forie (neboli pravostranná hyperforie, v literatuře značena RH) označuje situaci, kdy se pravé oko vychyluje směrem nahoru a levé dolů. Vertikální forie může být disociovaná, když obě forické úchylky obou očí směřují stejným směrem. Zakryji a odkryji jedno oko, úchylka se projeví směrem nahoru. Poté zakryji a odkryji druhé oko a úchylka se opět projeví stejným směrem nahoru. Stejně tak může nastat situace, kdy obě forické úchylky směřují dolů. 4.3 Cykloforie Cykloforie se projevují stočením oka podle třetí Fickovy osy y v předozadní rovině, podle níž dochází k stáčení meridiánu dvanácté hodiny směrem k nosu (pohyb do intorze), nebo od nosu k uchu (pohyb do extorze). U asociované cykloforie se meridiány dvanácté hodiny stáčí navzájem opačnými směry buď obě k nosu, nebo obě od nosu. U disociované cykloforie se stáčí 22

26 meridiány stejným směrem (například pravé oko k uchu a levé k nosu). Žádná z cykloforií nelze korigovat pomocí prizmat, neboť úchylku nelze rozložit na vertikální a horizontální složku. K doplnění terminologie by bylo ještě vhodné zmínit termín anizoforie. Heteroforie rozdělujeme na konkomitantní a inkomitantní podle velikosti deviace v pohledových směrech. Konkomitující heteroforie (isoforie) má stejnou velikost deviace ve všech směrech. Inkomitantní heteroforie (anizoforie) označuje stav, kdy se mění velikost heteroforie se směrem pohledu. Inkomitantní odchylky jsou v populaci zastoupeny jen velmi zřídka [1]. Například v primárním postavení je při zakrytí levého oka přítomna jen malá forická úchylka směrem k nosu. Při dextroverzi (pohledu obou očí doprava) a následném zakrytí je úchylka na levém oku k nosu větší, než byla v primárním postavení. Druhou příčinou anizoforie je fixující oko. Velikost forie se může měnit podle fixujícího oka (dominanitní či nedominantní). [8] Arteficiální (optická) heteroforie může být navozena vynuceným anizoforickým postavením očí v laterárních dukcích při velké anizometropii. Jinými slovy jde o prizmatický účinek korekčního skla při stranových pohledech, kdy je optický střed decentrován oproti středu zornice. 4.4 Etiologie heteroforie Příčiny heteroforií jsou do jisté míry obdobné jako u strabismu typu heterotropií. Rozlišujeme následující etiologie [7]: 1. Statická heteroforie je dána anatomickými anomáliemi očnice, bulbu, okohybných svalů a úponů. Větší pupilární vzdálenost má sklon k exoforii a menší PD k esoforii. 2. Kinetická nebo akomodační heteroforie vzniká u nesprávného poměru AC/A, nebo u nevykorigované refrakční vady. Nekorigovaná hypermetropie má v důsledku vyšších akomodačních nároků tendenci k esoforii. Naopak u nevykorigovaných myopů je požadavek na akomodaci, a tím i na spojenou konvergenci nižší, proto je zde sklon k exoforii. Stejný princip se uplatňuje i při hypermetropickém a myopickém astigmatizmu. 3. Neurogenní heteroforie je podmíněna porušeným kontrolním mechanizmem očních pohybů. Etiologie bývá většinou nejasná, nebo je kombinací více výše zmíněných bodů. Dle doby vzniku můžeme dělit heteroforie na vrozené a získané. 23

27 4.5 Příznaky heteroforie Kvůli neustálému nadměrnému úsilí o udržení fúze se mohou projevit subjektivní astenopické potíže, které jsou označovány jako muskulární astenopie. Nedostatečně kompenzovaná heteroforie se může projevovat například pálením očí, slzením, světloplachostí, bolestmi hlavy až migrenózního charakteru, rozostřeným viděním, při selhání fúze diplopií a manifestní úchylkou. Pro odlišení muskulární astenopie od astenopie jiného původu bychom mohli použít několikadenní okluzi. Po dlouhodobé okluzi by muskulární astenopie vymizela. Toto řešení je však v běžné praxi nepoužitelné. [7] Potíže se zvětšují při únavě, nemoci, nadměrné zátěži a to psychické nebo pracovní. U tzv. panoramatického typu obtíží se snáze objevují potíže, které souvisí s pohybujícími se objekty v zorném poli. Pokud pacient s tímto typem obtíží sleduje pohybující se vozidla, lidi, či televizi, instinktivně přivírá jedno oční víčko, aby monokulárním viděním minimalizoval obtíže. [7] Symptomy můžeme rozdělit na důsledky motorické kompenzace a senzorické adaptace. Mezi astenopické potíže z namáhavé motorické kompenzace se řadí namáhavé vidění, únava očí, obtížné čtení a problém se střídáním fixační vzdálenosti. [18] Následkem senzorického přizpůsobování si můžeme všimnout světloplachosti, problému s fixací, bolesti šíje a zad. V autě mohou mít řidiči problém s odhadem vzdálenosti a únavou při řízení především za zhoršených světelných podmínek. U někoho se může projevit až legasthenie, což je přeskakování řádků a obtížné čtení, které nesouvisí s dyslexií ani jinou specifickou poruchou učení. [18] Dle Rutrleho nelze bolest hlavy zařadit mezi symptomy typické pro heteroforii, protože může být projevem mnoha rozličných příčin. Bolest hlavy je spojená i s binokulárními anomáliemi, ale nedá se řadit k hlavním symptomům HTF. Měli bychom se primárně podle Rutrleho zaměřit na zlepšení vidění a případné odstranění bolestí by bylo bonusem navíc. [18] Diagnostika příčin potíží není jednoduchá. Je třeba se potížím důkladně věnovat v anamnéze, především stanovit refrakční vadu, dále vzít v úvahu nejen velikost heteroforie, ale i velikosti relativní vergence a další komplexní vyšetření. Shodné astenopické potíže mohou být způsobeny refrakčními vadami, proto je na místě korigovat i malé refrakční vady. Názory na nejčetnější důvody astenopických obtíží se různí. Dle Krügera kolísá názor i na četnost patologických (dekompenzovaných) heteroforií, které způsobují obtíže (5 až 17 %). [7] 24

28 4.6 Výskyt heteroforie Velikost heteroforie se může lišit dle pozorované vzdálenosti, v ojedinělých případech se může měnit i směr úchylky. Incidence heteroforie se udává mezi % na dálku a téměř ve 100 % případů na blízko. [1] Údaje o incidenci se mohou lišit podle zvolené metodiky měření a podle výběru respondentů. Ortoforie včetně malých úchylek do ±1/2º nalezneme u 20 až 30 % vyšetřovaných. Esoforie do 2º jsou podle Sachsenwegera u jedné třetiny až jedné poloviny vyšetřovaných, exoforie do 2º u jedné třetiny a heteroforie nad 2º u 10 až 20 % vyšetřovaných. Vertikální úchylky jsou dle Krügera přítomny v 15 až 24 % případů. Velmi časté jsou kombinace horizontálních a vertikálních forií. Podle Bielschowského má 45 % horizontální forii i vertikální složku [7]. V dětském věku se vyskytuje často ortoforie do dálky a malá exoforie nebo ortoforie do blízka. U dospělých jedinců je velikost heteroforií na různé vzdálenosti obdobná. Kolem 65 let dochází běžně k nárůstu exoforie do blízka. Tato změna směrem do exoforie bývá označována jako fyziologická exoforie. Dle profesora Evanse se dá říci, že malá esoforie do dálky a malá exoforie do blízka je způsobena klidovou polohou očí, která je dána tvarem očnice. [9] Výskytem heteroforie v populaci se zabývala již řada výzkumů a studií. Ortoforie je přítomna jen u menšiny populace, a to zhruba jen v 1/4 případů. Kdyby byla ortoforie považována za normální stav, většina populace by spadala do skupiny nenormálního nálezu. Proto byly na základě výzkumů stanoveny velikosti heteroforie, které považujeme ještě za fyziologické. V Adlerově fyziologii jsou považovány za fyziologické hodnoty 1 až 2 pd u esoforie a 1 až 4 pd u exoforie na dálku. Například exoforii jsme schopni kompenzovat vergenčním mechanismem, ale pro vertikální úchylky nemáme dostatečně účinný kompenzační mechanismus. U pacientů s vertikální odchylkou jsou často přítomny subjektivní potíže, a proto byla jako fyziologická hodnota stanovena hyperforie do 0,5 pd. Tyto fyziologické hodnoty byly stanoveny na základě klinické významnosti. [12] Nejznámější studie výskytu heteroforie v populaci je studie Kurta Güntera ze Švýcarska, která byla publikována v časopise Neue Optik Journal (NOJ) 6/87 v článku Heterophorien am Spiegl der Statistik. [18] Uvádím zde graf procentuálního rozdělení zastoupení jednotlivých typů heteroforie u populace s brýlovou korekcí. 25

29 Graf 1: Zastoupení jednotlivých typů heteroforií dle Kurta Güntera. Převzato a upraveno z [18] 14% 25% 17% 25% EXO + vertikální ESO + vertikální Exoforie Esoforie Vertikální Ortoforie 13% 6% Následující graf znázorňuje rozložení podle velikosti úchylek v pd. Graf 2: Podíl heteroforie dle korekční hodnoty v pd podle Kurta Güntera. Převzato a upraveno z [18] 4% 2% 15% 32% 47% 2 pd 4 pd 8 pd 12 pd 12 pd Samostatné horizontální úchylky (exoforie a esoforie) jsou zastoupeny méně než horizontální úchylky v kombinaci s vertikální odchylkou. Tyto hodnoty dále využiji k porovnání s výsledky mého výzkumu v rámci praktické části této diplomové práce. 26

30 5. VYŠETŘOVÁNÍ HETEROFORIÍ Vyšetřovat heteroforie můžeme několika metodami a na různé vzdálenosti. Často se stává, že velikost heteroforie na dálku neodpovídá velikosti úchylky do blízka. Díky těmto rozdílům můžeme diagnostikovat čtyři základní poruchy vergenčního systému dle Duana (insuficience konvergence, exces konvergence, insuficience divergence a exces divergence). Sheiman a Wick uvádí, že při excesu konvergence je odchylka do blízka alespoň o 3 pd více esoforická než odchylka na dálku [studie porovnání grafe a thorington]. V literatuře můžeme najít názor, že jednotlivé metody mají statisticky podobné výsledky, zatímco v některých článcích se dočteme o statisticky rozdílných výsledcích mezi jednotlivými metodikami. Například Maples porovnával vyšetření Von Greafe a na Howell kartě, což je modifikace Prenticeovy karty na Thoringtonově principu, u skupiny studentů optometrie. Obě metody využívají vertikální prizma k disociaci obrazu. Technika Von Graefe byla navozena ve foropteru a druhá metoda v reálném prostoru. Dospěl k závěru, že data z techniky Von Graefe jsou více variabilní a podstatně více exoforická než z techniky Howellovy karty na dálku i na blízkou vzdálenost. [13] 5.1 Anamnéza Ještě před zahájením anamnestického rozhovoru si optometrista všímá klientova držení těla a hlavy. Kompenzační postavení může prozradit mnoho informací o paralytickém šilhání. Pro získání dobré anamnézy je zapotřebí důvěra klienta. Důležité je klást správně otevřené otázky. V anamnestickém rozhovoru před samotným zahájením měření zraku optometrista zjišťuje osobní a rodinnou anamnézu. V rodinné anamnéze nás zajímají především onemocnění a vady s možnou dědičností, jako je například glaukom, refrakční vady či strabismus. Osobní anamnéza se rozlišuje na celkovou a oční. Zajímají nás celková onemocnění především diabetes mellitus, hypertenze a onemocnění štítné žlázy. Nekompenzovaný diabetes mellitus může vést ke kolísání refrakce v závislosti na stavu hydratace nitrooční čočky. Proto mají někdy lidé pocit, že některé dny nepotřebují čtecí brýle a zrak se jim záhadně lepší. Diabetiky je třeba upozornit na důsledné dodržování diety, jinak jim v pozdních stádiích hrozí diabetická retinopatie a slepota. Dalším závažným onemocněním je nestabilní hypertenze. Optometrista se ptá i na užívané léky. Některé mohou ovlivnit schopnost akomodace i šíři zornice. 27

31 Cílem anamnestického rozhovoru je zjistit pacientovy hlavní potíže a zda nejsou u pacienta přítomny symptomy nekorigované HTF nebo ÚOF. Potíže mohou být typicky spojeny s motorickou kompenzací a se senzorickým přizpůsobením. Typickými příznaky se zabývá samostatná kapitola 4.5 Příznaky heteroforie. K zjištění problémů s viděním můžeme použít dotazník, který nám klient vyplní buď v čekárně, nebo v klidu domova. Doba potřebná k anamnéze se tímto zkrátí a my se můžeme rovnou zeptat na podrobnosti uváděných problémů. Existuje například dotazník k průkazu insuficience konvergence (Convergence Insufficiency Symptom Survey (CITT)) nebo dotazník pocházející z univerzitní půdy (College of Optometrists in Vision Development Quality of Life Outcomes Assessment (COVD-QOL)). Oba tyto známé dotazníky mají pětistupňovou škálu odpovědí, která se boduje od 0 do 4 bodů. Nízký celkový součet bodů ukazuje na nepřítomnost potíží, s přibývajícími body roste intenzita potíží. [20] Před vyšetřováním je nutné správně nasadit a vycentrovat zkušební obrubu. Pokud bychom nesprávně přizpůsobili klientovi zkušební obrubu, mohli bychom se dopustit zásadních chyb při stanovování refrakce i heteroforií. Můžeme naměřit odchylky, které jsou způsobeny jen špatnou centrací. Nereálné hodnoty mohou být způsobeny i klouzáním obruby dolů při dlouhém měření. Proto je nutné správnou centraci kontrolovat i v průběhu vyšetřování. Zornice by měla být umístěna přesně ve středu kruhového otvoru při pohledu přímo před sebe do dálky. K tomu nám pomohou skla s centrovacím křížem. Centraci každé zornice kontrolujeme monokulárně obdobným způsobem, jako když stanovujeme PD při centraci zábrusu brýlových čoček. Vertex distance by měla být při měření 12 mm a úhel sklonu očnice by měl být 0 tedy kolmý k zemi. 5.2 Objektivní vyšetřovací metody Díky objektivním vyšetřovacím metodám můžeme diagnostikovat přítomnost heteroforie u pacientů bez závislosti na jejich plné spolupráci Zakrývací zkouška Samotné pozorování očí nám nedostačuje k posouzení nesouměrného postavení očí. Obličejová asymetrie, epikantus a úhel kappa mohou vyvolávat iluzi úchylky. Optická osa oka (spojnice mezi předním a zadním pólem bulbu) není shodná s osou vidění (přímka spojující foveu centralis a bod fixace v prostoru). Společně svírají tyto osy v uzlovém bodě úhel, který je v literatuře nazýván jako kappa nebo také gama. Rohovkový reflex poté 28

32 neleží lehce nasálně a nahoře. Velikost úhlu do 3 až 5 je považována za fyziologickou. Kladný gama úhel (rohovkové reflexy více nasálně) imituje divergentní šilhání. Záporný gama úhel (rohovkové reflexy temporálně od optické osy) imituje konvergentní šilhání. [4, 11] Obrázek 5: Gama úhel. Převzato a upraveno z [4] Zakrývací test nám prokáže, zda je úchylka přítomna, zda je latentní nebo manifestní, směr odchylky, chování fixace, a dokonce zda je významně snížena zraková ostrost na jednom oku. [15] Zakrývací test slouží k posouzení vzájemného postavení očí, ke zjištění ortoforie, heteroforie a heterotropie [11]. Zakrývací zkoušku můžeme rozdělit na dva typy alternující ( alternate-cover test ) a intermitentní (v anglické literatuře popisovaný jako cover-uncover test ). Každý typ se provádí při fixaci vyšetřovaného na daleký předmět (5 m) a blízký předmět (50 cm), aby se mohl určit případný rozdíl. Principem je zakrývání a odkrývání jednoho oka, zatímco druhé oko fixuje na danou vzdálenost. Tento test není vůbec náročný na vybavení. Zakrývat můžeme buď destičkou, nebo dlaní ruky. Průsvitná zakrývací destička má výhodu oproti neprůhledné destičce v tom, že za průsvitnou destičkou můžeme pozorovat hrubé pohyby oka a především uchýlené oko v jeho přirozené poloze. Přitom vidění vyšetřovaného je přes průsvitnou destičku zcela znemožněno. Pozorujeme zpětné vyrovnávací pohyby očí a rohovkové reflexy. U ortoforie nedojde u žádné varianty testu k vyrovnávacímu pohybu a oči jsou stále ve stejném paralelním postavení. U heteroforie se zakryté oko uchýlí do polohy podle síly své tonické vergence. 29

33 Po odkrytí můžeme pozorovat pomalý vyrovnávací pohyb do původního primárního postavení. U exoforie se zakryté oko uchýlí temporálně a po odkrytí pozorujeme vyrovnávací pohyb nasálním směrem. U esoforie se zakryté oko uchýlí nasálně a následně po odkrytí pozorujeme vyrovnávací pohyb temporálním směrem. Obdobně to platí i u vertikálních forií. U heterotropie pozorujeme stále zjevnou úchylku. Řídíme se pravidlem, že začínáme zakrývat fixující oko. Zakryté oko může zůstat po odkrytí uchýlené, když jsme zakrývali nefixující oko. Pokud zakryjeme fixující oko a druhé nezakryté oko je schopno přebrat vedoucí funkci, nezakryté oko začne fixovat a zakryté oko se uchýlí podle Heringova zákona. Po odkrytí původně fixujícího (zakrytého) oka dojde k rychlému vyrovnávacímu pohybu, aby přebralo fixaci, a současně se druhé původně nezakryté oko uchyluje. [11, 15] U alternujícího zakrývacího testu rychle střídáme zakrytí jednoho a druhého oka. Velikost úchylky se obvykle zvětšuje, a proto může být lépe pozorovatelná. Touto variantou testu vyšetřujeme forie. Pokud se jedná o ortoforii, nepozorujeme žádný pohyb oka. Pokud je test pozitivní (pozorujeme vyrovnávací pohyb) a obě oči přebírají vedoucí funkci rychle, můžeme předpokládat dobré vidění na obou očích. Pokud jedno oko přebírá fixaci pomalu a váhavě, můžeme předpokládat amblyopii nebo amblyopii s excentrickou fixací [11]. U intermitentního zakrývacího testu pomalu zakrýváme a odkrýváme jedno oko a poté zakrýváme a odkrýváme druhé oko. Tento typ testu nám poskytuje informaci, zda se jedná o heterotropii, nebo o heteroforii. Délka zakrytí by se měla pohybovat okolo jedné až dvou sekund, abychom pozorovali aktuální reakci na disociaci. S přibývajícím časem by se úchylka mohla zvětšovat až do plné velikosti. [9] Tento typ testu nám může pomoci odhalit následující stavy [11]: U heteroforie se oko po zakrytí uchýlí a po odkrytí se pomalým fúzním pohybem vrací do původního přímého postavení Jednostranný strabismus - při zakrytí a odkrytí šilhajícího oka zůstává fixovat oko vedoucí, při zakrytí vedoucího oka šilhající oko převezme na chvíli fixaci, ale po odkrytí destičky přebírá fixaci okamžitě oko vedoucí Alternující strabismus - oko, které fixuje při zakrytí oka druhého, zůstává fixovat i po odkrytí destičky Strabismus s amblyopií a EF - při zakrytí nešilhajícího oka šilhající oko nevykoná vyrovnávací pohyb, špatně fixuje, při odkrytí přebírá okamžitě fixaci vedoucí oko [11]. 30

34 Obrázek 6: Zakrývací test A) poloha očí před vyšetřováním B) při zakrytí levého oka není zjištěn pohyb pravého oka (ortoforie) C) při zakrytí pravého oka není zjištěn pohyb levého oka (ortoforie) D) pravé oko se pohybuje temporálně při zakrytí levého oka (esotropie) E) pravé oko se pohybuje nasálně při zakrytí levého oka (exotropie) F) OP se pohybuje dolu při zakrytí OL (pravá hypertropie) G) OP se pohybuje nahoru při zakrytí OL (pravá hypotropie). Převzato a upraveno z [7] Alternující zakrývací test s prizmaty může stanovit nejen směr, ale i velikost úchylky. Před jedno oko předložíme prizma a střídavě zakrýváme oči. U jednostranného šilhání klademe hranoly před vedoucí oko, u střídavého šilhání před častěji fixující oko. [7] Pozorujeme přitom zmenšující se velikost vyrovnávacího pohybu oka se zvyšujícím se předloženým prizmatem. Refixační pohyb po odkrytí oka neutralizujeme předloženým klínem. [8] Pokud vyrovnávací pohyb vymizí, dioptrická hodnota předloženého klínového účinku odpovídá velikosti úchylky v prizmatických dioptriích. Úchylku můžeme vyjádřit jak v prizmatických dioptriích, tak ve stupních. Převod mezi těmito jednotkami odpovídá vztahu: 1 pd 2 (2) 31

35 Měření se provádí na vzdálenost 33 cm a 5 m s korekční pomůckou i bez ní. Podmínkou pro tento test je centrální fixace a dobrá zraková ostrost vyšetřovaného. Tento test je považován za nejpřesnější do velikosti úchylky do 50, nad touto hranicí jsou výsledky testu nepřesné. Další výhodou je rychlost testu, možnost vyšetřovat i malé děti, protože není vyžadována příliš velká spolupráce. [7] Obrázek 7: Princip zakrývacího testu s hranoly A) předmět fixovaný pravým okem se zobrazuje na nasální polovině sítnice šilhajícího OL B) po zakrytí OP vykoná OL fixační pohyb temporálním směrem C) dostatečně silný hranol před OL přemístí sítnicový obraz do fovey (f). Převzato a upraveno z [7] Subjektivní zakrývací zkouška Jestliže má pacient forickou nebo tropickou úchylku, může během zakrývací zkoušky zaznamenat skok fixovaného bodu nebo světla. U konvergentních úchylek je skok patrný během přesunu zakrývací destičky z jednoho oka na druhé proti směru pohybu zakrývací destičky (tj. při přesunu zakrývací desky z OL na OP fixovaný bod poskočí doleva). Analogicky u divergentních úchylek může klient zaznamenat poskok ve směru pohybu zakrývací destičky. Velikost subjektivní deviace měříme pomocí předkládaných prizmat do eliminace vnímaného přeskoku. [9] Vyšetření na troposkopu Zkušený ortoptista nepotřebuje při vyšetření objektivní úchylky příliš velkou spolupráci pacienta, a proto je možné stanovovat objektivní úchylku šilhání i u malých dětí. Podmínkou 32

36 pro toto vyšetření je nepřítomnost velké suprese. Při vyšetřování na troposkopu (též synoptoforu, amblyoskopu, či jiného haploskopického přístroje) vkládáme obrázky pro vyšetření superpozice. Každému oku je předkládán zcela odlišný obrázek (například papoušek a klec, voják a budka). Pro vyšetření je podmínkou současné vidění obou očí, alternující vidění vylučuje vnímání obou obrazů zároveň. Vyšetřující nastaví pupilární distanci daného klienta, usadí ho rovně za troposkop a přizpůsobí opěrný systém. Nejdříve stanoví objektivní úchylku šilhání (OÚ). Vyšetřující nastavuje pohyblivá ramena troposkopu takovým způsobem, aby rohovkové reflexy byly uloženy především symetricky, a to mírně nasálně a nahoru. Správné stanovení OÚ se ověřuje zhasínací zkouškou, při které bychom neměli vidět žádný vyrovnávací pohyb. Poté se určuje subjektivní úhel šilhání (SÚ), který vnímá pacient. Jedno rameno se zafixuje na 0º a druhým ramenem si vyšetřovaný sám pohybuje, až dostane například vojáka do středu budky. Jestliže nohy vojáka pacient nevnímá na podlaze, je zapotřebí nastavit i vertikální úchylku. Na stupnici odečteme velikost subjektivní úchylky. Pokud se objektivní úhel shoduje se subjektivním, můžeme mluvit o normální retinální korespondenci (NRK). Pokud se tyto dva úhly liší o více jak 3º, mluvíme o anomální retinální korespondenci (ARK), kterou dále rozdělujeme na další dva typy. U harmonické anomální retinální korespondence nastaví pacient subjektivní úchylku do 0º, přestože OÚ je větší. Úhel anomálie (ÚA) se rovná přesně rozdílu SÚ a OÚ. U harmonické anomální korespondence spolupracuje fovea fixujícího oka s pseudofoveou, kam dopadá obraz oka uchýleného. U disharmonické anomální retinální korespondence je subjektivní úhel menší než objektivní. Objektivní úhel se rovná součtu SÚ a ÚA. [7, 11] Obrázek 8: DARK (vlevo), HARK (vpravo). Převzato a upraveno z [8] 33

37 5.3 Subjektivní vyšetřovací metody U subjektivních vyšetřovacích metod je bezpodmínečně nutná dobrá spolupráce pacienta. Jednotlivé vyšetřovací metody nejsou omezeny věkově, ale schopností pochopit úkol a komunikovat s vyšetřujícím. Spolupráce je tedy velmi individuální a nesouvisí se stářím. V následujících podkapitolách popisuji jen některé z široké škály metod subjektivního vyšetřování heteroforií na dálku. Tato práce se nezaměřuje na vyšetřování heteroforií do blízka Maddoxův cylindr Vyšetřování heteroforií pomocí Maddoxova cylindru na Maddoxově kříži se řadí k jedněm z prvních způsobů zjišťování úhlu odchylky okohybných svalů [18]. Obrázek 9: Maddoxova destička [vlastní archiv] Vyšetřovaný má před pravým okem předřazenou červenou Maddoxovu destičku (někdy též nazývanou Maddoxovým cylindrem) a fixuje v tmavé místnosti světlo umístěné uprostřed Maddoxova kříže. Pokud vložíme osu cylindru Maddoxovy destičky vodorovně, vyšetřovaný vnímá pravým okem Maddoxovo světlo protažené do svislé čáry a posuzuje vzájemné postavení světelné přímky a tangentové stupnice na Maddoxově kříži. Poloha světelné čáry na stupnici nám udává velikost subjektivní úchylky. Svislou orientací Maddoxovy destičky ve zkušební obrubě vyšetřujeme horizontální heteroforie. Pokud světelná čára prochází v obou případech světelným bodem, jedná se o ortoforii. Jestliže se svislá světelná čára nachází mimo středové světlo, jedná se o horizontální odchylku. Vpravo od světla jde o nezkříženou diplopii u ESO-odchylky (tropie nebo forie). Pokud se světelná čára nachází vlevo od světla, jde o zkříženou úchylku u EXO-odchylky (tropie nebo forie). [7] Jestliže vnímá vyšetřovaný 34

38 vodorovnou světelnou čáru nad světlem a stupnicí, mluvíme o pravostranné HYPO-odchylce (forie nebo tropie). Pokud se čára objevuje pod vyšetřovaným světlem, mluvíme o HYPERodchylce (forie nebo tropie). Světelnou čáru může vnímat vyšetřovaný v šikmých směrech, v tomto případě se jedná o cyklo-úchylku. Podobný vjem může být způsoben anamorfotickým zkreslením vlivem korekce astigmatismu šikmých os. Pokud je světelná šikmá čára orientována temporálně výše, jde o encykloforii nebo encyklotropii. Pokud vnímáme šikmou čáru temporálním koncem níže než světlo, mluvíme o incykloforii nebo incyklotropii. Cyklodeviace je dále možné vyšetřovat pomocí dvojprizmatu nebo pomocí dvou Maddoxových destiček. Vyšetření na Maddoxově kříži se opět provádí na blízko (33 cm) a dálku (5 m). Podmínkou pro toto měření je dobrá zraková ostrost, proto nelze toto vyšetření využít u těžké amblyopie s velkou supresí. [7] Je důležité si uvědomit, že u každé vyšetřovací metody můžeme dostat různě odlišné výsledky. Červená barva skla hypermetropizuje oko, a proto může vyvolat akomodaci spojenou s konvergencí a výsledný úhel může být větší než při vyšetřování na troposkopu a perimetru. [7] Vyšetření cyklodeviace pomocí dvou Maddoxových destiček Vyšetření se provádí v temné místnosti. Pacientovi se předřadí dvě Maddoxovy destičky odlišné barvy osami do polohy 90º. Průhledná destička se předkládá před levé oko a červená před vyšetřované pravé oko. Pokud není přítomna vertikální odchylka, je nutné dodat vertikální prizma pro disociaci dvou vodorovně vnímaných čar. Jestliže má červená čára šikmý sklon, značí to cyklodeviaci. Vyšetřující poté otáčí červenou Maddoxovou destičkou do stavu, kdy se nachází obě čáry v navzájem vodorovné poloze. Velikost cyklodeviace se odečte ze stupnice na zkušební brýlové obrubě. Za výhodu můžeme považovat přesné kvantitativní zhodnocení. Nevýhodou je nemožnost rozlišení mezi latentní a manifestní cyklodeviací. [7] Graefeho prizma Von Graefeho prizmatu můžeme využít k binokulárnímu vyvážení, jak bylo popsáno již v kapitole 2.1 Von Graefeho prizma. Toto ovšem není jeho jediné využití. U vyšetřování horizontálních forií můžeme využít předřazení vertikálního Graefeho prizmatu při pohledu na Maddoxovo světlo. Tento klín má obvykle prizmatický účinek o velikosti 6 až 8 pd. Divišová udává velikost 5 až 6 pd [7]. Předřazením klínu bází k 270 nebo 90 navodíme vertikální diplopii a latentní horizontální úchylka se projeví subjektivně šikmo vnímanou 35

39 vertikální disparací [7]. Pokud předřadíme Graefeho prizma před levé oko bází k 270, levé oko bude vnímat obraz horního světla a pravé oko obraz dolního světla. Jestliže pacient vnímá obraz obou světel přesně nad sebou, jedná se o ortoforii. Jestliže pacient vnímá světla navzájem horizontálně posunutá, jedná se o horizontální heteroforii nebo heterotropii. Podle stranové polohy obrazu oka můžeme stanovit typ horizontální heteroforie. Například posun obrazu horního světla vnímaného levým okem oproti dolnímu světlu temporálním směrem (tj. doleva) svědčí o nezkřížené esoforii. Analogicky posun horního obrazu nasálním směrem (tj. doprava) svědčí o zkřížené exotropii. Hodnotu horizontální složky úchylky měříme prizmaty. Velikost subjektivní úchylky nám stanovuje předřazené prizma, kdy vnímá pacient řádky přímo nad sebou. Objektivně je úchylka určena horizontální polohou rohovkových reflexů, které by měly odpovídat poloze reflexů při monokulární fixaci [7]. Toto vyšetření není příliš náročné na vybavení a vyšetřovací podmínky jsou přirozenější než metoda Maddoxova cylindru Anaglyfní testy Anaglyfní metody využívají pro disociaci vjemu barevné filtry. Tyto testy bývají běžnou součástí projekčních a LCD optotypů. Principem anaglyfních testů je míchání barev. Rozlišujeme dva druhy míchání barev. Smícháním dvou komplementárních barev u aditivního skládání dostaneme barvu bílou a u subtraktivního skládání barvu černou. U anaglyfních testů se využívá nejčastěji komplementarity červené a zelené barvy na černém podkladě. Bývá zvykem, že červený filtr se obvykle předsazuje před pravé oko a zelený filtr před levé oko. OP vidí jen červené znaky, zelené nevnímá v důsledku subtraktivního míchání barev a zániku na černém pozadí. Analogicky OL s předřazeným zeleným filtrem vnímá jen zelené znaky a červené zaniknou na černém pozadí. Shoberův test Shoberův test se skládá ze dvou soustředných zelených kružnic a červeného kříže uprostřed. Červený filtr se obvykle předkládá před pravé oko, a proto pravé oko vnímá červený kříž uprostřed. Levé se zeleným filtrem vnímá dvě kružnice. Podle vzájemného umístění obrazců lze odvodit velikost heteroforie. Vzdálenost 1 pd je mezi středem kříže a koncem ramene kříže, mezi ramenem a vnitřní kružnici, mezi dvěma kružnicemi. [19] Tento test se velmi shoduje s vyšetřením na POLA-testu, i když zde vstupuje do hry, podobně jako u všech anaglyfních postupů skutečnost, že za červeným respektive zeleným 36

40 filtrem se oko stává dalekozrakým respektive krátkozrakým. Tento nesoulad vede k alokačnímu neklidu, což se provázaně s konvergencí projeví na neklidu samotného testu [19]. Obrázek 10: Shoberův test [vlatní archiv] Worthův test Worthova světla nám mohou ukázat více aspektů binokulárního vidění. Vyšetřujeme na dálku (ve vzdálenosti 5 až 6 metrů). Původní Worthova světla jsou umístěna ve formě prosvětlených filtrů na kruhovém dně kovového válce. Dnes se již tento princip světel běžně promítá na projekčních nebo LCD optotypech. Test se skládá ze čtyřech testových značek. Vodorovně jsou umístěny dva zelené kříže, nahoře se nachází červený kosočtverec a dole bílé kolečko. Pokud pozorujeme tento test přes červenozelené brýle monokulárně, pravé oko vnímá červeně horní kosočtverec a dolní kolečko. Levé oko pozoruje monokulárně dva vodorovné zelené kříže a dolní zelené kolečko. Při správném binokulárním vidění by měl pacient vnímat čtyři znaky správně rozmístěné a dolní kolečko by mělo mít díky aditivnímu míchání barev bílý odstín. Někdy bývá barva dolního kolečka popisována jako jemně nažloutlá a opálová. Pokud v dolním kolečku převažuje některá z barev (červená nebo zelená), ukazuje to na dominanci pravého nebo levého oka. Pokud vnímá pacient při binokulárním vidění obrazy příslušející jen monokulárnímu pozorování jednoho oka, svědčí to o supresi druhého oka. Pět testových značek je vnímáno u diplopie. Pokud jsou vnímány všechny čtyři testové značky, ale zároveň jsou navzájem posunuty, můžeme mluvit o heteroforii. Tento test je vhodný k určení přítomnosti a směru úchylky. Ale především je tento test velmi praktický pro ověření superpozice. Pro pacienty je tento test snadno pochopitelný. Nehodí se však pro kvantitativní vyšetření HTF. [19] 37

41 Obrázek 11: Worthova světla do blízka [vlastní archiv] Obrázek 12: Worthova světla [vlastní archiv] Obrázek 13: Wothův test na projekčním optotypu [vlastní archiv] Polarizované testy Polarizované testy fungují na principu průchodu světla polarizátorem a analyzátorem. Viditelné světlo je za běžných podmínek lineárně nepolarizované a kmitá všemi směry. Pokud projde polarizátorem, kmitá po průchodu jen v jedné rovině, která je shodná s osou polarizátoru. Intenzita prošlého světla polarizátorem a analyzátorem závisí na vzájemném postavení polarizátoru a analyzátoru. Pokud jsou osy těchto prvků shodné, prošlé světlo bude mít maximální intenzitu. Pokud budou osy navzájem kolmé, prošlé světlo bude minimální. 38

42 Polarizátor v ordinaci optometristy představuje testový znak nebo pozadí optotypu a funkci analyzátoru plní polarizační filtry, které vkládáme do zkušební obruby. Disociace obrazu pomocí polarizace nezatěžuje příliš vidění a je hojně využívána Projekční optotyp Projekční optotypy fungují na principu negativní polarizace. Světlé znaky jsou zobrazovány na tmavém polarizovaném pozadí. Před zkušební obrubu jsou předsazovány polarizační filtry v orientaci do V (orientace do 135 na OP a 45 na OL podle TABO-schématu) nebo A (orientace do 45 na OP a 135 na OL). Části testu vnímané jedním okem mají s polarizačním filtrem před daným okem shodné polarizační osy. Znaky s opačně orientovaným polarizačním filtrem nejsou vnímány a splývají s černým pozadím. Obrázek 14: Zkušební obruba s polarizačními filtry [vlastní archiv] Na křížovém testu korigujeme nejdříve vertikální úchylku, která často vyrovná i horizontální úchylku [7]. V této práci vyšetřuji vertikální úchylku na OL a horizontální na OP, proto jsou všechny vertikální úchylky v této práci uváděny ve vztahu k levému oku. Pokud pacient nevidí pravidelný kříž, předkládáme nejprve prizma 0,5 pd ve vertikálním směru, 1 pd v horizontálním směru a postupně prizma zvyšujeme. Můžeme v těchto krocích pokračovat při měření ve zkušební brýlové obrubě. [18] Při měření na foropteru můžeme postupovat plynule po krocích 0,25 pd. V praxi se můžeme setkávat s doporučením sílu prizmatu zvyšovat na dvojnásobek, pokud pacient nevidí posun čar. Při každé výměně síly prizmatu požádáme klienta, aby zavřel oči. Bázi prizmatu předkládáme vždy proti směru úchylky. Esoforie má báze umístěné temporálně, exoforie nasálně, hyperforie daného oka dole a hypoforie daného oka nahoře. Orientaci báze můžeme zapsat též podle TABO-schématu. Pokud se nám podaří čáry dostat do stavu souměrného kříže, zkontrolujeme tuto situaci i v polarizaci do A. Pokud je v této 39

43 polarizaci kříž nesouměrný, pokračujeme v korekci prizmaty do stavu vyrovnanosti kříže v obou polarizacích. Mezi nevýhody negativní polarizace se řadí snížený kontrast mezi testovanými znaky a pozadím optotypu. V tomto případě nejsou polarizované samotné znaky, ale jen pozadí znaků. Optotypy s negativní polarizací jsou u nás hojně využívané, i když se nepřibližují fyziologickému vidění za běžných podmínek. Metodika vyšetřování a testy s negativní polarizací jsou obdobné jako testy založené na principu pozitivní polarizace LCD optotyp LCD optotypy využívají pozitivní polarizaci. Na optotypu jsou polarizovány pouze testové znaky, které vnímáme černě na bílém pozadí. Černě vnímáme část znaku, pokud má s předsazeným filtrem opačnou polarizaci. Znaky se stejně orientovanou polarizací splývají na bílém pozadí. [18] Pozitivní polarizace je známá v souvislosti s pojmem MKH (Mess und Korrektionsmethodik nach H.-J. Haase) jako metoda Polatestu. Optometrista při vyšetřování dle této metody je schopen přesně určit podíl motorické a senzorické odchylky. Při metodě MKH dle striktně stanoveného postupu může být někdy doporučováno vkládat do výsledné korekce 100 % zjištěné hodnoty. Při vyšetřování testů používaných dle MKH (kromě Křížového testu) jsou oběma očím předkládány fúzní podněty, které jsou umístěny buď v centru, nebo v periferii testového pole. Přítomnost fúzních podnětů více imituje přirozené podmínky vidění [18] Měření fixační disparity Fixační disparitu můžeme definovat jako odchylku bifoveolární fixace, která může být u heteroforií běžně přítomna. V laboratorních podmínkách lze nalézt stav, kdy pozorovaný objekt není zobrazen přesně na korespondující místa sítnice. Pohledové osy se neprotínají přesně v pozorovaném bodě. Tato velmi malá odchylka je ovšem stále v rámci Panumova areálu, a proto nevede k vzniku diplopie. [4] 40

44 Obrázek 15: Fixační disparita. Převzato a upraveno z [4] Fixační disparitu bylo možné vyšetřovat dle Ogleho s variabilními prizmaty a polarizačními filtry. Na Snellenově optotypu byly umístěny čtyři polarizované pohyblivé čtverce, které tvořily uprostřed dvě linie. Binokulární podněty byly zajišťovány periferní fúzí. Polarizací byl vjem haploskopicky rozdělen. Pravé oko vnímalo horní část a levé dolní část vertikální linie. Pokud obě části linie na sebe navazovaly, obrazy dopadaly na korespondující místa sítnic. Jestliže byly tyto části linie objektivně posunuty, jednalo se o fixační disparitu, jejíž velikost závisela na předloženém prizmatu. Měření fixační disparity může být prováděno na různé vzdálenosti. [16] 41

45 Obrázek 16: Křivka fixační disparity. Převzato a upraveno z [14] Křivka fixační disparity má u ortoforika tři hlavní části, jak je zobrazeno na obrázku (Obrázek 16). Esodisparita během divergence esodisparita je pravděpodobně neustálým sítnicovým stimulem pro neustálou fúzní divergenci. Exodisparita během konvergence exodisparita je opět pravděpodobně stimulem pro neustálou fúzní konvergenci. Horizontální část bez fixační disparity tato oblast je oblastí konvergence ovládané vůlí (může nastat bez sítnicových stimulů). [14] Křivka fixační disparity odhaluje horizontální šíři fúze na horizontální ose. Výška křivky FD představuje velikost amplitudy senzorické fúze. Pozice vůči horizontální ose ukazuje, zda fúze nastane mezi korespondujícími nebo disparátními body. [14] U metodiky MKH je fixační disparita rozdělena na fixační disparitu prvního a druhého stupně. Fixační disparita I. stupně (FD I) Heteroforie (ÚOF) může být plně kompenzována okulomotorickými svaly a pacient nemusí mít žádné subjektivní potíže. Pokud však nedochází k dlouhodobé kompenzaci, mohou se objevit u klienta minimální odchylky fixace a následné senzorické anomálie. H. J. Hasse popisuje adaptivní změny následovně: Disparita naráží permanentně na hranici centrálního 42

46 Panumova areálu. Panumova hranice je zatížena. Sítnice jsou proti sobě navzájem posunuté, a fixace není tedy již dokonale bicentrální. Každá fovea spolupracuje při binokulárním vnímání dostatečně velkých předmětů s místem, které je od partnerské fovey vzdálené kolem 10 až 20. Existuje při ní dále bicentrická korespondence. Vyrovnávání je zajištěno senzorickou složkou fúze. Toto stádium může být provázeno astenopickými potížemi a stereopse je na první dojem poněkud oslabena a zpožděna. Požadujeme-li po takovémto očním páru náročnější vizuální úlohu, lze motoricky dofúzovat až po bicentrální zobrazení. Pro tento okamžik je pak disparátní spolupráce očního páru zrušena a stereopse je opět optimální. S přiměřenou klínovou korekcí lze pak dosáhnout stejné stereopse, ale bez muskulárního tonu a bez prodlevy [18]. Fixační disparita II. stupně (FD II) H. J. Hasse si představoval, že díky pokračujícímu disparátnímu zatížení hranice Panumova areálu se centrální Panumův areál z původní velikosti 1º až 2º protáhne až na 5º. Vnímané subjektivní symptomy jsou shodné se symptomy u FD I. [18] Jestliže tento stav FD I. stupně trvá dlouhodobě, zraková kůra může pevněji spojit foveu jednoho vedoucího oka s pseudofoveou (disparátním místem na druhé sítnici). Tímto mechanizmem vzniká fixační disparita II. stupně. To znamená, že pseudofovea přijala směrovou odchylku přímo v binokulárním vidění. U náročných vizuálních nároků na vidění není možné motoricky dofúzovat, protože se vytvořil útlumový skotom. Zraková ostrost uchylujícího oka i binokulární může být snížena. Stereopse bývá také postižena. FD II bývá mnohem častěji přítomna u samostatné esoforie nebo u esoforie v kombinaci s výškovou odchylkou. U exoforií a vertikálních odchylek nebývá tento jev pozorován. Pokud i paracentrální oblasti sítnice přebírají během binokulárního vidění jiné další směrové hodnoty, označuje se tento jev jako utvrzená fixační disparita II. stupně. FD II. stupně dále můžeme rozdělovat na dalších šest podskupin. [18] Fixační disparitu můžeme analyzovat konkrétně na Mallettově testu nebo Wessonově testu. Asociační forie Abychom vykompenzovali FD, musíme předložit určitou minimální hodnotu prizmatické korekce. Tato minimální výše prizmatu je označována jako asociační forie. Více shodným FD nemusí vyhovovat stejná velikost prizmatické korekce, protože velikost asociační forie nezávisí na velikosti fixační disparity. Za fyziologické jsou považovány výsledky na Mallettově testu meší než 1 pd ve věkové kategorii do 40 let a menší než 2 pd u osob nad 40 let. [17] 43

47 Porovnání velikosti heteroforie a asociační forie nám může napovědět o kompenzovanosti nebo dekompenzovanosti heteroforie. U dekompenzované heteroforie bude naměřená heteroforie a asociační forie přibližně stejně velká. Pokud se budou tyto dvě hodnoty lišit (HTF je výrazně větší než asociační forie), vergenční systém bude pravděpodobně schopen kompenzovat úchylku a proto se bude jednat o kompenzovanou heteroforii. [17] 44

48 6. MOŽNOSTI ŘEŠENÍ DEKOMPENZOVANÉ HETEROFORIE Mezi možnosti terapie heteroforie se řadí dioptrická korekce (eventuálně antikorekce), ortoptická terapie, prizmatická (symptomatická) korekce a chirurgie extraokulárních svalů. Pohled na tuto problematiku není zcela jednotný. Názory na správný postup řešení se značně liší jak v rámci České republiky, tak celého světa. Každé pracoviště upřednostňuje své schéma postupů a vychází z vlastních zkušeností. Nejprve bychom si měli říci něco málo o hodnocení heteroforie jako kompenzované a dekompenzované. Pro toto zhodnocení, jak bylo zmíněno již dříve, potřebujeme znát další aspekty JBV zejména fúzní rezervy. Velikost heteroforie je jen statickým projevem poruchy JBV. Zda je stav plně kompenzovaný, závisí na výkonnosti fúzních reflexů. Plně kompenzované heteroforie se neprojevují subjektivními potížemi, částečně dekompenzované se projevují subjektivními obtížemi při snížené výkonnosti fúzních reflexů a plně dekompenzované latentní šilhání může přejít do manifestní formy. Nezávisí na výši heteroforie, ale na síle kompenzačních mechanismů. Proto i velké úchylky mohou být bez problémů kompenzovány a naopak malé úchylky považované za fyziologické mohou způsobovat diskomfort. [7] Kompenzovaná heteroforie Pokud je vergenční systém schopen sám zcela překonat heteroforii, mluvíme o kompenzované HTF. Pacient nepociťuje žádné symptomy, má stabilní JBV, odpovídající fúzní rezervy obvykle bez FD a bez suprese, většinou dobrou stereopsi. Nulová fixační disparita většinou svědčí o kompenzované HTF. Po disociaci můžeme pozorovat plynulý návrat očí. [17] Dekompenzovaná heteroforie Naopak pokud vergenční systém není schopen sám úplně překonat HTF, nazýváme heteroforii jako dekompenzovanou. Při dekompenzované HTF může nastat suprese, která není spojena s dalšími symptomy. U pacienta jsou většinou symptomy přítomny. Po disociaci vidíme pomalý návrat očí. Pacient má neodpovídající fúzní rezervy, slabou stereopsi, fixační disparitu. Nenulová fixační disparita svědčí většinou o dekompenzaci HTF. [17] 45

49 Grafická analýza Pro hodnocení touto metodou je třeba znát několik základních parametrů. Při zakreslení jednotlivých parametrů binokulárního vidění do grafu, můžeme názorně vidět kompenzaci dané heteroforie (oblast pohodlného JBV) a případné poruchy binokulárního vidění. Je nutné znát hodnotu pozitivní a negativní relativní konvergence (PRK a NRK), dále amplitudu akomodace, blízký bod konvergence (NPC) a všechny součásti měření fůzních rezerv (bod rozostření, rozdvojení a znovuspojení). Při měření pozitivní relativní akomodace (PRA) předkládáme při pohledu na dálku nebo blízko rozptylné čočky až do vyčerpání akomodační rezervy. Při měření negativní relativní akomodace (NRA) předkládáme spojné čočky do rozmazání vjemu. Výše zmíněné hodnoty PRK, NRK, PRA a NRA definují oblast jednoduchého binokulárního vidění (OJBV). Do grafu se vynáší křivka akomodačního kvocientu ACAQ (tzv. linie forie LF). Sklon se získá poměrem vergenční hodnoty a vynaložené akomodace při měření v určitých vzdálenostech. Pokud vezmeme do úvahy Sheardovu podmínku, můžeme rozdělit oblast mezi LF a hranicí OJBV na třetiny. Třetinové díly, které přiléhají k LF obou stran, definují zónu binokulární zrakové pohody ZBZP. A právě touto zónou zrakové pohody by měla procházet Dondersova linie DL. Dondersova linie zohledňuje stupeň absolutní konvergence vzhledem k různým hodnotám pupilární vzdálenosti (PD). Pokud DL neleží v oblasti zóny binokulární zrakové pohody, můžeme předpokládat pro danou pracovní vzdálenost poruchu binokulárního vidění. Řešením je pomocí prizmatické korekce posunout DL do oblasti ZBZP. [18, 20] 6.1 Korekce ametropie Korekce refrakční vady je základem řešení nejen skrytého šilhání. Dioptrická korekce ametropií zlepšuje kvalitu sítnicových obrazů, a tím pádem zlepšuje obecně podmínky pro fúzi (dochází k přesnější detekci disparátního signálu). V případě anizometropie u dětí brání dichoptickému maskování a skotomizaci. [8] Nekorigovaná refrakční vada může vést k vysoké forii nebo zvýšené námaze fúzní rezervy. U esoforie můžeme předpokládat spojitost s latentní hypermetropií. Proto je vhodné zejména u dětí vyšetřit refrakci v cykloplegii. Od naměřené objektivní refrakce v cykloplegii se poté odečítá 0,75 D. Výsledná korekce je tedy u hypermetropů nižší a u myopů vyšší oproti objektivní refrakci. I malé refrakční vady mohou zásadně ovlivňovat pohodlí vidění. Nejprve bychom měli vyšetřit všechny aspekty binokulárního vidění. Testy je možné provést s korekcí a bez ní, 46

50 abychom posoudili, zda nám korekce malé refrakční vady ovlivní výsledky. Poté se na základě porovnání můžeme rozhodnout pro korekci malé refrakční vady. Například je vhodné indikovat korekci u nízké pozitivní fúzní vergence s exoforií do blízka. [15, 20] Pacient by měl nosit korekční pomůcku alespoň po dobu trvání potíží [7]. Podle mého názoru by se po přihlédnutí k celkovému stavu pacienta mělo doporučit používání korekční pomůcky v celodenním režimu. Korekcí ametropie dosáhneme stavu pseudoemetropie a celý systém oka by měl fungovat fyziologicky správně. 6.2 Úprava sférické hodnoty Heteroforii můžeme jen částečně a omezeně řešit pomocí úpravy sférické dioptrické hodnoty. Přidáním adice se obvykle chápe kladný přídavek do blízka u presbyopů. V anglické literatuře je adice chápána i jako kladný nebo záporný přídavek u nepresbyopických pacientů. Poměr AC/A nám udává, o kolik prizmatických dioptrií se změní vergenční nároky, když změníme sféru o 1 D. Se vzdáleností se může měnit velikost heteroforie, a proto mohou mít nepresbyopičtí pacienti s esoforií do blízka odlišné brýle na dálku a do blízka. U jednoohniskových čoček si musíme dát pozor na dosaženou zrakovou ostrost u překorigování nebo nedokorigování, aby byly splněny limity například pro řízení motorových vozidel. Dnešní výrobci brýlových čoček nám umožňují zvolit multifokální brýle nebo tzv. relaxační čočky, které mají hodnotu adice v dolní části +0,5 D nebo +0,75 D. Přidáním záporné adice (někdy označované jako antikorekce) můžeme zmírnit exoforii. [15, 20] Antikorekce je úmyslné překorigování brýlí do minusu u exoforie. Takto upravené brýle stimulují relativní akomodaci a prostřednictvím akomodační konvergence generují vergenční tonus. Pokud je účinek antikorekce nedostatečný, obvykle se u tohoto způsobu řešení nezůstává. Často bývá antikorekce doplňkem ortoptické terapie. Pokud oftalmolog řeší heteroforii u dětí a nasadí antikorekci, je důležité rodičům vysvětlit, že takto záměrně chybně stanovené brýle nemají vliv na emetropizaci oka. [8] 6.3 Ortoptické cvičení Cílem ortoptického cvičení je, aby pacient udržel jednoduché binokulární vidění s menším úsilím. Ortoptika fúze se zabývá posilováním relativní i synkinetické vergence ve směru, který je právě opačný směru heteroforie. Vertikální úchylky cvičit nelze. Například u exoforie se snažíme posílit konvergenci. Ortoptické cvičení zefektivňuje rychlou vergenční adaptaci, 47

51 a tím může redukovat astenopické potíže. Podporuje pacientovo uvědomování si motorické úchylky. Pacient si uvědomí motorickou odchylku a ze cvičení ví, co má udělat pro to, aby úchylku odstranil. Ortoptické cvičení tedy zmírňuje astenopické potíže a usnadní kompenzaci eventuálních diplopických obtíží. [8] Cvičení může probíhat například na troposkopu, Holmsově stereoskopu, v prostoru s prizmaty. Prizma se může také využívat při cvičení, aby bylo cvičení namáhavější, a tím pádem i účinnější. Dále můžeme prizma využít jako podporu na začátku zrakové terapie a následně výši prizmatu snižovat. Prizmatickou korekci můžeme předepsat v průběhu cvičení i po ukončení terapie. 6.4 Prizmatická korekce Základní podmínkou vyšetřování a korekce binokulárních anomálií je přítomnost jednoduchého binokulárního vidění. Bez spolupráce obou očí není možné uvažovat o přínosu této metody. Na skryté šilhání by se nemělo pohlížet izolovaně, ale v kontextu s dalšími aspekty jednoduchého binokulárního vidění. Pokud je ÚOF a heteroforie plně motoricky kompenzovaná a pacient si nestěžuje na žádné potíže, není podle mého názoru nutné přítomnou heteroforii korigovat. Měli bychom si uvědomit, že korekce hranoly nijak nezmění polohu očí. Zanechá oko v úchylce a klín zajistí odklonění procházejících paprsků do požadovaného místa na sítnici. Vyšší prizmatická korekce nemusí být u všech klientů dobře snášena. Jeden aspekt snášenlivosti je správné stanovení prizmatické korekce, další aspekt je plasticita mozkové kůry a v neposlední řadě vlastnosti samotného optického klínu. Klienty může rušit barevná disperze světla, která byla více popsána v kapitole 1. Prizma jako optický hranol, a parazitní obrazy. Dále vnímání perspektivy může být zásadně změněno Centrace prizmatických čoček Na receptu se kromě dioptrií sférické a cylindrické objevuje ještě hodnota prizmatické dioptrie (pd) a směr natočení báze (basis). Báze bývá udávána ve stupních, které odpovídají tabo schématu. Klíny jsou nejčastěji orientovány v základních směrech nahoru, dolů, nasálně a temporálně. Předepsané hodnoty klínového účinku se obvykle rozdělují rovnoměrně na obě 48

52 oči z několika důvodů. Jedním z nich je estetika brýlí a rovnoměrné rozložení hmotnosti. Disperze bude zatěžovat obě oči. Pokud máme horizontální i vertikální složku klínového účinku, můžeme ji zapsat jen jednou hodnotou spočtenou vektorovým součtem. Vektorový součet si můžeme názorně narýsovat na milimetrový papír a spočítat pomocí goniometrických funkcí. Celkový klínový účinek se skládá z předřazeného klínu a sféro-cylindrické korekce. Spojku si můžeme zjednodušeně představit jako dva klíny spojené bázemi k sobě. A rozptylku si můžeme představit jako dva klíny s bázemi od sebe, které se dotýkají hroty klínů. Pokud se klient nedívá přes čočku optickým středem, jeho pohled je kromě zobrazovacích vad zatížen klínovým účinkem, který nastává v místě protnutí fixační osy s optickou plochou čočky. U hympermetropa je spojkou navozován vyšší klínový účinek, než byl požadovaný. U myopa je naopak klínový účinek nižší než požadovaný. Nepřesnost se můžeme pokusit minimalizovat změnou centrace středu ve zkušební obrubě i při zhotovování brýlí. Pro používanou vertex distance 12 mm a vzdálenost středu otáčení oka od vrcholu rohovky 13 mm platí následující rovnice: x = d = = 0,25 mm. (3) Měřicí a korekční čočky s klínovým účinkem je nutno decentrovat o vzdálenost x od středů optické centrace v očnici zhruba o 0,25 mm/1pd v protisměru předepsané báze. [18] Když například na pravé oko s původní centrací PD 33 mm vkládáme 2 pd s bází 0, změníme centraci o 0,5 mm ve směru proti bázi na výsledných 33,5 mm. S výrobcem brýlových čoček je nutné se domluvit, zda zadané centrační parametry pro zábrus již zohledňují klínový účinek, nebo zda je počítačový software sám přepočítá. Prenticeho rovnice udává velikost navození klínového účinku při decentraci. [18] Δ = dec S, (4) kde Δ je navozený prizmatický účinek v prizmatických dioptriích, dec je decentrovaná vzdálenost v cm a S je vrcholová lámavost čočky v dioptriích. 49

53 Tato rovnice se také udává ve tvaru: kde se decentrace dosazuje v mm. [18] Δ = dec S, 10 Požadovaný klínový účinek lze zadat při výrobě výrobních brýlových čoček. Při dostatečné dioptrické hodnotě a průměru brýlové čočky lze do vhodně zvolené obruby navodit prizmatický účinek úmyslnou decentrací podle výše zmíněného vztahu. Zobrazení je ovšem více zatíženo zobrazovacími vadami a nemusí být klientem tolerováno. (5) 50

54 7. STANOVENÍ VÝSLEDNÉ PRIZMATICKÉ HODNOTY Pokud se jako optometristé rozhodneme u daného klienta pro zapracování prizmatu do definitivních brýlí, hodnotu výsledného prizmatu můžeme stanovit dle různých přístupů a škol. V německy mluvících zemích se uplatňuje měření dle MKH a doporučuje se korigovat 100 % naměřené hodnoty. Americký přístup upřednostňuje nejdříve zrakový trénink a poté aplikuje prizma v takové výši, kterou klient už není schopen vykompenzovat vlastním úsilím. Třetí přístup je korekce prizmaty v ne plné výši a k tomu eventuální trénink zraku. Optometrista, který chce klientovi dobře pomoci od potíží způsobených heteroforií, by se měl orientovat v možnostech řešení forií a vybrat pro daného klienta tu nejvhodnější. Divišová uvádí, že u hyperforie se doporučuje předepsat ze 3/4 až plné hodnoty. U kombinovaných úchylek korigujeme nejdříve vertikální úchylku a ta často odstraní i vertikální úchylku. Na korekci horizontálních forií jsou názory zcela rozdílné. Korekce prizmaty nutí oči dlouhodobě setrvat v uchýleném postavení (konvergentní postavení u esoforie a divergentní u exoforie). Toto může být předpokladem pro vznik manifestního šilhání. Sachsenweger považuje za správnou nejnižší hodnotu prizmatu, která uleví od subjektivních potíží. [7] 7.1 Maddoxovo pravidlo Toto pravidlo vycházelo původně z hodnot naměřených na Maddoxově kříži pomocí Maddoxova cylindru. Pokud se rozhodneme uplatnit Maddoxovo kritérium, korigujeme jen část z naměřené úchylky. Dle tohoto pravidla je doporučeno korigovat do dálky 3/4 hodnoty heteroforií. U esoforie by měla dosahovat výsledná korekce do dálky 2/3 latentní okohybné odchylky a do blízka by měla být indikována plná korekce. V případě exoforie by měla korekce do dálky představovat 1/2 nebo 1/3 latentní okohybné odchylky. Do blízka potom hodnota dosahuje 1/4 naměřené odchylky. Tento postup je nyní považován za překonaný a nevyhovující [18]. Obdobná formulace Maddoxova pravidla říká, že u exoforie korigujeme 50 % hodnoty prizmatu, pokud přesáhne naměřená hodnota 3 pd. Při esoforii korigujeme 60 % naměřené úchylky, pokud úchylka přesáhne hodnotu 2 pd. Vertikální heteroforie korigujeme z 80 až 100 %. [23] 51

55 7.2 Sheardovo kritérium Sheardovo kritérium dává do souvislosti heteroforie a fúzní rezervy, které mají vliv na přítomnost astenopických potíží. Kompenzační fúzní rezerva do rozmazání by měla být dvakrát větší, než je velikost heteroforie. Za této podmínky s největší pravděpodobností nevznikne astenopie. Výsledné korekční prizma se vypočte jako[23]: Prizma = 2 3 heteroforie 1 kompenzační fúzní rezervy 3 (6) Příklad: pacient má 6 pd exoforie a jeho kompenzační fúzní rezerva BO (base out) je 6 pd, výsledné prizma bude: Prizma = = 4 2 = 2 pd [23] 7.3 Percivalovo kritérium Korekční prizma při uplatnění Percivalova kritéria vypočteme jako rozdíl 1/3 větší fúzní šířky a 2/3 menší fúzní šířky. Prizma = 1 3 VFŠ 2 3 MFŠ (7) Kladná fúzní šířka neboli fúzní rezerva bývá větší než záporná fúzní šířka (záporná fúzní rezerva). Horizontální ulevující prizma stanovené podle Percivalova kritéria je efektivnější při esoforii. Dle Rutrleho nebylo při aplikaci Sheardova a Percivalova kritéria dosaženo uspokojivých výsledků v jedné třetině případů [18]. Žádné z pravidel nemůžeme úspěšně uplatnit ve všech případech. Můžeme se jimi inspirovat, ale vždy je třeba individuální zhodnocení a eventuální úpravy. 52

56 7.4 Plná prizmatická korekce dle MKH V německy mluvících zemích se užívá metoda "Meβ-und Korrektionsmethodik nach Haase" v českém překladu měřící a korekční metodika dle Haaseho. Běžně se můžeme setkat se zkratkou "MKH," či s označením metodika POLATESTU. Tato metodika má striktně daný postup vyšetření a obsahuje testy v nezaměnitelném pořadí. Po sférocylindrickém vykorigování se přistupuje k měření dle MKH a až následně se přechází k binokulárnímu vyvážení. Mezi vyšetřované testy se řadí křížový (K-test), ručičkový (R-test), dvojitý ručičkový (DR-test), hákový test (H-test), stereotest (S-test), stereovalenční test (SV 1- test) a diferencovaný pětiřadý stereotest (SV 5-test). Heteroforie diagnostikujeme jen na křížovém testu (K-testu). Na ostatních testech diagnostikujeme fixační disparitu I. a II. stupně, protože obsahují společný fúzní podnět, jak již bylo vysvětleno v kapitole Měření fixační disparity. Hlavní myšlenkou prizmatické korekce dle této metody je plná 100% korekce. Tak jako se plnou korekcí refrakční vady u ametropa snažíme navodit stav psudoemetropie, stejně tak se plnou korekcí naměřené hodnoty prizmat snažíme dosáhnout vyváženého stavu okohybných svalů. 53

57 8. PRAKTICKÁ ČÁST V praktické části této diplomové práce se budu zabývat vyšetřováním heteroforií pomocí polarizace na projekčním optotypu. Domnívám se, že projekční, či LCD optotyp je již zlatým standardem ve většině tuzemských optik. Chtěla bych upozornit na nezbytnost vyšetřování heteroforií u všech pacientů, kteří mají přítomnou fúzi. Cílem této práce je diagnostika heteroforií a zhodnocení výskytu heteroforií v populaci. Dále se zaměřím na možnosti řešení subjektivních potíží pomocí prizmat. Bude mě zajímat porovnání uplatnění teoretického Maddoxova pravidla pro korekci heteroforií s uplatněním tohoto pravidla v praxi. 8.1 Metodika Výzkumná část této diplomové práce probíhala od ledna 2014 do ledna 2015 ve firmě KN OPTIK v Teplicích. Tato provozovna oční optiky patří mezi nestátní zdravotnická zařízení, tudíž splňuje s tím spojené všechny normy a právní předpisy. Všichni klienti byli vyšetřováni shodným vyšetřovacím postupem během různých denních dob za konstantních světelných podmínek. Vyšetření začalo anamnestickým rozhovorem. Po vyplnění osobních údajů mě zajímaly dosavadně používané korekční pomůcky a spokojenost s nimi. Ptala jsem se na subjektivně vnímané potíže se zrakovou ostrostí na dálku, TV, PC, čtení, při řízení, při zhoršených světelných podmínkách. Pro účely této práce jsem nezaznamenávala do výsledkové tabulky (Příloha 1: Souhrnná tabulka naměřených hodnot) informace o zhoršené zrakové ostrosti. Ve výsledkové tabulce (Příloha 1) je zaznamenána přtomnost subjektivních potíží, které by mohly mít určitou souvislost s případnou heteroforií. Ptala jsem se na bolesti hlavy a očí. Pokud byly bolesti přítomny, zajímala mě konkrétní lokalizace a četnost bolestí v čase. Ptala jsem se, zda klienti netrpí pocitem únavy zraku, zda nepociťují snížený komfort při vidění a zda nemají problém se střídáním pohledu na dálku a na blízko. Druhá oblast anamnestického rozhovoru se týkala celkové osobní anamnézy, která je blíže popsána v kapitole 5.1 Anamnéza. 54

58 Obrázek 17: Vyšetřovna [vlastní archiv] Klient byl usazen do vyšetřovací jednotky firmy Rodenstock, která obsahuje výškově nastavitelné křeslo, otočné stolky pro vyšetřovací přístroje a zásuvku s vyšetřovací sadou čoček a dalšími pomůckami. Bylo provedeno měření objektivní refrakce na přístroji RODENSTOCK Autoref-Ker CX Dále byl samozřejmě zjištěn monokulární i binokulární visus pomocí promítnutých znaků na projekčním optotypu. Jsou na výběr sady Landoltových kruhů, Pflügerových háků, číslic, Snellenových znaků, a dětské obrázky v logaritmickém uspořádání. Můžeme využít zobrazení celkové sady řádků o předdefinovaných velikostech, nebo selektivně označit daný řádek, sloupec, či znak. Dále jsem využívala astigmatickou růžici v rozsahu 360, test s tečkami, červeno-zelený test pro monokulární sférické dokorigování. Dále jsou k dispozici anaglyfní testy (Shoberův, Worthův) a další testy, ale ty jsem pro účely této práce nevyužívala. Aplikovala jsem negativně polarizovaný třířádkový test pro akomodační binokulární vyvážení, křížový test, křížový test s fúzním podnětem, hákový vertikální i horizontální test a stereotest. Monokulární vyvážení pomocí červenozeleného testu následovalo po stanovení nejlepší monokulární sférocylindrické hodnoty. Stejný postup byl opakován i u druhého oka. Předřadila jsem klientům polarizační filtry. Následovalo binokulární akomodační vyvážení na třířádkovém polarizovaném testu. Přešla jsem na křížový test bez fúzního podnětu. Při polarizaci do V pravé oko vnímalo svislou horní a vodorovnou pravou čáru a levé oko vnímalo svislou dolní a horizontální levou čáru. Při změně polarizace do A se vymění vnímané čáry jednotlivýma očima. Prizmata byla předkládána ihned do stavu srovnání čar do pravidelného kříže ve stavu 55

59 V polarizace i A polarizace. Nejprve jsem korigovala vertikální hetroforii na levém oku a poté horizontální heteroforii na pravém oku. Při výměně prizmat byl klient vždy vyzván k zavření očí. Zaznamenala jsem si hodnotu motorické složky a přešla na měření úhlové odchylky fixace na kříži s centrálním fúzním podnětem. Pokud neviděl zákazník svislé a vodorovné čáry v jedné rovině, opět jsem měnila velikost prizmatu. Přešla jsem na hákový test s centrálním fúzním podnětem nejdříve s vertikálně orientovanými háky a poté s horizontálně orientovanými háky. Stereoskopické vidění bylo zkontrolováno na stereotestu s vnímanými čtyřmi čarami a centrální tečkou. Neprováděla jsem měření dle metody MKH, a proto jsem si pro korekci prizmaty dovolila uplatnit Maddoxovo pravidlo. Obrázek 18: Použité testy s využitím polarizačních filtrů (zleva křížová test, křížový test s fúzním podnětem, hákový test vertikální, hákový test horizontální, stereo test, třířádkový test) [vlastní archiv] 56

60 Obrázek 19: Používaná sada prizmatických čoček [vlastní archiv] Jelikož se na problematiku heteroforií nahlíží komplexně jako součet motorické a senzorické složky, ve výsledné tabulce v Příloze 1 udávám konečnou hodnotu jako součet heteroforie a úhlové odchylky fixace. Tuto výslednou hodnotu nazývám dále jako heteroforii, následně ji vyhodnocuji v celé praktické části této diplomové práce. Pokud se prizma zohledňovalo do brýlové korekce, danou hodnotu prizmatu jsem rozdělila souměrně na každé oko, zkontrolovala opět binokulární akomodační vyvážení a nechala klienta vyzkoušet orientaci v prostoru a odhad vzdálenosti. V případě volby prizmatické korekce jsem klienta poučila o přínosech a úskalích těchto čoček. Důrazně se nedoporučuje střídat prizmatickou korekci s jinými brýlemi či kontaktními čočkami, kde prizma není zohledněno. Důležité je nosit prizmatickou korekci v celodenním režimu, aby byl správně naučený odhad vzdálenosti. U všech klientů následovalo stanovení blízkého bodu nebo příslušné adice do blízka. Nedílnou součástí práce optometristy je sdělení naměřených výsledků klientovi, vysvětlení podstaty refrakční vady a doporučení režimu nošení. Byla doporučována výrobní čočka s prizmatickým účinkem s ohledem na zobrazovací vlastnosti. Jen v některých případech se z finančních důvodů přistoupilo k decentraci skladové brýlové čočky. Ke zpracování výsledků jsem použila MS EXCEL ve verzi Výsledky budou prezentovány ve formě tabulek a grafů. 57

61 8.2 Hypotézy Cílem této práce je pomocí prizmat a polarizačních testů vyšetřit u daného vzorku lidí přítomnost a velikost heteroforie. Bude mě zajímat, zda naměřená data budou kopírovat trendy všeobecně známých statistik. Dále se zaměřuji na zjištění přítomnosti subjektivních potíží, které by mohly být způsobeny přítomností heteroforie. Jednou z oblastí mého zájmu je i eventuální zohlednění prizmatické korekce do výsledných zhotovovaných brýlí. Předpokládám, že u většiny osob s diagnostikovanou heteroforií, se nebude zhotovovat výsledná prizmatická korekce. Pro svůj výzkum jsem si stanovila následující hypotetické otázky, které se budu snažit během praktické části této diplomové práce zodpovědět. 1. Předpokládám, že u více jak 70 % osob z vyšetřovaného vzorku se vyskytne heteroforie. 2. Předpokládám zastoupení heteroforií s korekční hodnotou 2,0 pd ve 47 % nebo více procentech. 3. Předpokládám četnější výskyt esoforie než exoforie. 4. Předpokládám s přibývajícím věkem četnější výskyt exoforie. 5. Předpokládám nižší počet výsledných prizmatických korekcí, než by odpovídalo striktnímu zohledňování Maddoxova pravidla. Pokud se potvrdí všeobecně známé výskyty heteroforie v populaci, ortoforie by se měla vyskytnout jen výjimečně, a to v jedné pětině až maximálně jedné třetině případů dle literatury [7, 18]. Statistika Kurta Güntra uvádí největší zastoupení heteroforií do 2 pd právě ve 47 %, jak je uvedeno v teoretické části. Proto si kladu tuto hodnotu jako mezní. Shodná statistika Kurta Güntra udává převahu esoforie nad exoforií. Doufám, že data ze změřeného vzorku 200 lidí budou dostatečně relevantní a budou se přibližovat těmto známým trendům. Přesto se mohou výsledky od jiných studií lišit právě kvůli omezenému počtu vyšetřovaných. Dále předpokládám četnější výskyt exoforie s přibývajícím věkem kvůli anatomickofyziologickým změnám v průběhu života. Dále předpokládám, že Maddoxovo kritérium pro stanovení výsledné prizmatické korekce nebude striktně dodrženo u všech vyšetřovaných a celkový počet prizmatických korekcí bude 58

62 nižší. Jelikož jsou výrobní čočky s prizmatickým účinkem finančně náročnější a nelze vždy provést decentraci brýlových čoček, klient nemusí být ochoten investovat vyšší finanční obnos za prizmatickou korekci. Dále může být naměřená hodnota prizmat negativně snášena již ve vyšetřovně. U klientů bez závažných subjektivních potíží není důvod heteroforie korigovat. 8.3 Výsledky Během shromažďování dat bylo vyšetřeno 200 lidí. Můžeme mluvit o randomizovaném výzkumu, neboť se jednalo o zcela náhodné klienty oční optiky KN OPTIK. Výzkumu se zúčastnilo celkem 109 žen (54,5 %) a 91 mužů (45,5 %). Věkové rozpětí klientů bylo od 15 let do 78 let. Průměrný věk klienta byl 42,3 let se směrodatnou odchylkou 15,79 let. Modus věku byl 56 let. Dosažená monokulární zraková ostrost s nejlepší sférocylindrickou korekcí se pohybovala na OP i OL od 0,6 do 1,6. Modus monokulárního vízu byl na obou očích 1. Dosažená binokulární zraková ostrost s nejlepší sférocylindrickou korekcí se pohybovala v rozmezí 0,8 až 1,6. Modus binokulární zrakové ostrosti byl 1,25. Chtěla jsem do výzkumu zahrnout co nejširší věkové rozpětí, proto nebyla stanovena minimální požadovaná zraková ostrost pro účast ve výzkumu. Výsledky jsem hodnotila z několika hledisek. Zaměřila jsem se na přítomnost heteoforie v populaci, souvislost heteroforie s pohlavím, věkem a refrakční vadou. Vyšetřovaný vzorek Graf 3: Struktura vyšetřovaných osob dle pohlaví a věku 56 a více let let let let Muži Ženy 59

63 Účastníky výzkumu jsem rozdělila do čtyř věkových kategorií, jak můžeme pozorovat na grafu (Graf 3). V první kategorii let je celkem 38 účastníků, v kategorii let je zařazeno 55 účastníků, v kategorii let 53 účastníků a v kategorii 56 a více let je zařazeno 54 účastníků. První skupina věkově představuje studenty, druhá skupina mladší produktivní věk. Třetí skupina je již zatížena počínající presbyopií a čtvrtá skupina představuje lidi s vyšší presbyopií a důchodce. Počty jednotlivých věkových skupin jsou přibližně podobně četné, a proto můžeme ve vyhodnocování heteroforií podle věku porovnávat jednotlivé věkové kategorie mezi sebou. Zastoupení heteroforií v populaci 39 19,5% Graf 4: Zastoupení ortoforie v populaci Heterofrie Ortoforie ,5% Graf 4 popisuje rozložení ortoforie a heteroforie v populaci. Ortoforie byla přítomna u 39 osob, což tvoří 19,5 %. Heteroforie byla přítomna u 80,5 % (konkrétně u 161 osob). 60

64 Graf 5: Výskyt typů heteroforie v populací 35 17,5% 9 4,5% Horizontální Vertikální Kombinované ,5% Na grafu (Graf 5) můžeme vidět procentuální přítomnost základních typů heteroforie v populaci vyšetřovaných osob. Pokud bychom data hodnotili jen mezi skupinou vyšetřovaných s přítomností heteroforie, horizontální heteroforie tvořila 72,67 % a vertikální odchylka tvořila 5,59 %. Kombinované vady byly zastoupeny v 21,74 %. Graf 6: Zastoupení jednotlivých typů heteroforie v populaci 44 27% 5 3% 4 2% 14 9% 4 3% 11 7% 6 4% EXO + Hypoforie OL EXO + Hyperforie OL ESO + Hypoforie OL ESO + Hyperforie OL Exoforie Esoforie 73 45% Hypoforie OL Hyperforie OL Na grafu (Graf 6) můžeme vidět rozložení jednotlivých typů heteroforií v populaci. Vertikální heteroforie jsou v této práci popisovány vzhledem k levému oku. Vertikální heteroforie tvoří celkem 5 % (hypoforie OL 3 %, hyperforie OL 2 %). Z horizontálních úchylek je zastoupena exoforie celkem v 57 % (samotná exoforie tvoří 45 %, exoforie v kombinaci 61