4. Principy screeningových programů a jejich hodnocení

Transkript

1 4. Principy screeningových programů a jejich hodnocení Screening onkologických onemocnění je definován jako testování zdravých bezpříznakových osob za účelem jejich rozdělení na ty, kdo mají vysokou, nebo nízkou pravděpodobnost, že trpí daným typem nádoru (1). Včasná diagnóza nemoci v asymptomatickém stadiu umožňuje zachytit nádor v lokalizovaném, případně i v prekancerózním stadiu. V takovém případě je léčba obvykle mnohem úspěšnější a pro pacienta méně zatěžující. Léčba zhoubných nádorů v raném stadiu je také obvykle levnější než u generalizovaného onemocnění. Původní principy včasného záchytu onemocnění, neboli kritéria pro hodnocení vhodnosti potenciálních screeningových programů, byly popsány Wilsonem a Jungnerem již v roce 1968 (2): 1. Onemocnění je závažným zdravotním problémem. 2. Existuje obecně přijatý postup pro léčbu tohoto onemocnění. 3. Jsou k dispozici zdravotnická zařízení pro diagnostiku a léčbu. 4. Existuje rozpoznatelné latentní nebo časné stadium nemoci. 5. Existuje vhodný test nebo vyšetření. 6. Test je vhodný pro aplikaci v široké populaci. 7. Je znám vývoj nemoci od latentního po symptomatické stadium. 8. Existuje uznané doporučení, koho opravdu léčit jako pacienta. 9. Náklady na záchyt (včetně diagnostiky a následné léčby) by měly být přiměřené vzhledem k možnostem zdravotního systému. 10. Program by měl být dlouhodobý, nikoliv jednorázový. Podle aktuálních doporučení by měly být screeningové programy hodnoceny především podle toho, zda přínosy pro pacienta i zdravotnický systém převažují nad případnými riziky a zda jsou takové programy nákladově efektivní (3, 4). Je nezbytné upozornit na to, že kromě zjevných přínosů mohou mít screeningové programy na některé osoby z cílové populace také negativní dopady. Konkrétně uveďme například možné falešně pozitivní výsledky testů a tím vyvolané obavy pacienta či zbytečně indikovaná vyšetření. Četnost takových případů je dána specificitou screeningového testu a prevalencí hledaného onemocnění. Dalšími možnými problémy jsou jevy nazývané overdiagnosis a overtreatment, kdy je zachyceno nádorové onemocnění, které by se při absenci screeningu v průběhu života pacienta vůbec neprojevilo a nebylo by tedy ani léčeno (1). V takovém případě je pak indikována diagnostika a léčba, která nevede k prodloužení života pacienta, avšak vyvolává další fyzickou i psychickou zátěž (3). Jelikož prostředky na zdravotní péči jsou omezené, je vždy třeba se ptát, zda jsou peníze vhodně investované do určité zdravotnické technologie a zda je nelze ve zdravotnickém systému účelněji investovat někde jinde. U screeningových programů je tato otázka nepochybně na místě, neboť se jedná o poměrně nákladné projekty, které ze své podstaty znamenají pro většinou zdravé lidi zátěž v podobě obtěžujících vyšetření. Na druhé straně účinný může screening zhoubných nádorů ušetřit mnoho peněz, které by jinak bylo nutné vynaložit na nákladnou léčbu pokročilého nádorového onemocnění. Proto se při hodnocení efektivity různých strategií zdravotní péče často používá

2 analýza nákladové efektivity, která umožňuje transparentně vyhodnotit potenciální přínosy, náklady a úspory spojené s určitou zdravotnickou technologií (5). Na základě důkazů poskytnutých vědeckými studiemi jsou v současné době doporučeny tři typy screeningových programů zhoubných nádorů: screening rakoviny prsu (prostřednictvím mamografie), screening rakoviny tlustého střeva a konečníku (prostřednictvím testu na okultní krvácení do stolice, TOKS) a screening rakoviny děložního hrdla (prostřednictvím cytologického vyšetření stěru z děložního hrdla). Tyto programy jsou také zahrnuty v doporučení Rady Evropské unie z roku 2003 (6). Abychom zachovali příznivý poměr mezi přínosy a riziky plynoucími ze screeningového programu aplikovaného na širokou populaci, je třeba zavést a dodržovat vhodné a komplexní standardy kvality péče. Programy by měly být implementovány jako organizované a populační, se zajištěním kvality na všech úrovních a také v souladu s dokumenty European Guidelines for Quality Assurance (7 9). Screeningová politika jako celek by měla být součástí zákonů nebo jiného oficiálního legislativního dokumentu (10). Podle IARC Handbooks of Cancer Prevention (11) je organizovaný screeningový program definován následujícími šesti vlastnostmi: 1) politika specifikující cílovou populaci, screeningovou metodu a interval vyšetření, 2) definovaná cílová populace, 3) tým zodpovědný za kontrolu screeningových center, 4) struktura pro rozhodování a zodpovědnost za management zdravotní péče, 5) systém zajišťující kvalitu programu a sběr příslušných dat, 6) monitoring výskytu nádorového onemocnění v cílové populaci. Na nejvyšší úrovni organizace programu, což je tzv. populační screening, je vyžadováno, aby každá osoba splňující kritéria pro zařazení do screeningu byla identifikována a adresně pozvána ke screeningovému vyšetření ve stanoveném intervalu (10). Jednotlivé složky informační podpory, která je tématem tohoto sdělení, jsou popsány na obrázku 1. PLÁNOVÁNÍ PROGRAMU IMPLEMENTACE PROGRAMU Systematický přehled vědeckých důkazů Rozhodovací kritéria Lokální data (např. incidence) Sběr dat Přínosy vs. rizika Nákladová efektivita Platí předpoklady v praxi? Zajištění kvality Doporučení Datové reporty Obrázek 1. Schéma informační podpory plánování a implementace screeningového programu

3 4.1. Screening nádorových onemocnění v České republice V současné době jsou v ČR implementovány národní screeningové programy rakoviny prsu, kolorekta a děložního hrdla. Podle definice IARC (Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny) je lze považovat za organizované, nicméně stále postrádají systém přímého adresného zvaní osob z cílové populace. Kvůli tomu je nelze považovat za populační. V této kapitole popíšeme organizační zázemí národních screeningových programů včetně definice cílových populací, vyšetřovacích metod a řídící struktury. Další kapitoly se pak zabývají systémem informační podpory, který je v těchto programech aplikován Národní program screeningu karcinomu prsu v ČR Organizovaný celonárodní screeningový program rakoviny prsu byl iniciován v září 2002 a je řízen Komisí pro screening nádorů prsu Ministerstva zdravotnictví ČR. Na mamografická centra dohlíží Komise odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD), která úzce spolupracuje s Asociací mamodiagnostiků ČR (AMA-CZ). Byl zaveden důkladný akreditační systém stanovující kritéria, která musí pracoviště před vstupem do screeningového programu i během účasti v něm splňovat. Centra podléhají v pravidelných intervalech reakreditaci a hodnocení kvality. Soubor indikátorů pro toto hodnocení je v souladu s evropskými doporučeními. Síť akreditovaných mamografických center pokrývá celé území ČR. Kritéria pro akreditaci center jsou stanovena Ministerstvem zdravotnictví (MZ ČR) následovně: 1. Integrace a komplexnost diagnostického procesu 2. Trvání screeningu a následného diagnostického procesu 3. Kvalifikace pracovníků 4. Počty provedených vyšetření 5. Ohled na síť screeningových center 6. Požadavky na technické vybavení 7. Požadavky na zabezpečení radiační ochrany 8. Interdisciplinární spolupráce a návaznost péče při zjištění nádoru prsu 9. Kontinuita screeningu nádorů prsu 10. Sledování a vyhodnocování činnosti screeningového programu (datový audit) 11. Ověření plnění podmínek screeningového programu Cílová populace českého mamografického screeningového programu zahrnuje ženy nad 45 let. Screeningové vyšetření se provádí jednou za dva roky v podobě mamografie s doporučeným druhým čtením. Tato vyšetření jsou hrazena z veřejného zdravotního pojištění a ženy jsou na ně posílány svými praktickými lékaři nebo gynekology v rámci pravidelných preventivních prohlídek. Ženy mimo cílovou populaci mohou mamografické vyšetření rovněž podstoupit, pokud jim je nejméně 40 let; přípustná jsou také vyšetření v jednoletých intervalech. V obou případech si ale žena vyšetření hradí sama.

4 Národní program screeningu kolorektálního karcinomu v ČR První snahy o časnou detekci kolorektálního karcinomu v ČR spadají už do 80. let 20. století (12) a pokračovaly i v letech devadesátých (13, 14). Organizovaný screeningový program jako takový byl zahájen v červenci 2000 na základě dohody mezi MZ ČR, plátci zdravotní péče a příslušnými odbornými společnostmi. Už od počátku je program sledován Radou pro screening kolorektálního karcinomu České gastroenterologické společnosti ČLS JEP. Agregovaná data pro monitoring kolonoskopických vyšetření byla sbírána regionálními koordinátory screeningového programu, zatímco sběr výsledků TOKS byl v gesci Všeobecné zdravotní pojišťovny. Od roku 2006 je monitoring založen na anonymních individuálních datech o kolonoskopických vyšetřeních. Na průběh programu dohlíží Komise pro screening kolorektálního karcinomu MZ ČZ. S platností od ledna 2009 byla dosavadní skupina kolonoskopických center transformována do plně auditované sítě center pro screeningovou kolonoskopii. Tato centra jsou povinna sbírat data o provedených preventivních kolonoskopických vyšetřeních (primární screeningové nebo TOKS+ kolonoskopie). Další požadavky zahrnují např. patřičné přístrojové vybavení, provádění lege artis kolonoskopií se zavedením principů bezpečné digestivní endoskopie, smlouvu s chirurgickým zařízením pro léčbu případných kolonoskopických nálezů a dostatečný počet prováděných kolonoskopií. Organizovaný program je zaměřen na všechny osoby nad 50 let. Dále také existují specializované režimy pro pacienty se zvýšeným rizikem CRC, tedy ty, kteří mají v rodině výskyt tohoto onemocnění, adenomy, familiární adenomovou polypózu, hereditární nepolypózní CRC či dlouhotrvající idiopatický střevní zánět. Od ledna 2009 byl také upraven design screeningového procesu, který do té doby zahrnoval TOKS ve dvouletých intervalech a následnou kolonoskopii u pacientů s pozitivním nálezem. Nově byl pro věkovou skupinu let určen TOKS v jednoletém intervalu a klientům nad 55 let byla dána možnost výběru buď pokračovat s TOKS ve dvouletém intervalu, nebo podstoupit jednou za 10 let primární screeningovou kolonoskopii. Od počátku preventivního programu byl používán guajakový TOKS, nicméně v posledních letech je nahrazován testem imunochemickým, který umožňuje dosáhnout vyšší senzitivity a jeho použití je pro klienta snazší. TOKS je součástí pravidelných preventivních prohlídek u praktického lékaře či gynekologa Národní program screeningu karcinomu děložního hrdla v ČR Preventivní vyšetření stěru z děložního hrdla je v ČR používáno již od 60. let 20. století. Vzorek je odebrán gynekologem při každoroční preventivní prohlídce a odeslán na cytologické vyšetření. Preventivní gynekologické prohlídky jsou k dispozici ženám od 15 let věku. Preventivní vyšetření byla po dlouhá desetiletí poskytována pouze oportunně a v žádném případě se nedalo hovořit o organizovaném programu. V roce 2007 tedy MZ ČR stanovilo seznam kritérií pro akreditaci screeningových cytologických pracovišť. Příslušný věstník především specifikuje technické vybavení, požadavky na personál, mechanismy pro kontrolu kvality či požadavky na datový audit. V lednu 2008 byla oficiálně ustavena síť akreditovaných cytologických laboratoří

5 pro cervikální screening. Program probíhá pod dohledem Komise pro screening karcinomu děložního hrdla MZ ČR Sběr dat v rámci informační podpory screeningů zhoubných nádorů v ČR Systém informační podpory je nezbytnou součástí organizovaného screeningového programu. Doporučení Rady EU z roku 2003 (6) uvádí, že je třeba pravidelně monitorovat screeningový proces a jeho výsledky a s těmito informacemi v krátké době seznamovat širokou veřejnost i instituce zapojené do screeningu. Informační systém by tedy měl být schopný sbírat, zpracovávat a hodnotit data o všech screeningových vyšetřeních, doplňujících diagnostických vyšetřeních a finálních diagnózách. Český systém informační podpory screeningových programů zhoubných nádorů zahrnuje monitoring zátěže populace zhoubnými nádory, monitoring screeningového procesu prostřednictvím klinických dat a monitoring screeningového procesu prostřednictvím administrativních dat (obrázek 2). Odborné lékařské společnosti zodpovědné za jednotlivé screeningové programy zhoubných nádorů se dohodly s MZ ČR na určení jedné akademické instituce, která bude zodpovědná za koordinaci informační podpory, zejména za provoz databází screeningových vyšetření a monitoring programů s využitím všech tří uvedených typů dat. Tato role připadla Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU) v Brně. Zpracovatel dat a poskytovatel informační podpory INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ, MASARYKOVA UNIVERZITA Monitoring zátěže zhoubnými nádory epidemiologie nádorů v cílové populaci dlouhodobé indikátory dopadu Zdroj dat: Národní onkologický registr - ÚZIS Monitoring screeningového procesu prostřednictvím klinických dat časné indikátory kvality ve screeningových centrech detekce zhoubných nádorů a prekanceróz ve screeningu Zdroj dat: screeningová centra Monitoring screeningového procesu prostřednictvím administrativních dat populační časné indikátory kvality monitoring dostupnosti screeningu pro cílovou populaci Zdroj dat: plátci zdravotní péče Národní referenční centrum Obrázek 2. Sběr dat v rámci informační podpory screeningu zhoubných nádorů v ČR

6 IBA MU provádí pravidelné hodnocení dat Národního onkologického registru ČR (NOR), které je volně k dispozici na internetu v podobě portálu (15). Systém pro monitoring mamografického, kolorektálního a cervikálního screeningu byl nastaven podle mezinárodních standardů a doporučení Evropské komise (7 9). V souladu s doporučením Rady EU o screeningu zhoubných nádorů jsou data o screeningových a následných diagnostických vyšetřeních pravidelně sbírána ve všech zdravotnických zařízeních zapojených do screeningových programů, tzv. screeningových centrech. Informační systém umožňuje analýzu a publikaci sbíraných dat a tím i detailní kontrolu kvality a zveřejnění výsledků o výkonnosti programů na jejich webových stránkách ( Registr screeningu karcinomu prsu Český Národní program screeningu karcinomu prsu je založen na síti akreditovaných mamografických center. Každé centrum disponuje vlastním databázovým systémem pro sběr dat o screeningu, která jsou pravidelně přenášena do Registru screeningu karcinomu prsu provozovaného IBA MU. Ten byl jakožto původní součást informační podpory zprovozněn již v roce Tato databáze obsahuje informace o screeningové mamografii, doplňujících zobrazovacích nebo invazivních diagnostických vyšetřeních a konečné diagnóze (obrázek 3). Pravidelné hlášení dat v rámci screeningového programu se děje ve dvou fázích. V té první jsou záznamy s primárními daty z předešlého roku centrálně sbírána a uložena v zabezpečené databázi. V dalším kroku se provádí validace dat, tvorba validačních reportů a jejich rozeslání na screeningová centra. Na základě těchto validací jsou následně sbírány opravené datové záznamy. KLIENTKY CENTRUM ID KLIENTKY Datum narození Zdravotní pojišťovna Okres bydliště Klientka s vysokým rizikem HISTOLOGIE Datum odběru Způsob odběru Lokalizace Lateralita Datum histologie Výsledek MKN-O-3 morfologie MKN-O-3 topografie MKN-10 kód ptnm klasifikace Grading VYŠETŘENÍ ZOBRAZOVACÍ METODOU Metoda Datum vyšetření Výsledek (klasifikace BI-RADS) Tabárova klasifikace žlázy Vyšetření lymfatických uzlin Shoda čtení LOŽISKA Strana Lokalizace Četnost Velikost Obrázek 3. Datová struktura Registru screeningu karcinomu prsu

7 Registr screeningu kolorektálního karcinomu Záznamy o preventivních kolonoskopiích prováděných v centrech pro screeningovou kolonoskopii jsou hlášeny prostřednictvím standardizovaných elektronických formulářů do Registru screeningu kolorektálního karcinomu provozovaného IBA MU. Sběr dat byl zahájen v roce 2007, data z předchozího roku byla navíc sesbírána retrospektivně. Systém je navržen v souladu se standardy pro sběr dat o kolonoskopiích (9, 16). Samotný proces sběru dat probíhá přes online aplikaci dostupnou se standardním internetovým prohlížečem; přístup do systému je autorizovaný. Klíčovými složkami aplikace jsou webový server a centrální databázový server. Záznam o kolonoskopii obsahuje demografické informace o klientovi, indikaci ke kolonoskopii (primární, nebo následující po pozitivním TOKS) a základní data o vyšetření samotném včetně mikroskopických a makroskopických nálezů (obrázek 4). Lékař při vkládání záznamu potvrzuje, že vyšetřený jedinec má negativní osobní a rodinnou anamnézu kolorektálního karcinomu, adenomu či idiopatického střevního zánětu a nevykazuje příznaky kolorektálního karcinomu Registr screeningu karcinomu děložního hrdla V roce 2008 byl schválen návrh projektové dokumentace, která definovala procesy nezbytné k transformaci oportunistického cervikálního screeningu na organizovaný program a která zahrnovala především popis screeningového procesu a sběru dat. Pilotní projekt sběru dat byl zahájen v roce 2009 současně s vybudováním centrální databáze na IBA MU. Klíčovou součástí screeningového procesu jsou cytologické laboratoře doporučené pro cervikální screening, které provádějí vyšetření stěrů z děložního hrdla. Tyto laboratoře provozují své vlastní databáze, do nichž zaznamenávají výsledky cytologických a histologických vyšetření. Zdrojem dat jsou standardní žádanky k cytologickému vyšetření (poskytnuté laboratoři odesílajícím gynekologem), výsledky cytologie samotné a návratka s výsledkem histopatologického vyšetření (kterou laboratoř obdrží od gynekologa, nebo je výsledek k dispozici v laboratoři samotné). Záznamy o vyšetřeních jsou ze všech doporučených laboratoří pravidelně exportovány do centrální databáze, ve které má každé cytologické vyšetření svůj vlastní záznam (obrázek 5) Národní onkologický registr ČR Hlášení zhoubných nádorů je v ČR dané zákonem a je povinné. Národní onkologický registr ČR (NOR) je provozován Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). NOR je dnes neoddělitelnou součástí komplexní onkologické péče a jakožto populační registr pokrývající celou českou populaci obsahuje více než 1,8 milionu případů zhoubných nádorů z období Informace o epidemiologické zátěži české populace nádorovými onemocnění jsou k dispozici široké veřejnosti na webovém portálu SVOD (Software pro vizualizaci onkologických dat, (15). Portál SVOD nabízí interaktivní analýzy, které uživateli umožňují hodnocení epidemiologických trendů pro vybranou onkologickou diagnózu. Vedle popisných analýz data NOR ale také umožňují analýzu populačního přežití (17) nebo predikci onkologické zátěže v budoucích letech (18).

8 KLIENT CENTRUM ID KLIENTA Datum narození Pohlaví Zdravotní pojišťovna Okres KARCINOMY Preoperační TNM Metastázy RTG plic Metastázy CT břicha Pooperační TNM Histologický typ nádoru Lokalizace KOLONOSKOPIE Indikace kolonoskopie Typ TOKS Datum TOKS TOKS číslo ordinace TOKS jméno lékaře Datum kolonoskopie Jméno lékaře Totální kolonoskopie Počet nalezených polypů Počet odstraněných polypů Komplikace kolonoskopie - perforace Komplikace polypektomie - perforace Komplikace polypektomie - krvácení Normální výsledek Adenom Karcinom Hyperplastický polyp Zánětlivý polyp Smíšený polyp Jiný polyp Jiná patologie ODSTRANĚNÉ ADENOMY Velikost Histologie Dysplazie Lokalizace Pracoviště, které odstranilo Obrázek 4. Datová struktura Registru screeningu kolorektálního karcinomu CYTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ID LABORATOŘE ID KLIENTKY ID VYŠETŘENÍ Datum narození Zdravotní pojišťovna Okres bydliště Indikace cytologie Nitroděložní tělísko Vliv gestagenu Hormonální substituční terapie Laktace Gravidita Stav po konizaci Stav po hysterektomii Přítomnost genitálních kondylomat Očkována proti HPV Rok aplikace 3. dávky Typ vakcíny Datum odběru Žadatel vyšetření Datum výsledku Kvalita preparátu Závěr Vysvětlení nedodání výsledku HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Datum odběru Datum výsledku Závěr DOPLŇKOVÝ NÁLEZ Nález Obrázek 5. Datová struktura Registru screeningu karcinomu děložního hrdla

9 Národní referenční centrum administrativní data Většina výkonů souvisejících se sekundární prevencí rakoviny je v českém zdravotnickém systému hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Mnoho dat potenciálně využitelných pro audity národních screeningových programů je tedy k dispozici v samostatných databázích jednotlivých plátců zdravotní péče. Agregovaná administrativní data ze všech zdravotních pojišťoven je možné prostřednictvím cílených exportů získat díky Národnímu referenčnímu centru (NRC). NRC, jehož základním posláním je efektivní využití dat plátců za účelem monitoringu kvality zdravotní péče, je tvořeno zástupci zdravotních pojišťoven a poskytovatelů péče. Kromě toho NRC úzce spolupracuje s MZ ČR. Tato administrativní data lze použít k monitoringu všech tří screeningových programů. U mamografického screeningu lze takto verifikovat data sbíraná vlastním registrem. Kromě toho lze také provádět realistický odhad počtu oportunních vyšetření, tzv. šedého screeningu. U kolorektálního screeningu jsou administrativní data nezbytná pro určení pokrytí české populace TOKS a jeho pozitivity, neboť screeningový registr sbírá pouze data o kolonoskopiích. Oba systémy se tak velmi dobře doplňují pří získání kompletního přehledu o screeningu CRC v ČR. V cervikálním screeningu pak mají administrativní data nejdůležitější roli ve verifikaci populačního pokrytí v centrální databázi Monitoring screeningových programů zhoubných nádorů Je třeba zdůraznit, že screening je ze své podstaty zaměřen na osoby, které nemají žádné příznaky nádorového onemocnění a na vyšetření jdou v dobré víře, že budou ze své účasti v programu profitovat. Proto je nutné zajistit patřičnou kvalitu screeningového programu (19). Abychom dosáhli obdobného přínosu screeningu jako v klinických a epidemiologických studiích, je naprosto nezbytné, aby byla tato kvalita zajištěna v každém kroku screeningového procesu od identifikace a adresného pozvání konkrétního člověka přes provedení screeningového testu a diagnostiku u pozitivních výsledků až po léčbu, sledování a následnou péči (20). Aby však byla zachována příznivá bilance mezi přínosy a riziky screeningu i při hromadném provádění v reálné klinické praxi, je nezbytné při jejich implementaci uplatňovat komplexní programy zajištění kvality (10). Což jinými slovy znamená, že musíme zavést systém měřitelných standardů pro pozitivní (včasné zachycení nádoru) i negativní (zátěž pro klienty, náklady na vyšetření) dopady screeningu a zajistit jejich spolehlivý monitoring a analýzu (19) Časné indikátory kvality Základním cílem programů screeningu nádorových onemocnění je snížení mortality. Ve srovnání s randomizovanými klinickými studiemi je nicméně mnohem obtížnější tento indikátor sledovat v reálné klinické praxi a také může trvat mnoho let, než nastane kýžený efekt. Ten se totiž dostavuje poněkud později než ve studiích vzhledem k tomu, že v populaci dochází k úmrtím u pacientů diagnostikovaných před začátkem screeningového programu, je potřeba určitý čas k dosažení celopopulačního pokrytí a určitou dobu trvá i proškolení zapojeného personálu. Navíc ani poté není snadné odlišit efekt screeningového programu od kohortových efektů (souvisejících s generačně specifickými trendy ve výskytu rizikových faktorů), důsledků modernější léčby či

10 zvýšené uvědomělosti a informovanosti populace o raných příznacích nádorových onemocnění (11). Je proto nezbytné pečlivě monitorovat celý screeningový proces od jeho úplného počátku, aby bylo možné zajistit jeho kvalitu ve všech screeningových centrech a případně přijmout nápravná opatření tak rychle, jak je to jen možné. Pro efektivní monitoring tohoto procesu byla proto vyvinuta sada číselných indexů, tzv. indikátorů kvality. Ty jsou zaměřeny např. na to, jestli je účast osob z cílové populace dostatečná a pravidelná, na detekci zhoubného onemocnění či prekanceróz u vyšetřených osob nebo na minimalizaci negativních jevů (zejména falešně pozitivních výsledků). Tyto indikátory také umožňují predikci budoucího poklesu mortality (21). V Evropské unii byla vydána doporučení týkající se monitoringu kvality pro všechny tři zmiňované screeningové programy (7 9). Tyto dokumenty se tedy logicky staly i zdrojem indikátorů kvality pro screeningové programy implementované v ČR. Tabulky 1 3 ukazují tři sady indikátorů používané či navržené pro použití v českých screeningových programech při respektování dostupnosti dat v dostupných informačních systémech (screeningové registry a Národní referenční centrum). Tabulka 1. Časné indikátory kvality používané v Národním programu screeningu karcinomu prsu v ČR 1. Účast žen Pokrytí cílové populace screeningovým vyšetřením 2. Indikátory objemu Počet žen vyšetřených v daném centru Počet karcinomů detekovaných v daném centru 3. Indikátory kvality screeningového procesu a. Validita screeningového testu (odhady senzitivity a specificity) Detekční míra (detection rate, počet žen s diagnózou zhoubného nádoru prsu na 1000 screeningových vyšetření) Podíl doplňujících vyšetření (further assessment rate) Podíl pozvání na doplňující vyšetření (recall rate, podíl vyšetřených žen, které byly opětovně pozvány do centra na doplňující vyšetření) b. Předoperační diagnostika Poměr počtu benigních a maligních otevřených biopsií c. Prognostické faktory nalezených nádorů Podíl pokročilých zhoubných nádorů (TNM stadium II a více) Podíl invazivních zhoubných nádorů podíl pn0 zhoubných nádorů mezi invazivními podíl minimálních zhoubných nádorů (do 10 mm) mezi invazivními

11 Tabulka 2. Časné indikátory kvality navržené pro Národní program screeningu kolorektálního karcinomu v ČR 1. Počet osob vyšetřených v daném centru 2. Pokrytí a účast populace Pokrytí cílové populace screeningovým vyšetřením 3. Výsledky screeningu prostřednictvím TOKS Podíl pozitivních TOKS Podíl úplných kolonoskopií Stadium nádorů detekovaných ve screeningu Pozitivní prediktivní hodnota TOKS pro adenomy, pokročilé adenomy, karcinomy (podíl nálezů zhoubného nádoru u osob, které podstoupily kolonoskopie na základě pozitivního TOKS) Míra endoskopických komplikací 4. Výsledky screeningu prostřednictvím screeningové kolonoskopie Podíl úplných kolonoskopií Pozitivita kolonoskopie Detekční míra pro adenomy, pokročilé adenomy, karcinomy (podíl pozitivních nálezů v celkovém počtu vyšetření) Míra endoskopických komplikací 5. Organizace screeningu Časový interval pozitivním výsledkem TOKS a kolonoskopií Tabulka 3. Časné indikátory kvality navržené pro Národní program screeningu karcinomu děložního hrdla v ČR 1. Počet žen vyšetřených v daném centru 2. Intenzita screeningu Pokrytí cílové populace screeningovým vyšetřením 3. Kvalita screeningového vyšetření Zastoupení výsledků screeningových testů Podíl doporučení k opakovanému cytologickému vyšetření Podíl skutečně provedených opakovaných cytologických vyšetření Podíl doporučení k biopsii Prediktivní hodnota doporučení k biopsii (podíl pozitivních nálezů u žen, které podstoupily biopsii) Specificita testu (podíl žen s negativním výsledkem screeningového vyšetření mezi těmi, u nichž nebyl nalezen nádor) Detekční míra dle histologické diagnózy (podíl pozitivních nálezů u žen, které podstoupily screeningové vyšetření) 4. Hodnocení diagnostiky a léčby Podíl skutečně provedených biopsií Monitoring epidemiologické zátěže indikátory dlouhodobého dopadu Podrobný popis dopadu monitoringu screeningových programů na incidenci a mortalitu v cílové populaci je obsažen v evropských guidelines (9). Po zahájení organizovaného screeningu incidence obvykle vzroste kvůli záchytu preklinických (asymptomatických) nádorů, které se vyvinuly během

12 delšího období v minulosti (tzv. prevalenční screening). V následujících kolech screeningu by se incidence měla vracet na původní úroveň, neboť zde již detekujeme pouze ty novotvary, které se vyvinuly od posledního screeningového vyšetření (tzv. incidenční screening). Můžeme nicméně očekávat posun ve věku diagnózy (stejný nádor bude detekován dříve, tedy v nižším věku). Jelikož se screening obvykle zaměřuje na určité věkové skupiny, je užitečné monitorovat věkově specifickou incidenci. Časnější záchyt nádorů by se měl také odrazit v příznivějším poměru klinických stadií při diagnóze. Vezmeme-li v úvahu pravděpodobný nárůst incidence raných stadií (a potenciální overdiagnosis ), pak je zřejmé, že bychom měli raději monitorovat incidenci pokročilých onemocnění než jejich podíl na celkovém počtu nových případů. Zatímco screening zhoubných nádorů prsu je cílen na záchyt časných stadií, u nádorů děložního hrdla lze zcela předejít vývoji rakoviny tím, že odstraníme prekancerózní intraepiteliální léze. Podobně u kolorektálního screeningu jsme schopni jak detekce raných stadií invazivního nádoru, tak i prevence vzniku onemocnění odstraněním adenomových polypů (22). Kolorektální a cervikální screening mají tedy potenciál ke snížení celkové incidence onemocnění. Screening zhoubných nádorů může prodloužit přežití onkologických pacientů jedná se buď o skutečné prodloužení přežití díky včasnému záchytu (zvýšení podílu časných stadií nebo dokonce prodloužení přežití v rámci jednoho stadia (23)), nebo o statistické zkreslení související se screeningem (24), které je způsobeno přednostní detekcí pomalu rostoucích nádorů ve screeningu. Účast v českém mamografickém (25) a kolorektálním (26) screeningu dlouhodobě roste, nicméně stále zůstává daleko od čísel dosažených ve studiích a v úspěšných screeningových programech v západní a severní Evropě (7,9). Tento fakt pravděpodobně značně přispívá k přetrvávajícím rozdílům v přežití při srovnání s ostatními evropskými zeměmi (27). Na druhé straně u nádorů děložního hrdla lze pozorovat stabilní, případně i zhoršující se přežití pacientek, a to i navzdory úspěšně implementovanému screeningovému programu nádory, které se vyhnou záchytu v rámci screeningu, jsou totiž s větší pravděpodobností agresivnější (28). Ve studii EUROCARE (27) bylo přežití českých pacientek s nádory děložního hrdla srovnatelné s ostatními evropskými zeměmi. Je tedy zřejmé, že ačkoliv přežití není obvykle považováno za validní indikátor účinnosti screeningu, při interpretaci rozdílů v přežití různých populací je naopak přítomnost screeningových programů třeba mít na zřeteli Indikátory kvality využitelné v budoucnosti České screeningové programy zhoubných nádorů jsou v současné době organizované, ale nikoliv populační. Jinými slovy zde dosud nebyl zaveden systém adresného zvaní. Navíc zatím nebyl přijat legislativní rámec pro komplexnější a integrovanější využití všech tří výše zmíněných zdrojů dat tedy onkologických registrů, screeningových registrů a administrativních dat. Data jsou ve screeningových registrech v současné době sbírána v anonymizované formě a jejich propojení pro individuální sledování každého jedince je v tuto chvíli nemožné kvůli ochraně osobních údajů. Z tohoto důvodu také nelze aplikovat některé aspekty zajištění kvality tak, jak jsou navrženy v mezinárodních doporučeních (10). V současnosti není ani možné spočítat indikátory kvality přímo spojené s adresným zvaním (pokrytí populace pozvánkami a následná míra účasti). Absence propojení záznamů o jedné osobě z více

13 registrů například znamená, že ani u jednoho programu nelze hodnotit tzv. intervalové karcinomy (zhoubné nádory vznikající v průběhu screeningového intervalu po negativním výsledku screeningu). Ty jsou velmi důležitým indikátorem senzitivity programu (21) a jsou tedy úzce spojené s jejich celkovou účinností. Ostatně i epidemiologické studie zaměřené na sledování jedinců (kohortové studie nebo studie případů a kontrol), které se používají pro preciznější hodnocení dopadu screeningu na epidemiologickou zátěž, vyžadují u daných jedinců propojení informací o detekci nádoru a předchozích screeningových vyšetřeních (29). Ve spolupráci MZ ČR a zdravotních pojišťoven je nyní připravován projekt adresného zvaní osob, které se dosud screeningu neúčastnily. Takový projekt by obsahoval i systém pro monitoring míry účasti u zvaných osob jakožto součást informační podpory screeningových programů. Literatura 1. Prorok P, Kramer B, Gohagan J. Screening Theory and Study Design: The Basics. In: Kramer B, Gohagan J, Prorok P, editors. Cancer Screening - Theory and Practise. New York: Marcel Dekker; Wilson JMG, Jungner G. Principles and Practise of Screening for Disease. Geneva: World Health Organization; Harris R, Sawaya GF, Moyer VA, Calonge N. Reconsidering the criteria for evaluating proposed screening programs: reflections from 4 current and former members of the U.S. Preventive services task force. Epidemiol Rev 2011;33(1): De Koning H. The mysterious mass(es). Rotterdam: Erasmus MC; Lansdorp-Vogelaar I, Knudsen AB, Brenner H. Cost-effectiveness of colorectal cancer screening - an overview. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(4): The Council of the European Union. Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC) [online] [28/09/2012]. Dostupné z: 7. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L, et al., editors. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, 4th ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the EC; Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, 2nd ed. Luxembourg: European Communities; Segnan N, Patnick J, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Luxembourg: Publications Office of the European Union; Karsa L, Anttila A, Ronco G, Ponti A, Malila N, Arbyn M, et al. Cancer Screening in the European Union: Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening. Luxembourg: European Communities; Vainio H, Bianchini F, editors. Breast Cancer Screening. Lyon: IARCPress; Frič P. The use of haemoccult test in the early diagnosis of colerectal cancer - experience from six pilot studies in Czechoslovakia. In: Hardcastle JD, editor. Haemoccult screening for the early detection of colorectal cancer. Stuttgart: Schattauer; p Fric P, Zavoral M, Dvorakova H, Zoubek V, Roth Z. An adapted program of colorectal cancer screening--7 years experience and cost-benefit analysis. Hepatogastroenterology. 1994;41(5):413-6.

14 14. Fric P, Zavoral M, Cekal J, Oliva T, Kurzova H, Dosedel J, et al. Screening of Colorectal Cancer in the Present Health Care System (article in Czech). Endoskopie 1999;8(3): Dušek L, Mužík J, Kubásek M, Koptíková J, Žaloudík J, Vyzula R. Epidemiology of Malignant Tumours in the Czech Republic [online]. Masaryk University; 2007 [ ]. Dostupné z: Lieberman D, Nadel M, Smith RA, Atkin W, Duggirala SB, Fletcher R, et al. Standardized colonoscopy reporting and data system: report of the Quality Assurance Task Group of the National Colorectal Cancer Roundtable. Gastrointest Endosc 2007;65(6): Pavlík T, Dušek L, Májek O, Žaloudík J. Five-Year Survival Rates of Cancer Patients in the Czech Republic. In: Dušek L, et al., editors. Czech Cancer Care in Numbers Praha: Grada Publishing, a.s.; Pavlik T, Majek O, Muzik J, Koptikova J, Slavicek L, Finek J, et al. Estimating the number of colorectal cancer patients treated with anti-tumour therapy in 2015: the analysis of the Czech National Cancer Registry. BMC Public Health 2012;12(1): Valori R, Sint Nicolaas J, de Jonge V. Quality assurance of endoscopy in colorectal cancer screening. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(4): Karsa LV, Lignini TA, Patnick J, Lambert R, Sauvaget C. The dimensions of the CRC problem. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24(4): Day N, Williams D, Khaw K. Breast cancer screening programmes: the development of a monitoring and evaluation system. In: Br J Cancer; p Brenner H, Hoffmeister M, Brenner G, Altenhofen L, Haug U. Expected reduction of colorectal cancer incidence within 8 years after introduction of the German screening colonoscopy programme: estimates based on 1,875,708 screening colonoscopies. Eur J Cancer 2009;45(11): Wishart GC, Greenberg DC, Britton PD, Chou P, Brown CH, Purushotham AD, et al. Screendetected vs symptomatic breast cancer: is improved survival due to stage migration alone? Br J Cancer 2008;98(11): Rosso S, Gondos A, Zanetti R, Bray F, Zakelj M, Zagar T, et al. Up-to-date estimates of breast cancer survival for the years in 11 European countries: the role of screening and a comparison with data from the United States. Eur J Cancer 2010;46(18): Majek O, Danes J, Skovajsova M, Bartonkova H, Buresova L, Klimes D, et al. Breast cancer screening in the Czech Republic: time trends in performance indicators during the first seven years of the organised programme. BMC Public Health 2011;11: Majek O, Danes J, Zavoral M, Dvorak V, Suchanek S, Seifert B, et al. Czech National Cancer Screening Programmes in Klin Onkol 2010;23(5): Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, Gatta G, Micheli A, Mangone L, et al. Recent cancer survival in Europe: a period analysis of EUROCARE-4 data. Lancet Oncol 2007;8(9): de Vries E, Karim-Kos HE, Janssen-Heijnen ML, Soerjomataram I, Kiemeney LA, Coebergh JW. Explanations for worsening cancer survival. Nat Rev Clin Oncol 2010;7(1): Moss S, Ancelle-Park R, Brenner H. Evaluation and interpretation of screening outcomes. In: Segnan N, Patnick J, von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2010.