Testování HER2/neu u karcinomu Ïaludku nová v zva i nadûje?

Transkript

1 Testování HER-2/neu u karcinomu Ïaludku nová v zva i nadûje? Testování HER2/neu u karcinomu Ïaludku nová v zva i nadûje? Prof. MUDr. Ale Ry ka, Ph.D.; MUDr. Tomá Rozko ; MUDr. Jan Laco, Ph.D. FingerlandÛv ústav patologie LF UK a FN, Hradec Králové Morfologická klasifikace karcinomu Ïaludku Dle klasické Laurenovy klasifikace jsou rozlišovány dva základní typy karcinomu žaludku intestinální a difuzní. Nověji byl ještě vyčleněn typ třetí smíšený. Intestinální typ karcinomu žaludku se makroskopicky i mikroskopicky podobá karcinomu tlustého střeva makroskopicky se jedná o solidní masu, často exofyticky rostoucí, někdy exulcerovanou. Mikroskopicky jsou patrné nádorové žlázky podobné kryptám tlustého střeva (obrázek 1). Difuzní typ karcinomu vykazuje růst infiltrativní, šíří se ve formě disociovaných nádorových buněk celou šířkou stěny žaludku (obrázek 2), která se ztlušťuje, stává se rigidní, a žaludek je tak hypomotilní, s omezenou možností dilatace a peristaltických pohybů, a tím i sníženým vyprazdňováním. Mikroskopicky nacházíme disperzně rozptýlené izolované nádorové buňky, jež postrádají (v důsledku ztráty exprese molekuly E-cadherinu, který je za normálních okolností zodpovědný za udržování mezibuněčných kontaktů) známky kohezivity. Tím také dochází k časnějšímu a rychlejšímu metastazování. Smíšený typ vzniká s největší pravděpodobností ze společného prekursorového elementu, následně nastávají v nádorové populaci genetické a epigenetické změny, vedoucí k vytvoření dvou morfologicky odlišných populací (obrázek 3). obrázek 1 Histologick vzhled adenokarcinomu Ïaludku intestinální typ Barvení hematoxylinem-eosinem, zvût ení 200x Úvod Karcinom žaludku je celosvětově jedním z nejrozšířenějších maligních nádorů, v současnosti představuje druhou nejčastější příčinu úmrtí na zhoubný novotvar. Nejdůležitějším prognostickým faktorem je i v dnešní době stále stadium onemocnění stanovené dle TNM klasifikace. Přes veškeré pokroky v diagnostice (pokročilé endoskopické metody, moderní zobrazovací modality) zůstává většina nádorů nepoznána až do pokročilých stadií, často již s metastatickým rozsevem. Následné terapeutické možnosti jsou pak vzhledem k inoperabilitě dosti omezené a pacienti jsou odkázáni takřka výhradně na systémovou chemoterapii. Celá řada klinických studií zaměřených na různé kombinace cytostatik nepřinesla očekávané zlepšení celkového přežití, které je u takto léčených pacientů relativně limitované. 52 fiíjen 2010

2 obrázek 2 Histologick vzhled adenokarcinomu Ïaludku difuzní typ Barvení hematoxylinem-eosinem, zvût ení 200x obrázek 3 Histologick vzhled adenokarcinomu Ïaludku smí en typ Barvení hematoxylinem-eosinem, zvût ení 200x Klinické studie prokázaly, že v rámci jednotlivých stadií téhož histologického typu nádoru je prognóza různých pacientů velmi rozdílná. Není tedy žádným překvapením, že pozornost a zájem onkologů se upíná k nalezení nových prognostických či prediktivních markerů, které by umožnily lepší výběr nemocných vhodných pro jednotlivé typy léčby. Nádorové buňky karcinomu žaludku exprimují mimo jiné některé molekuly z rodiny receptorů pro epidermální růstový faktor, zejména EGFR (HER1) a c-erbb-2 (HER2/neu). Problematika HER-2/neu (dále jen HER2) je velmi podrobně prostudována u karcinomu prsu, retrospektivní studie však prokázaly, že tato molekula je zvýšeně exprimována i v karcinomu žaludku. Vzhledem k příznivým zkušenostem s anti-her2 terapií u karcinomu prsu a vzhledem k předběžným výsledkům experimentálních prací a preklinických studií se celkem logicky pozornost zaměřila obdobným směrem i u karcinomu žaludku. HER2 a metodické moïnosti jeho detekce HER2/neu (HER2) je protoonkogen lokalizovaný na dlouhém raménku chromosomu 17, kódující transmembránový receptor o molekulové hmotnosti 185 kda. Molekula patří do širší skupiny HER receptorů (HER1 = EGFR, HER2 = c-erbb-2, HER3 a HER4). Molekula HER2 obsahuje 3 části: extracelulární doménu, která dle nejnovějších poznatků není schopna na rozdíl od ostatních receptorů HER rodiny samostatně vázat žádný ligand, transmembránovou doménu a intracelulární doménu, jež se vyznačuje tyrosinkinázovou aktivitou. Receptor jeví vysokou tendenci k homo- či heterodimerizaci (s ostatními receptory z HER rodiny), což vede k fosforylaci a tím i k nastartování signální dráhy. V konečné fázi dochází ke zvýšené proliferaci nádorových buněk, zablokování apoptózy, zástavě diferenciace, ztrátě adhezivity a zvýšení invazivity nádoru a ke stimulaci angiogeneze. V posledních dvou desetiletích byla věnována značná pozornost problematice diagnostiky HER2 u karcinomu prsu. Důvodem bylo zejména zjištění, že HER2 kromě své role negativního prognostického faktoru (a to zejména u pacientek s metastatickým karcinomem prsu) je rovněž prediktivním faktorem a cílem pro biologickou léčbu trastuzumabem. Celá řada studií prokázala, že pro úspěšný účinek léčby touto humanizovanou monoklonální protilátkou je nezbytná pozitivita HER2 v nádorové tkáni buď jako zvýšená membránová exprese, nebo jako amplifikace genu. Podíl HER2-pozitivních karcinomů prsu je nižší, než bylo dříve předpokládáno, recentní práce hovoří o podílu mezi 12,5 % a 15 % ze všech karcinomů prsu. 10,11 Vzhledem k tomu, že stanovení stavu HER2 je před zahájením této cílené terapie nezbytné, je v literatuře zejména v posledních letech věnována velká pozornost otázkám inter- a intraindividuální variability hodnocení, metodickým úskalím a problematice kontroly kvality laboratoří podílejících se na stanovení HER2 v nádorové tkáni. Existují dvě principiálně odlišné metody detekce HER2. První z nich je imunohistochemie (IHC), která pomocí polyklonální či monoklonální protilátky vizualizované detekčním systémem stanovuje přítomnost receptoru (proteinu) v membráně nádorových buněk. Druhou metodou je pak in situ hybridizace (fluorescenční FISH, nebo nověji chromogenní CISH či SISH), která stanoví počet kopií genu v jádře nádorové buňky. Imunohistochemické hodnocení se opírá o průkaz membránové pozitivity barvení, kde je hodnocen stupeň intenzity barvení a charakter pozitivity (inkompletní/kompletní membránová pozitivita) a množství nádorových buněk vykazujících reaktivitu (procento nádorové populace). U karcinomu prsu byla v původních doporučeních pro kvalifikaci nádoru jako HER2-pozitivního vyžadována střední (2+) či silná (3+) kompletní membránová exprese v minimálně 10 % nádorových elementů. Dle současného společného doporučení American Society of Clinical Oncology (ASCO) a College of American Pathologists (CAP) je třeba dosažení pozitivity 2+ či 3+ alespoň ve 30 % buněk. Platí přitom, že nádory hodnocené jako 2+ musí být následně vyšetřeny pomocí ISH, a teprve při zjištění amplifikace je nádor považován za pozitivní. Pro hodnocení pomocí FISH byl v minulosti jako kritérium amplifikace obecně přijímán poměr mezi počtem kopií genu HER2 a centromerické oblasti chromosomu 17 (CEP17) > 2. Dle Biologická léãba HER2/neu-pozitivních solidních nádorû 53

3 doporučení ASCO a CAP jsou v současnosti jako amplifikované hodnoceny případy s poměrem HER2/CEP17 > 2,2. Případy s poměrem HER2/CEP17 < 1,8 jsou brány jako neamplifikované a nádory s HER2/CEP17 mezi 1,8 a 2,2 patří do oblasti šedé zóny, kde je vyžadováno retestování z jiného bloku a/nebo ověření pomocí IHC. HER2 byl prokázán jako důležitý prognostický faktor u celé řady maligních nádorů, vedle karcinomu prsu jde zejména o karcinomy ovaria, tlustého střeva, močového měchýře, endometria, jícnu, hlavy a krku, nemalobuněčný karcinom plic a také o karcinom žaludku. HER2 u karcinomu Ïaludku Poprvé byl tento receptor prokázán v buněčné nádorové linii karcinomu žaludku již v roce Pozitivita HER2 se u karcinomu žaludku pohybuje v jednotlivých studiích v rozmezí 6,8 34 % (s váženým průměrem 17,6 %) při stanovení pomocí IHC, resp. 7,1 42,6 % (s váženým průměrem 19,2 %) při stanovení pomocí ISH přehled viz Hofman a spol. 5 Příčinou poměrně značného rozptylu výsledků jednotlivých studií jsou velmi pravděpodobně metodické odlišnosti různí autoři používali různé protilátky, detekční systémy a způsoby hodnocení. Porovnávání jednotlivých studií je tak velmi problematické až nemožné. Novější studie, využívající již víceméně standardizovanou metodiku z posledních let, ukazují, že pozitivita HER2 se vyskytuje u přibližně % případů. 5,9,15,20 Pozitivita HER2 je významně častější (v jednotlivých studiích 5 8krát) u intestinálního typu karcinomu než u karcinomu difuzního či smíšeného, a je také významně častější (1,5 2krát) u karcinomu gastroezofageální junkce než u karcinomu těla a antra. Prognostick v znam exprese HER2 u karcinomu Ïaludku Přestože data nejsou zcela jednotná, ve značném počtu studií 1,6,17 bylo prokázáno, že exprese HER2 je nezávislým negativním prognostickým faktorem u karcinomu žaludku. Pozitivita koreluje s invazivním růstem nádoru, postižením serózy, metastazováním do lymfatických uzlin, významně kratším přežitím 20 a až 5krát vyšším relativním rizikem úmrtí na nádorové onemocnění Je však třeba dodat, že výsledky jiných studií nejsou takto jednoznačné, 3,16 a prognostický význam HER2 u karcinomu žaludku proto nelze brát jako zcela přesvědčivě a nepochybně prokázaný. Zajímavý je rozdíl v prognostickém významu HER2 u karcinomu žaludku, který byl v recentní studii prokázán u intestinálního, nikoliv však u difuzního typu. 3 U intestinálního typu karcinomu žaludku, který roste spíše expanzivně (viz výše), může vést zvýšená exprese HER2 k změně charakteru jeho růstu na invazivní či infiltrativní a tím přispět ke zvýšení agresivity nádoru a zhoršení prognózy, kdežto difuzní karcinom vykazuje infiltrativní typ růstu od samého počátku. Jde principiálně o důsledek mutace genu pro E-cadherin, která je spojena se ztrátou exprese tohoto proteinu, zodpovědného za udržování mezibuněčných kontaktů, a tím ke ztrátě buněčné kohezivity, která vyústí ve vysokou invazivitu nádoru. 18 Proto nemá zvýšená exprese HER2 u difuzního karcinomu signifikantní prognostický význam. 3 Zajímavou se jeví analogie mezi expresí HER2 u jednotlivých subtypů karcinomu prsu a žaludku. Obdobně, jako je HER2 výrazně častěji prokazatelný u duktálního než u lobulárního karcinomu prsu, je výrazně častější u intestinálního než u difuzního a smíšeného karcinomu žaludku. Lobulární karcinom prsu a difuzní karcinom žaludku přitom sdílejí i další znak, a tím je absence exprese E-cadherinu, molekuly, která hraje klíčovou roli v udržování mezibuněčných kontaktů a jejíž ztráta způsobuje právě onen charakteristický difuzní či infiltrativní růst. Zdá se tedy, že difuzní karcinom žaludku a invazivní lobulární karcinom prsu mohou využívat podobné signální kaskády, které jsou nezávislé na dráze HER2. Specifika stanovení HER2 u karcinomu Ïaludku Ve studii ToGA byly všechny případy karcinomu žaludku zařazené do studie vyšetřovány centrálně v jediné laboratoři. Tím bylo eliminováno riziko mezilaboratorních rozdílů a interindividuálních rozdílů při hodnocení. Vyšetřování HER2 ukázalo, že karcinom žaludku se v některých aspektech liší od karcinomu prsu, a na základě toho byla upravena kritéria hodnocení pro stanovení pozitivity. Charakter membránové exprese Zatímco u karcinomu prsu je pro hodnocení případu jako pozitivního nezbytné, aby u nádorových buněk byla patrná kompletní membránová exprese (tj. hnědé zbarvení na celém obvodu nádorové buňky), je u karcinomů žaludku (a to zejména u případů dobře diferencovaného intestinálního subtypu) přítomna exprese, která vynechává luminálně orientovaný úsek buněčné obrázek 4 Silná imunohistochemická exprese HER2 v intestinálním typu karcinomu Ïaludku. âást bunûk vykazuje kompletní membránovou pozitivitu (hnûdé zbarvení), ãást bunûk vykazuje pozitivitu bazolaterální (U-shaped). Nádorová populace pfiitom vykazuje v raznou heterogenitu exprese, ãást bunûk je silnû pozitivní (levá ãást obrázku), ãást je pozitivní slabû, ãi zcela negativní (pravá ãást obrázku) Zvût ení 200x 54 fiíjen 2010

4 membrány se sekretorickým aparátem, a pozitivita je tak omezena pouze na bazální a laterální partie cytoplazmy (obrázek 4). Proto jsou za pozitivní považovány jak buňky s kompletní, tak i s pouze bazolaterální (U-shaped) expresí proteinu. 5 U difuzního karcinomu žaludku k tomuto jevu nedochází a vzácné případy s HER2-pozitivitou vykazují prakticky vždy kompletní membránovou expresi (obrázek 5). obrázek 5 Silná exprese HER2 u difuzního karcinomu Ïaludku Zvût ení 200x Relativní mnoïství nádorov ch bunûk s expresí proteinu Druhou odlišností je distribuce exprese v rámci nádorové populace a z toho vycházející kvantitativní požadavky na stanovení pozitivity. Zatímco u karcinomu prsu lze v naprosté většině případů pozorovat poměrně homogenní expresi v celé nádorové populaci (heterogenita byla pozorována u 1,4 % případů), u karcinomu žaludku je exprese velmi často nehomogenní 5 (obrázek 4). Tento fakt nepředstavuje zásadní problém u vzorků z resekátu, kdy lze zhodnotit relativně rozsáhlé partie nádoru, avšak u endobioptických vzorků může poměrně snadno dojít vlivem limitovaného množství odebrané tkáně ke stanovení falešně negativního výsledku. Ve studii 200 operovaných karcinomů žaludku byla konkordance mezi výsledkem simultánně provedeného IHC vyšetření bioptického vzorku a následného resekátu nádoru 88,5 %; negativní prediktivní hodnota IHC vyšetření z biopsie byla 91,7 %, avšak pozitivní prediktivní hodnota dosáhla pouze 76,7 %. 21 Proto zatímco u resekátů byla zachována dolní hranice 10 % pozitivních buněk (dolní hranice u karcinomu prsu původně schválená FDA), byl u endobioptických vzorků snížen kvantitativní požadavek pro stanovení pozitivity nádoru na přítomnost alespoň jedné skupiny barvících se (2+ nebo 3+) neoplastických buněk tedy množství, které představuje méně než 10 % populace. 5 Kritéria pro hodnocení jsou shrnuta v tabulce 1. Tato kritéria byla následně použita při výběru pacientů zařazených do studie ToGA. 2 Není vyloučeno, že po analýze odpovědi na léčbu trastuzumabem a její korelaci s úrovní exprese/amplifikace HER2 budou kritéria pro stanovení HER2 u karcinomu žaludku ještě popřípadě modifikována. Pro léčbu trastuzumabem je vyžadována buď silná imunohistochemická pozitivita (3+), nebo slabá pozitivita (2+) se současnou přítomností amplifikace genu (obrázek 6). Na rozdíl od karcinomu prsu nejsou případy, které sice vykazují amplifikaci genu, ale přitom jsou imunohistochemicky negativní (0 nebo 1+), pro léčbu vhodné. Konkordance mezi IHC a ISH pozitivitou HER2 Údaje o konkordanci mezi výsledkem IHC a ISH vyšetření u karcinomu žaludku se v literatuře rozcházejí. Na rozdíl od karcinomu prsu, kde zvýšená exprese proteinu je v 95 % případů důsledkem amplifikace daného genu, byly v některých studiích u žaludečních karcinomů prokázány poměrně významné diskrepance mezi výsledky obou metod. Příčin může být celá řada tabulka 1 Kritéria pro hodnocení endobioptick ch vzorkû Karcinom prsu Intenzita barvení Žádná Slabá Slabá/střední Silná Kompletnost membránové reakce Inkompletní Kompletní Kompletní Procento nabarvených buněk Jakékoli > 30 % > 30 % Karcinom žaludku resekát Intenzita barvení Žádná Slabá Slabá/střední Silná Kompletnost membránové reakce Inkompletní Kompletní/bazolaterální Kompletní/bazolaterální Procento nabarvených buněk Jakékoli > 10 % > 10 % Karcinom žaludku biopsie Intenzita barvení Žádná Slabá Slabá/střední Silná Kompletnost membránové reakce Inkompletní Kompletní/bazolaterální Kompletní/bazolaterální Procento nabarvených buněk Min. 1 skupina Min. 1 skupina Min. 1 skupina nádorových buněk nádorových buněk nádorových buněk Biologická léãba HER2/neu-pozitivních solidních nádorû 55

5 obrázek 6 Vysoká amplifikace genu HER-2/neu v nádorov ch buàkách v prûkazu in situ hybridizací. V bunûãn ch jádrech jsou patrné signály centromerické oblasti 17. chromosomu (ãervené teãky) a spl vající shluky velkého mnoïství signálû amplifikovaného genu HER-2/neu (ãerné teãky). Metoda SISH, zvût ení 600x vzhledem k tomu, jak dramaticky se lišily podíly nádorů se zvýšenou expresí HER2 v jednotlivých studiích (7,1 42,6 %), lze předpokládat, že v důsledku použití různých typů primárních protilátek a detekčních systémů tvořily v některých zejména starších studiích určité procento HER2-pozitivních nádorů případy falešně IHC pozitivní. To vedlo ve svém důsledku k výskytu nádorů IHC+/ISH. Zastoupení takových případů se pohybuje od 0 % 3 až po 45 %. 13 Novější studie však ukazují, že při použití ověřených IHC postupů 3,5,7,19 lze velmi vysoké shody mezi IHC a ISH dosáhnout u případů silně pozitivních (3+) a negativních (0). U případů s mizivou expresí HER2 (1+) které jsou hodnoceny také jako negativní a u případů slabě pozitivních (2+) existuje malé procento nádorů, u nichž je patrná amplifikace genu přes negativitu, resp. sporný výsledek IHC. Příčinou může být např. poškození antigenu při fixaci vzorku nádorové tkáně. Proto je některými autory doporučováno ověření amplifikace genu HER2 u případů nejen 2+, ale také 1+. 3,5 Prediktivní v znam HER2 u karcinomu Ïaludku Hypotéza, že trastuzumab by mohl mít na buňky karcinomu žaludku obdobné účinky jako na karcinom prsu, se objevila již před mnoha lety. Již v roce 2001 předpovídali někteří autoři, že v blízké budoucnosti budou realizovány klinické studie testující použití trastuzumabu v kombinaci s dalšími chemoterapeutiky u HER2-pozitivního karcinomu žaludku. První studie, které proběhly na buněčných nádorových liniích N87 ať již in vitro, 20 nebo u nádorových xenograftů 12 prokázaly, že trastuzumab blokuje proliferaci nádorových buněk s amplifikovaným HER2. Studie testující současné použití trastuzumabu s různými typy chemoterapeutik (oxaliplatiny, cisplatiny, 5-FU) na celkem 12 různých buněčných liniích karcinomu žaludku prokázala synergický, resp. aditivní účinek trastuzumabu na liniích, které vykazovaly HER2 pozitivitu, 8 což se projevilo zástavou proliferace (zablokování buněk v G1 fázi) a ve snížení exprese molekul HER2 signální dráhy (STAT3, AKT a ERK), zatímco u buněčných linií bez amplifikace HER2 nevykazoval trastuzumab prakticky žádný cytostatický/cytotoxický účinek. 8 Jako nadějné se ukázalo také kazuistické sdělení popisující úspěšný terapeutický zásah u pacienta s karcinomem žaludku, který vykazoval silnou IHC-pozitivitu (3+). 14 Recentně prezentované výsledky studie ToGA prokázaly, že trastuzumab je účinný a bezpečný v léčbě pokročilého karcinomu žaludku vykazujícího silnou pozitivitu IHC (3+), nebo slabou pozitivitu (2+) se současnou amplifikací genu stanovenou FISH. 2 Přidání trastuzumabu (Herceptin) k chemoterapii vedlo k prodloužení mediánu přežití z 11,1 měsíce na 13,8 měsíce u všech pacientů, avšak při vyčlenění případů se silnou expresí HER2 (tj. nádorů IHC 2+ se současnou amplifikací genu a nádorů IHC3+) bylo prodloužení mediánu celkového přežití výrazně delší (z 11,8 měsíce na 16 měsíců). Tato data jednoznačně dokládají nezbytnost přesného a spolehlivého testování HER2 u pokročilého či metastatického karcinomu žaludku. 2 Závûr Problematika karcinomu žaludku ukazuje, jak zásadní a klíčovou roli v dnešní medicíně hraje histologické vyšetření erudovaným patologem. Kromě již po mnoho desetiletí existujících úskalí v oblasti určení správné diagnózy, klasifikace nádoru, stanovení grade a stage nyní nastupuje celý další komplex otázek a problémů při stanovení různých prognostických a zejména pak prediktivních markerů, od kterých se následně odvíjí cílená personalizovaná léčba. Tyto narůstající požadavky budou klást stále vyšší nároky na kvalitu laboratoří, kvalifikaci patologů a standardizaci celého procesu s minimalizací chyb způsobených lidským faktorem. Lze předpokládat, že v blízké budoucnosti bude HER2 zařazen mezi standardně vyšetřované parametry u pacientů s karcinomem žaludku, u kterých bude zvažována terapie trastuzumabem. Při vyšetřování tohoto markeru, ať již prováděném pomocí IHC, nebo ISH, a interpretaci výsledků je třeba mít na paměti některá specifika, která vyplývají ze zvláštností karcinomu žaludku. Jsou jimi zejména odlišný charakter exprese proteinu v nádorových buňkách (možnost bazolaterální pozitivity) a dále odlišná kvantitativní kritéria pro stanovení pozitivity (10 % pozitivních nádorových elementů v resekátu, ojedinělá skupina nádorových buněk v endobioptickém vzorku), vyplývající z častější heterogenity nádorové populace. 56 fiíjen 2010

6 Literatura 1 Allgayer H, Babic R, Gruetzner KU, et al. c-erbb-2 is of independent prognostic relevance in gastric cancer and is associated with the expression of tumor-associated protease systems. J Clin Oncol 2000;18: Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro- -oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010;376: Barros-Silva JD, Leitao D, Afonso L, et al. Association of ERBB2 gene status with histopathological parameters and disease-specific survival in gastric carcinoma patients. Br J Cancer 2009;100: Fukushige S, Matsubara K, Yoshida M, et al. Localization of a novel v-erbb-related gene, c-erbb-2, on human chromosome 17 and its amplification in a gastric cancer cell line. Mol Cell Biol 1986;6: Hofmann M, Stoss O, Shi D, Buttner R, van de Vijver M, Kim W et al. Assessment of a HER2 scoring system for gastric cancer: results from a validation study. Histopathology 2008;52: Im SA, Lee KE, Nam E, Kim DY, et al. Potential prognostic significance of p185(her2) overexpression with loss of PTEN expression in gastric carcinomas. Tumori 2005;91: Kim MA, Jung EJ, Lee HS, et al. Evaluation of HER-2 gene status in gastric carcinoma using immunohistochemistry, fluorescence in situ hybridization, and real-time quantitative polymerase chain reaction. Hum Pathol 2007;38: Kim SY, Kim HP, Kim YJ, et al. Trastuzumab inhibits the growth of human gastric cancer cell lines with HER2 amplification synergistically with cisplatin. Int J Oncol 2008;32: Lee KE, Lee HJ, Kim YH, et al. Prognostic significance of p53, nm23, PCNA and c-erbb-2 in gastric cancer. Jpn J Clin Oncol 2003;33: Lund MJ, Butler EN, Hair BY, et al. Age/race differences in HER2 testing and in incidence rates for breast cancer triple subtypes: a population-based study and first report. Cancer 2010;116: Marla S, Cardale J, Dodwell DJ, et al. A multi centre audit of HER2 positive early breast cancers and the reasons why patients do not receive trastuzumab therapy. Eur J Cancer Suppl 2010;8:85 Abstract Matsui Y, Inomata M, Tojigamori M, et al. Suppression of tumor growth in human gastric cancer with HER2 overexpression by an anti-her2 antibody in a murine model. Int J Oncol 2005;27: Park DI, Yun JW, Park JH, et al. HER-2/neu amplification is an independent prognostic factor in gastric cancer. Dig Dis Sci 2006;51: Rebischung C, Barnoud R, Stefani L, et al. The effectiveness of trastuzumab (Herceptin) combined with chemotherapy for gastric carcinoma with overexpression of the c-erbb-2 protein. Gastric Cancer 2005;8: Risio M, De Rosa G, Sarotto I, et al. HER2 testing in gastric cancer: molecular morphology and storage time-related changes in archival samples. Int J Oncol 2003;23: Ross JS, McKenna BJ. The HER-2/neu oncogene in tumors of the gastrointestinal tract. Cancer Invest 2001;19: Shinohara H, Morita S, Kawai M, et al. Expression of HER2 in human gastric cancer cells directly correlates with antitumor activity of a recombinant disulfide-stabilized anti-her2 immunotoxin. J Surg Res 2002;102: Shun CT, Wu MS, Lin JT, et al. An immunohistochemical study of E-cadherin expression with correlations to clinicopathological features in gastric cancer. Hepatogastroenterology 1998;45: Takehana T, Kunitomo K, Kono K, et al. Status of c-erbb-2 in gastric adenocarcinoma: a comparative study of immunohistochemistry, fluorescence in situ hybridization and enzyme-linked immuno-sorbent assay. Int J Cancer 2002;98: Tanner M, Hollmen M, Junttila TT, et al. Amplification of HER-2 in gastric carcinoma: association with Topoisomerase IIalpha gene amplification, intestinal type, poor prognosis and sensitivity to trastuzumab. Ann Oncol 2005;16: Yano T, Doi T, Ohtsu A, et al. Comparison of HER2 gene amplification assessed by fluorescence in situ hybridization and HER2 protein expression assessed by immunohistochemistry in gastric cancer. Oncol Rep 2006;15: Yonemura Y, Ninomiya I, Ohoyama S, et al. Correlation of c-erbb-2 protein expression and lymph node status in early gastric cancer. Oncology 1992;49: Yonemura Y, Ninomiya I, Ohoyama S, et al. Expression of c-erbb-2 oncoprotein in gastric carcinoma. Immunoreactivity for c-erbb-2 protein is an independent indicator of poor short-term prognosis in patients with gastric carcinoma. Cancer 1991;67: Yonemura Y, Ninomiya I, Yamaguchi A, et al. Evaluation of immunoreactivity for erbb-2 protein as a marker of poor short term prognosis in gastric cancer. Cancer Res 1991;51: Biologická léãba HER2/neu-pozitivních solidních nádorû 57