2.Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

Transkript

1 Možnosti a postupy sonografického vyšetření vertebrobasilárního povodí Dagmar Sváčková Neurologické oddělení Chomutov, KZ a.s.

2 Subklaviálně- vertebrální systém Od počátku rozvoje duplexních UZ vyšetření krku v pozadí oproti vyšetření karotické oblasti Náročnější vzhledem k anatomickým poměrům a horší přehlednosti při hlubší lokalizaci Složitější interpretace nálezů Vyšší nároky na techniku i zkušenost vyšetřujícího Vyšší pravděpodobnost chyby- korelace s jinými metodami (CTA, MRA- také chyby v této oblasti) Velký rozvoj od 90. let, s rozvojem intervenčních č možností v této oblasti

3 Okna pro transkraniální vyš.: Transtemporální Transorbitální Transforaminální a Na krku: Vyšetření zepředu od klavikuly pod úhel mandibuly Event. Submastoidálně (V3) Event. vyšetření odstupů tepen z aort. oblouku transkraniální sondou

4 A. Vertebralis -všechny segmenty V0 (odstup) -V1(před vstupem do obratle) - V2 (intervertebrálně) - V3 (atlasová klička) - V4 (intrakraniálně, iál ě VB junkce) A. subclavia Tr. brachiocephalicus A. basilaris Aa. cerebri posteriores V4 V3 V2 V1 V0 AS Tr.brach.

5 1. Začínáme vyšetřením V2 segmentu (intervertebrálně C3- C6, nejlépe zobrazitelný, základní orientace) - longitudinální paramediální poloha sondy ve střední části krku - kódována modře (tok od sondy), paprsek téměř kolmo k sondě, proto potíže s přesným měřením rychlostí - rychlosti nižší než ve V1 -lze dobře hodnotit šíři tepny normální > 3 mm (2,5 mm) relativně hypoplastická ,5 mm hypoplastická < 2 mm - nutno korelovat s druhou stranou, charakterem průtokové křivky k (hypoplastická tepna rezistentnější t tok) a až potom hodnotit individuálně - fyziologicky: tok laminární, kontinuální a kraniopetální? - paralelně s a. vertebralis i v. vertebralis- s obráceným tokem - vždy stejný směr (v barevném mapování) jako a. carotis comm. (sondu sklopíme mírně ventrálně)

6 proc.transversus C6 a. Vertebralis V2

7 V.vertebralis A.vertebralis V2

8 2. Segment V1 (před vstupem do obratle C6, C5) - výhodnější (ostřejší) úhel pro měření rychlostí - stejná poloha sondy proximálněji -směr toku k sondě (červená) - PSV cm/s - laminární tok, bez turbulencí

9 V1

10 3. 3. Segment V0 odstup a. vertebralis z a. subclavia - longitudinální až šikmá poloha sondy nad klavikulou -tok k sondě - často opomíjená oblast s relativně častým výskytem patologie - náročnější na techniku - ne vždy je možné zobrazit V0, aspoň se pokusme!? záměna s tr. thyreocervicalis (rezistentnější tok stejně jako ostatní krční tepny), nutné další sledování průběhu tepny, poklepový test na štítnou žlázu

11 V0

12 4. 4. Segment V3 atlasová klička - submastoidální poloha sondy, otočení hlavy - disekce, např. po manipulacích C páteře -hlavně u mladších pacientů - esovité vinutí tepny a oboustranný průtok (červená červená/modrá modrá)

13 V3

14 5. Segment V4 intrakraniální část a. vertebralis -zobrazujeme při transkraniálním vyšetření (TCCS) fázovou sondou (2-2,52,5 MHz) - transforaminální přístup p -v hloubce mm -tok od sondy (modře) -odstupuje PICA laterálně ě (k sondě) Foramen magnum AV vlevo AV vpravo

15

16 A. basilaris TCCS Transforaminální přístup V hloubi mm Tok od sondy (kódována modře) Větve (AICA, SCA) nelze zobrazit bez použití kontrastní látky

17 a. basilaris

18 Top a. basilaris a aa. cerebri post. TCCS Transtemporální přístup Pontinní řez Top a. basilaris v hloubi kolem 72 mm A. cerebri posterior P1 prekomunikantní, P1 postkomunikantní (obě k sondě- červené), P2 (od sondy- modré) ACM P1 P2 ACA mozkový kmen top a. basilaris P1 ACM

19 A. cerebri post.

20

21 A. subclavia Patologické procesy a. subclavia se týkají mozkové cirkulace Vyšetřujeme paušálně v rámci základního neurosonologického vyšetření Lineární 7,5 MHz sonda Supraklavikulární šikmá poloha sondy Potíže s měřením průtokových rychlostí při šikmé poloze Vysokorezistentní průtok (končetinová tepna) k sondě Fantomový obraz a. subclavia (pleura) Těžká stenosa- PSV >250 cm/s,, turbulence, šelesty Okluze distálně tok zachován z kolaterál bližší toku v a. vertebralis

22 Normální a. subclavia

23 Nízkorezistentní tok na a. subclavia při A-V shuntu LHK

24 Truncus brachiocephalicus Společný odstup z aortálního oblouku pro a. carotis communis a a. subclavia vpravo Typické rysy obou odstupujících tepen, smíšený tok, rezistenční křivka s krátkou retrográdní fází v prediastole a vyšší EDV

25 Patologické nálezy Hypoplazie a. vertebralis- spíše varianta normy, nutné porovnání s druhou stranou (šíře >4 mm), charakter průtoku (nižší PSV, ale EDV>0, vyšší PI a RI), častěji vpravo Relativní hypoplazie šíře tepny 2-3 mm, patologická průtoková křivka Aplazie a. vertebralis- vzácně (1%) Proximální okluze Proximální stenosa Distální obstrukce (stenosa, okluze) Disekce Steal syndrom

26 Proximální okluze a. vertebralis Proximální - týkající se segmentu V0 a V1 Často u hypoplastické a. vertebralis Proximální okluze akutní zřetelné tmavé lumen, signál chybí nebo jen systolický klik - chronická formace kolaterál z krčních spojek, nízký ortográdní tok ve vyšších segmentech Akutní proximální okluze a. vert.

27 Chronická okluze a. vertebralis- Kolaterály

28 Proximální stenosa a. vertebralis V0 -nejčastější lokalizace stenos způsobených aterosklerosou, ostatní segmenty méně často (spíše disekce, fibromuskulární dysplazie atd.) Někdy lze zobrazit stenosu v B-obraze Zásadní je měření rychlostí, zejména POMĚRU rychlostí ve stenose/za stenosou Turbulence, nízkofrekvenční šelesty Hemodynamicky významná stenosa poměr ě >2,5 25 Orientační rychlost při významné stenose> 170 cm/s

29

30 Stenosa V0 PSV 180 cm/s- stenosa cca 70% 63% dle NASCET

31 Distální obstrukce a. vertebralis Patologické změny segmentu V3 (disekce, trauma) a V4 (nejčastěji aterosklerotického původu) Častěji v dominantní tepně ě UZ nález vychází zejména z nepřímých známek: toky yp proximálně před okluzí Snížení PSV, ale zejména EDV 0 cm/s, vyšší PI (>2)

32 Distální okluze a. vertebralis

33 Distální okluze a. vert.

34 Disekce a. vertebralis Poddiagnostikovaná Je třeba na ni myslet hlavně u mladších jedinců Stenosa hypoechogenní masou, anamnéza traumatu, ale i spontánní

35 Subclaviální steal syndrom Hemodynamické změny na a. vertebralis v důsledku stenosy prevertebrální části a. subclavia nebo tr. brachiocephalicus Postupné změny ě průtoku: pokles a následně ě až obrácení toku v a. vertebralis UZ je suverénní metodou Stupně steal syndromu: - presteal (latentní steal) ortográdní tok, propad systolické části průtokové křivky - kyvadlový (nekompletní) steal- ortográdní tok v systole, retrográdní v diastole - rozvinutý (kompletní) steal retrográdní tok, rezistentní Zátěžový test HK Vertebrální steal syndrom (vertebro-vertebral vertebral crossover) Basilární steal syndrom (carotido-basilární crossover)

36 Těsná stenosa a. subclavia

37 Kyvadlový steal syndrom V2

38 Steal syndrom

39 Kompletní steal. V4

40 Kyvadlový steal

41 Basilární trombosa Jeden ze základních úkolů UZ diagnostiky, paradoxně velmi složitý Různé nálezy podle lokalizace li uzávěru ě - okluze jen proximální části a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert., průchodné po PICA obrácení toku v prekomunik.p1 a top a. basilaris - okluze jen středního úseku a. basilaris známky distální obstrukce v aa. vert. a v prox. AB obrácení toku v prekomunik. P1 a top a. basilaris - okluze jen top a. basilaris normální aa. vert., může být i normální AB! nezobrazí se prekomunikantní P1 -okluze celé a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert. nezobrazena AB, prekomunik. P1, ACP, top AB

42 Obrácení toku v P1 ACP Trombosa střední části AB

43 Trombosa top a. basilaris Laminární tok na AB, mírně vyšší rezistence

44 Děkuji za pozornost