Zobrazení cévního systému v akutní/subakutní fázi CMP z pohledu neurologa UZ vs. CTA

Transkript

1 Zobrazení cévního systému v akutní/subakutní fázi CMP z pohledu neurologa UZ vs. CTA Dagmar Sváčková Neurologie Chomutov, KZ a.s.

2 Cévní mozková příhoda Ischemická (cca 80%) Hemorhagická (cca 20%)

3 Analýza registru IKTA IC Chomutov (Neumann J, Macko J, Kalita Z, Brabec P) 1512 pacientů /2012 Ischemická CMP 89% (CMP, TIA) Hemorhagická 11% (všechny typy) 9,9% pacientů léčeno IVT Celková mortalita 8,9% Statisticky významný vzestup mortality u hemorhagické CMP a u pacientů s embolickým typem ischemie

4 Klasifikace iktů dle etiologie (TOAST klasifikace (Trial of Org in Acute Stroke Treatment) 1. Makroangiopatie (stenosa >50% nebo okluze velké tepny) 40% 2. Kardioembolizace (FiS, flutter síní, trombus LS,LK) 15-20% 3. Mikroangiopatie (nemoc malých tepen) 20% 4. Jiné určené příčiny CMP (zánětlivé, disekce..) 5. Kombinovaná etiologie 6. Etiologie nezjištěna- kryptogenní iktus

5 Ischemická CMP- akutní fáze Snaha o rekanalizaci, time is brain Jaká tepna je uzavřená? Jak to poznat? - z klinického nálezu? - zobrazovací metody které a kdy?

6 Ischemická CMP- akutní fáze Jaká tepna je uzavřená? Mikroangiopatie Perforující arterie nemoc malých tepen (small-vessel disease ) Poměrně dobrý efekt IVT MALÁ X VELKÁ A. carotis interna A. cerebri media- M1, M2 (Border-zone infarkty) Většinou malý efekt IVT Zvažovat mechanickou rekanalizaci transport do KCC

7 Jak to poznat? Klinickým vyšetřením CT mozku CT angiografie CT perfuse Neurosonologie MRI mozku, DWI, PWI, mismatch?

8 Jak to poznat? Klinickým vyšetřením CT mozku CT angiografie CT perfuse Neurosonologie MRI mozku, DWI, PWI, mismatch

9 1a- úroveň vědomí 0 - plně při vědomí, spolupracující 1 - spavý, po mírné stimulaci poslechne, odpoví 2 - opakovaná stimulace k pozornosti, sopor 3 - koma (reflexní či žádná odpověď) 1b slovní odpovědi 0 - obě odpovědi zcela správně 1 - jedna správně, těžká dysarthrie či jiná bariéra(oti) 2 - obě špatně, afázie, kóma 1c vyhovění výzvám 0 - oba úkoly správně 1 - jeden úkol správně 2 - žádný správně, kóma 2 - Okulomotorika 0 - bez patologie 1 - izol. paresa okohybného nervu, deviace či pohledová paresa potlačitelná OC manévry 2 - nepotlačitelná deviace či pohledová paresa 3 Zorné pole 0 - bez postižení 1 - částečná hemianopsie, fenomén extinkce 2 - kompletní hemianopsie 3 oboustranná hemianopsie (slepota,včetně kortikální slepoty) NIHSS škála (National Institute of Health Stroke Scale) 4- Faciální paresa 0 - symetrický pohyb, bez postižení 1 - lehká paresa (např. asymetrie NL rýhy) 2 úplná nebo částečná paréza dolní větve (centrální paresa) 3 kompletní (perif.) paréza uni- či bilaterální, koma 5 a 6- Motorika 0 - bez kolísání 1 kolísání nebo pokles, bez úplného pádu na podložku 2 - určitý pohyb proti gravitaci, neudrží nad podložkou 3 - pohyb po podložce 4 - plegie, bez pohybu, koma (pro šechny konč.) 9 - amputace, ankylóza aj.příčiny patolog. nálezu nesouvisející s příhodou 7- Ataxie končetin 0 - nepřítomna, nebo jen důsledek paresy. Koma. 1 - na jedné končetině 2 - přítomna na více končetinách 9 - amputace, ankylóza aj.

10 NIHSS škála - pokračování 8 - Senzitivita 0 - bez poruchy čití 1 lehká a střední porucha sense (hypestezie,hypalgezie) 2 těžká porucha sense až anestezie uni, či bilat. Koma. 9- Řeč 0 - bez afázie 1 - lehčí fatická porucha, lze porozumět 2 - těžká fatická porucha 3 - globální afázie, mutismus, kóma 10 Dysarthrie 0 - nepřítomna 1 - setřelá řeč, je mu rozumět 2 - výrazně setřelá výslovnost, není rozumět, mutismus, kóma 9 - intubace, jiná bariéra 11 Neglect 0 - nepřítomen 1 - neglektuje 1 kvalitu, anosognoze 2 - neglektuje více jak 1 kvalitu, kóma. - Hodnocení NIHSS skore: NIHSS 4-25 = indikace k provedení IVT NIHSS > 10 (12?) susp. uzávěr větší tepny Vstupní NIHSS prediktorem konečného klinického stavu (Wahlgren et al. 2008, Koboyashi 2010, Sanak et al. 2011)?

11 Poznáme klinickým vyšetřením postižení velké tepny? Typické příznaky teritoriálního postižení (deviace hlavy, bulbů, těžká hemiparesa, porucha čití, fatická porucha/ neglect sy.) Poměrně malé % pacientů Většinou u embolizačních příhod NIHSS kolem 20 bodů a více Bez intervence hrozí rozvoj maligní ischemie Postupný trombotický uzávěr velké tepny klinický nález velmi různý

12 Akutní okluze ACI- postupný uzávěr M.B. 75 let, levostranná hemiparesa, 7 hod. po vzniku potíží, NIHSS 7 bodů Akutní okluze pravé ACI Velmi nízké toky v pravé ACM Při propuštění NIHSS 13, plegie LHK, těžká paresa LDK

13 Akutní okluze ACI- postupný uzávěr J.Z., 78 let, přechodná fatická porucha, lehká dx hemiparesa, 3 hod. od vzniku potíží, NIHSS 5 Akutní okluze levé ACI v odstupu Průchodná levá ACM Oboustranná okluze ACI- vpravo chronická, vlevo akutní NIHSS při propuštění 1 bod Dostatečný kolaterální oběh

14 Postižení malé tepny- mikroangiopatiesmall vessel disease Infarkty způsobené okluzí malých penetrujících arterií (arteriol) Častý výskyt rizikových cévních faktorů Diabetes mellitus, hypertenze, hyperlipoproteinemie Klinicky většinou lakunární syndromy centr. paresa n. VII, hemiparesa výraznější na HK, bez fatické poruchy Někdy výrazný neurologický deficit (kapsulární infarkty)! Někdy může dojít k lakunárnímu infarktu i při embolizaci (kardioembolizace, embolizace plátu distálně)

15 Postižení malé tepny- migroangiopatie F.J, 70 let, 2 dny trvající středně těžká levostranná hemiparesa, NIHSS 4 body Nižší EDV, vyšší index pulsatility a rezistence PI 2,06, RI 0,81

16 Postižení malé tepny- migroangiopatie F.Š., 68 let, 2 hodiny trvající těžká pravostranná hemiparesa, NIHSS 12. Po IVT minimální zlepšení. Kontrolní CT kapsulární infarkt vlevo Po 11 dnech hospitalizace trvá centr. paresa n. VII, těžká dx hemiparesa- plegie PHK, těžká paresa PDK, hemihypestesie dx, NIHSS při propuštění 8 bodů.

17 Klinickým vyšetřením NEPOZNÁME postižení velké/malé tepny Nutno použít další - zobrazovací vyšetření CT, CTA, CT perfuse Ultrazvuk extrakraniální + TCCS

18 CT mozku = nutnost Vyloučení jiné etiologie než ischemie (krvácení, tumor) Pátrání po časných známkách ischemie (ASPECTS) CT perfuse Nikdy nesmí vést k prodlení v podání IVT Určení rozsahu nekrozy, penumbry Mít na paměti omezený rozsah vyšetřované oblasti CT angiografie Okluze či stenosa velké tepny Okluze a. basilaris Posouzení kolaterálního oběhu

19 Ultrazvuk v akutní fázi CMP - Omezená dostupnost personální problém - Závislost nálezu na vyšetřujícím, jeho zkušenostech - Nemožnost konzultace nálezu s KCC není možné předat snímky ke zhodnocení před příp. intervencí - Možná úskalí diagnostiky- viz dále + Suverénní rozlišení akutní vs. chronické okluze tepny + Možnost jednoduše sledovat dynamiku nálezu např. rekanalizaci tepny + Sonotrombotripse, sonotrombolýza

20 UZ- akutní okluze ACI v odstupu z bifurkace Minimální tok proti velkému odporu systolické kliky Lumen ACI zachováno, vyplněno echogenní masou Normální ACI

21 UZ- akutní okluze ACI v karotickém sifonu

22 UZ- chronická okluze ACI EDV = 0 EDV > 0 3. Neurosonologick" interaktivní seminá# 2013

23 UZ- VB povodí akutní diagnostika Akutní okluze vertebrální tepny Proximální okluze - častěji nedominantní, hypoplastická tepna - zřetelné tmavé lumen, signál chybí nebo jen systolický klik Chronická proximální okluze AV formované kolaterály, nízký ortográdní tok ve vyšších segmentech AV

24 UZ- VB povodí akutní diagnostika Distální okluze/obstrukce častěji dominantní tepna, UZ nález vychází zejména z nepřímých známek- hodnocení toků proximálně před okluzí - snížení PSV, ale zejména EDV 0, PI >2

25 UZ- VB povodí Trombosa a. basilaris úskalí UZ diagnostiky Jeden ze základních úkolů UZ diagnostiky, paradoxně velmi složitý Různé nálezy podle lokalizace uzávěru - Okluze jen proximální části a. basilaris! známky distální obstrukce aa. vert., průchodné po PICA obrácení toku v prekomunik. P1 a top a. basilaris - okluze jen středního úseku a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert. a v proximální AB obrácení toku v prekomunik. P1 a top a. basilaris - okluze jen top a. basilaris normální aa. vert., může být i normální proximální AB! nezobrazí se prekomunikantní P1 - okluze celé a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert. nezobrazena AB, prekomunik. P1, ACP, top AB!

26 Normální nález při transkraniálním duplexním zobrazení transforaminální okno transtemporální okno Mesencefalon Top a. basilaris

27 Obrácení toku v prekomunikantním úseku P1 ACP- trombosa střední části a. basilaris Normální tok na a. basilaris proximálně- trombosa top a. basilaris

28 Uzávěr kmene a. cerebri media ultrazvuk- TCCS Klasifikace průtoku dle TIBI kriterií (Thrombolysis In Brain Ischaemia) TIBI 0 žádný tok (absent flow) TIBI 1 minimální toky (minimal flow)- nízký systolický tok TIBI 2 obleněný tok (blunted flow) systola i diastola TIBI 3 snížený tok (dumpened flow) systolická akcelerace toku, toky <30% oproti druhé straně TIBI 4 stenotický tok (stenotic flow) turbulentní toky, > o 30% oproti druhé straně TIBI 5 normální tok (normal flow)

29 TIBI kriteria fáze rekanalizace TIBI 3 TIBI 0 TIBI 4 TIBI 1 TIBI 2 TIBI 5

30 Další příklady využití UZ v akutní diagnostice I.J., 41 let, bolesti hlavy, zvracení, smíšená fatická porucha a centr. paresa n. VII vlevo, dif. Dg. SAK, TIA, migrena? Normální nález extrakraniálně Normální nález CT mozku, CT perfuse, CTA Levá ACM 150 cm/s Pravá ACM 80 cm/s - vasospasmus- v.s. záchvat komplikované migreny

31 Souhrn- akutní fáze CMP CT nativ, CT angiografie, CT perfuse - primární v akutní fázi Ultrazvuk doplňující role, sonotrombolýza, monitorování rekanalizace tepny, doplnění informací u nejasných nálezů

32 Subakutní fáze CMP, sekundární prevence UZ jako základní diagnostická metoda Rychlé, levné, snadno opakovatelné, bez záření Vhodné pro screening všech symptomatických pacientů (tj všech po prodělané icmp/tia), sledování pacientů s patologickými nálezy V případě patologií či zvažovaných výkonů doplňujeme CTA/MRA Většinou poměrně dobrá korelace nálezů UZ/CTA VŽDY u symptomatických jedinců extrakraniální + transkraniální vyšetření (limitace- neprostupné temporální okno u cca 10-20% pacientů)

33 Subakutní fáze CMP Pacient před jakoukoli intervencí (CEA, PTA) by měl řádně vyšetřen nejen CTA, ale při nálezu patologie i UZ včetně TCCS PROČ? - Charakteristika AS plátu stabilní, nestabilní, riziko embolizace - Často diskrepance a rozpory v nálezech 1. stupeň a hemodynamická významnost stenos 2. hodnocení filiformních stenos 3. hodnocení odstupových stenos a. vertebralis 4. hodnocení kolaterálního zásobení 5. steal syndromy 6. funkční testy- vasomotorická rezerva mozkových tepen

34 Ad 1. Stupeň a hemodynamická významnost stenos J.R., 73 let, TIA ve VB povodí CTA- vícečetné stenosy mozk. tepen- a.basilaris distálně 80%, ACI v sifonu vlevo 70%, mírná stenosa M1 a P1 bilat., v karot. bifurkaci ACI kolem 50% Hemodynamicky významná stenosa odstupu levé ACI cca 55%

35 CTA- vícečetné stenosy mozk. tepen- a.basilaris distálně 80%, ACI v sifonu vlevo 70%, mírná stenosa M1 a P1 bilat., v karot. bifurkaci ACI kolem 50% Středně významná stenosa levé a. subclavia Karotický sifon vlevo rozhodně bez hemodynamicky významné stenosy

36 CTA- vícečetné stenosy mozk. tepen- a.basilaris distálně 80%, ACI v sifonu vlevo 70%, mírná stenosa M1 a P1 bilat., v karot. bifurkaci ACI kolem 50% Stenosa ACP P1 ACM vlevo Mírná stenosa jen ACM vlevo, vpravo normální tok ACM vpravo norm. tok

37 CTA- vícečetné stenosy mozk. tepen- a.basilaris distálně 80%, ACI v sifonu vlevo 70%, mírná stenosa M1 a P1 bilat., v karot. bifurkaci ACI kolem 50% A. basilaris ještě v 82 mm normální tok, distálně nezobrazena V oblasti top a. basilaris výrazný NF šeleststenosa je hemodynamicky významná Je nutno sledovat dále stenosu basil. tepny, v případě opakované symptomatiky ke zvážení PTA, ostatní tepny nejsou k intervenci

38 Ad 2. Hodnocení filiformních stenos Stenosa ACI - mírná < 50% - středně významná 50-70% - těžká 70-95%? Filiformní? - preokluzivní > 95% CTA, MRA ne zcela jasně používaná kriteria pro rozlišení kritické vs. preokluzivní stenosy vše FILIFORMNÍ X UZ zásadní rozdíl v UZ nálezu kritické a preokluzivní stenosy

39 Kritická X Preokluzivní Hemodynamicky významná těžká stenosa ACI Velmi vysoké průtokové rychlosti (PSV> , EDV >100 cm/s) při UZ vyšetření Vysoké riziko embolizace plátů distálně Jasný benefit endarterektomie u symptomatického pacienta (NASCET, ECST) Zcela jiné hemodynamické parametry Nízké až stopové rychlosti ve stenose při UZ vyšetření (PSV < 50 cm/s) Nízké riziko embolizace plátů při nízkých průtocích Endarterektomie s malým efektem

40 Kritická stenosa levé ACI

41 Preokluzivní stenosa levé ACI

42 Preokluzivní stenosa pravé ACI

43 Zpětná analýza výsledků studií NASCET a ECST: Identification, prognosis and management of patients with carotid artery near occlusion (A.J.Fox, P.M. Rothwell et al.) Am J Neuroradiol 26: , Sept 2005 Zpětné hodnocení 1216 pacientů se stenosou >= 70% dle AG 262 pacientů splňovalo 2 nebo více kriterií pro preokluzi 3-leté riziko ipsilaterálního iktu: konzervativní léčba : 15,1 % chirurgická léčba : 10,9% P value 0,33 Pacienti s těžkou stenosou BEZ preokluze : konzervativní léčba 26% chirurgická léčba: 8,2% P value 0,001 Závěr: Efekt endarterektomie u preokluzí ACI je malý

44 Kritéria pro hodnocení preokluzí ACI (pseudookluze, near occlusion) dle angiografie: Známky významné stenosy ACI extrakraniálně Opoždění náplně kraniální části ACI v porovnání s náplní ACE Průkaz kolaterálního oběhu intrakraniálně Redukce šíře ACI distálně v porovnání s kontralaterální ACI Redukce šíře ACI distálně v porovnání s ipsilaterální ACE Identification, prognosis and management of patients with carotid artery near occlusion, A.J.Fox et al. Am J Neuroradiol 26: , Sept 2005 Reanalysis of the final results of the European Carotid Surgery Trial, P.M. Rothwell et al. Stroke 2003, 34: Low risk of ischaemic stroke in patients with reduced internal carotid artery lumen diameter distal to severe symptomatic carotid stenosis: cerebral protection due to low poststenotic flow? P.M. Rothwell, C.P. Warlow, Stroke 2000, 31:

45 80% stenosa odstupu ACI, normální ACI distálně ve srovnání s druhou stranou - CTA Normální šíře ACI nad stenosou Kontralaterální ACI

46 Preokluzivní stenosa pravé ACI s kolabovaným lumen distálně - CTA Téměř neviditelné lumen ACI nad preokluzí Normální šíře lumen druhostranné ACI

47 Ad 3. Hodnocení odstupových stenos a. vertebralis Odstupy vertebrálních arterií segment V0 vyšetřujeme vždy v rámci základního neurosonologického vyšetření Někdy je složité odstup najít (špatná přehlednst) a stanovit patologii, totéž ale platí pro hodnocení CTA v této oblasti Z klinického pohledu důležité u pacientů s plánovanými výkony na karotidách U pacientů s recidivujícími CMP ve VB povodí při hemodynamicky významné stenose V0 lze zvažovat endovaskulární intervenci

48 J.S., 65 let Hypertonik, kuřák. Opakovaně během měsíce (3x) amaurosis fugax vlevo Zjištěna kritická stenosa odstupu ACI z bifurkace CTA dlouhá stenosa ACI 70-80% smíšeným plátem, na kraniálním konci zakončena krátkou kritickou stenosou, prakticky obraz před okluzí Stenosa odstupu ACI vpravo 50-55% Stenosa ACI v sifonu bilat % Hypoplazie levé a. vertebralis UZ: kritická 90% stenosa ACI vlevo 89% dle NASCET

49 Hemodynamicky významná 70% stenosa odstupu levé a. vertebralis PSV 231 cm/s, EDV 68 cm/s. Locus minoris resistenciae při plánované CEA je i VB povodí vzhledem ke stenose AV

50 Ad 4. Hodnocení kolaterálního zásobení Součástí každého vyšetření s patologickým extrakraniálním nálezem je vyšetření ofthalmické cirkulace (kmen a. ofthlamica) a transkraniální vyšetření (kolaterální oběh přes ACoA a ACoP) Zhodnotíme i plnění a. cerebri media při chron. okluzi ACI, navazují funkční testy Kolaterální oběh z levého do pravého karotického povodí

51 Ad 5. Steal syndromy Hemodynamické změny na a. vertebralis v důsledku stenosy prevertebrální části a. subclavia nebo tr. brachiocephalicus Postupné změny průtoku: pokles a následně až obrácení toku v a. vertebralis UZ je suverénní metodou Stupně steal syndromu: - presteal (latentní steal) ortográdní tok, propad systolické části průtokové křivky - kyvadlový (nekompletní) steal- ortográdní tok v systole, retrográdní v diastole - rozvinutý (kompletní) steal retrográdní tok, rezistentní

52 Těsná stenosa a. subclavia

53

54 Kompletní steal a. vertebralis ve V1 segmentu Kyvadlový steal V4 vlevo

55 Vertebrální steal syndrom (vertebro-vertebral crossover) Basilární steal syndrom (carotido-basilární crossover) Kyvadlový steal a. basilaris

56 Ad 6. Funkční testy schopnost mozkové cirkulace reagovat na změny pco2 v krvi - BH/HV (breath holding/hyperventilation) test - BHI (breath holding index) měření vzestupu středního průtoku nad a. cerebri media po apnoe (ideálně 30 s) - norma BHI >0,7 - snížení až vymizení reaktivity k 0, příp. paradoxní reakce při vyčerpání vasomotorické rezervy mozek v ohrožení úskalí: neprostupné T okno, nespolupráce pacienta při zadržení dechu (kuřáci, chron. bronchitici, CHOPN) Další informace u pacientů s asymptomatickými stenosami Symptomatická chronická okluze ACI zvažování a indikace k provedení EC/IC bypassu

57 BHI test nad a. cerebri media při okluzi ipsilaterální ACI- Normální vasomotor. rezerva

58 TIA nebo CMP? Označení TIA pro neurologický deficit trvající < 24 hod. je obsolentní 60-70% pacientů s TIA >30 min. má pozitivní MR DWI 30-50% pacientů s TIA má nález mozkového infarktu na MR DWI TIA je závažným prediktorem následného mozkového infarktu a smrti Pacienti ve vysokém riziku recidivy příhody

59 Hodnocení rizika recidivy iktu u TIA ABCD2 skore A. Age - Věk > 60 let 1 B. Blood pressure- TK >140/90 1 C. Clinical signs - Klinické příznaky - hemiparesa 2 - porucha řeči 1 D. Duration - Trvání obtíží < 60 min. 1 > 60 min. 2 D. Diabetes mellitus 1 Nízké riziko 0-3 body Střední riziko 4-5 bodů Vysoké riziko 6-7 bodů Hospitalizace 7 denní riziko recidivy iktu: 1,2 % 5,9 % 11,7 V současnosti je kladen hlavní důraz na urgentní došetření a zahájení terapie stejně jako u CMP

60 Závěr : Pro kvalitní fungování iktového centra (IC, KCC) by měla fungovat mezioborová spolupráce Radiologové a neurologové (včetně IC-KCC) by měli být v úzkém kontaktu zpětná vazba, korelace nálezů, další vývoj stavu pacientů a dle toho indikace jednotlivých vyšetření UZ má své místo v akutní i neakutní diagnostice a může přinášet doplňující informace

61 Děkuji za pozornost.