Máme používat koncept EGDT? Vladimír Šrámek ARK, FNUSA

Transkript

1 Máme používat koncept EGDT? Vladimír Šrámek ARK, FNUSA XXIII. kongres ČSARIM Praha,

2 Máme používat koncept EGDT? PERIOPERAČNĚ?

3 EXPERIMENT VO 2 PT Shumacker SM Cain DO 2

4 30 let klinické medicíny fyziologie monitorace (a její limitace) nepředvídané důsledky dezinterpretace důkazů vliv průmyslu vznik kontroly procesu HM Weil, WC Shoemaker, D Bennett, P Safar

5 pooperační mortalita/morbidita koreluje s velikostí kyslíkového dluhu [Bland RD, CCM 1985; Lugo G, Crit Care Med, 1993] Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and death in high-risk surgical patients. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Chest Jul;102(1):

6 dlouhodobý profit A Randomized Clinical Trial of the Effect of Deliberate Perioperative Increase of Oxygen Delivery on Mortality in High- Risk Surgical Patients Owen Boyd, E. David Bennett, JAMA. 1993;270(22): analýza nemocných, kteří byli ve studii v roce 1992 intervence: PAC, DO 2 I > 600 ml/min/m 2 rizikové faktory dlouhodobého přežití: věk (RR 1.04) pooperační komplikace (RR 3.78) intervenční skupina (RR 0.61) [Rhodes A, Intensive Care Med 2010]

7 guidelines

8 2013 MORTALITY

9 2013 MORBIDITY

10

11 Máme používat koncept EGDT? PERIOPERAČNĚ? ANO Protokol: CO (PPV)

12 intenzivní péče obecně

13 RIVERS V průlomové publikaci v NEJM v roce 2001 představil Emanuel Rivers úspěšný (redukce absolutní mortality o 16 %), agresivní (CŽK, měření ScvO2, RBC, dobutamin) koncept protokolizované šestihodinové resuscitace septického šoku a odstartoval éru EGDT v podmínkách emergency/icu. RIVERS, E., NGUYEN, B., HAVSTAD, S., ET AL. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 2001, 345, p Test: kontinuální monitorace ScvO2, protokolizace tekutina + vasopresor + dobutamin + RBC

14 kritika RIVERS Populace nemocných šlo o pozdní, vs. hypodynamický septický šok (nepojištění nemocní na předměstí Chicaga přicházejí do nemocnice pozdě). Tomu napovídaly i některé vstupní parametry (extrémně nízké ScvO2) a vysoká mortalita v kontrolní skupině (46,5 %) x ALE Parametry protokolu podle CVP nelze řídit volumovou resuscitaci; kontinuální měření ScvO2 je drahé, jeho použití jako parametr resuscitace kontroverzní; používání RBC k dosažení HCT 30 % v případě tkáňové hypoperfúze je kontroverzní; dobutamin v případě tkáňové hypoperfúze by měl být použit jen při prokázané hypodynamické složce šoku (měření srdečního výdeje, ECHO). Další nejasnosti katétry k měření kontinuálního ScvO2 byly ke studii zadarmo poskytnuty formou Edwards; dr. Rivers léčil všechny nemocné v protokolizované skupině osobně? Ostatní nemocní byli léčeni blíže nedefinovanou skupinou lékařů emergency? (tzn. ne vždy konzultantem?).

15 SEPSIS TRILOGY (PROCESS, ARISE, PROMISE) ProCESS (porovnání hospitalizační mortality v D60): n = 1351 nemocných, 31 center, mortalita 21 % (EGDT), 18,2 % (modifikovaný protokol), 18,9 % (standardní léčba). ARISE (porovnání all cause mortality v D90): n = 1600 nemocných, 51 center, mortalita 18,6 % (EGDT) a 18, 8% (standard). ProMISe (porovnání all cause mortality v D90): n = 1260 nemocných, 56 center, mortalita 29,5 % (EGDT) a 29,2 % (standard). Shrnující metaanalýza konstatuje, že EGDT není lepší než standardní péče o nemocné se septickým šokem v podmínkách emergency a je spojena se zvýšenou konzumací zdrojů. Investigators TP. A randomised trial of protocolised care for early septic shock. N Engl J Med, 2014, 370, p ARISE Investigators. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med, 2014, 371, p doi: /NEJMoa Epub 2014, Oct 1. MOUNCEY, PR., OSBORN, TM., POWER, GS.,ET AL. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med, 2015, 372, p doi: / NEJMoa Epub 2015, Mar 17. ANGUS, DC., BARNATO, AE., BELL, D., ET AL. A systematic review and meta- -analysis of early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe Investigators. Intensive Care Med, 2015, 41, p doi: / s Epub 2015, May 8.

16

17 sepsis trilogy - výstupy standardní léčba neznamená opožděnou hyporesuscitaci nemocných v septickém šoku; v iniciální resuscitaci je vhodné podat minimálně 1 litr nebo 20 30ml/kg (= přibližně 2 litry) tekutin; tekutinová bilance během prvních 6 hodin: ve všech studiích se pohybovala mezi 4 5 litry tekutin jak v protokolizované, tak ve standardní větvi; včasné podání (paralelní s tekutinovou resuscitací?) vazopresorů (noradrenalinu) je vhodné a často používané (> 50 %); i septický šok lze dobře zaléčit bez CŽK. Do periferní žíly (zvláště je-li zavedena proximálně), lze (krátkodobě) podávat vazopresory; podání dobutaminu je v iniciální fázi v běžné praxi výjimečné (1,1 3,8 % ve standardních větvích Sepsis Trilogy ); restriktivní politika podání RBC (trigr Hb 70 g/l) vede k poklesu podání krve o cca 50%; včasné podání antibiotik (referováno pouze ve studii ProCESS) se stalo všeobecnou rutinou (> 97% případů).

18 další novinky Antibiotika (ATB): recentní metaanalýza nepotvrdila efekt časně podaných ATB.(14) Nemělo by o však měnit naši současnou praxi: širokospektrá ATB podat co nejdříve. Tekutinová bilance: vyšší tekutinová bilance v pozdějších hodinách resuscitace septického šoku(15, 16) je spojena s horší prognózou. Naopak nízký objem podaných tekutin, konkrétně < 0,5 litru v první hodině a < 1 litr v dalších pěti hodinách, je také spojen s vyšší mortalitou.(17) Je třeba zdůraznit, že ve všech těchto studiích jde o retrospektivní analýzu dat. Výše MAP: v prospektivní studii septického šoku nenašel Asfar P. rozdíl v D28 mortalitě ve skupinách randomizovaných na MAP = mmhg vs. MAP = mmhg. Nemocní s vyšším MAP dostávali vyšší dávky katecholaminů a měli více arytmií. U skupiny nemocných s anamnézou arteriální hypertenze měli nemocní s vyšším MAP nižší potřebu CRRT. Právě tato studie ukazuje, jak je důležitá stratifikace a priori intervenovaných skupin nemocných se septickým šokem, chceme-li najít konkrétní odpovědi pro jejich léčbu.(18) Krevní transfúze (RBC): restriktivní politika v podání RBC je u nemocných se septickým šokem možná (Hb = 70 vs. 90 g/l).(19)

19 reference 14. STERLING, SA., MILLER, WR., PRYOR, J., ET AL. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med, 2015, 43, p doi: / CCM BOYD, JH., FORBES, J., NAKADA, TA., ET AL. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med, 2011, 39, p doi: / CCM.0b013e3181feeb MICEK, ST., MCEVOY, C., MCKENZIE, M., ET AL. Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality. Crit Care Med, 2013, 17, R246. doi: /cc WAECHTER, J., KUMAR, A., LAPINSKY, SE., ET AL. Interaction between fluids and vasoactive agents on mortality in septic shock: a multicenter, observational study. Crit Care Med, 2014, 42, p doi: /CCM ASFAR, P., MEZIANI, F., HAMEL, JF., ET AL. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med, 2014, 370, p doi: /NEJMoa Epub 2014, Mar HOLST, LB., HAASE, N., WETTERSLEV, J., ET AL. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med Oct 9;371(15): doi: /NEJMoa Epub 2014, Oct 1.

20 co zbylo z SSC guidelines? timing vedení resuscitace zkušeným lékařem časně podaná adekvátní (širokospektrá, baktericidní) ATB úvodní resuscitace i.v. bolusem tekutiny (+ vasopresor)

21 Máme používat koncept EGDT? PERIOPERAČNĚ? ANO Protokol: CO (PPV) ANO Protokol:?

22 závěr

23