Těžká sepse Roman Kula
|
|
- Ladislava Burešová
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Těžká sepse Roman Kula
2 O NÁS TRÁPÍ Epidemiologie
3 O NÁS TRÁPÍ Epidemiologie Incidence těžké sepse (USA, No/105) Martin GS et al., N Engl J Med 2003., 34:
4 O NÁS TRÁPÍ Epidemiologie Počet úmrtí za rok (USA, rok 2000) Available at:
5 O NÁS TRÁPÍ Epidemiologie Počet úmrtí za rok (USA, rok 2000) Available at:
6 O NÁS TRÁPÍ Epidemiologie Dnešní letalita Severe sepsis > 30% Septic shock > 50%
7 O NÁS TRÁPÍ Epidemiologie Dnešní letalita Severe sepsis > 30% Septic shock > 50% Schmid A. et al., SWISS MED WKLY 2004;134: % Záhorec R. et al., Infection 2005;33: %
8 O NÁS TRÁPÍ Úroveň Epidemiologie povědomí
9 O NÁS TRÁPÍ Úroveň povědomí o čem se na mluví
10 O NÁS TRÁPÍ Úroveň povědomí založeno 2003
11 O NÁS TRÁPÍ Znalost Úroveň patogeneze povědomí
12 ěžká sepse... je sepse spojená s rozvojem dysfunkce tzv. vzdálených orgánů, nebo orgánových systémů
13 ěžká sepse... je sepse spojená s rozvojem dysfunkce tzv. vzdálených orgánů, nebo orgánových systémů tzv. vzdálené orgány = organy, nebo systémy zdánlivě nesouvisející s ložiskem infekce - kupříkladu: hypotenze u pneumonie oligurie u pneumonie trombocytopenie u pneumonie zmatenost u pneumonie
14 ěžká sepse... dysfunkce vzdálených orgánů není způsobená systémovou propagací infekce, ale destrukční formou odpovědi organismu na infekci
15 ěžká sepse... dysfunkce vzdálených orgánů není způsobená systémovou propagací infekce, ale destrukční formou odpovědi organismu na infekci Thomas L., N Engl J Med 1972, 27: Our arsenals for fighting off bacteria are so powerful that It is OUR RESPONSE that make the disease we are more in danger from them than the invaders.
16 ěžká sepse... dysfunkce vzdálených orgánů není způsobená systémovou propagací infekce, ale destrukční formou odpovědi organismu na infekci Goris, R et al Arch Surg 195, 120: při sekci nebyly v selhaných vzdálených orgánech nalezeny baktérie ale polymorfonukleáry
17 ěžká sepse... dysfunkce vzdálených orgánů není způsobená systémovou propagací infekce, ale destrukční formou odpovědi organismu na infekci generalized autodestructive inflammation Goris, R et al Arch Surg 195, 120: při sekci nebyly v selhaných orgánech nalezeny baktérie ale polymorfonukleáry
18 ... k čemu tedy může po invazi baktérií od tkání dojít?
19 DPOVĚĎ na infekci LOCAL SYSTEMIC Pavlov VA et al. CMLS 2004., 61: Munford RS et al. AJRCCM 2001, 163:316-21
20 DPOVĚĎ na infekci LOCAL SYSTEMIC Cíl: - bezpečná likvidace baktérií polymorfonukleáry (PMN) Klíčoví hráči: - mechanizmy inátní imunity (M, cytokíny, PMN, EN, koagul.) Charakter: - PROINFLAMATORNÍ Pavlov VA et al. CMLS 2004., 61: Munford RS et al. AJRCCM 2001, 163:316-21
21 DPOVĚĎ na infekci LOCAL aktivace SYSTEMIC Cíl: - bezpečná likvidace baktérií polymorfonukleáry (PMN) Klíčoví hráči: - mechanizmy inátní imunity (M, cytokíny, PMN, EN, koagul.) Charakter: - PROINFLAMATORNÍ Pavlov VA et al. CMLS 2004., 61: Munford RS et al. AJRCCM 2001, 163:316-21
22 DPOVĚĎ na infekci LOCAL aktivace inhibice SYSTEMIC Cíl: - bezpečná likvidace baktérií polymorfonukleáry (PMN) Klíčoví hráči: - mechanizmy inátní imunity (M, cytokíny, PMN, EN, koagul.) Cíl: - kontrola intenzity lokálních pro-ir mechanizmů Klíčoví hráči: - n.vagus, noradrenergní tonus, HPA-tonus, termoregulace Charakter: - PROINFLAMATORNÍ Charakter: - ANTIINFLAMATORNÍ Pavlov VA et al. CMLS 2004., 61: Munford RS et al. AJRCCM 2001, 163:316-21
23 DPOVĚĎ na infekci LOCAL SYSTEMIC Jsou důležité pro přežití angel face of local IR angel face of systemic IR Cavaillon JM., Sepsis 199., 2:
24 DPOVĚĎ na infekci LOCAL SYSTEMIC Dysregulace vede k MODS devil face of local IR devil face of systemic IR Cavaillon JM., Sepsis 199., 2:
25 sregulace ODPOVĚĎI SYSTEMIC
26 sregulace ODPOVĚĎI Infikovaná tkáň M SYSTEMIC - NADMĚRNÁ INTENZITA systémové anti-ir odpovědi Gogos ChA et al., JID 2000.,11: Munford RS et al. AJRCCM 2001, 163:316-21
27 sregulace ODPOVĚĎI Infikovaná tkáň M Nepostižená tkáň SYSTEMIC - NADMĚRNÁ INTENZITA systémové anti-ir odpovědi Klíčoví hráči: - noradrenergní tonus - HPA-tonus M (Th-2 shift IL-10) Gogos ChA et al., JID 2000.,11: Munford RS et al. AJRCCM 2001, 163:316-21
28 Infect Immun 2001., 69: také zjištěn významný pokles fagocytární aktivity plicních M deaktivace korelovala se sérovou hladinou IL-10 produkce pro-ir cytokínů plicními M po stimulaci LPS u zvířat s experimentální peritonitidou
29 sregulace ODPOVĚĎI Infikovaná tkáň M systémový leak pro-ir cytokínů SYSTEMIC - NEDOSTATEČNÁ INTENZITA systémové anti-ir odpovědi Klíčoví hráči: - n. vagus - HPA-tonus - termoregulace Munford RS et al. Molecular Medicine 2002., :437-42
30 sregulace ODPOVĚĎI Age-specific incidence of severe sepsis (Williams MD et al., Critical Care 2004., :R291) - s věkem klesá napětí nervus vagus - insuficience cholinergní anti-inflamatorní cesty je možnou příčinou vzestupu incidence sepse 9
31 Su F et al., Shock 2005., 23: experimentální těžká peritonitis (ovce) efekt chlazení (snižování TT) na: délku přežívání produkci HSP-70 pao2/fio2 - hladinu sérového laktátu Přežívání zvířat (hod) p < 0.05, > 39 C HSP-70 pao2/fio2 laktát
32 sregulace ODPOVĚĎI LOCAL
33 sregulace ODPOVĚĎI LOCAL - NADMĚRNÁ INTENZITA lokální pro-ir odpovědi Infikovaná tkáň Klíčoví hráči: - genetická predispozice - sexuální predispozice - iatrogenní vlivy M systémový leak pro-ir cytokínů Cohen J., Nature 2002.,420:5-91
34 ... jaká systémová akce prozánětlivých cytokínů?
35 témová Pro-IR akce LOCAL SYSTEMIC Pro-IR cytokíny vyvolávají na systémové úrovni stejnou sekvenci stádií jako v lokálním prostředí IL-1 M TNF- IL-1 Cavaillon JM., Sepsis 199., 2: IL-6 TNF-
36 kální Pro-IR akce LOCAL Cytokíny zprostředkující mechanizmy likvidace baktérií leukocyty
37 kální Pro-IR akce LOCAL Stage I HOST-DEFENCE RESPONSE VASODILATACE (prekapilární) AKTIVACE FIBRINOLÝZY Interval: 0 6 hod jsou důsledkem aktivity TNF- Cytokíny zprostředkující mechanizmy likvidace baktérií leukocyty Tucker JJ et al Arch Surg 199., 133: Tees DFJ et al News Physiol Sci 2003., 1: van der Poll T et al Sem Thromb Hemost 2001., 27:
38 kální Pro-IR akce LOCAL Stage II Interval: 6 12 hod HOST-DEFENCE RESPONSE TRANSMIGRACE PMN Cytokíny zprostředkující mechanizmy likvidace baktérií leukocyty je důsledkem aktivity IL-1 a IL-6
39 kální Pro-IR akce LOCAL Stage III HOST-DEFENCE RESPONSE KOMPARTMENTIZACE Interval: hod prekapilární vazokonstrikce a otevření a-v zkratů postkapilární aktivace koagulace a inhibice fibrinolýzy Cytokíny zprostředkující mechanizmy likvidace baktérií leukocyty Pavlov VA et al. CMLS 2004., 61: Afshar-Kharghan V et al Curr Opin Hematol 2006.,13:34-9
40 kální Pro-IR akce LOCAL Stage IV Interval: 24 hod HOST-DEFENCE RESPONSE ADAPTACE STRUKTURÁLNÍCH BB Cytokíny zprostředkující mechanizmy likvidace baktérií leukocyty útlum dýchacího řetězce mitochondrii (pokles ATP) exprese fetálního genetického kódu s následní konverzí do stavu s nízkou energetickou potřebou Frost MT et al., Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2005., 2: R394-R400
41 namika těžké sepse - LOKALIZOVANÁ INFEKCE (teplota, tachykardie leukocytóza.) - nejsou známky alterace funkce vzdálených orgánů (tj. nejsou známky systémového leak-u PRO-IR cytokínů)
42 namika těžké sepse systémová akce PRO-IR cytokínů - alterace MAKROCIRKULACE (hypotenze, nebo septický šok) - ekvivalent iniciální vazodilatace v lokálním prostředí - orgány vzdálené od místa infekce jsou ohroženy hypoxií pro pokles perfůzního tlaku
43 namika těžké sepse systémová akce PRO-IR cytokínů 0-6 h - alterace MAKROCIRKULACE (hypotenze, nebo septický šok) - v izolované podobě toto STÁDIUM TRVÁ 6 HODIN Rivers E et al., N Engl J Med 2001; 345: Gattinoni L et al., N Engl J Med 1995., 333: Hayes M et al., N Engl J Med 1994; 330:
44 namika těžké sepse systémová akce PRO-IR cytokínů 0-6 h - alterace MIKROCIRKULACE (pokles density perfund.kapilár) - ekvivalent kompartmentizace v lokálním prostředí - orgány vzdálené od místa infekce jsou ohroženy hypoxií zejména pro mikrotrombotizaci a intersticiální edém
45 namika těžké sepse systémová akce PRO-IR cytokínů 0-6 h 6-24 h - alterace MIKROCIRKULACE (pokles density perfund.kapilár) - v izolované podobě toto STADIUM TRVÁ OD 6 DO 24 HODIN Abraham E et al., N Engl J Med 2005., 353: Bernard G et al., N Engl J Med 2001.,344: Vincent JL et al., Crit Care Med 2005; 33:
46 namika těžké sepse systémová akce PRO-IR cytokínů 0-6 h 6-24 h od 24 h - alterace MITOCHONDRIÍ - ekvivalent hibernační adaptace v lokálním prostředí - orgány vzdálené od místa infekce neumí nebo vědomě neutilizují kyslík (dysoxie vs hibernace) Hotchkiss RS et al., Crit Care Med 1999., 27: Singer M et al., Lancet 2004., 364:545-54
47 žnosti th. intervence Local Makrocirkul Mikrocirkul Mitochondrie 0-6 h 6-24 h od 24 h JSOU ČASOVĚ LIMITOVANÉ
48 žnosti th. intervence Local Makrocirkul Mikrocirkul Mitochondrie 0-6 h 6-24 h od 24 h Antibiotiká
49 žnosti th. intervence Local Makrocirkul Mikrocirkul Mitochondrie 0-6 h 6-24 h od 24 h Antibiotiká Přežívání Kumar A et al., Crit Care Med 2006., 34: Vliv ATB na přežívání podle času první aplikace od vzniku HYPOTENZE
50 žnosti th. intervence Local Makrocirkul Mikrocirkul Mitochondrie 0-6 h 6-24 h od 24 h Cílená hemdodynamická resuscitace
51 žnosti th. intervence Local Makrocirkul Mikrocirkul Mitochondrie 0-6 h 6-24 h od 24 h RIVERS STUDY = VÝHRA GATTINONI STUDY = REMIZA HAYES STUDY = PROHRA Rivers E et al., N Engl J Med 2001; 345: Gattinoni L et al., N Engl J Med 1995., 333: Hayes M et al., N Engl J Med 1994; 330:
52 žnosti th. intervence Local Makrocirkul Mikrocirkul Mitochondrie 0-6 h 6-24 h od 24 h Inhibítory koagulace
53 žnosti th. intervence Local Makrocirkul Mikrocirkul Mitochondrie 0-6 h 6-24 h od 24 h ADRESS STUDY = REMIZA PROWESS STUDY = VÝHRA ENHANCE STUDY = PROHRA Abraham E et al., N Engl J Med 2005., 353: Bernard G et al., N Engl J Med 2001.,344: Vincent JL et al., Crit Care Med 2005; 33:
54 žnosti th. intervence Local Makrocirkul Mikrocirkul Mitochondrie 0-6 h 6-24 h od 24 h?
55 žnosti th. intervence Local Makrocirkul Mikrocirkul Mitochondrie 0-6 h 6-24 h od 24 h - souvislost s elevací HMGB-1 - v experimentu efektivní: ETYLPYRUVÁT NIKOTIN GREEN TEA?
56 ore green tea More tea for septic patients? Green tea may reduce endotoxin induced release of high mobility group box 1 (HMGB1) and other pro-inflammatory cytokines. Chen X et al., Med Hypotheses ; 66:
Význam/přínos intenzivisty v péči o kriticky nemocné neurologické pacienty. Naši neurolologové jsou
Význam/přínos intenzivisty v péči o kriticky nemocné neurologické pacienty Naši neurolologové jsou Zánětová odpověď a MODS u pacientů zemřelých po polytraumatu na multiorgánové selhání se při sekci našla
VíceKontroverzní témata. kontrola glykémie u diabetiků
Kontroverzní témata kontrola glykémie u diabetiků RK2014 Kontroverzní témata kontrola glykémie u diabetiků z kontroly glykémie zřejmě neprofitují Sechterberger M et al. Critical Care 2013, 17:R52 RK2014
VíceAlgoritmus přežití sepse
Algoritmus přežití sepse Elena Krátka Jan Mayer Školitel : MUDr. Lukáš Breyer Sepse je SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) z infekční příčiny * tj. systémová zánětlivá odpověď na infekční inzult,
VíceGlykemie vperioperační a intenzivní. Roman Kula, ARK FN Ostrava
Glykemie vperioperační a intenzivní péči -does one size fit all? Roman Kula, ARK FN Ostrava Důležitéotázky Questions Máme stresovou glykémii vůbec kontrolovat? Důležitéotázky Questions Máme Při jaké stresovou
VíceAdministration of resuscitation fluid. requires as much thought and care as the administration of any other potentially lethal drug" John Myburgh
Administration of resuscitation fluid requires as much thought and care as the administration of any other potentially lethal drug" John Myburgh http://www.medscape.com/viewarticle/780800# Sepse a tekutinová
VíceAnalgosedace kriticky nemocných
Analgosedace kriticky nemocných Jan Neiser, Tomáš Gabrhelík Fakultní nemocnice Olomouc Lékařská fakulta UP Olomouc Klinika anesteziologie a resuscitace Sedace v intenzivní medicíně znamená pečovat o fyzický
VíceJídlo podávané nemocnému při ústupu teploty zvyšuje jeho sílu. Pokud však teplota přetrvává, potom jídlo chorobu zhorší. Hippocrates (470 BC 377 BC)
Roman Kula, Ostrava Hippokratův vzkaz Jídlo podávané nemocnému při ústupu teploty zvyšuje jeho sílu. Pokud však teplota přetrvává, potom jídlo chorobu zhorší Hippocrates (470 BC 377 BC) Hippokratův vzkaz
VíceEpidemiologie sepse. V. Adámková Klinická mikrobiologie a ATB centrum 1.LF UK a VFN, Praha
Epidemiologie sepse. V. Adámková Klinická mikrobiologie a ATB centrum 1.LF UK a VFN, Praha Colours of Sepsis, 7.2.2017 Zvyšuje se incidence sepse? CID 2015:60 CID 2015:60 Riziko pozdní smrti je
VíceC buňky štítné žlázy secernují PCT o 116 aminokyselinách. Dipeptidázy odštěpí rychle 2 z nich, cirkuluje PCT o 114 AK. Další štěpení uvolní
Prokalcitonin vývoj názorů na interpretaci A. Kazda, H. Brodská ÚKBLD, 1. LF a VFN, Praha C buňky štítné žlázy secernují PCT o 116 aminokyselinách. Dipeptidázy odštěpí rychle 2 z nich, cirkuluje PCT o
VíceCEEA 2011, Košice. Roman Kula, Ostrava
CEEA 2011, Košice Roman Kula, Ostrava najťažia forma sytémového prozápalového stavu, charakterizovaná hypotenziou, ktorá je refraktérna na podanie tekutín najťažia forma sytémového prozápalového stavu,
VíceVýživa u septických stavů. František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze
Výživa u septických stavů František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze Cíle sdělení Uvědomit si odlišnosti různých fází zánětlivé (septické) reakce) Představit kritéria stratifikace pacientů
VíceJak pracovat s novou definicí sepse?
Jak pracovat s novou definicí sepse? Medicine is a science of uncertainty and an art of probability. Attributed to Osler Martin Matějovič I. interní klinika Biomedicínské centrum Karlova Univerzita, Lékařská
VíceJak pracovat s novou definicí sepse?
Jak pracovat s novou definicí sepse? Medicine is a science of uncertainty and an art of probability. Attributed to Osler Martin Matějovič I. interní klinika Biomedicínské centrum Karlova Univerzita, Lékařská
VícePOH O L H E L D E U D U M
SEPSE Z POHLEDU MIKROBIOLOGA Milan Kolář Ústav mikrobiologie FNOL a LF UP v Olomouci K významným problémům současné medicíny patří bezesporu septické stavy z důvodu vysoké morbidity, mortality a současně
VíceTekutinová resuscitace u sepse u dětí BOLUSY TEKUTIN ANO
Tekutinová resuscitace u sepse u dětí BOLUSY TEKUTIN ANO Tomáš Zaoral DK FN Ostrava Historie tekutinové resuscitace Tekutinová resuscitace nejdéle zavedená terapie sepse 1830 - R.Hermann aplikoval vodu
VíceSEPSE. Český Krumlov, 2010 DIAGNOSTIKA A TERAPIE. Sepse. Definice. Epidemiologie. Diagnostika. Terapie. Odkazy. SIRS Sepse
SEPSE DIAGNOSTIKA A TERAPIE Dušan Merta Český Krumlov, 2010 OBSAH 1 DEFINICE 2 EPIDEMIOLOGIE 3 DIAGNOSTIKA 4 TERAPIE 5 ODKAZY DEFINICE klinika klinické studie bakteriemie, septikemie, sepse, septický syndrom,
VíceRoman Kula, ARK FN Ostrava
Roman Kula, ARK FN Ostrava Intensive Care Med 2006., 32:1722-1732 - supine position - transducer at midaxillary line - bladder technique - instillation volume of 25 ml saline Schwarte LS et al. Olofsson
VíceTERAPEUTICKÁ HYPOTERMIE PO SRDEČNÍ ZÁSTAVĚ
TERAPEUTICKÁ HYPOTERMIE PO SRDEČNÍ ZÁSTAVĚ INFEKČNÍ KOMPLIKACE ANTIBIOTICKÁ LÉČBA Roman Sýkora Anesteziologicko resuscitační oddělení Nemocnice Karlovy Vary Cílem péče o nemocné po srdeční zástavě je přežití
VíceCo o HR víme? historicky nejsledovanější a na ICU první monitorovaný vitální parametr
Optimální HR? historicky nejsledovanější a na ICU první monitorovaný vitální parametr historicky nejsledovanější a na ICU první monitorovaný vitální parametr KARDIOMONITOR TESLA LKM 215 historicky nejsledovanější
VíceKontraverze v léčbě těžké. Roman Kula
Kontraverze v léčbě těžké sepse Roman Kula Léčba antibiotiky Léčba antibiotiky Mortalita pacientů s těžkou sepsí podle času zahájení adekvátní ATB léčby K u m a r A e t a l. C rit C are Med 2 0 0 6 ; 3
VíceAutoři: Jan Sítař a Dominik Mališ Školitel: MVDr. Jana Petrášová, Ph.D. IVA 2014 FVL/1200/004 Modelové patomechanizmy v interaktivním powerpointu
Patofyziologické mechanismy šoku Autoři: Jan Sítař a Dominik Mališ Školitel: MVDr. Jana Petrášová, Ph.D. IVA 2014 FVL/1200/004 Modelové patomechanizmy v interaktivním powerpointu Šok Klinický syndrom projevující
VíceESA - erytropoézu stimulující agens a jejich použití v klinické praxi
ESA - erytropoézu stimulující agens a jejich použití v klinické praxi T. Kotulák Klinika anestezie a resuscitace, IKEM, Praha a 1. LF UK a VFN, Praha etiologie ICU anémie anémie kritických stavů je častý
VíceSepse a septický šok. Nová definice, diagnostika a léčba. MUDr. Jaroslav Pažout KAR, FNKV
Sepse a septický šok Nová definice, diagnostika a léčba MUDr. Jaroslav Pažout KAR, FNKV "Žijeme v jejich světě" Lidské tělo obsahuje 1-2 kg bakterií 1 lidskou buňku připadá 10 bakterií Spoléháme na ně,
VíceThe Lancet Saturday 12 August 1967
ARDS - časy se mění The Lancet Saturday 12 August 1967 The Lancet Saturday 12 August 1967 Lancet 1967;2:319-323 The Lancet Saturday 12 August 1967 Lancet 1967;2:319-323 The Lancet Saturday 12 August 1967
VíceOvlivnění ledvin umělou plicní ventilací a Ventilator-induced kidney injury
Ovlivnění ledvin umělou plicní ventilací a Ventilator-induced kidney injury Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci
VíceÚvodní tekutinová resuscitace
Úvodní tekutinová resuscitace Jiří Žurek Klinika dětské anesteziologie a resuscitace LF MU, FN Brno Tekutinová resuscitace první hodina začátek rychlý bolus 20ml/kg ¹: - izotonický krystaloid nebo 5%
Více- je čas uvažovat o zkracování léčby? Roman Kula Ostrava
- je čas uvažovat o zkracování léčby? Roman Kula Ostrava - je čas uvažovat o dalším zkracování léčby? Roman Kula Ostrava Průlomová studie Prof. Jean Chastre Průlomová studie Prof. Jean Chastre studie ukázala
VíceYou created this PDF from an application that is not licensed to print to novapdf printer (http://www.novapdf.com)
Univerzita Karlova v Praze - 1. lékařská fakulta Důležité infekční nemoci v intenzivní péči bakteriální meningitida Infekční nemoci v intenzivní péči těžká sepse a septický šok invazivní meningokokové
VíceSEPTICKÝ ŠOK Jsou bolusy tekutin the right way? Roman Kula, KARIM FN Ostrava
SEPTICKÝ ŠOK Jsou bolusy tekutin the right way? Roman Kula, KARIM FN Ostrava Tekutiny jsou FAJN nejčastější léčebná intervence na ICU kauzální léčebná intervence u hypovolémie/hypovolemického šoku u septického
VíceRNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D. Katedra zoologie PřF UP Olomouc
RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D. Katedra zoologie PřF UP Olomouc ZÁNĚT - osnova Obecná charakteristika zánětu Klasifikace zánětu: podle průběhu podle příčiny podle patologicko-anatomického obrazu Odpověď
VíceProkalcitonin ití v dg. septických stavů
Prokalcitonin klinické využit ití v dg. septických stavů Olga Bálková,, Roche s.r.o., Diagnostics Division PCT stojí na pomezí proteinů akutní fáze (APP), protože se syntetizuje jako ony v játrech, hormonů,
VíceTzv. recruitment manévr kdy a jak?
Tzv. recruitment manévr kdy a jak? Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
VíceATB v léčbě sepse. Jiří Beneš Klinika infekčních nemocí 3. LF UK FN Na Bulovce, Praha
ATB v léčbě sepse Jiří Beneš Klinika infekčních nemocí 3. LF UK FN Na Bulovce, Praha Patofyziologické souvislosti Sepse (klasická koncepce): vyplavování mikrobů do krevního řečiště po pomnožení v primárním
VíceČasná přednemocniční detekce sepse
Časná přednemocniční detekce sepse MUDr. Karel Štěpánek Zdravotnická záchranná služba Hlavního města Prahy Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje Česká resuscitační rada XXIV. kongres ČSARIM, Brno,
VíceAscites Paracentéza. Tomáš Fejfar. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
Ascites Paracentéza Tomáš Fejfar Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Paracentéza Diagnostický výkon Terapeutický výkon Fyzikální nález (83%senzitivita)
VíceMarkery srdeční dysfunkce v sepsi
Markery srdeční dysfunkce v sepsi MUDr. Pavel Malina MUDr. Janka Franeková, Ph. D. Oddělení klinické biochemie Interní oddělení Nemocnice Písek, a.s. Pracoviště laboratorních metod IKEM Praha Colours of
VíceZánětová odpověď u sportovců. R. Kula, KARIM FN Ostrava
Zánětová odpověď u sportovců R. Kula, KARIM FN Ostrava Etiopatogeneze této přednášky Etiopatogeneze této přednášky pacient 11 den po polytraumatu - úspěšně běží odpojování od UPV, při vědomí, motomed -
VíceSurviving Sepsis Campaign: výsledky léčby dospělých septických pacientů. Eva Kieslichová Transplantcentrum
Surviving Sepsis Campaign: výsledky léčby dospělých septických pacientů Eva Kieslichová Transplantcentrum Těžká sepse příčina 20% všech příjmů na JIP hlavní příčina smrti na nekardiologických JIP celková
VíceKOMPLEMENT ALTERNATIVNÍ CESTA AKTIVACE KLASICKÁ CESTA AKTIVACE (LEKTINOVÁ CESTA) (humorálních, protilátkových):
KOMPLEMENT Soustava ALTERNATIVNÍ CESTA AKTIVACE (humorálních, protilátkových): KLASICKÁ CESTA AKTIVACE (LEKTINOVÁ CESTA) ZÁKLADNÍ SLOŽKY SÉROVÉ C1 (q, r, s) C2 C3 C4 Faktor B Faktor D MBL C5 C6 C7 C8 C9
VíceJe imunoterapie sepse slepá ulička? Miroslav Průcha Klinická imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha
Je imunoterapie sepse slepá ulička? Miroslav Průcha Klinická imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha Ostrava, 29. ledna 2015 Osnova přednášky Proč imunoterapie? Patogeneze sepse Experimentální přístupy
VíceMUDr. Martin Kolář KAR FNKV SEPSE
MUDr. Martin Kolář KAR FNKV SEPSE Septické schizma guidelines Surviving Sepsis Campaign 2012 versus definice Sepsis-3 2016 JAMA. 2016;315(8):801-810 Definice Základní pojmy SIRS (Systemic Inflammatory
VíceJátra a imunitní systém
Ústav klinické imunologie a alergologie LF MU, RECETOX, PřF Masarykovy univerzity, FN u sv. Anny v Brně, Pekařská 53, 656 91 Brno Játra a imunitní systém Vojtěch Thon vojtech.thon@fnusa.cz Výběr 5. Fórum
VícePresepsin Colours of sepsis Ostrava 2018
Presepsin Colours of sepsis Ostrava 2018 Marcela Káňová KARIM FNO Definice a epidemiologie sepse Definice dle The Third International consensus definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) Sepse-
VíceChemotaktické cytokiny (chemokiny)
Chemotaktické cytokiny (chemokiny) Mediátory, které indukují migraci a aktivaci specializovaných populací leukocytů Mediátory leukocytární infiltrace v iniciální fázi zánětlivé reakce Martin Petřek 1.12.2011
VíceNové poznatky v patofyziologii ARDS
Nové poznatky v patofyziologii ARDS Jan Maláska Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno a LF MU Brno 1. Akutní fáze - exudativní 2. Subakutní fáze regenerativní, proliferativní
VíceStopové prvky v intenzívní péči. Colours of Sepsis, Ostrava Miroslav Tomíška
Stopové prvky v intenzívní péči Colours of Sepsis, Ostrava 7.2. 2017 Miroslav Tomíška 1 Metabolická charakteristika kritické nemoci a její důsledky Oxidační stres SIRS Endogenní antioxidační obranný systém
Více19 Intenzivní péče o zraněného Intensive Care of the Trauma Patient
19 Intenzivní péče o zraněného Intensive Care of the Trauma Patient Cílem kapitoly je popsat některé důležité komplikace, které se mohou po úrazu objevit, zdůraznit vyšetření, která by se měla zvážit u
VíceVýuková jednotka z pohledu koordinátorky teoretické sekce. Prof. MUDr. Anna Vašků, CSc.
Výuková jednotka z pohledu koordinátorky teoretické sekce Prof. MUDr. Anna Vašků, CSc. Kurzy v sekcích Teoretické vědy; 33 Diagnostické obory a neurovědy; 16 Chirurgické vědy; 17 Interní lékařství; 35
VíceJak předejít poškození myokardu v perioperačním období. R. Kula, KARIM Ostrava
Jak předejít poškození myokardu v perioperačním období R. Kula, KARIM Ostrava Základní principy Základní principy zachovej faktory určující dodávku kyslíku do myokardu na předoperačních hodnotách... -
VíceSTRES STRES VŠEOBECNÝ ADAPTAČNÍ SYNDROM PSYCHOSOMATICKÉ CHOROBY
STRES VŠEOBECNÝ ADAPTAČNÍ SYNDROM PSYCHOSOMATICKÉ CHOROBY STRES Reakce organismu: Vysoce specifické tvorba protilátek Všeobecné horečka, kašel, zánět Nejvšeobecnější stres všeobecný adaptační syndrom soubor
VícePK/PD antibiotik v intenzivní péči. MUDr. Jan Strojil, Ph.D. Ústav farmakologie Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci
PK/PD antibiotik v intenzivní péči MUDr. Jan Strojil, Ph.D. Ústav farmakologie Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci Antiinfektiva v intenzivní péči Sepse a septický šok zůstávají významným
VíceZánětlivé parametry pro diagnostiku sepse. Mgr. Zuzana Kučerová
Zánětlivé parametry pro diagnostiku sepse Mgr. Zuzana Kučerová Sepsis - III Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou odpovědí hostitelského organismu na přítomnost infekce
VíceIniciativa Choosing wisely a panel Sepsis-3. Antonín Jabor, IKEM Praha
Iniciativa Choosing wisely a panel Sepsis-3 Antonín Jabor, IKEM Praha Iniciativa nadace ABIM (http://www.abimfoundation.org/, American Board of Internal Medicine) z roku 2012 cíl: podpořit diskusi lékařů
VíceSEPSIS-3 (ne)mám rád. Peter Sklienka KARIM FN Ostrava
SEPSIS-3 (ne)mám rád Peter Sklienka KARIM FN Ostrava PRO Nové definice sepse proč? - předchozí definice sepse na základě konsenzu bez validní opory v datech - nadměrná senzitivita a nízká specifita SIRS
VíceMá nová definice sepse reálný klinický dopad? Peter Sklienka KARIM FN Ostrava
Má nová definice sepse reálný klinický dopad? Peter Sklienka KARIM FN Ostrava Opal S, Crit Care Clin 2009 Definice sepse v čase V historii mnoho definicí, založených na klinickém pozorování; asociace především
VíceOd PAMPs a DAMPs k biomarkerům sepse. Antonín Jabor, Janka Franeková IKEM Praha a 3. LF UK Praha
Od PAMPs a DAMPs k biomarkerům sepse Antonín Jabor, Janka Franeková IKEM Praha a 3. LF UK Praha Imunopatogeneze sepse Apoptóza Inflamace a proliferace Pyroptóza Nekroptóza PAMPs a DAMPs Wiersinga WJ,
VíceProkalcitonin. pří os a li ity při sledová í kriticky nemocných. A. Kazda, H. Brodská. ULBLD 1. LF UK a VFN
Prokalcitonin pří os a li ity při sledová í kriticky nemocných A. Kazda, H. Brodská ULBLD 1. LF UK a VFN Prokalcitonin PCT je bílkovina o 116 aminokyselinách s molekulární hmotností cca 13 kdaltonů. Ve
VíceKonzervativní léčba peritonitidy-stále spíše experiment? Z. Šerclová, O. Ryska Chirurgická klinika, ÚVN, Praha
Konzervativní léčba peritonitidy-stále spíše experiment? Z. Šerclová, O. Ryska Chirurgická klinika, ÚVN, Praha 977 pts s fekální peritonitidou přijatých 2005 32% perforovaná divertikulitida 31% dehiscence
VíceObrázek 1. Vliv neadekvátní ATB terapie na mortalitu. Rello et al. Alvarez-Lemma. Ibrahim et al. Luna et al. Vallés et al
SOUČASNÉ TRENDY ANTIBIOTICKÉ TERAPIE V LÉČBĚ TĚŽKÉ SEPSE Roman Kula, Peter Sklienka, Václav Chýlek, Pavel Szturz ARK FN Ostrava Těžká sepse je nejčastější příčinou úmrtí na jednotkách intenzivní péče.
VícePOH O L H E L D E U D U M
SEPSE Z POHLEDU MIKROBIOLOGA Milan Kolář Ústav mikrobiologie FNOL a LF UP v Olomouci K významným problémům současné medicíny patří bezesporu septické stavy z důvodu vysoké morbidity, mortality a současně
VíceNO CONFLICT OF INTERES
NO CONFLICT OF INTERES Horečka omladnic Ignác Filip Semmelweis, 1818-1865 Sepse v graviditě Způsobena celou řadou příčin Během gravidity většinou nemá příčinnou souvislost s těhotenstvím samotným Léčba
VíceDosažení energy goal
Dosažení energy goal Dosažení energy goal YES - 25 kcal/kg/den - YES, Dosažení energy goal do 7 dnů - 25 kcal/kg/den - do 3 dnů, Dosažení energy goal do 7 dnů - 25 kcal/kg/den - do 3 dnů Nebuďme agresivní
VíceFebrilie, infekce a sepse v paliativní medicíně
Febrilie, infekce a sepse v paliativní medicíně Marek Sochor Komplexní onkologické centrum KN Liberec Hospicová péče Svaté Zdislavy V. česko-slovenská konference paliativní medicíny, Brno 2013 Úvod Akutní
VíceHemodynamické profily v dětské sepsi. Vobruba V., Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK přednosta: prof. MUDr. JiříZeman, DrSc.
Hemodynamické profily v dětské sepsi Vobruba V., Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK přednosta: prof. MUDr. JiříZeman, DrSc. Proliferace kardiomyocytů trvá až do 18. měs. věku života
Více10 věcí, kterých bych se měl při léčbě sepse vyvarovat
10 věcí, kterých bych se měl při léčbě sepse vyvarovat Beneš Jan Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice a Lékařská Fakulta v Plzni Univerzity Karlovy v Praze 1. NE-LÉČIT
VíceECMO u dětí výsledky za 5 let. V.Vobruba Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK ECMO centrum VFN
ECMO u dětí výsledky za 5 let V.Vobruba Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK ECMO centrum VFN 2 3 4 Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) cardiopulmonary support in infancy. Bartlett
VíceSYSTÉMOVÉ FAKTORY HOJENÍ RAN. MUDr. Eduard Havel, Ph.D. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Přednosta: doc. MUDr. Jiří Páral, Ph.D.
SYSTÉMOVÉ FAKTORY HOJENÍ RAN MUDr. Eduard Havel, Ph.D. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Přednosta: doc. MUDr. Jiří Páral, Ph.D. UDRŽOVÁNÍ HOMEOSTÁZY základní charakteristika živého
VíceMožnosti a úskalí časné detekce sepse a septického šoku na urgentním příjmu
Možnosti a úskalí časné detekce sepse a septického šoku na urgentním příjmu Michal Pisár Oddělení urgentního příjmu Krajská nemocnice T. Bati a.s. Zlín Kongres SSUMaMK, Vyhne 2017 Cíle léčby sepse na urgentním
VícePCT kontrolovaná ATB terapie nosokomiální pneumonie ventilovaných nemocných
PCT kontrolovaná ATB terapie nosokomiální pneumonie ventilovaných nemocných Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci
VíceDiseminovaná intravaskulárn. rní koagulace. Zuzana Kudrnová Trombotické centrum VFN Praha. Doc. MUDr. Tomáš. Kvasnička, CSc.
Diseminovaná intravaskulárn rní koagulace Zuzana Kudrnová Trombotické centrum VFN Praha Vedoucí lékař Doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc. Definice Druhotný rozvrat primárn rní a sekundárn rní hemostázy zy,
VíceVliv prostředí na výkonnost II
Vliv prostředí na výkonnost II MUDr.Kateřina Kapounková Inovace studijního oboru Regenerace a výživa ve sportu (CZ.107/2.2.00/15.0209) 1 Termoregulace Člověk teplokrevný teplota jádra u člověka bez horečky
VíceJe něco nového v podání tekutin potřebujeme k objemové náhradě ještě koloidy? K. Cvachovec KARIM 2. LF UK ve FN Motol ÚZS TU Liberec
Je něco nového v podání tekutin potřebujeme k objemové náhradě ještě koloidy? K. Cvachovec KARIM 2. LF UK ve FN Motol ÚZS TU Liberec Možný střet zájmů Nemám žádný střet zájmů Nějaké nabídky? Nitrožilní
VíceNová definice sepse se mi líbí
Nová definice sepse se mi líbí Martin Matějovič I. interní klinika Biomedicínské centrum Karlova Univerzita, Lékařská fakulta Plzeň Fakultní nemocnice Plzeň matejovic@fnplzen.cz Co si lékař vybaví, když
VícePartnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči
Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059 Periferní oběhové selhání Šokové stavy
VíceV. Adámková Klinická mikrobiologie a ATB centrum 1.LF UK a VFN, Praha. Colours of Sepsis; ATB STEWARDSHIP V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ, 30.1.
V. Adámková Klinická mikrobiologie a ATB centrum 1.LF UK a VFN, Praha Colours of Sepsis; ATB STEWARDSHIP V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ, 30.1.2018 A) ANO B) NE C) nevím, co přesně znamená deeskalace V rámci ABS
VíceKlinické a hemodynamické parametry léčby
Klinické a hemodynamické parametry léčby Jiří Žurek Klinika dětské anesteziologie a resuscitace LF MU, FN Brno První hodina = základní, neodkladná opatření (Emergency Room) Cíle: udržení nebo obnovení
VícePavel Suk ARK, FN u sv. Anny v Brně
Pavel Suk ARK, FN u sv. Anny v Brně pao2 < 10,6 kpa (80 mmhg) nebo SpO2 < 94 % pao2 < 8 kpa (60 mmhg) nebo SpO2 < 90 % pao 2 fyziologicky klesá s věkem (1 kpa za 25 let?) léčba: oxygenoterapie hypobarická
VíceSepse a septický šok (diagnotika a léčba) J. Závada KARIM 1. LF a VFN Praha
Sepse a septický šok (diagnotika a léčba) J. Závada KARIM 1. LF a VFN Praha Sepse = Systémová zánětlivá odezva (SIRS- systemic inflammatory response syndrome) vzniklá jako následek prokázané či vysoce
VícePneumokokové pneumonie u dětí. Vilma Marešová Univerzita Karlova 2.LF I. Infekční klinika FNB Praha
Pneumokokové pneumonie u dětí Vilma Marešová Univerzita Karlova 2.LF I. Infekční klinika FNB Praha Streptococcus pneumoniae Charakteristika: Ubikvitérní grampozitivní koky, které jsou často přítomny na
VíceŠokové stavy - klinické jednotky, klasifikace, patofyziologie, diagnostika a léčba
Šokové stavy - klinické jednotky, klasifikace, patofyziologie, diagnostika a léčba Jan Bělohlávek Koronární jednotka II. interní klinika kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK Věk Kritický stav hemodynamika
VíceVěkově závislá predispozice k autoimunitnímu diabetu Prof. MUDr. Marie Černá, DrSc.
Věkově závislá predispozice k autoimunitnímu diabetu Prof. MUDr. Marie Černá, DrSc. Ústav lékařské genetiky 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Osnova 1. Epidemiologie DM1 u nás a ve světě 2. Historie
VíceDVĚ NEJČASTĚJŠÍ SMRTELNÉ POTRANSFUZNÍ PŘÍHODY
Helena Ondrášková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity Brno Česká společnost bezkrevní medicíny DVĚ NEJČASTĚJŠÍ SMRTELNÉ
VícePrevence ventilátoro Prevence pneumonie
Prevence ventilátorové pneumonie nové koncepty Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice
VíceOptimalizace dodávky. šoku. a septického. MUDr. Jan Stašek KARIM FN Brno
Optimalizace dodávky kyslíku ku u těžt ěžké sepse a septického šoku MUDr. Jan Stašek KARIM FN Brno Vybrané aspekty 1. Fyziologické principy dodávky a spotřeby kyslíku ku 2. Koncepce kritické dodávky kyslíku
VíceTOXIKOLOGIE: BIGUANIDY
TOXIKOLOGIE: BIGUANIDY THOMAS KARVUNIDIS JIP, I. interní klinika FN Plzeň X. ČSIM, Brno, 27.05.16 KAZUISTIKA #1 muž 60 let hypertenze (ACEi) T2D (metformin) elektivní náhrada kolenního kloubu perioperační
VíceNÁKAZA HIV/AIDS RIZIKA A PREVENCE PŘENOSU VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ
NÁKAZA HIV/AIDS RIZIKA A PREVENCE PŘENOSU VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ Natália Petreková Všeobecné lékařství, Masarykova univerzita Odborný garant: MUDr. Bohdana Rezková, Ph.D. Tato práce byla podpořena grantem
VíceATB guide a běžně používané markery zánětu
ATB guide a běžně používané markery zánětu Helena Lahoda Brodská Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha Ostrava, 30.1.2018 Které markery indikujete u pacienta s podezřením
VíceTerapeutická hypotermie. Pavel Suk Anesteziologicko-resuscitační klinika FN u sv. Anny v Brně
Terapeutická hypotermie Pavel Suk Anesteziologicko-resuscitační klinika FN u sv. Anny v Brně Historie protrahovaná KPR u náhodně podchlazených dobrý neurologický výsledek experiment: chlazení na 34 C zahájené
VíceRS léčba. Eva Havrdová. Neurologická klinika 1.LF UK a VFN Praha
RS léčba Eva Havrdová Neurologická klinika 1.LF UK a VFN Praha Progrese RS bez léčby Přirozený průběh: Doba do EDSS 6 (n=902) Konverze RR MS v progresivní MS 100 80 60 40 20 0 10 20 30 40 50 Čas (roky)
VíceVasopresin a terlipresin u septického šoku. Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria
Vasopresin a terlipresin u septického šoku Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria Vasopresin a terlipresin u septického šoku no conflict of interests Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden
VíceVýznam adekvátní antibiotické léčby
Současné trendy antibiotické terapie v léčbě těžké sepse MUDr. Roman Kula, CSc., MUDr. Peter Sklienka, MUDr. Václav Chýlek, MUDr. Pavel Szturz ARK FN Ostrava Klíčova slova: Těžká sepse- septický šok- antibiotická
VíceExtrakorporální léčba pacientů v septickém šoku update 2014
Extrakorporální léčba pacientů v septickém šoku update 2014 ýu Martin Matějovič I. interní klinika Karlova Univerzita, Lékařská fakulta Plzeň Biomedicínské centrum LFP Fakultní nemocnice Plzeň matejovic@fnplzen.cz
VíceSvalová slabost kriticky nemocných a role mitochondriální dysfunkce
Svalová slabost kriticky nemocných a role mitochondriální dysfunkce Kateřina Jiroutková Laboratoř bioenergetiky 3.LFUK KAR IKEM, Praha VIII. kongres CSIM 12.6.2014 ICUAW svalová slabost kriticky nemocných
VíceANÉMIE CHRONICKÝCH CHOROB
ANÉMIE CHRONICKÝCH CHOROB (ACD anemia of chronic disease) seminář Martin Vokurka 2007 neoficiální verze pro studenty 2007 1 Proč se jí zabýváme? VELMI ČASTÁ!!! U hospitalizovaných pacientů je po sideropenii
Více2) Vztah mezi člověkem a bakteriemi
INFEKCE A IMUNITA 2) Vztah mezi člověkem a bakteriemi 3) Normální rezistence k infekci Infekční onemocnění je nejčastější příčina smrti na světě 4) Faktory ovlivňující vážnost infekce 1. Patogenní faktory
VíceAmerican College of Chest Physician a Society of Critical Care definovali )
Sepse a septický šok Je třeba se orientovat Bc. Jindřiška Kavalcová Dis. Sepse (gr. sepsis ze slova sepo =hnít) je celková reakce organismu na infekci infekci.. Tato se může rozvinout do těžké sepse a
VíceMetabolická a endokrinní odezva na trauma
sepse2018.pptx Komplexní odezva organismu na polytrauma Metabolická a endokrinní odezva na trauma MUDr. Renáta Ječmínková MUDr. Vladimír Ječmínek, Ph.D.,MBA MUDr. Jan Divák, Ph.D. Těžké trauma- primární
VíceNovorozenecká sepse a její diagnostická úskalí. Jan Hálek, Anna Medková Novorozenecké oddělení a Dětská klinika FNO
Novorozenecká sepse a její diagnostická úskalí Jan Hálek, Anna Medková Novorozenecké oddělení a Dětská klinika FNO Diagnostické problémy Klasická definice SIRS + průkaz původce (hemokultura) SIRS kritéria
VíceK. Rauš PČLS/NNB/ÚPMD/Karlova Universita, Praha. Preventivní chirurgické zákroky u žen s vysokým rizikem vzniku CA prsu a ovaria
K. Rauš PČLS/NNB/ÚPMD/Karlova Universita, Praha Preventivní chirurgické zákroky u žen s vysokým rizikem vzniku CA prsu a ovaria Rizikové faktory - Věk - Demografické faktory - Hormonální manipulace - Atypicky
VíceRIZIKOVÉ PROALERGICKÉ FAKTORY PRO NOVOROZENCE A PŘEDŠKOLÁKY. Václava Gutová FN Plzeň
RIZIKOVÉ PROALERGICKÉ FAKTORY PRO NOVOROZENCE A PŘEDŠKOLÁKY. Václava Gutová FN Plzeň Proč stoupá počet alergiků? Proč je tolik dětí s ekzémem? Proč je naše dítě alergické, když my nejsme? Antibiotika?
Více