Bolest v neurologii. Jiří Klempíř Petr Dočekal. Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Transkript

1 Bolest v neurologii Jiří Klempíř Petr Dočekal Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

2 Definice, obecné zásady diagnostiky a terapie bolesti

3 Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným anebo potencionálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození. Vnímání bolesti je individuální záležitost. Stejný podnět může vést k odlišnému vnímání bolesti u různých osob i u stejného jedince za různých podmínek.

4 Bolesti podle mechanismu vzniku Nociceptivní somatická b. - iritací nervových zakončení mechanickými, termickými, chemickými stimuly, reaguje na analgetika Nociceptivní viscerální b. - tupá, tlaková, ostrá, škubavá, lokalizovatelná, reaguje na analgetika Neuropatická b. - konstantní pálivá, palčivá, paroxysmální bodavá, vystřelující. Reaguje lépe na koanalgetika než analgetika. Psychogenní b. Dysautonomní b. - komplexní regionální bolestivý syndrom, kauzalgie Smíšená b.

5 Charakter Význam Mechanismus Autonomní r. Psychická r. Chování Farmakoterapie Analgetický efekt Strategie terapie Trvání Akutní b. Symptom Obrana organismu Jednoduchý Sympatikus +++ Úzkost Obranné, reaktivní Analgetika Výrazný step down <3 měsíce Chronická b. Syndrom Destruktivní Komplexní Sympatikus + Deprese Naučené, bolestivé Analgetika, koanalgetika Často malý step up >3 měsíce

6 Anamnéza bolesti Počátek prvních bolestí Charakter, více druhů bolestí Lokalizace Intenzita Délka trvání Provokující a ulevující faktory Somatické příznaky Kognitivní a behaviorální poruchy Dosavadní terapie a její efekt

7 Neopioidní analgetika Paracetamol, metamizol Nesteroidní antirevmatika (NSA) Opioids Slabé opioidy kodein, dihydrokodein, tramadol Silné opioids morphin, petidin, fentanyl, piritramid, buprenorfin, oxycodon, hydromorfon, methadon Slabé opioidy jsou většinou stejně nebo méně učinné než NSA

8 Koanalgetika - antikonvulziva Gabapentin - sodíkové a vápníkové kanály, málo se váže na GABA receptory, zvýšené vyplavování GABA Pregabalin - napěťově řízené vápníkové kanály, malý GABAergní efekt Karbamazepin - blokáda napěťově řízených sodíkových kanálů, blokáda L-vápníkových kanálů, zvýšený výdej serotoninu, inhibice NMDA a adenozinových A1 rec.

9 Koanalgetika - antidepresiva Mechanismus účinku - inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu Amitriptylin, imipramin, dosulepin Venlafaxin, milnacipram, duloxetin

10 Vizuální analogová škála bolesti (VAS)

11 Hodnocení účinku analgesie Hodnocení pacientem, rodinou, pečovateli, lékařem Je dosaženo alespoň částečné kontroly bolesti? (Subj. dobře snesitelná bolest VAS menší 4. Pokud slabé opioidy nepřinesou úlevu do 72 hod indikace silných opioidů.) Nedošlo ke zhoršení funkčního stavu pacienta? Je dosaženo příznivého poměru prospěch/vedlejší účinky? Jaká je celková kvalita života nemocného? (psychika, spánek, návrat k předchozím aktivitám, zlepšení výkonu)

12 Bolesti hlavy a krku

13 Bolestivé struktury hlavy a krku Mechanické a zánětlivé poškození extra a intrakraniálních arterií Mechanické a zánětlivé poškození velkých intrakraniálních žil a jejich durálních obalů Mechanické nebo zánětlivé postižení hlavových a cervikálních míšních nervů Mechanické nebo zánětlivé postižení lebky, zubů a krční páteře Spasmus, zánět nebo trauma hlavových a krčních svalů Iritace mening a nitrolební hypertenze

14 Primární bolesti hlavy» migréna» tenzní cefalea» cluster headache Sekundární bolesti hlavy» úraz, infekce, cévní e., intoxikace, metabolické, neuralgie, intrakraniální expanze,.

15 Epidemiologie migrény 12% populace 3x častěji u žen Nejčastěji vyskytuje mezi rokem Výskyt v rodině Není vzácností, že ojedinělý záchvat migrény postihne i jedince, který na migrény netrpí.

16 Patogeneze migrény

17 Migréna Migréna bez aury - prostá (80%) Migréna s aurou - klasická (18%) Stádia migrény:» prodromální fáze» aura» migrenózní cefalea» postdromální fáze

18 Prodromální fáze Asi u poloviny nemocných se před rozvojem migrenózní bolesti Trvá několik hodin až dva dny Poruchy nálady v pozitivním i negativním smyslu, spánku, zvýšené chuti k jídlu a motorický neklid

19 Aura Ložiskový příznak z mozkové kůry nebo kmene Trvá několik minut a maximálně hodinu Zraková aura - neostré vidění, fosfény, barevné záblesky, hemianopsie, skotomy, deformace předmětů, geometrické obrazce Senzitivní aura - parestezie různých částí těla Vzácně dysartrie, poruchy fatických funkcí a centrální parézy. Příznaky aury se mohou kombinovat, ale jejich spektrum se během života příliš nemění.

20 Migrenózní cefalea Následuje auru ihned, nejpozději do 60 minut, ale mohou se objevit současně. Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Nejintenzivnější ve frontotemporální oblasti, pulsující charakter, unilaterální i bilaterální. Status migraenosus - trvá déle než 72 hodin Osmofobie, odorofobie, vegetativní dysfunkce (poruchy termoregulace, hyperhidróza, diarea), poruchy koncentrace, úzkostné a depresivní projevy Fyzická aktivita bolesti zhoršuje

21 Postdromální fáze Po skončení bolestí Může trvat i několik dnů Únava, vyčerpání, iritabilita, euforie, změny chuti k jídlu

22 Dg. kritéria migrény bez aury A. Nejméně 5 atak musí splňovat bod B-D B. Bolest hlavy trván bez léčby 4-72 hodin C. Bolest je možno charakterizovat alespoň 2 z následujících příznaků Unilaterální lokalizace Pulsující charakter Střední až těžká intenzita Zhoršování při fyzické námaze D. Bolest je provázena nejméně 1 z těchto příznaků: Nauzea anebo vomitus Fotofobie anebo fonofobie

23 Další varianty migrény Hemiplegická m. Bazilární m. - aura iritací mozkového kmene anebo okcipitální kůry. Minimálně 2 z těchto příznaků: temporální a nazální hemianopsie, dysartrie, vertigo, tinitus, hypakuze, diplopie, ataxie, bilaterální parestezie, paraparézy a poruchy vědomí. Oftalmoplegická m. - okohybnou poruchou nejčastěji n. oculomotorius na stejné straně jako je hemikranie. Retinální m. - monokulární skotomy či monokulární slepota trvající déle něž hodinu s následným rozvojem migrenózní bolesti hlavy. Vyloučit tromboembolickou etiologii!

24 Akutní léčba migrény Nesteroidní analgetika - k. acetylsal., ibuprofen, paracetamol, metamizol, diklofenak Triptany - selektivní agonisté 5-HT1D a 5-HT1B rec. - sumatriptan, eletriptan, frovatriptan, zolmitriptan, naratriptan, Antiemetika - metoclopramid, thietylperazin Sedativa - benzodiazepiny Kombinované preparáty - s kofeinem, antiemetikem

25 Profylaktická léčba migrény Účinná profylaxe sníží počet záchvatů o 50% v průběhu 3 měsíců Antikonvulziva - valproát, topiramát Antidepresiva - amitriptylin, SSRI, SNRI. Betablokátory - propranolol, metoprolol Blokátotory Ca kanálů - flunarizin, cinnarizin Úprava životosprávy!!!

26 Tenzní bolesti hlavy A. Nemocný musí splňovat kritéria nejméně ve dvou bodech: B. Bolesti tlakové nebo svíravé C. Bolesti bilaterální lokalizace D. Bolesti mírné nebo střední intenzity E. Bolesti se nezhoršují fyzickou aktivitou, nejsou doprovázeny nauseou ani vomitem, může se objevit lehká fotofobie nebo fonofobie

27 Tenzní bolesti hlavy (TBH) Nejčastější ze všech cefaleí Etiologie nejasná, často u osob s úzkostnou, depresivní symptomatikou, dlouhodobým stresem. Někdy se zvýšeným napětím perikraniálního svalstva Chronické TBH - více něž 15 dní v měsíci Diferenciální diagnóza lehčí migréna, cervikokraniální syndrom Terapie - nesteroidní analgetika přechodnou úlevu - antidepresiva - změna životního stylu, relaxace,aerobní sporty, psychoterapie

28 Dg. kritéria Cluster headache I. A. Alespoň 5 atak splňující kritéria B-D B. Intenzívní unilaterální orbitální, supraorbitální a/nebo temporální bolesti trvající min C. Alespoň jeden z následujících příznaků na straně bolesti: Překrvení spojivky Lakrimace Rhinorea Hyperhidróza čela či obličeje Mióza Ptóza Edém víček Kongesce nosní sliznice

29 Dg. kritéria Cluster headache II. D. Frekvence atak 1-8x denně E. Anamnéza, neurologické vyšetření ani pomocné vyšetřovací metody nesvědčí pro sekundární bolest hlavy nebo je sekundární bolest hlavy přítomna, ale cluster headache nevznikl poprvé v souvislosti s tímto onemocněním

30 Cluster headache Prevalence mnohonásobně nižší než migrény (1:6-50), častěji muži Změny vazomotoriky a. oftalmica, aktivace hypothalamu, sympatiku a trigeminovaskulárního komplexu Alkohol, vazodilatancia (histamin, nitráty), rozpouštědla a parfémy Často cirkadiánně periodické, na provokujících faktorech nezávislé Terapie - normotenzní inhalace čistého kyslíku 7-10 litrů /min nebo injekční sumatriptan

31 Chronické denní bolesti hlavy Déle než 15 dní v měsíci a jednotlivé ataky trvají déle než 4 hodiny. V 60 % z migrény, 30 % z epizodické tenzní cefaley se mění na chronickou a posléze na každodenní Rizikové faktory: abúzus analgetik (zejména analgetik kombinovaných s kodeinem), poruchy osobnosti (sklony k depresi, anxietě), vnější stresující faktory (v rodině, v zaměstnání, ) a menopauza. Vyloučit sekundární příčinu!

32 Varovné příznaky u bolestí hlavy I. Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Náhle vzniklá, intenzívní b., při fyzické aktivitě nebo změně polohy První b. u pacienta ve věku nad 40 let Narůstající frekvence a intenzita b. Nový typ b. nebo změna charakteru b. Postupně se rozvíjející atypická b. nereagující na běžnou léčbu Bolesti hlavy stále ve stejné lokalizaci

33 Varovné příznaky u bolestí hlavy II. Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti B. hlavy po úrazu B. u pacienta s nádorovým onemocněním či HIV infekcí B. zhoršující se zvýšením nitrolebního tlaku B. spojená se záchvatovitými projevy Ložiskový neurologický nález Kvantitativní či kvalitativní porucha vědomí Kognitivní deficit

34 Cervikokraniální syndrom Bolesti lokalizovány v oblasti šíje a okcipitálně s možnou projekci frontálně, orbitálně, parietálně, k vertexu a do uší. Bolestem předchází pohyby v krční páteři nebo určitá poloha anebo se jimi bolesti akcentují. Platí alespoň jedno z následujících kritérií: Omezená pasivní hybnost krční páteře Změny tonu, tvaru, a celkové konzistence paravertebrálních svalů krční páteře po aktivních a pasivních pohybech Abnormní citlivost šíjových svalů.

35 Subarachnoideální krvácení Ruptura aneuryzmatu nebo provalení intraparenchymatózní hemoragie Krutá bolest rozvíjí ihned po začátku krvácení, je lokalizována uvnitř hlavy, často unilaterálně, ale rychle generalizuje. Menigeální syndrom Ložiskové příznaky Sentinelové bolesti mikroskopickým krvácení, až v 50% Atypický průběh není vzácný

36 Disekce a. carotis - jednostranné palčivé, pulzující bolesti hlavy frontálně, periorbitálně a krku, Hornerův syndrom, parézy mozkových nervů, hemisférální symptomatika Disekce a. vertebralis - silná bolest v okcipitální krajině a cervikokraniálním přechodu. Příznaky mohou kolísat v závislosti na poloze hlavy, vyvíjet se několik dnů až do obrazu ischémie laterálních částí prodloužené míchy a mozečku. Trombóza žilního splavu Arteriální hypertenze - > 200/120 mmhg

37 Nežádoucí účinek terapie - indometacin, cimetidin, ranitidin, statiny, fibráty, cyklosporin a antidepresiva, opioidních i neopioidních analgetik, ergotaminu a triptanů, nitráty, inhibitory fosfodiesterázy Návykové látky etanol, organická rozpouštědla psychotropní látky Neuroinfekce Záněty paranazálních dutin Whiplash injury - následek akceleračního a decelaračního traumatu krční páteře Syndrom spánkové apnoe

38 Glaukomový záchvat uzavřený úhel v přední komoře očního bulbu krutá bolest v hloubce bulbu s projekcí do čela v oblasti 1. větve n. V., zhoršením zraku, nauseou, vomitem a výraznou vegetativní symptomatikou. Vyvolávají mydriatika, šero, stres, atropin, ale i silná miotika První pomoc - glycerol, acetazolamid, timoptol a pilocarpin. Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Retrobulbární neuritida bolest za okem může předcházet poruchu vizu o několik hodin až dní.

39 Neurologické vyšetření Normální nález Meningeální syndrom Ložiskový nález CT mozku CT mozku CT, MR, MRAg mozku, UZ Normální nález Lumbální punkce tumor, hydrocefalus, hematom, AV malformace, disekce, venózní trombóza Zánět Normální nález SAK Hnisavý Serózní Neurochirurgie Primární bolest hlavy

40 Neuropatická bolest

41 Bolest neuropatická Periferní:» neuralgie kraniálních nervů» polyneuropatie» trauma periferního nervu Centrální:» thalamická bolest» fantómová bolest» bolesti při postižení CNS

42 Primární neuralgie trigeminu Prevalence 7:10000 V 80% demyelinizační léze v oblasti vstupu nervu do pontu při kontaktu s cévními strukturami (a. cerebellaris superior a její větve, a. cerebellaris anterior inferior, žíly v oblasti os petrosum) indikace dekompresi

43 Dg. kritéria primární neuralgie n. V A. Paroxysmální ataky b. v obličeji trvající několik sekund a méně než 2 minuty B. B. má alespoň 4 z následujících charakteristik: Lokalizace v některé větvi n. V Náhlé, intenzívní, ostré, povrchní, bodavé, pálivé bolesti Velká intenzita bolesti B. mohou být vyvolány ze spoušťových zón (trigger) nebo některými činnostmi jako čištění zubů, žvýkání Mezi jednotlivými paroxysmy je nemocný asymptomatický C. Normální neurologický nález D. Ataky u jednotlivých pacientů se stereotypně opakují E. Všemi dostupnými metodami byly vyloučeny jiné příčiny bolesti obličeje

44 Sekundární neuralgie n. trigeminus Klinicky se může podobat primární neuralgii Může chybět spoušťová zóna, ataky mohou být delší nebo přetrvávat, vyskytnout se porucha čití nebo jiný ložiskový nález. Nečastěji odontogenní příčina Postherpetická neuralgie postihuje hlavně 1. větev n. V, jen vzácně 2. větev n. V nebo ganglion oticum.

45 Polyneuropatie Muskulární příznaky - snížené nebo vyhaslé šlachookosticové reflexy, svalová slabost, atrofie svalů, poruchy stoje a chůze, ataxie, pády Senzorické příznaky - bolest, parestezie (brnění, mravenčení, pálení apod.), hypestezie, anestezie, křeče (krampi) Autonomní příznaky Skrínik. lab. t. glykémie, gly vit. B12, imunoelfo EMG, nervová a svalová biopsie, genetika Etiologie diabetes, abusus alkoholu, intoxikace, chemoterapie, paraneoplazie, sy Guillain-Barré, borrelióza

46 Léčba neuropatické bolesti 1. Terapie etiologie 2. Koanalgetika v monoterapii - antikonvulziva tricyklická antidepresiva (TCA) inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) 3. Kombinace koanalgetik - antikonvulziva s TCA nebo SNRI 4. Kombinace bodu 2. nebo 3. s opiodidy Nefarmakologická intervence je nedílnou součástí bodu Algoritmus upravený podle:efns guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Attal N et al. European Journal of Neurology 2006;13: