Údržba systému IR DRG v přechodném období a jeho využití v úhradách

Transkript

1 Údržba systému IR DRG v přechodném období a jeho využití v úhradách Verze dokumentu listopadu 2014 Autoři: Oponentura: MUDr. Petr Tůma, konzultant DRG Ing. Petr Mašek, konzultant DRG Ing. Eva Švecová, NRC MUDr. Karolína Baloghová, NRC DRG tým, ÚZIS + MZ ČR

2 OBSAH DOKUMENTU Obsah dokumentu... 2 Manažerské shrnutí Centrální údržba systému DRG v přechodném období Udržení dosažené úrovně připravenosti nemocnic a zdravotních pojišťoven fungovat v DRG systému Uplatnění úhradového systému, založeného na aktuální klasifikaci DRG, v přechodném období

3 MANAŽERSKÉ SHRNUTÍ Správu klasifikačního systému DRG lze obecně rozdělit na rozvoj systému a údržbu systému. Rozvojem systému DRG nazýváme činnosti vedoucí ke zvyšování kvality systému DRG. Cílem rozvojového projektu "DRG restart" je výrazné zlepšení zejména predikčních kvalit DRG systému. Je to tedy čistě rozvojový projekt, který přinese výsledky nejdříve za 2 3 roky. Naopak údržbou systému DRG nazýváme obvykle činnosti zajišťující stav, ve kterém se kvalita systému DRG bezprostředně nezhoršuje. Do údržby jsou zahrnuty nezbytné rutinní periodické činnosti (převážně spojené se sběrem dat), jejichž neprovádění by ohrozilo kvalitu (zejména nastavení ) DRG systému později. Cílem tohoto dokumentu je popsat návrh obsahu údržby systému IR DRG v1.2 a jeho využití v úhradách akutní lůžkové péče pro přechodné období , kdy bude řešen projekt DRG restart. Hlavním významem údržby systému v přechodném období je zachovat DRG ve funkčním nastaveném stavu, který umožňuje jeho využití zejména pro přerozdělení úhrad akutní lůžkové péče. To vše při zachování nosného principu DRG, který motivuje poskytovatele k efektivnímu čerpání zdrojů. Po dobu přechodného období je nutné pokračovat a zajistit: 1. centrální údržbu systému DRG, tj.: a. oprava chyb či aktualizace algoritmu DRG b. aktualizace relativních vah c. komunikace s uživateli DRG 2. udržení již dosažené úrovně připravenosti nemocnic a zdravotních pojišťoven fungovat v DRG systému 3. uplatnění úhradového systému DRG založeného na aktuální klasifikaci DRG (s nedokonalou predikcí nákladů) se všemi pozitivními stimuly, které DRG úhradový systém přináší Navrhujeme, aby údržba systému IR DRG v1.2 byla do konce roku 2014 nadále zajištěna a dokončena pracovníky Národního referenčního centra (NRC). Od pak bude údržba zahrnuta do činností DRG týmu ÚZIS a to na celou dobu tříletého přechodného období. Z personálně organizačního hlediska potřebuje zajištění údržby DRG 1,2 expertního pracovníka v přepočtu na celý úvazek. DRG tým ÚZIS bude obsazen i pracovníky z NRC, kteří se kultivací DRG doposud zabývají. Tím bude v rámci součinnosti zajištěn i plynulý přechod potřebných aktivit a know how. 3

4 1 CENTRÁLNÍ ÚDRŽBA SYSTÉMU DRG V PŘECHODNÉM OBDOBÍ Hlavním významem údržby systému IR DRG v1.2 v přechodném období je udržet systém ve funkčním stavu umožňujícím jeho využití v úhradách akutní lůžkové péče. Jedná se zejména o rutinní úpravy, které jsou zcela nutné pro bezproblémové fungování systému. Činnosti údržby je možné rozdělit do následujících kategorií: údržba algoritmu klasifikačního systému pravidelná parametrizace DRG podpora uživatelů systému. Údržba algoritmu klasifikačního systému Údržba algoritmu klasifikačního systému zahrnuje: detekci a opravu zjištěných chyb (definičního manuálu, grouperu) zapracování výkonů (převážně operačních výkonů prováděných na velkém sále), které byly nově zařazeny se Seznamu výkonů s bodovými hodnotami, do definičního manuálu DRG a grouperu zapracování změn MKN 10, případně jiných změn datových vstupů. Provedení úprav algoritmu klasifikačního systému zahrnuje tyto dílčí činnosti: metodický návrh a popis změny algoritmu klasifikačního systému aktualizace dokumentace klasifikačního systému (zejména aktualizace definičního manuálu a příloh manuálu) aktualizace softwarového nástroje pro klasifikaci (programová úprava grouperu). Personální zabezpečení: Chyby definičního manuálu a grouperu se objevují obvykle v období následujícím pro rozvoji DRG klasifikace, tedy po implementace změn, spočívajících např. v dělení bazí DRG, novém definování obsahu bazí DRG, změnách algoritmu. Protože se v přechodném období nepočítá s rozvojem (stávajícího) DRG klasifikačního systému, nepředpokládá se, že by bylo detekováno významné množství chyb. Počet změn v Seznamu výkonů s bodovými hodnotami (s dopadem 4

5 na DRG) se odvíjí od množství schválených nových výkonů. Roční množství může být od nuly po desítky (až stovky) a je špatně odhadnutelné. Většina roků nepřináší žádné změny v MKN 10, navíc jejich národní implementace není urgentní. Souhrnně lze říci, že očekávané požadavky na údržbu jsou malé a nárazové. Doporučujeme, aby činnost byla zajišťována týmem DRG restart. Odhadované potřebné kapacity: klasifikační tým 0,3 0,4 x FTE 1 Pravidelná parametrizace DRG Mezi periodické činnosti parametrizace DRG řadíme zejména ty, které musí dříve nebo později proběhnout, aby systém odrážel aktuální cenové (nákladové) relace a způsob poskytování péče. Jako příklad změn nákladových relací můžeme uvést vývoj cen léků, energií, přístrojů (a tedy změn odpisů), mezd apod. Změna způsobu poskytování péče zahrnuje v praxi hlavně zkrácení doby pobytu, využívání jiných léčebných postupů (jiných léků nebo jiných typů intervencí). Materializovaná parametrizace DRG v podobě každoročně vydávaných relativních vah se nutně opožďuje za realitou, nicméně zpoždění by mělo být malé. Je vhodné upozornit, že v některých zemích se vydávají nové relativní váhy vždy po dvou letech (praxe každoročního vydání nové sady tedy není nezbytná). Meziroční stabilita relativních vah ( nerozkolísanost ) je důležitá pro plánování a může mít větší prioritu, než implementace metod, které sice jsou teoreticky správnější, ale vedou k velkým meziročním změnám hodnot relativních vah. Výpočet relativních vah je tedy obecně ovlivněn: metodikou sestavení případu hospitalizace změnou algoritmu klasifikačního systému použitým způsobem nákladového ocenění změnou chování poskytovatelů změnou cenových relací. V rámci údržby DRG v přechodném období nepředpokládáme změnu metodiky sestavení případu ani změnu činností vedoucí ke změně algoritmu klasifikačního systému. Stávající způsob nákladového ocenění hospitalizačních případů je metodicky nevyhovující, navíc bez většího vzorku nákladových dat poskytovatelů. Z uvedených důvodů doporučujeme, aby se v průběhu přechodného období provádělo nákladové ocenění na základě posledně 1 FTE (Full time equivalent) je pojem, který se označuje jednotku, kterou se vyjadřuje míra zapojení či kapacita zatížení pracovníka přepočtenou na 100 % kapacitu. Jinými slovy jde o ekvivalent jednoho pracovníka na plný úvazek. 5

6 známých tarifů nákladových služeb, případně valorizovaných na základě doporučení controllingové skupiny. Vlastní technický výpočet relativních vah doporučujeme provádět dle dosavadních postupů na datech od zdravotních pojišťoven 2 s maximální snahou o kontrolu a čištění dat. Personální zabezpečení: Doporučujeme, aby činnosti související s převzetím dat od zdravotním pojišťoven, zpracováním těchto dat do formy hospitalizačních případů, provedení klasifikace případů, nákladové ocenění a následná parametrizace (včetně výpočtu relativních) byly zajištěny pracovníky týmu DRG restart. Odhadované potřebné kapacity: IT tým 0,3 x FTE, statistický tým 0,2 x FTE Podpora uživatelů systému Podpora uživatelů systému DRG zahrnuje komunikaci s odbornou veřejností užívající klasifikační systém DRG. Jedná se zejména o pracovníky poskytovatelů zdravotní péče, plátců zdravotní péče a zástupce odborných společností). Činnost v sobě zahrnuje zodpovídání dotazů, evidenci odborných podnětů a námětů na rozvoj systému DRG. Personální zabezpečení: Doporučujeme, aby činnost byla zajišťována týmem DRG restart. Odhadované potřebné kapacity: klasifikační tým 0,2 0,3 x FTE 2 V současné době jsou data od zdravotních pojišťoven předávána Národnímu referečnímu centru ve formě jednotlivých hospitalizačních dokladů a dokladů vyžádané péče ve specializovaném datovém rozhraní. Zpracování těchto zdrojových dat do formy hospitalizačních případů, tzv. datamartu a následná klasifikace je prováděno externím subjektem. 6

7 2 UDRŽENÍ DOSAŽENÉ ÚROVNĚ PŘIPRAVENOSTI NEMOCNIC A ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN FUNGOVAT V DRG SYSTÉMU V letech 2008 až 2013 bylo dosaženo řady pokroků ve schopnosti nemocnic generovat správná data a následně s těmito daty efektivně analyticky pracovat. Zdravotní pojišťovny s určitým zpožděním zvýšily svoji schopnost kontrolovat správnost dat (vstupujících do DRG klasifikačního systému) a také začaly s DRG údaji analyticky pracovat. Úroveň kódování významně zvýšili profesionální kodéři, ale také soustavně prováděné revize lékaři zdravotních pojišťoven vyškolenými speciálně pro DRG systém. Řada nemocnic začala využívat DRG dat k benchmarkingu svojí výkonnosti a to na základě dat získaných od VZP nebo vlastních (mezinemocničních) aktivit. Je potřeba zajistit, aby v přechodném období nedošlo ke ztrátě motivací, odchodu vyškolených pracovníků, opuštění benchmarkingových aktivit apod. K tomu by mohlo dojít velmi snadno, pokud z úhradového systému přechodného období úplně vypadly DRG principy či parametry. Veřejnost by nutně získala dojem, že jde o odklon trvalý a že investovat do úrovně DRG znalostí a dovedností je neefektivní. V rámci přechodného období doporučujeme minimálně zajištění těchto aktivit: uplatnění úhradového systému DRG založeného na aktuální klasifikace DRG se všemi pozitivními stimuly, které DRG úhradový systém přináší organizace celonárodní DRG konference minimálně v ročním cyklu aktivní presentace na jiných odborných konferencích (Brněnský DRG den, Efektivní nemocnice, ) tvorba aktivního webu DRG restart publikace odborných článků 7

8 3 UPLATNĚNÍ ÚHRADOVÉHO SYSTÉMU, ZALOŽENÉHO NA AKTUÁLNÍ KLASIFIKACI DRG, V PŘECHODNÉM OBDOBÍ Při využití DRG systému pro úhrady se využívá jeho schopnosti predikovat náklady hospitalizace na základě zařazení pacienta (resp. tzv. hospitalizačního případu) do jedné z cca 1000 DRG skupin. Jako u každého prediktivního systému je úspěšnost predikce jen částečná. Pokud je DRG systém využíván k úhradám jen okrajově (např. k úpravě historicky podmíněného globálního paušálu), jsou požadavky na kvalitu predikce nižší. Naproti tomu pokud má být DRG systém využit k úhradám ve své čisté podobě, tedy k úhradě za případ při sjednocené základní sazbě 3, jsou požadavky na kvalitu predikce vysoké. Přičemž musí současně fungovat mechanizmy umožňující vyřadit určitý typ péče zcela z úhrad DRG jde např. o vybrané diagnózy, vybrané materiály či léky a také inovativní postupy. Může tedy nastat, že konkrétní DRG klasifikace vyhovuje požadavkům určitého úhradového systému, ale nesplňuje nároky jiného úhradového systému. V ČR došlo k tomu, že se zvýšily nároky na prediktivní kvalitu DRG klasifikace zejména kvůli snaze o sjednocení základních sazeb, aniž by byl zajištěn tomu odpovídající rozvoj klasifikace. Aktuální DRG klasifikace nemá prediktivní kvalitu v té výši, aby bylo možné hradit péči při sjednocené základní sazbě bez další korekce. Lze to ukázat a doložit na většině bazí stávajícího klasifikační systému. Jako ilustrační příklad použijeme bazi DRG Kraniotomie (kód báze 0101), zahrnující 3 DRG skupiny. Pokud provedeme detailnější rozbor některé z těchto tří DRG skupin zjistíme, že tyto skupiny obsahují nákladově odlišné případy určené základní diagnózou případů. Z následujícího obrázku je zřejmé, že průměrné celkové náklady 4 kraniotomie provedené z důvodu poranění jsou výrazně nižší než náklady kranitomie provedené z důvodu krvácení či z důvodu odstranění novotvaru. 3 tedy stejné základní sazbě pro všechny poskytovatele i pro všechny plátce 4 náklady byly modelově spočteny jako body za výkony oceněné vyhláškovou cenou bodu a zvlášť účtované položky 8

9 Tato mezipřípadová nehomogenita skupin kraniotomie by byla nedůležitá z pohledu úhrad v případě, že distribuce jednotlivých onemocnění by byla velmi podobná u všech poskytovatelů provádějící kraniotomii. Z dalšího obrázku je patrné, že zastoupení jednotlivých onemocnění u poskytovatelů není shodné a poměr těchto onemocnění velmi ovlivňuje celkové průměrné náklady poskytovatele na kraniotomii. Pokud bychom použili pro úhradu kraniotomie jednotnou základní sazbu, tak budou v úhradě kraniotomie zvýhodněny poskytovatelé s vyšším podílem poranění a naopak znevýhodněny poskytovatelé s vyšším podílem novotvarů či krvácení. Možnosti korekce úhrady nemocnice stanovené aktuálním DRG systémem v přechodném období Velmi obvyklým požadavkem je promítnout všechny poznatky o vadné konstrukci DRG skupin do korekce úhrad za hospitalizace. To se ovšem kryje s rozvojovým projektem DRG restart a je nereálné bezprostředně provést změny, pro něž jsou plánovány 2 3 roky vývoje. Možnosti korekce úhrady nemocnice stanovené aktuálním systémem DRG (při sjednocené základní sazbě) jsou tak velmi omezené. 9

10 Proto doporučujeme pro přechodné období využít koeficientů specializace 5 jednotlivých DRG bazí. Cílem koeficientů specializace je snaha eliminovat neschopnost současného DRG systému odlišit různě náročné typy péče. Výpočet koeficientů specializace doporučujeme provádět na základě statistického měření dopadů mezinemocniční variability jednotlivých poskytovatelů s cílem tento vliv mezinemocniční variability minimalizovat. Konkrétní aplikace koeficientů bude popsána v důvodové zprávě úhradové vyhlášky. 5 Cílem koeficientů specializace není snaha opravovat relativní váhy jednotlivých DRG skupin. 10