Levosimendan v kardioanestezii a následné intenzivní péči PRO

Transkript

1 Levosimendan v kardioanestezii a následné intenzivní péči PRO Hynek Říha Klinika anesteziologie a resuscitace, Kardiocentrum IKEM, Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK, Praha XXIII. kongres ČSARIM, Praha 2016

2 Orion Pharma Konflikt zájmů

3 Kardiochirurgický pacient

4 Změna spektra kardiochirurgických pacientů/výkonů Věk KV systém Srdeční selhání (HFrEF + HFpEF); plicní hypertenze BiV-PM/ICD (CRT) Komorbidity Renální dysfunkce Diabetes mellitus s orgánovými komplikacemi Kardiochirurgické (KCH) výkony Komplexní kombinované výkony Mechanické srdeční podpory Miniinvazivní výkony z pravostranné minithorakotomie Reoperace

5 Inotropní látky c-amp dependentní látky β-adrenergní a dopaminergní agonisté Adrenalin, noradrenalin Izoprenalin Dopamin, dobutamin, dopexamin Inhibitory PDE III Amrinon, enoximon, milrinon Glukagon c-amp non-dependentní látky Levosimendan(LS) Kalcium (Ca 2+ ) Digoxin Trijodtyronin(T 3 ) Landoni G et al. Reducing Mortality in Perioperative Period. Springer Verlag 2014

6 Levosimendan Kalciový senzitizér Senzitizace TnC ke kalciu Aktivace/otevření K ATP senzitivních kanálů v hladké svalovině cévní stěny Aktivace/otevření K ATP senzitivních kanálů v mitochondriích kardiomyocytů Inhibice PDE III (pouze vysoké dávky LS) Intermediární metabolit OR-1855 OR-1855 acetylován na aktivní metabolit OR-1896 (t 1/2 ~ 77±9 h) Zvýšení kontraktility Vazodilatace v systémovém (včetně koronárního) i plicním řečišti Vazodilatace v arteriální i venózní části cévního řečiště Ochrana myokardu před I/R poškozením

7 Levosimendan Papp Z et al. Int J Cardiol 2012;159:82-7

8 Levosimendan a CABG Dvojitě zaslepená RCT ( ) 106 pacientů => CABG (LVEF ~ 40%) Bolus LS 24 μg/kg/10 min na začátku výkonu (tzn. před CPB) Tritapepe L et al. Br J Anaesth 2009;102:

9 Levosimendan a AVR+CABG

10 Levosimendan a nízká LVEF De Hert SG et al. Anesth Analg 2007;104: Všichni pacienti DBX 5 μg/kg/min Plus milrinon 0,5 μg/kg/min nebo LS 0,1 μg/kg/min po uvolnění AXC

11 Levosimendan a nízká LVEF De Hert SG et al. Anesth Analg 2007;104:766-73

12 Vliv levosimendanu na funkci pravé komory 26 pacientů (43 73 let) DKMP: ND III NYHA, LVEF < 35% LS 12 μg/10 min, poté 0,1 μg/kg/min na 24 h vsplacebo

13 Situace před implantací dlouhodobé LVAD Říha H et al. Vnitř Lék 2010;56:30-6

14 Léčba dysfunkce/selhání RV během/po LVAD Říha H et al. Vnitř Lék 2010;56:30-6

15 Další údaje o použití levosimendanu u LVAD Ege University, Izmir, Turecko; období DKMP 59 pacientů (70%) IKMP 25 pacientů (30%) Kocabas S et al. Transplant Proc 2013;45: Ukončení CPB Dobutamin 94% Dopamin 88% Adrenalin 71,4% ino 45% Levosimendan 38,1% (6 μg/kg, poté 0,1 0,4 μg/kg/min) Noradrenalin 16,7%

16 Další údaje o použití levosimendanu u LVAD Theiss HD et al. Artif Organs 2014;38: pacientů před implantací LVAD (7x DKMP, 2x IKMP) Retrospektivní analýza Bolus 6 μg/kg během 10 min, poté 0,1 μg/kg/min po dobu 24 h Aplikace LS 1 7 dnů před implantací LVAD Po 12 měsících 89% přežívání u LS vs75% přežívání v INTERMACS registru

17 Levosimendan a ledviny Fedele F et al. Levosimendan improves renal function in acute decompensated heart failure: possible underlying mechanisms. Eur J Heart Fail 2014;16:281-8.

18 Levosimendan a ledviny Zvýšení srdečního výdeje Renální vazodilatace (dilatace aferentních arteriol) Zvýšení průtoku krve ledvinami (RBF) Zvýšení glomerulární filtrace Bez nežádoucích účinků na renální oxygenaci Relaxace mezangiálních buněk s potenciálním zvětšením plochy pro glomerulární filtraci (??)

19 Levosimendan a bránice 30 zdravých dobrovolníků Uspořádání studie: dvojitě zaslepená, randomizovaná, cross-over LS: bolus 40 ug/kg, poté 0,1/0,2 ug/kg/min Měření řady parametrů sledujících funkci bránice kontraktilní funkce a neuromechanické účinnosti bráničních stahů

20 Levosimendan a respirační systém Účinky levosimendanu Anti-ischemické, anti-apoptotické, protizánětlivé účinky i v plicní tkáni Vazorelaxace v plicním řečišti Arteriální i žilní část plicního řečiště Pokles dotížení pravé komory; snížení hydrostatických tlaků v plicním řečišti Bránice In vitrozvýšení kontraktility izolovaných svalových vláken u zdravých jedinců, pacientů s COPD a lab. potkanů se srdečním selháním (Ca 2+ senzitizace) Účinek především na pomalá svalová vlákna, méně na rychlá svalová vlákna In vivo zvýšení kontraktility

21 Levosimendan a sepse

22 Levosimendan a sepse Dvojitě zaslepená RCT u 516 pacientů (UK) Gordon Ac et al. NEJM 2016;Oct 5

23 Inotropika/vazopresory RCTs u dospělých, kdy alespoň jedna skupina dostávala inotropika/vazopresory 177 studií => pacientů A reduction in mortality was associated with inotrope/vasopressor therapy use in settings of vasoplegic syndromes, sepsis and cardiac surgery

24 Doporučení pro podávání LS u KCH pacientů

25 Závěr LS má nezastupitelné místo v kardioanestezii a následné intenzivní péči Účinky na kardiovaskulární systém Zvýšení kontraktility, snížení dotížení, kardioprotekce Pozitivní účinky na extrakardiální orgány Ledviny, bránice, játra, CNS, Prof. Jualian Alvarez(Santiago de Compostela, Španělsko) Katecholaminy jsou sprinteři, levosimendan je maratónský běžec