Klinická fyziologie a farmakologie kardiovaskularního systému

Transkript

1 Klinická fyziologie a farmakologie kardiovaskularního systému Jan Hruda ARK FN u sv. Anny Brno

2 glykokalyx mikrocirkulace žilní návrat funkce srdce vasopresory a inotropika

3 Starlingův princip (1896). P cap 30 mmhg π cap 28 mmhg P is -3 mmhg π is 8 mmhg

4 Glykokalyx ////////////////////////////////////////////// P cap π cap ///////////////////////////////////////////// P is π is Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Woodcock TE, Woodcock TM. Br J Anaesth.2012 Mar;108(3):

5 Kontext-senzitivita tekutin objemový efekt koloidů 100% při normovolemii vs. 60% při hypervolemii větší objemový efekt krystaloidů během vasodilatace navozené spinální anestezií než při jejich podání předem pomalejší únik krystaloidů během vasodilatace navozené anestezií koloidy vs. krystaloidy objemový efekt cca 1:2 Woodcock TE, Woodcock TM. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br J Anaesth.2012 Mar;108(3): Epub 2012 Jan 29. Jacob M, Chappell D, Rehm M. Clinical update: perioperative fluid management. Lancet Jun 16;369(9578): Hahn RG. Volume kinetics for infusion fluids. Anesthesiology Aug;113(2):

6 glykokalyx mikrocirkulace žilní návrat funkce srdce vasopresory a inotropika

7 Mikrocirkulace koncept venular feedback vasoaktivní metabolity přinášené postkapilární venulou difundují do arterioly příslušející danému okrsku (MVU microvascular unit) koncept conducted vasodilation nenalezeny prekapilární svěrače, klíčová je dilatace terminální arterioly, pak lze další průtok zvýšit jen dilatací větších tepének proti proudu vasodilatační odpověď se šíří proti proudu podélně endotelem (a příčně buňkami hladkého svalu cévní stěny) přes gap junctions bez účasti nervového řízení vasomotoriky průtok arteriemi je regulován odspoda nahoru Regulation of blood flow in the microcirculation: role of conducted vasodilation. Bagher P, Segal SS. Acta Physiol (Oxf) Jul;202(3): Regulation of blood flow in the microcirculation. Segal SS. Microcirculation Jan-Feb;12(1):33-45.

8 Mikrocirkulace limitace: naprostá většina prací na svalu conducted vasodilation zhoršena v hypoxii, sepsi a s věkem budoucí terapeutický cíl?? užití vazopresorů má nepředvídatelný efekt na mikrocirkulaci Regulation of blood flow in the microcirculation: role of conducted vasodilation. Bagher P, Segal SS. Acta Physiol (Oxf) Jul;202(3): Re-thinking resuscitation: leaving blood pressure cosmetics behind and moving forward to permissive hypotension and a tissue perfusion-based approach. Dünser MW, Takala J, Brunauer A, Bakker J. Crit Care Oct 8;17(5):326.

9 glykokalyx mikrocirkulace žilní návrat funkce srdce vasopresory a inotropika

10 Žilní návrat klíčové jsou elastické vlastnosti cévního řečiště a objem koncept Mean Circulatory Filling Pressure the heart will pump as much blood, as is presented to it byl by měřitelný po zastavení oběhu a vyrovnání tlaků, daný objemem, který rozepíná elastické části oběhu STRESSED VOLUME v klidu jen asi 30% objemu, přes 70% žilní UNSTRESSED VOLUME mění se na stressed při vasokonstrikci změna tonu žilního řečiště je významnou determinantou srdečního výdeje tlakový spád mezi žílami a pravou síní je malý a compliance až 40x vyšší než u arterií Bench-to-bedside review: An approach to hemodynamic monitoring - Guyton at the bedside. Magder S. Crit Care Oct 29;16(5):236. Clinical review: Guyton the role of mean circulatory filling pressure and right atrial pressure in controlling cardiac output. Hederson WR, et. al. Crit Care. 2010,14(6):236

11 Žilní návrat žilní návrat je dán tlakovým rozdílem mezi MCFP a tlakem v pravé síni, nikoli arteriálním tlakem Bench-to-bedside review: An approach to hemodynamic monitoring - Guyton at the bedside. Magder S. Crit Care Oct 29;16(5):236.

12 bathtub model Žilní návrat mj. důvod, proč CVP nereflektuje volemii

13 glykokalyx mikrocirkulace žilní návrat funkce srdce vasopresory a inotropika

14 Stavba srdce Helical Ventricular Myocardial Band - šroubovité uspořádání myokardu, dvě vrstvy s opačným otáčením šroubovice a sklonem cca 60 k ose srdce, změnou sklonu klesne EF (kolem 25% při 90 ) rozdíly ve stavbě P a L komory pravá nemá helix a její funkce je do značné míry daná septem Ventricular structure-function relations in health and disease: Part I the normal heart. Buckberg GD, et al. Eur J Cardio Surg 2014:1 Right heart failure in the intensive care unit. Greyson CR. Curr Opin Crit Care. 2012;18(5):424

15 Interdependence komor Bernheim 1910 Diastolická interdependence podíl na end-diastolickém tlaku druhé komory akcentuje se při změně objemu komor fyziologicky např. ortostatická reakce Systolická interdependence efekt druhé komory cca 8-10 mmhg relativně větší efekt vpravo, i více než 20% TK sys pravé komory je příspěvek levé i bez perikardu (vliv spíše na diastolickou) Ventricular structure-function relations in health and disease: Part I the normal heart. Buckberg GD, et al. Eur J Cardio Surg 2014:1 Right heart failure in the intensive care unit. Greyson CR. Curr Opin Crit Care. 2012;18(5):424

16 Interdependence komor výrazně závisí na rozměrech srdce pravá komora téměř bez isovolemické kontrakce velký význam při SS selhávající LK má menší příspěvek k systole PK, to zhorší plnění LK, vzniká bludný kruh efekt vasopresorů u plicní embolie systémového afterloadu zvýší příspěvek LK k systole PK Ventricular structure-function relations in health and disease: Part I the normal heart. Buckberg GD, et al. Eur J Cardio Surg 2014:1 Ventricular Interdependence: Significant Left Ventricular Contributions to Right Ventricular Systolic Function. Santamoe WP, Dell Italia LJ. Prog Cardio Dis. 1998;40(4):289

17 glykokalyx mikrocirkulace žilní návrat funkce srdce vasopresory a inotropika

18 Noradrenalin ovlivnění arteriálního řečiště a systémové vaskulární rezistence ovlivnění venózního kompartmentu a preloadu Norepinephrine increases cardiac preload and reduces preload dependency assessed by passive leg raising in septic shock patients. Monnet X, et al. Crit Care Med. 2011; 39(4): 689 Effects of norepinephrine on static and dynamic preload indicators in experimental hemorrhagic shock. Nouira S, et al. Crit Care Med. 2005; 33(10): 2339

19 Noradrenalin v sepsi podání noradrenalinu v sepsi je v porovnání s dopaminem zatíženo nižší mortalitou i výskytem závažných arytmií We recommend norepinephrine as the first-choice vasopressor (IB) Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis. De Backer D, et al. Crit Care Med. 2012; 40(3): 725

20 Vasopressin/Terlipressin pacienti v těžkém šoku mají zřejmě sníženou hladinu vasopressinu (relativně k TK) kombinovaný účinek, který neslábne v acidóze stimulace V1a receptorů inhibice inos inhibice ATP senzitivních K+ kanálů obnovení senzitivity adrenergních receptorů zvýšení sekrece kortikotropin releasing hormonu (CRH) arytmie, ischemie střeva. terlipressin delší poločas (360 min vs. 20 min u vasopressinu) o něco větší V1:V2 selektivita (2,2:1 vs 1:1)

21 Vasopressin/Terlipressin v sepsi podání vasopressinu/terlipressinu nemělo vliv na mortalitu kriticky nemocných v sepsi vasopressin není doporučen jako vasopresor první volby v sepsi může být přidán k noradrenalinu nejasné dávkování terlipressin 1,3 µg/kg/h, vasopressin 0,03 IU/min bolusově?? kombinace s kortikoidy?? Vasopressin for treatment of vasodilatory shock: an ESICM systematic review and meta-analysis. Polito A, et al. Intensive Care Med. 2012; 38:9

22 Inotropika zvýšení hladiny Ca 2+ intracelulárně kalcium digoxin β-mimetika, inhibitory PDE, glukagon zvýšení citlivosti kontraktilního systému na Ca 2+ levosimendan (omecamtiv mecarbil) nežádoucí účinky: arytmie, fokální nekrózy, apoptóza spotřeba O 2 β-mimetika nejvíce, levosimendan velmi málo užití inotropik asociováno s vyšší nemocniční mortalitou Inotropes. Trinh j, Palmer K. Anest Int Care Med 2012;13(10): 492 Inotropes. Francis G, et al. J Am Col Cardiology 2014;63(20):2699

23 Inotropika - levosimendan zvyšuje citlivost Troponinu C na Ca 2+, čímž zvyšuje systolickou interakci mezi aktinem a myosinem váže se jen v přítomnosti Ca 2+ nezhorší lusitropii otevírá mitochondriální K + kanály protektivní?? relaxuje hladké svaly vasodilatace méně arytmií, ale závažnější hypotenze než dobutamin REVIVE II nezlepšuje 90-denní mortalitu SURVIVE nezlepšuje 180-denní mortalitu Inotropes. Trinh j, Palmer K. Anest Int Care Med 2012;13(10): 492 Inotropes. Francis G, et al. J Am Col Cardiology 2014;63(20):2699

24 vlastnosti řečiště afterload preload kontraktilita interdependence preload afterload vlastnosti řečiště volum Děkuji za pozornost