Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol Centrum pro kognitivní poruchy

Transkript

1 Guidelines pro terapii Alzheimerovy nemoci v podmínkáchčr a terapeutické novinky na obzoru Doc. MUDr. Jakub Hort, PhD. Neurologická klinika UK, 2.LF a FN Motol

2 Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol Centrum pro kognitivní poruchy

3 kritéria dg.alzheimerovy choroby (NINCDS-ADRDA) 1992 MKN DSM IV-R stanovení demence (hipokampus + F, P, O) - postižena paměť + řeč, poznávací,praktické,exekutivní funkce ACH diagnostikována jen pokud ztráta soběstačnosti (MCI) začátek nejčastěji po 65. roce (G30.0,1, F00.0,1) dříve! vyloučení jiného onemocnění nebo postižení mozku, které by mohly způsobit progredující deficit paměti (biomarkery) Mc Khann et al, NINCDS-ADRDA, 1984 Reisberg, APA 2006 Buckner a kol., 2004

4

5 Mírná kognitivní porucha (MCI) normální stárnutí (benigní stařecká zapomnětlivost) Kteří to jsou? Máme je léčit? porucha paměti 1.5 SD MCI - soběstační 15%/rok nesoběstační demence Kral, 1962 Petersen, 2001 Mc Khann et al,1984 Dubois et al, 2007

6 Guidelines - neurologie - V zahraničíčastěji neurologové - Evropská Federace Neurologických Společností (EFNS) - Waldemar et al přeložena do češtiny CSNN, Neurologie pro praxi - Evidence based

7 Evidence-based medicine Medicína založena na důkazech Důkazy I-IV ( dg.-histologie, th- studie placebo) Metaanalýzy, syntézy - Cochrane institute NICE cena/výkon ( Guidance&newSearch=1) SUKL, pojištovny -často non-evidence based!!

8 Evidence Based Medicine (EBM) Svědomité, jednoznačné a kritické využívání nejlepších dostupných vědeckých důkazů při rozhodování o péči pro konkrétního pacienta 1. Klinická odbornost + nejlepší objektivní vědecké důkazy 1 Archie Cochrane ( ) Sackett et. al, BMJ, 1996

9 Podle čeho se lékaři rozhodují? Klinické studie 34 % nákladů 20 % nákladů 7-10 let Mnoho léků staženo z trhu

10 Hierarchie důkazů RCT PS Retro. studie Průřez. studie Kazuistiky dvojitě slepé RCT Editorialy, názory Studie na zvířatech In vitro výzkum

11 Hierarchie důkazů 5S 2 Systémy Souhrny Synopse Syntézy Studie Počítačové systémy pro podporu rozhodování Soubory všech EBM textů k dané problematice Strukturovaná abstrakta v EBM časopisech Systematické přehledy - Cochrane Originální články Haynes, 2006

12

13 EBM v praxi (5 kroků) Otázka ( well defined clinical question ) Vyhledávání literatury Kritické zhodnocení ( critical appraisal ) validita (Jsou výsledky platné?) využitelnost (Můžu důkazy uplatnit?) Aplikace ( evidence based decision making ) Evaluace

14 EBM přínos Množství informací vs. čas př.: interní obory: 17 článků/den 1 řešení: strukturovaná abstrakta v EBM časopisech (300 jednostránkových abstrakt/rok ACP Journals Club) Trénink kritického uvažování Prevence zastarávání znalostí 1 Haynes, ACP Journals, 1993

15 Kritika EBM důkazů účinnost význam expertního názoru EBM: populace, ne jednotliví pacienti problémy objektivních důkazů

16 Kritika EBM Problémy objektivních důkazů : pacient ve studii nemusí opovídat našemu (problém komorbidity, věk, rasa, atd.) etické problémy financování (volba témat) publikační bias vzácnější choroby generalizace závěrů studií

17 Synopse v EBM časopisech ACP Journal Club Evidence Based Medicine Evidence Based Nursing

18

19 Syntézy Cochrane library Cochrane database of systematic reviews (CDSR) DARE (Database of Abstract of Reviews of Effects)

20 Databáze napříč 5S Evidence Matters EBM Reviews (OVID)

21

22 Jak to je v psychiatrii? - American Psychiatric Association (APA): Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer's disease and other dementias of late life. /Am J Psychiatry/ 1997; *154*: 1-39), revize Národní psychiatrické společnosti např. Švédsko atd.

23 Jak to je v psychiatrii v ČR? - doporučené postupy Psychiatrické společnosti Jirák R., Borzová C, Konrád J, Franková V, Spousta S. Demence. In: Raboch J, Anders M, Praško J, Hellerová P, eds. Psychiatrie. Doporučené postupy psychiatrické péče II. Praha: Infopharm, 2006: nyní se připravuje revize. - algoritmy neuropsychofarmakologické společnosti. Jirák R, Franková V. Organicky podmíněné psychické poruchy. In: Seifertová D, Praško J, Horáček J, Höschl C, eds. Postupy v léčbě psychických poruch. 2. rev. vydání. Praha: Academia Medica Pragensis, 2008:

24 Nová evropská guidelines - schválena na EFNS ve Florencii - budou publikována koncem Exelon náplasti zmiňují (tolerance + účinnost) - One of the ChEIs, rivastigmine, is now available in a transdermal (patch) formulation which appears to have lower incidence of side effects than oral administration but equal efficacy (Birks et al, 2009) (I).

25 Nová evropská guidelines Kombinace ChEI + memantine málo důkazů - Není doporučeno u MCI - Neexistují důkazy pro nootropika, cerebrolysin, atd. - Likvor level B - Volumometrie spíše monitoring - SPECT, PET FTD vs. AD - Neuropsychologie cued recall

26 10 mil obyvatel, 100 tisíc s demencí nesoběstační, 70 tisíc Alzheimerova choroba Průměrný počet pacientů kognitiva NEU, Psych, GERI EXELON EBIXA ARICEPT YASNAL REMINYL APO GALANT 300 PL, NEU, GERI, Psych (předpis) 158,7 87,5 192,1 PERIFERNÍ VASODILATANCIA (pentoxifyllin, cinnarizin, nicergolin) ANTI-ALZHEIMERIKA (IChE+memantin) NOOTROPIKA RX (vinpocetin, piracetam) SELEGILINE GINKGO BILOBA RX farmaceuti (volně prodejné) 10,2 19,4 27,5 149,4 GINKGO BILOBA NON-RX NOOTROPIKA NON-RX!!!! Demence neléčené!!!! subjektivní obtíže s pamětí, ale jsou soběstační: tis

27 EGb 761 zpomaluje progresi Alzheimerovy choroby (aktivity denního života) Egb 761 (n=67) Placebo (n=65) -0,2-0,15-0,1 zlepšení p < 0,05** p < 0,004** průměrná hodnota MMSE 21,2 bodu -0,05 0 0,05 0,1 0,15 zhoršení 0,2 Výchozí hodnota 26. týden 52. týden Le Bars PL et al: A Placebo-Controlled, Double-blind, Randomized Trial of an Extract of Ginkgo Biloba for Dementia. Jama 1997; 278:

28 Birk J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1

29

30 Nitrendipin (LUSOPRESS) proniká hematoencefalickou bariérou blokuje nekontrolovaný influx kalcia do neuronů Ca 2+ Ca 2+ nitrendipin (Skeen GA et al. The dihydropyridine nitrendipine modulates N-methyl-D-aspartate receptor channel function in mammalian neurons. Mol Pharmacol Aug; 44 (2): ) (Reynolds IJ, Hasting TG.J Neurosci May; 15(5 Pt 1): )

31 Pacienti léčení EXELONEM Česká republika 2009 Studie IDEAL s náplastmi EXE 2x6mg 24% EXE 2x4,5m g 25% EXE 2x3mg 51% EXE 2x3mg EXE 2x4,5mg EXE 2x6mg Tobolky 2x6mg - 64% Náplasti - 96%

32 Náplasťové lékové formy farmakokinetika Koncentrace léku v krvi náplast tableta Zvýšené riziko nežádoucích účinků Optimální terapeutické rozmezí Nízká účinnost Čas

33 Základní úhrada dle kapslí Dle nejlevnějšího rivastigminu v EU Pokud napíšu náplasti jako první volbu je doplatek asi 650 Kč Léčivý přípravek předepisuje neurolog, psychiatr a geriatr u pacientů, u kterých je diagnosticky vyloučena demence jiného typu než Alzheimerova a potvrzena diagnóza Alzheimerovy demence se stupněm postižení vyjádřeným dle škály MMSE (Mini-Mental State Examination) v rozmezí dosaženého skóre bodů včetně. Po 12 týdnech (3 měsíce) od zahájení podávání rivastigminu je provedeno další vyšetření pacienta škálou MMSE. Léčba rivastigminem je indikována při setrvání skóre, nebo jeho poklesu o nejvíce 2 body ve srovnání s hodnotou MMSE dosahovanou pacientem před zahájením léčby rivastigminem. Další kontroly MMSE jsou prováděny nejméně po každých 3 měsících léčby. Léčba rivastigminem není indikována u pacientů, u nichž po 6, 9 atd. měsících od zahájení léčby nedojde k objektivně prokazatelnému terapeutickému účinku (tj. zastavení progrese anebo pokles menší než 2 body dle škály MMSE oproti původnímu stavu) a dále při zjištěném skóre škály MMSE 12 bodů. Symptomatická léčba mírné až středně závažné demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou chorobou.

34 Zvýšená úhrada pro pacienty netolerující p.o. formu Léčivý přípravek předepisuje neurolog, psychiatr a geriatr u pacientů, u kterých je diagnosticky vyloučena demence jiného typu než Alzheimerova a potvrzena diagnóza Alzheimerovy demence se stupněm postižení vyjádřeným dle škály MMSE (Mini-Mental State Examination) v rozmezí dosaženého skóre bodů včetně a kteří nemohou být léčeni perorálními formami inhibitorů acetylcholinesterázy (IAchE) nebo kteří mají při této léčbě závažné gastrointestinální nežádoucí účinky (nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha). Nutno uvést v dokumentaci!

35 Nutno uvést zvýšená úhrada ACH - G30.1, F00.1 PDD- F02.3 LBD -?

36 Zkouší se anti-amyloidové postupy Inhibitory gama sekretasy, beta sekretasy Vakcinace proti beta-amyloidu

37

38 γ-sekretáza ß-sekretáza

39

40 Již jsou na trhu v jiné indikaci: dimebon Ano! - mitochondrie rosiglitazon NE! IVIG Doufám že NE!

41 závěr MKN, DSM, NINCDS ADRDA, Alzheimerova choroba není dg. per exclusionem nová diagnostická kriteria Zastaralá x nová guidelines Snaha zlepšit v současnosti dostupné možnosti léčby (vyšší dávky, náplasti, kombinace, EGb?, Nootropika ne!) Vakcinace, dimebon