Polymorfní komorová tachykardie a fibrilace komor

Transkript

1 Polymorfní komorová tachykardie a fibrilace komor P. Heinc Úvod MUDr. Petr Heinc, Ph.D. Narodil se Promoval na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci v roce V letech pracoval jako sekundární lékař na interním oddělení OÚNZ v Prostějově a od roku 1991 pracuje na I. interní klinice Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. V letech působil jako odborný asistent a od roku 1996 vykonává funkci zástupce přednosty kliniky. Ve funkčním období byl zvolen předsedou Pracovní skupiny pro arytmie a kardiostimulaci České kardiologické společnosti a od roku 1999 je členem výboru této pracovní skupiny. Pracovní zaměření: kardiologie, invazivní elektrofyziologie, radiofrekvenční katetrové ablace, kardiostimulace, ICD, echokardiografie. Odborný růst: 1982 atestace I. stupně z vnitřního lékařství, 1987 atestace z kardiologie, 2000 obhájil kandidátskou dizertační práci Ph.D. 47 publikací v odborných časopisech, z toho 1 v zahraničí. Klíčová slova Polymorfní komorová tachykardie indukovaná katecholaminy idiopatická fibrilace komor syndrom dlouhého QT intervalu Brugadův syndrom torsade de pointes Souhrn Polymorfní komorové tachyarytmie jsou pro nemocné bez strukturálního onemocnění srdce podstatně charakterističtější než pro nemocné se strukturálním onemocněním srdce. U nemocných bez strukturálního onemocnění srdce se tyto tachyarytmie vyskytují v těchto doposud známých a definovaných situacích: polymorfní komorová tachykardie indukovaná katecholaminy, idiopatická fibrilace komor, syndrom dlouhého QT intervalu a Brugadův syndrom. V přehledu jsou shrnuty současné poznatky o výskytu, klinických nálezech, genetických a elektropatofyziologických souvislostech, diagnostice a léčbě uvedených tachyarytmií a syndromů. Keywords Catecholamin induced polymorphic ventricular tachycardia idiopatic ventricular fibrillation long QT syndrome Brugada syndrome torsade de pointes. Abstract Polymorphic ventricular tachycardia is more typical for patients without structural heart disease than for patients with structural heart disease. This arrhythmia occurs in patients without structural heart disease in these known conditions catecholamin induced polymorphic ventricular tachycardia, idiopatic ventricular fibrillation, long QT syndrome, Brugada syndrome. Current knowledge of occurrence, clinical findings, genetic and electropathophysiologic associations, diagnostics and treatment of these tachyarrhythmia and syndromes is covered in this review. Tyto maligní arytmie se stejně jako monomorfní komorové tachykardie (KT) vyskytují u pacientů se strukturálními srdečními onemocněními, ale podstatně charakterističtější, i když ne tak častý, je výskyt polymorfních komorových tachykardií u pacientů bez prokazatelného strukturálního onemocnění srdce. Tyto polymorfní arytmie se u pacientů bez strukturálního onemocnění srdce vyskytují v těchto doposud známých a definovaných situacích [1]: 1. Polymorfní komorová tachykardie indukovaná katecholaminy 2. Idiopatická fibrilace komor 3. Syndrom dlouhého QT intervalu 4. Brugadův syndrom. Torsade de pointes (TdP) jsou polymorfní komorové tachykardie, které jsou typické pro syndrom dlouhého QT intervalu (SDQT) a bude o nich zmíněno později, nicméně někteří autoři řadí variantu TdP s krátkým vazebným intervalem pod samostatnou jednotku. Výskyt těchto jednotlivých syndromů a arytmií je rozdílný a tomu také odpovídají rozdílné znalosti na poli diagnostiky i způsobu optimální léčby. V následujícím textu bu- dou shrnuty současné poznatky o uvedených arytmiích vyskytujících se u pacientů bez strukturálního postižení srdce. Polymorfní komorová tachykardie závislá na katecholaminech Etiologie této tachykardie je stále špatně definována, protože nejsou zatím k dispozici větší studie. Tato choroba je spojena s vysokým rizikem náhlé srdeční smrti (NSS) v mladém věku, ale stratifikace rizikových parametrů chybí [1 3]. V minulém roce byla prokázána v rodinách těchto nemocných mutace srdečního ryanodinového receptoru při poruše prvního chromozomu s autosomálně recesivní formou dědičnosti [4 6]. Porucha funkce tohoto receptoru vede k přetížení myocytů kalciem, a tím dojde ke vzniku pozdních následných potenciálů, které spustí komorovou arytmii [7]. Vyvolatelnost arytmie při programované stimulaci komor (PSK) není považována za přesný prediktor recidivy arytmie. Synkopa nebo srdeční zástava v anamnéze, rychlé a setrvalé běhy KT na Holteru nebo během zátěžového testu jsou považovány za prediktory rizika závažné arytmogenní příhody. Léčba je založena na betablokátorech, i když se objevují recidivy KT. Implantabilní defibrilátor (ICD) je indikován v sekundární prevenci srdeční zástavy, nicméně význam v primární prevenci zatím není znám. Vše bude zatím záležet na mínění a zkušenostech ošetřujícího kardiologa, nicméně vzhledem k tomu, že se jedná převážně o mladé pacienty, lze doporučit implantaci ICD i v primární prevenci, přinejmenším do doby, než budou k dispozici výsledky větších studií. Idiopatická fibrilace komor Výskyt této maligní arytmie není příliš častý, proto také není ani mnoho literárních zkušeností. Jde o dokumentovanou fibrilaci komor (FIK) u pacienta bez prokazatelného srdečního onemocnění i bez indukce katecholaminergní polymorfní komorové tachykardie. Genetický podklad zatím nebyl prokázán, ale je možné, že někteří pacienti s idiopatickou FIK mohou mít frustní formu Brugadova syndromu, kde je EKG obraz fenotypicky normální. Na určitou souvislost s Brugadovým syndromem ukazuje ojedinělý záchyt elevací ST úse- Kardiologická revue 3/

2 Long QT Obr. 1. Typický EKG obraz syndromu dlouhého EKG intervalu. Obr. 2. Krátká dlouhá krátká sekvence předcházející vznik TdP. Tyto elektrofyziologické abnormality (obr. 1) mohou vést k synkopě nebo k NSS, které jsou způsobeny vznikem rychlé polymorfní komorové tachykardie (KT). Typickým obrazem pro tyto polymorfní KT u SDQT jsou TdP, kdy polymorfní komorová tachykardie vzniká po sinusovém stahu s prodlouženým QT interku ve V1 V3 u některých pacientů ze skupiny s idiopatickou FIK, někdy dobrá odpověď na chinidin a ojediněle i vznik elevací po ajmalinu, což způsobuje ovlivnění iontových kanálů, podobně jako je tomu u Brugadova syndromu [8 10]. Vznik idiopatické FIK je vázaný na pauzu. Programovaná stimulace komor se nepovažuje za příliš specifické vyšetření a nevyvolatelnost maligní arytmie při PSK nezaručuje prevenci recidivy fibrilace komor [11]. Přesto existuje ojedinělá publikace s větším souborem pacientů, podle které se léčba antiarytmikem (AA) IA chinidinem vedená na základě výsledku PSK jeví jako bezpečná [12]. V jiných kohortách však byly výsledky podstatně horší [11,13]. Je jisté, že při změně podmínek, jako např. při hypokalemii, hypomagnezemii či bradykardii, může dojít k recidivě FIK i přes negativní výsledek PSK. Z těchto důvodů není zatím antiarytmická léčba na podkladě výsledků PSK doporučena a metodou 1. volby je implantace ICD. V současné době je navržena prospektivní dvojitě slepá zkřížená studie sledování těchto pacientů po implantaci ICD ve 3 větvích s AA IA, betablokátory a placebem [14]. Tato studie má odpovědět na hodnotu PSK a bezpečnost AA léčby. Syndrom dlouhého QT intervalu Syndrom dlouhého QT intervalu (SDQT) je poruchou srdeční repolarizace charakterizované prodloužením QT intervalu na EKG křivce. Normální hodnoty QT intervalu korigovaného k frekvenci srdečního rytmu se považují 0,46 ± 15 % vteřin pro muže a 0,47 ± 15 % vteřin pro ženy [15]. Většinou se uznává Mossovo rozdělení [16] na normální, hraniční a prodloužený interval QTc, kde tyto hodnoty jsou: muži ženy normální <0,43 <0,45 hraniční 0,43 0,45 0,45 0,47 prodloužený ³0,46 ³0,48 valem, který je předcházen předčasným komorovým stahem s pauzou, čímž vzniká tzv. krátká, dlouhá, krátká sekvence (obr. 2). Vzniklá polymorfní KT má nepravidelné RR intervaly s frekvencí /min a tyto komplexy mění amplitudu QRS komplexu stah od stahu, takže změny amplitud QRS vytvářejí charakteristický sinusoidální tvar oscilující kolem izoelektrické osy (obr. 3). Tento syndrom může být vrozený nebo získaný. U vrozeného SDQT bývá prodloužení QT intervalu proměnlivé a často spojené s výskytem U vlny [17 21]. Symptomy vznikají často po adrenergní stresové reakci jak fyzické, tak psychické. Autosomálně dominantně dědičná forma je známa pod názvem Romano Wardův syndrom, zatímco méně častá autosomálně recesivně dědičná hluchota spojená s prodlouženým QT intervalem je známa pod názvem Jervellův a Lange Nielsenův syndrom. V poslední době byla odhalena silná spojitost mezi syndromem náhlého úmrtí kojenců (SIDS) a prodlouženým QT intervalem, což předpokládá, že tento syndrom může být dalším výrazem vrozeného SDQT. Základem pro prodloužení QT intervalu je mutace genu sodíkových a draslíkových kanálů [17,18]. Doposud bylo prokázáno 6 definovaných genotypů, které jsou označovány jako LQT1 až LQT6. Genotyp LQT3 vykazuje poruchu v natriovém kanále, zatímco ostatní genotypy vykazují poruchy v kaliových kanálech. Získaná forma SDQT je podstatně častější než vrozená forma a je vesměs způsobena podáním léků prodlužujících QT interval [22,23]. Molekulární základ nebyl prokázán. Uznává se však hypotéza, že může jít o subklinické mutace iontových kanálů nebo jiných genů, které by mohly způsobit prodloužení QT intervalu za vhodných podmínek, jako např. při hypokalemii, bradykardii, srdeční slabosti a po podání léků prodlužujících QT interval [17,24]. U dědičných forem se běžně nenachází žádné strukturální onemocnění srdce. U získané formy jsou strukturální onemocnění častější a především hypertrofie levé komory a srdeční selhání jsou rizikové faktory pro vznik prodlouženého QT intervalu. Výskyt a klinické nálezy Kongenitální syndrom dlouhého QT intervalu Incidence se odhaduje na 1 onemocnění na živě narozených dětí [18]. Riziko synkopy u pacientů s Romano Wardovým syndromem je v průměru kolem 5 % za rok. Mortalita v prvním roce po vzniklé synkopě je vyšší než 20 % a dosahuje 50 % během 10 let [17]. Pacienti s Jervell a Lange Nielsenovým syndromem mají malignější 126

3 symptomatologii a horší prognózu než pacienti s Romano Wardovým syndromem [15,17,21]. Hlavní známkou těchto syndromů je prodloužení QT intervalu, ale stupeň prodloužení se u jednotlivých pacientů mění a nejméně 10 % pacientů vykazuje normální QT interval. Další EKG rysy, které je třeba při podezření na SDQT sledovat, zahrnují [17,25] (obr.4): abnormality T vlny především zářezy a rozštěpy v průběhu T vlny, prodloužení, bifazicitu či větší amplitudu T vlny alternující vlnu T prominující U vlnu bradykardie zvýšenou disperzi QT intervalu Klinické rysy, které mohou být zjištěny jako rizikové faktory pro NSS, zahrnují[17,25]: synkopu TdP v anamnéze rodinnou anamnézu NSS excesivní QT prodloužení nebo alternující T vlnu hluchotu Odhaduje se, že % pacientů má defekt v proteinech tvořících kaliové kanály a jen 5 10 % pacientů má defekt v proteinech tvořících natriový kanál. U pacientů, kteří mají defekty v kaliových kanálech, se objevují závažné symptomy (synkopy a NSS) častěji, jsou výrazněji závislé na adrenergní reakci (při zátěžovém testu nedochází k normálnímu zkracování QT intervalu) a jsou častější v dětském věku proti pacientům s defektem v natriovém kanále, kde se symptomy objevují spíše v dospělosti, častěji bývají fatální [26] a také se častěji objevují v klidu a ve spánku. Tři specifické podmínky (námaha, stres a klid nebo spánek), které vyvolávají maligní arytmie, vykazují signifikantní rozdíly vzhledem k nejčastěji se vyskytujícím genotypům (LQT1, LQT2 a LQT3). To do jisté míry umožňuje genově specifický přístup v opatřeních, která by měla snížit riziko maligní arytmie. Pacienti s genotypem LQT2 jsou daleko bližší genotypu LQT3 než LQT1. To je poněkud překvapivé, jelikož pacienti s genotypem LQT1 a LQT2 mají mutace v kaliovém kanále, zatímco pacienti s genotypem LQT3 mají mutace v natriovém kanále. Vysvětlení je pravděpodobně v tom, že LQT2 a LQT3 mají neporušený kaliový kanál IKS. Tento kanál je aktivován katecholaminy a rychlou srdeční frekvencí a zkracuje komorovou repolarizaci, takže poskytuje fyziologickou ochranu proti reentry tachykardiím při rychlých frekvencích. To vysvětluje, proč jsou tito pacienti v nízkém riziku při námaze proti pacientům s genotypem LQT1 [18,27]. V EKG obraze se u pacientů s genotypem LQT1 objevuje široká dlouho trvající T vlna, u pacientů s genotypem LQT2 má T vlna nízkou amplitudu Obr. 3. Typický obraz torsade de pointes. a pacienti s genotypem LQT3 mají dlouhý izoelektrický ST segment s následnou vysokou hrotnatou T vlnou (obr. 5). U jedinců s genotypem LQT1 se zkracuje QT interval při námaze podstatně méně než u normálních jedinců. Zvýšené uvolnění katecholaminů při zátěži bez vlastní QT adaptace vede k usnadnění časné následné depolarizace (EAD), která může vést ke vzniku TdP reentrálním mechanismem [28]. TdP bývají vyvolány [29 31] u LQT1 námahou u LQT2 spíše v klidu a někdy lze i sluchovým podnětem u LQT3 bradykardií, klidem, spánkem. Výskyt kardiálních příhod je u pacientů s LQT1 v 63 % s LQT2 v 46 % s LQT3 v 18 %. Při srovnání genotypů LQT3 a LQT1 vznikají kardiální příhody v klidu (spánku) ve 3 % normální QT interval široká T vlna s pomalým vzestupem široká T vlna s dvojitým hrbem či vrcholem deflekce na sestupném rameni T vlny nezřetelné ukončení T vlny, tzv. T-U komplex bifazická T vlna T vlna po prodlouženém ST segmentu Obr. 4. Změny ST T úseku při SDQT

4 Široká dlouhotrvající T vlna u LQT1 a v 71 % u LQT3 a při námaze naopak u LQT1 v 71 % a u LQT3 ve 12 % [32]. Získaný syndrom dlouhého QT Je to vlastně odpověď na různé podmínky, jako je bradykardie, elektrolytová dysbalance nebo medikace léků, nejčastěji při antiarytmické léčbě [22,23]. Predominantně bývají postiženy ženy (více než 2/3). Incidence proarytmogenního efektu antiarytmik se odhaduje na 0,5 8 %, přitom u každého antiarytmika je tato incidence rozdílná a u některých AA je závislá na dávce. U amiodaronu, který může způsobit výrazné prodloužení QT intervalu, je však incidence TdP méně než 1 % [33]. Tato nízká incidence je však dána zřejmě dalšími vlastnostmi amiodaronu. Získaný SDQT je však možno pozorovat i u jiných nekardiálních léků, z nichž nejčastěji Nižší amplituda T vlny Obr. 5. Změny ST T úseku u genotypů LQT1, LQT2 a LQT3. Obr. 6. Typický obraz EKG změn u Brugadova syndromu. prodlužují QT interval antihistaminika, tricyklická antidepresiva, fenothiaziny, některá antibiotika, antimykotika a střevní prokinetika, především cisaprid [34]. V určitých situacích může být způsoben interakcí některých léků. Symptomy i jejich příčina jsou u získaného syndromu stejné jako u vrozeného syndromu. Rizikové faktory založené na klinice zahrnují: prodloužený QT interval na základním EKG ženské pohlaví hypokalemie hypomagnezemie bradykardie se zvýšenou disperzí QT intervalu diuretická léčba čerstvý převod fibrilace síní na sinusový rytmus městnavá srdeční slabost hypertrofie srdeční svaloviny Diagnostika Dlouhý isoel. ST a hrotnatější T Chromozom 11 Chromozom 7 Chromozom 3 Vrozený syndrom dlouhého QT intervalu Diagnostika je obtížná především proto, že existuje široká variabilita klinické manifestace tohoto onemocnění [35]. Genotypizace může být provedena v některých specializovaných laboratořích, ale v diagnostice se tato genotypizace rutinně neprovádí. Je třeba dát pozor na rutinní genetický screening, jelikož jen % rodin s diagnostikovaným SDQT mohlo být genotypizováno. Mohou být i sporadické mutace, které screening nepostihne. Proto negativní genetický screening nevylučuje přítomnost onemocnění. Genotypizace se provádí jen v některých specializovaných laboratořích, nicméně při podezření na SDQT by v diagnostice neměla být vynechána [36]. V naší republice se genotypizace provádí pouze na jednom pracovišti, a tím je Oddělení lékařské genetiky ve Fakultní dětské nemocnici, Brno Černé Pole. Nutno podotknout, že při podezření na SDQT je genotypizace u nás často opomíjena. Nejdůležitější pro diagnózu je pečlivá anamnéza včetně rodinné anamnézy a pečlivé hodnocení dostupných EKG křivek [26,37]. Zátěžové a pozátěžové EKG křivky mohou někdy napomoci k odhalení abnormálního chování QT intervalu [38]. Synkopa a NSS u mladých lidí, zvláště vzniklé při zvýšené námaze, musí vést k podezření na vrozený SDQT. Symptomatičtí pacienti jsou prakticky vyloučeni z diagnózy vrozeného SDQT, pokud QTc je 410 ms nebo méně a naopak diagnóza je prakticky jistá, jestliže QTc je 470 ms nebo více. U symptomatických pacientů s QTc 450 ms a více vzniká podezření na tento syndrom. Pacienti s QTc ³ 0,52 sec jsou v nesrovnatelně větším riziku očekávané alterace T vln a kardiálních příhod než pacienti s QTc 0,48 sec. Všeobecně se dá říci, že delší QTc interval má větší riziko arytmických smrtí než kratší QTc interval [35] a podobně se předpokládá, že zářezy na T vlně (pravděpodobně obraz časné následné depolarizace) a dvouvrcholová T vlna představují zvýšenou heterogenitu repolarizace a tedy horší arytmogenní substrát [39]. Při nejisté diagnostice je třeba provést řadu EKG vyšetření, Holterovu monitoraci a zátěžový test s hodnocením asymptomatických arytmií, bradykardií, asystolií, morfologických změn QT a prodloužení QT intervalu po pauze [25,40]. Ačkoli přínos těchto vyšetření je většinou malý, nález TdP je specifický. Echokardiografické vyšetření (ECHO) by mělo být provedeno k vyloučení strukturálního postižení srdce. Infuze katecholaminů se neprovádí především z důvodu, že není přesně stanovena šíře normálních reakcí na katecholaminy. Rovněž programovaná stimulace komor není přínosná, neboť TdP nebývají vyvolatelné. Získaný syndrom dlouhého QT K diagnóze je třeba samotné výrazné prodloužení QT intervalu na EKG. Přítomnost TdP musí nutit k pátrání po okolnostech, které usnadňují vznik tohoto syndromu. Jestliže vysazení léků, nebo úprava vnitřního prostředí 130

5 či jiných podmínek vede ke zkrácení QT intervalu a vymizení TdP, je diagnóza získaného SDQT jistá. Rovněž u tohoto syndromu není elektrofyziologické vyšetření přínosné. V poslední době se jeví jako perspektivní metoda k odhalení poškozené repolarizační rezervy (proarytmogenní substrát) a tedy k odhalení rizika prodloužení QT intervalu a s tím spojeným rizikem vzniku maligní arytmie, provokační infuze antiarytmika. Protože v současnosti je zatím špatná korelace mezi genotypem a klinickými projevy získaného syndromu dlouhého QT intervalu, testování repolarizační rezervy pomocí provokační infuze antiarytmika se jeví jako užitečný prostředek k určení rizika arytmických příhod u nemocných se známým vrozeným SDQT i u nemocných s predispozicí k získanému SDQT [41]. Prodloužení QT intervalu je u sotalolu způsobeno predominantní blokádou kaliového kanálu Ikr, který je ze všech kaliových kanálů nejčastěji blokován jak antiarytmiky, tak i neantiarytmickými preparáty. Z tohoto důvodu se sotalol jeví jako jedno z nejvhodnějších antiarytmik k testování repolarizační stability. Po infusi sotalolu se u nemocných se získaným SDQT s bazálně normální repolarizací významně prodlužuje QT interval, který je spojen s rizikem vzniku maligní arytmie nejen při antiarytmické léčbě, ale také při obecné farmakoterapii, která prodlužuje QT interval. O poškozené repolarizační rezervě hovoříme, pokud se po infuzi sotalolu v dávce 2 mg/kg během 20 minut prodlouží QTc interval na hodnotu více než 480 ms. Léčba Vrozený syndrom dlouhého QT intervalu Ačkoli doposud nebyla provedena žádná placebem kontrolovaná randomizovaná studie pacientů s vrozeným SDQT, je prokázáno, že antiadrenergní léčba může mít klinický přínos. V medikamentózní léčbě se nejčastěji používají betablokátory [25,42]. Protože není možné určit, kdy dojde k symptomatickému období pacienta a u % pacientů se objeví NSS jako první srdeční příhoda [24,43], doporučuje se u mladých asymptomatických pacientů s EKG průkazem onemocnění, aby byli od dětství léčeni betablokátory. Genotypizací by se však mělo vyloučit, že nejde o genotyp LQT3. Betablokátory jsou metodou volby i u některých symptomatických pacientů, neboť brání recidivám synkop průměrně u 75 % pacientů. Jsou zvláště efektní u pacientů s genotypem LQT1 a u pacientů s Jervell a Lange Nielsenovým syndromem, u nichž se symptomy objevují především v závislosti na adrenergní reakci. Dávka betablokátorů by měla být maximální s cílem zcela eliminovat symptomy. K nastavení dávky betablokátorů je vhodný zátěžový test. Dostatečná dávka betablokátoru je přibližně taková, při níž srdeční frekvence na vrcholu zátěže je pod 130/min. Z dostupných betablokátorů je nejlépe volit dlouhodobě působící, které lze medikovat 1x denně. U asymptomatických pacientů s bronchiálním astmatem je možno vyzkoušet verapamil, který může být efektní u některých pacientů. Pokud se synkopy opakují i při betablokaci, pak lze v případech, kde implantace ICD je méně žádaná (malé děti), nebo tam, kde je nějaká kontraindikace implantace ICD [25,44], volit jako alternativní léčbu cervikotorakální sympatektomii. Další možností léčby je kardiostimulace, především u pacientů se spontánní bradykardií, nebo po podání betablokátorů, zvláště pak v případech, kdy je důkaz, že bradykardie nebo pauzy spouštějí arytmie. Současné studie ukázaly, že pacienti se SDQT, kteří prodělali srdeční zástavu před nasazením betablokátorů, mají vysokou pravděpodobnost recidivy srdeční zástavy i při medikaci betablokátorů [28]. Proto kombinace implantace ICD s podáním betablokátorů je nejspolehlivější přístup v prevenci NSS u vybraných vysoce rizikových pacientů [25,45]. Implantace ICD je indikována v případě prodělané NSS, zvláště pak je-li to první projev onemocnění [25,45]. Je třeba si však uvědomit a počítat u těchto pacientů také s důležitou nevýhodou ICD, že bolestivé elektrické šoky mohou vyvolávat emoční stres a ten může u určitých pacientů vést k další provokaci arytmií. Vhodnost implantace ICD musí být zvažována i z důvodu možného dvojitého sensingu při vysokých T vlnách, které v některých případech mohou převyšovat amplitudu QRS komplexu a z toho pak pramení inadekvátní výboje ICD. Asymptomatičtí pacienti nejsou primárně indikováni k implantaci ICD. Získaný syndrom dlouhého QT U těchto pacientů se musí především odhalit a odstranit příčina. Metodou volby léčby TdP v akutních případech je infuze sulfátu magnezia v dávce 1 2 g během 5 10 minut, a to i v případě, že hladina magnezia je v normě. Magnezium sice nezkracuje QT interval, nicméně dokáže zabránit recidivám arytmií. Rovněž infuze kalia se má podat v případě, že je hladina sérového kalia u těchto pacientů pod 4,5 mmol/l. Pokud iontovou úpravou nedojde k vymizení arytmií a pacient je současně bradykardický, pak je stěžejní léčba zvýšením tepové frekvence kardiostimulací nebo infuzí izoprenalinu, což může TdP potlačit [22,23]. V případě infuze izoprenalinu bychom měli mít jistotu, že pacient nemá závažnější ischemickou chorobu srdeční. Pokud se po všech opatřeních nezkrátí QT interval, pak se může jednat o vrozenou formu SDQT. Pokud již pacient někdy měl diagnostikován získaný SDQT, pak by se měl celoživotně vyvarovat všech léků prodlužujících QT interval. Výjimku tvoří amiodaron, který se může podávat k potlačení arytmií způsobených jinými léky, nicméně vzhledem k tomu, že ojediněle může amiodaron také vyvolat TdP, je třeba ho podávat s velkou opatrností za monitorace pacienta [33]. Brugadův syndrom Mezi pacienty, kteří prodělali NSS a předpokládá se, že příčinou byla FIK, je přibližně 5 % nemocných, u nichž se neprokáže strukturální srdeční onemocnění [11,46]. Nález obrazu blokády pravého Tawarova raménka (RBBB) a elevace ST segmentu ve svodech V1 V3 (obr. 6) se označuje jako Brugadův syndrom [47,48]. U pacientů s tímto syndromem je incidence NSS zvláště vysoká. Tito pacienti zemřou většinou v klidu, často ve spánku, právě v důsledku FIK [9,47 56]. Genetické a elektropatofyziologické souvislosti Tato porucha je vrozená a dědí se autosomálně dominantně. Porucha je způsobena mutací 3. chromozomu (3q21) a genu, který je spojen s kongenitálním syndromem dlouhého QT. Oblast se označuje jako LQT3 a v tomto místě je lokalizován gen SCN5A pro sodíkový kanál [9,49 51]. Sodíkový kanál je tvořen proteinem, v jehož struktuře došlo ke změnám v důsledku mutací genu pro sodíkový kanál, a to vede k přetrvávání toku natriových iontů v době, kdy má být natriový kanál již inaktivován. Tuto poruchu má kolem 20 % pacientů s Brugadovým syndromem [57]. Za normálních podmínek vytváří akční potenciál v epikardu určitý kmit nebo vyklenutí a to vede k elevaci ST úseku díky udržování transmurálního voltážového gradientu [58]. Toto se na povrchovém EKG neprojeví díky opačnému projevu na endokardu. Redukce hustoty sodíkových kanálů, která vzniká při mutaci genu, zvýrazňuje právě tyto epikardiální akční potenciály a ty odpovídají za celkové transmurální zvýšení voltážového gradientu vedoucího k elevaci ST segmentu. Pokud je ovlivněna repolarizace v úvodních fázích, může zůstat T vlna pozitivní, pokud dojde ke změně repolarizace v pozdější fázi, může dojít k inverzi T vlny. Všechny oblasti srdeční svaloviny nemusí být ovlivněny stejně, a tím může dojít k disperzi repolarizace. Ztráta akčního potenciálu epikardiálně vede k význačné transmurální disperzi repolarizace a ta je odpovědna za vznik vulnerabilního okna, kdy extrasystolie může vyvolat reentrální arytmie. Propagace akčních potenciálů z míst, kde se udržují epikardiální potenciály, do míst, kde potenciály vymizely, vede ke vzniku místní reexcitace, kdy se objevují velice Kardiologická revue 3/

6 časné extrasystoly (R na T), které jsou schopny započít reentry mechanismus [59]. Vliv antiarytmik Použití blokátorů sodíkového kanálu může usnadnit ztrátu epikardiálních akčních potenciálů v primárně narušeném sodíkovém kanále a tím zpomalit vedení. Tato antiarytmika mohou vést ke vzniku RBBB a ST elevace a mohou vyvolávat spontánní komorovou extrasystolii, KT i FIK [9,60,61]. Ukázalo se, že je určité překrývání mezi pacienty s dlouhým QT intervalem, kde je porucha lokalizována, do sodíkového kanálu (LQT3), a pacienty s Brugadovým syndromem. Flecainid dokáže u pacientů se syndromem dlouhého QT zkrátit QT interval, ale také současně i elevovat ST úsek ve svodech V1 V3 [53]. Léky, které blokují draslíkový kanál ITO (kanál přechodného proudu K+ iontů z buněk těsně po skončení depolarizace), jako je chinidin, obnovují narušené epikardiální akční potenciály a elektrickou homogenitu [59,62]. Větší hustota draslíkových ITO kanálů v pravé komoře proti levé komoře vede k tomu, že při blokaci sodíkového kanálu se změny transmurálního voltážového gradientu projeví výrazněji v pravé komoře a způsobí elevaci ST úseku [63]. To vysvětluje, proč AA, která blokují sodíkový kanál a neblokují draslíkový ITO kanál (flecainid, ajmalin, procainamid), demaskují Brugadův syndrom. AA, která blokují oba tyto kanály (chinidin, dysopyramid) mohou mít naopak léčebný efekt u pacientů s Brugadovým syndromem a idiopatickými FIK [59,64 66]. Výskyt a klinické nálezy Pacienti jsou obvykle evropští a asijští běloši a syndrom není znám u afrických černochů. U 25 % pacientů není jasná genetika a u 15 % pacientů, kde není rodinný výskyt, se předpokládá, že příčinou jsou nejspíše sporadické mutace. 25 % má autosomální dominantní dědičnost s různým projevem abnormálních genů [67]. Průměrně u 50 % potomků nemocných se onemocnění rovněž projeví, proto by měl být při zjištění onemocnění proveden rodinný screening. Elevace ST úseku v pravém prekordiu byla pozorována v různých klinických situacích, proto samotná elevace ST úseku není pro Brugadův syndrom diagnostická. Vyskytuje se u elektrolytových a metabolických poruch, plicních onemocnění i u poruch centrálního i periferního nervového systému. V nepřítomnosti detekovatelných poruch se hovoří o idiopatické elevaci ST úseku [68 70]. V Japonsku a v jihovýchodní Asii je znám syndrom náhlé a nečekané smrti (SUDS), u něhož dochází k náhlému úmrtí převážně mladých mužů ve spánku v důsledku FIK [71 73]. Tento syndrom je zřejmě variantou Brugadova syndromu, jelikož i v těchto případech je na povrchovém EKG obvykle RBBB a elevace ST úseků ve svodech V1 V3 [9]. EKG nálezy Elevace ST úseku bývá typicky ve svodech z pravého prekordia, ale mohou být někdy i v dalších svodech. ST úsek v typických případech klesá do negativní T vlny [9,47,48]. Nebývá přítomna zrcadlová deprese ST úseků. Nebývá přítomen ani širší S kmit v laterálních svodech V5 a V6, jako je tomu u klasického RBBB, a rovněž šíře QRS v těchto svodech bývá normální [9]. Elevace ST úseku ve svodech V2 V4 s konkávním průběhem jdoucím do pozitivní T vlny je třeba odlišit od typického obrazu Brugadova syndromu a nazývá se syndromem časné repolarizace (ERS). EKG obraz se může normalizovat až u 40 % nemocných, což může činit potíže v diagnostice. Proto se k diagnostice používají blokátory Na kanálu jako ajmalin, procainamid, flecainid nebo propafenon, které tyto EKG změny demaskují [8,9,74 76]. Pro možnost vzniku FIK je třeba mít podmínky pro kardiopulmonální resuscitaci (KPR). Podobně isoprenalin může naopak normalizovat abnormality v repolarizaci. Brugada a arytmogenní dysplazie pravé komory (ARVD) Na vztah těchto dvou diagnóz existují rozporuplné názory. Některé tvrdí, že přinejmenším je jedna diagnóza frustní formou té druhé [46,77]. Ačkoli obě nemoci jsou autosomálně dominantně dědičné, genové abnormality u Brugadova syndromu se neobjevují u mutací, které provázejí syndrom ARVD. Podobně echokardiografické a angiografické změny, změny v zobrazení nukleární magnetickou rezonancí a histopatologické změny u ARVD nebývají u Brugadova syndromu [77]. Diagnostika Zásadní je rodinná anamnéza [9,51,67]. Důležitá je hlavně anamnéza nevysvětlitelné synkopy nebo rychlých palpitací s presynkopou. Klidové EKG je důležité, ale u 50 % není diagnostické pro skryté změny s normálním EKG obrazem. Důležité je vyloučení ARVD neinvazivními metodami a ICHS u starších pacientů. Holter a zátěžová ergometrie mohou odhalit četnou komorovou ektopii a nesetrvalé polymorfní KT. Polymorfní KT bývá velmi rychlá a komorové ektopie bývají velmi časné na rozdíl od klasických torsád (TdP). Programovaná stimulace komor snadno vyvolá setrvalé KT nebo FIK. Obvykle bývá prodloužen i His komorový (HV) interval [67]. Genová mutace sodíkového kanálu (SCN5A) se prokáže u 15 % pacientů [49]. Klasický Brugadův syndrom je charakterizován: rodinným výskytem NSS, polymorfní komorovou tachykardií, typickým prodloužením pravokomorového vedení s elevací ST úseku ve svodech V1 V3, nepřítomností strukturálního onemocnění srdce a zvýrazněním ST elevací po AA IA nebo IC (viz také diagnostiku SDQT výše) a průkazem genetického defektu sodíkového kanálu na 3. chromozomu. Tyto klasické známky většinou nejsou přítomny všechny současně a Brugadův syndrom mohou mít nejen symptomatičtí pacienti se zjevnými nebo přechodnými změnami na EKG, ale také asymptomatičtí pacienti se zjevnými nebo provokovanými změnami repolarizace na EKG a asymptomatičtí rodinní příslušníci nemocného s tímto syndromem. Tito pacienti musí být odlišeni od ARVD, idiopatické komorové fibrilace, polymorfní KT při vrozeném nebo získaném syndromu dlouhého QT nebo od pacientů s prostým RBBB. Musí být vyloučeny také jiné příčiny elevace ST úseku, jako je tomu při poranění epikardu, perikarditidě nebo elektrolytových dysbalancích. Vznik KT nebo FIK není vázán na pauzy srdeční činnosti, což usnadní odlišení od idiopatické formy FIK [46]. Léčba Prognóza je špatná, ať už je pacient symptomatický nebo asymptomatický a roční mortalita je kolem 10 %. AA mají minimální vliv na prodloužení života. Metodou volby a v současnosti jedinou známou léčbou prevence NSS u symptomatických pacientů nebo u asymptomatických pacientů s dokumentovanými komorovými arytmiemi na EKG, resp. při holterové monitoraci, je implantace ICD. AA mají v prevenci NSS statisticky významně menší efekt [9,78]. Z AA se může vyzkoušet chinidin nebo dysopyramid, nicméně efekt na prevenci NSS není možno plně předpokládat [59,64 66]. Asymptomatičtí pacienti mají lepší prognózu než symptomatičtí a nemusejí být léčeni tak agresivně [79,80]. Role elektrofyziologických vyšetření je stále rozporuplná. Pacienti s vyvolatelnou maligní arytmií mají horší prognózu než s nevyvolatelnou arytmií, ale pozitivní i negativní předpovědní hodnota elektrofyziologických vyšetření je nízká (50 % resp. 46 %) [80]. Závěr Polymorfní komorové arytmie tvoří velmi závažnou diagnostickou jednotku s abnormně vysokou mortalitou. Časná diagnostika a způsob léčby je vysoce obtížný problém, především u pacientů bez strukturálního onemocnění srdce, kde jsou znalosti a zkušenosti značně menší než u pacientů s přítomným strukturálním onemocněním srdečním. I přesto lze shrnout, že u symptomatických pacientů je přednostním řešením implantace ICD s adjuvantní léčbou a u asymptomatických pacientů, kteří jeví známky syndromů spojených s častým výskytem maligních arytmií, závisí léčebné řešení na zkušenostech ošetřujícího 132

7 lékaře a bude třeba dalších rozsáhlých studií k určení optimalizace léčby. Literatura 1. Viskin S, Belhassen B: Polymorphic ventricular tachyarrhythmias in the absence of organic heart disease: classification, differential diagnosis and implication for therapy. Prog Cardiovasc Dis 1998; 41: Leenhardt A, Lucet V, Denjoy I et al. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia in children. A 7 year follow up of 21 patients. Circulation 1995; 91: Myrianthefs M, Carioulou M, Minas M et al. Exercise induced ventricular arrhythmias and sudden cardiac death in a family. Chest 1997; 111: Priori SG, Napolitano C, Tiso N et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hrzr2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001;103: Laitinen PJ, Brown KM, Piippo K et al. Mutations of the cardiac ryanodine receptor (RzR2) gene in familial polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001; 103: Lahat H, Eldar M, Levy Nissenbaum N et al. Autosomal recessivecatecholamine or exercise induced polymorphic ventricular tachycardia: Clinical features and assignment of the disease gene to chromosome 1 p Circulation 2001; 103 : Priori SG, Corr PB. Mechanisms underlying early and delayed after depolarization induced by catecholamines. Am J Physiol 1990; 258:H 1796 H Antzelevitch C. The Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: Gussak I, Antzelevitch C, Bjerregaard P et al. The Brugada syndrome: Clinical, electrophysiological and genetic aspects. J Am Coll Cardiol 1999; 33: Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for idiopathic VT/VF syndrome. Circulation 1996; 94:I Wever EF, Hauer RN, Oomen A et al. Unfavorable outcome in patients with primary electrical disease who survived an episode of ventricular fibrillation. Circulation 1993; 88: Belhassen B, Viskin S, Fish R et al. Effects of electrophysiologic guided therapy with Class IA antiarrhythmic drugs on the long term outcome of patients with or without the Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 1999; 10: Klein RC. Comparative efficacy of sotalol and class I antiarrhythmic agents in patients with ventricular tachycardia or fibrillation: Results of the Electrophysiology Study Versus Electrocardiographic Monitoring/ESVEM) Trial. Eur Heart J 1993; 14(Suppl.H): Ruskin JN. Idiopathic ventricular fibrillation: Is there a role for electrophysiologic guided antiarrhythmic drug therapy? J Cardiovasc Electrophysiol 1999; 10: Moss AJ. Measurment of the QT interval and the risk associated with Qtc interval prolongation: A rewiew Am J Cardiol 1993; 72:23B. 16. Moss AJ, Robinson J. Clinical features of idiopathic long QT syndrome. Circulation 1992; 85, Suppl.I: I 140 I Roden DM, Lazzara R, Rosen MR et al, for the SADS Foundation Task Force on LQTS. Multiple mechanisms in the long QT syndrome: current knowledge, gaps, and future directions. Circulation 1996; 94: Priori SG, Barhanin J, Hauer RN W et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias: impact on clinical management. Parts I and II: Circulation 1999; 99: Part III: Circulation 1999; 99: and Eur Heart J 1999; 20: Schwartz PJ, Periti M, Malliani A. The long Q T syndrome. Am Heart J 1975; 89: Schwartz PJ. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions. Am Heart J 1985; 109: I. 21. Schwartz PJ, Priori SG, Napolitano C. The long QT syndrome. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2000: Roden DM. Taking the idio out of idiosyncratic. Predicting torsades de pointes. PACE 1998; 21: Roden DM. A practical approach to torsade de pointes. Clin Cardiol 1997; 20: Donger C, Denjoy I, Berthet M et al. KVLQT1 C terminal missense mutation causes a forme fruste longqt syndrome. Circulation 1997; 96: Moss AJ. Management of patients with the hereditary long QT syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: Locati EH, Zareba W, Moss AJ et al. Age and sex related differences in clinical manifestations in patients with congenital long QT syndrome. Findings from the International LQTS Registry. Circulation 1998; 97: Schwartz PJ, Priori SG, Locati EH et al. Long QT syndrome patients with mutations on the SCNSA and HERG genes have differential responses to Na channel blockade and to increases in heart rate: implications for gene specific therapy. Circulation 1995; 92 : Shimizu W, Antzelevitch C. Cellular basis for the ECG features of the LQTI form of the long QT syndrome: effects of 13 adrenergic agonists and antagonists and sodium channels blockers on transmural dispersion of repolarization and torsade de pointes. Circulation 1998; 98: Moss AJ, Robinson JL, Gessman L et al. Comparison of clinical and genetic variables of cardiac events associated with loud noise versus swimming among subjects with the long QT syndrome. Am J Cardiol 1999; 84: Wilde AA, Jongbloed RJE, Doevendans PA et al. Auditori stimuli as a trigger for arrhythmic events differentiates HERG related (LQT2) patients from KVLQT 1 related patients. J Am Coll Cardiol 1999: 33: Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C. Genothype phenotype correlation in the long QT syndrome. Genespecific triggers for life threatening arrhythmias. Circulation 2001; 103: Schwartz PJ, Moss AJ, Priori SG et al. Gene specific influence on the triggers for cardiac arrest in the long QT syndrome. Circulation 1997; 96(Abs.suppl): Middlekauff HR, Stevenson WG, Saxon LA et al. Amiodarone and torsades de pointes in patients with advanced heart failure. Am J Cardiol 1995; 76: Vlašínová J, Novotný T, Semrád B. Patologické prodloužení QT intervalu při léčbě cisapridem. Cor Vasa 2000; 42(Suppl): Vincent GM, Timothy KW, Leppert M, Keating M. The spectrum of symptoms and QT intervals in carriers of the gene for the long QT syndrome. N Engl J Med 1992; 327: Novotný T, Vojtíšková M, Semrád B et al. Genetická diagnostika syndromu prodlouženého QT intervalu první výsledky. Cor Vasa 2000; 42: Novotný T, Šišáková M, Vlašínová J et. al. Uniformní prodlužování intervalu QT v rodinách s LQT s rozdílným fenotypem. Cor Vasa 2001; 43(Suppl): Swan H, Toivonen L, Viitasalo M et al. Rate adaption of QT intervals during and after exercise in children with congenital long QT syndrome. Eur Heart J 1998: 19:508 S Malfatto G, Beria G, Sala S et al. Quantitative analysis of T wave abnormalities and their prognostic implications in the idiopathic long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 1994; 23: Novotný T, Semrád B, Kadlecová J et al. Postavení ergometrického vyšetření v diagnostice latentního syndromu dlouhého QT intervalu. Vnitřní Lék 2000; 46: Kääb S, Hinterseer M, Näbauer M et al. Sotalol testing unmasks altered repolarization in patients with suspected acquired long QT syndrome a case control pilot study using i.v. sotalol. Eur Heart J 2003; 24: Moss AJ. Clinical management of patients with the long QT syndrome. Drugs, devices, and gene specific therapy. PACE 1997; 20: Garson A, Dick M, Fournier A et al. The long QT syndrome in children: An international study of 287 patients. Circulation 1993; 87: Schwartz PJ, Locati EH, Moss AJ, Crampton RS, Trazzi R, Ruberti U. Left cardiac sympathetic denervation in the therapy of congenital long QT syndrome. A worldwide report. Circulation 1991; 84: Groh WJ, Silka MJ, Oliver RP et al. Use of implantable cardioverter defibrillator in the congenital long QT syndrome. Am J Cardiol 1996; 78: Myerburg RJ. Sudden cardiac death in persons with normal (or near normal) hearts. Am J Cardiol 1997; 79: Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome: a multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992; 20: Brugada J, Brugada R, Brugada P. Right bundle branch block and ST segment elevation in leads V1 through V3. A marker for sudden death in patients without demonstrable structural heart disease. Circulation 1998; 97: Alshinawi C, Mannens M, Wilde AAM. Mutations in the human cardiac sodium channel gene (SCNSA) in patients with Brugada syndrome [abstract]. Eur Heart J 1998; 19: Brugada R, Roberts R. The molecular genetics of arrhythmias and sudden death. Clin Cardiol 1998; 21: Brugada R, Brugada J, Antzelevitch C et al. Sodium channel blockers identify risk for sudden death in patients with ST segment elevation and right bundle branch block but structurally normal hearts. Circulation. 2000; 101: Brugada J, Brugada P. Further characterization of the syndrome of right bundle branch block, ST segment elevation, and sudden cardiac death. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: Priori SG, Napolitano C, Schwartz PJ et al. The elusive link between LQT3 and Brugada syndrome: the role of flecainide challenge. Circulation. 2000; 102: Priori SG. Long QT and Brugada syndromes: from genetics to clinical management. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: Bezzina C, Veldkamp MW, van Den Berg MP et al. A single Na( + ) channel mutation causing both long QT and Brugada syndromes. Circ Res 1999; 85: Moss AJ. Phenotype (ECG) genotype considerations in long QT syndrome, and Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: Wang Q, Shen J, Splawski I et al. SCNSA mutations associated with an inherited cardiac arrhythmia, long QT syndrome. Cell 1995; 80: Kardiologická revue 3/

8 58. Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the electrocardiographic J wave. Circulation 1996; 93: Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the Brugada syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis associated with ST segment elevation. Circulation 1999; 100: Miyazaki T, Mitamura H, Miyoshi S et al. Autonomic and antiarrhythmic drug modulation of ST segment elevation in patients with Brugada syndrome. JAm Coll Cardiol 1996; 27: Matsuo K, Shimizu W, Kurita T et al. Dynamic changes of 12 lead electrocardiograms in a patient with Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9:508 S Antzelevitch C. Ion channels and ventricular arrhythmias. Cellular and ionic mechanisms underlying the Brugada syndrome. Curr Opin Cardiol 1999;14: Di Diego JM, Sun ZQ, Antzelevitch C. Ito and action potential notch are smaller in left versus right canine ventricular epicardium. Am J Physiol. 1996; 271:H548 H Litovsky SH, Antzelevitch C. Rate dependence of action potential duration and refractoriness in canine ventricular endocardium differs from that of epicardium: the role of the transient outward current. JAm Coll Cardiol 1989; 14: Garg A, Finneran W, Feld GK. Familial sudden cardiac death associated with a terminal QRS abnormality on surface 12 lead electrocardiogram in the index case. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: Suzuki H, Torigoe K, Numata O, Yazaki S. Infant case with a malignant form of Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: Alings M, Wilde A. Brugada syndrome: clinical data and suggested pathophysiological mechanism. Circulation 1999; 99: Edeiken J. Elevation of the RS T segment, apparent or real in right precordial leads as probably normal variant. Am Heart J 1954; 48: Levine HD, Wanzer SH, Merrill JP. Dialyzable currents of injury in potassium intoxication resembling acute myocardial infarction or pericarditis. Circulation 1956; 13: Martini B, Nava A, Thiene G et al. Ventricular fibrillation without apparent heart disease: description of six cases. Am Heart J 1989; 118: Nademanee K, Veerakul G, Nimmannit S et al. Arrhythmogenic marker for the sudden unexplained death syndrome in Thai men. Circulation 1997; 96: Namiki T, Ogura T, Kuwabara Y et al. Five year mortality and clinical characteristics of adult subjects with right bundle branch block and ST elevation (abstract). Circulation 2000; 92:I Atarashi H, Ogawa S, Harumi K et al. Characteristics of patients with right bundle branch block and ST segmeni elevation in right precordial leads. Idiopathic Ventricular Fibrillation Investigators. Am J Cardiol 1996; 78: Miyazaki T, Mitamura H, Miyoshi S et al. Autonomic and antiarrhythmic drug modulation of ST segment elevation in patients with Brugada syndrome. JAm Coll Cardiol 1996; 27: Matsuo K, Shimizu W, Kurita T et al. Dynamic changes of 12 lead electrocardiograms in a patient with Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9:508 S Chinushi M, Aizawa Y, Ogawa Y et al. Discrepant drug action of disopyramide on ECG abnormalities and induction of ventricular arrhythmias in a patient with Brugada syndrome. J Electrocardiol 1997; 30: Corrado D, Nava A, Buja G et al. Familial cardiomyopathy underlies syndrome of right bundle branch block, ST segment elevation and sudden death. J Am Coll Cardiol 1996; 27: Brugada P, Brugada R, Brugada P. Sudden death in patients and relatives with the syndrome of right bundle branch block, ST segment elevation in the precordial leads V1 to V3 and sudden death. Eur Heart J 2000; 21: Brugada P, Brugada R, Brugada P. Sudden death in high risk family members: Brugada syndrome. Am J Cardiol 2000; 86:40K 43K. 80. Priori SG, Napolitano C, Gasparini M et al. Clinical and genetic heterogeneity of right bundle branch block and ST segment elevation syndrome: a prospective evaluation of 52 families. Circulation 2000; 102: Doručeno do redakce Přijato k otištění po recenzi MUDr. Petr Heinc, Ph.D. I. interní klinika Fakultní nemocnice Olomouc