Masarykova univerzita v Brně EFEKT ČASNÉ OPERACE INFANTILNÍ VROZENÉ ESOTROPIE PRO VÝSLEDNOU KVALITU BINOKULÁRNÍHO VIDĚNÍ

Transkript

1 Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta EFEKT ČASNÉ OPERACE INFANTILNÍ VROZENÉ ESOTROPIE PRO VÝSLEDNOU KVALITU BINOKULÁRNÍHO VIDĚNÍ Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: doc. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA Vypracovala: Bc. Casková Kateřina obor: zdravotní vědy Brno, květen 2009

2 Jméno a příjmení autora: Bc. Casková Kateřina Název diplomové práce: Efekt časné operace vrozené infantilní esotropie pro výslednou kvalitu binokulárního vidění Pracoviště: Dětská oční klinika Fakultní nemocnice Brno, Černopolní 9, Brno Vedoucí diplomové práce: doc. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA Rok obhajoby diplomové práce: 2009 Souhrn: Předmětem diplomové práce je teoretické pojednání o esotropii. Práce se zabývá především problémem vhodného načasování operace u infantilní vrozené esotropie a jejím vlivem na kvalitu binokulární vidění. Součástí je praktická část, kde jsou srovnány a zhodnoceny výsledky operací provedených v Dětské oční klinice Fakultní nemocnice Brno. Klíčová slova: esotropie, infantilní vrozená esotropie, binokulární vidění Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 PODĚKOVÁNÍ Děkuji vedoucímu diplomové práce doc. MUDr. Rudolfu Autratovi, CSc., MBA za cenné rady a velmi uţitečnou odbornou pomoc při řešení a zpracování diplomové práce.

4 PROHLÁŠENÍ: Prohlašuji, ţe diplomovou práci na téma Efekt časné operace vrozené infantilní esotropie pro výslednou kvalitu binokulárního vidění jsem vypracovala samostatně, pod odborným vedením a dohledem vedoucího diplomové práce, s pouţitím odborné literatury, která je uvedena v seznamu literatury. V Brně 7. května Kateřina Casková

5 POUŢITÉ SYMBOLY A ZKRATKY AC/A ARK CEOS CNS D DVD EF JBV NRK OÚ PD poměr akomodační konvergence a akomodace anomální retinální korespondence congenital esotropia observational study centrální nerovová soustava dioptrie disociace vertikální deviace excentrická fixace jednoduché binokulární vidění normální retinální korespondence objektivní úhel prizmatická dioptrie

6 OBSAH: 1. ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST MOTILITA OČÍ OKOHYBNÉ SVALY ANATOMICKÉ POZNÁMKY FUNKCE OKOHYBNÝCH SVALŮ POSTAVENÍ OČÍ VYŠETŘENÍ MOTILITY BINOKULÁRNÍ VIDĚNÍ VÝVOJ A PODMÍNKY JBV NORMÁLNÍ RETINÁLNÍ KORESPONDENCE (NRK) STUPNĚ JBV Simultánní vidění Fúze Stereopse PANUMŮV PROSTOR HOROPTER FYZIOLOGICKÁ DIPLOPIE PATOLOGIE JBV Útlum Amblyopie Anomální retinální korespondence (ARK) STRABISMUS Inkomitantní strabismus Konkomitující strabismus Terapie Konzervativní terapie Chirurgická terapie ESODEVIACE VROZENÁ INFANTILNÍ ESOTROPIE Definice a incidence Etiologie Diferenciální diagnostika infantilní esotropie Klinický obraz Charakteristika esotropie Vyšetření refrakční vady a měření velikosti úchylky šilhání Spontánní vyřešení estotropie Infantilní esotropie spojená s amblyopií Přidružené motorické abnormality Systémová onemocnění spojená s kongenitální esotropií Dědičnost Typy vrozené infantilní esotropie Léčba vrozené infantilní esotropie Pooperační péče Pooperační vyšetření binokulárního vidění Následující exotropie Zbytková esotropie ZÍSKANÁ ESOTROPIE AKOMODATIVNÍ ESOTROPIE Typy akomodativní esotropie Plně akomodativní esotropie Částečně akomodativní esotropie Atypická akomodativní esotropie Etiologie Klinický obraz Cykloplegická refrakce Léčba Vysoký AC/A poměr esotropie Předepisování bifokálních skel Miotika ZÍSKANÉ NEAKOMODATIVNÍ ESOTROPIE... 48

7 2.8. ESOFORIE CYKLICKÁ ESOTROPIE INSUFICIENCE DIVERGENCE SENZORICKÁ ESOTROPIE PRAKTICKÁ ČÁST ÚVOD METODIKA VÝSLEDKY DISKUZE ZÁVĚR LITERATURA... 63

8 1. ÚVOD Zrak je nejdůleţitějším smyslem člověka. Pomocí zraku získáváme aţ 80% informací o okolním světě. Schopnost vidět, znamená vnímat nejen tvar, velikost, vzdálenost předmětu a rozpoznávat jejich detaily, ale také dokázat vidět jejich pohyb, vnímat prostor, barvy, kontrast atd. Správná funkce zraku je základním předpokladem získání správných vjemů z okolí, správného reagování na měnící se podmínky v okolním světě, schopnost přizpůsobit se. Strabismus, neboli šilhání je velmi časté onemocnění, při kterém je narušena vzájemná spolupráce obou očí. Oči nejsou vzájemně v rovnováţném postavení. Vzniká stejně často u chlapců jako u děvčat. Příčin je celá řada. Charakteristickým znakem je uchýlení jednoho oka. Oko můţe být stočené různými směry. Pokud je natočeno směrem dovnitř, tzn. k nosu, jedná se o esotropii. Esotropie, nebo jinak řečeno konvergentní strabismus je jeden z nejčastějších typů šilhání. Vzniká hlavně u dětí, velmi vzácně u dospělých. Následkem toho, ţe jsou nejčastěji postiţeny děti, je sníţená moţnost úplného rozvoje binokulárního vidění, které se rozvíjí od narození téměř do šesti let věku. V případě, ţe rodiče u dítěte zpozorují příznaky šilhání, mělo by dítě podstoupit komplexní oční vyšetření a při potvrzení diagnózy podstoupit komplexní léčbu. Terapie esotropie spočívá v konzervativní a chirurgické léčbě. Cílem léčby je srovnání očí a dosaţení co nejlepší kvality binokulárního vidění, jejíţ vývoj je touto vadou narušen. Tato práce je zaměřena na esotropii. Především na infantilní vrozenou esotropii a její vliv na kvalitu binokulárního vidění. Toto téma je ţivě, nejen u nás, ale i celosvětově probíráno a názory o načasování chirurgického zákroku se stále liší. Proto cílem práce je, na základě výsledků operací provedených u dětí v různém věku v Dětské oční klinice Fakultní nemocnice Brno, rozdělit soubor dětí dle věku, ve kterém operaci podstoupili, určit průměrný věk, zastoupení refrakce, zachytit přítomnost přidruţených motorických abnormalit, zhodnotit velikost úchylky před a po operaci, srovnat tyto výsledky a zhodnotit, zda je časnější operace efektivnější vzhledem ke kvalitě binokulárního vidění nebo nikoliv

9 2. TEORETICKÁ ČÁST 2.1. MOTILITA OČÍ OKOHYBNÉ SVALY ANATOMICKÉ POZNÁMKY Pohyblivost oka umoţňují okohybné svaly, neboli tzv. zevní oční svaly. Na kaţdém oku je celkem šest okohybných svalů: čtyři přímé a dva šikmé. Přímé svaly horní přímý sval ( musculus rectus superior), dolní přímý sval (musculus rectus inferior), zevní přímý sval ( musculus rectus lateralis), vnitřní přímý sval (musculus rectus medialis). Všechny čtyři přímé svaly začínají ve šlašitém prstenci (annulus tendineus communis) Zinnii u vrcholu očnice. V tomto prstenci probíhá oční nerv a oční tepna. Dále pokračují kolem bulbu směrem k ekvátoru, kde se kaţdý v různé vzdálenosti od limbu upíná na skléru. Vzdálenost úponů tvoří Tillauxovu spirálu. Nejblíţe u limbu se úpíná vnitřní přímý sval (cca 5,5-6 mm), dále dolní přímý sval (cca 6,5-7,3 mm), zevní přímý sval (cca 6,9-7,6 mm) a nejdále horní přímý sval (cca 7,3-8,5 mm). Vzdálenosti jsou však individuální, stejně jako šířky jednotlivých šikmých plošných úponů. Délka svalů se pohybuje okolo 40 mm, nejdelší je horní přímý sval, nejkratší dolní přímý sval. [30, 11, 28] Šikmé svaly horní šikmý sval ( musculus obliquus superior), dolní šikmý sval (musculus obliquus inferior). Nejdelší z okohybných svalů, horní šikmý sval vychází na rozdíl od dolního šikmého svalu ze stejného místa jako svaly přímé a upíná se těsně za ekvátorem za úponem horního přímého svalu a nad úponem dolního šikmého svalu. Začátek dolního šikmého svalu leţí za očnicovým okrajem v nazálním dolním kvadrantu a upíná se v dolním zevním kvadrantu za ekvátorem. Jedná se o nejkratší okohybný sval. [11, 28, 30] - 9 -

10 Obr. č. 1 Okohybné svaly 1.Oční koule, 2. Horní přímý sval, 3. Horní šikmý sval, 4. Vnitřní přímý sval, 5. Optický nerv, 6. Dolní přímý sval, 7. Dolní šikmý sval, 8. Rohovka [54] Struktura okohybných svalů je oproti jiným svalům jemná, ikdyţ se jedná o příčně pruhované svalstvo. Svalová vlákna jsou tenčí a obsahují velké mnoţství elastických vláken. Tloušťka kolísá, nejsilnější vlákna jsou uloţená uprostřed svalu, naopak nejjemnější v zevních vrstvách. Fyziologicky se dělí na rychle fázicky reagující a pomalu, tonicky reagující. Rychle reagující jsou inervované tlustšími myelinizovanými vlákny, kde se přenos vzruchu děje stejně jako u jiného svalstva pomocí nervosvalových plotének. Síla kontrakce, která je vţdy maximální, ne stupňující, závisí na mnoţství zapojených svalových vláken. Díky těmto vlastnostem vláken jsou tedy vykonávány rychlé (sakadické) pohyby. Pomalu reagující jsou inervované tenčími myelinizovanými vlákny. Tento typ vláken se v kosterním svalstvu nevyskytuje. Velikost kontrakce závisí na stupni dráţdění. Účastní se na pomalých pohybech, nutných k udrţení fixace, fúzních a sledovacích pohybech. Stálá aktivita a rychlá změna kontrakce, kterou tyto svaly vykazují je velice důleţitá pro binokulární vidění. [11, 30] Inervace zevních očních svalů se děje prostřednictvím III., IV. a VI. hlavového nervu. N. oculomotorius (n. III.) inervuje horní, dolní, vnitřní přímý sval a dolní šikmý sval. N. trochlearis (n. IV.) inervuje zevní přímý sval a horní šikmý sval je inervován n. abducens (n. VI.). Nervová vlákna jsou v oční svalovině hojně zastoupena. Myelinizovaná vlákna jsou motorická i senzorická. Motorická vlákna tvoří větší část. Jemnější, méně četná nemyelinizovaná vlákna probíhají se svalovými vlákny paralelně. Jejich funkce je především senzorická. Podílí se na podání informací o stavu svalového napětí a při pomalé svalové kontrakci. Bohaté cévní zásobení vyţivující okohybné svaly zajišťují větve a. ophtalmica, a. lacrimalis, a. muscularis inferior, venózní odtok vena ophtalmica inferior a vena lacrimalis. [28, 30] FUNKCE OKOHYBNÝCH SVALŮ Okohybné svaly pracují společně a vyváţeně tak, ţe zajišťují dokonalou souhru pohybů obou očí, zajišťují vznik a zachování jednoduchého binokulárního vidění. V ortoptice jsou svaly dělené na horizontální (vnitřní, zevní přímý sval) a vertikální (horní, dolní přímý sval, horní a dolní šikmý sval). Primární funkce je pohyb oka pouze jedním směrem. Tento pohyb vykonávají horizontální svaly. Ostatní

11 okohybné svaly mají jak primární tak i sekundární funkci, tzn. mají moţnost pohybu různými směry. Pohyby očí se dějí kolem tří hlavních os rotace zvaných téţ Fickovy osy: osa horizontální (pohyb nahoru elevace, nebo deorsumdukce, dolu deprese nebo sursumdukce), osa vertikální (pohyb dovnitř - addukce, zevně abdukce), osa předozadní neboli sagitální (stočení oka dovnitř intorze, sotčení oka ven extorze). Horizontální svaly pohybují okem kolem vertikální osy ( pouze v jednom směru). Vertikální svaly pohybují okem kolem všech tří os. Přehled pohybů jednotlivých okohybných svalů je znázorněn v tabulce č. 1. [27] Sval Inervace Primární funkce Sekundární funkce m. rectus med. n. III. Addukce m. rectus lat. n. VI. Abdukce m. rectus sup. n. III. Elevace Addukce, intorze m. rectus inf. n. III. Deprese Addukce, extorze m. obliquus sup. n. IV Intorze Deprese, abdukce m. obliquus inf. n. III. extorze Elevace, abdukce Tab. č. 1 Přehled svalů, jejich inervace a funkce. [27] Motilitu očí lze rozdělit na monokulární a binokulární. Monokulární motilitu tvoří pohyby jen jednoho oka. Patří sem tzv. dukce. V horizontální rovině dochází zevním směrem k abdukci a vnitřním směrem k addukci. Ve vertikální rovině se uskutečňují pohyby směrem nahoru, tedy elevace a dolů deprese. Rovněţ sem patří i torze, při kterých oči rotují. Směrem dovnitř u intorze a směrem zevně u extorze. K binokulární motilitě dochází koordinovanými pohyby obou očí. Zde můţeme popisovat verze, tedy stejnosměrné pohyby očí, u kterých osy zůstávají paralelní a vergence, u nichţ dochází rovněţ ke koordinovaným pohybům, ale protisměrným. Osy očí se při vergenci mohou stáčet k sobě konvergentní pohyby nebo od sebe divergentní pohyby. Aby stejnosměrný pohyb očí mohl probíhat, musí řádně plnit svoji funkci dvojice svalů zvaných agonista a antagonista. Kaţdý agonista má stejnosměrného i druhostranného antagonistu. Antagonisté působí v opačném směru pohybu. Harmonické pohyby očí se řídí dvěma zákony: a) zákon Sherringtonův, který říká, ţe při kaţdé změně inervace zevního očního svalu nastává zároveň stejná změna, ale opačného charakteru. Tzn., přichází-li nervový impuls k agonistům, ve stejné chvíli je tlumena inervační schopnost antagonistům. b) Heringův zákon o symetrické inervaci

12 agonistů říká, ţe pokud agonisté získají nervový impuls, nervový impuls o stejné intenzitě získají i druhostranní antagonisté. [42, 21, 11, 27] POSTAVENÍ OČÍ Rozlišujeme tři druhy postavení očí: primární, sekundární, terciární. Primární postavení očí znamená, ţe hlava je zpříma a oči hledí přímo před sebe. Jakékoliv jiné postavení očí v horizontálním nebo vertikálním směru od primárního postavení je postavení sekundární. A jakékoliv jiné postavení neţ primární a sekundární je terciární postavení. Tzn. jedná se o šikmé směry pohledu, které vznikají kombinací horizontálních a vertikálních pohybů, např. vpravo nahoru, vlevo dolů atd. Rovněţ se označuje jako diagnostické postavení pro špatné funkce vertikálních svalů VYŠETŘENÍ MOTILITY Při vyšetření motility se provádí orientační a kvantitativní vyšetření očních pohybů. Během orientačního vyšetření sedí vyšetřující naproti vyšetřovanému dítěti. Jednou rukou je přidrţována hlava, druhá ruka se vyuţívá jako fixační objekt, který dítě sleduje ve všech devíti základních polohách. Tzn. čtyři základní roviny (doprava, doleva, nahoru a dolů), čtyři směry v šikmých rovinách a konvergentní souhyb. Základní pohledové směry jsou znázorněny v tabulce č. 2. U malých dětí drţíme v ruce nějaký poutavý předmět, např. barevnou hračku, nebo něco, co vydává zvuk, abychom upoutali pozornost dítěte. U dětí od tří let věku pouţíváme Brűcknerova testu.. Provádí se v temné komoře s napřímenou hlavou na klíně matky. Oči jsou ze vzdálenosti jednoho metru maximálně osvětleny kruhovým světlem oftalmoskopu. Obvykle test probíhá ve dvou fázích v simultánní fázi a sukcesivní fázi. Během simultánní fáze jsou osvětleny obě oči současně a hodnotí se poloha rohovkového reflexu vzhledem k zornici, dále velikost, barva a reakce zornice. Pokud jsou reflexy symetrické, zornice šedé a obě zúţené nejde o šilhání. Během sukcesivní fáze se osvětluje kaţdé oko zvlášť. Zde se sleduje navíc i vyrovnávací pohyb očí. V případě, ţe se při střídavém osvětlení zornice zúţí stejně a je patrný vyrovnávací pohyb jde o alternující šilhání. [11, 21, 28] U starších dětí sledujeme pohyby na příkaz a všímáme si, zda se nevyskytne v extrémních polohách nystagmus, insuficience nebo paréza některého svalu. Výsledky se zaznamenávají do schématu, který tvoří šestiramenný kříţ, pro kaţdé oko samostatně. Horizontálním svalům odpovídá horizontální rameno, šikmým svalům vnitřní vertikální rameno, hornímu a dolnímu přímému svalu náleţí zevní vertikální rameno. Rovněţ je důleţité sledovat výskyt A a V syndromu. Jedná se o tropie, u kterých je horizontální objektivní úhel (OÚ) při pohledu nahoru a

13 dolů různé velikosti. Při pohledu vzhůru zaujímají oči za fyziologických podmínek lehkou divergenci, při pohledu dolů lehkou konvergenci. Dle toho byl stanoven hraniční rozdíl objektivního úhlu 15PD a pokud je rozdíl větší, jedná se o A a V syndrom. Existují 4 moţnosti syndromu: V-esotropie, kdy OÚ při pohledu dolů je větší, A-esotropie, OÚ je větší při pohledu nahoru, V-exotropie, OÚ při pohledu nahoru je větší, A-exotropie, OÚ je při pohledu dolů větší. Kvantitativní vyšetření očních pohybů se provádí na perimetru. Normální pohyblivost oka poznáme tak, ţe při addukci nasální okraj středně velké zornice dosahuje pomyslné čáry mezi slznými body a při abdukci temporální okraj rohovky dosahuje temporálního koutku oka. V případě, ţe zmizí nazální okraj rohovky za vnitřním koutkem, jedná se o nadměrnou addukci. [11, 28] Pohledový směr Dextroelevace (pohled nahoru a doprava) Extroverze (pohled doprava) Dextrodeprese (pohled dolů a doprava) Sinistroelevace (pohled nahoru doleva) Sinistroverze (pohled doleva) Sinistrodeprese (pohled dolů a doleva) Účast párových okohybných svalů Horní přímý sval pravého oka Dolní šikmý sval levého oka Zevní přímý sval pravého oka Vnitřní přímý sval levého oka Dolní přímý sval pravého oka Horní šikmý sval levého oka Horní přímý sval levého oka Dolní šikmý sval pravého oka Vnitřní přímý sval pravého oka Zevní přímý sval levého oka Horní šikmý sval pravého oka Dolní přímý sval levého oka Tab. č. 2 Základní pohledové směry (z pozice vyšetřovaného) [42] 2.2. BINOKULÁRNÍ VIDĚNÍ Jednoduché binokulární vidění (JBV) je schopnost mozku spojit obrazy kaţdého oka v jeden jednoduchý prostorový vjem, coţ se daří díky koordinované senzorické činnosti obou očí a fúzní činností mozkového zrakového centra VÝVOJ A PODMÍNKY JBV Binokulární vidění není vrozené. Postupně se od narození vyvíjí a upevňuje do šesti let věku. Fyziologický vývoj vidění je přehledně zobrazen v tabulce č. 3. Věk Novorozenec Vývoj vidění Mezní hranice a poznání světlocit skotopické vidění reflexy rozvoj, upevnění a základní pohyby bulbů pupilo-motorický reflex (fotoreakce) optokinetický refl ex

14 1. měsíc monokulání periferní fixace fixační a pohledový reflex 2. měsíc binokulání periferní fixace konjugované pohyby (verze) 3. měsíc centrální fixace (základ binokulárního vidění) 4. měsíc akomodace převaha skotopického vidění nad fotopickým disjungované pohyby (vergence) akomodačně konvergentní reflex 6. měsíc dokončen vývoj makuly fúzní reflex kompenzační reflex 9. měsíc vizus 5/50 upevnění reflexů fixace a pohledu 1. rok Stálá hodnota předmětu upevnění binokulárních reflexů 2. rok pojmenování poznaného upevnění akomodačně konvergentního reflexu 3. rok vizus 5/10 upevnění fúzního reflexu rok vizus 5/5 poznání souvislostí prostorového vidění rozvoj a upevnění binokulárního vidění Tab. č. 3 Vývoj fyziologie vidění. [28] Vývoj binokulárních reflexů se vyvíjí po narození společně s ţlutou skvrnou. Do dvou měsíců se vyvíjí monokulární fixační reflex. Dítě se tedy dívá pouze jedním okem a stává se, ţe druhé oko občas fyziologicky zašilhá. Ve dvou měsících nastává rozvoj binokulárního fixačního reflexu, to znamená, ţe dítě se dívá uţ pomocí obou očí. Ve třetím měsíci se začínají rozvíjet reflexy konvergence a divergence. Dítě dokáţe sledovat blízké a vzdálené předměty. Ve čtvrtém měsíci se rozvíjí akomodace spolu s ciliárním svalem. Díky tomu je dítě schopno zaostřit bliţší i vzdálenější předměty. V šestém měsíci se vyvíjí fúze (viz stupně JBV dále v textu). V devíti měsících, kdy dítě začíná více zkoumat své okolí se rozvíjí na základě dotyků prostorové a hloubkové vidění. Ke konci prvního roku, kdy dítě začíná chodit se binokulární koordinace vylepšuje, chůze napomáhá rozvoji prostorového vidění. Dítě si začíná uvědomovat vzdálenost, velikost a polohu daného předmětu. Upevňuje se vztah mezi akomodací a vergencí. Binokulární vidění se zdokonaluje aţ do šesti let věku. Fyziologický vývoj oka a jeho okolí, přibliţně stejná refrakce obou očí, normální rozsah zorných polí obou očí, které by se měly do značné míry překrývat, intaktní zraková dráha, na obou sítnicích stejné obrazy co do barvy, velikosti, tvaru a intenzity, bezchybně pracující okohybný aparát, který zajišťuje motorickou souhru očí, centrální fixace obou očí a neporušená funkce CNS jsou základní podmínky, které musí být splněny pro normální rozvoj JBV. [12, 42]

15 NORMÁLNÍ RETINÁLNÍ KORESPONDENCE (NRK) NRK tvoří základ senzorické koordinace obou očí. Jde o stav, kdy sítnicové body obou očí zaujímají vzhledem k foveám, které tvoří hlavní korespondující body, stejnou lokalizaci v prostoru STUPNĚ JBV U JBV rozlišujeme tři vývojové stupně. První stupeň tvoří simultánní vidění (percepce, superpozice), druhý stupeň fúze a třetí stupeň stereopse Simultánní vidění Simultánní vidění je tzv. současné vidění. Tzn. schopnost vnímat obraz sítnicemi obou očí současně. Informace získané z obou sítnic se superpozicí (překrytím) spojí v jeden vjem. Je to nejjednodušší forma JBV Fúze Fúze umoţňuje spojit stejný obraz pravého a levého oka v jeden vjem a tak tvoří jeden z nejdůleţitějších mechanismů, které JBV udrţují. Dělí se na senzorickou (psychický a fyziologický děj bez pohybu očí) a motorickou část (řízené protnutí os vidění ve fixovaném předmětu bez diplopie). Dle rozsahu sítnice, která se podílí na spojování obrazů z očí dělíme fúzi na paramakulární (fúze I.), makulární (fúze II.) a foveolární (fúze III.). Paramakulární je rovněţ označovaná jako periferní, protoţe spojované obrázky jsou rozsahem větší, neţ makula. U makulární fúze jsou spojovány obrázky rozsahem stejným jako je makula. Při foveolární fúzi jsou obrázky spojovány pomocí fovey a je povaţována za nejhodnotnější. Fúzi nelze měřit, určujeme pouze šířku fúzních pohybů očí. Fúzní šířka (nebo také amplituda fúze) je vymezena okrajovými hodnotami fúzních pohybů očí. Udává se v prizmatických dioptriích (PD) a platí, ţe čím je šířka fúze větší, tím je i silnější Stereopse Třetí, nejvyšší stupeň, stereopse, je schopnost prostorového vidění. Vzniká spojením obrazů, které dopadají na lehce disparátní místa sítnice. Tzn., ţe obrazy nedopadají přesně na korespondující místa sítnice, jsou tedy lehce posunuté a tak vzniká hloubkový vjem. Vznik stereopse je moţný pouze za přítomnosti JBV. [21, 42, 28] PANUMŮV PROSTOR Je prostor těsně před a těsně za horopterem. Vyskytuje se po obou stranách fixačního bodu. Jde o oblast na sítnici, ve které je moţné stereoskopické vidění

16 z lehce disparátních bodů obou sítnic. Místa lehce disparátních bodů na sítnici, lehce oválného tvaru, které patří k určitým místům na sítnici, označujeme jako Panumovy areály. Stereopse je rovněţ nazývána také jako Panumovo vidění. Čím větší je mírná disparace v Panumově prostoru, tím větší je hloubkový efekt. Avšak v případě, ţe disparace překročí oblast Panumova prostoru, vzniká fyziologická diplopie (viz dále v textu). [21, 11, 1] HOROPTER Horopter je prostor tvořený souhrnem bodů, jejichţ obrazy dopadají při určitém nastavení očí na korespondující body síntice. Vyklenutá plocha, kterou vytváří, prochází fixačním bodem. Všechny body, které horopter obsahuje, vidíme binokulárně jednoduše. Body, které leţí mimo horopter i mimo Panumův prostor, vidíme dvojitě. Je to dáno tím, ţe obrazy těchto bodů dopadají na nekorespondující místa na sítnici, ty označujeme jako disparátní. Obrazy, které dopadají na tyto disparátní místa vidíme v prostoru dvojitě. Jde o tzv. fyziologickou diplopii. [21, 11, 1] FYZIOLOGICKÁ DIPLOPIE Fyziologickou diplopii nevnímáme. Jedná se o oblast zorného pole kolem fixačního bodu v rozmezí 3 aţ 5. Buď ji přehlíţíme nebo potlačujeme, ale můţeme ji také vyvolat. Nejsnadněji ji vyvoláme při pohledu na dvě různobarevné tuţky drţené přesně za sebou ve vzdálenosti přibliţně 30cm. Při fixaci přední tuţky se nám zdvojí zadní tuţka a naopak. [21, 11, 1] PATOLOGIE JBV Pokud je vývoj JBV narušen, ať uţ anatomickými překáţkami nebo některou sloţkou senzorické oblasti (refrakční vady, poruchy zrakové dráhy), normální vývoj JBV se naruší a dále pokračuje patologicky. Následkem toho je vznik adaptačních procesů. V motorické sloţce, ztrátou rovnováţného postavení očí vzniká šilhání. Diplopie vzniká dráţděním spolu nekorespondujících míst sítnice oka šilhajícího a oka nešilhajícího. Porucha senzorická vzniká jako obrana před diplopií. Klinicky se adaptační mechanismy projevují supresí, amblyopií a anomální retinální korespondencí

17 Útlum Útlum, neboli suprese zabraňuje postupu informace z uchýleného oka do zrakového centra a tím zabraňuje jeho uvědomování. Jednoduše řečeno, potlačuje vjem šilhajícího oka. Tento adaptační stav na rozdíl od amblyopie bývá dočasný. Při delším trvání se však můţe zafixovat a stát se základem amblyopie. Schopnost utlumit obraz vzniklý diplopií mají děti do osmi let. Při šilhání nacházíme v uchýleném oku útlum na dvou místech. Kolem disparátního bodu (body sítnice, které navzájem mezi sebou nekorespondují) a kolem makuly. Mozek není schopen vnímat dva různé obrazy na sobě současně. Útlum se na sítnici projevuje jako skotom. Skotomy lze zaznamenat pomocí perimetrů a kampimetrů. Skotom při esotropii má rozsah cca 5. U střídavého šilhání vzniká střídavý útlum, u jednostranného šilhání, jednostranný útlum (u uchýleného oka). Pokud dítě šilhá, dívá se tedy v podstatě jen jedním okem. [21, 11, 1] Amblyopie Amblyopie nebo také tupozrakost, znamená sníţení zrakové ostrosti různého stupně bez viditelných známek oční nemoci. Vzniká jako důsledek trvalého a progredujícího centrálního útlumu šilhajícího oka. Jedná se o abnormální vývoj vidění. Lze ji rozdělit na jednostrannou a oboustrannou. Jako jednostranná se nejčastěji vyskytuje u dětí do šesti let věku. Zrakový vjem je potlačen, kdyţ fixaci přebralo šilhající oko. Příčiny mohou být vrozené nebo získané. Pro amblyopii je typické, ţe můţe i nemusí být přítomné šilhání. Další typické rysy zahrnují pokles zrakové ostrosti, změny fixace, poruchy lokalizace, poruchy rozlišovací schopnosti. Amblyopii můţeme také rozdělit na kongenitální a získané (amblyopie deprivační, anizometropická, ametropická, meridionální, relativní, amblyopie při strabismu). Amblyopie kongenitální také označovaná jako vrozená. Vyskytuje se od narození. Patologický činitel zasahuje v době před narozením. Bývá spojená s nystagmem. Oko není schopné přesné fixace. Objevuje se při albinismu. Léčení pomáhá částečně nebo vůbec. Amblyopie deprivační vzniká z nepouţívání oka, to bývá zapříčiněno organickou vadou, např. kataraktou, vrozenou ptózou, krvácením do sklivce atd. Je sem řazená i tzv. okluzní amblyopie, která vzniká při dlouhodobém nošení okluze. Amblyopie anizometropická vzniká při anizometropii (větší rozdíl refrakcí mezi očima). Typické je, ţe můţe a nemusí být spojená se šilháním

18 Amblyopie ametropická vzniká při větších nekorigovaných dioptrických vadách. Můţe být na jednom nebo obou očích. Např. při astigmatismu, nebo často u hypermetropie. Amblyopie meridionální vzniká při velkém vrozeném astigmatismu. Amblyopie relativní při malé organické vadě. Amblyopie při strabismu vzniká při aktivním útlumu vjemů šilhajícího oka. Tento typ je nejčastější. Tato amblyopie se povaţuje za následek šilhání. Nepouţívané oko se stává amblyopickým. Amblyopie se mohou vyskytovat samostatně nebo v kombinaci. Dále amblyopie dělíme dle stupně sníţeného vidění: lehká visus 6/18 aţ 6/8, střední visus 6/60 aţ 6/18, těţká visus horší 6/60. Amblyopické oko se zlepší v případě, ţe ho zakryjeme. Tím totiţ dosáhneme poklesu útlumu. Typické je, ţe se vidění lepší například i za šera. Barvocit, adaptace na tmu a periferní vidění jsou v normálu. Změny fixace, které mohou nastat jsou buď centrální, excentrická nebo bloudivá. Normální centrální fixace je, kdyţ foveola je místo nejostřejšího vidění. Do tohoto místa dopadá obraz pozorovaného předmětu. Tohle všechno jsou předpoklady normální zrakové ostrosti. Excentrická fixace (EF) vzniká v ranném dětství ztrátou dominance fovey. Její funkci přebírá jiné místo na sítnici. Toto nové místo můţe být v různé vzdálenosti od fovey a dle umístění rozlišujeme EF parafoveolární, paramakulární, periferní. Vzdálenost je však ve většině případů přímo úměrná ztrátě vidění a směr excentricity odpovídá většinou směru šilhání. U konvergentního šilhání zaujímá EF místo mezi foveou a papilou. K poruše lokalizace dochází v případě, kdy fovea ztrácí monokulární směr přímo vpřed a na místo EF se přesouvá hlavní pohledový směr. Někdy se místo EF stává dominantní i u binokulární vidění. V tomto místě pak vzniká falešná makula a ta spolupracuje s foveou vedoucího oka. Porucha rozlišovací schopnosti znamená, ţe amblyopické oko rozezná lépe předměty, které jsou izolované, nikoliv v řádku. Vidění je tím horší, čím jsou dané znaky nahuštěnější. [21, 11, 28, 42]

19 Obr. č. 2 Amblyopie [54] Anomální retinální korespondence (ARK) ARK je binokulární, senzorická adaptace očí na motoricku poruchu šilhání. Vzniká anomální senzorické spojení obrazů z disparátních míst sítnice. Fovea vedoucího oka a nové místo na sítnici uchýleného oka spolupracují. Foveola vedoucího oka získává společnou prostorovou lokalizaci. ARK vzniká pozvolna. Častá je u neléčených strabismů s malou úchylkou a obvykle dobrým viděním. Její výskyt je poměrně vysoký, čítá aţ 60%. Platí, ţe čím dříve vzniká a čím déle trvá, tím více je pevnější. U větších dětí a dospělých bývá uţ stabilizovaná. Častěji ji vidíme u konvergentního šilhání s malým a konstantním úhlem. Dělení ARK na harmonickou a disharmonickou se děje na základě poměru mezi objektivním a subjektivním úhlem šilhání. U harmonické ARK probíhá spolupráce mezi foveou vedoucího oka a místem na uchýleném oku, kam dopadá obraz předmětu pozorovaného vedoucím okem. Platí, ţe úhel šilhání je roven úhlu anomálie. U disharmonické ARK mezi sebou spolupracují fovea vedoucího oka a místo uchýleného oka, které se zpravidla vyskytuje mezi foveou a místem, kam dopadá obraz předmětu pozorovaného vedoucím okem. Pomocí objektivního a subjektivního úhlu šilhání lze na troposkopu určit úhel anomálie. Objektivní úhel se určí v momentě vymizení fixačních pohybů při střídavém osvětlování. Úhel, při kterém pacient vidí obrázky obou očí spojené je subjektivní. [21, 11, 28, 42] 2.3. STRABISMUS Název strabismus, je odvozen z řeckého slova strabsismos a znamená šilhání. V dnešní době se také pouţívá názvu heterotropie, nebo krátce pouze tropie, rovněţ řeckého původu. Jedná se o poruchu zrakové funkce, tedy konkrétně paralelního postavení očí. Osa vidění a optická osa na jednom oku je vychýlena

20 dovnitř, zevně nebo vertikálními směry a tak můţeme pozorovat asymetrické postavení očí. Rozlišujeme dva základní typy strabismu: dynamický a paralytický Inkomitantní strabismus Paralytický strabismus značený také jako inkomitantní můţe vzniknout na základě postiţení některého z nervů, inervující oční svaly nebo mechanickou deviací. Akutní paralytický strabismus většinou vzniká jako důsledek postiţení CNS po úrazech, zánětech, nádorech. Můţe se vyskytnout i u diabetiků následkem cévních změn. Odstraněním příčiny můţe v některých případech tento typ strabismu ustoupit. Zůstávají pouze konkomitující projevy Konkomitující strabismus Dynamický strabismus zvaný také jako konkomitující je mnohem častější, neţ paralytický. Prevalence dynamického strabismu je přibliţně 98%. Motilita není omezená, zatímco u paralytického je omezená ve směru postiţení. Primární úchylka je u dynamického strabismu stálá, u paralytického proměnlivá. Sekundární úchylka je stejná jako primární, kdeţto paralytický strabismus ji má větší, neţ primární. Diplopie na rozdíl od paralytického strabismu přítomná není. Můţe se objevit jen v případě akutního konvergentního strabismu. Někdy můţeme pozorovat hyperfunkci dolního šikmého svalu. Většinou není přítomné JBV. Příčin, které vyvolávají tento typ šilhání je celá řada. Můţe jít o genetické faktory, nekorigované refrakční vady, poruchy fúze, jednostranné postiţení zrakové ostrosti (katarakta, onemocnění sklivce nebo sítnice), anomálie ve tvaru a velikosti orbity, nebo poruchy CNS. Konkomitující strabismus můţeme rozdělit podle směru úchylky. Nejčastějším typem je tzv. esotropie. Vyskytuje se asi čtyřikrát více, neţ exotropie. Typickým znakem tohoto šilhání je primárně neporušená hybnost očí. Podstatou je porušená koordinace senzorické a motorické sloţky očí. Oči se pohybují volně. Avšak postavení očí je ve všech směrech různé. Tím není splněna základní podmínka pro binokulární vidění, která byl jiţ uvedena. Nejčastěji postihuje děti malé a předškolního věku. Incidence se pohybuje v rozmezí 5,3-7,4 %. Postihne aţ 40% dětí do dvou let věku. [28, 42, 21] Terapie Terapie konkomitujícího strabismu je komplexní. Spočívá jak v konzervativní tak chirurgické léčbě. Celková léčba by měla být dokončená do šesti let věku. Cílem

21 je zachovat nebo obnovit vidění postiţeného oka, srovnat postavení obou očí a obnovit prostorové vidění. Aby se dosáhlo těchto cílů, je většinou nutný předpis brýlí, operace, pleoptické a ortoptické cvičení Konzervativní terapie Konzervativní terapie usiluje o převedení monokulární formy šilhání na alternující. Tím je sníţeno riziko amblyopie. Dále se snaţí dosáhnout normální zrakové ostrosti obou očí, centrální fixace a binokulárního vidění. Nejvýznamnějším postupem konzervativní léčby je předepsání brýlí. Plná hodnota refrakční vady se předepisuje na základě cykloplegického vyšetření. U předškolních dětí se aplikuje atropin, u školních dětí homatropin nebo skopolamin. Cykloplegii je nutné po dvou aţ třech letech opakovat, vzhledem k tomu, ţe dítě roste a jeho refrakční vada se mění. Brýlová korekce u dětí nejen zlepšuje zrakovou ostrost, ale také zlepšuje danou úchylku. Tento postup se uplatňuje např. u léčby plně i částečně akomodativní esotropie. Brýlová korekce bývá součástí předoperační přípravy a to nejen u akomodativních typů esotropie ale i neakomodativních esotropií. Velký význam má i v pooperační péči, zejména u kongenitální esotropie, kde vzniká změnou svalové konfigurace a zapojením binokulárních funkcí akomodativní sloţka úchylky. Aplikace miotik se vyuţívá u akomodativní esotropie batolat, neţ snesou brýle. V podstatě vyvolávají křeč ciliárního svalu a sniţují tak manifestní hyperopii o 3 5D. Navíc mohou sníţit vysoký AC/A poměr u akomodativní esotropie starších dětí. Základním postupem v konzervativní léčbě je také uţití prizmat. Prizmatická korekce se pokud moţno rozděluje mezi obě oči rovnoměrně U esotropie se vyuţívá v předoperačním období k udrţení binokulárních funkcí. Velice důleţité je vědět, ţe báze hranolu se umisťuje proti úchylce. U esodeviace tedy temporálně. U spojek se střed nacentruje směrem zevně, u rozptylek dovnitř. Nutné jsou pravidelné kontroly, při kterých je prizmatická korekce upravována. Součástí konzervativní léčby je rovněţ ortoptické cvičení, díky kterému je ovlivněno binokulární vidění. Konzervativní léčba spolu s ortoptickým cvičením je schopná ovlivnit 25 60% změn postavení očí u konkomitujícího strabismu. [28, 42, 21] Pleoptická léčba je léčba tupozrakosti. Tupozrakost neboli amblyopie je sníţení zrakové ostrosti šilhajícího oka. Léčí se pomocí okluzoru, coţ je klapka, která se dává před lépe vidoucí oko proto, aby se tupozraké oko ve vidění trénovalo.

22 Chirurgická terapie Cílem chirurgické léčby je kosmetická úprava očí a navození binokulárního vidění včetně stereopse. U vrozené esotropie je prioritou zlepšení binokulárních funkcí a zmenšení úchylky. Existují dva typy operací operace posilující a operace zeslabující okohybné svaly. Operace posilující okohybné svaly. Zde se nejčastěji provádí tzv. myektomie neboli resekce svalu, při které se vytne určitá část svalu a následně se sval zpátky přišije k původnímu úponu. Nejběţněji se provádí na horizontálních svalech. Dále se provádí tzv. antepozice neboli posunutí svalu dopředu a výkon, který spočívá v nařasení a zkrácení svalu - plikace. Obr. č. 3 Myektomie vnitřního přímého svalu. [42] Operace oslabující okohybné svaly. Zde se nejčastěji provádí tzv. retropozice neboli recese, kdy se sval odstřihne od úponu a v dané vzdálenosti se přišije vstřebatelným materiálem k povrchu skléry. Další způsob je myotomie neboli elongace a tenotomie, při které se provádí nástřih svalu nebo jeho úponu

23 Obr. č. 4 Retropozice vnitřního přímého svalu. [42] Jednotlivé chirurgické postupy se mohou kombinovat. Např. u jednostranné esotropie lze provést retropozici vnitřního přímého svalu a myektomii zevního přímého svalu současně. Při plánování operací rozhoduje obvykle věk dítěte, velikost úchylky, výsledek pleoptickoortoptické přípravy a charakter strabismu. Operací se nezmění refrakční vada. [28,42] 2.4. ESODEVIACE Esotropie je tzv. konvergentní strabismus. Tzn., ţe osy vidění obou bulbů se sbíhají. Rohovkový reflex jednoho oka má v různém rozsahu temporální směr. Patří mezi konkomitující strabismy. 21, 11, 28] Existuje několik typů esotropie. Přehledně jsou znázorněny v tabulce č. 4. [42, Esotropie Věk klinického projevu Refrakční vady a jejich vztah Kongenitální (vzácná) Od narození do 3 měsíců Hyperopie do +2D Akomodativní (běţná) Mezi 2. a 3. rokem Hyperopie, vysoké AC/A Získaná neakomodativní (vzácná) Po 3. roku Často anizometropie Senzorická (běţná) Po projevu základní choroby Není rozhodující Insuficience divergence (vzácná) Věk nerozhoduje U dětí myopie Mikroesotropie Po 2. roku i později Malá hyperopie, anizometropie Konvergentní spazmus Dospělí Myopie Cyklická forma (ojedinělá) Většinou po 6. roce Hyperopie Tab. č. 4 Rozdělení esotropie [28] Na rozdíl od exodeviací, které jsou obvykle získány a intermitentní, se esodeviace často vyskytují jako konstantní na začátku nebo v ranném dětství. Díky brzkému nástupu a konstantnímu charakteru mají esodeviace sklon k narušení vývoje binokulárního vidění a jsou často spojeny s amblyopií, špatnou binokulární fúzí a s minimální nebo ţádnou stereopsí. Ne však všichni pacienti mají špatnou prognózu pro binukálární vidění. U pacientů s pozdním nástupem nebo intermitentní esotropií je obvykle binokulární fúze moţná. Pro moţnost binokulární fúze je důleţitým faktorem rovněţ doba trvání esotropie VROZENÁ INFANTILNÍ ESOTROPIE Definice a incidence Infantilní esotropie, označovaná často také jako kongenitální esotropie, je většinou definována jako esotropie širokoúhlá. Projevuje se obvykle během několika

24 týdnů po narození, nejpozději do 6. měsíce věku. Věk nástupu infantilní esotropie, a to, zda je skutečně vrozená nebo získaná bylo kontroverzní. Na toto téma byla provedena celá řada studií. Např. Congenital Esotropia Observational Study (CEOS) udává 43% případů širokoúhlých infantilních esotropií vyskytujících se v době narození, zatímco 23% bylo poprvé zaznamenáno aţ po prvním měsíci ţivota. [35] Zdá se tedy, ţe nástup esotropie je variabilní. U některých případů je skutečně vrozená, u jiných je získaná, a to i několik měsíců po narození. Kongenitální esotropie je méně častá. O jejím výskytu bylo opět provedeno mnoho studií. Archer a kol. odhadují výskyt esotropie na 0,5% ve studii 582 dětí. [2] Mohoney a kol. udávají novorozeneckou prevalenci 27 na ţivě narozených dětí. [33] Obr. č měsíční dítě s infantilní vrozenou esotropií diagnostikovanou ve 2. měsíci [55] Etiologie Etiologie není příliš jasná. Někdy je brána v úvahu kongenitální paréza zevních svalů, na druhou stranu však po střídavé okluzi a hlavně po chirurgickém zákroku, při kterém jsou vnitřní svaly oslabeny, se prokazuje funkce zevních svalů jako dostatečná. Z historického pohledu existují dvě teorie o příčině kongenitální esotropie a špatných výsledcích binokulárního vidění po léčbě: Worthova teorie a Chavasseho teorie. Worthova teorie o vrozeném defektu schopnosti fúze uvádí, ţe esotropie je způsobena kongenitální nepřítomností potenciálu kortikální fúze. Worthem byla definována na počátku 20. st. Byl toho názoru, ţe vrozená porucha nebo slabost fúze vede ke vzniku některé z forem šilhání. Při úplném chybění vzniká esenciální alternující strabismus. Ve zkratce tato teorie říká, ţe nejnápadnějším příznakem u konvergentního šilhání je defekt fúze a suprese stočeného oka. Motorická sloţka je jiţ při narození do jisté míry vyvinuta a zajišťuje normální postavení oči, i kdyţ je dobře známo, ţe oči novorozenců časně po narození občas mírně konvergují nebo divergují. Schopnost fúze je ve 12. měsíci na dostatečné úrovni, proto ani hypermetropie, ani anizometropie, ani heteroforie by neměly způsobit šilhání

25 Případnou odchylku můţe způsobit tedy pouze svalová obrna. V některých případech se však fúze nevyvíjí tak jak má a na základě vrozené poruchy můţe být její vývoj opoţděn nebo nemusí nastat vůbec. Potom je normální postavení očí udrţované jen motorickou koordinací. Pokud je narušena i tato sloţka, nastává trvalé šilhání. [11] Chavasseho teorie tvrdí, ţe vrozená esotropie představuje primární hnací nesourodost a důsledkem toho je špatný stav binokulárních schopností. U těchto pacientů, sekundární narušení vývoje binokulárního vidění, souvisí s infantilním strabismem. Chavassovi zastánci uvaţovali o tom, ţe pacienti s vrozenou esotropií měli binokulární kortikální potenciál pro prvotřídní stereopsi a fúzi, ale přítomnost esotropie na začátku vývoje binokulárního vidění trvale poškodila binokulární funkce. Je pravděpodobné, ţe infantilní esotropie představuje heterogenní syndrom skládající se z mnoha různých smyslových a motorických abnormalit. Faktory, jako počáteční slabost laterálního přímého svalu, dalekozrakost způsobující akomodační konvergenci, anatomické vady svalů a chybění nebo nezralost kortikální fúze, mohou samostatně nebo společně předurčovat rozvoj esotropie. Další z moţných příčin esotropie můţe souviset s nezralou funkcí šestého nervu. Moţné je i relativní zpoţdění v šestém nervu nebo relativní ochrnutí vyskytující se při narození nebo v novorozeneckém období. To by mohlo způsobit, ţe je mediální přímý sval bez odporu, coţ vede k infantilní esotropii. Důleţité je také si povšimnout, ţe k hyperfunkci dolního šikmého svalu často dochází u pacientů s infantilní esotropií. Hyperfunkce dolního šikmého svalu můţe představovat ranou parézu horního šikmého svalu. Ať uţ je příčina nebo příčiny infantilní esotropie jakákoliv, existují přesvědčivé výzkumy a klinické studie, naznačující, ţe esotropie během vývojového období mohou trvale poškodit binokulární vidění. [4,10, 19, 25, 52] Diferenciální diagnostika infantilní esotropie Diagnóza odlišující infantilní esotropii zahrnuje Duanův syndrom, syndrom kongenitální fibrózy, vrozenou obrnu šestého nervu (Moebiův syndrom spojený s parézou šestého nervu) a infantilní myastenia gravis. Tyto všechny poruchy mají omezenou abdukci, a proto mohou být odlišeny od infantilní esotropie, kde by měly být dukce úplné. Toto odlišení však můţe být obtíţné u pacientů s širokoúhlou infantilní esotropií a napjatým mediálním přímým svalem. Duanův retrakční syndrom

26 Jedná se o zvláštní formu inkomitance. Klinické znaky tohoto syndromu, jako omezení aţ neschopnost abdukce, omezení addukce, retrakce bulbu v abdukci, občas i stočení bulbu v abdukci směrem nahoru nebo dolů, byly definovány v roce 1905 Američanem Duanem. Tato afekce postihuje nejčastěji levou stranu (asi 3-4krát častěji), u 15-20% se vyskytuje oboustranně a častěji jsou postiţeny ţeny, neţ muţi. Dříve se předpokládalo, ţe jde o anatomické změny zevního přímého svalu. Elektromyografií bylo však prokázáno, ţe podkladem klinického obrazu je defektní nebo zcela nefunkční n. abducens. Jeho funkci zastává n.oculomotorius. Klinický obraz vypadá podle míry postiţení. Rozlišují se tři typy Duanova syndromu: I. typ je nejčastější. V primárním postavení mají oči paralelní postavení s JBV, nebo můţeme pozorovat lehkou konvergenci u postiţeného oka a natočení tváře ve směru postiţeného nervu, aby bylo JBV zachováno. Kdyţ se pokusíme o abdukci, oko není vůbec schopno překročit střední čáru, nebo jen abdukci lehce naznačuje. Při tom se oční štěrbina rozšiřuje a bývá přítomná protruze. Porucha spočívá v tom, ţe při abdukci vnitřní přímý sval ralaxuje, v tomto případě i patologicky inervovaný zevní přímý sval. Během addukce je bulbus retrahován do očnice. Oční štěrbina je zúţena. To je způsobeno současným stahováním zevního přímého svalu a vnitřního přímého svalu. Tak je bráněno úplné addukci. II. typ je typický tím, ţe nemusí být přítomný tortikolis (otočení hlavy a natočení tváře) a viditelná odchylka v primárním postavení, kdy postiţené oko bývá v mírné divergenci. Abdukce je do určité míry omezená. Addukce je omezená výrazně. Omezená addukce je způsobena protitahem zevního svalu, který se stahuje současně s vnitřním svalem a tím také způsobují retrakci bulbu. U tohoto typu můţeme někdy také pozorovat sklouznutí oka směrem nahoru nebo dolů. III. typ je nejméně častý. Bulbus je téměř nepohyblivý. Je zde patrné výrazné omezení abdukce i addukce, coţ je způsobené patologickou inervací, která je stejně silná jako inervace vnitřního přímého svalu. Je zcela vyrušen antagonistický vztah svalů. Při addukci, kdy pracují oba svaly současně nastává retrakce bulbu, při abdukci jsou oba svaly utlumeny. Operace je indikována v případě, ţe je přítomné kompenzační postavení hlavy. Při operaci Duanova syndromu je snaha zmenšit nebo odstranit právě toto kompenzační postavení hlavy. [11, 28]

27 Obr. č. 6 Duanův retrakční syndrom I. typu před a po operaci. [57] Kongenitální fibrózní syndrom Tento vrozený syndrom je zděděný jako autosomálně dominantní rys. Často se prezentuje velkým úhlem vrozené esotropie se silným omezením abdukce jednoho nebo obou očí. Proto bývá také označován jako strabismus fixus (vrozená anomálie, obě oči jsou upevněné v extrémním abdukčním postavení, tkáň je zcela neelastická, horizontální pohyby jsou oběma směry neuskutečnitelné). Patrné jsou svalové změny, proto je syndrom řazen mezi myogenní obrny. Pacient můţe zvedat bradu a zaklánět hlavu, to z důvodu ptózy a hypotropie obou bulbů. Typickým příznakem je nepřítomnost Bellova fenoménu a elevace bulbů přes střední čáru směrem vzhůru. Přestoţe je odchylka přísně omezená, při pohledu na horu můţeme u pacienta pozorovat konvergenci očí v záškubech, coţ je způsobeno zvýšenou inervací. Dalším typickým příznakem je antimongoloidní postavení očních štěrbin a hypomimický obličej. [11, 28] Moebiův syndrom Moebiův syndrom je řazen do kategorie vrozených oboustranných paréz n. facialis kombinovaných s nejrůznějšími poruchami motility. Dle lokalizace můţe jít buď o pohledové obrny nebo konvergentní strabismus. Často bývá sdruţen právě s výraznou esotropií. V některých případech je tak výrazný, ţe má podobu strabismus fixus. Typickým příznakem je maskovitý obličej s hypomimií. Vlivem obrny lícního nervu se nedovírají oční štěrbiny a postiţený i méně mrká. Vertikální pohyblivost je dobrá. Bellův fenomén je zachován. Syndrom je poměrně vzácný. [11, 28] Ostatní diagnózy zahrnují pseudoesotropii a infantilní akomodativní esotropii, která můţe být obtíţně rozlišitelná od infantilní esotropie. Klíčem je přítomnost paralelního

28 postavení očí přítomného v prvních měsících po narození, po kterých následuje variabilní maloúhlá esodeviace spojená s hypermetropií +3,0D nebo více. Pseudoesotropie Pseudoesotropie je stav, kdy jsou oči v paralelním postavení, při tom se jeví zkříţené. Většinou jsou oboustranné, mohou být asymetrické. Obvykle se vyskytují u malých dětí, které mají široký kořen nosu a značně vyvinutou mongoloidní řasu epikantus, která způsobuje zdánlivé kříţení tím, ţe kryje nazální polohu očí malých dětí. Tak je vyvolán dojem, ţe se oko uchyluje dovnitř. Pseudoesotropie je jediným typem esotropie, ze které dítě můţe vyrůst. Epikantus se růstem kořene nosu můţe vyrovnat a zdánlivé šilhání tak vymizí. Obr. č. 7 Pseudoesotropie. [56] Ostatní příčiny, které mohou vyvolat dojem pseudoesotropie je výrazný negativní úhel kappa, nebo abnormálně malá interpupilární vzdálenost. Pacienti s malou interpupilární distancí se mohou zdát být esotropickými, zejména v případě, ţe oči jsou upřené na stranu nebo se zaměřením na blízko. Tyto příčiny jsou však méně časté. K vyloučení esotropie se osvědčil Brűcknerův prosvěcovací test. Ortoforii lze dokázat také tím, ţe se prsty vytáhne kůţe nosu a hned je zřejmé, ţe oči jsou v rovnováţném postavení. [11,28] Infantilní akomodativní esotropie Ke vzniku infantilní akomodativní esotropie dochází v průběhu prvního roku ţivota. Mohou se objevit u kojenců ve věku 2 měsíců, často jsou proto klasifikovány podle diagnózy jako "vrozené esotropie". Hlavním klíčem diagnostiky při nástupu esotropie je zaznamenání přítomnosti hypermetropie větší, neţ +2,00D a proměnného úhlu esotropie. [3, 40] Léčba spočívá v okamţitém předepsání plné hypermetropické korekce, která se stanoví pomocí cykloplegické refrakce. Dále v léčbě amblyopie, pokud je přítomná. [8] V případě, ţe brýle oči nesrovnají do 8 10 PD, je indikován chirurgický zákrok (viz dále - částečně akomodativní esotropie). Dítě by mělo nosit

29 brýle alespoň po dobu 4 týdnů, neţ je odesláno na operaci. Přibliţně polovina diagnostikovaných pacientů bývá vykorigována samotnými brýlemi a polovina vyţaduje brýle spolu s operací. Prognóza binokulární fúze u pacientů s akomodativní esotropií je poměrně dobrá. Cílem léčby akomodativní esotropie je stanovení binokulární fúze a stereopse, tedy prostorového vidění Klinický obraz Klinický obraz je charakteristický velikou úchylkou přesahující většinou 30, bývá oboustranná, stejně velká do dálky i do blízka a malou aţ střední refrakční vadou. Abdukce je silně omezená. Typický bývá také nystagmus, tedy bezděčné rytmické kmitání očí, zkříţená fixace, sklon hlavy a hypertrofie, coţ je vertikální úchylka způsobená hyperfunkcí jednoho nebo obou šikmých svalů. Vzácná je u esotropie malá myopie a vysoká hypermetropie. Většina dětí mívá jinak dobré zdraví, i kdyţ existují některá systémová spojení (dále v textu). [28, 11, 42, 21] Charakteristika esotropie Infantilní esotropie byla popsána jako širokoúhlá konstantní esotropie. Z velké části byla charakterizována pomocí retrospektivních případů řady pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok strabismu. [14, 18, 24] CEOS (Congenital Esotropia Observational Study) [35] také ukázala, ţe esotropie vyskytující se v prvních několika měsících ţivota je často malé velikosti, je variabilní nebo intermitentní. V této multicentrické studii dvou aţ tří měsíčních dětí s esotropií, bylo u 56% charakterizována konstantní esotropie, u 25% variabilní odchylka, a u 19% intermitentní esotropie. Pouze polovina měla naměřenou odchylku 40PD nebo vyšší. Vzhledem k tomu, ţe většina odchylek s malým úhlem byla intermitentní nebo variabilní, větší odchylky měly tendenci ke konstantnosti Vyšetření refrakční vady a měření velikosti úchylky šilhání Vyšetření refrakce se provádí nejčastěji pomocí skiaskopie a autorefraktometru. Skiaskopie je metoda, u které se hodnotí chod paprsků odraţených od sítnice vyšetřovaného oka. Abychom zahlédli ozářené místo, musíme svítit do oka ze stejného místa, ze kterého pozorujeme. Tím dosáhneme vyvolání červeného reflexu. Ten je výbavný pouze v případě, ţe optická prostředí jsou čirá. Měníme-li nepatrně

30 sklon zrcátka, pozorujeme pohyb červeného reflexu, podle kterého určíme typ refrakční vady. Po předloţení skiaskopické lišty před oko vyšetřovaného dojde po předloţení určité dioptrie k neutralizaci skiaskopického fenoménu. Tímto způsobem můţeme určit dioptrii vhodnou ke korekci dané refrakční vady. Při skiaskopii u strabismu je dobré si nevyšetřované oko zakrýt. Tak je umoţněno skiaskopovat i centrální krajinu na vyšetřovaném oku. [21, 39] Velikost úchylky šilhání se můţe měřit pomocí Hirschbergova testu nebo Krimského testu. Hirschbergův test se pouţívá zejména u malých dětí, u kterých nelze pouţít jiná metoda. V podstatě se měří poloha rohovkových reflexů. Provádí se v temné komoře. Oči vyšetřovaného jsou osvětleny intenzivním kruhovým světlem oftalmoskopu a jsou sledovány reflexy zornice. Reflex u fixujícího oka se vyskytuje ve středu zornice. Reflex u šilhajícího oka se nachází excentricky. U esotropie je posunut temporálně. Posunutí reflexu o 1mm odpovídá zhruba 7-8 úchylce. Reflex na okraji zornice odpovídá úchylce o velikosti 15, ve středu duhovky 25 úchylce a na limbu 45 úchylce. [21, 39] U Krimského testu se velikost úchylky určuje pomocí prizmat. Vyšetřovaný sleduje světelný bod do dálky nebo do blízka. Vyšetřující sleduje reflex na rohovce. Před fuxující oko se předkládají hranoly s bází proti směru úchylky. Hranoly se zvyšují do doby, neţ se reflex na amblyopickém oku zobrazí ve fyziologické poloze. Hodnota předsunutého hranolu určuje objektivní úchylky v PD. [21, 39] Spontánní vyřešení estotropie CEOS také poskytla údaje s výsledky o spontánním vyřešení infantilní esotropie. Tato multicentrická prospektivní studie shledala u 170 pacientů, ţe 46 (27%) se spontánně vyřeší aţ do 8 PD orthotropie buď s brýlovou korekcí nebo bez ní. Pacienti s úhlem menším, neţ 40 PD a intermitentní esotropií měli 50% aţ 78% míru spontánního vyřešení. Na rozdíl od pacientů s konstantní esotropií 40 PD nebo více na obou očích, výchozí a následné zkoušky s refrakční chybou +3.00D nebo méně, se esotropie ve výsledné zkoušce vyřešila pouze u 2 (3%) z 64. Závěr CEOS tedy byl, ţe při brzkém nástupu se esotropie často vyřeší, v případě, ţe je esotropie niţší, neţ 40 PD a je intermitentní nebo variabilní. Pokud je esotropie konstantní nebo větší, neţ 40 PD představující u 2 zkoušek refrakční chybou méně,

31 neţ D, pak je pravděpodobnost spontánního vyléčení mizivá. Lze uvaţovat o chirurgickém řešení. [36] Infantilní esotropie spojená s amblyopií Schopnost střídavé fixace, nebo udrţení fixace kaţdého oka, jsou příznakem vyrovnaného vidění. [53] Na druhou stranu silná fixace představuje amblyopii nevedoucího oka a měla by být léčena před operací strabismu zalepením vedoucího oka. Výskyt amblyopie se zdá být úměrný v poměru k délce trvání esotropie. V CEOS byla amblyopie diagnostikována u 19% pacientů při první návštěvě (2 měsíce věku) a zdvojnásobila se na 42% při následných návštěvách (po 6 měsících). Vyšší výskyt amblyopie (41% -72%) byl zaznamenán u pooperačních případů. Někteří z nich dávají za vinu vznik amblyopie právě chirurgickému zákroku, protoţe míra amblyopie byla vyšší u operovaných pacientů. Je to pravděpodobné, nicméně tato vyšší míra amblyopie odráţí vyšší výskyt amblyopie u déle trvající esotropie. [18, 9, 41] Přidruţené motorické abnormality Klasická trojice motorických abnormalit spojená s vrozenou esotropií je: hyperfunkce dolního šikmého svalu, disociace vertikální deviace (DVD) a latentní nystagmus. Tyto tři sdruţené nálezy se mohou objevit jednotlivě nebo v libovolné kombinaci a obvykle začínají být zjevné nějakou dobu po 1. roce ţivota. [50, 24] Hyperfunkce dolního šikmého svalu S hyperfunkcí dolního šikmého svalu se nejčastěji setkáváme v dětství. Jde o nadměrnou aktivitu šikmých svalů ve směru funkce svalu. Projevuje se výrazným uchýlením jednoho nebo obou očí v addukci a při pohledu vzhůru. Obr. č. 8 Hyperfunkce dolního šikmého svalu. [42]

32 Disociace vertikální deviace (DVD) U DVD se můţeme setkat také s názvem alternující sursumdukce. Typické je, ţe sekundární úchylka nejde obráceným směrem. Při zrušení fúze nefixujícího oka, např. okluzí během zakrývacího testu se oko stočí vzhůru. Při převzetí fixace (po odkrytí) se vrací zpět. Oči mohou být v základním postavení i v ortoforii. Dokonce můţe být v tomto stavu zachováno i binokulární vidění. Aţ disociace uvolní bulby do alternující hyperforie. Příčinou je zřejmě nevyváţená inervační aktivita koordinačních oblastí, které řídí vertikální oblasti. Velmi často se se DVD projevuje aţ po operaci. [28, 42] Latentní nystagmus Obr. č. 9 DVD [55] Latentní nystagmus je bilaterální nystagmus, který se začne manifestovat, kdyţ je jedno oko zakryto, nebo jsou oči odděleny rozmazáním vidění jednoho oka. Další moţnost manifestace je potlačení jednoho oka. Jde o záškubovitý typ nystagmu s rychlou fází směrem k fixujícímu oku. Rychlost pomalé sloţky se ke konci fáze zpomaluje a je následována rychlým zpětným pohybem očí. Latentní nystagmus je také spojen s okolnostmi, které narušují raný vývoj binokulárního vidění, jako např. vrozené monokulární katarakty Systémová onemocnění spojená s kongenitální esotropií Ve většině případů se vrozená esotropie vyskytuje u jinak zdravého dítěte jako izolovaný problém, ale můţe být spojena také se systémovými onemocněními, jako je Downův syndrom, albinismus a mozková obrna. Diferenciální diagnostika esotropie je teprve v plenkách, zahrnuje Moebiův syndrom, kongenitální fibrózní syndrom, Duanův syndrom, infantilní myastenia gravis a vrozené ochrnutí šestého nervu. Vrozené ochrnutí šestého nervu je vzácné a obvykle se samovolně vyřeší v

33 průběhu několika týdnů. Neurologické procesy, jako je hydrocefalus a intrakraniální nádory, se mohou také prezentovat infantilní esotropií. Většina klinických studií o vrozené esotropii vylučuje pacienty s neurologickým nebo systémovým onemocněním. Proto jsou vrozené esotropie obvykle definovány jako primární esotropie, které nejsou spojeny s ochrnutím šestého nervu, neurologickým stavem, nebo jiným důleţitým omezením Dědičnost Dědičnost vrozených esotropií zůstává nevyjasněná, nicméně, v rodinách se vyskytuje. [31, 33, 38] Postiţení rodinní příslušníci mohou mít vrozenou esotropii, ale můţeme občas najít i jiné typy strabismu, včetně akomodační esotropie a vrozené obrny horního šikmého svalu. V CEOS pomocí rodinných anamnéz zaznamenaly strabismus u 45% pacientů. Prováděné studie však většinou nerozlišují mezi časně nastupující esotropií a jinými formami strabismu. [31, 36, 46] Typy vrozené infantilní esotropie Podle přítomnosti a charakteru nystagmu, případně torticolis (otočení hlavy a natočení tváře), se rozlišuje několik podtypů kongenitální esotropie. Esenciální esotropie Jako esenciální esotropii označujeme esotropii bez zjevného manifestního nystagmu. Vyskytuje se většinou jednostranně s těţkou amblyopií, čímţ je výrazně ovlivněno binokulární vidění. [28] Ciancia syndrom Ciancia syndrom je šírokoúhlá vrozená esotropie s kříţenou fixací, kdy se obě oči zdají být "přilepené" směrem k nosu. Charakteristická je velká úhlová-odchylka větší, neţ 60 PD, oboustranná omezená abdukce a obličej na straně fixovaného oka. U Ciancia syndromu, je abdukční deficit pravděpodobně sekundárně spjatý s mediálním přímým svalem. Klinické vyšetření ukazuje dobré funkce rectus lateralis, o tom svědčí běţné výrazné abdukční sakády. Vynucené dukce v době operace ukazují mírně napjaté přímé mediální svaly. Abdukční nystagmus je jemný záškubovitý nystagmus s rychlou fází ve směru fixujícího oka a jediný se vyskytuje pouze při abdukci fixujícího oka. Ciancia zjistil, ţe přibliţně kaţdý třetí z jeho pacientů s vrozenou esotropií má tento syndrom. Důvodem otočené tváře u těchto pacientů s širokoúhlou esotropií a fixací oka v addukci pravděpodobně není oslabení nystagmu, nystagmus je obvykle minimální pokud ho prezentujeme kompletně;

34 pacient tvář otočí, protoţe mediální přímý sval je nataţený a drţí postavení očí v addukci. Chirurgická úprava esotropie spojená s Cianciovým syndromem je obtíţná, protoţe jsou velmi častá podkorigování. Jedním z problémů je měření plné odchylky, neboť obě oči jsou "přilepené" v addukci a je obtíţné dostat postavení očí do primární pozice pro skutečné měření. Volbou operace je recese rectus medialis, asi 7mm posterior vsunutý ke straně. Kříţená fixace Pacienti s omezenou abdukcí a napjatým mediálním přímým svalem otočí tvář směrem k oku, které v addukci fixuje. Pravděpodobně stejný syndrom popsal Ciancia. Tito pacienti mohou fixovat do kříţe, tzn. pravým okem fixují předmět v zorném poli levého oka a levým okem fixují předmět v zorném poli pravého oka. Esotropie s manifestací latentního nystagmu Jak uţ bylo zmíněno, s esotropií se můţe vyskytnout i nystagmus. Tito pacienti utlumí kmitání očí natočením tváře a tím vylepší zrakovou ostrost. Vidění se zlepší tak, ţe při natočení tváře oko fixuje nulový bod. U esotropie s manifestací latentního nystagmu a u bloku nystagmu (dále v textu) je nulový bod vţdy v addukci. Z toho vyplývá, ţe fixující oči jsou vţdy v addukci a tvář se otáčí směrem, kterým oko fixuje. Ciancia syndrom je v této kategorii také často uváděn, ačkoliv se tvář natáčí vlivem napnutého mediálního přímého svalu, nikoliv vlivem nystagmu a nulového bodu. Latentní nystagmus (viz dříve), který se spontánně stává manifestním bez monokulární okluze označujeme jako zjevný latentní nystagmus. Nulový bod je vţdy v addukci. U pacientů se střídavým strabismem a latentním nystagmem se nystagmus neprojeví, i kdyţ jsou oči srovnané a fúzují. V těchto případech jsou oči srovnané nebo v mikrotropii a fúzují, takţe latentní nystagmus je kontrolovaný a pacient tvář nenatáčí. Jindy (např. kdyţ je pacient unavený) se forie rozkládá na tropii a ztrácí fúzi. Ztráta periferní fúze mění latentní nystagmus ve zjevný. Následkem toho je, ţe člověk natočí tvář na místo, které je okem fixováno, tzn. na nulový bod v addukci. Kongenitální nystagmus s konstantní esotropií Vrozený nystagmus můţe být spojený s esotropií. Tito pacienti obvykle natočí tvář na místo fixované okem v nulovém bodě. Nulový bod můţe být u vrozeného nystagmu v jakékoliv poloze. Pokud je nulový bod v addukci, pravé oko fixuje, tvář se natočí směrem k pravému oku. Nulový bod v abdukci je příčinou fixace oka v abdukci

35 a natočení tváře doleva. Umístění vertikálního nulového bodu je kompenzováno poklesem nebo zvednutím brady. Tvář není natáčena pokud je nulový bod v základní poloze. Kongenitální nystagmus je záškubovitý nebo kývavý. Charakteristika vrozeného nystagmu se od zjevného latentního nystagmu liší. U vrozeného nystagmu je zvýšená rychlost pomalé fáze a nemění se v nystagmus jednostranné okluze nebo binokulární disociace. Nystagmus mění směr podle směru pohledu, s rychlou fází doprava při pohledu doprava a s rychlou fází doleva při pohledu doleva. Kongenitální, latentní nebo manifestní nystagmus se mohou vyskytovat současně. Léčba spočívá v operaci strabismu, jejímţ cílem je posunout nulový bod do základní polohy. Pak, je-li to nutné, se srovná nefixující oko. Například, esotropie vpravo, 40 PD (20º). Pravé oko fixuje v addukci s tváří pootočenou o 20º, resekcí pravého mediálního přímého svalu a pravého laterálního přímého svalu se pravé oko posune do základní polohy a upraví se tak natáčení tváře a esotropie současně. Blok nystagmu Pacienti, kteří mají kongenitální nystagmus a oči paralelně, mohou vyuţít ke sníţení nystagmu nebo dokonce i jeho vymizení akomodační konvergenci. Akomodační konvergence dokáţe udrţet fixaci objektu na dálku i na blízko. Ve výjimečných případech však můţe být vyvolána esotropie. Dříve byl tento vzácný syndrom označován jako nystagmus blockage syndrome nebo nystagmus compensation syndrome. [49] Při pohledu do blízka projeví variabilní esodeviaci, zatímco je vyuţita akomodativní konvergenci ke sníţení nystagmu a tím je vylepšeno vidění. Typické znaky jsou variabilní úhel intermitentní esotropie při pohledu do blízka a pupilární mióza, ke které dochází spolu s esotropií. V současné době, dobrá chirurgická léčba této esotropie neexistuje. Dále sem patří pseudoesotropie, infantilní akomodativní esotropie a syndrom vrozené fibrózy, o kterých bylo jiţ zmíněno Léčba vrozené infantilní esotropie Léčba kongenitální esotropie je obvykle chirurgická. Příleţitostně mohou být děti korigované hypermetropickými brýlemi. Brýle by měly být vyzkoušené v případě malého úhlu (<40PD), pokud je hypermetropie +3,00 D nebo více a u pacientů s velkým úhlem esotropie ( 40 PD), pokud je hypermetropická korekce +3,00D nebo více. Birch a spol. udávají, ţe 3 z 84 dětí s esotropií menší, neţ 30 PD viděné mezi

36 druhým a čtvrtým měsícem věku by měla dosáhnout s brýlovou korekcí srovnání a operace není zapotřebí. [5] Pokud je přítomná amblyopie, je důleţité, aby se před operací plně léčila. Pokud má dítě operací oči kosmeticky upravené, často rodiče povaţují problém za vyřešený a myslí si, ţe se nemusí vracet k amblyopické léčbě. Jediná situace, u které je operace indikována pro zbytkovou amblyopii je napjatost mediálního přímého svalu, coţ způsobuje, ţe jedno oko je zakryto očním koutkem, i kdyţ je dobré oko opravené, blokuje tak vidění amblyopického oka a efektivní terapie amblyopie je nemoţná. K tomuto neobvyklému problému většinou dochází v souvislosti se strabismem fixus, kongenitální fibrózou nebo jen vzácně s Ciancia syndromem. Standardní chirurgický přístup spočívá v bilaterální retropozici vnitřního přímého svalu pomocí standardního chirurgického zákroku. Velikost retropozice je obvykle dle odchylky do blízka. U malých dětí s fúzním potenciálem je malá pooperační exodeviace zřejmě ţádoucí, aby se konvergencí oči srovnaly. U starších pacientů s nezvratnou závaţnou amblyopií se vymezuje operace amblyopického oka na retropozici vnitřního přímého svalu a resekci vnějšího přímého svalu. [44] Operativní léčba vrozené esotropie Cílem operativní léčby vrozené esotropie je vyrovnat oči do ortoforie tak, aby mohl nastat alespoň určitý stupeň periferní fúze. To se provádí potom, co má pacient stejnou ostrost vidění. Operativní zákrok lze provádět, jakmile je vyléčena amblyopie, rozsah odchylky je stabilizován, jsou získány výsledky souvislých měření, významná refrakční vada je upravena a je provedeno vyhodnocení hyperfunkce dolního šikmého svalu proti disociované vertikální deviaci. O načasování operativního zákroku se vedou debaty. Většina se přiklání k tomu, ţe raný operativní zákrok je lepší, i kdyţ je třeba splnit všechna výše uvedená kritéria. Bylo uvedeno, ţe velmi raný operativní zákrok mezi 13 aţ 19 týdny stáří můţe přinést lepší senzorické výsledky. [52] Operativní plán léčby vrozené esotropie by se měl skládat ze selektivní metody, tzn. změny rozsahu prováděného operativního zákroku na základě velikosti deviace. Vnitřní přímý sval se nikdy nenechává dál, neţ 11,5 mm od limbu. Jakmile se přidá resekce vnějšího přímého svalu, vnitřní přímý sval se nenechává dál, neţ 11 mm od limbu. Pokud se provede resekce a vnizřní přímý sval je potom umístěn příliš daleko, addukce můţe být pooperačně omezena, coţ by mohlo vést k pooperační

37 exotropii. Pouţitím této techniky je úspěšně dosaţeno vyrovnání zvláště u větších deviací, a to přibliţně u 70 % pacientů. [45] Pokud byl zákrok pouţit u větších deviací na dvou svalech, bylo zjištěno, ţe nedostatečná korekce nastávala přibliţně v 60%. Oddálení vnitřního přímého svalu se měří od limbu a nikoliv od úponu. Úpon vnitřního přímého svalu se klasicky nachází 5,5 mm od limbu. Píše se však i o variabilitě úponu vnitřního přímého svalu. Helveston a kol. měřil vzdálenost mezi úponem vnitřního přímého svalu a limbem na 114 očích a zjistili rozsah 3 6 mm, tedy průměr 4,4 mm. [17] Kushner a Morton měřili vzdálenost mezi úponem vnitřního přímého svalu a limbem na 80 očích a došli k průměru 4,3 mm v rozsahu 3,5 aţ 5,5 mm. Keech a kol. měřili úpon vnitřního přímého svalu na 26 očích pacientů, jejichţ stáří bylo mezi 10 aţ 30 měsíci, s předoperačními deviacemi 25PD aţ 70PD. Byla měřena vzdálenost mezi operativním limbem a předním úponem vnitřního přímého svalu. Průměrný úpon byl 5,5 mm od limbu s rozsahem vzdáleností 5 6 mm. Potom proběhlo měření vzdálenosti mezi zbytkem odděleného vnitřního přímého svalu a limbem. Zbytek vnitřního přímého svalu se při oddělení pohnul průměrně o 1,2 mm směrem k limbu (pásmo 0,5 aţ 2 mm). Jakmile byl sval oddělen, zbytek svalu fixován, oko odtaţeno a na oko bylo opět přiloţeno měřidlo, zbytek svalu se pohnul o dalších 0,5 mm blíţe k limbu. Toto je bod, ve kterém většina očních chirurgů měří velikost retropozice. Protoţe se zbytek svalu oddělením i přes jeho zachycení pohne směrem dopředu, měření od limbu je mnohem přesnější, kdyţ se provádí recese svalu. Několik autorů při léčbě vrozené esotropie obhajovalo pouţití botoxu (toxin botulismu). Doporučují injekce botoxu do kaţdého vnitřního přímého svalu a uvádějí vysoký stupeň úspěšnosti. Ţádná eventuální studie ke srovnání konvenčních operativních technik s botoxem nebyla provedena. Obr. č. 10 Infantilní esotropie před a po operaci. [56]

38 Prognóza a načasování operace O vrozené esotropii existuje několik retrospektivních výsledkových studií. [16, 18, 46] Pokud byla pouţita standardní metoda u pozdní operace ve stáří mezi 6 měsíci a 2 lety ţivota, vyrovnání a senzorické výsledky byly u pacientů špatné. S výjimkou vzácných případů byly nejlepšími výsledky standardní operace monofixace s periferní fúzí a pouze hrubou stereopsí. Monofixace a periferní fúze však nezaručují dlouhodobou stabilitu, protoţe mnoho pacientů binokulární fúzi časem ztratí. [48] Existují stále silnější důkazy, ţe jakmile je spolehlivě stanovena diagnóza u dětské esotropie, lze výsledky operativního zákroku zlepšit raným zákrokem k vyrovnání očí. Raný zákrok znamená operovat dokonce před 6. měsícem ţivota. Nejlepší doba k operaci dětské esotropie však zůstává sporná. [7, 16, 47, 52] Kojenci s malými nebo mírnými deviacemi, středními deviacemi nebo esotropií s variabilním úhlem jsou pozorováni do 6 měsíců stáří nebo déle. Data CEOS ukazují, ţe pacienti operovaní jiţ ve 12. aţ 13. týdnu ţivota, pokud je esotropie konstantní strabismus větší neţ 40 PD a uskutečnila se alespoň dvě vyšetření (vzdálená od sebe 3 4 týdny), která dokumentují, ţe deviace je stabilní, nebo se zvětšuje a mají významný stupeň spontánní rozlišovací schopnosti. U kojenců mladších 5 měsíců stáří, se prováděla bilaterální recese vnitřního přímého svalu s pouţitím standardních tabulek s maximální recesí 6,0 aţ 6,5 mm v zadní části úponu vnitřního přímého svalu. Obr. č měsíční chlapec s infantilní esotropií před a po operaci [55] Zdůvodnění raného operativního zákroku Zdůvodnění pro provedení raného operativního zákroku u dětské esotropie je odvozeno z vědeckých výzkumů a klinických studií. Hubel a Wiesel byli mezi

39 prvními, kteří ukázali, ţe strabismus vyskytující se během raného období vizuálního vývoje způsobuje permanentní ztrátu binokulárních kortikálních buněk a přerušení binokulárního vizuálního vývoje. Studie autorů Crawforda a von Noordena a Crawforda a kol. ukázaly, ţe u mladých opiček i pouze 3 týdny prizmatem vyvolané ezotropie způsobí permanentní ztrátu binokulárních buněk a stereopse. Důleţité je, ţe ztráta binokulárních buněk po krátkých obdobích prizmatem vyvolané esotropie zůstávala i po odejmutí prizmat, i kdyţ na uzdravení byly ponechány aţ 3 roky. Tyto studie také prokázaly, ţe ztráta binokularity je přímo úměrná trvání esotropie. [10, 19] U lidí se zdají být kritickým obdobím pro vývoj binokulárního vidění první 3 aţ 4 měsíce ţivota. [13, 52] Stereopse se vyvíjí rychle a je v raném dětství téměř ukončena. Birch a Stager [5] prokázali, ţe k 5. měsíci stáří asi 40 % pacientů s esotropií, korigovaných prizmaty, mělo stereopsi podobnou stereopsi zjištěné u kojenců tohoto stáří s normálním vývojem vidění. Po 5. měsíci stáří pouze asi 20 % pacientů s raně nastalou esotropií prokázalo stereopsi v protikladu k 100% normálních kojenců. Je pravděpodobné, ţe ostrost prostorového vidění se zlepšila se zvyšující se vizuální zkušeností tak, jak se zlepšovala ostrost vidění. Klinické studie jasně indikují, ţe raný operační zákrok před dosaţením 1 roku aţ 2 let věku je nezbytný k získání určité binokulární fúze, minimálně periferní fúze. Ing [23] v přelomovém článku prokázal důleţitost raného operativního zákroku a uvádí, ţe přibliţně 80 % pacientů s vrozenou esotropií dosáhlo periferní fúze, pokud byly oči vyrovnány před 2. rokem věku. Naproti tomu pacienti s vyrovnáním po 2. roce věku měli méně, neţ 20% naděje jakékoliv fúze nabýt. Novější studie uvádějí, ţe operativní zákrok provedený před 1. rokem věku vede k ještě lepší binokulární funkci a zakládá ostrost prostorového vidění náhodných bodů. [52] Velmi raný operativní zákrok, to znamená před 6. měsícem stáří, zůstává sporný, ale zdá se bezpečný a můţe poskytnout nejlepší senzorické výsledky. Helveston a kol. [16] uváděli výsledky na 10 kojencích operovaných na dětskou esotropii mezi 12 aţ 23 týdny stáří. Všichni dosáhli konečného vyrovnání do 10 PD, i kdyţ mnozí si vyţádali další operaci, protoţe poopereční péče a sledování trvaly 10 let. V roce 1994 tento autor uvedl výsledky velmi raného operačního zákroku u 7 kojenců operovaných mezi 13 a 19 týdny stáří s pooperační péčí a sledováním v trvání od 2 do 8 let (průměrná doba 4 roky). Všichni měli při poslední návštěvě vynikající vyrovnání s tropií 8 PD nebo menší. Pět ze 7 vyţadovalo pouze

40 jednu operaci k získání dobrého vyrovnání a 2 vyţadovali další operaci. Pět dětí dokázalo při měření výsledku spolupracovat ve stereo testování a všech 5 prokázalo ostrost prostorového vidění. Základní vědecká data a klinické studie naznačují, ţe mnoho pacientů s dětskou esotropií opravdu má potenciál pro stereopsii, pokud je brzy operativně vyrovnána, a to do 1 roku stáří. Kromě toho velmi raný operativní zákrok do 6 měsíců stáří a dokonce i ve 3 měsících stáří se zdá být bezpečný a můţe mít ţivotní důleţitost pro nastolení vysoké úrovně binokulární fúze a stereopse. Je pravděpodobné, ţe zkrácení doby trvání esotropie je důleţitým faktorem Pooperační péče Všichni pacienti s kongenitální esotropií by měli být kvůli amblyopii bedlivě sledováni, i kdyţ je dosaţeno správného motorického srovnání. Cílem operace je srovnání očí, které umoţňuje periferní fúzi a monofixační syndrom. Odchylky větší, neţ 10 PD brání rozvoji i periferní fúzi. Pooperační tropie větší, neţ 10 PD by měla být ošetřena buď další operací či brýlovou korekcí. V časné pooperační péči esotropie se uţívají mydriatika (cykloplegika), která u přetrvávajících úchylek blokují akomodaci. Navíc předsazením plné korekce nedojde ke konvergentnímu stahu. Nejčastěji se aplikuje dvakrát denně 2% homatotropin Pooperační vyšetření binokulárního vidění Worthův test Worthův test tvoří čtyři kruhová světla uspořádaná do kosočtverce. Horní světlo má barvu červenou, dolní bílou, levé a pravé světlo barvu zelenou. Vyšetřovaný musí mít během vyšetření nasazené červenozelené brýle. Tyto barevné brýle se se světly na testu vzájemně neutralizují. Přes červené sklo v brýlích vidí vyšetřovaný horní červené světlo a dolní bílé světlo červeně. Přes zelené sklo v brýlích vidí vyšetřovaný dvě střední zelená světla a dolní bílé světlo zeleně. V případě, ţe červený filtr v brýlích je před pravým okem existuje několik moţných výsledků. Pomocí tohoto testu lze diagnostikovat NRK, ARK, útlum pravého oka, útlum levého oka, střídavý útlum, zkříţenou a nezkříţenou diplopii, hypotropii pravého oka a hypertropii pravého oka. [21] Bagoliniho skla Jde o nejjednodušší vyšetření JBV v prostoru. Jedná se o plochá skla, která jsou rýhovaná. Na pravém oku jsou rýhovaná v ose 135, na levém oku jsou rýhovaná

41 v ose 45. Vyšetřovaný je má nasazené a sleduje bodový zdroj světla jak na dálku, tak na blízko. Moţností výsledků je opět celá řada. Pomocí tohoto testu lze diagnostikovat např. paralelní postavení očí, oči v úchylce, útlum jednoho oka nebo střídavý útlum, centrální útlum pravého nebo levého oka, nezkříţenou diplopii u esotropie, zkříţenou diplopii u exotropie a fixační disparitu. [21] Troposkop Pomocí tohoto přístroje se zjišťují stupně binokulárního vidění. Jedná se o binokulární vidění přístrojové, které nemusí být úplně shodné s binokulárním viděním v prostoru. Obrázek o velikosti 3,8 mm zde vidíme pod úhlem 1. Obrázky pro superpozici jsou různé velikosti. Obvykle odpovídají periferní, makulární a foveolární velikosti (např. pes a bouda). Obrázky pro fúzi mají stejný základ, ale různé kontrolní značky pro kaţdé oko. Pro jednotlivé stupně fúze se obrázky liší velikostí. Fúzi I odpovídá zhruba obrázek o velikosti 10 x 3,8 mm, pro fúzi II obrázek velikosti 3 x 3,8 mm a pro fúzi III obrázek velikosti 1 x 3,8 mm. Pro stereopsi jsou zde dva typy obrázků. Buď se jedná o obrázek s posunem do středu, který vyvolává dojem plastiky a hloubky, nebo se jedná o obrázky, kdy část je bílá pro jedno oko a stejná část je černá pro druhé oko. Černá a bílá v troposkopu vyvolává stereoskopický zrcadlový lesk. Na troposkopu vyšetřujeme s korekcí i bez korekce. Během vyšetření jsou kladeny vyšetřovanému otázky, co vidí. Dané odpovědi se hodnotí a zaznamenávají. [21] Stereopse Stereopsi lze vyšetřit na troposkopu, kam se vloţí stereoskopické obrázky a vyšetřovaný má uvést, které detaily jsou blíţe a které dále. Navíc udává, které části obrázku se lesknou. Dále je vyuţívána doteková zkouška, kdy vyšetřovaný a vyšetřující proti sobě drţí tuţky a vyšetřovaný se má dotknout hrotem tuţky hrotu druhé tuţky, kterou drţí vyšetřující. Test má výhodu, ţe je rychlý a snadný, nevýhodu, ţe je pouze orientační. Holmesův stereoskop. Do nosiče jsou zasunuty stereoskopické obrázky a dále je postup stejný jako u troposkupu Titmusův test. Jedná se o test, při kterém dítě pozoruje obraz mouchy na polarizované podloţce skrz polarizované brýle. Za úkol má uchopit mouchu mezi palec a ukazovák. Pokud ji vidí plošně, má dítě tendence mouchu chytat na

42 předloţce a znamená to, ţe stereopse není přítomná. Pokud ji vidí plasticky, chytá ji nad předloţkou. Stereopse přítomná je. [21] Randot stereotest. Pacient se dívá během vyšetření přes polarizační skla, kterými sleduje jednotlivé části testu. Existuje několik moţností vyšetření. Jeden typ testu je sloţen ze čtyř polí, z nichţ tři skrývají znak a jedno pole je prázdné. Toto pole je kontrolní. Pacient, který má stereopsi v pořádku, by měl dané znaky vidět. Během vyšetření jsou vyšetřovanému kladeny otázky, co v jednotlivých polích vidí. Další typ randot stereotestu jsou zířátka ve třech řádcích. V kaţdém řádku je jedno zvířátko, které se přes polarizační brýle jeví trochu jinak, neţ ostatní. Je plastické. Ptáme se, o které zvířátko jde. Poslední moţnost testu je tvořeno deseti poli s třemi kruhy. Jedno z těchto tří kruhů je viděno přes polarizační brýle plasticky. Vyšetřovaný je opět dotazován, o který kruh jde. V případě, ţe pacient vidí u všech testů vše plošně, nemá schopnost stereoskopického vidění. Obr. č. 12 Randot stereotest [54] Následující exotropie Počáteční malý úhel exotropie je zřejmě ţádoucí u kojence, aby měl dostatek fuzního potenciálu, avšak přetrvávající exotropie trvající 4-6 týdnů po chirurgickém zákroku můţe vyţadovat další zákrok. Následná exotropie zvyšuje počet pohledů do stran nebo je spojená s deficitem addukce. Nutné je zváţit moţnost uklouznutí svalu a nataţení jizvy. Měl by se prozkoumat vnitřní přímý sval, zda jde o svalovou stabilitu, sklouznutí svalu či nataţení jizvy, coţ je poměrně časté. Někteří lékaři upřednostňují v tomto procesu neabsorbovatelný šev nebo dlouho trvající absorbovatelný šev. Volba léčby následné exotropie sklouznutého svalu je bilaterální nataţení vnitřního přímého svalu

43 Zbytková esotropie Zbytková esotropie větší, neţ 10 aţ 15 PD, která přetrvává déle, neţ 6 aţ 8 týdnů po operaci, by měla být léčena. První věc v léčbě je předepsání plné hypermetropické korekce, pokud je cykloplegická refrakce +1,50D nebo více. Pokud je esotropie stále závaţná i přes nošení brýlí, kterými není hypermetropie dostatečně upravena, měla by být zváţena operace, zejména, pokud je dítě mladší dvou let a existuje fúzní potenciál. Pokud prvotní esotropie byla 5,0 mm nebo méně, preferuje se natáhnutí jednoho nebo obou vnitřních přímých svalů. U oboustranného 2mm natáhnutí se opraví zhruba 20 aţ 25 PD zbytkové esotropie. Pacientům se zbytkovou esotropií a prvotním nataţením větším, neţ 5mm by měla být provedena resekce vnějšího přímého svalu. Vzhledem k tomu, ţe na dříve zapuštěných vnitřních přímých svalech byla povedena resekce, je nutné provést menší resekci, tak abychom se vyvarovali překorigování. Alternativa operace u malých zbytkových esotropií je předepsání prizmatické korekce ZÍSKANÁ ESOTROPIE Získaná esotropie je nejčastější typ konkomitujícího šilhání v dětském věku. Podle doby, kdy se poprvé objeví, se dělí na dvě formy. První forma se manifestuje mezi prvním aţ třetím rokem ţivota, tedy v době, kdy binokulární vidění není ještě zcela vyvinuté. Typický pro tuto formu je jednostranný nález a velké riziko vzniku amblyopie. Druhá forma se manifestuje obvykle mezi třetím aţ sedmým rokem. Můţe mít podobu akutního strabismu spojeným s diplopií. Získaná esotropie zasluhuje naléhavou konzultaci. Zpoţdění léčby sniţuje šanci na obnovení binokulární fúze. Navíc získaná esotropie můţe představovat neurologický proces, proto je naléhavé hodnocení důleţité. [13, 42] 2.6. AKOMODATIVNÍ ESOTROPIE Akomodativní esotropie je obvykle spojená s výraznou hypermetropií o dioptriích +3,00D nebo více a označuje se jako hypermetropická akomodativní esotropie či refrakční esotropie. Předepsáním plné hypermetropické brýlové korekce se esotropie zlepší, nebo v mnoha případech zcela upraví. Někteří pacienti s akomodativní esotropií mají vysoký AC/A poměr esotropie, coţ znamená, ţe mají větší odchylku na blízko, neţ do dálky. Jde o nepoměr mezi akomodační konvergencí a akomodací. emetropové nebo dokonce myopové. [13, 42] Obvykle jde o hypermetropy, ale mohou jimi být

44 Typy akomodativní esotropie Plně akomodativní esotropie Bývá vţdy spojena s vyšší hypermetropií. Úchylka se objevuje při snaze o jasné vidění a to buď při usilovné akomodaci do blízka nebo do dálky. Stává se, ţe uchyluje pouze jedno a to samé oko. V době, kdy není akomodace vyuţívána, je postavení očí paralelní s prokazatelným binokulárním viděním. Terapie spočívá v předepsání plné hypermetropické korekce a v pravidelných kontrolách. Brýle plně korigují odchylku do dálky i do blízka. V průběhu let můţe být korekce pozvolna zeslabována. Plně akomodativní esotropie by se neměla operovat Částečně akomodativní esotropie Je také spojena s hypermetropií. Úchylka je patrná do dálky i do blízka, zde však bývá větší. Zpravidla se úchylka při zapojení akomodace zvětšuje. Korekcí do dálky i do blízka se úchylka koriguje jen částečně. U tohoto typu se doporučuje operace, kterou se koriguje však jen ta úchylka, která nelze vykorigovat skly. Bifokální skla nejsou indikována, protoţe by odchylku na dálku nevykorigovala. V předoperačním období je důleţité provést pacientům znovu refrakci a ujistit se, ţe veškerá latentní hypermetropie je vykorigována. Obr. č měsíční chlapec s částečnou akomodativní esotropií [55] Atypická akomodativní esotropie Je typická úchylkou pouze do blízka. Při pohledu do dálky jsou oči v paralelním postavení. Je přítomná niţší hypermetropie. Tento typ rovněţ není doporučován k chirurgické operaci. Dobře se zde uplatňuje předepsání bifokální korekce, u dětí zejména Franklinova skla

45 Etiologie Hypermetropická akomodativní esotropie je způsobená akomodační konvergencí spojenou s hypermetropií. Tyto děti mají oči přímo, ale akomodací přesáhnou konvergenci a rozvíjí se esotropie. Dítě s hypermetropií +3,00D by muselo akomodovat 3 dioptrie, aby si vytvořilo ostrý obraz na sítnici při pohledu do dálky. Pokud je AC/A poměr 6 (normálně vysoký), akomodační konvergence bude tvořit esodeviaci 18 PD. V závislosti na pacientově amplitudě divergenční fúze, se můţe vyvinout esodeviace Klinický obraz Akomodativní esotropie se obvykle prezentuje jako získaná intermitentní esotropie. Objevuje se v rozmezí časného dětského věku aţ pozdního dětského věku, nejčastěji však v období kolem 2 let. Velikost odchylky je variabilní a bývá menší, neţ u vrozené esotropie. Obvykle při měření dosahuje hodnot mezi 20 aţ 40 PD. Cykloplegická refrakce odkrývá hypermetropii mezi +1,5 aţ +6,5 D. Rodiče často v anamnéze uvádí, ţe oči jsou v některých chvílích přímo, avšak kdyţ je dítě unavené, nebo se dívá do blízka, oči se kříţí. Esotropie je zpočátku intermitentní, ale můţe rychle narůst a stát se tak odchylkou trvalou. Pacienti s konstantní esotropií mohou ztratit potenciál fúze a tak mají větší sklon k rozvinutí amblyopie Cykloplegická refrakce Přesnou cykloplegickou refrakcí je nutné zjistit plnou hypermetropickou korekci. U malých dětí je často refrakce obtíţná, proto opakování cykloplegické refrakce zaručuje přesnost. Standardním cykloplegickým prostředkem je cyklopentolát. Při podání jedné nebo dvou dávek na lehce pigmentovanou duhovku a dvou nebo třech dávek u tmavých duhovek, je topický. Zváţit by se mělo pouţití atropinu u pacientů s tmavě pigmentovanou duhovkou, která vykazuje proměnné údaje retinoskopie. Refrakce se provádí 30 minut po podání poslední dávky. Atropin se podává dvakrát denně po dobu tří dnů, a refrakce se provádí třetí den Léčba Prvním krokem v léčbě hypermetropické akomodativní esotropie je předepsání plné hypermetropické korekce. Je důleţité, aby dítě nosilo optickou korekci trvale. U dětí, které občas sundají své brýle se neuvolní akomodace a mají rozmazané vidění i s vhodnou hypermetropickou korekcí. Dětem, které mají problém s uvolněním

46 akomodace, proto nesnesou hypermetropickou korekci, můţe pomoci předepsání cykloplegik s krátkým účinkem jako atropin či cyklopentolát. Rodičům by mělo být řečeno, ţe brýle jsou předepsány pro narovnání očí uvolněním, způsobeným zaostřením do dálky. Obr. č. 14 Akomodativní esotropie bez a s korekcí. [56] Jestliţe se po předepsání plné hypermetropické korekce oči srovnají o 10 PD na dálku a na blízko, pacient docílí binokulární fúze, nic víc není třeba dělat, ale nadále musí nosit plnou hypermetropickou korekci. Někteří lékaři zastávají postup sniţování plusových čoček, dokud je esoforie indukována. Pokusí se tak vytvořit divergenci fúzí a odvyknout dítě na brýle. U tohoto postupu není uvaţováno o omezení potřeby brýlí, ale často vidí změnu dobře kontrolované odchylky ve zjevnou esotropii. Sniţováním plusových čoček podstupují riziko vzniku manifestní esotropie a ztrátu binokulární fúze. Musíme mít na paměti, ţe děti s akomodativní esotropií mají jemnou fúzi. Jestliţe po nošení plné hypermetropické korekce po dobu 4 aţ 8 týdnů je přítomná zbytková esotropie s více, neţ 10 PD na dálku i blízko (pacient nefúzuje), je indikován chirurgický zákrok. Tato zbytková odchylka se nazývá částečně akomodativní esotropie. V některých případech plná hypermetropická korekce vyrovnává oči při pohledu do dálky, avšak zbytková esotropie při pohledu do blízka přetrvává. Tito pacienti mají vysoký AC/A poměr a jsou indikována bifokální skla. Obr. č. 15 Akomodativní esotropie před a po operaci [56]