Modelovanie základných životných funkcií

Transkript

1 Modelovanie základných životných funkcií Simulátor vitálnych funkcií umožňuje navodiť všetky situácie (fyziologické a poruchy srdcového rytmu), s ktorými sa môže stretnúť študent medicíny alebo lekár v praxi, na operačnej sále alebo na pracoviskách anestéziológie a intenzívnej medicíny. 1. Modelovanie fyziologických parametrov simulátorom vitálnych funkcií Krvný tlak: Priemerný arteriálny krvný tlak dospelého človeka je 120/80 mmhg. Pri tlaku pod 100/60 mmhg hovoríme o hypotenzii, pri tlaku nad 139/89 mmhg o hypertenzii. Telesná teplota (meranej v axile): pod 34 C - smrť 34-35,9 C - hypotermia 36-36,9 C - normotermia C - subfebrilita 38,1-40 C - febrilita/febris (horúčka) 40,1-42 C - hyperpyrexia nad 42 C - smrť Tepová a dychová frekvencia tepová frekvencia dychová frekvencia novorodenec /min 50-60/min kojenec do 1 roku /min 35-40/min dieťa do 10 rokov okolo 90/min 20/min dospelý 70-80/min 16-20/min 1

2 EKG (elektrokardiogram) Pre 12 zvodové fyziologické EKG pri sínusovom rytme platí: - P vlna pozitívna vo všetkých zvodoch okrem zvodu avr. Pokiaľ je QRS komplex vo zvode avl prevažne negatívny, môže byť vlna P taktiež negatívna (Obr. 1) - PR interval konštantný. Jeho doba trvania sa pohybuje medzi 120 a 220 ms (odpovedá 3-5 malým štvorčekom na EKG zázname) - sklon srdcovej osi má veľmi široký rozsah normálu. U väčšiny ľudí má QRS komplex najväčšiu voltáž vo zvode II, ale i vo zvode I a III, a je spravidla pozitívny (t.j. vlna R je vyššia než vlna S) - šírka QRS komplexu by mala byť vo všetkých zvodoch maximálne 120 ms (tzn. menej než 3 malé štvorčeky) - ST segment prebieha horizontálne a je izoelektrický (t.j. v rovnakej rovine ako priamka preložená medzi koncom vlny T a začiatkom vlny P - vlna T je vždy negatívna vo zvode avr, ale v ostatných zvodoch je väčšinou pozitívna Obr. 1. Fyziologické EKG pri sínusovom rytme 2. Poruchy srdcového rytmu Arytmie sú poruchy srdcového rytmu rôznej etiológie a patogenézy. V širšom zmysle arytmie sú stavy, ktoré sa prejavujú poruchou pravidelnosti (vlastné arytmie, napr. fibrilácia predsiení), alebo frekvencie srdcového rytmu (dysrytmie, napr. sínusová tachykardia). 2

3 2.1. Patofyziológia porúch srdcového rytmu Príčinou vzniku arytmií je porucha tvorby vzruchov a vedenia vzruchov, alebo ich kombinácia. Zdrojom arytmií môžu byť: hypoxia (nedostatok kyslíka v arteriálnej krvi), hyperkapnia (vzostup koncentrácie oxidu uhličitého v krvi), acidóza alebo alkalóza (poruchay acidobázickej rovnováhy), hypokalémia a hyperkalémia (nedostatok a nadbytok draslíka), poruchy elektrolytov, lieková intoxikácia alebo iné druhy intoxikácie, všetky formy akútnej a chronickej ischemickej choroby srdca, kardiomyopatie (ochorenia postihujúce myokard) a celý rad ďalších ochorení. Arytmia (dysrytmia) predstavuje poruchu srdcového rytmu najmä v dôsledku poruchy tvorby vzruchov, poruchy vedenia vzruchov, alebo kombináciou oboch týchto mechanizmov. Arytmiu môže vyvolať aj bolesť, vzrušenie, úzkosť, telesná námaha, ale aj úrazy hrudníka, či niektoré skupiny liečiv, vrátane antiarytmík Rozdelenie porúch srdcového rytmu Z hľadiska hemodynamiky delíme arytmie na rýchle a pomalé. Rýchle arytmie vedú v dôsledku skrátenej diastoly k zníženému plneniu komôr a k zníženiu srdcového výdaja. Orientačne možno predpokladať pokles minutového objemu srdca (MOS) podľa vzorca 220 vek v rokoch. Pomalé arytmie čiastočne zlepšujú plnenie komôr v diastole, ale nízkou frekvenciou znižujú srdcový výdaj a vedú k zníženiu prietoku cez životne dôležité orgány. 1. Bradyarytmie (menej ako 60 pulzov/min u dospelých: - sínusová bradykardia (spomalenie srdcového rytmu pod 60/min.) - sinoátriálna blokáda (narušené vedenie vzruchu zo sinoátriálného uzla do srdcovej predsiene) - átrioventrikulárna blokáda I.-III. stupňa ( narušené vedenie vzruchu v oblasti átrioventrikulárneho uzla a Hisovho zväzku) 2. Tachykardie s úzkym QRS komplexom supraventrikulárne (viac ako 100 pulzov/min u dospelých): - sínusová tachykardia (zrýchlenie srdcového rytmu nad 90/min.) - fibrilácia predsiení (nepravidelná činnosť predsiení) 3. Tachykardie so širokým komplexom QRS: - komorová tachykardia (dochádza k rýchlym sťahom srdcových komôr) - komorová fibrilácia (nepravidelná činnosť komôr) 3

4 2.3. Klinické prejavy porúch srdcového rytmu Anamnéza Pacient je schopný lekára informovať, že sa lieči pre poruchu srdcovej činnosti, neraz ju dokáže aj špecifikovať. Pokiaľ sa porucha srdcového rytmu u pacienta vyskytla po prvý krát, máva detekovateľný začiatok: subjektívne vnímanie vynechania, preskakovania srdca, pocit búšenia srdca (tzv. palpitácie), únava, nevoľnosť, dušnosť, závraty, bolesť na hrudníku. Anamnestickým prejavom závažnej arytmie je prechodná strata vedomia synkopa. Vzniká v dôsledku nedokrvenia mozgu a býva často spojená s pádom. Pacienti, ktorí majú arytmie po prvý krát pociťujú úzkosť a strach. Pri diagnostike pacienta nám pomôže akýkoľvek záznam EKG, aj keď nie je 12 zvodový, ale pozostáva len z troch hrudníkových elektród alebo elektród defibrilátora EKG u symptomatického chorého Pomocou simulátora vitálnych funkcií budeme môcť pozorovať poruchy srdcového rytmu (sínusová tachykardia, sínusová bradykardia, komorová fibrilácia, asystola a iné) Sínusová tachykardia Jej podstatou je zvýšenie frekvencie tvorby vzruchov v SA uzle nad 90 (100) za 1 minútu. Tvorba vzruchov je teda zrýchlená, ale pravidelná. Pravidelnosť môže byť narušená dýchaním (hlavne hlbokým) pri vdychu sa zrýchľuje, počas výdychu sa spomaľuje. Tento stav je možné pomerne ľahko identifikovať už pri bežnom EKG vyšetrení. Pre sínusovú tachykardiu (Obr. 2) platí: - frekvencia QRS komplexu je nad 100/min. - sinusový rytmus. Vzruchy musia vychádzať zo sínusového uzla. - P vlny sa prevádzajú na komory (najčastejšie s konštantným PR intervalom). - čím je frekvencia vyššia, tým viac sa P vlny ukrývajú v predchádzajúcej T vlne. Môže potom byť veľký problém odlíšiť od seba sínusovú tachykardiu, atrioventrikulárnu nodálnu reentry (krúživý vzruch) tachykardiu (AVRNT), atrioventrikulárnu reentry tachykardiu (AVRT) a srdcová arytmiu, ktorej pôvodom je abnormálne šírenie srdcového vzruchu srdcovými predsieňami (flutter predsiene). 4

5 Obr. 2 Sínusová tachykardia-vzdialenosť medzi vlnami T a P je krátka (Yanowitz FG, 2007) Sínusová bradykardia Ide o spomalenie tvorby vzruchov v SA uzle pod 60 za minútu. Vyskytuje sa fyziologicky u dobre trénovaných zdravých športovcov a v spánku u zdravých ľudí ako prejav úspornej (ekonomickej) činnosti srdca (zníženie frekvencie srdca pri súčastnom zvýšení systolického vývrhového objemu znižuje množstvo práce potrebnej na dodanie potrebného množstva krvi kyslíka do tkanív). Zistenie sínusovej bradykardie za iných okolností môže byť prejavom poškodenia srdca, resp. systému, ktorý kontroluje jeho frekvenciu. Pre sínusovú bradykardiu (Obr. 3) platí: - sínusový rytmus - frekvencia 45/min - fyziologické EKG Obr. 3 Sínusová bradykardia vzdialenosť medzi T a P je predĺžená (Yanowitz FG, 2007) Komorová fibrilácia Ide o fatálnu dysrytmiu spôsobenú vysokou časovo a priestorovo nekoordinovanou aktivitou viacerých ektopických ložísk v stene a/alebo v septe srdcových komôr. Výsledkom takejto elektrickej aktivity je nekoordinovaná kontrakcia jednotlivých okrskov svaloviny komôr (Obr. 4), čo z hemodynamickej stránky znamená zastavenie cirkulácie krvi. Obr. 4 Komorová fibrilácia 5

6 Asystola Je stav kedy srdce nevykazuje žiadnu elektrickú aktivitu, a teda ani aktivitu mechanickú (mechanická aktivita je závislá od elektrickej aktivity). Dochádza k zástave srdca, zástave obehu a ak nie je stav urgentne riešený, i k smrti jedinca (exitus). Stav môžeme diagnostikovať pomocou elektrokardiografie, kedy na EKG krivke zaznamenáme horizontálnu čiaru (tzv. izoelektrická línia). Simulátor vitálnych funkcií (ProSim 8) Simulátor vitálnych funkcii (ProSim 8) je kompaktný, prenosný simulátor, ktorý sa používa na meranie výkonu pacientskych monitorov. Je určený na testovanie a overenie základných funkcií monitorovacích zariadení ako aj systémov používaných na sledovanie rôznych fyziologických parametrov pacienta: EKG, respirácia, invazívny krvný tlak, neinvazívny krvný tlak, teplota, srdcový výdaj, a SpO 2. Obr. 5 Simulátor vitálnych funkcií ProSim 8 (kontrolný panel s konektormi pripojenia) 1 EKG okruhy 2. EKG funkcia 3. NIBP tlačidlo 4. špeciálne funkcie 5. SETUP tlačidlo 6. IBP tlačidlo 7 navigačné tlačidlá 8. ENTER tlačidlo 9. tlačidlo podsvietenia 10. tlačidlo zapnutia 11. SpO 2 tlačidlo 12. funkčné tlačidlá, 13. LCD displej, 14. SpO 2 konektor, 15. IBP kanál 1 konektor, 16. konektor srdcového výdaja 17. IBP kanál 2 konektor 18. teplotný konektor 6

7 ÚLOHA: Na základe hodnôt srdcovej frekvencie, tlaku krvi, dychovej frekvencie, EKG a RESP krivky identifikujte modelované stavy: normálny, hypotenzia, hypertenzia, sínusová bradykardia, sínusová tachykardia, fibrilácia komôr (heart attack) a asystola. Zapíšte hodnoty srdcovej frekvencie, tlaku krvi, dychovej frekvencie a zakreslite záznam EKG a RESP krivky. Modelovanie stavov pacienta 1. Zapojte sieťový kábel do zásuvky INPUT simulátora. Druhý koniec sieťového kábla zapojte do zásuvky 2. Stlačením tlačidla na prednom ovládacom paneli simulátora zapnete simulátor vitálnych funkcii - ak je test kompletný a neobjavia sa žiadne chyby, na displeji sa zobrazí domovské zobrazenie 3. Pripojte EKG elektródy ku EKG okruhom simulátora a zapojte EKG kábel do EKG zástrčky na pravej strane monitora (Obr. 6) 4. Zostavte umelé rameno dospelého pacienta (Obr. 7) 5. Pripravte aparatúru na modelovanie NIBP ako je znázornené na obrázku 8 6. Stlačením funkčných klávesov F1-F5 (Obr. 5) vyučujúci spustí preddefinované modelované stavy. Stlačením tlačidla More sa zobrazí ďalšie modelovanie. (Na obrazovke sa zobrazí EKG a RESP krivka s príslušnými hodnotami srdcovej a dychovej frekvencie) 7. Stlačte tlačidlo NIBP na prednom ovládacom paneli pacientskeho monitora. (prístroj začne simulovať meranie NIBP umelého ramena v uvedenom stave pacienta). Zopakujte simulované meranie NIBP pri každom preddefinovanom modelovanom stave pacienta 8. Zapíšte hodnoty srdcovej frekvencie, dychovej frekvencie, NIBP zobrazené na pacientskom monitore pre každý namodelovaný stav pacienta do tabuľky 9. Zakreslite EKG a RESP krivky každého namodelovaného stavu pacienta 10. Na základe hodnôt srdcovej frekvencie, tlaku krvi, dychovej frekvencie, EKG a RESP krivky študenti identifikujú modelované stavy (stav 1-7) 11. Stlačením tlačidla vypnite simulátor a monitor vitálnych funkcií 7

8 Obr. 6 EKG pripojenie Obr. 7 Zostavenie umelého ramena s rôznou veľkosťou na meranie krvného tlaku Obr. 8 Pripojenie testu neinvazívneho krvného tlaku 8