Jméno Datum Skupina EKG. Jak můžete zjistit z 12 svodového EKG záznamu, že jste přehodili končetinové svody?

Transkript

1 1 Úvod EKG 1.1 Odpovězte na otázky Kolik elektrod se používá u 12 svodového EKG záznamu? Jak můžete zjistit z 12 svodového EKG záznamu, že jste přehodili končetinové svody? Na kterém svodu je při fyziologických podmínkách vždy negativní vlna P? 1.2 Přiřaďte správný pár V1 V2 V3 V4 V5 V6 Spojnice V2 a V4 4. mezižebří parasternálně vlevo 4. mezižebří parasternálně vpravo Anteriorní axilární čára v 5. mezižebří 5. mezižebří na medioklavikulární čáře 5. mezižebří na midaxilární čáře 2 Cíl Cílem tohoto cvičení je seznámení se s měřením elektrické aktivity srdce. Praktikum zahrnuje: Nácvik správného zapojení 12 svodového EKG Kontrola správného zapojení a snímání záznamu Snímání 10 sekundového klidového záznamu EKG Základní hodnocení elektrokardiografického záznamu 1

2 3 Metodika 3.1 Princip metody K synchronizované práci srdce je nezbytné, aby správně pracoval systém, který tuto synchronicitu zajišťuje - převodní systém srdeční. Tento převodní systém zajištuje jak vznik vzruchu, tak vedení toho vzruchu po srdci. K registraci srdečních vzruchů slouží metoda snímání potenciálů srdce elektrokardiografie. Snímání probíhá ze svodů umístěných na typických místech na povrchu těla. Nejčastěji jsou na končetinách a na hrudníku - podle standardních metodik je jich celkem dvanáct. Existuji i jiná místa pro umístění svodu, jsou vsak většinou užívána pro speciální účely. Standardní EKG svody s označením I, II a III (Einthovenovy svody) jsou tzv. bipolární končetinové a registruji vždy rozdíly potenciálu mezi dvěma elektrodami (Einthovenův trojúhelník). Hrudní elektrody snímají potenciály mezi jednotlivě uloženými elektrodami vzhledem k tzv. centrální svorce unipolární hrudní, označovány jako V1,V2,V3,V4,V5,V6. Unipolární končetinové svody jsou podle Goldbergerova zapojení označeny avr, avl a avf a snímají signál mezi pozicí elektrody proti modifikované centrální svorce se zesíleným (augmented) napěťovým ziskem. Výstupem z měření na elektrokardiografu jsou křivky elektrické aktivity srdce, které nás informují o postupu vlny depolarizace a repolarizace jednotlivými částmi srdce ve dvou základních rovinách končetinové svody ve frontální rovině, hrudní svody v horizontální rovině. 3.2 Potřeby Sada 10 elektrod (balónkových, klapkových končetinových nebo samolepících), EKG gel, svodové kabely, program na hodnocení EKG, buničitá vata. 3.3 Postup práce Aplikace správného zapojení: Pro měření 12 svodového EKG si připravte 6 elektrod (balónkových nebo samolepících) pro hrudní svody V1-V6, 4 (klapkové) elektrody pro měření končetinových svodů, svodové kabely, buničitou vatu nebo houbičku a misku s vodou. Pro aplikaci hrudních svodů přilepte jednorázové elektrody a podle schématu zapojte. Obrázek 1 Správné zapojení hrudních elektrod. Červená čára určuje medioklavikulární osu. Pro končetinové elektrody použijte klapkové elektrody, které nejdříve na vnitřní straně lehce navlhčete (pro zlepšení vodivosti). Jednotlivé klapky jsou barevně odlišeny pro snadnější kontrolu správného zapojení (mezinárodně standardně je červená barva pro pravou ruku, žlutá pro levou ruku, zelená pro levou nohu a černá jako zemnící svod pro pravou nohu). U klapkových svodů nezáleží, v jaké výši 2

3 končetiny budete elektrodu nasazovat (ale vzhledem k omezenému rozevření klapky je dobré zvolit na horních končetinách směr nasazení z boku zápěstí, na dolních končetinách ze shora v oblasti kotníků). V klinické praxi (při ergometrii či monitorování pacienta na oddělení) se standardně končetinové svody zapojují pomocí jednorázových elektrod nalepených do oblasti pod klíčními kostmi a boky břicha či dolní části zad) Ovládání programu na měření: 1. Spusťte program EKG-Seiva (ikona se nachází na ploše) 2. Stiskněte klávesu Ins (insert) a zadejte jméno a příjmení měřené osoby. Stiskněte CTRL+ENTER a odsouhlaste upozornění Beru na vědomí ( 2x) 3. Stiskněte klávesu F4, tím se aktivuje režim pro snímání EKG. 4. Dalším stisknutím F4 spustíte 10 s záznam EKG, při kterém bude pacient ležet v klidu na lehátku (paže a končetiny se navzájem nedotýkají, stejně tak se nedotýkají elektrody navzájem). 5. Po automatickém ukončení záznamu se zobrazí zaznamenané svody. Jako první zkontrolujte kvalitu EKG záznamu. Pokud je dostatečná, můžete přejít k tisku a následnému hodnocení. 6. Vytiskněte záznam pomocí příkazu F6. 7. Další měření provedete návratem do menu přes příkaz ALT+F4 a pokračujete znovu od bodu 2. 4 Hodnocení záznamu: Hodnocení záznamu je vždy komplexní a je potřeba projít všemi kroky, tak abyste se vyhnuli zanedbání patologie z nepozornosti. Stejně tak i v klinické praxi budete muset provádět standardizovaný záznam EKG. 1. Rytmus a frekvence Základem hodnocení je určení zdroje aktivity tj.typu rytmu, pravidelnosti rytmu a frekvence srdce. Jako první se podívejte, zda je přítomna vlna P (např. ve svodu II). Pokud je přítomna P vlna předcházející QRS komplexu, vychází signál z SA uzlu zapisujeme, že se jedná o sinusový rytmus; pokud chybí, jedná se o další typy pacemakerové aktivity (nodální rytmus atd.). Dalším bodem je určit rytmicitu (pravidelnost či nepravidelnost) ve frekvenci. Zda je rytmus pravidelný určíme dle délky tzv. R-R intervalů: pokud jsou stejně dlouhé, je rytmus pravidelný, pokud ne - jedná se o nepravidelnost frekvence, která je u mladých lidí nejčastěji spojena s pojmem dechová arytmie. Jako poslední bod lze z R-R intervalu odečíst srdeční frekvenci. Obrázek 2 Diagram určení rytmu srdce 2. PQ interval V tomto bodu se zaměříte na hodnocení PQ intervalu, který sleduje dobu převodu signálu z AV uzlu na komory (doba síňo-komorového převodu). Prodloužení PQ intervalu ukazuje na poruchu tohoto vedení. Pro určení změříte interval od začátku vlny P po pík Q kmitu (svod 3

4 V5,V6 nebo II, na kterých bývá PQ interval dobře viditelný). Normální hodnota PQ intervalu je 0,12-0,20s. Pokud je delší než 0,2s mluvíme o AV blokádě I. stupně. Obrázek 3 Diagram hodnocení PQ úseku 3. QRS komplex Dalším krokem je zjištění délky trvání QRS komplexu trvání komorové depolarizace (0,08-0,1s). Pokud je QRS komplex prodloužen nad hodnotu 0,12s jedná se o blokádu jednoho z Tawarových ramének (v pokročilejších hodnoceních se potom hodnotí částečná nebo úplná). Nejrychlejší odlišení blokád pro začátečníky lze jednoduše určit ze svodu V1. Pokud je na svodu V1 přítomen M tvar QRS komplexu jedná se s největší pravděpodobností o blokádu pravého Tawarova raménka. Z diagramu hodnocení QRS komplexu (obr.4) je také patrné, že u blokády pravého Tawarova raménka dochází k jasným známkám patologie především na svodech V1 a V2 (protože svody V1 a V2 se na pravé raménko dívají ). Naopak u blokády levého Tawarova raménka jsou patologie M rozštěpení vidět především na V5 a V6. Obrázek 4 Diagram hodnocení QRS komplexu 4. Hodnocení ST úseku (ST segment) ST úsek reprezentuje konec depolarizace celého komorového myokardu a odpovídá fázi plató membránového potenciálu, délka trvání 0,12 s. ST úsek je velice důležitý parametr pro hodnocení infarktu myokardu. V první řadě je potřeba určit jeho odchylky od izolinie- ty se projeví jako elevace nebo jako deprese Elevace ST úseku se hodnotí jako odchylka nad izolinii od 1mm (ve svodech V1-V4 se tolerují 2mm). Pokud se elevace ST úseku nachází ve více sousedních svodech (o více 4

5 než 1mm na končetinových a o více než 2mm na hrudních) jedná se pravděpodobně o patologii (nejčastěji jde o infarkt myokardu nebo akutní perikarditidu). Deprese ST úseku se hodnotí jako odchylka pod izolinii. Základním hodnocením deprese je její hloubka a doba trvání. Trvání deprese déle než 0,08 s a hloubka víc než 1mm na končetinových i v hrudních svodech již značí klinicky relevantní změny. Protože typů tvarů křivek ST deprese je poměrně mnoho, je její hodnocení dosti složité. Za fyziologickou depresi můžeme považovat ascendentní depresi ST úseku (tzv. junkční), která má počátek ST úseku pod izolinií ale dále stoupající charakter - je dána sympatikotonickými změnami danými například námahou, stresem nebo bolestí. 5. Hodnocení vlny P Vlna P je projevem depolarizace síní. Obvykle je pozitivní (negativní je vždy ve svodu avr, většinou pozitivní je ve svodech III a V1). Hodnocení tvaru P vlny je nejvýhodnější provádět na svodech II a V1. Kromě přítomnosti vlny P lze hodnotit její délku a výšku. Vlna P trvá maximálně 120ms a její výška je maximálně 2,5mm. Pokud vlna P trvá déle, je to znakem nejčastěji cor pulmonale, stejně tak i pokud je abnormálně vysoká. Pokud je vlna P dvojvrcholová ukazuje to na postižení obou síní nebo mitrální vady. 6. Hodnocení vlny T Vlna T značí depolarizaci komor. Jde o velmi variabilní parametr, ale v základním hodnocení je nejdříve nutné se přesvědčit o správné polarizaci. Negativní je vždy ve svodu avr a v ostatních svodech pozitivní. Dalším krokem je zhodnocení délky a výšky. Doba trvání vlny T má být maximálně 200ms a výška 2-8mm. Pokud souhlasí polarita a výška, je vše pravděpodobně v normě. 7. Určení elektrické srdeční osy Srdeční osa patří k základním parametrům, které se při hodnocení EKG sledují. V klinické praxi stačí její orientační zhodnocení pomocí odhadu (viz Metoda I a avf svodu), ale v případě potřeby není problém si ji přesně určit. Za normálních okolností sleduje elektrická osa srdeční mechanickou osu srdce, nicméně variabilita je značná a odchylky zdaleka nemusí znamenat patologii. Důležitá je však při hodnocení hypertrofií komor, při plicních emboliích atd. 5

6 Obrázek 5 Hodnocení srdeční osy 5 Výsledky Zaneste do tabulek výsledky měření: 5.1 Rytmus a frekvence: Výsledek Norma [ANO/NE] Pokud NE Srdeční frekvence Tachykardie, Bradykardie Srdeční rytmus Srdeční akce [RR * interval] * Hodnoťte nejméně 3 RR intervaly za sebou 5.2 Hodnocení segmentů a úseků Doba trvání: Pozitivní ve svodech: P vlna PQ interval QRS komplex ST úsek T vlna QT interval Negativní ve svodech Výška / / / 6

7 5.3 Hodnocení srdeční osy Metoda Osa [ ] Deviace Metoda Eithovenova trojúhelníku Metoda vyrovnané voltáže Metoda I a avf svodu 6 Závěr Shrňte všechna naměřená data. Jedná se o fyziologické hodnoty? Pokud ne, o jaké se může jednat patologie. 7