Intoxikace v akutní. Olomouc 2007 Šárka Ročkov

Transkript

1 Intoxikace v akutní medicíně Olomouc 2007 Šárka Ročkov ková Bc.

2 Definice otravné látky a otravy organismu Otrava - stav po proniknutí otravné látky do organismu. Je charakterizována chorobnými změnami typickými pro jednotlivé jedovaté látky. Tyto látky l pak narušuj ují stav zdraví a mohou být i příčinou p inou zániku z organismu. Jed - organická nebo anorganická látka, která svým chemickým nebo fyzikáln lně chemickým účinkem již v malém množstv ství vyvolá otravu. Jed můžm ůže e být skupenství pevného, kapalného nebo plynného.

3 Otravy v historii Travičstv ství - v dějind jinách lidstva hrálo vždy v velmi důled ležitou úlohu - mezi historické travičky patřila např.. Kleopatra a Theodora Byzantská - jednou z největší ších traviček byla Kateřina Medičejsk ejská,, která z jedu učinila u běžb ěžný politický prostředek - ve válev lečnictví se jed užíval u k otravování studní,, ale také na výrobu otrávených šípů a vrhání nádob s hmyzem a jedovatými plazy na vojáky Záměna - kdy lidé uchovávali vali jedy v lahvích od nápojn pojů

4 Otravy dnes Suicidiáln lní úmysly 95% - nejčast astěji sebepoškozen kození demonstračního charakteru ( benzodiazepiny, paracetamol,, kyselina acetylsalicylová, antidepresiva v kombinaci s alkoholem ) Omyl 3% - otravy dětíd 1-55 let - v průmyslu myslu a zemědělstv lství Nenáhodn hodné otravy 2% - při i experimentování s drogami - v poslední době i jako součást st sy zneužívání dětí - iatrogenní lékové intoxikace

5 Nejčast astější otravné látky Insekticidy 39% Psychofarmaka 17% Kontaktní herbicidy 9% Hypnotika 5% Ostatní 30%

6 Cesty vstupu otravné látky do organismu Požit ití ústy ( peroráln lní ) 95% Přes kůžk ůži i ( perkutánn nní ) 2% Vdechováním m ( inhalační ) 2% Injekcí do žíly ( intravenózn zní ) 1%

7 Klasifikace jedu podle účinku na lidský organismus Krevní jedy Dráždiv divé látky Hepatotoxické látky Hepatonefrotické látky Neurotoxické látky - poškozuj kozují krvetvorbu nebo vyzrálé krevní elementy - benzen, chlorbenzen,, olovo, cytostatika - dráždí kůži, vyvolají zánět t a tak ulehčí vznik kožní infekce a alergie - chrom, nikl, formalín, dehet, organická rozpouštědla - poškozuj kozují jaterní buňky ky - chloroform tky - poškozuj kozují jaterní i ledvinné buňky ky - tetrachlormetan, tetrachloretan - poškozuj kozují centráln lní nervovou tkáň - rtuť,, sloučeniny manganu, arsen

8 Hlavní klinické příznaky u akutních otrav 1. Poruchy CNS látky tlumící CNS - způsob sobí poruchy vědomv domí od otupělosti aža k hlubokému komatu - způsob sobí příznaky útlumu ( bradykardii, hypotenzi, mělkm lké povrchní dýchání, hypotermii,, miózy, omezení střevn evní peristaltiky - alkoholy, benzodiazepiny,, barbituráty, ty, opioidy, nebarbiturátov tová sedativa a hypnotika, antiepileptika, antihistaminika, antihypertenziva,, oxid uhličitý itý a uhelnatý látky stimulující CNS - dochází k hyperaktivitě - způsob sobí tachykardii, hypertenzi, tachypnoi, agitovanost,, neklid, třes, křeče, k e, mydriázu, hypertermii,, vlhkou kůžk ůži - halucinogeny amfetaminy, kokain, ethanol, LSD, marihuana, digitalis,, oxid uhelnatý

9 2. Poruchy dýchání vznikají různým zným mechanismem : útlumem CNS obstrukcí dýchacích cest ( zvratky, cizím m tělesem, t lesem, bronchiáln lní hypersekrecí, bronchospasmem ) ovlivněním m plicního parenchymu ( aspirací, atelektázou zou, chemickou pneumonií benzin, petrolej, plicním m edémem heroin toluen ) postižen ením m dýchacích svalů ( při p i křečích, k paralýzou dýchacích svalů svalová relaxancia,, magnesium, hadí jedy, organofosfáty ) vytěsn sněním m kyslíku ku z atmosféry ( otravy oxidem uhličitým itým )

10 3. Poruchy kardiovaskulárn rního systému snížen ení TK - otravy alkoholem, barbituráty, ty, sedativy, hypnotiky, beta- blokátory tory, blokátory kalciového kanálu, opioidy, antidepresiva nejprve TK, poté TK zvýšen ení TK - antihistaminika antihistaminika, anticholinergika,, marihuana zpomalení srdeční frekvence - benzodiazepiny,, beta-blok blokátory, blokátory kalciového kanálu, opioidy,, hypnotika zrychlení srdeční frekvence - marihuana, deriváty kyseliny salicylové, anticholinergika, antihistaminika

11 4. Poruchy regulace tělesnt lesné teploty hypertermie - většinou inou z důvodu d stimulace CNS, ovlivněním termoregulačního centra - léčení pomocí benzodiazepinu,, intenzivním m chlazením a úpravou vnitřního prostřed edí,, podání Dantrolenu u maligní hypertermie hypotermie - v 80% je příčinou p inou alkohol - obvyklá komplikace protrahovaného bezvědom domí - rozvíjí se u otrav látkami, l které zabraňuj ují vazokonstrikci a třesavcet esavce

12 5. Poruchy vnitřního prostřed edí metabolická acidóza - typická pro otravy metanolem, salicyláty, etanolem, nesteroidními antirevmatiky, oxidem uhelnatým, kyanidy, preparáty železa, biguanidy,, toluenem, 6. Akutní poškozen kození jater - vlivem přímého p účinku jedovaté látky (paracetamol( paracetamol) - za toxickou se považuje dávka d 7g a více v u dospělého, etanol, amatoxin - při i otravách muchomůrkou zelenou vzniká nekróza jater, halotan, aflatoxin )

13 7. Akutní poškozen kození ledvin - vlivem přímého p toxického účinku jedovaté látky nebo jejich metabolitů,, které se vylučuj ují ledvinami klesá diuréza aža do anurie ( etylenglykol,, nesteroidní analgetika, těžt ěžké kovy ) Základní kritérium rium léčby!!! l Znalost časných klinických příznakp znaků jednotlivých otrav ta rozhoduje o včasnv asném m stanovení správn vné diagnózy, včasnv asném transportu nemocného na odpovídaj dající pracoviště a o včasnv asném zahájen jení odpovídaj dající terapie. POZOR!!! Při i otravách se nápadnn padně mění některé orgány i jejich funkce a vzniká soubor klinických příznakp znaků,, který můžm ůže e být charakteristický pro danou otravnou látkul tku.

14 Na čem postavit diagnózu v terénu? Anamnestické údaje - zjistit množstv ství a typ jedu - dobu otravy ( svědci, dci, rodinní příslušníci ) - zajistit prázdn zdné či i poloprázdn zdné láhve, balení od léků, l, zbytky jídel, odřezky hub apod. - dosavadní léčbu, bu, zejména psychiatrickou - předchozí sebevražedn edné pokusy - onemocnění jater, ledvin - jaké léky užívaju vají příbuzní Klinické vyšet etření - zhodnotit základnz kladní životní funkce ( vědomv domí,, dech, oběh h ) - celkové fyzikáln lní vyšet etření a měřm ěření TT - pátráme po poraněních, nekrózách, známk mkách opakovaných žilních punkcí,, stavu rohovek

15 Diagnostické postupy v nemocniční fázi Laboratorní vyšet etření - zajistit žaludeční obsah ( min. 50ml ) - krev - moč ( min. 50ml ) Tyto vzorky odebrat vždy v před p zahájen jením m medikamentózn zní léčby a odeslat na toxikologické vyšet etření.. Pomůž ůže e zhodnotit závaz važnost otravy. Kvantitativní vyšet etření plazmatické hladiny toxické látky může e rozhodnout o indikaci antidota nebo eliminační léčbě. - vyšet etření KO, glykémie, hladiny iontů,, močoviny, oviny, kreatininu, jaterních testů,, krevních plynů, acidobazické rovnováhy Rtg vyšet etření - snímek plic ( možnost aspirace zvratků, atelektáz,, rozvoje pneumonie, poškozen kození plic při p i inhalačních otravách)

16 Základní léčebné postupy u akutních otrav 1. Podpůrn rná terapie 2. Zabránění další šího vstřeb ebávání jedu 3. Urychlení eliminace jedu 4. Specifická antidota

17 1. Podpůrn rná terapie Řada opatřen ení společná pro všechny v kritické stavy, mají život zachraňuj ující význam a brání rozvoji komplikací. - zajištění a ochrana dýchacích cest - podpora a náhrada n ventilace - doplnění objemu intravaskulárn rní tekutiny - zajištění elektrolytové a vodní rovnováhy - korekce acidobazických poruch - terapie poruch rytmu - zavedení žaludeční sondy - léčba ba křečík - zajištění optimáln lní TT - kvalifikovaná ošetřovatelská péče

18 2. Zabránění další šího vstřeb ebávání jedu Dekontaminace otravné látky Při i kožní expozici odstranit kontaminovaný oděv v pacienta - zachránci použít t ochranný oděv - kůži i pacienta omývat velkým množstv stvím m vody nejméně 30 minut, k odstranění olejových látek l použít t mýdlo Při i očnío expozici proplachovat otevřen ené oči i minut ( 1000ml FR se připojp ipojí na infuzní set, směr r proplachu je od kořene nosu k lateráln lnímu koutku - nikdy se nepodávaj vají neutralizační roztoky - oční konzilium

19 Výplach žaludku - u závaz važných otrav je spojen s rizikem závaz važných komplikací, zejména s možnost ností aspirace do plic, vyvolání křečí,, arytmií, perforací jícnu nebo žaludku - může e provádět t pouze zkušen ená osoba s vybavením m pro řešení možných komplikací Čas? - od otravy neuběhlo více v než 6 hodin - někteří autoři i uvádějí do 24 hodin - po 24 hodinách ( výsledek na základz kladě endoskopických či i sekčních nálezů nerozpuštěných ných tablet ležících ch v žaludku ) Kontraindikace - nezaintubovaný nemocný po požit ití benzínu, nu, petroleje a jejich derivátů,, neboť vdechnutí vede k těžt ěžké lipoidní pneumonii

20 Výplach žaludku provedení - pouze u pacienta s nenarušenými enými laryngeáln lními a faryngeáln lními reflexy - pacienta s částečnou poruchou vědomv domí polohujeme na levý bok s hlavou nížen - po zavedení žaludeční sondy odčerp erpáme obsah žaludku a odešleme na toxikologický rozbor - provádíme opakovaný výplach porcemi přiblip ibližně 250ml fyziologického roztoku - cca 5-10l 5 FR - na závěr z adsorbční uhlí 1g/kg vede k inaktivaci jedu v žaludku

21 Proč adsorbční uhlí? - nejúčinn innější nespecifický adsorbent - váže e na sebe různr zné látky v GIT - snižuje hladinu některých n kterých jedů v krvi - doporučen ené opakované podávání po čtyřech hodinách - dobře e adsorbuje benzodiazepiny,, barbituráty, ty, antidepresíva va, digoxin, paracetamol,, salicyláty - špatně adsorbuje alkoholy a glykoly, pesticidy, silné kyseliny a zásady, benzín, n, naftu, petrolej

22 3. Urychlení eliminace jedu - opatřen ení k urychlení eliminace jedu jsou indikována na pouze u velmi závažných otrav, pokud lze očeko ekávat významné zlepšen ení - před ed zahájen jením m vždy v konzultovat toxikologické centrum Forsírovan rovaná diuréza Hemodialýza a hemoperfúze Hemofiltrace a plazmaferéza za

23 Forsírovan rovaná diuréza - pouze v případech, p padech, kdy jsou jedy a jejich metabolity významně vylučov ovány močí PRINCIP? - podání látek, které zvyšuj ují tvorbu moče e v ledvinách - vyžaduje dostatečný příjem p tekutin per os nebo intravenózn zně,, podání diuretika, hrazení ledvinových ztrát t minerálů - u otrav saliciláty ty,, barbituráty, ty, benzodiazepiny,, etanol, metanol Kontraindikace - pokročil ilá renáln lní insuficience ( kreatinin nad 300 umol/l ) - srdeční selhání - šokový stav - edém m mozku - maligní hypertenze - hypokalemie

24 Co kontrolujeme u pacienta při p i forsírovan rované diuréze? - co 1 hodinu bilanci tekutin - CŽT, TK, P, TT, dech, EKG záznamz znam - co 3 hodiny ionty, urea - co hodin ASTRUP - průchodnost močov ového katetru - funkčnost nost i.v. vstupu

25 Hemodialýza - krev je při p i hemodialýze přivp iváděna do mimotěln lního objehu řízeného dialyzačním m monitorem a perfundována na filtrem, kde přes p polopropustnou membránu přichp ichází do kontaktu s dialyzačním roztokem

26 Princip hemodialýzy - difúze ( přestup p estup ) malých a středn edně velkých látek l a filtrace vody z krve přes p polopropustnou membránu Umožň žňuje: : odstranit otravné látky z krve, které nejsou vázány v na krevní bílkoviny, a proto snadněji přestupujp estupují přes polopropustnou membránu do dialyzačního roztoku. Vyžaduje aduje: : dvoucestnou kanylu do centráln lní žíly hemodialyzační přístrojstroj zdravotnické pracovníky vyškolen kolené pro hemodialýzu U otrav salicyláty, etanol, metanol, barbituráty, ty, benzodiazepiny.

27 Co kontrolujeme u pacienta při p i hemodialýze - co 1 hodinu bilanci tekutin - CŽT, TK, P, TT, dech, EKG záznamz znam - co 3 hodiny ionty, urea a ASTRUP - průchodnost močov ového katetru - funkčnost nost i.v. vstupu

28 Hemoperfúze - umožň žňuje odstranit otravné látky z krve, předevp edevším m ty, které jsou vázány na krevní bílkoviny PRINCIP? - ulpívání látek přítomných p v krvi na povrchu adsorbentu ( adsorbční uhlí nebo syntetická pryskyřice ) Vyžaduje: - dvoucestnou kanylu do centráln lní žíly - hemodialyzační přístroj - zaškolen kolení zdravotnických pracovníků Kontraindikace: - trombocytopenie,, těžt ěžká hypotenze U otrav tricyklickými antidepresívy vy, chlorpromazinem,, houbami.

29 Hemofiltrace Přes mimotěln lní oběh h umožň žňuje odstranit z krve látky l o středn ední molekulové hmotnosti, které při i běžb ěžné dialýze odstraňov ovány nejsou. - dvakrát t dražší než hemodialýza - není použit dialyzační roztok, výměna tekutin litrů za hodinu - na rozdíl l od hemodialýzy není účinnost hemofiltrace tolik závislz vislá na molekulárn rní hmotnosti toxické látky - indikace stejné jako u hemodialýzy Vyžaduje: - dvoucestnou kanylu do centráln lní žíly - hemodialyzační přístroj - zaškolen kolení zdravotnických pracovníků Kontraindikace: - trombocytopenie,, těžt ěžká hypotenze

30 Plazmaferéza za Umožň žňuje odstranit otravné látky přítomnp tomné v krevní plazmě ( z krve je odstraněna na plazma i s otravnými látkami l přítomnými p v plazmě,, vázanými v i nevázanými na bílkoviny.) b - pro technickou náron ročnost tato metoda nenašla široké uplatnění při i léčběl akutních intoxikací Indikace: - u otrav muchomůrkou zelenou Vyžaduje: - dvoucestnou kanylu do centráln lní žíly - hemodialyzační přístroj pro plazmaferézu zu - zaškolen kolení zdravotnických pracovníků Kontraindikace: - trombocytopenie,, těžt ěžká hypotenze

31 Specifická antidota Antidotum je látka, l která výrazně zmírňuje nástup, n závaz važnost nebo trvání toxického účinku jedu. K dispozici je poměrn rně malé množstv ství antidot a některn která z nich mají toxické účinky. Mechanismus působenp sobení: - reakce s otravnou látkou l za vzniku komplexu, který nemá toxické účinky inky na organismus - vytěsn snění otravné látky z místa m jejího účinku - zrychlené odstraňov ování otravné látky z organismu

32 Otravná látka antidota organofsfáty Paraquat, diquat Organická rozpouštědla ethylalkohol Atropin ( Atropin biotika, Atropin léčival iva) Kortikoidy ( hydrocortison) Parafinový olej ( Lafinol) Coffein (coffeinum natrium) Aminophyllin ( Syntophyllin, Aminophyllin) methyalkohol Ethylalkohol (Fomepizol( Fomepizol) ethylenglykol Ethylalkohol (Fomepizol( Fomepizol) benzodiazepiny neuroleptika atropin paracetamol morfin Pentazocin ( Fortral) Flumazenil ( Anexate) Mražen ená plazma Neostigmin ( Syntostigmin, Prostigmin) N-acetylcystein ( Broncholysin) Naloxon ( Intrenon, Naloxone Polfa, Narcanti) Naloxon ( Naloxone Polfa, Intrenon, Narcanti)

33 Prognóza otrav - většinou inou dobrá,, ale POZOR!! Léčbu bu zahájit včas v a intenzivně! Nesmí být výrazně překročena ena letáln lní dávka! Konzultace s toxikologickým centrem je nezbytná! U sebevražedných edných otrav po zvládnut dnutí akutního stádia psychiatrické vyšet etření a léčbal

34 Houby 95% všech v smrtelných otrav je způsobeno houbami. Muchomůrka hlíznat znatá ( Amanita phalloides )

35 Amanita Phalloides Obsahuje 3 skupiny otravných látekl - amatoxiny - falotoxiny - falolyziny Patří k nejzrádn dnějším m jedům, nástup n symptomů je zpožděn n o hodin. Koncentrace toxinů závisí na podmínk nkách růstu r houby a zralosti plodnic. Největší koncentrace je v lupenech ( 46% ) a nemění se ani po usušen ení. Letáln lní dávka u dospělého je 30-50g houby. Otravná látka působp sobí: - v GIT, kde ničí buňky sliznice silné zvracení,, průjem, krvácen cení ( po hodinách ) - rychlý přestup p z GIT přes p narušenou sliznici do plazmy ( latentní fáze hod. se značných ných klinickým zlepšen ením, pouze zvýšen ené ALT a AST - vstup do jater ( po 36 hodinách ) první poraněný ný orgán - z jater do moči ledviny 2. poraněný ný orgán n ( dnů ) PRINCIP: Jed ochudí buňky o strukturáln lní proteiny a enzymy, výsledkem je buněč ěčná nekróza.

36 Léčba - nejvíce rezistentní na jakoukoli léčbul 1. Gastrointestináln lní dekontaminace: - výplach žaludku ( i 24 hod. po požit ití ) - gastroduodenáln lní odsávání - projímadla - adsorbční uhlí 20-40g každé 3-44 hod. - průjem se nesmí léčit ( zahrnout do bilance tekutin ) 2. Substituce tekutin a elektrolytů 3. Forsírovan rovaná diuréza 4. Mimotěln lní detoxikační opatřen ení ( žádná mimotěln lní metoda bohužel není účinná při i odstraňov ování toxinů z hepatáln lních buněk - Hemodialýza 80% jedu odstraní během hem 150min. - Hemofiltrace 90% jedu odstraní během hem 150min. - Hemoperfúze 95% jedu odstraní během 60min.

37 5. Antidotum není 6. Ochrana jaterní tkáně - Penicilin G - Silibinin směs flavonoidů z ostropestřce mariánsk nského - kyselina thioktova - kortikosteroidy - léčba DIC - transplantace jater Prognóza: Závažnou prognózu znamená vzestup bilirubinu v krvi. Dochází k němu n mu nejčast astěji den po požit ití houby. Návrat bilirubinu k normě znamená zlepšen ení prognózy.

38 Ošetřovatelská péče e u intoxikovaného pacienta - zahrnuje práci sestry v intenzivní péči - vytváří velké psychické zatížen ení pro všechny v zdravotnické pracovníky Sestra: - sleduje celkový stav nemocného - hodnotí a zajišťuje základnz kladní životní funkce - zajišťuje laboratorní screening - zajišťuje a sleduje přistup p do cévnc vního řečišťě - sleduje bilanci tekutin - kontroluje monitor EKG křivkuk - sleduje CŽT, C arteriáln lní tlak, tlak v zaklínění - sleduje údaje umělé plicní ventilace - plní ordinace lékal kaře - asistuje a pečuje o invazivní vstupy - provádí hygienickou péči p i a prevenci dekubitů - ovládá technické postupy jednotlivých léčebných l metod

39 Závěr Nenechte se otrávit!!!

40 Děkuji za pozornost