MUDr. Jarmila Hložková

Transkript

1 Boest a její éčba MUDr. Jarmia Hožková

2 Definice boesti nepříjemná senzorická a emocionání zkušenost spojená se skutečným nebo potenciáním poškozením tkáně

3 Děení boesti Akutní X chronická Nádorová X nenádorová

4 Typy boesti Nociceptivní Neuropatická Smíšená

5 Nociceptivní boest podráždění nociceptorů podněty mechanickými, chemickými, termickými Nociceptory somatické (kůže, svay, kouby) Nociceptory viscerání (vnitřní orgány)

6 Neuropatická boest Vzniká: dysfunkcí periferního nebo centráního nervového systému přímým poškozením, ischemií, infekcí, metaboickou chorobou, invazí nádoru Příkady: fantomová boest, postherpetická neuragie, diabetická neuropatie, meta ca prsu do pexus brachiais

7 Smíš íšená boest nociceptivní + neuropatická

8 Patofyzioogie boesti proces neurochemickohumorání Vznik boesti Přenos boesti Zpracování a ovivnění (moduace) boesti

9 Vznik boesti

10 Vznik boesti Boest uvonění chemických mediátorů, neurotransmiterů a stresových hormonů bradykinin, eukotrieny, substance P, prostagandiny, gutamát, serotonin, adrenain, noradrenain

11 Přenos enos boesti nervové dráhy boesti Nociceptor nervový vzruch aferentní vákna (myeinizovaná -A deta rychá, nemyeinizovaná - C pomaá) spinání gangion zadních kořenů míšních zadní rohy míšní synapse se spináními neurony začátek tractus spinothaamicus a tractus spinoreticuothaamicus Centrum boesti v mozku - senzitivní jádra thaamu a retikuární formace - parietání a frontání část mozkové kůry

12 Přenos boesti - nervové dráhy boesti Eferentní vákna (descendentní nervové dráhy a okruhy) střední mozek thaamus prodoužená mícha senzitivní neuron zadních rohů míšních

13 Moduace boesti boest uvonění opioidních peptidů (endorfinů, dynorfinů, enkefainů) obsazení opioidních receptorů

14 Akutní boest

15 Definice akutní boesti trvání: sekundy týdny (do 3 měsíců) vznik: poškození tkáně úrazem, chorobou, operačním zákrokem, při porodu siný stresor, zvyšuje hadinu stresových hormonů, kataboismus, pokes imunity doprovázena vegetativními příznaky (pocení, tachykardie, tachypnoe, vazokonstrikce, mydriáza, střevní paraýza, retence moče, hypergykémie)

16 Farmakoterapie akutní boesti Neopioidní anagetika (paracetamo x nesteroidní antifogistika NSA) Apikační forma: enterání p. o., čípky, parenterání i. m.; i. v.

17 Farmakoterapie akutní boesti Neopioidní anagetika stropový efekt zvýšení dávky nad maximání terapeutickou dávku nevede ke zýšení účinku, ae k výskytu nežádoucích účinků iritace žaudeční siznice, poruchy hemokoaguace

18 Farmakoterapie akutní boesti Opioidní anagetika (opioidy) indikace: infarkt myokardu, picní emboie, těžké koiky, závažná poranění, siné pooperační boesti, boest při porodu děení: sabé (tramado, codein) siné (morphin, fentany a jeho deriváty, piritramid, petidin)

19 Farmakoterapie akutní boesti nežádoucí účinky opioidních anagetik: útum dýchání, obstipace, nauzea, vomitus, retence moče, svědění kůže, stimuace n. vagus (pokes TK, bradykardie, ortostatický koaps) apikační forma: patrenterání i.v.; i.m.; s.c.; epidurání bousy x kontinuání

20 Chronická boest

21 Definice chronické boesti trvání: dée než 3-6 měsíců přetrvává po odeznění nociceptivního podnětu nebo po zhojení tkáňového poškození vede k fyzickému a psychickému utrpení, boestivému chování zhoršuje kvaitu života

22 Strategie éčby chronické boesti de doporučen ení WHO mutidiscipinární přístup nefarmakoogické postupy farmakoogické postupy

23 Cí éčby chronické boesti úeva od boesti v kidu úeva od boesti při pohybu a při běžných denních aktivitách zepšení kvaity života

24 Léčba chronické boesti Nefarmakoogické postupy: manipuační techniky akupunktura, tepo, chad, vodoéčba, TENS psychoogické metody (reaxace, kognitivněbehaviorání psychoterapie, biofeedback, hypnóza ) chirurgická éčba Farmakoogické postupy: třístupňová strategie éčby chronické boesti de WHO

25 Zákadní charakteristiky chronické boesti pro stanovení terapeutického postupu okaizace boesti trvání boesti intenzita boesti změny intenzity boesti vprůběhu dne vyzařování boesti charakter boesti trvaá, záchvatovitá, tupá, ostrá, bodavá, páivá, taková, křečovitá, hodavá, škubavá, svíravá, koikovitá faktory ovivňující, provokující boest existence úevové poohy účinnost dosavadní anagetické éčby nežádoucí účinky dosavadní anagetické éčby - nevonost, zvracení - obstipace - schopnost soustředit se na nějakou činnost - kvaita odpočinku a spánku - náada určení typu chonické boesti (nociceptivní, neuropatická, smíšená)

26 Intenzita boesti 10 stupňová vizuání anaogová škáa VAS boest mírná 3-6 boest střední 6-9 boest siná 10 největší boest, jakou si nemocný umí představit Vedení denníku boesti pacientem intenzita boesti pode VAS průvodní účinky anagetické éčby

27 Obecné principy éčby chronické boesti O vobě anagetika nerozhoduje typ, ae intenzita boesti! neinvazivní podávání podávání de hodin podávání de anagetického žebříčku WHO - přístup step-up

28 Třístupňová strategie farmakoterapie chronické boesti de WHO ÚLEVA OD BOLESTI 3. stupeň ± adjuvantní éky z jiných ékových skupin ± neopioidní anagetika ± sabá opioidní anagetika SILNÁ OPIOIDNÍ ANALGETIKA 2. stupeň pokud boest přetrvává nebo zesiuje ± adjuvantní éky z jiných ékových skupin ± neopioidní anagetika SLABÁ OPIOIDNÍ ANALGETIKA 1. stupeň pokud boest přetrvává nebo zesiuje ± adjuvantní éky z jiných ékových skupin psychofarmaka (antidepresiva, neuroeptika, hypnotika) myoreaxancia antikonvuziva kortikosteroidy antiemetika NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA anagetika-antipyretika nesteroidní antifogistika BOLEST

29 Anagetika 1. stupně éčby boesti de WHO Neopioidní anagetika anagetikaantipyretika nesteroidní antifogistika indikace: boest sabá a střední zánětivá kostní degenerativní onemocnění některé typy migrény cave stropový efekt zvýšení nad terapeutickou dávku nezvýší anagetický efekt, zvýší však riziko nežádoucích účinků

30 Anagetika 2.. stupně éčby boesti de WHO Sabé opioidy codein tramado indikace: boest střední a siná maigní onemocnění chronická vertebrogenní onemocnění chronická revmatická onemocnění účinná dávka upravována titrováním podávání v pravideném intervau předcházení nežádoucím účinkům a jejich éčba

31 Anagetika 2.. stupně éčby boesti de WHO Preparáty s postupným uvoňováním Podávaní ve 12 hod. intervaech zajištěna vyrovnaná účinná hadina anagetika systém continus dihydrocodein systém retard tramado

32 Anagetika 3.. stupně éčby boesti de WHO Siné opioidy indikace: boest siná nádorová, nenádorová etioogie

33 Anagetika 3.. stupně éčby boesti de WHO Siné opioidy Preparáty s postupným uvoňováním (SR) morfin SR (MST Cont, Venda, Sovagin, M-eson) tabety oxykodon (Oxycontin) tabety hydromorfon (Paadone, Jurnista) - tabety fentany (Durogesic) nápast buprenorfin (Transtec) nápast Preparáty k éčbě průomové boesti (IR) morfin IR tabety, morfinové kapky, tramado kapky

34 Cí éčby opioidy Dosažení adekvátní kontroy boesti (VAS pod 3 až 4) při minimáním výskytu vedejších projevů éčby

35 Zásady éčby opioidy Přednost SR forem (12-72 hod) Neinvazivní apikace (p.o., TTS) Dávku titrujeme pode boesti Individuání přístup

36 Zásady éčby opioidy Monitorování éčby Intenzivní éčba vedejších účinků opioidní éčby od začátku Nutnost rescue medikace

37 Rescue medikace Pro průomovou (akutní) boest Užití rescue medikace více jak 3x za den indikuje potřebu zvýšení denní dávky zákadního opioidu Morfin IR tabety nebo kapky připravené magistraiter, tramado kapky

38 Adjuvantní éky v éčbě boesti Psychofarmaka Antidepresiva tricykická 1. generace (amitriptyin, imipramin, komipramin, dosuepin) 3. generace SSRI inhibitory (fuoxetin, citaopram, paroxetin) Antiepieptika (phenytoin, carbamazepin, soi vaproátu, gabapentin) Neuroeptika (evomepromazin, chorprothixen, prochorperazin) Anxioytika (benzodiazepiny, tofisopam, buspiron)

39 Adjuvantní éky v éčbě boesti Lokání anestetika a átky s okáně anestetickýmimembránově stabiizujícími účinky (procain, trimecain) formou infuzí Centrání myoreaxantia (bacofen, tizanidin) Antihistaminika (promethazin) α 2 mimetika (conidin) Steroidní hormony (prednison, dexamethason) komprese nervových struktur, distenze serozních ban a pouzder H2 bokátory Vitamíny Laxativa a Prokinetika Antiemetika

40 Invazivní anestezioogické techniky Indikace: sehání konzervativní terapie chronických boestivých stavů

41 Metody: cíené obstřiky trigger pointů (spoušťových bodů) okání bokády pexů (p. brachiais) vekých nervů (n. femorais) gangií (gang. steatum)

42 Metody: svodné bokády jednorázové, pokačující s katetrem epidurání bokáda kaudání bokáda (okání anestetikum ± opioid, ± kortikoid, ± conidin) Apikace éků do epiduráních katetrů pacientem, rodinným přísušníkem, pracovníkem agentury domácí péče

43 Metody: neuroytické bokády (gang. coeiacum) radiofrekvenční metody neuromoduační metody

44 Charakteristika pracovišť éčby boesti IV. typ pracoviště ambuance samostatná ordinace zabývá se určitou éčebnou metodou, také akupunkturou, některými fyzikáními metodami, homeopatií, atp.

45 Charakteristika pracovišť éčby boesti III. typ pracoviště poradna pro éčbu boesti, přičeněná k odbornému odděení - ARO, neuroogie (poradna pro boesti havy, boesti zad ) pravidená spoupráce s ékaři nejméně dvou daších oborů (psychoog, psychiatr)

46 Charakteristika pracovišť éčby I. a II. typ pracovišť boesti odděení nebo centrum pro éčbu boesti začeněno pod kinické pracoviště nebo zcea samostatné pracoviště Zakádány při FN, pedagogická činnost, výzkum v rámci probematiky oboru mutidiscipinární charakter

47 Děkuji za pozornost