Informovanost seniorů před a po implantaci kardiostimulátoru

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Informovanost seniorů před a po implantaci kardiostimulátoru Diplomová práce Bc. Michaela Glőcková Vedoucí práce: MUDr. Vlasta Polcarová BRNO 2012

2 Prohlašuji, že jsem svoji diplomovou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením MUDr. Vlasty Polcarové a všechny prostudované použité literární a odborné informační zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. V Brně dne Podpis.

3 Touto cestou chci poděkovat MUDr. Vlastě Polcarové za její odborné vedení a cenné rady při zpracování diplomové práce. Poděkování také patří personálu FN Brno Bohunice a KNTB Zlín za umožnění výzkumného šetření. Dále chci velmi poděkovat manželům Petrovi a Kateřině Fiedorovým za pomoc se zpracováním diplomové práce v oblasti statistiky. Děkuji též své rodině za podporu a trpělivost nejen při zpracování diplomové práce, ale i v průběhu celého studia.

4 OBSAH ÚVOD... 6 I TEORETICKÁ ČÁST KARDIOSTIMULACE A KARDIOSTIMULÁTOR SLOŽENÍ KARDIOSTIMULÁTORU MEZINÁRODNÍ KÓD KARDIOSTIMULÁTORŮ A JEJICH TYPY HISTORICKÝ VÝVOJ ARYTMIE VEDOUCÍ K IMPLANTACI KARDIOSTIMULÁTORU SINUSOVÁ BRADYKARDIE SÍŇOKOMOROVÉ BLOKÁDY (AV BLOKÁDY) Částečná síňokomorová blokáda (AV blokáda II. stupně) Úplná síňokomorová blokáda (AV blokáda III. stupně) SVAZEČKOVÉ (FASCIKULÁRNÍ) BLOKÁDY SYNDROM HYPERSENZITIVNÍHO KAROTICKÉHO SINU SYNDROM CHORÉHO SINU SICK SINUS SYNDROME INDIKACE K IMPLANTACI KARDIOSTIMULÁTORU DLE ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOCTI INDIKACE TKS PŘI ZÍSKANÉ ATRIOVENTRIKULÁRNÍ BLOKÁDĚ INDIKACE TKS U AV BLOKÁDY SPOJENÉ S AKUTNÍM INFARKTEM MYOKARDU INDIKACE TKS PŘI BIFASCIKULÁRNÍ A TRIFASCIKULÁRNÍ BLOKÁDĚ INDIKACE TKS PŘI DYSFUNKCI SINUSOVÉHO UZLU INDIKACE TKS PŘI HYPERSENZITIVITĚ KAROTICKÉHO SINU A NEUROKARDIÁLNÍCH SYNKOPÁCH INDIKACE TKS U SYNDROMU SPÁNKOVÉ APNOE INDIKACE TKS U DOSPĚLÝCH S VROZENÝMI SRDEČNÍMI VADAMI INDIKACE TKS U NEMOCNÝCH PO TRANSPLANTACI SRDCE INDIKACE TKS U NEMOCNÝCH S HYPERTROFICKOU KARDIOMYOPATIÍ SRDEČNÍ RESYNCHRONIZAČNÍ LÉČBA INDIKACE TKS V SOUVISLOSTI S KARDIOCHIRURGICKÝMI VÝKONY INFORMOVANOST SENIORŮ PŘED A PO IMPLANTACI KARDIOSTIMULÁTORU EDUKACE SENIORŮ PŘED IMPLANTACÍ KARDIOSTIMULÁTORU EDUKACE SENIORŮ PO IMPLANTACI KARDIOSTIMULÁTORU ŽIVOT S KARDIOSTIMULÁTOREM II PRAKTICKÁ ČÁST STANOVENÍ CÍLŮ A HYPOTÉZ CÍLE VÝZKUMU HYPOTÉZY V ZÁVISLOSTECH NA CÍLÍCH: VLASTNÍ VÝZKUM... 45

5 6.1 PŘÍPRAVNÁ ČÁST VÝZKUMU CHARAKTERISTIKA METODY ZÍSKÁNÍ DAT DOTAZNÍKOVÝ FORMULÁŘ CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉ POPULACE PILOTNÍ ŠETŘENÍ CHARAKTERISTIKA METOD ANALÝZY DAT REALIZAČNÍ FÁZE VÝZKUMU ANALÝZA ZKOUMANÝCH DAT CHARAKTERISTIKA RESPONDENTŮ ZAŘAZENÝCH DO ŠETŘENÍ ANALÝZA JEDNOTLIVÝCH POLOŽEK DOTAZNÍKOVÉHO FORMULÁŘE VYHODNOCENÍ HYPOTÉZ CHÍ-KVADRÁTY BEZ ZÁVISLOSTÍ NA HYPOTÉZY DISKUSE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM GRAFŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH

6 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 6 ÚVOD V diplomové práci se zabýváme tématikou informovaností seniorů před a po implantací kardiostimulátoru. Při rozhodování jaké zpracovávat téma diplomové práce jsem měla jasnou představu, že téma které si vyberu bude souviset s kardiologickými pacienty. Jelikož pracuji na pozici všeobecné sestry v ošetřovatelském týmu Koronární JIP Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně hledala jsem takové téma, které bude užitečné i pro naše oddělení. Mám ráda pokrok a moderní přístroje v medicíně, a proto jsem se chtěla zabývat kardiostimulací. V dostupné literatuře se většinou autoři zabývali kvalitou života pacientů s kardiostimulátorem či implantabilním kardioverterem-defibrilátorem. Proto jsem se rozhodla ubírat zcela jiným směrem a to informovaností pacientů. Má představa o tom, že se toto téma bude velmi dobře zpracovávat byla do jisté míry mylná. Většina dostupné literatury se zabývá indikací k implantaci čí samotnou implantaci kardiostimulátorů. Jen hrstka literárních zdrojů je zaměřena na informovanost pacientů a jelikož jsme si stanovili velmi specifický výzkumný vzorek populace (seniory s implantovaným kardiostimulátorem), objevili se i drobné komplikace se sběrem dat. V první části práce se zabýváme tím, co je to vlastně kardiostimulátor, z čeho se skládá a na jakém principu pracuje. Dále se zde zabýváme jednotlivými typy kardiostimulátorů v obecné rovině a také druhy kardiostimulačních režimů. Pro představu v rychlosti vývoje kardiostimulační techniky je zde také zařazen historický vývoj těchto přístrojů. Druhá část je zaměřena na onemocnění vedoucí k implantaci kardiostimulátorů. V úvodu je stručně popsán převodní systém srdeční a EKG křivka u zdravého pacienta. Dále následuje samotný popis vybraných bradyarytmií vedoucích k implantaci. Ve třetí části popisujeme podmínky k implantaci kardiostimulátoru dle doporučení České Kardiologické společnosti. Čtvrtá část teoretické části je věnována samotné informovanosti pacientů před a po implantaci. A je zaměřena jak na bezprostřední péčí, tak i na dlouhodobou péči. Jsou zde popsána některá omezení a doporučení pro pacienty. Empirická část je zaměřena na samotný výzkum dle stanovených cílů a hypotéz. Samotný výzkum má dvě roviny. První rovina se zabývá informovaností respondentů před

7 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 7 implantací a druhá je zaměřena na informovanost po implantaci kardiostimulátorů. Zajímalo nás, od koho dostali respondenti informace, zda byli tyto informace dostačující a zda byli dostatečně poučeni hlavně v pooperačním období a mnohé jiné.

8 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 8 I. TEORETICKÁ ČÁST

9 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 9 1 KARDIOSTIMULACE A KARDIOSTIMULÁTOR Kardiostimulace Kardiostimulace je moderní metoda léčby pomalých srdečních rytmů, při níž jsou do srdce přiváděny elektrické impulzy z kardiostimulátoru (vysvětleno níže). Impulzy určují jeho rytmus nebo sekvenci aktivace stimulovaných srdečních oddílů a to umožní nahradit postiženou tvorbu vzruchu anebo překlenout poruchu převodního systému srdce. 1, 2, 3 Tyto elektrické impulzy vyvolávají pravidelné kontrakce myokardu. Kardiostimulátor Kardiostimulátor (dále jen KS) je malý přístroj, který funguje jako sinoatriální uzel anebo síňokomorový uzel. Pracuje tak, že upraví tep na normální frekvenci a rytmus. KS vydává, kdykoliv je to nutné, elektrické impulsy, které ovládají stahování srdečního svalu Složení kardiostimulátoru Vlivem moderní doby a snahou veškerou techniku zmenšovat dosáhla velikost KS stabilní hodnoty o váze kolem g a objemu kolem 10-15cm 3. 5 Obvodově jsou používány zakázkové mikroprocesory nebo mikrokontrolery. K řízení vstupu a výstupu nebo uložení programování jsou používány paměti ROM (velikosti paměti 1-2kB). Dlouhodobá diagnostická data, EGM nebo výstup řízení senzoru se ukládají do paměti RAM. Tyto operační paměti jsou ve své podstatě mozkem kardiostimulátoru. 1 SOUČEK, M. A KOL. Vnitřní lékařství 1. Díl, s ASCHERMANN, M. A KOL. Kardiologie 2. Díl, s KREJČOVÁ, I. Implantace a následná ošetřovatelská péče o pacienta s kardiostimulátorem, s Můj kardiostimulátor, Příručka pro uživatele kardiostimulátoru, s VOJÁČEK, J. KETTNER, J. Klinická kardiologie, s. 252.

10 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 10 Z konstrukčního hlediska se implantabilní přístroje skládají z pouzdra a hlavice. Pouzdro nebo-li obal je dnes vyrobeno z titanu nebo titanové slitiny a obsahuje veškerou elektroniku, baterii (složené z lithia a jódu), případné kondenzátory a výstupní obvody. Na pouzdru přístroje jsou trvale uvedeny základní údaje o výrobci a typu, dále výrobní číslo a konfigurace zapojení elektrod. Hlavice slouží k připojení implantačních elektrod vedoucích ze srdce. Do ní jsou vyvedeny vodiče ze vstupních a výstupních prvků a elektrody jsou v hlavici fixovány pomocí zajišťovacích šroubů. Kardiostimulační elektrody z hlediska účinnosti, spolehlivosti a trvanlivosti systémů jsou důležitější než samotné přístroje. Životnost implantabilních elektrod je dnes na takové úrovni, že se předpokládá doživotní výdržnost. Konstrukčně se implantabilní elektrody skládají z fixačního mechanizmu, stimulačních pólů, vodiče, izolace a konektoru (koncovky). Délka elektrod se pohybuje od 40 cm do 100 cm. Velmi záleží na tom, v jakém srdeční oddílu bude stimulační elektroda umístěná. 6 Kardiostimulátory se rozlišují podle počtu elektrod a místa stimulace na: Jednodutinový 1 elektrodou stimuluje komora nebo síň; Dvoudutinový má 2 elektrody, 1. elektroda je umístěna v oušku pravé síně a 2. v pravé komoře; Biventrikulární má 3 elektrody, pro pravou síň, pravou a levou komoru. 7, Mezinárodní kód kardiostimulátorů a jejich typy Mezinárodní kódy U nás se stimulační režimy popisují všeobecně užívaným kódem vyvinutým severoamerickou společností NASPE (North American Society of Pacing and Electrophysiolo- 6 KORPAS, D. Kardiostimulační technika, s SOUČEK, M. A KOL. Vnitřní lékařství 1. Díl, s RIEDEL, M. Dějiny kardiologie, s

11 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 11 gy, dnes přejmenovanou na HRS Heart Rhytm Societly) a britskou BPEG (Britist Pacing and Electrophysiology Group). 9 Tyto kódy slouží k identifikaci typu KS. Kód je 5místný, ale 5. pozice většinou slouží pro implantabilní kardioverterů-defibrilátory (dále jen ICD) a značí přítomnost a identifikaci antitachykardické funkce (viz tabulka č. 1). 10 Tabulka č. 1: Kódy k identifikaci pacemakeru 1. pozice 2. pozice 3. pozice 4. pozice 5. pozice stimulovaná senzovaná odezva na programovatelnost antitachykardické dutina dutina snímaný signál frekvenční adaptace funkce A (atrium) A (síň) I (inhibice) V (ventricle) V (komora) T (triggering) D (dual) D (obojí) D (obojí) S (single) R (frekvenční adaptabilita) P (jednoduchá programovatelnost) M (multiprogramovatelnost) S (A nebo V) C (komunikativní) P (stimulace) S (výboje) D (obojí) 0 (žádná) 0 (žádná) 0 (žádná) Typy kardiostimulátorů Pro správnou léčbu trvalé kardiostimulace je nedílnou součástí výběr vhodného stimulačního režimu. Tabulka č. 2 nám znázorňuje vhodné stimulační režimy k jednotlivým onemocněním. Je třeba zdůraznit, že u spousty nemocných je kardiostimulace indikována primárně ke zlepšení kvality života. Tu ovlivňuje příznivě tzv. fyziologická stimulace, napodobující normální sekvenci šíření vzruchu. VVI jednodutinová komorová stimulace (inhibovaná spontánní komorovou aktivitou); 9 BERNSTEIN, A. D. et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisitepacin. s VOJÁČEK, J. KETTNER, J. Klinická kardiologie, s. 253

12 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 12 VVIR kardiostimulace s adaptabilní stimulační frekvencí při fyzické zátěži řízené biosenzory; AAI jednodutinová síňová stimulace (inhibovaná spontánní síňovou aktivitou); AAIR s adaptabilní stimulační frekvencí při fyzické zátěži; DDD 2-dutinová stimulace, která dle frekvence síní a komor funguje v různých režimech (stimulace komor spouštěná síněmi, sekvenční stimulace síní a komor, stimulace síní se spontánním převodem na komory); DDDR s adaptabilní stimulační frekvencí při zátěži; DDI síňová a komorová stimulace, inhibovaná spontánní aktivitou, není možná komorová stimulace řízená síňovou aktivitou, je nutná normální funkce AV-vedení; DDIR s adaptabilní stimulační frekvencí při fyzické zátěži; VDD stimulace monokatetrem jednou kombinovanou elektrodou, která umožní snímání potenciálů SA-uzlu a snímání a stimulaci pravé komory. Jedná se o síněmi spouštěnou komorovou stimulaci a inhibovanou spontánní komorovou aktivitou. Neumožňuje síňovou stimulaci; DDDRV atrioventrikulární sekvenční stimulace, biventrikulární či bifokální komorová stimulace s adaptabilní stimulační frekvencí při zátěži. 11, 12, 13, 14, SOUČEK, M. A KOL. Vnitřní lékařství 1. Díl, s KORPAS, D. Kardiostimulační technika, s Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a systémů pro srdeční resynchronizační léčbu LARSSON, B., ELMQVIST, H., RYDÉN, L., SCHÜLLER, H. Lessons from the first patient with an implanted pacemaker, s BERNSTEIN, AD., PARSONNET, V. Survery of cerdiac pacing and implanted defibrilátor practice patterns in thr United States in 1997, s

13 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 13 Tabulka č. 2 Jednotlivá onemocnění v závislosti na stimulační režimy Diagnóza Stimulační režim optimální Stimulační režim možný Stimulační režim nevhodný Sick sinus syndrom DDD(R) + MKS AAI(R) VVI, VDD AV blokády DDD VDD AAI, DDI VVI + VA kondukce SSS + AV blokáda nebo raménková blokáda DDD(R), DDIR DDD, DDI AAI, VVI Permanentní fibrilace síní, resp. atypický flutter síní VVI(R) VVI AAI, DDD SSS nebo AV blokáda + paroxysmální síňové arytmie Neurokardiologická synkopa, syndrom hypersenzitivity karotického sinu DDD(R) + AMS DDIR, DDDRP + AMS VDD, AAI DDI + hysteréza příp. specifické algoritmy DDD AAI, VDD akcelerace TF Srdeční resynchronizační léčba DDDR/BiV VVIR/BiV (FiS) AAI, VVI Hypertrofická kardiomyopatie DDD + optimalizované VDD, DDDR + AAI, VVI AV zpoždění optimalizované AV zpoždění Syndrom spánkové apnoe AAI/R DDI DDD, VVI BiV biventrikulární stimulace, DDDRP dvoudutinová frekvenčně reagující stimulace s užitím preventivních algoritmů síňové stimulace u nemocných s paroxysmální fibrilací síní, MKS algoritmus minimalizace komorové stimulace, TF tepová frekvence

14 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta Historický vývoj Vývoj KS v historii vždy úzce souvisel s objevy oblasti elektřiny a později elektronických součástek a materiálů. První výzkumy byly prováděné na zvířatech a až mnohem později se výzkum prováděl na lidech první záznamy pokusu elektrické stimulace srdce (byly to pokusy na zvířatech); F. Steinerivimu se ve Vídni podařilo, přímou stimulační elektrodou perkutánně zavedenou k srdci zresuscitovat pacientku se srdeční zástavou při chloroformové narkóze; N. Floresco sestrojil tzv. stimulační pařát, který zavedl do pravé komory zvířat za účelem elektrostimulace; první úspěšnou kardiostimulaci provedl Gould u dítěte, kdy dětské srdce stimuloval jehlovými elektrodami; Začátek 30. Let - V New Yorku Albert S. Hyman sestrojil elektronické zařízení, které nazval umělý pacemaker ; Zoll uskutečnil první externí stimulaci srdce transtorakálně; ve Švédsku byla provedena první implantace kardiostimulátoru, provedli ji A. Seming a R. Elmquist s použitím epimyokardiální elektrody, zavedené torakotomickým přístupem; Furman poprvé zavedl stimulační cévku žilním přístupem; první implantace (dovezeného) kardiostimulátoru u nás; implantace stimulačních elektrod prováděná transvenózním přístupem; implantován první československý kardiostimulátor (jeho konstruktérem byl Ing. Vladimír Bičík, CSc.) ; 16 KORPAS, D. Kardiostimulační technika, s. 11.

15 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta Wison Greabach vyvinul jako první stimulátor s litinovou baterií, tato úprava KS umožnila zmenšení stimulátorů, které mohly být hermeticky uzavřené; zásluhou M. Miriwského začaly sloužit implantabilní přístroje i k interní kardioverzi a defibrilaci; 1984 byl schválen pětipísmenný kód NASPE/BPEG, upravený v roce 1987; objevena možnost měření nitrohrudní impedance pro řízení stimulace podle fyziologické potřeby pacienta odvozené z respirační aktivity. 17, 18, 19, 20, VOJÁČEK, J. KETTNER, J. Klinická kardiologie, s ZOLL, P. M. Resuscitation of the heart in ventricular standard still by external electric stimulation, s KORPAS, D. Kardiostimulační technika, s WEISSE, A. B. Heart to heart. The twentieth-century battle against cardiac disease. 21 KOLÁŘ, J. A KOL. Kardiologie pro sestry intenzivní péče, s. 134.

16 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 16 2 ARYTMIE VEDOUCÍ K IMPLANTACI KARDIOSTIMULÁTORU Tato kapitola se věnuje hlavním představitelům arytmií, které vedou k implantaci kardiostimulátoru. Zde budeme rozebírat pouze arytmie, které jsme vybraly zcela záměrně, jelikož tvoří hlavní skupinu, která je indikována k implantaci. Proto si myslíme, že je podstatné, na jakém podkladě vznikají. Na úvod v této kapitole musíme vysvětlit a popsat převodní systém srdeční a také zde musíme vysvětlit a popsat nejčastější metodu zobrazení srdeční aktivity a to Elektrokardiografii. Převodní systém srdeční Převodní systém srdeční (Obrázek 1) je tvořen několika strukturami: v pravé předsíni při ústí horní duté žíly se nachází sinoatriální uzel (dále jen SA uzel) tvoří první část tohoto systému. SA uzel rytmicky vytváří elektrické vzruchy, které se šíří do celého srdce a vyvolávají smrštění srdečního svalu. Elektrické impulzy tvořené v SA uzlu mají největší frekvenci v celém srdci (60 80 za minutu) a fyziologicky řídí činnost celého srdce. Proto se SA uzlu říká, že je udavačem kroku (pace-makerem) srdeční činnosti. Svazky převodního systému srdečního uložené v pravé předsíni nám spojují SA uzel s attrioventrikulárním uzlem (dále jen AV uzlem) uloženého v dolní části pravé předsíně, v blízkosti mezisíňové přepážky. Toto je místo nejpomalejšího vedení vzruchu v srdci. I přestože existuje tzv. gradient srdeční automacie, v případě nefunkčnosti SA uzlu přebírá řídící funkci udavače kroku AV uzel. Frekvence geneze vzruchů AV uzlu je za minutu. Pokud je ale aktivní SA uzel, vlastní spontánní aktivita AV uzlu se neprojeví, jelikož vyšší frekvence SA uzlu ji nedovolí se projevit. AV uzel nám vychází jednotný, v mezikomorovém septu probíhající Hissův svazek. Ten se dále větví na pravé a levé Tawarovo raménko. Kdy levé Tawarovo raménko se ještě dělí na přední a zadní svazek. Poslední část převodního systému srdečního tvoří síť Purkyňových vláken, které se nachází ve svalovině komor. Díky zmíněnému gradientu srdeční automacie by v případě zničení SA i AV uzlu musel přebírat řídící funkci Hissův svazek s nízkou frekvencí spontánní tvorby vzruchu. Ještě nižší frekvenci automacie mají Tawarova raménka, dále pak Purkyňova vlákna a nej-

17 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 17 nižší kardiomyocyty. Výsledná srdeční frekvence by ovšem nebyla dostatečná pro zajištění krevního oběhu. 22 Obrázek 1 Převodní systém srdeční Elektrokardiografie Neboli EKG je neinvazivní kardiologická vyšetřovací metoda zaznamenávající pomocí elektrokardiografu bioelektrické potenciály srdečních buněk, protože na povrchu těla je tento potenciál velmi slabý, musí být přístrojem zesílen. Přístroj, který k tomu slouží na- 22 ŠMARDA, J. A KOL. Biologie pro psychology a pedagogy, s

18 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 18 zýváme elektrokardiograf. Grafická křivka vznikající při záznamu je elektrokardiogram. Hlavní doménou EKG je diagnostika srdečního infarktu a arytmií. 23, 24 Popis elektrokardiografické křivky Nejprve zjistíme rytmus (sinusový nebo jiný, např. fibrilace síní) a jeho frekvenci (klidová srdeční frekvence se pohybuje v rozmezí /min), poté popisujeme samotnou křivku EKG. Normálním srdečním rytmem je sinusový rytmus (viz obrázek 2). Obrázek 2 Popis EKG křivky (EKG křivka pacienta x.y.) Vlna P odpovídá fyziologicky rozptylu elektrického podráždění neboli depolarizace ze sinusového uzlu po svalovině pravé a levé síně, má maximální délku 0,12s; Interval PQ je zhruba odpovídající době převodu elektrického impulzu ze síní na komory a má normální rozmezí 0,12-0,20s; Komplex QRS komplex odpovídající době elektrické depolarizace komor, má maximální šíři do 0,1s; Úsek ST představuje fázi mezi koncem úplné depolarizace komor a nástupem jejich rychlé repolarizace; 23 KOLÁŘ, J. A KOL. Kardiologie pro sestry intenzivní péče, s SKINNER, JE. REED, JC. Blockade of frontocortical-brain stem pathway prevents ventricular fibrillation of ischemic heart, s. 240.

19 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 19 Vlna T ústup elektrického podráždění komorové svaloviny, tedy repolarizace; Vlna U dodnes přesně nevíme, proč vzniká, nemusí být viditelná na EKG. 25, 26, Sinusová bradykardie Obrázek 3 Sinusová bradykardie, frekvence je 50/min, rytmus lehce nepravidelný Sinusovou bradykardii definujeme, jako zpomalení sinusového rytmu pod 60/min. Výskyt je samostatný anebo jako součást tzv. syndromu chorého sinu (vysvětleno níže). Je běžná u mladých lidí ve spánku, u vagotoniků (trénovaných sportovců) nebo u stavů spojených s výraznou aktivací vagu jako je zvracení, mikce, bolestivé podměty. Může být navozena léky, jako jsou digitalis, betablokátory, blokátory kalciových kanálů, antiarytmika. 28 Sinusová bradykardie (obrázek 3) nepůsobí žádné obtíže a nevyžaduje léčbu. Jen v určitých situacích jako jsou např. při akutním infarktu spodní stěny je spojena s hypotenzí, která může vést k poklesu srdečního výdeje a tím k příznakům snížené perfúze CNS. 29 U symptomatických bradykardií je doporučeno implantování KS KOLÁŘ, J. A KOL. Kardiologie pro sestry intenzivní péče, s LUKL, J. Klinická kardiologie stručně, s ŠTEJFA, M. Kardiologie, s SOUČEK, M. A KOL. Vnitřní lékařství 1. Díl, s KLENER, P. et al. Vnitřní lékařství Svazek II. Kardiologie Angiologie, s KORPAS, D. Kardiostimulační technika, s. 42.

20 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta Síňokomorové blokády (AV blokády) Termínem síňokomorové (AV) blokády se rozumí opoždění nebo úplné přerušení převodu vzruchu ze síní na komory. Podle EKG obrazu se poruchy převodu rozdělují na tři základní stupně: 1. AV blokáda I. stupně jedná se o prodloužení síňokomorového převodu; 2. AV blokáda II. stupně je částečná síňokomorová blokáda; 3. AV blokáda III. stupně je úplná síňokomorová blokáda. Převodní porucha, která je lokalizovaná v oblasti AV uzlu nebo Hisova svazku před jeho rozvětvením na 2 Tawarova raménka se nazývá proximální (intranodální) blokáda a poruchy, které postihují větvení Hisova svazku a raménka se označuje jako distální (subnodální) blokáda. 31, Částečná síňokomorová blokáda (AV blokáda II. stupně) Tato převodní porucha je charakteristická občasným přerušením vzruchu ze síní na komory, projevující se v EKG obraze výpadkem jednoho nebo více komplexů QRS. Částečnou síňokomorovou blokádu můžeme dělit do dvou základních typů: 1. částečná síňokomorová blokáda Wenckebachova typu (I. typ); 2. částečná síňokomorová blokáda Mobitzova typu (II. typ) KORPAS, D. Kardiostimulační technika, s ASCHERMANN, M. A KOL. Kardiologie 2. díl,s VOJÁČEK, J. KETTNER, J. Klinická kardiologie, s. 243.

21 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 21 Částečná síňokomorová blokáda Wenckebachova typu Obrázek 4 Částečná síňokomorová blokáda Wenckebachova typu, s převodem 4:3, frekvence je 75/min, po 3 cyklech P-QRS jeden komplex QRS chybí, vidíme pouze vlnu P, interval R-R se postupně zkracuje a interval PQ se postupně prodlužuje, QRS je normální. Podstatou blokády (obrázek 4) je porucha převodu vzruchu v AV uzlu, proximálně nad Hisovým svazkem. Patogeneze Příčinou proximální (nebo také suprahisální) částečné AV blokády je abnormální funkce AV uzlu. Může být pouze projevem zvýšené vagové aktivity (např. známkou trénovanosti u sportovců) nebo vyvolána toxicky (např. digitalis, antiarytmika) nebo u nemocných s akutním infarktem spodní stěny. Klinický význam Částečná síňokomorová blokáda Wenckebachova typu je relativně benigní. Přechází jen vzácně do úplné AV blokády a pokud se tak stane je pak frekvence náhradního junkčního rytmu dostatečně rychlá, takže nevznikají synkopy ani Adamsovy-Stokesovy záchvaty. Někteří nemocní mohou vnímat výpadky komorových stahů jako palpitaci. Léčba

22 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 22 V léčbě symptomatických nemocných je dostačující atropin, dočasná kardiostimulace nebývá nutná. Pokud má pacient v terapii antiarytmicka nebo digitalis je nutno tuto terapii přerušit. 34, 35 Částečná síňokomorová blokáda Mobitzova typu Obrázek 5 Částečná síňokomorová blokáda Mobitzova typu, s převodem 2:1, frekvence je 45/min, nepravidelné vlny P nasedají na vlny T, interval PQ je u převedených stahů 0,16 s, komplexy QRS jsou široké vlivem blokády raménka. Blokáda je charakterizována občasným výpadkem jednoho nebo více komplexu QRS aniž předtím dochází k postupnému prodlužování doby PQ (obrázek 5). Patogeneze Tato porucha vedení je většinou lokalizována pod Hisovým svazkem v Tawarových raménkách nebo Purkyňově síti. Její příčina je zpravidla v anatomickém poškození převodní tkáně, není to porucha funkční a z tohoto důvodu bývá blokáda trvalá. Vzniká nejčastěji u pokročilých forem ICHS, akutního infarktu přední stěny. Klinický význam Nebezpečí Mobitzova typu částečné AV blokády spočívá v nestálosti a nepředvídatelnosti dalšího vývoje. Občasný nebo ojedinělý výpadek komplexu QRS může náhle přejít v tzv. pokročilý stupeň AV blokády, kdy v EKG záznamu jsou patrny dvě nebo více vln P po sobě a vznikne závažná bradykardie. Částečná blokáda často nepravidelně přechází do úplné AV blokády nebo vede k zástavě komor (v EKG jsou patrny pouze vlny P, chybějí komplexy QRS). 34 VOJÁČEK, J. KETTNER, J. Klinická kardiologie, s SOUČEK, M. A KOL. Vnitřní lékařství 1. Díl, s. 133.

23 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 23 Riziko vzniku úplné síňokomorové blokády a zástavy komor je tím větší, čím méně sinusových vzruchů se převádí na komory. Pokud přejde Mobitzův typ do úplné síňokomorové blokády, tak bývá frekvence komor velmi pomalá a pravidelně provázená známkami plicního městnání, hypotenzí či šokem. Přechod částečné blokády na úplnou blokádu ohrožuje nemocného synkopami, Adamsovými-Stokesovými záchvaty nebo i náhlou smrtí. 36, Úplná síňokomorová blokáda (AV blokáda III. stupně) Je nejpokročilejší poruchou síňokomorového převodu, jelikož vedení vzruchu mezi síněmi a komorami je úplně přerušeno. Síně i komory tepou nezávislé na sobě. Ty jsou nejčastěji vedeny sinusovým uzlem a komory buď náhradním junkčním nebo náhradním komorovým udavatelem rytmu podle toho, na které úrovní převodní tkáně byl převod vzruchu přerušen. Podle místa přerušení převodu se rozlišují: 1. proximální (intranodální) úplná síňokomorová blokáda ( suprahisální ); 2. distální (subnodální) úplná síňokomorová blokáda ( intrahisální a infrahisální ). Rozlišení obou typů blokád je důležité z důvodu prognózy onemocnění i z hlediska přístupu. Velmi dobře je lze rozlišit ze záznamu elektrogramu Hisova svazku, ale relativně spolehlivě i ze standardního povrchového EKG. 38 Proximální (intranodální) úplná síňokomorová blokáda Jedná se o přerušení převodu vzruchu na úrovni AV uzlu a náhradní rytmus je v junkční oblasti (sekundární náhradní centrum vzruchu). Patogeneze 36 VOJÁČEK, J. KETTNER, J. Klinická kardiologie, s KLENER, P. et al. Vnitřní lékařství Svazek II. Kardiologie Angiologie, s VOJÁČEK, J. KETTNER, J. Klinická kardiologie, s. 246.

24 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 24 Proximální úplná AV blokáda vzniká z mnoha příčin vrozených i získaných, funkčních i degenerativních. Může mít ale také původ zánětlivý nebo toxický. Klinický význam Proximální úplná AV blokáda je relativně benigní porucha srdečního rytmu. Subjektivní obtíže nemocných bývají většinou minimální nebo nebývají vůbec, zvláště u mladších osob a u nemocných s vrozenou AV blokádou. U starších osob se blokáda může projevit příznaky z hypoperfúze centrálního nervového systému (bradypsychie). Synkopy a Adamsovy-Stokesovy záchvaty bývají u tohoto typu blokády výjimečně. Léčba Vznikne-li proximální úplná AV blokáda akutně při léčbě antiarytmiky nebo digitalisem, musíme léčbu přerušit. Nemocné s AIM, kterým se zkomplikuje symptomatickáav blokáda (dušností, hypotenzí, psychickou alterací) léčíme atropinem nebo provedeme dočasnou KS. U nemocných s chronickou AV blokádou a s projevy srdeční nedostatečnosti se implantuje trvalý KS, který nejen zrychlí srdeční akci, ale také umožní i podávání betablokátorů nebo dioxinu. 39, 40 Distální (subnodální) úplná síňokomorová blokáda Obrázek 6 Distální úplná síňokomorová blokáda, frekvence vlny P je 88/min, pravidelný rytmus, frekvence QRS 22/min, rytmus pravidelný ale chybí vazba P na QRS. 39 VOJÁČEK, J. KETTNER, J. Klinická kardiologie, s KLENER, P. et al. Vnitřní lékařství Svazek II. Kardiologie Angiologie. S. 179.

25 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 25 Převod vzruchu ze síní na komory je přerušen v oblasti pod AV uzlem (obrázek 6). Síně jsou ovládány nezávisle na komorách ze sinusového uzlu nebo vzácněji ektopickým síňovým rytmem (např. fibrilací síní) a komory jsou vedeny náhradním komorovým rytmem (terciální centrum vedení vzruchu). Distální úplná blokáda je projevem rozsáhlého poškození srdce. Patogeneze Nejčastější příčina distální úplné blokády je ICHS a kardiomyopatie komplikovaná trifascikulární ramínkovou blokádou. Klinický význam Subnodální úplná síňokomorová blokáda je mnohem závažnější než intranodální blokáda, i když u obou typů blokády existují výjimky. Závažnost distální blokády závisí na stávající bradykardii, na vzniku komplikujících arytmií a na poškození myokardu. Pestrost obtíží u nemocných se proto pohybuje od klidové dušnosti, angíny pectoris, oběhového zhroucení přes šok, synkopy, Adamsovy-Stokesovy záchvaty až po náhlou smrt. U starších osob se závažná bradykardie může projevit zmateností z poruchy perfúze centrálního nervového systému vlivem bradykardie. Léčba V akutním stavu se snažíme co nejdříve nemocného zajistit dočasnou KS. Do doby, než se zajistí KS, podáváme izoprenalin. Atropin nebývá účinný (na rozdíl od intranodální blokády). U chronické subnodální blokády intermitentně se vyskytující se implantuje KS, stejně tak u nemocných s bifascikulární blokádou ramének anamnestickými údaji o synkopách je indikována trvalá KS Svazečkové (fascikulární) blokády Vedení vzruchu v myokardu levé komory probíhá dvěma svazečky a to předním a zadním, které jsou pokračováním levého Tawarova raménka. Třetím svazečkem je pravé 41 VOJÁČEK, J. KETTNER, J. Klinická kardiologie, s

26 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 26 raménko v pravé komoře. Proto rozlišujeme levou přední a levou zadní fascikulární blokádu. Bifascikulární blokáda Představuje závažné poruchy nitrokomorového vedení. Vzniká v kombinaci bloku pravého Tawarova raménka a některé z obou větví levého raménka. Trifascikulární blokáda Vzniká v kombinaci s bifascikulární blokády a atrioventrikulární blokádou I. stupně. Pokud nenastoupí náhradní terciární komorové centrum, tak vzniká asystolie komor. 42, Syndrom hypersenzitivního karotického sinu Jsou symptomatické reflexně navozené bradykardie, které provázejí vystupňovanou odezvu na podráždění karotického sinu. Diagnostikujeme je pomocí masáže karotického sinu, při které vzniká sinusová pauza 3 s nebo případně AV blokáda vyššího stupně nebo může dojít k hypotenzi, někdy mohou být přítomny obě formy. Pokud souvisejí symptomy pacienta s bradykardií, je to indikace k trvalé kardiostimulaci SOUČEK, M. A KOL. Vnitřní lékařství 1. Díl, s LUKL, J. Klinická kardiologie stručně, s SOUČEK, M. A KOL. Vnitřní lékařství 1. Díl, s. 132.

27 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta Syndrom chorého sinu sick sinus syndrome Obrázek 7 Holterův záznam EKG u nemocného se syndromem chorého sinu, sinusová bradykardie 53/min, je následována 4sekundovou asystolickou pauzou při sinusové zástavě. Zcela vpravo můžeme již sledovat vlnu P. AV převod je normě. Syndrom chorého sinu (sick sinus syndrome SSS) se označuje symptomaticky výskyt pomalých rytmů (bradykardická forma) nebo také střídání pomalých a rychlých rytmů (tachykardicko-bradykardická forma) na podkladě poruchy normální funkce sinusového uzlu (obrázek 7). Do syndromu se zahrnují: trvalá nebo intermitentní sinusová bradykardie, SAzástavy a blokády, nedostatečný vzestup tepové frekvence při zátěži sinusová chronotropní inkompetence, kombinace sinoatriální a atrioventrikulární poruchy převodního systému, kombinace bradykardie a paroxysmy supraventrikulární tachyarytmie, nejčastěji fibrilace síní. Klinický obraz Bradykardie, která vede k celkové slabosti, snadné únavnosti, nevýkonnosti podmíněné nízkým minutovým výdejem. U nemocných s postiženou funkcí levé komory se může bradykardie projevit manifestací srdečního selhání. V systolických pauzách při sinusové zástavě či sinoatriální blokádě III. stupně jsou v popředí poruchy prokrvení CNS: ekvivalenty synkop (pocity na omdlení, závratě, náhlé stavy celkové slabosti) nebo také kardiální synkopy (tj. náhlá, bez varovných příznaků přicházející ztráta vědomí, často s pádem, někdy i s křečemi). K synkopě dochází často v asystolické pauze, která navazuje na náhlé ukončení tachykardie.

28 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 28 Diagnostika Vedle typického klinického obrazu je základem diagnózy elektrokardiografický obraz. Tam, kde je výskyt pomalých rytmů nepravidelný a náhodný, se doporučuje provést jednodenní nebo vícedenní Holterův záznam EKG. Na EKG křivce je přítomná sinusová bradykardie často s obleněným vzestupem srdeční frekvence při zátěži nebo se objevuje různě dlouhá systolická pauza při vyšším stupni sinoatriální blokády či sinusové zástavě. U tachykardicko-bradykardické formy často nacházíme paroxysmy fibrilace či flutter síní, méně často síňovou tachykardii. Léčba Léčbou první volby u bradyarytmií je trvalá KS, při bradykardicko-tachykardické formě v kombinaci s antiarytmickou terapií, ev. u rizikových pacientů je nutné zvážit nasazení antikoagulační terapie. Prognóza U nemocných s lehčími formami je srovnatelná s normální populací, prognóza těžších forem se odvíjí od základního srdečního onemocnění. V zásadě má SSS lepší prognózu než síňokomorová blokáda. 45, VOJÁČEK, J. KETTNER, J. Klinická kardiologie, s SOUČEK, M. A KOL. Vnitřní lékařství 1. Díl, s. 133.

29 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 29 3 INDIKACE K IMPLANTACI KARDIOSTIMULÁTORU DLE ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOCTI Algoritmus indikace k trvalé kardiostimulaci je postaven na třech rovnocenných momentech: 1. splnění indikačního kritéria podle diagnózy; 2. výběr vhodného stimulačního režimu; 3. klinický stav pacienta (přítomnost prognózu limitujících onemocnění, mobilita, psychický stav a další). Vlastní indikace je pak výsledkem komplexního posouzení všech výše uvedených faktorů, s přihlédnutím k ovlivnění kvality života nemocného a snížení rizika u možných komplikací. Věk pacienta není limitujícím faktorem výběru typu stimulačního režimu Indikace TKS při získané atrioventrikulární blokádě 1. Kompletní AV blokáda trvalá či intermitentní, bez rozdílu v anatomické lokalizaci spojená alespoň s jednou z následujících komplikací: symptomatická bradykardie; městnavá slabost srdeční; ektopické rytmy vyžadující terapii, která vede ke snížení automacity náhradního centra se vznikem následující symptomatické bradykardie; záchyt asystolie >3 s nebo záchyt poklesu srdeční frekvence pod 40/min, a to i u dosud zcela asymptomatického nemocného; neuromuskulární onemocnění spojená s AV blokádou (např. muskulární dystrofie, Kearns-Sayre syndrom, Erbova dystrofie, peroneální muskulární atrofie); 47 Pracovní skupiny arytmie a trvalá kardiostimulace České kardiologické společnosti Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a systémů pro srdeční resynchronizační léčbu 2009.

30 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 30 stavy po ablaci AV junkce. 2. AV blokáda II. stupně, trvalá či intermitentní, nemající omezení v lokalizaci nebo typu blokády, spojená se symptomatickou bradykardií. 3. Fibrilace síní, flutter síní, eventuálně méně frekventní případy supraventrikulární tachykardie (SVT) spojené s pokročilou či kompletní AV blokádou, bradykardií. Bradykardie nesmí být vyvolána digitalisem nebo jinými léky ovlivňujícími AV vedení, pokud tato terapie není nezbytná. 4. Asymptomatická AV blokáda II. stupně II. typu (Mobitz), trvalá či intermitentní. 5. Asymptomatická AV blokáda II. stupně I. typu (Wenckebach) na úrovni intra či infrahisální, prokázaná elektrofyziologicky. 6. Symptomatická trvalá AV blokáda I. stupně spojená s bradykardií nebo bifascikulární či trifascikulární blokádou s nutností vyloučení vlivu medikace ovlivňující AV vedení, pokud tato terapie není nezbytná. 7. Symptomatická AV blokáda I. stupně spojená se symptomy pseudopacemakerového syndromu, které prokazatelně mizí při zavedení dočasné AV sekvenční stimulace. 8. AV blokáda I. stupně u nemocných s těžkou dysfunkcí levé komory (EF < 0.35), projevy srdečního selhání /NYHA III-IV/, kteří jsou indikováni k provedení AV sekvenční resp. biventrikulární stimulace z hemodynamických důvodů Indikace TKS u AV blokády spojené s akutním infarktem myokardu Kritéria indikace TKS nejsou u pacientů s AIM a AV blokádou nutně závislá na přítomnosti symptomatologie. 1. Kompletní AV blokáda trvající déle než 10 dnů po vzniku AIM. 48 Pracovní skupiny arytmie a trvalá kardiostimulace České kardiologické společnosti Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a systémů pro srdeční resynchronizační léčbu 2009.

31 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta AV blokáda II. stupně nebo kompletní AV blokáda spojená s blokádou na úrovni Hisova-Purkyňova systému, přetrvávající déle než 10 dnů po vzniku AIM. 3. Přechodná AV blokáda vyššího stupně spojená s nově vzniklou blokádou Tawarova raménka. 49, Indikace TKS při bifascikulární a trifascikulární blokádě 1. Bifascikulární resp. trifascikulární blokáda s přechodnou kompletní AV blokádou bez nezbytných symptomů doprovázející srdeční blokádu. 2. Bifascikulární resp. trifascikulární blokáda s přechodnou AV blokádou II. stupně II. typu (Mobitz) bez nezbytných symptomů doprovázejících srdeční blokádu. 3. Bifascikulární resp. trifascikulární blokáda se synkopou i při vyloučení AV blokády a jiných stavů, zejména komorové tachykardie, jako možné příčiny. 4. Bifascikulární resp. trifascikulární blokáda spojená s nálezem signifikantně prodlouženého HV intervalu ( 100 ms) při elektrofyziologickém vyšetření u asymptomatických pacientů. 5. Bifascikulární resp. trifascikulární blokáda se stimulací indukovanou infrahisální či intrahisální blokádou během elektrofyziologického vyšetření Indikace TKS při dysfunkci sinusového uzlu 1. Dysfunkce sinusového uzlu s dokumentovanou symptomatickou bradykardií. U některých pacientů je tento stav důsledkem dlouhodobé nezbytné medikamentózní terapie bez možnosti změnit dávkování či použít alternativní terapii. 49 Pracovní skupiny arytmie a trvalá kardiostimulace České kardiologické společnosti Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a systémů pro srdeční resynchronizační léčbu Česká kardiologická společnost [online]. c2000 [cit ]. 51 Pracovní skupiny arytmie a trvalá kardiostimulace České kardiologické společnosti Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a systémů pro srdeční resynchronizační léčbu 2009.

32 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta Dysfunkce sinusového uzlu, vyskytující se spontánně nebo jako důsledek nezbytné medikamentózní terapie se srdeční frekvencí nižší než 40/min, kde není jasně dokumentován vztah mezi symptomatologií a přítomností bradykardie. 3. Symptomatická chronotropní inkompetence bez klidové bradykardie Indikace TKS při hypersenzitivitě karotického sinu a neurokardiálních synkopách 1. Opakovaná neurokardiální synkopa s protrahovanou asystolií na EKG nebo při testu na nakloněné rovině (HUTT), refrakterní na medikamentózní léčbu. 2. Opakovaná synkopa, indukovaná masáží karotického sinu, kdy minimální tlak na karotický sinus vyvolá asystolii > 3 s nebo významný pokles srdeční frekvence doprovázený symptomatologií s vyloučením vlivu medikace, která působí depresivně na sinoatriální (SA) či AV vedení. 3. Kardioinhibiční odpověď na masáž karotického sinu s výsledkem symptomu u nemocného s jinak neobjasněnými synkopami v anamnéze Indikace TKS u syndromu spánkové apnoe 1. Dokumentovaná bradykardie nebo paroxysmální supraventrikulární tachykardie spojená s apnoickými pauzami nebo hypopnoe, centrálního či obstrukčního původu, které nejsou ovlivnitelné jinými léčebnými postupy Indikace TKS u dospělých s vrozenými srdečními vadami Důsledkem možnosti chirurgické nápravy nebo zmírnění vrozených srdečních vad v dětství se dospělosti dožívá 85 % děti narozených s vrozenými srdečními vadami. Mnozí z nich potřebuji v důsledku provedeného chirurgického výkonu celoživotní TKS. U jiných 52 Česká kardiologická společnost [online]. c2000 [cit ]. 53 Česká kardiologická společnost [online]. c2000 [cit ]. 54 Pracovní skupiny arytmie a trvalá kardiostimulace České kardiologické společnosti Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a systémů pro srdeční resynchronizační léčbu 2009.

33 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 33 může byt TKS potřeba později, např. k omezení výskytu síňových arytmii nebo v rámci hybridní léčby. V současnosti došlo k poklesu incidence chirurgické AV blokády vzniklé po nápravě septálních defektů a Fallotovy tetralogie. Tento pokles je však vyrovnáván nárůstem kardiostimulace po nápravě komplikovaných defektů. Důležitou skupinu pacientů vyžadujících TKS tvoří nemocní po složitých korekcích v oblasti síní, např. v průběhu Fontanovy, Mustardovy a Senningovy operace. S bradyarytmiemi i tachyarytmiemi se u nich setkáváme jak v časném pooperačním období, tak zejména v průběhu dlouhodobého sledování. Indikace TKS odpovídají standardním indikacím s přihlédnutím k možným technickým obtížím implantace v důsledku žilních anomálií, předchozího chirurgického výkonu nebo úplné obstrukce žilního přístupu Indikace TKS u nemocných po transplantaci srdce Indikační kriteria k TKS po transplantaci srdce nejsou v současné době zcela jednoznačná. Odbornici se shoduji na tom, že TKS potřebuji pacienti, u kterých přetrvává bradyarytmie navzdory podávání teofylinu vice než tři týdny po operaci. Doporučené indikace pro TKS po transplantaci srdce jsou: 1. Symptomatické bradyarytmie způsobené dysfunkcí sinoatriálního uzlu nebo atrioventrikulární blokádou, přetrvávající minimálně tři týdny po transplantaci srdce. 2. Přetrvávající symptomatická chronotropní inkompetence. 3. Symptomatické bradyarytmie mezi prvním a třetím týdnem po transplantaci s významnými hemodynamickými důsledky Pracovní skupiny arytmie a trvalá kardiostimulace České kardiologické společnosti Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a systémů pro srdeční resynchronizační léčbu Pracovní skupiny arytmie a trvalá kardiostimulace České kardiologické společnosti Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a systémů pro srdeční resynchronizační léčbu 2009.

34 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta Indikace TKS u nemocných s hypertrofickou kardiomyopatií 1. Symptomatická bradykardie v důsledku podávání beta-blokátorů v případě, že alternativní léčba není možná. 2. Pacienti s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatii a významným tlakovým gradientem ve výtokovém traktu levé komory v klidu nebo po lékové provokaci, který přetrvává i při podávaní leků s negativním účinkem na kontraktilitu myokardu a při nemožnosti provedeni alkoholové septální ablace nebo chirurgické myektomie Srdeční resynchronizační léčba 1. Srdeční selhaní ischemické i neischemické etiologie, funkční třídy NYHA III IV s významnou dilataci a systolickou dysfunkci levé komory srdeční (end-diastolický rozměr levé komory > 55 mm a ejekci frakce levé komory 35 %), sinusovým rytmem a šiří komplexu QRS 120 ms a to po vyčerpaní možnosti standardní terapie. 2. Srdeční selhání ischemické i neischemické etiologie funkční třídy NYHA III IV s významnou dilataci a systolickou dysfunkci levé komory srdeční (end-diastolický rozměr levé komory > 55 mm a ejekční frakce levé komory 35 %) a současnou indikaci k TKS. 3. Srdeční selhaní ischemické i neischemické etiologie funkční třídy NYHA III IV s významnou dilataci a systolickou dysfunkci levé komory srdeční (end-diastolický rozměr levé komory > 55 mm a ejekční frakce levé komory 35 %) a indikaci k implantaci ICD 57 Pracovní skupiny arytmie a trvalá kardiostimulace České kardiologické společnosti Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a systémů pro srdeční resynchronizační léčbu 2009.

35 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta Srdeční selhaní ischemické i neischemické etiologie, funkční třídy NYHA III IV s významnou dilataci a systolickou dysfunkci levé komory srdeční (end-diastolický rozměr levé komory > 55 mm a ejekční frakce levé komory 35 %) s permanentní fibrilací siní v případě rozšířeni komplexu QRS 120 ms a vyčerpaní možnosti standardní terapie nebo při jakékoli šiří komplexu QRS při indikaci k ablaci AV junkce. 5. Indikace k SRL a současnému kardiochirurgickému výkonu, kdy lze implantovat levokomorovou elektrodu na laterální stěnu levé komory peroperačně Indikace TKS v souvislosti s kardiochirurgickými výkony. Kritéria indikace TKS u nemocných po provedení kardiochirurgických výkonů odpovídají indikacím uvedeným v bodech výše zmiňovaných. S ohledem na údaje o normalizaci poruch srdečního rytmu po těchto výkonech v časném pooperačním období je pro indikaci TKS nutná trvala přítomnost poruchy srdečního rytmu po dobu minimálně sedmi dnů Česká kardiologická společnost [online]. c2000 [cit ]. 59 Pracovní skupiny arytmie a trvalá kardiostimulace České kardiologické společnosti Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a systémů pro srdeční resynchronizační léčbu 2009.

36 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta 36 4 INFORMOVANOST SENIORŮ PŘED A PO IMPLANTACI KARDIOSTIMULÁTORU Informovanost neboli edukaci jsme si rozdělili na dvě hlavní kapitoly a to na edukaci před implantací a edukaci po implantaci. Jednotlivé kapitol jsou ještě více rozčleněny dle zaměření informací. 4.1 Edukace seniorů před implantací kardiostimulátoru Hospitalizace Pacient by měl být ještě před podpisem informovaného souhlasu s výkonem srozumitelně seznámen a to nejen se způsobem a postupem, jakým mu bude přístroj implantován, ale také s přípravou, která bude předcházet samotnému výkonu. Pacient by měl vědět, že v den implantace se dostaví lačný. Nezbytné léky může zapít malým douškem vody. Před výkonem mu bude natočeno 12svodové EKG, odebrány laboratorní odběry, zajistí se mu periferní žilní kanyla. V rámci přípravy je nezbytné pacientovi oholit hrudník po prsní bradavky. Bezprostředně před odjezdem na kardiostimulační sál si pacient bude muset odložit osobní prádlo, sundá si hodinky a šperky a vyjme zubní protézu. Pokud pacient používá naslouchadlo, může si jej ponechat. Doporučíme, aby se pacient před výkonem vymočil, inkontinentním pacientům dáme plenkové kalhotky. Pokud pacienti mají zavedený pernamentní močový katetr, tak jej utěsníme zátkou. V předoperační přípravě je velmi důležité nepodceňovat psychologický přístup k samotnému pacientovi. Sestra by měla k pacientovi přistupovat tak, aby zmírnila jeho obavy, strach a úzkost. Na dotazy by měl pacient obdržet jasné a srozumitelné informace a neměli bychom banalizovat jeho aktuální zdravotní stav. 60, 61, KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči, s ŘEPOVÁ, V., GALATÍKOVÁ, J. Příprava a péče o pacienta před a po primoimplantaci a reimplantaci kardiostimulátoru.

37 MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta Edukace seniorů po implantaci kardiostimulátoru Hospitalizace 1. den po operaci je pacient umístěn na JIP, sledujeme tělesné funkce a TK po 15 minutách, naměřené hodnoty zaznamenáváme do dokumentace, trvale kontrolujeme srdeční rytmus. Na oddělení uložíme pacienta do vhodné polohy a poučíme jej, o dodržování klidového režimu v leže na zádech. Pacient musí prvních hodin po výkonu ležet, nesmí se sám otáčet a posazovat. Horní končetinou na straně implantovaného KS může pohybovat do výše lokte. Dále kontrolujeme glykemii (zvláště u diabetiků opakovaně), pravidelně kontrolujeme, zda nám neprosakuje operační rána a popřípadě sledujeme odpad z drénu je-li zaveden. Pokud je zavedena elektroda Seldingerovou technikou, je nutné provést kontrolní RTG snímek srdce a plic k vyloučení možných komplikací (hemothorax, pneumothoray). Pacient by měl mít při ruce signalizaci k přivolání zdravotnického personálu a znát, jak se s ní zachází. V den výkonu jsou zakázány návštěvy. U pacienta sledujeme stav vědomí a bolest, dle ordinace lékaře podáváme medikaci. Velmi důležitá je prevence imobilizace a zajištění komfortu vyprazdňování. 2. den po operaci již nemusí pacient dodržovat klidový režim. Fyzická aktivita by měla být přiměřená dle zdravotního stavu pacienta, stoj a chůze kolem lůžka by měli zatím být s dopomocí zdravotnického personálu. Provedeme kontrolní EKG, vyměníme drén a stále kontrolujeme operační rámu, zda neprosakuje krytí. Podáváme medikaci dle ordinací lékaře. Pokud se již pacient cítí dobře a je bez komplikací, může být přeložen na standardní oddělení. 3. den se provádí za aseptických podmínek převaz a zhodnocení operační rány. Pokud se pacient cítí dobře a je bez komplikací, může být již propuštěn do domácí péče. Před odchodem do domácí péče je pacient informován o pravidelných návštěvách v kardiostimulační ambulanci. Obdrží kartičku ke kardiostimulátoru a je poučen, že ji musí neustále nosit u sebe. 7 až 8. den se extrahují stehy z operační rány. 62 MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly ošetřovatelské péče II, s. 93.