Dočasná stimulace v PNP

Transkript

1 Luděk Gronych ZZS Olomouckého kraje Dočasná stimulace v PNP

2 Definice pojmů, legislativa Historie Převodní systém, fyziologická křivka EKG Bradyarytmie reagující na stimulaci Farmakologická intervence Perkutánní stimulace, přístroje, režimy, postup Praktické provedení 2 Co nás čeká

3 Kardiostimulace je léčebnou metodou pomalých srdečních rytmů. Její podstatou je opakované rytmické dráždění srdce stejnosměrným elektrickým proudem nízké intenzity, přiváděným do srdce elektrodou ze zevního zdroje kardiostimulátoru. Stimulací lze řídit činnost srdce v libovolné frekvenci. (Kolář, 2009) Dočasná (externí) transtorakální, intravenosní, jícnová Trvalá implantované kardiostimulátory Indikace - pacienti se symptomatickou bradykardií a s hmatným pulzem, hemodynamicky nestabilní Kontraindikace - komorové fibrilace a asystolie, PEA Definice základních pojmů 3

4 Vyhláška 55/2011Sb. O činnostech zdrav. pracovníků 55 odst. 1, písmeno c) Sestra pro IP může pod odborným dohledem lékaře provádět Aplikaci tranfuzních přípravků Extubaci endotracheální kanyly Externí kardiostimulaci 4 Legislativa

5 Vlna P impuls z SA uzlu, vždy předchází komplexu QRS Úsek P-Q čas vedení impulsu AV uzlem (0,12-0,20s) QRS komplex depolarizace komor ( 0,10s) Úsek S-T shodný s izolinií. Patologické jsou elevace/deprese >1 mm v končetinových a >2 mm v hrudních svodech (konec depolarizace komor) Vlna T repolarizace komor. Mimo avr svodu je neg. T patologické5 Fyziologická křivka EKG

6 Sinoatriální uzel hlavní pacemaker, 70/min, ústí HDŽ Atrioventrikulární uzel přijme vzruch, zpozdí (účinnější plnění komor, filtr rychlých f), náhradní centrum automacie 40-60/min Hisův svazek společný úsek před větvením Pravé a levé Tawarovo raménko náhradní centrum automacie 20-40/min 6 Purkyňova vlákna Převodní systém

7 1780 Luigi Galvani, galvanismus 1889 William, vlastní návrh přístroje, pokusy na zvířatech 1926 Lidwel, anesteziolog Sydney, externí přístroj, stimuloval srdce novorozence, které po té dál samo pracovalo 7 Historie

8 1932 Hyman, fyziolog v Sydney, elektromechanický přístroj, poháněný pružinou, natahovaný klikou PACEMAKER 1950 Hopps, elektroinženýr v Kanadě, první zevní stimulátor, značná velikost s elektronkami, intravenosní elektrody 8 Historie

9 1958 Senning a Elmqist, technologie tranzistorů, první implantace. Potíže s životností baterií (NiCd), průsaky tekutin a zkraty, zalamování elektrod postupné zdokonalování technologií (vývoj baterií, inhibice, materiál pro pouzdra, elektrod), ICD 9 Historie

10 Otcem transkutáníí stimulace Paul Maurice Zoll ( ), 1952 první transtorakální stimulace. Subkutánně dvěma jehlami na hrudníku 1956 první defibrilace, dále technické zařízení registrující QRS komplexy zvukovým signálem a alarm při zástavě srdce základy monitorace 1988 první seriově vyráběný přístroj PD 1200 schopný monitorace EKG, defibrilace a stimulace 10 Historie - transtorakální stimulace -

11 Dodávaný s volitelnou výbavou (moduly), kapnometrie,. Defibrilace i s AED režimem, odesílání 12 svod EKG Kapnometr (mainstream system) On Deamand, Stand By, 11 Fix Rate Přístrojové vybavení Zoll

12 První stroj 1967 Lifepak 33 Lifepak 15 Bifázická defibrilace i s AED režimem, 12 svodové EKG, odeslání záznamu LIFENET, SpO2, HR, RR, kapnometrie (sidestream), NIBP, 2x invazivní vstup, meth/carboxyhemoglobin 12 Přístrojové vybavení Lifepak

13 Modulový přístroj (7,4kg) Kromě zmíněných funkcí monitoruje invazivní vstupy na 4 kanálech Stimulace v režimu On Deamad, Fix Rate, Over Drive 13 Přístrojové vybavení Corpuls

14 Zastoupení přístrojů v krajích LIFEPAK (86%) ZOLL (36%) CORPULS (29%) Corpuls Počet krajů kde se přístroj používá Procento celkového zastoupení Zoll Lifepak Zastoupení značek přístrojů v krajích

15 Objektivně Bradykardie, známky sníženého srdečního výdeje (hypotenze, cyanosa, kongesce krčních žil) Známky městnání Kardiogenní šok Subjektivně Bolest na hrudi, dušnost Vertigo, únava, snížená výkonnost Pacient klinicky 15

16 SA blokády P P Podstatou je porucha převodu vzruchu ze sinového uzlu na síně. (Kolář 2009) P chybí Předávkování digitálisem, sportovci, podchlazení, ICP, spodní infarkt Výpadek až 3 vln P s následnou absencí komplexů QRS Klinicky může být němá, ale může být i život ohrožující Bradyarytmie - Sinoatriální blokády - 16

17 Bradikardicko tachykardický syndrom U části pacientů se tak projevuje náhradní junkční rytmus Nemá jednotný EKG nález 17 Bradyarytmie - Sick sinus syndrom -

18 Z pohledu stimulace srdce není významná Prodloužení P-Q >0,20 s Za každou P následuje QRS komplex Vysadit digitális, β - blokátory Bradyarytmie - AV blokáda I. Stupně - 18

19 Vyjadřujeme poměr systol síní ku systolám komor Obecně tedy n : n-1 (např. 5:4) Na 5 systol síní připadnou 4 systoly komor Tedy 1 systola komor vypadne po uskutečnění 5 systol síní projevuje se postupným prodlužováním PQ intervalu až v určitém okamžiku dojde k vymizení komplexu QRS mezi dvěma vlnami P. (Klener, 2006) V okamžiku výpadku restart a opakování periody QRS komplexy jsou štíhlé, široké při blokádě raménka Bradyarytmie - AV blokáda II (Wenckenbach) - 19

20 Blokáda v AV uzlu Běžné u diafragmatického AIM a předávkování digitálisem Bradyarytmie - AV blokáda II (Wenckenbach) -

21 charakterizován náhlým výpadkem QRS komplexem bez předchozích změn P-Q intervalu Vyjadřujeme poměr převedení na komory (vlny P a QRS komplexy) n:1 (např. 2:1 dvě vlny P předchází QRS) (Klener, 2006) HR kolem 40/min, QRS širší při blokádě raménka 21 Bradyarytmie - AV blokáda II (Mobitz) -

22 Blokáda zpravidla pod Hisovým svazkem AIM přední stěny s postižením septa Často selhání LS Častý přechod do AV blokády III. stupně Bradyarytmie - AV blokáda II (Mobitz) -

23 Aktivace komor se děje náhradním rytmem (u proximální blokády náhradní junkční a u distální blokády náhradní komorový rytmus) (Klener, 2006) P vlny vyšší, nemají vztah ke QRS Některé na EKG vidíme, jiné schovány v QRS 23 HR < 40/min Bradyarytmie - AV blokáda III -

24 Pokud není zásobení vzruchy o vyšší frekvenci Vzniká v oblasti spojení (junkce) AV uzlu a Hisova svazku 40 60/min Rozlišujeme 3 stupně a) horní (P negativní) b) střední (P v QRS) c) dolní (P v S-T) 24 Bradyarytmie - Junkční rytmus -

25 Parasympatolytikum 1 amp/1ml = 0,5/1 mg Navozuje tachykardii přechodně lepší převodní poruchy 28 Farmakologické intervence - Atropin -

26 Sympatomimetikum 1 amp (1ml) = 0,2 mg Bradyarytmie nereagující na Atropin kontraktilitu myokardu minutový objem spotřeba kyslíku v myokardu Vedlejší projevy palpitace, tachykardie 29 Farmakologické intervence - Izoprenalin -

27 30 Léčba bradyarytmií Česká resuscitační rada

28 31 Léčba bradyarytmií Česká kardiologická společnost

29 32 Léčba bradyarytmií Česká společnost UM

30 On Deamand (na vyžádání) Řízený komorovou aktivitou Sleduje délku úseku R-R a pokud je delší než nastavený, generuje impuls, jinak je potlačen Synchronizace s vlastním rytmem Stimulační režimy v PNP 33

31 Stand Bay (pohotovostní) Stimulační impuls je generován každým kmitem R (trvá 1,5 ms) Zapadá do probíhajícího QRS komplexu avšak v refrakterní fázi nemůže způsobit stah (depolarizace síní a komor) Pak při HR < nastavená vysílá impulsy s odezvou myokardu Nebo HR = nastavené a impulsy jsou neúčinné Nebo HR > než nastavená, impuls každý 3. kmit R Stimulační režimy v PNP 34

32 Fixed rate (asynchronní) Generované impulsy řídí stahy komor, síně pracují svým tempem Používaný méně Urgentní stavy, kdy nelze dobře snímat EKG signál Nebezpečí vzniku arytmií i VF při impulsu ve vulnerabilní fázi vzestupná část vlny T Stimulační režimy v PNP 35

33 Příprava pacienta Naložení elektrod Nastavení frekvence Nastavení stimulačního proudu Elektrické a mechanické zachycení 36 Realizace dočasné stimulace srdce

34 Kůže by měla být suchá Ochlupený hrudník neholit, jen ostříhat Nad nerovnostmi (astenický hrudník, kožní záhyby) se snažíme aby elektrody dobře přilnuly U dětských pacientů s hmotností < 15kg použijte dětské elektrody Novorozence nutné kontrolovat po 30 minutách pokožku pod elektrodami. Hrozí nebezpečí popálení 37 Příprava

35 Antero-laterální (předoboční) Elektroda apex, nebo středem na střední axilární čáru ve výši prsní bradavky Sternum na pravou stranu hrudníku pod klíční kost Opačné naložení může mít za následek vyšší proud potřebný k zachycení Naložení elektrod 38

36 Anterioposteriorní (předozadní) Apex / vlevo od sterna pod prsní bradavku (ne přes bradavku, hrudní kost, nebo bránici) Sternum vlevo pod lopatku (ne přes výběžky páteře) Pozor snímané EKG nemusí být kvalitní. Výrobci ji zakazují v režimu AED 39 Naložení elektrod

37 Opatřené vodivým gelem, samolepící Snímání EKG, kardioverze, defibrilace, kardiostimulace Doporučená výměna po 50/25 výbojích, 8 hodin stimulace, 24 hodin na kůži Terapeutické Quick-Combo elektrody 40

38 Vyjmutí kabelu k pádlům Připojení QuickCombo elektrod k terapeutickému kabelu Připojení terapeutického kabelu do přístroje 41 Připojení kabeláže

39 Připoj 4 svod EKG kabel, vyber svod I-III pro monitoraci Tlačítko stimulace (STIMUL./PACING) On Deamand (Lifepak defaultně 70/min) někteří výrobci o pulsů výš, než je puls pacienta Fix Rate 100/min 42 Nastavení frekvence

40 PROUD/CURRENT Proud nastavujeme obvykle v rozmezí ma Zvyšujeme (kroky po 10 ma, na otočném ovladači po 5mA) do okamžiku elektrického zachycení 43 Nastavení stimulačního proudu

41 Elektrické zachycení Po každém stimulačním peaku následuje komplex QRS QRS komplexy i T vlny jsou široké Mechanické zachycení Hmatný puls na periferii, monitorace TK44 Zachycení

42 Použití transkutánních elektrod Kompatibilní Nekompatibilní Intravenosní stimulace 45 Následná nemocniční léčba

43 46 Následná nemocniční léčba

44 47 Použité zdroje

45 Pacient na stanici HS v Přemyslově, HR 32/min, SpO2 90%, RR 20/min, TK 90/55, na EKG AV blok III. stupně Dušný při běžné činnosti, zvýšená náplň krčních žil, městnavý nález při bazích, při vertikalizaci kolabuje Atropin 1,5 mg i.v. bez efektu Praktik na místě, ale nemá se stimulací žádnou zkušenost Proveď transtorakální stimulaci srdce Praktická část 48