Ralph Haberl. EKG do kapsy. Překlad 4. vydání

Transkript

1 Ralph Haberl EKG do kapsy Překlad 4. vydání

2 Ralph Haberl EKG do kapsy Překlad 4. vydání GRADA Publishing

3 Základy EKG Normální EKG Srdeční hypertrofie EKG do kapsy Raménkové blokády Atrioventrikulární převodní poruchy Ischemie myokardu Bradyarytmie Tachyarytmie Záněty srdce, kardiomyopatie Poruchy iontů, efekt léků Rušení EKG křivky, artefakty Dodatek, rejstřík

4 Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy šechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Prof. Dr. med. Ralph Haberl EKG do kapsy Překlad 4. vydání Tiráž tištěné publikace: Přeloženo z německého originálu EKG pocket, 4. Auflage, ISBN , vydaného v roce 2011 nakladatelstvím Börm Bruckmeier erlag GmbH, Grünwald Börm Bruckmeier erlag GmbH, Deutschland All Rights Reserved Překlad: MUDr. Branislav Štrauch, Ph.D. Czech Edition Grada Publishing, a.s., 2012 Cover Design Grada Publishing, a.s., 2012 ydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Palčová Sazba a zlom Antonín Plicka Počet stran české vydání, Praha 2012 ytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN Elektronické publikace: ISBN (pro formát PDF) ISBN (pro formát EPUB)

5 5 Obsah Předmluva ke 4. vydání Základy EKG Převodní systém srdeční Popis jednotlivých úseků EKG EKG svody Metodika měření Normální EKG Charakteristika normálního EKG Stanovení elektrické osy srdeční Postup při hodnocení EKG Normální parametry EKG u dětí Srdeční hypertrofie Hypertrofie pravé síně Hypertrofie levé síně Hypertrofie pravé komory Hypertrofie levé komory Raménkové blokády Obecný úvod Levá přední hemiblokáda Levá zadní hemiblokáda Inkompletní blokáda levého raménka Tawarova Kompletní blokáda levého raménka Tawarova Funkční blokáda levého raménka Tawarova Inkompletní blokáda pravého raménka Tawarova... 62

6 6 Obsah 4.8 Kompletní blokáda pravého raménka Tawarova Bifascikulární blokáda Atrioventrikulární převodní poruchy Obecný úvod A blokáda I. stupně A blokáda II. stupně, Wenckebachův typ A blokáda II. stupně, Mobitzův typ A blokáda III. stupně Ischemie myokardu Ischemie při stenózách koronárních tepen Infarkt myokardu s elevacemi ST úseku (STEMI, Q infarkt) Non-Q infarkt (non-stemi) přední stěny Zátěžové EKG ergometrie Bradyarytmie Náhradní rytmy A junkční rytmy Sinoatriální blokáda Reflexní bradykardie Fibrilace síní s pomalou komorovou odpovědí Trvalá kardiostimulace při bradyarytmiích Tachyarytmie Obecný úvod Sinusová tachykardie Fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí Flutter síní A nodální reentry tachykardie

7 7 8.6 Wolfův Parkinsonův-Whiteův (WPW) syndrom Síňová tachykardie Bradykardicko-tachykardická forma sick sinus syndromu (brady-tachy SSS) Supraventrikulární (síňové) extrasystoly Komorové extrasystoly Setrvalá komorová tachykardie Fibrilace komor Proarytmogenní efekt antiarytmik Syndrom dlouhého QT intervalu (long QT syndrome) Zánětlivá onemocnění srdce, kardiomyopatie Akutní perikarditida Nízká voltáž Dilatační kardiomyopatie Hypertrofická kardiomyopatie Poruchy iontů, efekt léků Hypokalemie Hyperkalemie Hyperkalcemie Hypokalcemie EKG změny při terapii digoxinem Beta-blokátory, blokátory kalciového kanálu Rušení EKG křivky a artefakty Záměna svodů, lokalizace elektrod Další rušivé vlivy a artefakty

8 8 Obsah Dodatek D.1 Stručný přehled EKG D.2 Léčba fibrilace komor D.3 Lokalizace infarktu myokardu, stadia infarktu myokardu D.4 Délka QT intervalu: závislost na srdeční frekvenci, Bazettův vzorec D.5 Normální parametry EKG D.6 Sokolowův index D.7 Cabrerův kruh, určení sklonu elektrické osy srdeční Rejstřík

9 9 Předmluva ke 4. vydání Je svůdné koupit knihu, v níž je napsáno všechno. Množství informací pak často vede k tomu, že po přečtení takové knihy nakonec nevíme vůbec nic. EKG do kapsy nechce nahradit učebnici EKG diagnostiky. Je určena studentům, lékařům ve specializačním vzdělávání i lékařům všech specializací, kteří chtějí dobře poznat časté EKG nálezy, ale i pro ty, kteří chtějí svůj pohled zaostřit na vzácnější nálezy. Názorné příklady a schémata by měly být v tom nápomocny. Kniha nezprostředkovává expertní poznatky, ale představuje důležitost EKG diagnostiky po širokou oblast medicíny. Ten, kdo bude dobře ovládat obsah této knihy, bude vybaven pro každodenní praxi. Úspěch EKG do kapsy, který nyní vychází již ve 4. vydání, jak se zdá, to potvrzuje. Potěšilo by nás, pokud by ám tato knížka o EKG usnadnila vaši práci s pacienty. Na tomto místě bych chtěl poděkovat mé dlouholeté spolupracovnici paní Regine Pulter za cennou pomoc. R. Haberl, v Mnichově, v listopadu 2002

10

11 Převodní systém srdeční Základy EKG 1.1 Převodní systém srdeční sinusový uzel A uzel Hisův svazek levé raménko Tawarovo levý zadní fascikl levý přední fascikl pravé raménko Tawarovo Obr. 1 Převodní systém srdeční Sinusový uzel je primárním centrem automacie v srdci. ytváří pravidelné vzruchy o frekvenci 60 80/min. zruch se pak šíří svalovinou síní do A uzlu. A uzel převádí vzruch se zpomalením dále na komory. A uzel může při výpadku sinusového uzlu převzít i samotnou tvorbu vzruchu, a to o frekvenci 40 60/min. zruch se dále šíří přes Hisův svazek, který se dělí na pravé a levé Tawarovo raménko. Levé Tawarovo raménko se rozděluje relativně časně na přední (levý přední) a zadní (levý zadní) fascikl.

12 12 Základy EKG 1.2 Popis jednotlivých úseků EKG Depolarizace sinusového uzlu se na EKG nezobrazuje. Depolarizace síní je reprezentována vlnou P. Počáteční část vlny P odpovídá depolarizaci pravé síně, poté následuje depolarizace levé síně. Repolarizace síní probíhá v době zápisu komplexu QRS, a tak není na EKG viditelná. Konec vlny P odpovídá maximální depolarizaci síní a začíná převod přes A uzel a Hisův svazek. Kmit q odpovídá depolarizaci septa, která se dále aktivací Purkyňova systému rychle šíří na komory. Konec QRS komplexu odpovídá úplné depolarizaci komor, v tomto okamžiku teprve začíná mechanická kontrakce komor. Úsek ST začíná na konci kmitu S a je za normálních okolností izoelektrický. lna T odráží repolarizaci komor. ýznam vlny U není jasný. síňová část vlna P komplex QRS R komorová část úsek vlna T ST vlna U P T U interval PQ Q S interval QT Obr. 2 Názvosloví normálního EKG

13 EKG svody EKG svody Standardní EKG se skládá z následujících svodů: 1. Končetinové svody podle Einthovena (I, II, III) Jedná se o bipolární svody se zápisem pozitivní výchylky v případě, že se depolarizace šíří k elektrodě označené +. pravá horní končetina červená I levá horní končetina žlutá I II III červená II III žlutá zelená levá dolní končetina černá zelená Obr. 3 Einthovenův trojúhelník končetinových svodů Obr. 4 Schéma přiložení elektrod končetinových svodů

14 14 Základy EKG 2. Hrudní svody podle Wilsona ( 1 6 ) Jedná se o unipolární svody se spojnicí k elektroneutrálnímu bodu uprostřed hrudníku. Umístění svodů je přesně definováno: mezižebří parasternálně vpravo 4. mezižebří parasternálně vlevo 3 mezi 2 a mezižebří medioklavikulárně vlevo 5 5. mezižebří v přední axilární čáře vlevo 5. mezižebří ve střední axilární čáře vlevo 6 I II III 1 2 r 3 3 r r Obr. 5 Přiložení unipolárních hrudních svodů podle Wilsona (vlevo) a přiřazení elektrod k srdci v příčném průřezu (vpravo)

15 EKG svody 15 Pozor Pokud umístíme svody příliš vysoko (například do 2. mezižebří), povede to ke snížení voltáže kmitů R nad přední stěnou a tím k obrazu starého infarktu přední stěny. Při podezření na infarkt pravé komory se doporučuje umístit svod 4 R zrcadlově ke svodu 4 na pravou polovinu hrudníku. 3. Svody podle Goldbergera (ar, al, af) Svody podle Goldbergera jsou získány propojením končetinových svodů, a tím mají vyšší amplitudu (z angl. augmented ). RA LA RA LA RA LA LF LF LF - ar + - al + Obr. 6 Unipolární svody podle Goldbergera - af +

16 16 Základy EKG Lokalizační diagnostika Lokalizace patologických procesů podle EKG svodů má význam zejména při diagnostice infarktu myokardu. Pravidla jsou shrnuta v následující tabulce. Lokalizace infarktu myokardu II I III al af r hrot levé komory anteroseptální + + anterolaterální posterolaterální spodní stěna pravá komora (+) Obr. 7 Lokalizace infarktu myokardu

17 Metodika měření Metodika měření Standardní EKG je běžně zapisováno rychlostí 50 mm/s a se zesílením 1 m/cm. Posun papíru o 1 cm tak odpovídá 200 ms = 0,2 s. této knize jsou uvedené EKG křivky natočené obvykle v rychlosti 25 mm/s a * označená rychlostí 50 mm/s. Frekvenci komor lze vypočíst pomocí následujícího vzorce: srdeční frekvence = 60 RR interval [s] Obr. 8 ýpočet srdeční (komorové) frekvence

18 18 Normální EKG * 2. Normální EKG 2.1 Charakteristika normálního EKG Na prvním místě je nutno říct, že poznání patologického EKG je polovinou diagnózy! Normální délka intervalů je uvedena na obr. 9. R * < 3 m < 0,2 m P T U 100 Q S závislý na srdeční frekvenci Obr. 9 Normální parametry EKG maximální délka vlny P 100 ms, PQ interval 200 ms, QRS komplex 100 ms Pro všechny intervaly na EKG platí, že musí být změřeny ve svodu s největší odchylkou. lna P a komplex QRS měří maximálně 100 ms, úsek PQ maximálně 200 ms. Délka intervalu QT je závislá na srdeční frekvenci. Prodloužení QT intervalu, ať už vrozené nebo

19 Charakteristika normálního EKG 19 sekundárně léky navozené (s. 214), může predisponovat k životu nebezpečným arytmiím. Obr. 10 ukazuje normální délku intervalu QT (včetně dolní a horní meze) v závislosti na srdeční frekvenci. Pokud je prodlouženo trvání komplexu QRS, jde o raménkovou blokádu, při prodloužení intervalu PQ se jedná o A blokádu I. stupně. 0,2 délka QT intervalu [s] 0,3 min. max. 0,4 0,5 srdeční 40 frekvence RR / min 400 ms Bazettův vzorec QT C = (n = 0,40 0,44) QT [s] RR [s] Obr. 10 Závislost délky QT intervalu na srdeční frekvenci (střední hodnota a rozsah tolerance) RR = časový odstup 2 QRS komplexů [s]

20 20 Normální EKG 2.2 Stanovení elektrické osy srdeční Sklon elektrické osy srdeční odráží výsledný vektor depolarizace myokardu, tj. maximálních výchylek komplexu QRS. Sklon elektrické osy srdeční je stanovován z končetinových svodů I, II a III. Praktické schéma stanovení elektrické osy srdeční je uvedeno na obr. 12. U mladých osob je fyziologický sklon elektrické osy srdeční vertikální až intermediální, u dospělých intermediální až horizontální. Ke stanovení elektrické osy nebereme v úvahu pouze maximální amplitudu komplexu QRS v daném svodu, ale jeho celkovou plochu se započtením pozitivního i negativního podílu (obr. 11). stanovení hlavního vektoru QRS komplexu plocha QRS: pozitivní plocha QRS: 0 plocha QRS: negativní Obr. 11 arianty sklonu elektrické osy srdeční: stanovení hlavního vektoru QRS komplexu pomocí integrálu plochy QRS komplexu

21 Stanovení elektrické osy srdeční 21 ar srdeční doprava extrémní sklon elektrické osy sklon elektrické osy 270 (= -90 ) srdeční doleva elektrické osy srdeční horizontální sklon al I I II III příklad III sklon elektrické osy af srdeční doprava 60 intermediální sklon elektrické osy srdeční II vertikální sklon elektrické osy srdeční I II III Obr. 12 Cabrerův kruh a schematické znázornění jednotlivých variant sklonu elektrické osy srdeční. Příklad: Hlavní vektory QRS jsou zaneseny do osy jednotlivých svodů. Průsečík kolmic vycházejících z koncových bodů definuje sklon elektrické osy srdeční.

22 22 Normální EKG I I II II III III Obr. 13 Intermediální sklon elektrické osy srdeční Obr. 14 ertikální sklon elektrické osy srdeční I I II II III III Obr. 15 Horizontální sklon elektrické osy srdeční Obr. 16 Sklon elektrické osy srdeční do leva

23 Stanovení elektrické osy srdeční 23 I I II II III III Obr. 17 Sklon elektrické osy srdeční doprava Obr. 18 Extrémní sklon elektrické osy srdeční doprava I I II II III III Obr. 19 Obraz S I Q III Obr. 20 Obraz S I S II S III

24 24 Normální EKG Změny sklonu elektrické osy srdeční mohou být způsobeny nárůstem svalové hmoty (např. horizontální sklon osy při hypertenzi, extrémní sklon osy doprava při hypertrofii pravé komory), změnou uložení srdce v hrudníku (např. nálevkovitý hrudník, vysoký stav bránice) a poruchami vedení vzruchu (např. při raménkových blokádách, hemiblokádách, s. 45). Levá přední hemiblokáda tak vede ke sklonu elektrické osy srdeční doleva, levá zadní hemiblokáda k extrémnímu sklonu elektrické osy srdeční doprava. Klasicky je sklon elektrické osy srdeční stanovován ve frontální rovině. Náklony a rotace srdce v sagitální a horizontální rovině (obr. 21) vedou k obrazu S I Q III nebo obrazu S I S II S III, který může být způsoben přetížením pravého srdce. obraz S I Q III obraz S I S II S III běžné (konvenční) varianty sklonu elektrické osy srdeční Obr. 21 Elektrická osa srdeční různé varianty sklonu elektrické osy srdeční

25 Postup při hodnocení EKG Postup při hodnocení EKG Při prohlížení a interpretaci EKG se vždy vyplatí dodržovat určité pořadí, ve kterém posuzujeme jednotlivé jeho části postupně za sebou. K pochopení některých z popsaných kroků je nutná bližší znalost některých speciálních EKG abnormalit, které budou uvedeny v dalších kapitolách. Přesto v zájmu uvedení celého postupu při hodnocení EKG byly zahrnuty i do níže uvedeného přehledu. A nyní následuje postup při hodnocení EKG: 1. Rytmus Pravidelnost rytmu posuzujeme podle RR intervalů. Tachykardie je definována jako srdeční frekvence > 90/min. O bradykardii mluvíme při frekvenci < 50/min. Sinusový rytmus je definován podle pravidelných pozitivních vln P ve svodech I III. 2. A převod Při normálním A převodu uplyne od začátku vlny P po začátek QRS komplexu < 200 ms. PQ interval je tedy < 0,2 s. Při prodloužení PQ intervalu jde o A blokádu. 3. Sklon elektrické osy srdeční Posouzení sklonu elektrické osy srdeční probíhá podle již výše uvedeného postupu (obr. 12). 4. QRS komplex Normální QRS komplex trvá 100 ms. Pokud je QRS komplex prodloužen > 100 ms, jde o raménkovou blokádu. hrudních svodech dochází k postupnému zvyšování amplitudy kmitu R od svodu 1 směrem ke svodu 6 (tzv. progrese R) a amplituda kmitu S se postupně snižuje. e svodech 5 a 6 se může amplituda kmitu R díky vzdálenosti od hrudní stěny opět snížit. Kromě toho

26 26 Normální EKG se při prohlížení EKG zaměříme na signifikantní Q kmity a známky srdeční hypertrofie. 5. Úsek ST ST úsek je za normálních okolností izoelektrický. Pouze ve svodech 2 a 3 se mohou objevit nevýznamné elevace úseku ST do 0,2 m. Při ischemii myokardu může dojít ke změnám (např. depresi) úseku ST. 6. lna T lna T je ve svodech I III a 1 6 trvale pozitivní. e hrudních svodech je negativní vlna T vždy patologická. ýjimkou jsou svody 1 a III, kde vlna T může být naznačeně negativní. 7. QT interval Nakonec změříme QT interval. Prodloužení QT intervalu korigovaného podle srdeční frekvence může být známkou vyššího rizika poruch srdečního rytmu. 8. EKG diagnóza Závěrem popisu EKG by měla být formulace diagnózy, a to s ohledem na klinický obraz pacienta. Na následujícím obrázku je uveden odpovídající vyhodnocovací formulář. Tento formulář najdete také v dodatku. Můžete jej použít po příslušném zvětšení k hodnocení EKG pro vlastní účely.

27 Postup při hodnocení EKG 27 Popis EKG den měsíc rok pacient iniciály datum narození pohlaví Ž RR intervaly frekvence vlna P hlavní klinická diagnóza: antiarytmika: pravidelné A N / min pozitivní ve sv. I, II, III (sinusový rytmus) A pravidelná, následovaná komplexem QRS A pozitivní ve sv. I III, 1 6 QT c normální A (0,40 0,44) N délka QT tachykardie (> 90/min) N N absolutní arytmie (fibrilace síní) obraz zubů pily (flutter síní) elevace ST ve sv I II III ar al af elevace ST ve sv I II III ar al af ascend. horizont. descend. obloučkovitá A N negativita T symetrická preterminální terminální délka QT korigovaná dle SF bradykardie (< 50/min) podle Bazetta: M digoxin PQ interval 0,12 0,20 s A N zkrácený, < 0,12 s prodloužený, > 0,2 s (A blokáda) sklon odpovídající A N obraz S věku I Q III obraz S I S II S III el. osy extr. sklon doprava sklon doprava sklon doleva srdeční vertikální intermediální horizontální komplex QRS délka QRS A N inkompletní raménková blokáda (0,10 0,12 s) normální < 0,1 s kompletní raménková blokáda (> 0,12 s) horní obr. bod ve sv. 1 opožděný (> 0,03 s) BPRT horní obr. bod ve sv. 6 opožděný (> 0,05 s) BLRT progrese normální A N ve 1 pomalá progrese R ve svodu R kmitů Q kmit signifikantně patologický A N ve svodu II III af známky A N S 2 + R 5 > 3,5 m (Sokolow LK) R 2 + S 5 > 1,05 m (Sokolow PK) hypertrofie úsek ST izoelektrický A N vlna T QT interval závěr (EKG diagnóza) normální nález možný patolog. nález patolog. nález kód MKN podpis datum den měsíc rok

28 28 Normální EKG I II III ar al af Obr. 22 Normální EKG: sinusový rytmus, PQ interval < 0,2 s, délka QRS < 0,1 s, horizontální sklon elektrické osy srdeční. Nad přední stěnou je normální progrese kmitů R, ST úsek je izoelektrický

29 Postup při hodnocení EKG (ve svodu 2 se mohou objevit nevýznamné elevace ST úseku do 0,2 m). lna T je ve všech hrudních svodech pozitivní.

30 30 Normální EKG I II III ar al af Obr. 23 Normální EKG vertikální sklon elektrické osy srdeční, ostatní nález stejný jako na obr. 22

31 Postup při hodnocení EKG

32 32 Normální EKG 2.4 Normální parametry EKG u dětí věk srdeční frekvence (min 1 ) osa QRS (sklon) interval PQ (s) délka QRS (s) R ve 1 (mm) S ve 1 (mm) R ve 6 (mm) S ve 6 (mm) 1 týden ,08 0,15 0,03 0, týdny ,08 0,15 0,03 0, týdnů ,08 0,15 0,03 0, měsíců ,08 0,15 0,03 0, měsíců ,07 0,16 0,03 0, , roky ,08 0,16 0,03 0, , roky ,09 0,17 0,04 0, , let ,09 0,17 0,04 0,08 0,5 14 0, let ,09 0,17 0,04 0, , let ,09-0,18 0,04 0, , >16 let ,12-0,20 0,05 0, ,

33 Hypertrofie pravé síně Srdeční hypertrofie 3.1 Hypertrofie pravé síně P-dextrocardiale (P-pulmonale) >0,2 m II Hypertrofie pravé síně se na EKG projevuje jako hrotnatá P vlna se zvýšenou voltáží > 0,2 m, především ve svodech II, III a af. Interval PQ není významně prodloužen, často jsou přítomny známky hypertrofie pravé komory se sklonem elektrické osy srdeční doprava (vertikální sklon, sklon elektrické osy doprava až extrémní sklon osy doprava, obraz S I Q III nebo S I S II S III ). Etiologie Příčinou hypertrofie pravé síně bývá objemové nebo tlakové přetížení pravé síně, např. při trikuspidální insuficienci, defektu síňového septa, plicní hypertenzi.

34 34 Srdeční hypertrofie I II III af Obr. 24 P-pulmonale amplituda vlny P ve svodech II a III je > 0,2 m, délka vlny P je normální (< 0,1 s)

35 Hypertrofie levé síně Hypertrofie levé síně P-sinistrocardiale (P-mitrale) >0,1s 1 Hypertrofie levé síně se na EKG projevuje rozšířením vlny P > 0,1 s především ve svodech I, II, 1 3. e svodu 1 nalézáme často bifázickou vlnu P s výraznou negativní výchylkou, často jsou přítomny známky hypertrofie levé komory. Etiologie Příčinou hypertrofie levé síně bývá objemové a tlakové přetížení levé síně, např. při mitrální stenóze, mitrální insuficienci.

36 36 Srdeční hypertrofie 3.3 Hypertrofie pravé komory Definice Jde o přírůstek svalové hmoty pravé komory jako odpověď na chronicky zvýšenou objemovou nebo tlakovou zátěž. EKG Nejpoužívanějším parametrem pro posouzení srdeční hypertrofie je Sokolowův index. Při hypertrofii pravé komory je Sokolowův index R 2 + S 5 > 1,05 m. Další kritéria jsou uvedena na obr. 25. Často bývají přítomny také poruchy repolarizační fáze ve svodech 1 3 a rotace elektrické osy srdeční doprava (sklon elektrické osy srdeční vertikální, doprava, extrémní doprava, obraz S I Q III nebo S I S II S III ) a P-pulmonale. Příčiny Příčinou hypertrofie pravé komory je objemové nebo tlakové přetížení pravé komory (obr. 26).

37 Hypertrofie pravé komory 37 hypertrofie pravého srdce hlavní (významná) kritéria: vysoký kmit R ve svodu 1 kmit R ve 2 + kmit S ve 5 (Sokolow-Lyon) poměr R/S ve svodu 1 poměr R/S ve svodech 5 nebo 6 > 0,7 m > 1,05 m >1 <1 vedlejší kritéria: obraz S I -Q III, sagitální typ sklon elektrické osy srdeční doprava extrémní pravotyp přesunutí přechodové zóny doprava blokáda pravého raménka Tawarova Obr. 25 Kritéria hypertrofie pravého srdce přetížení pravého srdce EKG známky: P-dextrocardiale (P-pulmonale) sklon elektrické osy srdeční směrem doprava (sklon elektrické osy srdeční vertikální, doprava, extrémní doprava, obraz S I Q III nebo S I S II S III ) hypertrofie pravé komory (inkompletní) blokáda pravého raménka Tawarova příčiny: cor pulmonale stenóza pulmonální chlopně velký levo-pravý zkrat (objemové přetížení) Eisenmergerův syndrom (tlakové přetížení) plicní embolie Obr. 26 EKG známky a příčiny přetížení pravého srdce

38 38 Srdeční hypertrofie I II III ar al af Obr. 27 Hypertrofie pravé komory Sokolowův index R 2 + S 5 > 1,05 m je patologický a svědčí pro hypertrofii pravé komory

39 Hypertrofie pravé komory

40 40 Srdeční hypertrofie 3.4 Hypertrofie levé komory Definice Jde o přírůstek svalové hmoty levé komory jako odpověď na chronicky zvýšenou tlakovou nebo objemovou zátěž (hypertenze, aortální stenóza). EKG Nejpoužívanějším parametrem pro posouzení srdeční hypertrofie je Sokolowův index. Při hypertrofii levé komory je Sokolowův index S 2 + R 5 > 3,5 m (příklad na obr. 32). Další kritéria jsou uvedena na obr. 30. ýše uvedená kritéria jsou nepoužitelná při blokádě levého raménka Tawarova. Příčiny Informace k levostrannému přetížení na obr Obr. 28 Přetížení levé komory Obr. 29 Přetížení pravé komory

41 Hypertrofie levé komory 41 hypertrofie levého srdce hlavní (významná) kritéria: R v I R ve svodu I + S ve svodu III (Gubner a Ungerleider) R ve 4, 5 nebo 6 R ve 5 nebo 6 + S ve 1 nebo 2 (Sokolow-Lyon) vedlejší kritéria: > 1,6 m > 2,5 m > 2,6 > 3,5 m m QRS > 80 ms diskordance komplexu QRS a vlny T ve svodech z levého prekordia horizontální sklon elektrické osy srdeční až sklon doleva pomalá progrese R ve 1 3 Obr. 30 Kritéria hypertrofie levého srdce přetížení levého srdce EKG známky: P-sinistrocardiale horizontální sklon elektrické osy srdeční až sklon doleva (inkompletní) blokáda levého raménka Tawarova, levá přední/zadní hemiblokáda hypertrofie levé komory příčiny: hypertenze aortální stenóza hypertrofická (obstrukční) kardiomyopatie Obr. 31 EKG známky a příčiny přetížení levého srdce

42 42 Srdeční hypertrofie I II III ar al af Obr. 32 Sokolowův index pro hypertrofii levé komory S 2 + R 5 je > 3,5 m, sklon elektrické osy na hranici horizontální a sklonu doleva, často nalézáme pomalou progresi kmitu R

43 Hypertrofie levé komory S Σ > 3,5 m 5 R 5 6

44

45 Obecný úvod Raménkové blokády 4.1 Obecný úvod Definice Jde o poruchu vedení vzruchu v Hisově svazku nebo jednom z Tawarových ramének. Anatomie sinusový uzel A uzel Hisův svazek levé raménko Tawarovo levý zadní fascikl levý přední fascikl pravé raménko Tawarovo Obr. 33 Převodní systém srdeční Typy raménkových blokád: neúplná (inkompletní) nebo úplná (kompletní) raménková blokáda, blokáda pravého raménka Tawarova, blokáda levého raménka Tawarova, levá přední hemiblokáda nebo levá zadní hemiblokáda, funkční raménková blokáda, bifascikulární blokáda, trifascikulární blokáda. EKG Při úplné raménkové blokádě dochází k rozšíření komplexu QRS > 0,12 s. Pokud QRS komplex trvá > 0,1 s a < 0,12 s, jde o neúplnou raménkovou blokádu.

46 46 Raménkové blokády K rozlišení blokády pravého a levého raménka Tawarova používáme tzv. horní obratový bod (intrinsicoid deflection point). Je definován jako bod, kde dochází k obratu k poslední negativní výchylce v rámci QRS komplexu (obr. 34). Horní obratový bod je opožděn u blokády pravého raménka Tawarova ve svodu 1, u blokády levého raménka ve svodu 6. obou svodech 1 i 6 je horní obratový bod opožděn u tzv. arborizační blokády (je vzácná při těžkých srdečních onemocněních, obr. 35). určení tzv. horního obratového bodu Obr. 34 Určení tzv. horního obratového bodu [intrinscoid deflection point], kde dochází k obratu k poslední negativní výchylce v rámci QRS komplexu (šipky)

47 Obecný úvod 47 raménková blokáda (RB) 1. krok Jde o raménkovou blokádu? délka QRS komplexu 0,10 s žádná RB 0,11 0,12 s inkompletní RB 0,12 s kompletní RB } Hemiblokáda? osa srdeční doleva: osa srdeční doprava: levá přední hemiblokáda levá zadní hemiblokáda 2. krok Která raménková blokáda? horní obratový bod opožděný ve svodu 1 (> 0,03 s) opožděný ve svodu 6 (> 0,05 s) blokáda pravého raménka Tawarova arborizační blokáda blokáda levého raménka Tawarova 1 6 Obr. 35 Schéma doporučeného postupu při posuzování raménkových blokád. Kompletní raménková blokáda je přítomna při rozšíření QRS komplexu > 0,12 s. Typ raménkové blokády (pravého nebo levého raménka Tawarova) je posuzován podle svodu, kde je opožděný tzv. horní obratový bod.

48 48 Raménkové blokády Přerušení vedení v některém ze dvou fasciklů levého raménka Tawarova vede k hemiblokádě bez rozšíření QRS komplexu: na EKG dochází k rotaci osy srdeční doleva (levá přední hemiblokáda) nebo rotaci osy srdeční doprava (levá zadní hemiblokáda) (obr. 36). raménkové blokády A uzel Hisův svazek blokáda pravého raménka Tawarova (BPRT) délka QRS komplexu > 0,12 s horní obratový bod ( 1 ) > 0,03 s levá přední hemiblokáda délka QRS komplexu normální osa srdeční doleva levá zadní hemiblokáda normální délka QRS komplexu osa srdeční doprava blokáda levého raménka Tawarova délka QRS komplexu > 0,12 s horní obratový bod ( 6 ) > 0,05 s bifascikulární blokáda BPRT + osa srdeční doleva osa srdeční doprava Obr. 36 Lokalizace místa, kde je přerušeno vedení při raménkové blokádě

49 Obecný úvod 49 Příčiny Příčiny raménkových blokád jsou shrnuty v obr. 37. blokáda levého raménka Tawarova příčiny blokáda pravého raménka Tawarova arteriální hypertenze dilatační kardiomyopatie chlopenní vady s přetížením pravého srdce (Fallotova tetralogie, defekt síňového septa atd.) cor pulmonale akutní plicní embolie infarkt myokardu myokarditida Obr. 37 Příčiny raménkových blokád

50 50 Raménkové blokády 4.2 Levá přední hemiblokáda Definice Přerušení vedení v předním fasciklu levého raménka Tawarova. EKG Nedochází k rozšíření komplexu QRS, nicméně dochází k rotaci levá přední hemiblokáda elektrické osy srdeční doleva. Diagnóza je pravděpodobná při sklonu elektrické osy srdeční doleva v úhlu -40 až -60. Příčiny Častý nález, vyskytuje se i u pacientů bez srdečního onemocnění.

51 Levá přední hemiblokáda 51 I II III Obr. 38 Levá přední hemiblokáda sklon elektrické osy srdeční doleva, délka QRS komplexu je normální

52 52 Raménkové blokády 4.3 Levá zadní hemiblokáda Definice Přerušení vedení v zadním fasciklu levého raménka Tawarova. EKG Nedochází k rozšíření komplexu QRS, ale dochází k rotaci elektrické levá zadní hemiblokáda osy srdeční doprava. Pozor Diagnóza by neměla být stanovena při současném přetížení pravého srdce, plicním emfyzému a posterolaterálním infarktu myokardu.

53 Levá zadní hemiblokáda 53 I II III ar al af Obr. 39 Levá zadní hemiblokáda sklon elektrické osy srdeční doprava, délka QRS komplexu je normální

54 54 Raménkové blokády 4.4 Inkompletní blokáda levého raménka Tawarova Definice Neúplné přerušení vedení v levém raménku Tawarově. EKG Rozšíření komplexu QRS > 0,1 s, ale < 0,12 s. Blokáda vedení způsobuje snížení amplitudy kmitu R nad přední stěnou, což omezuje možnost diagnostiky ischemie. blokáda levého raménka Tawarova

55 Kompletní blokáda levého raménka Tawarova Kompletní blokáda levého raménka Tawarova Definice Úplné přerušení vedení v hlavním kmeni levého raménka Tawarova. EKG Při úplné blokádě levého raménka Tawarova dochází k rozšíření QRS komplexu 0,12 s a opoždění blokáda levého raménka Tawarova horního obratového bodu ve svodu 6 > 0,05 s. Podstatným poznávacím znamením je často úplné chybění kmitu R nad přední stěnou, které nesmí být interpretováno jako známka proběhlého infarktu přední stěny! Dále se vyskytují blokádou podmíněné změny v repolarizační fázi prekordiálně vlevo a elevace ST úseku. Pozor Blokáda levého raménka Tawarova znemožňuje diagnózu ischemie na EKG (akutní infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris), s výjimkou případů, kdy máme možnost bezprostředního srovnání s předchozím EKG. U pacientů s blokádou levého raménka Tawarova jsou případné změny úseku ST při ergometrii neinterpretovatelné.

56 56 Raménkové blokády I II III ar al af Obr. 40 Kompletní blokáda levého raménka Tawarova délka QRS komplexu je > 0,12 s, horní obratový bod je opožděn ve svodu 6 ;

57 Kompletní blokáda levého raménka Tawarova typickými nálezy jsou absence kmitů R nad přední stěnou a raménkovou blokádou podmíněné změny repolarizační fáze

58 Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti ereading.