Kardiologie I. MVDr. Pavlína Melková Klinika chorob koní, VFU Brno Listopad 2014

Transkript

1 Kardiologie I. MVDr. Pavlína Melková Klinika chorob koní, VFU Brno Listopad 2014

2 EKG A PORUCHY SRDEČNÍHO RYTMU U KONÍ

3

4 ARYTMIE U KONÍ Vyskytují se velmi často! Příčina? Onemocnění srdce (insuficience chlopní, kongenitální defekty, myokarditida, ischémie myokardu, perikarditida a další) Jiné onemocnění (endotoxémie, sepse, hypoxie, metabolická acidóza, elektrolytové dysbalance) Mohou být fyziologické!

5 DIAGNOSTIKA ARYTMIÍ: Klinické vyšetření: Auskultace srdce: Srdeční frekvence (28-40) normální / bradykardie / tachykardie Intenzita ozev normální /zeslabená / variabilní Rytmus pravidelný/ nepravidelný / nepravidelně nepravidelný Srdeční ozvy / šelesty Palpace arteriálního pulzu synchronní se srdeční činností / pulzový deficit Distenze a pulzace periferních žil

6 Elektrokardiografie EKG Stěžejní význam pro diagnostiku funkčních změn na srdci X Echokardiografie - stěžejní význam pro diagnostiku morfologických změn na srdci Elektrokardiogram časový záznam elektrické aktivity srdce měří změny elektrického potenciálu mezi dvěma elektrodami

7 Svodové systémy: Existuje celá řada svodových systémů Umístění elektrod ovlivňuje tvar ekg křivky Vektor elektrické srdeční osy sumační potenciál všech buněk myokardu má určitý směr a velikost, které se mění v průběhu srdeční periody Pokud umístění svodu je shodné s umístěním srdečního vektoru, výchylka ekg bude největší Pokud je svod umístěn v určitém úhlu k vektoru výchylka bude menší Svod umístěn kolmo na vektor nulová výchylka

8 . Průběh tzv. nulové linie u člověka a koně Srdce jako generátor elektrických siločar na těle koně a člověka

9 Einthovenvy (bipolární) svody: E.W. Einthoven holandský lékař, r zavedl elektrokardiografii jako klinickou metodu Einthovenův trojúhelník končetinové svody, měří se rozdíl potenciálů mezi dvěma elektrodami

10 Standardní bipolární svody: Svod I mezi žlutou (levá ruka) a červenou (pravá ruka) elektrodou Svod II mezi červenou (pravá ruka) a zelenou (levá noha) Svod III mezi žlutou (levá ruka) a zelenou (levá noha) elektrodou Označení elektrod: Pravá ruka - red Levá ruka - yellow Levá noha - green Pravá noha - black (uzemnění)

11 PŘEHLED SVODŮ UŽÍVANÝCH V EKG V současné době se používá 12-svodové EKG, které sestává z: 3 bipolárních končetinových svodů - I, II, III 3 unipolárních zesílených svodů - avr, avl, avf 6 unipolárních hrudních svodů - V1-6

12 Tetraedronový svodový systém (Hanák a Jagoš, 1983)

13 Svod báze-apex (Base-apex lead): V současné době u koní nejčastěji používaný Velké a dobře čitelné komplexy Dobře tolerovaný žlutá elektroda (levá ruka) umístěna na oblast srdečního hrotu na levé straně červená (pravá ruka) vpravo na oblast spina scapulae (vpravo v dolní části jugulární rýhy) Třetí (zemnící) elektroda kdekoliv Svod I záznam ekg

14 Svod báze-apex

15 Zátěžové EKG Diagnostika arytmií, které se vyskytují pouze při zátěži Součástí vyšetření koní se sníženou výkonností a zátěžovou intolerancí Telemetrické EKG Telemetrický přenos signálu na vzdálený terminál (počítač, mobilní telefon), kde může být přímo vizualizován Kontinuální EKG monitoring (Holter) Intermitentní arytmie

16 Modifikovaný báze-apex svod

17 Modifikovaný báze-apex svod

18

19

20 Převodní systém srdeční SA uzel Myokard předsíní AV uzel Hisův svazek Tawarova raménka Purkyňova vlákna Myokard komor

21 EKG P vlna : depolarizace předsíní PQ segment: převod vzruchu AV uzlem QRS komplex: depolarizace komor ST segment: refrakterní perioda komor T vlna: ventrikulární repolarizace

22 ECG principle slow od Kalumet selbst erstellt = Vlastní dílo. Licencováno pod Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 via Wikimedia Commons -

23 P vlna u koní je velmi často dvouvrcholová (P1 and P2) Úsek ST i vlna T jsou nejlabilnějšími částmi EKG křivky. Změny úseku ST či vlny T (tzv. změny repolarizační fáze) mohou být způsobeny celou řadou příčin. Často jsou změny úseku ST a vlny T nespecifické

24

25 KLASIFIKACE ARYTMIÍ Poruchy tvorby vzruchu Poruchy vedení vzruchu Fyziologické arytmie Arytmie spojené s onemocněním srdce nebo jiným systémovým onemocněním

26 Specifické příčiny arytmií: Elektrolytové abnormality Vyčerpání, závažné gastrointestinální onemocnění, onemocnění ledvin Draslík, vápník, sodík, hořčík Hyperkalémie: zpomaluje depolarizaci a zkracuje trvání repolarizace, zpomaluje vedení vzruchu, AV bloky, komorová fibrilace, srdeční zástava EKG: vysoké T vlny, rozšíření QRS Hypokalémie: zrychlení depolarizace, zpomalení repolarizace síňové a komorové extrasystoly Hyperkalcémie: sinusové a komorové arytmie, AV bloky Hypokalcémie: prodlužuje repolarizaci, snížená srdeční funkce, tachykardie

27 BRADYARYTMIE U koní velmi časté v důsledku zvýšeného tonu vagu (parasympatikotonie) Vyskytují se u koní v klidu a při vzrušení nebo zátěži vymizí (snížení parasympatického tonu / zvýšení sympatiku)

28 Sinusová arytmie V důsledku zvýšené parasympatikotonie U koní v klidu méně častá Vyskytuje se běžně v době bezprostředně po zátěži EKG: normální tvar křivky, zkracování a prodlužování RR intervalů

29 AV blok II. stupně Nejčastější vagově zprostředkovaná arytmie Blokáda vedení vzruchu v AV uzlu Auskultace: dlouhá pauza mezi srdečními údery EKG: P vlna, která není následovaná ORS komplexem, pravidelný P-P interval

30 Pokročilý AV blok II. stupně Patologická forma AV blokády Většinou spojený s vážnou zátěžovou intolerancí, riziko kolapsu TF velmi pomalá (8-24) EKG: dvě a více P vln, které nejsou následovány QRS komplexy

31 AV blok III. stupně (úplný) Vedení vzruchu ze síní na komory je kompletně přerušeno, síně i komory mají svůj vlastní, na sobě nezávislý rytmus EKG: většinou pravidelné P vlny, které nejsou následovány QRS komplexy, QRS komplexy mohou mít rozšířený až bizarní tvar impulzy pocházejí z jiného pacemakeru (junkční nebo idioventrikulární rytmus), frekvence síní je většinou větší než frekvence komor

32

33 Většinou důsledkem zánětlivých nebo degenerativních změn v oblasti AV uzlu Závažná zátěžová intolerance Časté synkopy Pomalá TF T: léčba primárního onemocnění pacemaker

34 Sinusová zástava (SA blok, sinus arrest) Blokáda tvorby/ vedení impulzu v oblasti SA uzlu Důsledek zvýšené vagotonie EKG: dlouhá diastolická pauza bez elektrické aktivity

35 TACHYARYTMIE SUPRAVENRTIKULARNÍ VENTRIKULÁRNÍ Izolované supraventrikularní a ventrikularní extrasystoly lze nalézt v nízkém počtu i u normálních koní (24 hod záznam) Perzistentní nebo časté ektopické impulzy většinou souvisejí s onemocněním srdce příp. jinou patologií

36 Supraventrikularní extrasystoly Ektopické vzruchy vznikají v oblasti předsíní Auskultace: srdeční úder, který přichází předčasně EKG: normální tvar QRS komplexu vyskytne se předčasně Vlna P může být skryta v předcházející vlně T Supraventrikulární tachykardie více než čtyři SE v řadě Časté SE a ST jsou příznakem myokardiálního onemocnění

37

38 Atriální fibrilace Nejčastější patologická arytmie Auskultace: nepravidelně nepravidelný rytmus, variabilní intenzita ozev!! Může být přítomen pulzový deficit EKG: Chybí P vlny nahrazeny f vlnami QRS normálního tvaru Nepravidelně nepravidelný RR interval

39

40 Komorové extrasystoly Ložisko ektopické tvorby vzruchu se nachází v oblasti komor Auskultace: srdeční úder přicházející předčasně EKG: abnormální QRS komplexy často rozšířené, bizarního tvaru, P vlna nepředchází QRS Časté, polymorfní, vyskytující se často během zátěže vždy abnormální Myokarditida, degenerativní změny, nekróza, fibróza, elektrolytové dysbalance, hypoxie, endotoxémie

41 Komorová tachykardie Čtyři a více komorových extrasystol po sobě Často příznak primárního onemocnění myokardu Auskultace: rytmus může být pravidelný i nepravidelný, většinou zvýšená srdeční frekvence (>60) EKG: abnormální tvar ORS komplexů, vlna P nepředchází ORS U koní s VT a srdeční frekvencí 120 tepů/min se mohou rozvinout příznaky srdečního selhání (venózní distenze, jugulární pulzace, ventrální edém, edém plic) Pokud srdeční frekvence vyšší než 150 tepů/min riziko kolapsu, synkop

42

43

44

45 ATRIÁLNÍ FIBRILACE Nekoordinovaná ektopická tvorba vzruchů v myokardu předsíní Mechanismus re-entry Predispozice u koní: relativně velké předsíně, vysoký vagální tonus (nehomogenita buněk myokardu refrakterní fáze) Poškození myokardu: hypoxie, elektrolytové imbalance, zánětlivé změny endokardu, toxiny, viry, bakterie, ischemie

46 AF

47 ATRIÁLNÍ FIBRILACE: I. ( Lone ) AF: bez přítomnosti jiného onemocnění srdce II. Sekundární k onemocnění srdce (dilatace předsíní v důsledku selhávání srdce, závažné chlopňové vady, kongenitální defekty)

48 AF Klinické příznaky: Snížená výkonnost Tachypnoe, dyspnoe EIPH AF může být náhodný nález během rutinního klinického vyšetření! Klinické vyšetření: Klidová srdeční frekvence většinou v normálním rozmezí Nepravidelně nepravidelný srdeční rytmus Variabilní intenzita ozev Nepravidelný pulz, pulzový deficit

49 AF AF v důsledku jiného srdečního onemocnění: Zvýšená klidová srdeční frekvence (> 50) Srdeční šelest +/- Příznaky srdečního selhání (plicní edém, tachypnoe, kašel, jugulární distenze a pulzace, periferní edémy)

50 Paroxysmální AF Většinou vzniká během intenzivní zátěže (dostih, závod) Predispoziční faktor může být přechodná deplece draslíku (kůň ztrácí velké množství draslíku potem) Může dojít ke spontánní konverzi na sinusový rytmus většinou během hodin

51 Diagnóza: EKG Echokardiografie Hematologické a biochemické vyšetření krve včetně troponinu Frakční exkrece draslíku a hořčíku Zátěžové EKG

52 Terapie: Vhodnými kandidáty na kardioverzi jsou pouze koně bez závažného srdečního onemocnění Faktory, které negativně ovlivňují úspěch terapie: Dilatace předsíní, chlopňová insuficience, primární onemocnění myokardu Délka trvání AF Echokardiografie! Kardioverze farmakologická elektrická

53 Rizika léčby! Zvážit zejména u koní bez klinických příznaků a s dlouhou dobou trvání AF Zátěžové EKG výskyt komorových arytmií při zátěži (riziko pro jezdce)

54 Terapie: Chinidin Nejčastěji používaný, levný Arytmogenní, velké spektrum vedlejších nežádoucích účinků! Před vlastní léčbou: Kompletní klinické vyšetření a laboratorní vyšetření krve Zavedení intravenózního katetru Kontinuální EKG monitoring během celé léčby!

55 Chinidin glukonát Chinidin sulfát Chinidin sulfát: Dávka 22 mg/kg aplikováno pomocí nasogastrické sondy každé dvě hodiny dokud nedojde ke konverzi na sinusový rytmus Po čtyřech dávkách: pokud stále neproběhla konverze na sinusový rytmus interval aplikace by měl být prodloužen na 6 hodin

56

57 AF!!Pacient by měl být pečlivě monitorován po celou dobu léčby z důvodu možného výskytu nežádoucích účinků a příznaků chinidinové toxicity!! Deprese (u všech léčených koní) Kopřivka, edém nosní sliznice Laminitida Ataxie, křeče Flatulence, průjem, kolika Tachykardie, hypotenze, náhlé úmrtí Při zaznamenání závažných nežádoucích příznaků okamžité ukončení podávání chinidinu a příp. léčba komplikací!!

58 AF Elektrická kardioverze Interní technika transvenózní elektrická kardioverze (TVEC) Dva katetry zavedeny přes jugulární žílu do pulm. arterie a pravé síně Uvedení do celkové anestezie elektrický šok Vysoká účinnost (98 % koní s AF) Lepší úspěšnost u chronické AF

59 Klinický případ:

60 Nacionále: CASANDRA Klisna, ČT Hnědka 3 roky letos obsednutá, zatěžována pouze lehce

61 Anamnéza: Od ledna v nové stáji, majitelce se zdá abnormálně klidná Kašel, výtok z nozder, apatie, neochota k pohybu Ošetřena terénním veterinářem jednorázová aplikace penicilinu, vakcinace Fluequin T (teplota normální, DF 38/min) Stále apatická, bez kašle a bez výtoku z nozder, intolerance zátěže (nevyjde kopec), zvýšená DF, krmivo přijímá Norodine sáčky (potenc.sulfonamidy) 7 dní 1xd Po týdnu opět vyšetřena terénním veterinářem zvýšená DF, teplota normální, arytmie

62 Klinické vyšetření: Apatická, mírná inapetence DF 30 TF 84 Teplota 38,1 Sliznice a spojivky růžové, MU nezvětšené, CRT 2s Auskultace srdce: rytmus nepravidelně nepravidelný, ozvy nestejné intenzity, systolický šelest zleva 2/6, zprava 4.ICP 3/6 cresc-decresc Plicní pole mírně zostřené dých. šelesty Ostatní bpn

63 Hematologické a biochemické vyšetření krve bez patologického nálezu Leu 7,5 x 10 9 Ery 8,72 x Hb 126 g/l Ht 33 l/l Trombo 155 x 10 9 Fibrinogen 2,76 g/l Vápník 2,82 mmol/l Hořčík 0,62 Fosfor 1,58 Sodík 140,3 Draslík 4,1 Chloridy 99,1 CB 62,1 g/l Albumin 27,5 g/l Bilirubin 15 µmol/l Kreatinin 137,6 µmol/l Urea 3,6 mmol/l ALP 4,54 µkat/l AST 4,33 µkat/l CK 2,61 µkat/l GGT 0,61 µkat/l LDH 7,8 µkat/l Troponin méně než 0,0030

64 EKG Casandra:

65 EKG Casandra: atriální fibrilace

66

67

68

69 Terapie a prognóza: Léčba VSD není možná Dilatace předsíní, tachykardie Kardioverze kontraindikována Prognóza infaustní