Dutinová poranění hrudníku a břicha Helena Vičarová OUP FN Olomouc

Transkript

1 Dutinová poranění hrudníku a břichab Helena Vičarov arová OUP FN Olomouc

2 Poranění hrudníku Jedná se o poranění,, která se vyskytují izolovaně.. Jindy doprovázej zejí jiná zranění v podobě poranění sdružených Závažnost poranění graduje od prostých kontuzí,p,přes zlomeniny žeber, aža po komplexní poranění hrudníku, která bezprostředn edně ohrožuj ují život raněného kardioresp. selháním Pro diagnostiku, léčenl ení i prognózu poranění je podstatné, zda se jedná o zranění izolované,, nebo polytrauma. U polytraumatizovaných zvyšuje poranění hrudníku morbiditu i mortalitu

3 Poranění hrudníku Poranění hrudníku můžm ůže život pacienta ohrozit bezprostředn edně nebo potenciáln lně Mechanismy poranění: kontuze,komprese, decelerace V Evropě je většina v poranění hrudníku zavřen ená, penetrující poranění je pouze 8-10% 8 Při i hrudním m poranění hrozí selhání ventilace nebo oběhu, případnp padně selhání obou

4 Kritické stavy poranění hrudníku Masivní nitrohrudní krvácen cení Srdeční tamponáda Tenzní PNO Obstrukce DC Nestabilní stěna hrudní Poranění aorty Tracheobronchiáln lní poranění Ruptura bránice s herniací břišních orgánů Poranění jícnu

5 Diagnostika poranění hrudníku Anamnéza pacienta /úrazový mechanismus, druh poranění,, cizí tělesa/ Klinické vyšet etření /anemie, cyanóza, podkožní emfyzém, žilní městnání/ Palpační vyšet etření hrudíku a břichab /zlomeniny žeber, kontuze žeber, obratlů / Poslechové vyšet etření /dechové,, srdeční a střevn evní zvuky/ Monitorace vit. funkcí Laboratorní vyšet etření EKG RTG,CT,SONO

6 Poranění hrudní stěny Zlomeniny jednotlivých žeber jsou častým izolovaným poraněním Jsou většinou v příčnép nebo krátce šikmé a bývají lokalizovány po celé délce žebra Terapie: analgetika

7 Poranění hrudní stěny Sériová zlomenina žeber: 4 žebra a vícev Může e se jednat o zlomeninu jednostrannou nebo oboustrannou Terapie: hospitalizace obstřiky interkostáln lních nervů

8 Poranění hrudní stěny Nestabilní hrudník dvířkov kové vylomení hrudní stěny Nejtěž ěžší poranění hrudní stěny, spojené s těžt ěžkou hypoventilací a pneumohemothoraxem Terapie: hospitalizace na JIP /ventilace s nastaveným PEEP/ osteosyntéza žeber

9 Poranění hrudní stěny Zlomenina sterna: samo o sobě není významná :nutno vyloučit kontuzi srdce nebo plíce

10 Hemothorax Dochází k němu n nejčast astěji poraněním interkostáln lních artéri rií nebo a.mammaria int.. při p i zlomeninách žeber. Krev v pleuráln lním m prostoru stlačuje plíci a omezuje ventilaci Při i rozsáhlej hlejším m krvácen cení dochází k posunu mediastina na neporaněnou nou stranu HMO je často kombinován n s PNO

11 Hemothorax-klinick klinické příznaky Oslabené dýchaní Tlumený poklep Dyspnoe Cyanóza

12 Hemothorax - terapie Drenáž hrudníku ku- při čistém m HMO volíme přístup mezi 5-65 žebrem ve středn ední čáře axilárn rní,, 20-24Fr 24Fr drén n na aktivním m sáním. s

13 Hemothorax - komplikace Při i neúpln plné evakuaci HTO vznikají pleuráln lní adheze aža fibrotorax Pleuráln lní empyém

14 Pneumotorax Provází téměř polovinu tupých poranění hrudníku Zavřený nebo otevřený ený Kolekce vzduchu v pleuráln lní dutině způsobuje kolaps plíce Na RTG snímku lze rozlišovat ovat PNO totáln lní, parciáln lní,, pláš ášťový

15 PNO terapie Malá kolekce bez plicní komprese a bez omezení ventilace, můžm ůže e být ponechán n pro spontánn nní vstřeb ebání Všechny většív PNO se drénuj nují ve 2.mezižeb ebří MC čáře, napojené na aktivní sání

16 Tenzní PNO Znamená akutní ohrožen ení života Vzduch vniká do pleuráln lního prostoru a hromadí se při p i každém m nádechun Nejprve dojde ke kolapsu plíce, k posunu mediastina na kontralateráln lní stranu Tenzní PNO mám být diagnostikován především m klinicky, protože e RTG snímek vede jen ke ztrátě času

17 Klinické příznaky tenzního PNO Jednostranné vymizení dýchacích fenomenů Vyklenutí hrudní stěny Deviace trachey kontralateráln lně Naplnění krčních žil Cyanóza, známky dechové insuficience Při i UPV dochází ke zvýšen ení ventilačního tlaku Hypotenze

18 Terapie tenzního PNO Okamžit itá punkce hrudníku v PNP /v 2.mezižeb ebří MC čáře/ Silný hrudní drén n opatříme nouzovým ventilem z rozstřižen eného prstu sterilní chirurgické rukavice V NP drénujeme 20 Fr drénem napojeným na aktivní sání

19 Otevřený ený PNO Nebezpečný je tehdy, jestliže e komunikace se zevnějškem je většív než 2/3 průměru ru trachey V tomto případp padě při i každém m nádechu n uniká vzduch cestou nejmenší šího odporu mimo plíci a ventilace je neefektivní V PNP se přiklp ikládá neprodyšný ný obvaz, který však v uzavírá ránu jen ze třít stran, aby se vytvořil ventilový systém m a nevznikal tenzní zavřený PNO Léčba je chirugická revize rány, r ošeto etření poraněné plíce, hrudní drenáž

20 Mediastináln lní emfyzém Může e být izolovaný nebo součást stí PNO Vzduch proniká do mediastina při p i poranění tracheobronchiáln lního kmene, jícnu, j ale téžt při i zranění obličejov ejového skeletu Terapie: ošeto etření poraněných ných struktur drenáž ATB v prevenci mediastinitidy

21 Podkožní emfyzém Nahromadění vzduchu v podkoží,, mezi svaly a pod nimi Provází zlomeniny žeber, komplikované poraněním m pohrudnice a plíce Terapie: ošeto etření plicní trhliny, hrudní drenáž,, UPV

22 Poranění hrudních orgánů Poranění plic Kontuze plic dochází přímým i nepřímým mechanismem Vytvářej ejí se ložiska intraalveolárn rního krvácen cení s edémem Težké kontuze plíce lze hodnotit jako lacerace

23 Otevřen ené penetrující poranění hrudníku Mechanismus poranění je většinou v bodné, střeln elné a střepinov epinové rány

24 Penetrující poranění hrudníku Při i dechové tísni a velké krevní ztrátě je nutné v rámci r resuscitace zavést CŽK C K a drénovat hrudník Drén n se zavádí v přednp ední axilárn rní čáře e na okraji 6. mezižeb ebří Po zajištění vitáln lních funkcí se pokračuje v diagnostice

25 Penetrující poranění hrudníku U všech v penetrujících ch poranění hrudníku se musí vyloučit možnost poranění dutiny břišní!!! Terapie : chirugická drenáž hrudníku

26 Poranění srdce Rozlišujeme: ujeme:-hemoperikard -kontuzi srdeční -penetrační poranění

27 Poranění srdce-hemoperikard hemoperikard- srdeční tamponáda Perikard je málo m elastický, a proto i malá kolekce krve /15-20 ml/ ohrozí život pacienta

28 Poranění srdce-hemoperikard Příznaky: Rozší šířené krční žíly Hypotenze Tlumené ozvy Cyanóza Paradoxní puls - utlumení perif.. pulsace při i nádechun dechu

29 Hemoperikad- Dg. RTG /rozší šířené mediastinum/ ECHO

30 Hemoperikard Terapie: Při i podezřen ení je nutné provést co nejdříve punkci perikardu Chirurgická: torakotomie levostranná v 5. mezižeb ebří sternotomie

31 Srdeční kontuze Diagnostika je obtížná,, většinou v je asymptomatická,, můžm ůže e se projevovat poruchami srdečního rytmu /extrasystolie/ extrasystolie, sinusová tachykardie, fibrilace a flutter/, známkami ischemie myokardu.

32 Srdeční kontuze- diagnostika EKG Náběry kardiáln lních enzymů Transezofageáln lní ECHO Vždy je nutná spolupráce s kardiochirugem!

33 Traumatická ruptura aorty 90% ruptur aorty je neodvratitelnou příčinou smrti na místm stě nehody. Trhliny jsou lokalizovány v 90-95% 95% na aortáln lním m oblouku

34 Traumatická ruptura aorty Příznaky: Levostranný hemothorax Fraktury prvních žeber Posun trachey vpravo Zlomeniny hrudních obratlů

35 Traumatická ruptura aorty Diagnostika: RTG Spiráln lní CT Transezofageáln lní ECHO

36 Traumatická ruptura aorty Terapie: Konzervativní postup jen vyjíme mečně- hrozí dvoudobá ruptura oslabené stěny aorty nebo vytvořen ení poúrazov razového aneurysmatu Chirurgická léčba na specializovaném pracovišti s možnost ností MO

37 Poranění meidastináln lních žil Akutní profúzn zní krvácen cení do hrudníku vyvolá obraz těžt ěžkého hemoragického ho šoku s dyspnoí. Nejčast astěji krvácí v. cava superior nebo truncus pulmonalis. Terapie: toracotomie s MO

38 Poranění tracheobronchiáln lní Totáln lní ruptury velkých DC končí smrtelně Neúpln plné trhliny se projevují dyspnoí, hemoptýzou, podkožním emfyzémem mem, tenzním PNO Na RTG pneumomediastinum Terapie: malé trhliny- konzervativně na endotracheáln lní kanyle velké trhliny oper. rekontrukce

39 Poranění jícnu Dochází při penetrujícím poranění hrudníku nebo iatrogenně při i endoskopiích Příznaky: znaky: dysfagie, retrosternáln lní bolest,pno bez poranění žeber, penumomediastinum DG: endoskopie RTG Terapie: stentem operační rekontrukce

40 Poranění ductus thoracicus Velice vzácn cné Roztržen ení nad prostupem bránice nice- pravostranný chylotorax Roztržen ení při i zaúst stění do žil při p i horní apertuře- vzniká levostranný chylotorax

41 Poranění ductus thoracicus Diagnostika: Recidivující pleuráln lní výpotky ztráty ty elektrolytů Terapie:nedojde-li ke spontánn nnímu zhojení,, nutná léčba operační- ligatura mízovodum

42 Poranění bránice Zavřen ené poranění-při i náhln hlé kompresi horního břicha, b vyjíme mečně decelerací při pádech z výše e nebo dislokovanými úlomky žeber Většími trhlinami mohou do levého hrudníku prolabovat břišní orgány a můžeme i drénovat krev

43 Poranění bránice -příznaky Při i klinickém m vyš.. nalézáme kombinace abdomináln lních a hrudních příznakp znaků Na RTG pronikají do hrudníku žaludek nebo střeva, bránice je výše e uložen ená,, v dutině pleuráln lní hemothorax nebo hydrotorax

44 Poranění bránice - léčba Akutní operace při hemoperitoneu Toracotomie

45 Ošetřovatelská péče e s poraněním m hrudníku Sleduj základnz kladní vitáln lní funkce U klienta s hrudní drenáži i sleduj průchodnost chodnost drénů,, nastavený podtlak, sterilní krytí v oblasti fixace drénu ke kůžk ůži, uzávěr r drénu a těsnost t soupravy, množstv ství odpadu Pracuj s ochrannými pomůckami Prevence nozokomiáln lních nákaz

46 Poranění břicha Poranění břicha icha se vyskytují Zavřen ená /krytá,, bez porušen ení integrity kožního krytu/ - bývají převážně následkem pohmoždění stěny břišní, b, dutiny břišníb a retroperitonea.. Jsou buď izolovaná nebo součást stí polytraumat Otevřen ená / porušen ení integrity kožního krytu/, která buď pronikají nebo nepronikají do dutiny břišní či retroperitonea

47 Poranění břicha Z pohledu patofyziologického se poranění břicha dělíd na: Poranění duté útroby- vedoucím příznakem je peritonitida Poranění solidního parenchymatózn zního orgánu nu- příznakem je hemoragický šok Poranění smíš íšená

48 Poranění břicha- poúrazov razová peritonitida Příčina: úrazové proděrav ravění kterékoli koli části trávic vicího ústrojí.obsah poraněné útroby se rychle dostává do volné dutiny peritoneáln lní s následným n rozvojem příznakp znaků peritonitidy

49 Poranění břicha- příznaky poúrazov razové peritonitidy Narůstaj stající svalové stažen ení břišní stěny Tachykardie Bolestivost a prosáknut knutí Douglasova prostoru při p i vyšet etření per rectum Zvracení Zástava odchodu plynů a stolice

50 Diagnóza poúrazov razové peritonitidy RTG prostý snímek břichab SONO- prokazuje tekutinu v peritoneáln lní dutině Laboratorní vyšet etření

51 Terapie poúrazov razové peritonitidy Stabilizace vitáln lních funkcí Chirurgická- operační laparotomie ve středn ední čáře e břicha b protažena nad pupek nebo pod něj.kan j.každá operace se doplní drenáží dutiny břišníb Péče e o acidobazickou rovnováhu, iontové hospodářstv ství,, diurézu atd.

52 Poranění břicha hemoragický šok Vzniká prudkým krvácen cením m z poraněného solidního parenchymatózn zního orgánu Zdroj krvácen cení:slezina, játra, j pankreas.zvláš áštní příčinou je krvácen cení z pohmožděného ho mezenteria nebo mezokolon.

53 Poranění břicha hemoragický šok - příznaky Tachykardie Hypotenze Leukocytóza Pacient je bledý, schvácený, cený, opocený Narůstaj stající bolesti břichab Zvracení Teplota subnormáln lní

54 Poranění břicha hemoragický šok- diagnostika Klinický průběh:stadium šoku /1-2 2 hod.po poranění stadium klamného zlepšen ení stadium progresívn vního zhoršov ování RTG /snímek břicha b nepřin ináší podstatní informace/, nutný je hrudník, kdy zlomeniny žebra vlevo signalizují možnost poranění sleziny, vpravo pak poranění jater SONO Laboratorní vyšet etření Laparoskopické vyšet etření

55 Poranění břicha- hemoragický šok- terapie Chirurgická terapie Je vždy v indikována na!! Stabilizace nemocného

56 Poranění břicha- smíš íšená poranění Jsou kombinací perforace duté útroby a poškozen kození parenchymatózn zního orgánu Přinášejí kombinaci peritonitidy s nastupujícím hemoragickým šokem NUTNÁ revize dutiny břišníb

57 Typy nitrobřišních poranění- bránice Bývá postižena po tupém m poranění častěji v levé části, pravá je chráněna na játry. j Při i laparotomii nutno vyšet etřit bránici Operace se ukončí drenáži peritoneáln lní i hrudní dutiny

58 Typy nitrobřišních poraněnížaludek Většinou při p i pronikajícím m mechanismu Ošetření- pečliv livé vyprazdnění žaludečního obsahu, sutura defektu, nitrobřišní drenáž a nazogastrická sonda

59 Typy nitrobřišních poranění- dvanáctn ctník 75% pronikající poranění,, zbytek tupá poranění Ošetření- laparotomie-od od prosté sutury, přes gastrojejunostomie až po rozsáhlý resekční výkon.nutná pooperační drenáž Komplikace:duodenáln lní píštěle, dehiscence sutury duodena a následnn sledné sepse

60 Typy nitrobřišních poranění- slinivka břišníb Ošetření je obtížné v případp padě,, kdy jsou současn asně poraněny ny velké cévy, vývodné cesty žlučové nebo duodenum. Terapie: laparotomie Důležitou známkou je hematom kolem pankreatu nebo okraje duodena

61 Typy nitrohrudních poranění- tenké střevo Jedná se o mnoho poranění, od zhmoždění,, lacerace, perforace aža po poranění mezenteria a krvácen cení z jeho cévc Terapie: laparotomie

62 Typy nitrobřišních poranění- tračník Nejčast astěji pronikajícím m poraněním, mortalita dosahuje 15% Zvláš áštním m oddílem jsou poranění iatrogenní- při i endoskopiích tlustého střeva Terapie: primárn rní rekontrukce spojená s nutností dočasn asné kolostomie

63 Typy nitrobřišních poranění- konečník Poranění rekta bývají většinou pronikající Léčba: sutura poraněné části, dočasn asná stomie a presakráln lní drenáž

64 Typy nitrobřišních poranění- slezina Nejčast astěji postižena při p i tupých poraněních v oblasti břichab Podezřen ení vyvolává- zlomenina žebra i níže n e uložených žeber vlevo DG: SONO, CT Terapie chirurgická: splenektomie

65 Nitrobřišní poranění- játra Nejčast astěji postiženým orgánem při p i pronikajících ch poranění Principem ošeto etření je kontrola krvácen cení, odstanění devitalizované tkáně, dekoprese vývodných žlučových cest a perihepatická drenáž Chirurgická terapie krvácen cení spočívá v sutuře, tamponádě,, ligatuře e jaterní tepny, resekce jednoho či i více v postižených segmentů

66 Nitrobřišní poranění Každá rána břišníb stěny představuje p nebezpečí proniknutí do dutiny peritoneáln lní a možným poraněním m jejího obsahu Absolutní pravidlo ošeto etření otevřen eného poranění břicha:každé pronikající poranění peritoneáln lní dutiny musí být ošeto etřeno eno laparotomií a důkladnou d revizí peritoneáln lní dutiny.

67 Ošetřovatelská péče e při p i poranění břicha Stabilizace vitáln lních funkcí, protišokov oková opatřen ení-doplnění objemu tekutin, úprava vnitřního prostřed edí Příprava prava operačního pole-/odstran /odstranění hrubé nečistoty, oholení,odma,odmaštění/ Asistence při p i zavádění NGS, PMK Po operaci sleduj vitáln lní funkce včetnv etně vědomí Péče e o drény a ránu r za aseptických podmínek Prevence tromboembolických koplikací Mobilizace nemocného dle stavu Podávej analgetika,sedativa, hypnotika a sleduj jejich účinek

68 Děkuji za pozornost