Úvod srozumitelnost bez konkretizace metodik probrání jednotlivých vyšetření a onemocnění vztahujících se k tématu SPECT/CT v onkologii Kontrola originality
SPECT/CT v onkologii výběr správného radiofarmaka správný čas snímání po aplikaci RF správné akviziční parametry pro vyšetření celotělové, planární, SPECT, CT vybrat správnou oblast zájmu pro tomografii u OctreoScanu vždy tomografie jater - možné přehlédnutí jaterních metastáz z důvodu fyziologické akumulace 111 In- Octreotidu v játrech
SPECT/CT rekonstrukce bez nebo s atenuační korekcí zhodnocení možných artefaktů pohyb pacienta mezi oběma vyšetřeními kašel, změna polohy hlavy, vzpažení rukou špatná fúze SPECT a CT softwarová precizace event. manuální fúze
OctreoScan žlučník imituje jaterní lézi - chybná fúze korektní fúze
Radiofarmaka
Radiofarmaka 111 In-Octreotide (OctreoScan ) - neuroendokrinní tumory 99m Tc-EDDA/HYNIC-TOC (TEKTROTYDE ) - neuroendokrinní tumory 123 I -MIBG (AdrenView ) dg neuroendokrinních tumorů 131 I- MIBG - terapie neuroendokrinních tumorů jediné pracoviště v ČR - KNM Praha Motol
Radiofarmaka 131 I diferencované karcinomy štítné žlázy 6 lůžkových pracovišť ČR 99m Tc -koloid - sentinelové uzliny v dg. ca mammy, melanomu, ca děložního čípku event. ca uteru 99m Tc Tetrofosmin, MIBI - ca ŠŽ, mnohočetný myelom, tu mozku, plic, kostí, lymfomy
Radiofarmaka 67 Ga citrát - lymfomy 99m Tc- pentavalentní DMSA - skvamozní karcinom hlavy a krku, ca prsu, ca plic, medulární ca ŠŽ 201 Tl chlorid - lymfomy
OctreoScan- 111 In-DTPA-D-Phe1- octreotid zlatý standard pro funkční zobrazení NET - od r. 1989 afinita k SSTR 2, méně 5 a 3 nevýhoda - vyšší radiační zátěž ( 111 In) po 110 MBq - 13 msv
Tektrotyd - 99m Tc-EDDA/HYNIC-TOC dostupný od r. 2000 afinita k SSTR 2, méně 5 a 3 - analogicky jako OctreoScanu biodistribuce a kinetika podobná s OctreoScanem akumulace již za 15 min., max. za 4 hod. výhoda: nižší radiační zátěž ( 99m Tc) po 700 MBq 4 msv (3x nižší vs OctreoScanu)
123 I/ 131 I-MIBG metajodbenzylguanidin prekurzor biogeních aminů meta isomer guanetidinu analog noradrenalinu, falešný transmiter akumuluje se v chromatofinních granulích dřeně nadledvin, myokardu a v dalších tkáních s vysokým podílem sympatické inervace chromafinní granula - barví se solemi chrómu
123 I/ 131 I-MIBG metajodbenzylguanidin 123 I MIBG diagnostika 131 I MIBG terapie indikace: feochromocytom, paragangliom, neuroblastom, medulární karcinom štítné žlázy příprava: vysazení léků agnoisté katecholaminů, sympatomimetika, betablokátory, tricyklická antidepresiva až 3 týdny
Senzitivita Octreotidu vs. MIBG u neuroendokrinních tumorů Typ tumoru 131 I - MIBG 111 In- Octreotide Karcinoid 70 % 86 % Neuroblastom 92 % 77 % Medulární ca ŠŽ 35 % 66 % Paragangliom 89 % 97 % Hoefnagel CA, Eur J Nucl Med 1994;21:561-581
Radiojód 131 I nádorové buňky diferencovaných ca štítné žlázy vychytávají pomocí jodidové pumpy jodidové ionty akumulace v metastázách je podmíněna předchozí tyreoidektomií a eliminací reziduí štítné žlázy 131 I
99m Tc MIBI, 99m Tc tetrofosmin 99m Tc-MIBI MIBI- akumulace v mitochondriích viabilních buněk přítomnost genu multilékové rezistence rychlejší vyplavení z tumoru 99m Tc-Tetrofosmin akumulace v cytozolu buněk
99m Tc MIBI, 99m Tc tetrofosmin Indikace detekce mts karcinomu štítné žlázy po TTE, u kterých došlo k dediferenciaci - tj. ztráta schopnosti akumulovat 131 I mnohočetný myelom (MIBI) odlišení remise od relapsu, určení nejvhodnější místa pro biopsii kostní dřeně, prognóza tu mozku, plic, kostí, lymfomy
99m Tc-MIBI uzlinová metastáza karcinomu štítné žlázy
67 Ga-citrát akumulace 67 Ga ve viabilních nádorových bb. Indikace sarkoidóza, lymfom, bronchogenní karcinom, testikulární nádory, tu jater rozsah nádoru, výběr cíleného místa k biopsii potřebný kontrast za 72 hod. po aplikaci pak scintigrafie radiační zátěž 13-26 msv
Patologická depozice galia v obou příušních žlazách v slzných žlazách v mediastinu v obou plicních hilech susp. sarkoidóza z infiltrací slinných žláz, dle rtg SP hilová adenopatie AP za 72 hod. PA
SPECT/CT v onkologii Čeho se týká? neuroendokrinní tumory karcinomy štítné žlázy sentinelová uzlina lymfomy metastatické postižení skeletu
Neuroendokrinní tumory - NET buňky NET si zachovávají funkční vlastnosti neuroendokrinních buněk schopnost vychytávat a dekarboxylovat prekurzory aminů dříve název pro NET APUD - Amine Precursors Uptake and Decarboxylation produkce biologicky aktivních látek - klinika zvýšená exprese somatostatinových receptorů (SSTR) v buněčné membráně
Neuroendokrinní tumory Somatostatin = hormon inhibující růstový hormon produkce v hypothalamu a v buňkách GIT (Dbuňky endokrinní části pankreatu a žaludeční a střevní sliznice tlumí sekreci růstového hormonu a thyreotropinu v adenohypofýze, glukagonu a inzulínu v endokrinní části pankreatu, gastrinu, inhibuje sekreci žaludeční a pankreatické šťávy, motilitu trávicího traktu a vstřebávání živin v tenkém střevě
Neuroendokrinní tumory somatostatin se váže na všechny subtypy somatostatinových receptorů SSTR 1-5, ale poločas 1-2 min. je krátký nelze ke scintigrafii využít vývoj syntetických analogů somatostatinu s vyšší stabilitou zobrazení SSTR po vazbě radiofarmaka
Subtypy somatostatinový ch receptorů SSTR 1-5 Komplex receptor radiofarmakum je buňkou přijat a dále akumulován AS analog somatostatinu Převzato z Táborská K, Somatostatinová receptorová scintigrafie 99m Tc-EDDA/HYNIC- TOC první klinické zkušenosti v České
Diagnostika NET pomocí zobrazovacích metod Usg CT MRI endoskopické metody scintigrafie
Neuroendokrinní tumory relativně vzácné - incidence 2-5/100 000 obyv. heterogenní skupina nádorů specifická histologie často pomalý růst produkce biologicky aktivních látek klinické syndromy
Lokalizace NET sliznice GIT - karcinoid, VIPom gastropankreatický neuroendokrinní systém gastrinom, glukagonom, inzulinom, nadledviny - feochromocytom štítná žláza - medulární karcinom kůže - nádor z Merkelových bb. lymfatická tkáň urogenitální systém CNS tu hypofýzy, hypothalamu
Výskyt neuroendokrinních tumorů Karcinoidy (všechny lokalizace) < 50 % Gastrinomy 25 % Inzulinomy 15 % VIPomy 6 % Glukagonomy 3 % Ostatní < 1 %
Klinický obraz NET nespecifické příznaky malignity - dle stadia tumoru - hubnutí, únavnost, bolesti specifické příznaky dle biologické aktivity produkované hormonu
Klinický obraz NET Karcinoid - serotonin - flush, průjmy, bronchospazmus, srdeční postižení Gastrinom - gastrin - žaludeční hyperacidita Inzulinom - inzulin - hypoglykémie Glukagonon - glukagon - hyperglykémie Feochromocytom - katecholaminy - hypertenze, zblednutí, bolesti hlavy, krvácení O. Louthan Diagnostika neuroendokrinních nádorů laboratorní vyšetření,
Tumorové markery NET NET Specifický marker Nespecifický marker Karcinoid 5-HIOK v moči serotonin v séru, trombocytech Gastrinom sérový gastrin Inzulinom inzulin/proinzulin, C peptid Chromogranin A Medulární Kalcitonin karcinom Glukagonom plasmatický glukagon VIPom vasoaktivní intestinální peptid Feochromocyto VMK, metanefrin, O. Louthan Diagnostika neuroendokrinních nádorů - laboratorní vyšetření, m normetanefrin http://neuroendokrinni-nadory.cz
Chromogranin A tzv. granulární makrer přítomen v neuroendokrinních a nervových tkáních ve velkých vezikulách chromograniny - prekurzory pro různé biologicky aktivní peptidy výjimečně falešná pozitivita - nejčastěji při renalní insuficiencí (klesající clearance tohoto peptidu) souhrně pro NET - senzitivita chromograninu 70-95 %, specificita 70-80 %
Indikace pro scintigrafii NET detekce primárního tumoru detekce metastáz staging a restaging stanovení místa pro biopsii predikce efektu PRRT - pro terapii somatostatinovými analogy PRRT peptide receptor radionuclide terapy sledování efektu terapie chirurgické, radioterapie, chemoterapie
OctreoSc an Karcinoid mnohočetné metastázy jaterní a kostní AP za 24 hod. PA
Karcinoid mnohočetné jaterní metastázy
OctreoSca n karcinoid ilea a céka tumor infiltrující terminální ileum AP PA
OctreoSca n Gastrinomy pankreatu 35 a 25 mm za 24 hod. AP PA
Feochromocytom nádor vycházející z feochromocytů 10 % je maligních, lokalizovaných mimo dřeň nadledviny, mnohočetných u 10 % nemocných je součástí mnohočetné endokrinní neoplazie - MEN asi u 0,1 % nemocných s arteriální hypertenzí
Feochromocytom feochromocytomy nebo paragangliomy vždy metabolizují, skladují, ale ne vždy vylučují, katecholaminy (adrenalin, noradrenalin) jejich metabolity metanefriny (metanefrin, normetanefrin, vanilmandlová kyselina) jsou vylučovány prakticky vždy - lepší senzitivita pro diagnostiku, lépe sérum než moč
za 4 hod. za 24 hod. CT trupu oblast pravé nadledviny nehomogenní útvar velikosti 12 x 13 x 12 cm Feochromocytom v pravé nadledvině
SPECT/CT břicha za 24 hod. po i.v. aplikaci MIBG
Paragangilom vzácný nádor incidence 1/100 000 obyv. nejvyšší výskyt - věk 50-60 let, 4x častěji u žen extraadrenální feochromocytom nazýváme paragangliom vychází z paraspinálních ganglií sympatických či parasympatických, tj. z tkáně mimo nadledvinu lokalizace - břicho, pánev, hrudník, krk - nejčastěji v glomus caroticum
Paragangilom projevy - hypertenze (trvalá i záchvatovitá), palpitace, bolesti hlavy, pocení, bledost, panika, hmotnostní úbytek, bez příznaků velká většina je benigních, maligní vývoj ve 2-10 % případů součást genetických syndromů: MEN 2. typu, sy von Hippel-Lindau, Recklinghausenovy neurofibromatózy
Medulární karcinom štítné žlázy - MTC vzniká z parafolikulárních buněk štítné žlázy tumorozní buňky produkují kalcitonin kalcitonin snižuje kalcémii, působí proti parathormonu kalcitonin tu marker MTC cca 10 % všech karcinomů štítné žlázy - MTC 2. nejhorší prognóza po anaplastickém ca 10 % MTC je familiárních
folikulární buňky koloid parafolikulární buňky (C buňky) produkují kalcitonin převzato z http://old.lf3.cuni.cz/histologie/atlas/
Medulární karcinom štítné žlázy cca 70 % nemocných s mts v plicích, játrech,kostech - nepřežívá 5 let příčina - rezistence k chemoterapii a zevní radioterapii hlavní terapie je chirurgická MTC nevyrůstá z folikulárních buněk, proto většina nemá schopnost akumulovat 131 I při akumulaci 123 I-MIBG je možná terapie inoperabilních mts pomocí 131 I-MIBG
Neuroblastom nejčastější vysoce maligní solidní nádor dětského věku vychází z buněk nervové tkáně až u 70 % dětí jsou metastázy přítomny v době diagnózy - játra, kostní dřeň, orbita vzniká maligním zvratem nezralých buněk sympatiku v ČR neuroblastom diagnostikován cca u 20 30 dětí ročně
Neuroblastom 90 % všech neuroblastomů je diagnostikováno do 10 let věku dítěte celkové příznaky - únava, slabost, nechutenství, teploty, změny chování, anémie, bolesti kostí, kloubů, otoky místní příznaky - dle lokalizace nádoru event. metastáz
Neuroblastom Senzitivita scintigrafie 123 I- MIBG 92 % 111 In-Octreotide 77 % terapie chirurgická, chemoterapie, transplantace kostní dřeně terapie pomocí 131 I-MIBG KNM FN Praha Motol
Diferencované karcinomy štítné žlázy desetileté přežití 90-95 % plicní metastázy - papilární ca 35 % - folikulární ca 17 % rekurence 10-30 % falešně negativní Tg 4-35 % falešně negativní celotělová scintigrafie po 131 I 10-25 %
Celotělová scintigrafie po podání 180 MBq 131 I Fyziologický nález, akumulace 131 I v nose, dutině ústní, žaludku, močovém měchýři Tg 0,2 ug/l antitg neg. TSH >99,5mU/l
Celotělová scintigrafie po podání 7,4 GBq 131 I Podlouhlé reziduum štítné žlázy ve střední části krku
SPECT/low dose CT krku - reziduum štítné žlázy ve střední části krku před tracheou
Celotělová scintigrafie po podání 3,7 GBq 131 I Reziduum štítné žlázy ve střední části krku, mnohočetné akumulující plicní a kostní metastázy Tg 491 ug/l antitg neg. TSH 55 mu/l
SPECT/low dose CT hrudníku - akumulující metastáza v jednom z obratlů Th páteře, bez strukturálních změn na ldct
SPECT/low dose CT hrudníku - mnohočetné akumulující plicní metastázy, bez strukturálních změn na ldct
Celotělová scintigrafie po podání 5,2 GBq 131 I Reziduum štítné žlázy, akumulující uzlinové krční metastázy, miliární diseminace ca ŠŽ do plic Tg 392 ug/l antitg neg. TSH 58 mu/l
SPECT/low dose CT krku reziduum štítné žlázy vpravo paratracheálně
SPECT/low dose CT krku uzlinová krční radiojód akumulující metastáza supraklavikulárně vpravo
SPECT/low dose CT krku uzlinová krční radiojód akumulující metastáza submandibulárně vlevo
Celotělová scintigrafie po podání 7,4 GBq 131 I Akumulující plicní metastázy Tg 475 ug/l antitg neg. TSH 82 mu/l
Celotělová scintigrafie po podání 7,4 GBq 131 I Dvě akumulující metastázy kalvě Tg 70,1 ug/l antitg neg. TSH >99,5 mu/l
SPECT/low dose CT kalvy dvě akumulující metastázy parietálně vpravo frontálně vlevo
Tg 70,1 ug/l antitg neg. TSH >99,5 mu/l Tg 0,2 ug/l antitg neg. TSH >99,5 mu/l Celotělové scintigrafie po 7,4 GBq 131 I před a po exstirpaci dvou akumulujících ložisek v kalvě
SPECT/CT u sentinelové uzliny Klinické aplikace karcinom mammy melanom karcinom děložního čípku, dělohy karcinom prostaty
SPECT/CT u sentinelové uzliny Proč vyšetření provádíme? dle výsledku histopatologického vyšetření určení další terapie při negativní histologii upuštění od lymfadenektomie, zkrácení doby rekonvalescence, menší riziko lymfedému
Sentinelová uzlina u ca mammae aplikace radiofarmaka peritumorozní 4 vpichy kolem označeného místa tumoru, pátý intradermálně nad tumor po cvičení ramenem a masáži místa aplikace za 1 hod. statické snímky AP a boční projekce SPECT/CT hrudníku se vzpaženými pažemi
SPECT/low dose CT hrudníku detekce sentinelových uzlin v pravé axile - karcinom mammy
Sentinelová uzlina u ca mammae lokalizace zobrazených uzlin mammární uzliny ve vnitřních kvadrantech, intramammární uzliny, podklíčkové uzliny, interpektorální a subpektorální uzliny problém multifokální ca mammy budoucnost užití scintigrafických minikamer při operaci
Sentinelová uzlina - melanom čtyři vpichy kolem tumoru event. jizvy aplikace okolo jizvy - 2 cm od jizvy blíže vazivové změny
SPECT/low dose CT dolních končetin detekce sentinelové uzliny v pravém třísle - melanom pravého lýtka
Závěr SPECT/CT v onkologii cenný doplněk statických a celotělových scintigramů - lepší senzitivita detekce a přesnější lokalizace onemocnění je lepší než SPECT SPECT/CT kamera je cenově dostupnější než PET/CT široká dostupnost radiofarmak pro SPECT při terapii radionuklidy SPECT/CT - informace o její účinnosti - dg vs terapeutické podání 131 I, 123 I-MIBG x 131 I- MIBG