Chronická bolest Dana Vondráčková Subkatedra algeziologie Ambulance léčby bolesti NCH a NOKlinika
Bolest definice IASP NEPŘÍJEMNÝ SMYSLOVÝ A EMOČNÍ ZÁŽITEK SPOJENÝ SE SKUTEČNÝM NEBO POTENCIÁLNÍM POŠKOZENÍM TKÁNĚ NEBO POPISOVANÝ VÝRAZY PRO TAKOVÉ POŠKOZENÍ. BOLEST JE VŽDY SUBJEKTIVNÍ
Akutní bolest Délka trvání : Krátce po dobu trvání noxy Význam: Příznaky: Psychické projevy: Sociální aspekty: Fyziologický alarm Vegetativní + specifické v závažných stavech: úzkost, strach Většinou ne
Co je chronická bolest O Trvá déle než 3-6 měsíců O Přetrvává proces hojení a zhojení O Progresivně se zhoršuje O Příčiny jsou rozmanité, někdy ne zřejmé O Vybírá si daň na fyzickém a psychickém zdraví
Každý lékař umí léčit bolest O Akutní bolest = symptom - fyziologická funkce O Léčí specialista, PL, 1 lékař O Chronická bolest = syndrom onemocnění O Komplexní bio-psycho-sociální syndrom O Bolest, deprese, osobní, rodinné, sociální, ekonomické faktory O Léčení vyžaduje tým interdisciplinární přístup
Hledat příčinu kauzální léčba Rychle působící analgetikum podle povahy onemocnění a intenzity bolesti Od opioidů k NSA step down Podání i.v., per os, i.m., s.c. Krátkodobě působící analgetika, po dobu nezbytně nutnou Analgezie = Prevence chronifikace
Chronická bolest Nádorová - nenádorová O Nociceptivní somatická, viscerální O Neuropatická- periferní, centrální O Dysautonomní sympatikem udržovaná O Psychogenní O Psychosomatická O Smíšená
Důsledky O Ovlivnění všech funkcí fyzické, psychické, sociální O Zvyšuje 10ti letou mortalitu zvl. u srdečních a respiračních onemocnění (Torrance et al 2010) O Vyšší míra deprese, úzkosti, poruchy spánku O Mobilita, stres, sociální izolace O Ovlivnění imunity
Nádorová bolest O Patofyziologie jako nenádorová O Signál onemocnění O Souvislost s progresí nemoci O Souvislost s léčením O Souvislost a malignitou O Bez souvislosti s malignitou O Následky maligního onemocnění
Nenádorová bolest O Postupný vznik O Dlouhé trvání O Patofyziologie senzitizace periferní a centrální O Psychické a sociální konsekvence O Lokalizace - kdekoliv O Následky v bio-psycho-sociálních úrovních
Klasifikace CHB MKN 10 O R52.1, R52.2 neztišitelná bolest O R07 bolesti v hrdle a na hrudi O R10 břišní a pánevní bolest O R30 bolest spojená s močením
Klasifikace ICD 11 7 kategorií pro chronickou bolest O Primární chronická bolest O Chronická nádorová bolest O Chronická posttraumatická bolest O Chronická neuropatická bolest O Chronická bolest hlavy nebo orofaciální oblasti O Chronická viscerální bolest O Muskuloskeletální bolest
Epidemiologie O 10,1 55% v různých zemích, ženy >muži O Mnoho prostředků zdravotní péče O STUDIE: 15 E-zemí + Izrael: (Harstal et al. 2003) 19% věk>18letých trvání bolesti >6m, intenzita >5/10 O 4 839 respondentů trpělo chronickou bolestí (Breivik et al. 2006)
% legenda 66% Bolest NRS 5-7/10 34% Bolest NRS 8-10/10 46% Konstantní bolest 56% Intermitentní bolest 19% Bolest 2-15 let 21% Dg deprese z bolesti 61% Neschopni vyjít z domu 19% Ztráta práce 13% Pro CHB nuceni změnit práci 40% Nevhodné léčení bolesti <2% Vyžádána péče algeziologa
Konceptuální model bolesti Behaviorální = Bolestivé chování Afektivní = Utrpení Senzorická = Bolest Somatická = Nocicepce
Psychický aspekt O Dlouhé prožívání negativních emocí a intrapsychických konfliktů úzkost, deprese, poruchy spánku O Psychosomatické teorie O Bolestivé chování řeč těla grimasy, vyjadřování O Sociální prostředí pacienta: akcentace bolesti O Hyperprotektivní prostředí O Nepodpůrné - dysharmonické
Existencionální a sociální rozsah O Finanční ztráty O Ztráta zaměstnání O Manželské a rodinné problémy O Akcentace bolesti-sekundární a terciární zisky O Bolest ovlivní kognici zapomínání, pozornost, verbální schopnosti (Kreitlers S, Niv D.2007) 50 mil. občanů USA ČID, nebo ID pro CHB
Hodnocení bolesti Stupnice: Vizuální analogová VAS 0-100 Numerická NRS 0-10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Huskissonova slovní stupnice 0-5 Žádná mírná střední silná krutá Nesnesitel ná 0 1 2 3 4 5
Léčebná strategie CHB O Diagnostika bolesti O Plán léčby dlouhodobý, poučení pacienta O Úprava spánku O Zlepšení psychického stavu O Farmakoterapie O Invazivní techniky O Rehabilitace O Psychoterapie
Léčení O Doporučené postupy O Farmakoterapie O Respektování interakcí O Co nejmenší účinné dávky O Respektování věku a jeho specifik O Uvážlivá indikace silných opioidů O Nefarmakologické postupy O Spolupráce s psychology, psychiatry, neurology, fyzioterapeuty a rehab. lékaři
Princip WHO žebříčku 2. KROK Slabé opioidy: Tramadol Dihydrokodein Kodein kombinace s paracetamolem 0 4 Mírná až střední 3. KROK Silné opioidy: Morfin Oxykodon Hydromorfon Tapentadol Buprenorfin Fentanyl 7 10 Střední až silná Krutá, nesnesitelná
1.Krok neopioidní Rizika NSA (i pooperační období) O Věk O Antikoagulační terapie O Kortikoidy O Anam. vředová choroba O Snížená fce ledvin, jater O Alergie - astma O Kouření, Alkohol
16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Celecoxib Diclofenac Ibuprofen Naproxen Ketoprofen Indometacin Piroxicam Ketorolac
2. KROK - slabé opioidy Tramadol všechny formy - retardované, kapky, IR i.m., i.v. - akutní bolest Dihydrokodein SR forma, artróza, osteoporóza Kodein v kombinaci s periferními analgetiky
3. KROK silné opioidy Morfin perorálně, SR, IR Oxykodon neuropatická bolest Hydromorfon - viscerální bolest Tapentadol duální efekt Fentanyl náplast, transmukózní formy (PB) Buprenorfin náplast NPB, senioři Titrace opioidů Rotace opioidů
Antidepresiva Indikace: Deprese, psychosomatická bolest, poruchy spánku kontinuální bolest, nedostatečná odezva Neuropatická bolest Výběr: TCA - amitriptylin!!!, imipramin dosulepin dávky do 100 mg SSRI, SNRI: citalopram, mirtazapin, seropram, fluoxetin, trazodon, paroxetin, duloxetin, venlafaxin
Invazivní postupy léčby bolesti O Infiltrace,trigger body O Kořenové a fasetové bloky O Periferní blokády O Subkutánní infúze O Spinální blokády jednorázové, kontinuální O RF, Neuromodulace,
Nervové blokády pro chronickou bolest Indikace- - Efekt Délka zavedení Výběr analgezie Způsob podání obsluha Neurolytické blokády Sledování Doplňková terapie
Neuromodulace Elektrostimulace mozková, míšní Implantované pumpy dávkovací systémy- 3 hlavní typy Mikroprocesorová baterie Plynová komprese Pacientem aktivované dávkování Doba užití 5-7 let rtms
Některé sy chronické bolesti O Tenzní bolest hlavy, chronická migréna O Orofaciální bolest, Neuralgie n.v. O Interkostální neuralgie, HZ PHN O Chronická pankreatitis, pelvipatie O Bolesti pohybového aparátu- VAS, FBSS, artrózy O Polyneuropatie O Bércové vředy O Fantom O Pooperační chronické bolesti
Příklady chronických bolestí Bolest neuropatická PHN vyšší věk, stres, nádorová onemocnění O Přetrvává po vyléčení HZ O Unilaterální v segmentu O Často alodynie O Systémová a lokální terapie
Algeziologie O Příprava lékařů v nástavbovém oboru O Aktivní vyhledávání pacientů s chronickou bolestí O - edukace lékařů, O - informace pacientů O Léčením bolesti zlepšit kvalitu života O Částečně nebo zcela obnovit fyzické a psychické funkce
Závěr O Bolest je nejstrašnější pán lidstva, který sám zabíjí (A. Schweizer) O CHB je častější než diabetes, nádory a infarkty O Cena bolesti je nejvyšší dávky, léky, návštěvy lékařů O Rozvoj algeziologie může snížit frekvenci bolesti, cenu a hlavně utrpení nemocných
CHB spolupráce s algeziologem O Hodnocení pooperační bolesti a CHB O Nádorová bolest řešení do budoucna O Co algeziolog očekává od anesteziologa? O Co anesteziolog očekává od algeziologa? O Existuje spolupráce????
Spolupráce Algeziolog Anesteziolog O Před operací volba anestezie O Po operaci analgezie O Svodné anestezie dlouhodobě způsob tunelizace, režim dávkování O Preference analgetik na základě complience pacienta Spolupráce? Utopie x reálná budoucnost? Pomoc pro algeziologa = pomoc pro pacienta
Anesteziolog Algeziolog O Algeziologie O nástavbová atestace O 99% algeziologů z řad anesteziologů, O Doporučení IASP pro léčení bolesti O 2018 - ROK EDUKACE V BOLESTI O V nemocnicích účelná spolupráce O V terénu soukromé praxe O IPVZ široká nabídka kurzů
Děkuji za pozornost