Velká břišní operace a orgánová dysfunkce pohledem biomarkerů zánětu. Marek Protuš
Idealní biomarker? cut- off hodnoty preferované diagnostické vlastnosti: sensitivita (okolo %), specificita (>80%) detekce infekce v časném stadiu rozlišení mezi různými typy patogenů (viry x bakterie) usměrňuje ATB léčbu (typ a trvání) monitorace průběhu zánětu prognóza stabilní složení bez interference kvantitativní měření malé množství vzorku na vyšetření jednoduchá a rychlá vyšetřovací metodika výsledky srovnatelné mezi jednotlivými laboratořemi nízká cena
Diskriminační schopnost markerů zánětu
Velké břišní operace
Diskriminační schopnost markerů zánětu Břišní operace SIRS 30 den Imunosuprese
DESIGN STUDIE Velká břišní operace Jméno pacienta: Rodné číslo: Oddělení: Datum op. výkonu: Před operačním výkonem 0.Den (po výkonu) 1., 2., 3., 5. den 7. den 30.den Krevní obraz + diferenciál (K3 EDTA) Krevní obraz + diferenciál (K3 EDTA) Prokalcitonin CRP, IL- 6, Presepsin (Li Heparin) Krevní obraz + diferenciál (K3 EDTA) Krevní obraz + diferenciál (K3 EDTA) Prokalcitonin CRP, IL- 6, Presepsin (Li Heparin) Prokalcitonin CRP, IL 6, Presepsin (Li Heparin) SCORE APACHE II SOFA Prokalcitonin CRP, IL-6, Presepsin (Li Heparin) SCORE SOFA Tělesná teplota ⁰C Terapeutické intervence Op. výkon (typ, délka) Mimotělní oběh (délka) Krevní deriváty Eliminační metody 1.den 3.den Tělesná teplota ⁰C ⁰C Pooperační komplikace Renální selhání Jaterní selhání Srdeční selhání Lokální infekce Fyzikální vyšetření T.teplota D.F. Pulz Infekce Ano/Ne Ischemie (délka) Imunosuprese (typ) Hemokultura (podle potřeby) Hemokultura (podle potřeby) Závěr Závěr Předoperační komorbidity Renální selhání Jaterní selhání Srdeční selhání Lokální infekce Fyzikální vyšetření T.teplota D.F. Pulz Exkluzní kritéria: věk 18 aktivní infekce retransplantace
Design prospektivní sběr dat Srpen- Říjen 2017 148 pacientů (64 Tx ) 96 pacientů bez známek infekce 30. den zařazení cut- off SIRS/ Sepse po operaci ovlivnění clearance jednotlivých markerů imunosupresí ( ATG) vliv orgánové dysfunkce
IL -6 000 00 Indukce IL- 1, TNF Rychlá dynamika, half- time 2 hod Aktivace produkce PAF (ovlivnění permeability, chemotaxe, metabolismu kys. arachnoidové Vyplavení polymorfonukleátu z kostní dřeně IL- 6 IL-6_0p 0 10 1 200 300 400 500 600 700 800 Délka operace (min) IL-6 je významně ovlivněn délkou zákroku r=0,457 (p<0,0001)
Interleukin 6 IL- 6 - SIRS IL-6: bez SIRS, ATG, IL-6: SIRS, aplikace ATG IL-6: Infekce s ATG bez bez imunosuprese IL-6 - aplikace ATG IL- 6 infekce s ATG 0 0 0 IL-6 (ng/l) IL-6 (ng/l) IL-6 (ng/l) 10 10 10 7ng/l 7ng/l 7ng/l 1 IL-6_0i IL-6_0p IL-6_1 IL-6_2 IL-6_3 IL-6_5 IL-6_7 1 IL-6_0i IL-6_0p IL-6_1 IL-6_2 IL-6_3 IL-6_5 IL-6_7 1 IL-6_0i IL-6_0p IL-6_1 IL-6_2 IL-6_3 IL-6_5 IL-6_7 reflektuje tíži operačního zákroku potlačení produkce imunosupresí během operace nemožnost odlišení SIRS/ sepse při ATG
CRP Stimulace IL- 6 v hepatocytech de novo Vzestup po 6 hodinách, peak 48 hod Aktivace komplementu, opsonizace pro fagocytózu patogenu Nejčastěji indikovaný marker zánětu
0 CRP- SIRS CRP: bez SIRS, ATG, bez bez ATG, imunosuprese bez CRP CRP- Sepse velkých po velkých břišních břisích operacích operacích C R P (m g /l) 10 10 mg/l 5 mg/l 1 CRP_0i CRP_0p CRP_1 CRP_2 CRP_3 CRP_5 CRP_7 0 CRP: ATG CRP- SIRS, aplikace ATG nespecifická vysoká dynamika hodnot C R P ( m g /l) 10 1 5 mg/l CRP_0i CRP_0p CRP_1 CRP_2 CRP_3 CRP_5 CRP_7 nepřispívá k odlišení SIRS a sepse nízka prediktivní hodnota u selhání jater střední vliv dialýzy diagnostika kvasinkové infekce ( nízke PCT, vysoké CRP)
PCT Produkce během septických stavů celou řadou buněk (adipocyty, hepatocyty, plíce, ledviny, sval) Reakce na endotoxin,il-6, TNF,IL.1 Funkce nejasná- chemokin monocytů? Vzestup po 4 hodinách, maximum 24 hod
PCT: SIRS, bez ATG, bez imunosuprese PCT PCT- SIRS bez ATG, bez imunosuprese PCT- aplikace ATG PCT u SIRS ( zeleně) a sepse (červeně) PCT: SIRS, aplikace ATG PCT u SIRS (zelené) a sepse (červené) 10 10 10 PCT (µg/l) 1 PCT (µg/l) 1 0,5 ug/l 0,5 ug/l 0,5 ug/ PCT (µg/l) 1 0,1 0,1 0,1 0,01 PCT_0i PCT_0p PCT_1 PCT_2 PCT_3 PCT_5 PCT_7 0,01 PCT_0i PCT_0p PCT_1 PCT_2 PCT_3 PCT_5 PCT_7 0,01 PCT_0i PCT_0p PCT_1 PCT_2 PCT_3 PCT_5 PCT_7 Neinfekční elevace po chirurgickém výkonu více specifické než CRP jednoznačná reakce na bakteriální infekci přispívá k odlišení SIRS a sepse Minimální vliv dialýzy extrémně ovlivněn aplikací antithymocytárního globulinu
Neinfekční elevace PCT Chirurgický výkon Polytrauma Popáleniny Kardiogenní šok Pankreatitida MODS AKI Cirhóza jater Úpal KPR Medulární karcinom, karcinom C- buňek, paraneoplastiky Novorozenci Autoimunitní choroby Intoxikace
Presepsin solubilní CD14 Glykoprotein významný z imunologického hlediska uplatňuje se při nespecifické imunitní odpovědi receptor pro bakteriální endotoxin hlavní ligand lipopolysacharidů (LPS) v membránách bakterií účastní i při rozpoznávaní jiných bakteriálních komponent (PAMPs) a endogenních struktur, které jsou důsledkem endogenního poškození (DAMPs) membránový CD14 (mcd14) solubilní forma CD14 (scd14) mcd14 je ukotvený především v membráně buněk (granulocytů, makrofágů a monocytů)
Presepsin 00 Presepsin- SIRS bez ATG, bez imunosuprese Presepsin SIRS s ATG Presepsin- Infekce s ATG Presepsin: SIRS, bez ATG, bez imunosuprese Presepsin: SIRS, aplikace ATG 00 00 Presepsin: Infekce s ATG Presepsin (ng/l) 0 0 ng/l 0 ng/l 0 ng/l Presepsin (ng/l) 0 Presepsin (ng/l) 0 PRE_0i PRE_0p PRE_1 PRE_2 PRE_3 PRE_5 PRE_7 PRE_0i PRE_0p PRE_1 PRE_2 PRE_3 PRE_5 PRE_7 PRE_0i PRE_0p PRE_1 PRE_2 PRE_3 PRE_5 PRE_7 více specifické než CRP minimální reakce na operační inzult Bez vlivu ATG na dynamiku odlišení SIRS a sepse srovnatelné z PCT
Presepsin - vliv ledvin 8000 7000 Je-li přítomno AKI, lze detekovat infekci pomocí cut-off hodnoty 1 ng/l již první den po HTx. 6000 Predikce se zlepšuje ve třetím dnu po HTx. Presepsin (Day1, ng/l) 5000 4000 3000 2000 0 1 ng/l 0 0 1 AKI detected during first 48 hours post Tx Franeková, J., Sečník Jr., P., Lavríková, P., Kubíček, Z., Hošková, L., Kieslichová, E., Jabor, A. (2016) Clinical Transplantation, 00: 1 6. doi: 10.1111/ctr.12870
CRP ukazuje tíži zákroku a případné infekční komplikace až týden po zákroku. IL-6 odpovídá nejrychleji, ukazuje tíži zákroku (=SIRS), infekční komplikace indikuje od 3. dne po operaci. IL-6 a PCT výrazně ovlivněn indukční imunosupresí Výpovědní hodnota PCT a presepsinu je obdobná
Závěrem - porozumění patofyziologii základního onemocnění - limitace markerů v jednotlivých situacích - použití více markerů - monitorování v čase
Děkuji za pozornost Institut klinické a experimentální medicíny Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní pé Vídeňská 1958/9 140 21 Praha 4 marek.protus@ikem.cz