PŘÍLOHY. Příloha 1: Oswestry Disability Index. ODI verze 2.1a. Index pracovní neschopnosti Oswestry

Podobné dokumenty
Odpovězte na jednu z otázek tím, že vyznačíte příslušnou odpověď. Nejste-li si jisti jak odpovědět, odpovězte jak nejlépe umíte.

PŘÍLOHY Příloha 1 Příloha 2 Příloha 3 Příloha 4 Příloha 5 Příloha 6 Příloha 7

CENTRUM BIOSTATISTIKY A ANALÝZ MU v Brně ČESKÁ REVMATOLOGICKÁ SPOLEČNOST Kamenice 126 / Brno. cba@cba.muni.

Příloha č.1 Harrisův dotazník funkční hodnocení kyčelního kloubu

Dotazník I Čas pro vyplnění: Kvalita života při onemocnění sarkopenií. 1. Cítíte v současnosti úbytek: 2. Jak často máte svalové bolesti?

6. Přílohy. Příloha č. 1: Vyjádření etické komise. Příloha č. 2: Vzor informovaného souhlasu pacienta

Komplexní kineziologický rozbor CELKOVÝ Mgr. Petra Palanová 2010

Možnosti využití systému Lokomat v terapii chůze u pacientů s RS

ZÁZNAM O DIAGNOSTICE A TERAPII PACIENTA

Příloha 1 Souhlas etické komise UK FTVS

Škola zad. Cvičení proti bolestem hrudní a bederní páteře

6 Přílohy. Příloha 1 Vyjádření etické komise

Dotazník kvality života Short Form - 36 (SF-36)

Škola zad. Cvičení proti bolestem zad při sedavém zaměstnání

Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest

Doporučení Vezměte si, prosím, pohodlný oděv. Cvičí se na boso. Veškeré pomůcky jsou pro vás zajištěny.

6 Přílohy Seznam příloh

Neurologické vyšetření. Martina Hoskovcová, Jiří Klempíř

Obr. 3 Postranní vazy (Gross, Fetto, Rosen, 2005) (Gross, Fetto, Rosen, 2005)

Praktické cvičení TESTY NA VYŠETŘENÍ PÁTEŘE a JEJÍ POHYBLIVOSTI

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: 1) dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu

9. Seznam příloh. Příloha č.1 Vyjádření etické komise

PŘÍLOHA Č. 3 Short form (SF) 36 survey UNIFY ČR SF-36

Přehled svalů Obr. 1 Svalstvo trupu při pohledu zepředu. Obr. 2 Svalstvo trupu při pohledu ze zadu

Datum: Osoba, která provedla poučení: Podpis osoby, která provedla poučení: Vlastnoruční podpis pacienta /tky:...

Žádost o poskytnutí sociální služby

3.4.2 Dotazník zdravotního stavu se zaměřením na lokální svalovou zátěž

Bolesti zad trápí každého druhého člověka. Jednou se špatně vyspíme, podruhé uděláme špatný pohyb a nebo prostě jenom špatně sedíme.

1 Přílohy. Příloha 1 Žádost pro etickou komisi. Příloha 2 Informovaný souhlas. Příloha 3 Seznam tabulek. Příloha 4 Seznam obrázku

Nácvik chůze s pomůckami a cvičení k úlevě

Rozpaky při spolupráci s policií ČR a komerčními pojišťovnami

BEDERNÍ MEZIOBRATLOVÁ PLOTÉNKA

Analýza běžecké techniky

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

1. SEZNAM PŘÍLOH. Příloha 1 Vyjádření žádosti etické komise. Příloha 2. Informovaný souhlas. Příloha 3 Anamnestický dotazník

Nemoci nervové soustavy. Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.

Příloha č. 1 Ukázka cvičení dle Ludmily Mojžíšové

Vzdělávací materiál pro pacienty a personál Nemocnice následné péče Moravská Třebová

Možnosti ovlivnění poruch chůze u RS. Klára Novotná MS centrum, Neurologická klinika 1.LF UK a VFN v Praze

Posaďte se, prosím. MUDr. Vlasta Rudolfová

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50

1.1 Seznam příloh. Příloha č. 1 Souhlas Etické komise UK FTVS. Příloha č. 2 Informovaný souhlas (vzor) Příloha č. 3 Dotazník

Jaké je vaše pohlaví?

Sociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen Domov )

Léčba inkontinence stolice pomocí PC biofeedbacku

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49

GMFCS dotazník pro rodiče dětí ve věku 2-<4roky

Qualeffo-41 ( )

10. PŘÍLOHY Seznam příloh:

Napsal uživatel MUDr. Dušan Šponar Sobota, 25 Červenec :53 - Aktualizováno Sobota, 25 Červenec :53

DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O INVALIDNÍ DŮCHOD V RÁMCI KANADSKÉHO DŮCHODOVÉHO PROGRAMU

TVARY V LOŽNICI. Místnost do L

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov

Quality of Life Questionnaire

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb

BERLE vs. CHODÍTKO. Srovnání kompenzačních pomůcek při odlehčení DK. Centrum léčebné rehabilitace Nemocnice Prostějov o. z. SMN a.s.

9 Přílohy Seznam příloh

Klinický profil, léčba a prognóza 121 případů Guillainova- Barrého syndromu u 119 nemocných prospektivně zaznamenaných v české národním registru GBS.

PŘÍLOHY Seznam příloh:

Subjektivní hodnocení kvality života - WHODAS 2.0

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.

I. příloha: Použité symboly a zkratky. Abs. č. Ad Aj. Atd. BMI CNS CRP CT Dna H Např. NMR OA Obr. Rel. č. RHB Rtg SYSADOA Tab. Tj. Tzn. Tzv.

6. Přílohy. Příloha č. 1 Etická komise. Příloha č. 2 Informovaný souhlas. Příloha č. 3 Seznam zkratek a použitých symbolů. Příloha č.

A PARTICIPACE

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

6 PŘÍLOHY. Seznam příloh: Příloha č.1 vyjádření etické komise FTVS UK. Příloha č.2 - vzor informovaného souhlasu pacienta. Příloha č.

6 Přílohy. Příloha č. 1. (na následující straně)

graf 2a: Vývoj GBS disability scale v čase (obě léčebné modality).

Informace k letní odborné praxi

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

AC SPARTA PRAHA STREČINK

Děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Kateryna Tokar, studentka 3 lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze.

Složky nemoci či úrazu dle ICF (International Classification Of Function)

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, Opava. T E info@mgseniorcentrum.cz W

CORE systém základní informace

Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC)

6 Přílohy. 6.1 Žádost o vyjádření etické komise UK FTVS

INKONTINENCE MOČI - stále tabuizované téma v ordinacích fyzioterapeuta

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností WHODAS + ostatní nástroje

Obecné zásady polohování

Zkušenosti s využitím ergonomických CHECKLISTŮ

FITNESS posilovna. Diagnostika ve fitness

Obsah ÚVOD. Definice fitness. Vliv kulturistiky na současnou fitness praxi. Historie kulturistiky. Definice síly. Druhy síly

Dynamická Neuromuskulární Stabilizace (DNS) podle Koláře:

WHOQOL 100 česká verze

Žádost o připojení na systém tísňového volání AREÍON

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace Třebíč

Strečink - lýtkové svaly a Achillova šlacha vleže Strečink - lýtkové svaly a Achillova šlacha vkleče

Žádost o připojení na systém tísňového volání AREÍON

Pružná tyč Staby je všestranné nářadí využitelné ve fitness, sportu a rehabilitaci.

Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace. Chyby při polohování. Markéta Stošková DiS.

Využití ergonomických CHECKLISTů v pracovním lékařství.

SF-36 (V1) FORM-RELAPSE OR STUDY TERMINATION/WITHDRAWAL

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb

Uživatelská příručka. ICF Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. PhDr. Marek Zeman. Návod k použití

Transkript:

PŘÍLOHY Příloha 1: Oswestry Disability Index ODI verze 2.1a Index pracovní neschopnosti Oswestry Účelem tohoto dotazníku je poskytnout nám informace o tom, jak Vaše problémy se zády (nebo s nohou) ovlivňují Vaši schopnost zvládat každodenní život. Odpovězte prosím na všechny části. Označte to políčko, které nejpřesněji popisuje Váš dnešní stav; v každé části označte pouze jedno políčko. Část 1 - Intenzita bolesti Dnes nemám žádné bolesti. Dnes mám mírné bolesti. Dnes mám střední bolesti. Dnes mám docela silné bolesti. Dnes mám velmi silné bolesti. Dnes mám nejhorší bolesti, jaké si lze představit. Část 2 - Osobní péče (mytí, oblékání atd.) Mohu se o sebe normálně postarat, aniž by mi to způsobovalo neobvyklé bolesti. Mohu se o sebe normálně postarat, ale způsobuje mi to velké bolesti. Osobní péče mi způsobuje bolesti a musím ji provádět pomalu a opatrně. Potřebuji trochu pomoci, ale zvládnu většinu osobní péče. Potřebuji každý den pomoci s většinou úkonů své osobní péče. Neobléknu se, mytí mi působí potíže a zůstávám v posteli. Část 3 - Zvedání břemen Mohu zvedat těžká břemena bez neobvyklých bolestí. Mohu zvedat těžká břemena, ale způsobuje mi to neobvyklé bolesti. Kvůli bolestem nemohu zvedat těžká břemena ze země, ale zvládnu to, pokud jsou vhodně položená, třeba na stole. Kvůli bolestem nemohu zvedat těžká břemena, zvládnu ale lehká až středně těžká břemena, pokud jsou vhodně položená. Mohu zvedat pouze velmi lehká břemena. Nemohu zvedat a nosit vůbec nic. Část 4 - Chůze Bolesti mi nebrání v chůzi na jakoukoli vzdálenost. Bolesti mi brání v chůzi delší než jeden kilometr. Bolesti mi brání v chůzi delší než půl kilometru. Bolesti mi brání v chůzi delší než 100 metrů. Mohu chodil pouze s holí nebo s berlemi. Většinu času strávím v posteli a na záchod musím dolézt po čtyřech. 68

Část 5 - Sezení Mohu sedět na jakékoli židli, jak dlouho chci. Mohu sedět na své oblíbené židli, jak dlouho chci. Bolesti mi brání v sezení delším než jednu hodinu. Bolesti mi brání v sezení delším než půl hodiny. Bolesti mi brání v sezení delším než 10 minut. Kvůli bolestem nemohu vůbec sedět. Část 6 - Stání Mohu stát, jak dlouho chci, bez neobvyklých bolestí. Mohu stát, jak dlouho chci, ale způsobuje mi to neobvyklé bolesti. Bolesti mi brání ve stání delším než jednu hodinu. Bolesti mi brání ve stání delším než půl hodiny. Bolesti mi brání ve stání delším než 10 minut. Kvůli bolestem nemohu vůbec stát. Část 7 - Spaní Bolesti mě nikdy nevyruší ze spánku. Bolesti mě občas vyruší ze spánku. Kvůli bolestem spím méně než 6 hodin. Kvůli bolestem spím méně než 4 hodiny. Kvůli bolestem spím méně než 2 hodiny. Kvůli bolestem nemohu vůbec spát. Část 8 - Sexuální život (je-li relevantní) Můj sexuální život je normální a nezpůsobuje mi neobvyklé bolesti. Můj sexuální život je normální, ale způsobuje mi určité neobvyklé bolesti. Můj sexuální život je skoro normální, ale způsobuje mi velké bolesti. Bolesti závažným způsobem omezují můj sexuální život. Kvůli bolestem můj sexuální život téměř neexistuje. Kvůli bolestem nemám vůbec žádný sexuální život. Část 9 - Společenský život Můj společenský život je normální a nezpůsobuje mi neobvyklé bolesti. Můj společenský život je normální, ale zvyšuje intenzitu mých bolestí. Bolesti nemají žádný závažný vliv na můj společenský život kromě toho, že mě omezují v namáhavějších zájmových činnostech, např. ve sportu atd. Bolesti omezily můj společenský život a nevycházím ven tak často. Kvůli bolestem se můj společenský život omezuje na můj domov. Kvůli bolestem nemám vůbec žádný společenský život. 69

Část 10 - Cestování Mohu cestovat kamkoli bez neobvyklých bolestí. Mohu cestovat kamkoli, ale způsobuje mi to neobvyklé bolesti. Bolesti jsou silné, ale zvládnu cesty trvající déle než dvě hodiny. Kvůli bolestem zvládnu pouze cesty trvající nejdéle hodinu. Kvůli bolestem zvládnu pouze nezbytné cesty trvající nejdéle 30 minut. Kvůli bolestem necestuji vůbec, s výjimkou cest nutných kvůli mému léčení. (Fairbank, 2000; Anonymous, 2008) Výsledek:...% Vyhodnocení: Odpověď na každou ot. 0-5 bodů. Max 50 b. Všechny ot. nemusí být zodpovězeny, proto se pro výpočet ODI skóre užívá vzorec: ODI skore = (celkový počet bodů/5 x počet zodpovězených otázek) x 100 70

Příloha 2: VAS 71

Příloha 3: Informovaný souhlas Informovaný souhlas s účastí na měření v rámci diplomové práce (DP) Sledování aktivity trupového svalstva při vyšetření posturální stability dle testů DNS pomocí povrchové elektromyografie u osob s bolestmi zad na Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství ve FN Motol Autor DP: Bc. Jana Zajíčková Jméno, příjmení a datum narození probanda: Prohlašuji, že jsem byl poučen o účelu a průběhu měření a bylo mi umožněno klást otázky a svobodně se rozhodnout, zda s měřením souhlasím či nikoli. Prohlašuji, že podaným informacím rozumím, nemám žádné další otázky ani nejasnosti a vyslovuji svůj svobodný informovaný souhlas s účastí na měření. Dne Podpis probanda 72

Příloha 4: Anamnéza Anamnéza osobní: jméno: věk: proběhlá onemocnění: diagnostikovaná onemocnění trvalejšího charakteru: operace: předchozí rehabilitace: bolesti - jiné než zad: pro vertebrogenní probandy: jak často je přítomná bolest zad? lokalizace bolesti: charakter bolesti: rodinná: sportovní: Jaký(-é) sport(y)? Frekvence: Další pohybové aktivity: pracovní: Zaměstnání (kolik hodin denně): Pracovní poloha: odpočinek: Jakým způsobem? Sport, čtení, televize, zahrádka, sauna, atd... 73

Příloha 5: Kineziologický rozbor Vyšetření stoje aspekcí: zezadu zboku zepředu Vyšetření stereotypu dýchání: Vyšetření pánve: aspekcí: Michaelisova routa, symetrie gluteálních rýh palpačně: (šikmá pánev, SI posun, blokáda) dynamické vyšetření: Trendelenburgova zkouška Dynamické vyšetření páteře Thomayerova zkouška, lateroflexe, záklon Vyšetření kyčlí rozsahy pohybu Kineziologický rozbor Vyšetření chůze normální chůze, chůze po patách, chůze po špičkách, chůze v tandemu Orientační neurologické vyšetření u LBP: šlachookosticové reflexy (r.) DKK patelární r., r. Achillovy šlachy, medioplantární reflex vyšetření senzitivity a svalové síly DKK zánikové jevy DKK: Mingazziniho zkouška 74