Žádost o poskytnutí sociální služby

Transkript

1 Žádost o poskytnutí sociální služby I. Zájemce o službu (jméno a příjmení): Datum narození: Adresa trvalého bydliště (včetně PSČ): Titul: Kontaktní adresa v případě, že není shodná s adresou trvalého bydliště: Telefon: Státní příslušnost 1 : Příspěvek na péči 2 : E - mail: II. Zákonný zástupce, opatrovník Jméno a příjmení: tel. kontakt, adresa: III. Další kontaktní osoby Jméno a příjmení: příbuzenský poměr: tel. kontakt, adresa: IV. Osoby, případně zařízení zajišťující péči (soc. službu) o zájemce Jméno a příjmení: adresa: tel. kontakt, 1 uvádí zájemce o službu domov pro osoby se zdravotním postižením 2 zájemci o denní stacionář nevyplňují u odlehčovací služby vyplnit pouze u zájemců mladších 18-ti let 1

2 V. Navštěvuje zájemce o službu školu? ANO NE *) VI. Potřeby a očekávání zájemce o službu DUHOVÝ DŮM Ostrava VII. Potřeby zájemce v oblasti sebeobsluhy Zájemce *): a) je upoután trvale na lůžko ANO NE b) je upoután převážně na lůžko ANO NE c) je schopen sám vstávat z lůžka, uléhat, měnit polohu ANO NE d) je schopen sám sedět, vydržet v poloze vsedě ANO NE e) je schopen sám stát, vydržet stát ANO NE f) je schopen chůze bez pomoci jiné osoby ANO NE g) je schopen chůze s pomocí hole berle jedné dvou berlí chodítka h) pohybuje se na invalidním vozíku ANO NE i) je schopen orientace v přirozeném prostředí: ANO NE sám s pomocí druhé osoby j) je schopen sám rozlišit druhy potravin a nápojů a vybrat si ANO NE vybalit potraviny, otevírat nápoje ANO NE podat si a porcovat si stravu ANO NE konzumovat stravu ANO NE konzumovat nápoje ANO NE mýt si ruce, obličej, utřít se ANO NE se vykoupat či sprchovat ANO NE péče o ústa, vlasy, nehty ANO NE výkonu fyziologické potřeby vč. hygieny ANO NE pomočuje se: trvale ANO NE občas ANO NE v noci ANO NE přemisťovat předměty denní potřeby ANO NE vybrat si oblečení, rozpoznat jeho správné vrstvení ANO NE se obléci, svléci ANO NE se obout, zout ANO NE *) vybranou možnost zakroužkujte 2

3 VIII. O jaký typ služby zájemce žádá? (označte křížkem) denní stacionář domov pro osoby se zdravotním postižením odlehčovací služba IX. Od kdy zájemce službu požaduje? od... Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Souhlasím s uchováváním osobních údajů uvedených v žádosti a jejích přílohách pro účely řízení o přijetí zájemce o službu do zařízení DUHOVÝ DŮM Ostrava ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů v platném znění. Datum:.... čitelný podpis zájemce či jeho zákonného zástupce Pozn.: Je-li zájemce zbaven/omezen ve způsobilosti k právním úkonům, podepisuje žádost soudem ustanovený opatrovník. V tomto případě opatrovník k žádosti přiloží rozsudek soudu o zbavení (omezení) způsobilosti k právním úkonům a usnesení o ustanovení opatrovníka. 3

4 VYJÁDŘENÍ PRAKTICKÉHO LÉKAŘE o zdravotním stavu zájemce o poskytnutí sociální služby v DUHOVÉM DOMĚ Ostrava 1. Zájemce příjmení rodné u žen jméno narozen den, měsíc, rok bydliště obec ulice číslo PSČ VYJÁDŘENÍ PRAKTICKÉHO LÉKAŘE 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 3. Objektivní nález: Alergie ANO NE *) Pokud ano, jaká: 4. Duševní stav: *) vybranou možnost zakroužkujte 4

5 Alkoholismus nebo jiné závislosti ANO NE *) Pokud ano, jaká: Agresivita ANO NE *) Mohlo by chování žadatele z důvodu duševní poruchy narušit kolektivní soužití? ANO NE *) 5. Bezinfekčnost zájemce: Z dostupné zdravotní dokumentace zájemce vyplývá, že se neléčí ani není přenašečem infekčního onemocnění vylučujícího pobyt v daném typu zařízení. ANO NE *) 6. Povinné přílohy: a) Kopie posledních zpráv odborných ošetřujících lékařů (zejména neurolog, psychiatr). b) Jiné důležité informace o zdravotním stavu (rtg, laboratoř apod.). 7. Jiné údaje: Dne razítko a podpis vyšetřujícího lékaře *) vybranou možnost zakroužkujte 5

6 VYJÁDŘENÍ SMLUVNÍHO LÉKAŘE ZAŘÍZENÍ o vhodnosti přijetí zájemce (zájemce netrpí kontraindikací dle 36 vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení Zákona o sociálních službách): Dne razítko a podpis smluvního lékaře Vyplněnou žádost zasílejte, popř. po předchozí telefonické dohodě přineste osobně na adresu: Mgr. Nikola Šimíková Slezská diakonie DUHOVÝ DŮM Ostrava Tel.: , n.simikova@slezskadiakonie.cz 6