ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

Transkript

1 Domov pro seniory Korýtko, Ostrava Zábřeh, příspěvková organizace Petruškova 6, Ostrava Tel: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO Vážená paní, vážený pane, děkujeme Vám za zájem o služby našeho zařízení. V žádosti, prosím, vyplňte základní identifikační údaje a popište zvyky, zájmy, koníčky informace, které nás nasměrují k tomu, abychom co nejlépe vyhověli žadatelovým potřebám. Informace, které zde uvedete, jsou chápány jako orientační, neboť víme, že se mohou v čase měnit. Jakmile budeme moci službu poskytnout, bude uzavřena konkrétní smlouva o poskytnutí sociální služby. ŽADATEL PŘÍJMENÍ JMÉNO DATUM NAROZENÍ RODNÉ ČÍSLO RODNÉ PŘÍJMENÍ TITUL STÁTNÍ PŘÍSLUŠNOST RODINNÝ STAV POSLEDNÍ POVOLÁNÍ TRVALÉ BYDLIŠTĚ Ulice, číslo popisné Město směrovací číslo AKTUÁLNÍ BYDLIŠTĚ neshoduje-li se s trvalým Ulice, číslo popisné Město směrovací číslo MOBIL TELEFON ŽADATEL SI PŘEJE VYUŽÍT SLUŽEB DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO V NEJBLIŽŠÍ MOŽNÉ LHŮTĚ S ČASOVÝM ODSTUPEM DOJDE-LI KE SNÍŽENÍ SOBĚSTAČNOSTI PERSONÁLEM DOMOVA SI PŘEJI BÝT OSLOVOVÁN/A:

2 ŽÁDOST SI PODÁVÁM, PROTOŽE BYDLENÍ V DOMOVĚ SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM UPŘEDNOSTNIL BYCH PROSTOROVÉ USPOŘÁDÁNÍ, CHTĚL BYCH: JEDNOLŮŽKOVÝ POKOJ LŮŽKO BLÍŽE U OKNA DVOULŮŽKOVÝ POKOJ LŮŽKO BLÍŽE U DVEŘÍ DO DOMOVA PRO SENIORY BYCH SI S SEBOU RÁD PŘIVEZL/A TENTO DROBNÝ NÁBYTEK A DOPLŇKY (VYPIŠTE JAKÝ): SOCIÁLNÍ VZTAHY A VAZBY KOMUNIKACE ZVYKY ZDRAVÍ A ŽIVOTNÍ STYL KUŘÁK NEKUŘÁK POUŽÍVÁTE NĚJAKÉ KOMPENZAČNÍ POMŮCKY? HŮLKA VOZÍK BERLE NASLOUCHADLO FRANCOUZSKÉ HOLE BRÝLE CHODÍTKO JINÉ.. ORTÉZY 2

3 SEPSÁNÍ ZÁVĚTI ANO MÍSTO ULOŽENÍ:. NE OSOBNÍ PROFIL JÁ JSEM MÁM RÁD/A, když NEMÁM RÁD/A, když K OSOBNÍ SPOKOJENOSTI POTŘEBUJI PŘÁL/A BYCH SI ZLEPŠIT V ŽIVOTĚ BYCH CHTĚL/A ABYCH BYL/A V ŽIVOTĚ SPOKOJENÝ/Á OSOBY BLÍZKÉ ŽADATELI PŘÍJMENÍ JMÉNO VZTAH K ŽADATELI ADRESA TELEFON MAIL KOHO INFORMOVAT V PŘÍPADĚ NALÉHAVOSTI: (označte křížkem) ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE ŽADATELE: je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům PŘÍJMENÍ, JMÉNO, TITUL: ADRESA TELEFON MAIL 3

4 PROHLÁŠENÍ ŽADATELE Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě, o případných změnách budu neprodleně informovat sociální pracovnice Domova pro seniory KORÝTKO, Ostrava Zábřeh, příspěvkové organizace. Svým podpisem stvrzuji, že souhlasím se zpracováním poskytnutých osobních údajů a jejich zařazením do databáze žadatelů o poskytnutí služeb Domova pro seniory KORÝTKO, Ostrava Zábřeh, příspěvkové organizace, v souladu s příslušnými ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých údajů v platném znění. V.. dne.. podpis žadatele (zákonného zástupce) K žádosti je nutno přiložit: 1. lékařskou zprávu vyjádření lékaře 2. není-li žadatel schopen za sebe jednat při podání žádosti potvrzení od lékaře 3. fotokopii posledního důchodového výměru 4. byl-li žadatel zbaven způsobilosti fotokopie: rozhodnutí o zbavení způsobilosti rozhodnutí o ustanovení opatrovníka PO PODÁNÍ ŽÁDOSTI Po podání žádosti proběhne sociální šetření. Sociální šetření provede sociální pracovnice Domova pro seniory Korýtko, nebo sociální pracovnice zařízení, ve kterém žadatel aktuálně pobývá, nebo sociální pracovnice příslušného úřadu městského obvodu. Formulář sociálního šetření je k dispozici u sociálních pracovnic Domova pro seniory Korýtko, také na internetových stránkách Žádost je pak na základě všech dostupných informací obodována a zařazena v pořadníku. Veškeré změny vzajištění pomoci, změny v úrovni soběstačnosti, apod. je nezbytné sdělovat sociální pracovnici Domova pro seniory Korýtko. Na stav pořadníku se můžete dotazovat sociální pracovnice Domova pro seniory Korýtko. SOCIÁLNÍ PRACOVNICE pro vyřizování žádostí: Monika Poláchová, DiS. telefon PO 7:30 16:00 mail: polachova.korytko@atlas.cz ÚT 6:30 15:00 den pro sociální šetření ST 6:30 15:00 ČT 6:30 15:00 den pro sociální šetření PÁ 6:30 15:00 Děkujeme Vám za zájem o naše služby. 4

5 Domov pro seniory Korýtko, Ostrava Zábřeh, příspěvková organizace Petruškova 6, Ostrava Tel: VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE PŘÍLOHA ŽÁDOSTI O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA PRO SENIORY KORÝTKO PŘÍJMENÍ, JMÉNO, TITUL DATUM NAROZENÍ MÍSTO NAROZENÍ RODNÉ ČÍSLO TRVALÉ BYDLIŠTĚ Ulice, číslo popisné Město směrovací číslo PRAKTICKÝ LÉKAŘ (jméno a příjmení) Adresa ANAMNÉZA (rodinná, osobní, pracovní) OBJEKTIVNÍ NÁLEZ (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis) DUŠEVNÍ STAV (projevy narušující kolektivní soužití) DIAGNÓZA 5

6 Označte, prosím, vyhovující: Je schopen / schopna chůze bez cizí pomoci ANO NE Je upoután / a trvale - převážně na lůžko ANO NE Je schopen / schopna sám/sama sebe obsloužit ANO NE Pomočuje se trvale ANO NE občas ANO NE v noci ANO NE Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE občas ANO NE Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ ANO NE (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní, apod.) Potřebuje zvláštní péči jakou: PŘÍLOHY 1. popis rtg. snímku plic v případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu 2. výsledky vyšetření na bacilonosičství 3. podle potřeby na návrh ošetřujícího lékaře soc. péče příslušného úřadu výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření JINÉ ÚDAJE STRAVA OMEZENÍ plná strava dieta žlučníková dieta diabetická bez inzulínu dieta diabetická s inzulínem jiné:.. DATUM SPÁNEK spí dobře celou noc v noci se budí budí se velmi brzy ráno, nevyspaný budí se velmi brzy ráno, dobře vyspaný usíná bez podpůrných prostředků usíná po lécích převrácený denní režim RAZÍTKO A PODPIS LÉKAŘE 6